Индекс соколова лайона при гипертрофии левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка.
У здорового человека масса левого желудочка втрое превышает правый. При гипертрофии левого желудочка эти соотношения увеличиваются 4:1, 5:1 и более. Это приводит к тому, что вектор возбуждения левого желудочка значительно увеличивается, но направление этих векторов не изменяется.
Из-за гипертрофии левой части межжелудочковой перегородки сердца увеличивается вектор возбуждения перегородки, который, как и в норме, направлен слева направо (1). Этот вектор дает формирование зубца r в V1 и зубца q в V5-V6. Далее формируется суммарный вектор возбуждения правого и левого желудочков, который из-за увеличения левожелудочковой составляющей увеличен и направлен справа налево в сторону V5-V6 (2). Этот суммарный вектор даст формирование глубокого зубца S в V1 и высокого , несколько уширенного зубца R в V5-V6.
Таким образом, при гипертрофии левого желудочка в V1, как и в норме, будет иметь формулу rS, а V5-V6 формулу qR, но зубец S в V1 и зубец R в V5-V6 , но зубец S в V1 и зубец R в V5-V6 будут большими по амплитуде, чем в норме. Также скажется гипертрофия левого желудочка на виде других отведений. Те из них, которые отражают правое сердце (III, aVF, V1-V2) , будут характеризоваться глубокими зубцами S, а те, что отражают левое сердце (I, aVL, V4-V6), будут иметь высокий зубец R.
Несколько по другому при гипертрофии левого желудочка протекают процессы реполяризации. Вектор реполяризации правого желудочка не изменяется. Вектор же реполяризации левого желудочка из-за значительного увеличение его массы изменяет свое направление. Это происходит потому, что увеличивается время пробежки диполя возбуждения от эндокарда к эпикарду. Это время начинает превышать время физиологической задержки отрицательного заряда. В субэндокардиальном слое мышцы левого желудочка возникает потенциал покоя и вектор реполяризации диаметрально изменяет свое направление, он поворачивается от эпикарда к эндокарду (3). Все эти процессы приводят к дискардантному (зеркальному) изменению конечной части желудочкового комплекса. Сегмент ST и зубец Т сдвигаются в противоположную сторону от основного зубца комплекса QRS. В V1 и других отведениях, отражающих правое сердце, сегмент ST имеет тенденцию к подъему, а в V5-V6 и других отведениях, отражающих левое сердце, тенденцию к опущению. В отличие от ишемической болезни сердца, при которой дуга таких отклонений ST направлена в сторону отклонения, при гипертрофии левого желудочка — дуга направлена в противоположную сторону.
Для электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка используется рад расчетных величин, основные из которых приводятся ниже.
По решению экспертов ВОЗ (1999 г.) наиболее информативными электрокардиографическими показателями гипертрофии левого желудочка являются:
— индекс Соколова- Лайона ( SV 1 + RV 5 или RV 6 > 35 мм).
— Корнельский вольтажный индекс ( RaVL + SV 3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин).
Источник: www.fesmu.ru
Гипертрофия ЛЖ происходит в ответ на увеличение в нем давления, например, при гипертонической болезни или стенозе аортального клапана.
На ЭКГ это проявляется увеличением амплитуды волны R в «левых» отведениях ( I, aVL и V4-V6) и увеличением глубины S в «правых» отведениях ( III, aVR, V1-V3).
Утолщение стенок ЛЖ приводит к удлинению его деполяризации (проявляется увеличением времени наростания волны R) и к изменению реполяризации (изменения зубца Т и сегмента ST в боковых отведениях).
Диагностические ЭКГ-критерии гипертрофии ЛЖ
Диагностических критериев гипертрофии ЛЖ очень много, но чаще всего используется индекс Соколова-Лайона и Корнуэльский вольтажный индекс..
Для достоверного диагноза гипертрофии ЛЖ вольтажные критерии должны дополняться невольтажными признаками.
Вольтажные критерии в стандартных отведениях:
- Зубец R в отведении I + S в отведении III > 25 мм
- Зубец R в отведении aVL > 11 мм
- Зубец R в отведении aVF > 20 мм
- Зубец S в отведении aVR > 14 мм
Вольтажные критерии в грудных отведениях:
- Зубец R в отведениях V5 или V6 + зубец S вотведении V1 > 35 mm (индекс Соколова-Лайона)
- R в aVL + S в V3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин (Корнельский вольтажный индекс)
- Зубец R в отведениях V4, V5 или V6 > 26 мм
- Самый высокий R + самый глубокий S в грудных отведениях > 45 мм
Невольтажные признаки ГЛЖ:
- Увеличением времени наростания волны R > 50 мсек в отведениях V5 или V6
- Депрессия ST и инверсия T в «левых» отведениях (т.н. признаки перегрузки ЛЖ)
Что ещё может указывать на ГЛЖ:
- Признаки гипертрофии ЛП.
- Отклонение ЭОС влево.
- Появление элевации ST в «правых» грудных отведениях (V1-3), дискордантное глубоким волнам S.
- Появление заметных волн U, пропорцинальных увеличенной амплитуде QRS
Пример 1: гипертрофия ЛЖ у больного гипертонической болезнью
На этой ЭКГ можно обнаружить сразу несколько критериев гипертрофии ЛЖ:
- Ритм синусовый, 78 уд. в мин., нормальная ЭОС (подробнее про ЭОС)
- Индекс Соколова-Лайона = 37мм (глубина S в V1 + высота R в V5-V6 >35 мм)
- Зубец S в отведении aVR > 14 мм
- Косонисходящая депрессия ST и инверсия T в «левых» отведениях I, V5, V6 (т.н. «признаки перегрузки ЛЖ»)
Пример 2: гипертрофия ЛЖ у пациента с фибрилляцией предсердий
- Фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 91 в мин. (60 — 125 уд./мин.).
