Дитэк и ингакорт в лечении тяжелой бронхиальной астмы у детей: сравнительная эффективность: Литература
Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Москва, Россия
Иммунопатология, аллергология, инфектология N3-2001, с.38-47.
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, чья эффективность доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени [64, 65, 66]. При выборе ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии у детей раннего возраста врач должен оценивать риск развития побочных эффектов. Результаты предварительных исследований свидетельствуют, что надлежащий контроль астмы при помощи ингаляционных глюкокортикостероидов в раннем возрасте может предотвратить прогрессирование заболевания в будущем. Получены доказательства того, что применение ингаляционных глюкокортикостероидов снижает смертность от бронхообструкции в раннем возрасте [67]. Рекомендуется тщательно контроль применения ингаляционных глюкокортикостероидов. При отсутствии эффекта препарат необходимо отменить, при наличии стойкого положительного эффекта стоит рассмотреть возможность снижения дозы до минимальной, обеспечивающей хороший клинический эффект. При тяжелом течении заболевания рекомендуется использование высоких доз для быстрого достижения контроля симптомов, с последующим снижением дозы через 2 — 3 месяца после получения устойчивого клинического эффекта. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что эффект недокромила натрия суммируется с эффектом ингаляционных глюкокортикостероидов, что позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, однако подобная комбинированная терапия отличается высокой стоимостью [60]. Некоторые врачи предпочитают терапию с постепенным увеличением дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, хотя такой подход наименее обоснован.
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются эффективными средствами базисной терапии, позволяющими контролировать течение бронхиальной астмы. В целом они хорошо переносятся и являются безопасными в рекомендуемых дозах. Системные эффекты были зафиксированы при применении высоких доз препаратов, но их клиническое значение остается не ясным. Более того, имеется индивидуальная вариабельность дозозависимых эффектов, и поэтому некоторые пациенты могут иметь системные побочные эффекты при применении низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, что, возможно, обусловлено индивидуальной чувствительностью пациента к препарату. Современные исследования оправдывают применение ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно в малых и средних дозах.
Кандидоз полости рта является наиболее распространенным побочным эффектом ингаляционных глюкокортикостероидов. Позитивные результаты посевов на Candida отмечаются у 45 — 58 процентов пациентов, тогда как клинически молочница диагностируется у 0 — 34 процентов пациентов, принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды [68]. Рост дрожжеподобных грибов рода Candida в полости рта и глотке является результатом подавляющего действия ингаляционных кортикостероидов на защитные функции нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки. При применении низких доз кандидоз не является распространенной проблемой и отмечается примерно у 5% больных бронхиальной астмой, факторами риска развития кандидоза являются неправильное пользование ингалятором, ингаляции более 2 раз в день, одновременное применение антибиотиков и/ или глюкокортикоидов внутрь [69]. Меры профилактики кандидоза: применение препарата перед едой, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера. Активная кандидоинфекция требует применения местных или системных противогрибковых препаратов.
Дисфония отмечается у 5 — 50% больных бронхиальной астмой, применяющих ингаляционных глюкокортикостероидов, и ассоциирована с высокими дозами препаратов [68]. Дисфонию при использовании ингаляций кортикостероидов связывают с дискинезией мускулатуры, контролирующей напряжение голосовых связок. Неспецифическое раздражение голосовых связок пропеллентом — фреоном, содержащимся в дозированном аэрозольном ингаляторе в качестве газа — вытеснителя, может также вызывать дисфонию [46]. Она обратима и проходит при отмене препарата. Основным методом профилактики данного осложнения является применение спейсера.
Рефлекторный кашель и бронхоспазм являются одними из наиболее часто встречающихся побочных эффектов ингаляционных глюкокортикостероидов. Риск их возникновения может быть уменьшен путем изменение маневра вдоха, использованием специального средства доставки препарата (спейсера, небулайзера) или предварительным приемом 
2-агонистов.
Влияние на рост. Важно учитывать потенциальные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов на рост детей, поскольку данные препараты обычно применяются на протяжении длительного времени [70]. В то же время, отмечается, что тяжелое течение заболевания само по себе может приводить к отставанию в физическом развитии детей. На рост детей, больных бронхиальной астмой и не получающих ингаляционных глюкокортикостероидов в любой форме, может оказывать влияние целый ряд факторов, как-то: сопутствующая атопия, тяжесть астмы, пол и другие [60, 71, 72]. Детская астма, по всей вероятности, ассоциирована с некоторой задержкой роста, хотя и не приводит к снижению финального взрослого роста [71, 73]. В ряде исследований продемонстрирована некоторая задержка роста у детей, больных бронхиальной астмой и леченных ингаляционными глюкокортикостероидами 75. Контролируемое исследование в течение 1 года выявило меньшие темпы роста у детей, принимающих Беклометазона дипропионат в дозе 400 мкг/день (без использования спейсера), по сравнению с детьми, принимающими Теофиллин перорально [12]. Схожие результаты получены в работе Doull и коллег [77], однако исследователям не удалось обнаружить активацию роста при отмене ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 5 месяцев. Полученные результаты этих непродолжительных исследований не могут отражать эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов на рост вообще. В неконтролируемом исследовании с повторными наблюдениями в течение 1 — 5 лет не обнаружено влияния Будесонида (средняя доза — 800 мкг/ день) на рост детей препубертатного возраста [78]. В подавляющем большинстве исследований не продемонстрировано негативных эффектов ингаляционных глюкокортикостероидов в дозах 400 — 800 мкг/день на рост ребенка.
Остеопороз . Механизмами развития глюкокортикостероид-индуцированного остеопороза являются уменьшение абсорбции кальция в кишечнике и усиление его выведения с мочой, что сопровождается повышением выработки паратгормона и, вероятно, приводит к усиленной резорбции кости [22]. Замедление дифференцировки и ускоренный апоптоз остеобластов реализуются в замедлении формирования костной ткани [79]. До настоящего времени предположение о существовании пороговых доз глюкокортикостероидов, при применении которых снижения минеральной плотности кости не происходит, является спорным 83. Считается, что применение 7,5 мг/сут преднизолона , или эквивалентных ему доз других глюкокортикостероидов в течение 6 мес. и более, может привести к снижению минеральной плотности кости и развитию остеопороза. [84]. При этом, по данным ряда исследователей [8, 70], не было выявлено преимуществ в отношении влияния на костную массу альтернирующей схемы лечения перед ежедневным приемом глюкокортикостероидов [79]. В некоторых работах отмечено влияние ингаляционных глюкокортикостероидов на костный метаболизм [85]. Результаты исследования маркеров костного метаболизма (сывороточный остеокальцин, сывороточная щелочная фосфатаза и отношение гидроксипролин/креатинин мочи) неоднозначны [16, 41, 86-88]. Клиническая значимость риска развития остеопороза при длительном применении ингаляционных глюкокортикостероидов в настоящее время неопределенна. Риск развития неконтролируемой астмы, которая может значительно ограничить активность пациента, должен быть взвешен относительно незначительного риска развития остеопороза при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов с применением специальных средств доставки препаратов. Применение препаратов кальция и витамина D может предотвратить развитие нарушений костного метаболизма [89].
Диссеминированная герпетическая инфекция (varicella zoster)
При применении ингаляционных глюкокортикостероидов имеется теоретический риск развития диссеминированной инфекции Varicella Zoster также, как при применении системных глюкокортикостероидов. Однако сообщения о подобных побочных эффектах у пациентов, применяющих только ингаляционные глюкокортикостероиды, являются крайне редкими и, кроме того, нет доказательств того, что рекомендуемые дозы ингаляционных глюкокортикостероидов обладают иммуносупрессивным эффектом. У детей с тяжелой персистирующей астмой при применении иммуносупрессивных доз системных глюкокортикостероидов отмечены фатальные случаи диссеминированной инфекции Varicella Zoster [90, 91]. Детей, требующих эпизодического применения системных глюкокортикостероидов и не имевших ранее ветряной оспы, следует прививать зостерной вакциной [92]. Невакцинированные дети и взрослые, получающие иммуносупрессивные дозы системных глюкокортикостероидов и имевшие контакт с источником Varicella Zoster, являются кандидатами для применения антизостерного иммуноглобулина и ацикловира внутрь. При развитии клинических проявлений инфекции Varicella Zoster необходимо в/в введение ацикловира и/или антизостерного иммуноглобулина.
Гипоталамо-гипофизарные взаимодействия (ГГВ).
Влияние ингаляционных глюкокортикостероидов на ГГВ имеет сложный характер и требует дальнейшего изучения. Некоторые исследования не показали значительного влияния ингаляционных глюкокортикостероидов на ГГВ [50, 77]. В других работах продемонстрировано, что Беклометазон и Будесонид при сравнении с плацебо снижают суточную экскрецию кортизола с мочой даже при применении в невысоких дозах (400 — 500 мкг/ день) [59, 93-95]. При применении высоких доз наблюдается дозозависимый эффект на различные показатели системы гипоталамус — гипофиз [70]. Единого мнения по этому вопросу в настоящее время не существует [54, 63].
Катаракта . Одним из известных побочных эффектов применения системных глюкокортикостероидов является субкапсулярная катаракта [96]. Однако нет доказательств ассоциации применения ингаляционных глюкокортикостероидов и развития субкапсулярной катаракты у взрослых или детей [26, 96, 97].
Приоритетным направлением в настоящее время является использование системных глюкокортиокстероидов только для купирования тяжелых обострений бронхиальной астмы. Перспективным является применение ингаляционных глюкокортикостероидов в целях предупреждения возникновения симптомов бронхиальной астмы и поддержания клинико-функциональной ремиссии данного заболевания.
1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. В кн. Аллергические болезни у детей. Под редакцией М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М.; Медицина; 1998; 188-212.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М. Фармарус. Прил; 1998.
3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.
4. Бронхиальная астма. Под ред. Г.Б. Федосеева. С-Петербург; 1996.