- Горизонтальная ЭОС (максимальная положительная сумма QRS — в I отведении).
- Гипертрофия левого желудочка (индекс Соколова-Лайона равен 37: R(V5)=24мм + S(V2)=13мм)
Источник: therapy.odmu.edu.ua
Индекс соколова лайона при гипертрофии левого желудочка
Согласно действующих на 2014 год рекомендаций, ГМЛЖ по данным ЭКГ определяется только по двум критериям, несмотря на то, что ранее врачи использовали более десяти признаков.
Мы возьмем золотую середину, рассмотрим 3 критерия, но начнем все же с главных, выявление которых почти в 100% свидетельствует о ГМЛЖ и подтверждается по данным УЗИ. Все остальные критерии имеют не удовлетворительную специфичность.
Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм).
Норма: до 48 мм у лиц моложе 40 лет и до 38 мм у лиц старше 40 лет
Чтобы определить этот индекс необходимо амплитуду (глубину) зубца SV1 прибавить к амплитуде (высоте) RV5 или RV6. Полученная цифра, выраженная в миллиметрах, и будет индексом.
Корнельское вольтажное произведение (КВП)
Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [RaVL(мм) + SV3 (мм)] × QRS (мс)
Норма: менее 2440 мм/мс.
Корнельское вольтажное произведение рассчитывается чуть сложнее: необходимо продолжительность комплекса QRS, выраженную в миллисекундах, умножить на сумму R-aVL(мм) + S-V3 (мм). Сложность заключается в том, что приходится умножать большие числа и без калькулятора не обойтись. Если полученное значение превышает 2440, то речь идет о ГМЛЖ.
RV4 RV6 или RV4
Теперь мы обсудим критерий ГМЛЖ определяющийся по динамике зубца R в грудных отведениях. Дело в том, что в негипертрофированном миокарде суммарный вектор возбуждения направлен на верхушку, поэтому наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в отведении V4. В случае гипертрофии, (но не всегда) вектор смешается влево, частично за счет утолщения боковой стенки левого желудочка, а частично — из-за изменения границ сердца. Из-за этого, максимальный R начинает определятся не в V4, ка это бывает в норме, а — в отведении V5 или V6.
Многие кардиологи «старой закалки» считают этот признак самым главным, однако, это не так. Причина кроется в том, что кардиологи привыкли видеть в основном больных людей у которых в 80%-90% есть гипертрофия, но если обследовать всю популяцию, то ошибочный вывод о ГМЛЖ будет выставлен каждому второму пациенту с такими изменениями на ЭКГ. Так что, будьте внимательны с этим критерием, хотя он и обладает большей чувствительностью чем вышеприведенные индексы (ИСЛ и КВП), но его специфичность не более 60%, тогда как у упомянутых выше индексов она приближается к 100%.
СИСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Отдельным понятием в разделе ГМЛЖ является «систолическая перегрузка левого желудочка». Нужно сказать, что на самом деле, желудочек не испытывает какой-то особой перегрузки ни в момент регистрации ЭКГ ни в течение другого периода времени, кроме той, которая связана с повышенным артериальных давлением. Бывают ситуации, когда у человека с АД 150/90 мм рт.ст. мы видим «систолическую перегрузку», а у других, даже при давлении 220/120 мм рт.ст., нет и намека на подобные изменения. Кроме того, нормализация АД никогда не приводила к исчезновению «перегрузки».
Систолическая перегрузка как ЭКГ явление, возникает в случае выраженной гипертрофии, что приводит к нарушению хода волны реполяризации, но не будем вдаваться в детали, главное чтобы вы понимали значение этого термина и не путали гемодинамику с электрической активностью.
Да, так как же проявляется этот «феномен»? А проявляется он в виде нарушений процессов реполяризации очень специфического вида (смотрите далее на ЭКГ), возникающих в области боковой стенки левого желудочка, обязательно в сочетании высоких зубцов R или, чаще, в сочетании с положительными критериями ГМЛЖ (ИСЛ или КВП).
В заключение стоит отметить, что на мой (и не только мой) взгляд, при наличии положительных критериев ИСЛ и КВП нужно говорить о количественных признаках гипертрофии, тогда как смещение переходной зоны влево, следует называть качественными признаками гипертрофии.
Ограничения критериев, ВАЖНО! ВАЖНО! ВАЖНО!
1. При наличии полной или неполной блокады левой ножки критерии НЕ работают!
2. При наличии полной блокады правой ножки критерии НЕ работают!
3. При наличии рубцовых изменений критерии НЕ работают!
4. Если критерии отрицательные, это НЕ означает, что гипертрофии нет! Низкая чувствительность.
Определение ГМЛЖ невзирая на пункты 1-3 является грубейшей ошибкой, которая тем не мене очень распространена даже среди кардиологов!
Ну что, посмотрим как все это выглядит.
На это данной ЭКГ можно увидеть почти все критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ).
1. Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (19 мм) + RV5 (22 мм) = 41 мм (норма до 38 мм)
2. Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [RaVL(13 мм) + SV3 (10 мм)] × QRS (100 мс) = 2300 мс*мм (норма до 2440, этот критерий отрицательный немного не дотянули)
3. Смещение переходной зоны — RV4 RV6, то есть, подозрения на ГМЛЖ уместны, но написать, что она есть будет неверным.
4. Систолическая перегрузка — здесь нельзя говорить о перегрузке, так как нет признаков гипертрофии. Есть незначительная депрессия ST V5 и V6 укладывающаяся в норму.
Источник: e-cardio.ru