5. Федоров И.А. Характеристика воспалительного процесса в бронхиальном дереве у детей при тяжелых формах бронхиальной астмы в фазу ремиссии. Пульмонология. 1999; 1:63-7.
6. Тюрин Н.А. Бронхиальная астма у детей. М.; Медицина; 1997.
7. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердца, Легкие, Кровь (США) и ВОЗ. Издание N 95-3659. Январь, 1995. Русская версия под редакцией А.Г. Чучалина. Пульмонология, 1996, N3.
8. И.В. Смоленов. Лекарственные средства, подавляющие аллергическое воспаление у детей (фармакодинамика, влияние на качество жизни, прогнозирование эффективности лечения). Автореферат дисс. док. мед. наук. Волгоград; 1998.
9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.
10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.
11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.
12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.
13. В.В. Косарев, В.С. Лотков, А.С. Куклин. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Терапевтический архив; 2000; 8:59-61.
14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53
15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.
16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.
17. Е.С. Нишева, М.А. Кириллов, И.В. Арутюнян. Стероид-резистентная бронхиальная астма. 1999.
По материалам nature.web.ru
г) артериальная гипертензия
21. Для профилактики кандидоза полости рта при ингаляционном применении глюкокортикостероидов рекомендуют
А) тщательное полоскание рта
б) не принимать пищу в течение 1 часа
22. Зависимое вмешательство при крайне тяжелом приступе удушья бронхиальной астмы
Г) преднизолон
23. Для профилактики ревматизма используют
А) бициллин-1
24. При лечении гипертонической болезни применяют ингибитор АПФ
Г) эналаприл
25. При лечении гипертонической болезни используют мочегонные средства
Б) апо-триазид
26. При лечении гипертонической болезни применяют b-адреноблокатор
27. При лечении гипертонической болезни применяют антагонист ионов кальция
А) верапамил
28. При лечении гипертонической болезни применяют
а) антибиотики, отхаркивающие, муколитики
Б) диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, b-адреноблокаторы
в) глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства
г) цитостатики, b-адреноблокаторы, статины, дезагреганты
В) каптоприл
30. К b-адреноблокаторам относится
Б) анаприлин
31. Антиатеросклеротический препарат – это
Г) симвастатин
32. Антиаритмический препарат – это
33. Эффект действия нитроглицерина наступает через (в минутах)
34. Побочное действие нитроглицерина
а) расширение коронарных артерий
В) понижение АД
35. Препаратом выбора для купирования приступа стенокардии является
А) нитроглицерин
36. Препарат для тромболитической терапии инфаркта миокарда
В) альтеплаза
37. Для проведения нейролептанальгезии при инфаркте миокарда применяют
В) фентанил, дроперидол
38. При лечении инфаркта миокарда применяют антикоагулянт прямого действия
39. Для улучшения реологических свойств крови применяют дезагрегант
Б) ацетилсалициловую кислоту
40. Признак передозировки гепарина
А) гематурия
41. Применение тромболитической терапии при инфаркте миокарда наиболее эффективно
Г) с первых часов
42. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью
Г) ограничения зоны некроза
А) антифомселан, этиловый спирт
44. При применении гипотиазида рекомендуют прием препарата
45. При приеме препаратов железа кал окрашивается в цвет
46. При хеликобактериальной инфекции эффективен
А) амоксициллин
47. При приеме препаратов висмута кал окрашивается в цвет
48. При лечении язвенной болезни применяют антацид
А) альмагель
49. При лечении язвенной болезни применяют Н2-гистаминоблокатор
Г) фамотидин
50. При лечении язвенной болезни применяют ингибитор протонного насоса
В) омепразол
51. Препарат, образующий в желудке вязкую пасту, избирательно прилипающую к язве
По материалам studopedia.ru
г) артериальная гипертензия
Для профилактики кандидоза полости рта при ингаляционном применении глюкокортикостероидов рекомендуют
А) полоскание рта содовым раствором
б) не принимать пищу в течение 1 часа
Зависимое вмешательство при крайне тяжелом приступе удушья бронхиальной астмы
Г) преднизолон
Для профилактики ревматизма используют
А) бициллин-1
При лечении гипертонической болезни применяют ингибитор АПФ
Г) эналаприл
При лечении гипертонической болезни используют мочегонные средства
Б) апо-триазид
При лечении гипертонической болезни применяют b-адреноблокатор
При лечении гипертонической болезни применяют антагонист ионов кальция
А) верапамил
При лечении гипертонической болезни применяют
Б)диуретики, ингибиторы АПФ
г) цитостатики, b-адреноблокаторы
Нейролептик — это
В) дроперидол
К легким мочегонным препаратам относится
Антиатеросклеротический препарат – это
Г) симвастатин
Антиаритмический препарат – это
Эффект действия нитроглицерина наступает через (в минутах)
Побочное действие нитроглицерина
а) расширение коронарных артерий
В) понижение АД
Препаратом выбора для купирования приступа стенокардии является
Препарат для тромболитической терапии инфаркта миокарда
Для проведения нейролептанальгезии при инфаркте миокарда применяют
В) фентанил, дроперидол
При лечении инфаркта миокарда применяют антикоагулянт прямого действия
Для улучшения реологических свойств крови применяют дезагрегант
Б) ацетилсалициловую кислоту
Признак передозировки гепарина
А) гематурия
Применение тромболитической терапии при инфаркте миокарда наиболее эффективно
а) через 4 часа от развития инфаркта
б) через 6 часов от развития инфаркта
в) через 8 часов от развития инфарткта
Г) с первых часов
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью
Г) ограничения зоны некроза
Пеногасители – это
А) антифомселан, этиловый спирт
При применении гипотиазида рекомендуют прием препарата
При приеме препаратов железа кал окрашивается в цвет
При хеликобактериальной инфекции эффективен
А) амоксициллин
При приеме препарата железа необходимо принимать
А ) витамин «С»
При лечении язвенной болезни применяют антацид
А) альмагель
49. При лечении язвенной болезни применяют Н2-гистаминоблокатор
Г) фамотидин
При лечении язвенной болезни применяют ингибитор протонного насоса
В) омепразол
Препарат, образующий в желудке вязкую пасту, избирательно прилипающую к язве
В) сукральфат
Антациды назначаются
Б) за 30 минут до еды
г) через 10 минут после еды
Ранитидин – это
г) Н2-гистаминоблокатор
По материалам studopedya.ru
Для профилактики системного действия ингаляционных глюкокортикоидов рекомендуется использование их минимально необходимой дозы. Применение этих препаратов необходимо сочетать с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антагонистами лейкотриенов.
Стероидная остеопения и остеопороз
В единичных работах показано снижение функциональной активности остеобластов у больных, получавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов. Однако в большинстве исследований пока не получено убедительных доказательств развития остеопороза и переломов костей у взрослых и детей, принимавших эти препараты в течение длительного (1—6 лет) времени, что подтверждено в опубликованном недавно метаанализе. Вместе с тем в некоторых наблюдениях обнаружена достоверная связь между кумулятивной дозой ингаляционных стероидов и снижением плотности поясничных позвонков и бедра у больных бронхиальной астмой, особенно у женщин. В небольшом числе исследований показано меньшее влияние на костную ткань БУД и ФП, чем БДП при использовании фреонсодержащих ДИ.
Таким образом, результаты цитируемых выше работ не позволяют полностью исключить потенциальную возможность развития остеопенического синдрома у пациентов, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в течение длительного времени. Вероятно, к группе риска относятся больные пожилого возраста, женщины в периоде постменопаузы, пациенты, страдающие эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, гипогонадизм), имеющие вредные привычки (курение, алкоголизм) и низкую физическую активность. Профилактику этого возможного побочного эффекта рекомендуется проводить с помощью препаратов кальцитонина, солей кальция (содержание Са+2 1500 мкг/сутки) и витамина Д3 (400 МЕ/сутки). У женщин при отсутствии противопоказаний, вероятно, может назначаться заместительная терапия эстрогенами. Немаловажное значение имеет нормализация физической активности и отказ от вредных привычек.
Обусловлена ее истончением из-за снижения продукции основного вещества фибробластами кожи. Чаще развивается у больных пожилого возраста, получающих высокие дозы (>1000 мкг/сутки) ингаляционных глюкокортикоидов. Нередко сочетается со снижением секреции кортизола. Это осложнение, как правило, не представляет существенной клинической проблемы, но может быть индикатором системного действия стероидов.
В большинстве работ не выявлено связи между использованием ингаляционных глюкокортикоидов и появлением глазных симптомов у детей и взрослых. Тем не менее в большом популяционном исследовании, проведенном в Австралии The Blue Mountains Eye Study), обнаружено более частое (в 3 раза) развитие задней субкапсулярной катаракты у пациентов старше 50 лет, принимавших БДП. Выявлена достоверная связь между кумулятивной дозой этого препарата помутнением хрусталика. Показано, что использование высоких (>1000 мкг) доз БУД и БДП более 2 лет существенно повышает риск развития катаракты, требующей оперативного лечения у больных старше 70 лет. Обнаружена достоверно более высокая частота открыто угольной глаукомы у пациентов старше 65 лет, получающих БДП, БУД, ТАА <>1600 мкг/сутки).
Таким образом, приведенные данные не позволяют исключить отрицательного влияния высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов на хрусталик и внутриглазное давление у больных пожилого возраста. Тем не менее требуются дальнейшие исследования, подтверждающие это предположение. Для профилактики возможных осложнений со стороны глаз рекомендуется правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза) и предупреждение ультрафиолетового облучения глаз (ношение темных очков, шляп и др.).
Замедление роста (у детей) Высокие (БДП > 400 мкг/сут) дозы ингаляционные стероиды могут вызывать достоверную, хотя и небольшую, кратковременную (в течение первого года лечения) задержку роста у детей. Вместе с тем длительные (4—9 лет) наблюдения показали, что дети, получавшие БУД (> 400 мкг/ сутки), имеют нормальный рост, становясь взрослыми.
Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на развитие легких и других органов изучено пока недостаточно.
Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о возможности системных побочных эффектов при лечении ингаляционными глюкокортикоидами. Вероятно, группами риска их развития являются: пациенты, получающие высокие дозы этих препаратов; больные пожилого возраста; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гипогонадизм); курильщики и лица, злоупотребляющие алкоголем; больные с ограниченной физической активностью. Динамическое наблюдение за этими пациентами должно включать: осмотр полости рта и глотки (для исключения грибкового поражения), офтальмоскопию и измерение внутриглазного давления, костную денситометрию (позвонки, шейка бедра) каждые 6-—12 месяцев.
Профилактика возможных побочных эффектов
■ Использование минимально необходимой дозы ингаляционных стероидов. Их прием необходимо сочетать с β-адреноагонистами длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.
■ Использование спейсеров и порошковых ингаляторов.
■ Правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).
■ Полоскание рта после приема стероидов.
■ Предупреждение ультрафиолетовой экспозиции глаз (ношение темных очков, шляп и др.).
■ Назначение витамина Д3 и кальция.
■ Нормализация физической активности, отказ от вредных привычек.
β2-адреномиметики длительного действия и ингаляционные глюкококортикоиды
Показано, что β2-адреномиметики длительного действия (салметерол и формотерол) и ингаляционные глюкококортикоиды обладают комплементарным действием и синергизмом. Эти лекарственные средства воздействуют на различные звенья патологического процесса при бронхиальной астме (БА). Показано, что стероиды повышают синтез β2-адренорецепторов, предупреждают развитие их десенситизации при длительном использовании рг-агонистов и под влиянием медиаторов воспаления. В свою очередь β2-адреномиметики длительного действия фосфорилируют глюкокортикоидные рецепторы и повышают их чувствительность к молекулам стероидов. Они стимулируют транслокацию цитозольных рецепторов в ядро клетки и увеличивают время нахождения в нем.
Метаанализ существующих клинических наблюдений доказал, что добавление салметерола к низким и средним дозам ингаляционных стероидов более эффективно, чем увеличение дозы последних.
Показано, что использование комбинации будесонида и формотерола в течение года достоверно снижает выраженность симптомов, частоту обострений бронхиальной астмы, улучшает качество жизни больных и уменьшает стоимость лечения по сравнению с монотерапией низкими и высокими дозами будесонида. Эти данные явились предпосылкой для создания фиксированных комбинаций салметерол/ флутиказон и формотерол/будесонид, которые являются высоко эффективными средствами для лечения бронхиальной астмы.
В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (сальметерол + ФП и формотерол + БУД) у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также повышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.
Теофиллин и ингаляционные глюкокортикоиды
Исследования последних лет показали, что теофиллин в низких дозах обладает не только бронхорасширяющим, но и противовоспалительным эффектом. Предполагается, что одним из механизмов действия этого препарата является активация деацетилазы гистонов, приводящая к торможению транскриции «воспалительных» генов. Глюкокортикоиды вызывают активацию этого же фермента другим путем. Таким образом, теофиллин может усиливать противовоспалительную активность стероидов.
Будекорт (Agio Pharmaceuticals Ltd, Индия) Будесонид-мите (GlaxoSmithKline, Великобритания) Будесонид-форте (GlaxoSmithKline, Великобритания), Будесонид
аэрозоль для ингаляций дозированный, капсулы с порошком для ингаляций, порошок для ингаляций дозированный, раствор для ингаляций, суспензия для ингаляций дозированная
Будесонид; капли назальные, спрей назальный дозированный
ГКС для местного применения, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Повышает продукцию липокортина, являющегося ингибитором фосфолипазы А2, тормозит высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты — циклических эндоперекисей и Pg. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшает воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает выраженность процессов инфильтрации и грануляции, образование субстанции хемотаксиса (что объясняет эффективность при «поздних» реакциях аллергии); тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления («немедленная» аллергическая реакция). Увеличивает количество «активных» бета-адренорецепторов, восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и уменьшает гиперреактивность дыхательных путей. Повышает мукоцилиарный транспорт. Обладает фунгицидным действием. Хорошо переносится при длительном лечении, не обладает МКС активностью, практически не оказывает резорбтивного действия. Терапевтический эффект развивается в среднем через 5-7 сут. Ингаляция будесонида способна предотвратить приступ бронхиальной астмы, но не уменьшает острый бронхоспазм.
Бронхиальная астма (в качестве базисной терапии; при недостаточной эффективности бета2-адреностимуляторов, кромоглициевой кислоты и кетотифена; для снижения дозы пероральных ГКС), ХОБЛ.
Гиперчувствительность; детский возраст до 3 мес (суспензия), до 6 лет (порошок), до 16 лет (раствор для ингаляций).C осторожностью. Цирроз печени, глаукома, гипотиреоз, бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции (в т.ч. амебиаз, туберкулез, герпес губ и глаз), остеопороз, беременность, период лактации.
Более часто: кашель, сухость во рту, дисфония, раздражение слизистой оболочки глотки. Менее часто: кандидозный стоматит, сухость слизистой оболочки глотки, головная боль, тошнота, образование кровоподтеков или утончение кожи, неприятные вкусовые ощущения. Редко: выраженный бронхоспазм, эзофагеальный кандидоз, изменения психики (нервозность, двигательное беспокойство, депрессия или изменение поведения), аллергические реакции (кожная сыпь, контактный дерматит, крапивница).
Ингаляционно, при помощи специального ингалятора (турбухалера, циклохалера и др.). Каждая капсула ингалятора содержит 200 доз, одна порция порошка, отделяемая из капсулы дозатором ингалятора, содержит 200 мкг будесонида. Ингалируется 200-800 мкг/сут за 2-4 вдоха. Порошок для ингаляций. Если предшествующее лечение бронхиальной астмы осуществлялось только бета2-адреностимуляторами или ингаляционными ГКС — по 200-400 мкг (1-2 ингаляции) 2 раза в сутки; если применялись системные ГКС — по 400-800 мкг (2-4 ингаляции) 2 раза в сутки. Максимальная доза для больных, получавших только бета2-адреностимуляторы, — 800 мкг/сут; для больных, леченных ранее ингаляционными или системными ГКС, — 1600 мкг/сут. Дети старше 6 лет: по 1 ингаляции (200 мкг/сут), мксимально — по 2 ингаляции 2 раза в сутки (400 мкг/сут). Суспензия для ингаляций. Взрослым — по 1-2 мг, детям 3 мес-12 лет — по 0.25-1 мг, при необходимости предварительно разбавленных 2-4 мл раствора NaCl, 2 раза в сутки. После получения эффекта дозу уменьшают до эффективной наименьшей дозы, необходимой для сохранения стабильного состояния. В случаях, если больной принимал ГКС внутрь, перевод на лечение будесонидом возможен в стабильной фазе заболевания (на протяжении 10-14 дней сочетают ингаляции и прием ГКС внутрь, затем постепенно снижают дозы, назначаемые внутрь, вплоть до полной отмены).
Беклазон Эко аэр. 250мкг 200доз
Беклазон Эко Легк.дых. аэр. 100мкг 200доз
Беклазон Эко Легк.дых. аэр. 250мкг 200доз
Беклофорте: 250 мкг/1 доза: фл. 80 доз и 200 доз.
Глюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Беклометазона дипропионат является препаратом-предшественником и обладает слабой аффинностью к ГКС-рецепторам. Под действием ферментов он превращается в активный метаболит — беклометазона-17-монопропионат (В-17-МР), который оказывает выраженное местное противовоспалительное действие.
– для базисной противовоспалительной терапии различных форм бронхиальной астмы у взрослых и детей в возрасте 4 лет и старше, включая пациентов с тяжелым течением заболевания, у которых имеется зависимость от системных ГКС.
Беклофорте предназначен только для ингаляционного применения.
Пациентам следует разъяснять профилактическую цель терапии препаратом Беклофорте, что заключается в необходимости его регулярного применения даже при отсутствии симптомов бронхиальной астмы.
Начальную дозу беклометазона дипропионата подбирают с учетом степени тяжести заболевания.
Для взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше рекомендуемые начальные дозы препарата при бронхиальной астме легкой степени — 500 мкг/сут, средней степени тяжести — 750 — 1000 мкг/сут, тяжелой степени — 1-2 мг/сут.
Суточную дозу делят на несколько приемов.
Затем, в зависимости от индивидуальной реакции на лечение, дозу препарата можно увеличивать до появления клинического эффекта или снижать до минимально эффективной дозы.
Препарат можно вводить через спейсер (например «Волюматик»).
У детей в возрасте от 4 до 12 лет следует использовать ингалятор бекотид, содержащий 50 мкг беклометазона дипропионата в одной дозе, т.к. рекомендуемая начальная доза беклометазона дипропионата для ингаляций составляет до 400 мкг/сут.
Рекомендуется проверить, правильно ли пациент пользуется ингалятором.
Препарат можно принимать через спейсер (например «Волюматик»).
Если после 7 дней лечения Беклофорте симптомы бронхиальной астмы не уменьшились или усилились, пациент должен как можно быстрее сообщить об этом врачу.
Местные реакции: возможен кандидоз полости рта и горла, охриплость голоса, раздражение слизистой оболочки глотки.
Со стороны дыхательной системы: возможен парадоксальный бронхоспазм.
Аллергические реакции: возможны сыпь, крапивница, зуд, покраснение и отек глаз, лица, губ и слизистой оболочки рта и глотки.
Системные эффекты, обусловленные действием ГКС: возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.
– повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Клинических данных по безопасности применения Беклофорте при беременности недостаточно. Назначение возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.
При ингаляционном применении Беклофорте в рекомендуемых дозах маловероятно, что концентрации беклометазона дипропионата в грудном молоке будут высокими. При необходимости применения Беклофорте в период лактации следует оценить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для грудного ребенка.
Фармакодинамика. Мометазон (9,21-дихлоро-17[(2-фуранилкарбонил)окси]-11β-гидрокси-16α-метилпрегна-1,4-диен-3,20-дион моногидрат) — ГКС для ингаляций с местным противовоспалительным действием. Механизм противоаллергического и противовоспалительного эффектов мометазона фуроата в значительной степени обусловлен его способностью снижать высвобождение медиаторов воспаления.Существенно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов у пациентов с аллергией, ингибирует синтез и высвобождение интерлейкинов 1, 5, 6, а также фактора некроза опухоли альфа (ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6 и ФНО-α); также является сильным ингибитором продукции лейкотриенов, а кроме этого очень сильным ингибитором продукции Тh2-цитокинов, ИЛ-4, ИЛ-5 CD4+Т-клетками человека.
Мометазона фуроат в исследованиях in vitro продемонстрировал сродство и способность к связыванию с ГКС-рецепторами человека в 16 раз больше, чем у дексаметазона, в 7 раз больше, чем у триамцинолона ацетонида, в 5 раз больше, чем у будезонида, и в 1,5 раза больше, чем у флутиказона.
Применение Асманекса в дозе 200–800 мкг/сут приводило к улучшению функции внешнего дыхания по показателям пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), к более полному контролю симптомов бронхиальной астмы и снижало потребность в применении ингаляционных агонистов β2-адренорецепторов. Улучшение функции внешнего дыхания у некоторых пациентов отмечали уже в первые 24 ч после начала терапии, однако максимальный эффект достигался через 1–2 нед применения. Улучшение функции внешнего дыхания сохраняется на протяжении всего периода лечения. У пациентов с бронхиальной астмой при многократном введении Асманекса на протяжении 4 нед в дозе от 200 мкг 2 раза в сутки до 1200 мкг/сут не выявлено значимого угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при любом уровне доз, а заметный уровень системной активности наблюдали при дозе 1600 мкг в сутки. В долгосрочных клинических испытаниях с применением в дозе до 800 мкг/сут признаков угнетения гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы (включая снижение утреннего уровня кортизола в плазме крови) не выявлено.
Фармакокинетика. Поскольку при ингаляционном применении препарат демонстрирует чрезвычайно низкий уровень системной биодоступности (≤1%), фармакокинетика препарата не исследовалась. При применении в рекомендованных дозах концентрация препарата в плазме крови находилась на уровне или ниже предела количественного определения (50 пг/мл).
После ингаляции невозможно было определить ни период полувыведения, ни объем распределения. В клинических исследованиях доказано, что часть мометазона фуроата, попадающая в ЖКТ в процессе ингаляции, полностью метаболизируется при первом прохождении через печень.
Показания: Бронхообструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.).
Применение:: препарат предназначен для ингаляций через рот. Доза зависит от тяжести заболевания. Препарат применяют для систематического лечения взрослых и детей в возрасте 12 лет и старше.
При БА легкой и средней степени тяжести назначают в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. Ингаляцию рекомендуется проводить вечером. У некоторых пациентов, ранее получавших ингаляционные ГКС в высоких дозах, более эффективно применение по 200 мг 2 раза в сутки. У некоторых пациентов поддерживающая доза может быть снижена до 200 мкг 1 раз в сутки вечером. Дозу определяют индивидуально и постепенно снижают до минимальной эффективной.
При тяжелой форме бронхиальной астмы рекомендуемая начальная доза препарата составляет 400 мкг 2 раза в сутки (максимальная рекомендуемая доза). После достижения эффективного контроля над симптомами бронхиальной астмы дозу снижают до минимальной эффективной.
При ХОБЛ рекомендуемая доза препарата составляет 800 мкг (как правило, 1 раз в сутки вечером). У некоторых пациентов более эффективно применение по 400 мкг 2 раза в сутки.
Твистхейлер — ингалятор, приводящийся в действие при вдохе. Перед тем как снять с Твистхейлера колпачок, следует убедиться в том, что счетчик доз и метка на колпачке совмещены. Твистхейлер открывают, поворачивая белый колпачок против часовой стрелки, одновременно придерживая в фиксированном положении окрашенную нижнюю часть. Счетчик доз при этом отмечает использование 1 дозы. После этого пациент должен сжать мундштук губами, быстро и глубоко вдохнуть, после чего вынуть ингалятор изо рта и задержать дыхание приблизительно на 10 с. Не следует выдыхать через ингалятор. После ингаляции колпачок устанавливают на место, удерживая устройство вертикально, и загружают следующую дозу в устройство посредством поворота колпачка по часовой стрелке, одновременно осторожно нажимая на него. Устройство следует сохранять чистым и сухим. Наружную поверхность мундштука можно очищать сухой тканью или салфеткой. Твистхейлер нельзя промывать водой.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Побочные эффекты: наиболее распространенными побочными эффектами являются кандидоз полости рта, фарингит, дисфония и головная боль. Нет свидетельств повышенного риска развития побочных эффектов у подростков или пациентов в возрасте 65 лет и старше. Системные эффекты ингаляционных ГКС могут наблюдаться, если их назначают в высоких дозах в течение продолжительного периода.
При применении ингаляционных ГКС сообщалось о единичных случаях глаукомы, повышения внутриглазного давления, развития катаракты. Так же, как и при применении других ГКС, следует учитывать потенциальную возможность развития аллергических реакций, включая сыпь, крапивницу, зуд и эритему, а также ангионевротический отек лица, губ и горла.
аэрозоль для ингаляций дозированный, порошок для ингаляций дозированный
ГКС для ингаляционного применения. Подавляет пролиферацию тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, снижает продукцию и высвобождение медиаторов воспаления и др. биологически активных веществ (гистамина, Pg, лейкотриенов, цитокинов). В рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие, что способствует уменьшению симптомов, частоты и тяжести обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема). Системное действие выражено минимально: в терапевтических дозах практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Терапевтический эффект после ингаляционного применения начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1-2 нед и более после начала лечения и сохраняется в течение нескольких дней после отмены.
Бронхиальная астма (базисная терапия, в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС), ХОБЛ.
Гиперчувствительность, острый бронхоспазм, астматический статус (в качестве первоочередного ЛС), бронхит неастматической природы.C осторожностью. Цирроз печени, глаукома, гипотиреоз, системные инфекции (бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные), остеопороз, туберкулез легких, беременность, период лактации.
Местные реакции: кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки, охриплость голоса, парадоксальный бронхоспазм. Системные побочные эффекты: при длительном применении в высоких дозах, сопутствующем или предшествующем применении ГКС системного действия в редких случаях наблюдаются снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, повышение внутриглазного давления. Крайне редко — аллергические реакции.Передозировка. Симптомы: при острой передозировке возможно временное снижение функции коры надпочечников, при хронической передозировке — стойкое подавление их функции. При острой передозировке не требуется экстренной терапии, т.к. функция коры надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников. Лечение должно быть продолжено в дозах, достаточных для поддержания терапевтического эффекта.
Только ингаляционно. Препарат следует применять регулярно, даже при отсутствии симптомов заболевания. Кратность ингаляций — 2 раза в сутки. Терапевтический эффект обычно наступает через 4-7 дней после начала лечения. У пациентов, которые ранее не принимали ингаляционные ГКС, улучшение может отмечаться уже через 24 ч после начала ингаляций. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение начальную дозу можно увеличивать до появления эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы. Начальная доза флутиказона пропионата соответствует 1/2 суточной дозы беклометазона дипропионата. Препарат можно вводить через спейсер (например «Волюматик»). Взрослым и подросткам старше 16 лет начальная доза при легком течении бронхиальной астмы составляет 100-250 мкг 2 раза в день; средней степени тяжести — 250-500 мкг 2 раза в день; тяжелом течении — 0.5-1 мг 2 раза в день. Детям старше 4 лет назначают 50-100 мкг 2 раза в день. Доза для детей 1-4 лет — 100 мкг 2 раза в день. Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста (вследствие затрудненного поступления препарата при ингаляционном введении — меньший просвет бронхов, применение спейсера, интенсивное носовое дыхание у детей младшего возраста). Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением бронхиальной астмы и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например «Бэбихалер»). Для лечения ХОБЛ взрослым назначают 500 мкг в день. Больным с нарушениями функции печени или почек, а также лицам пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Серетид Мультидискаэрозоль пор. 100/250 мкг. 60 доз
Состав и форма выпуска: 1 доза порошка для ингаляций содержит салметерола (в виде ксинафоата) 50 мкг и флутиказона пропионата 100, 250 или 500 мкг; в ингаляторе «Мультидиск» 28 или 60 доз, в коробке 1 шт.
Фармакологическое действие препарата Серетид дискус: Противоастматическое, бронходилатирующее, противовоспалительное.
Показания к применению препарата Серетид дискус: Обратимая обструкция дыхательных путей, включая бронхиальную астму у детей и взрослых, в т.ч. при недостаточной эффективности монотерапии бета-адреномиметиками или глюкокортикоидами.
Противопоказания к применению препарата Серетид дискус: Гиперчувствительность.
Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.
Побочные действия препарата Серетид дискус: Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, тремор.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение; у предрасположенных пациентов — нарушения сердечного ритма (в т.ч. мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия).
Со стороны респираторной системы: охриплость, парадоксальный бронхоспазм.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, в единичных случаях — судороги.
Аллергические реакции: сыпь, ангионевротический отек.
Прочие: кандидоз рта и глотки, отеки.
Взаимодействие: Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, ритонавир и др.) повышают системное действие флутиказона пропионата.
Способ применения и дозы Серетид дискус пор. 50/250 мкг. 60 доз: Ингаляционно. Начальную дозу определяют на основании дозы флутиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести, с последующим ее понижением до минимальной эффективной.
Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше — 1 ингаляция 2 раза в сутки.
Детям в возрасте 4 лет и старше — одна ингаляция (50 мкг салметерола и 100 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.
Меры предосторожности: В случае возникновения охриплости и орофарингеального кандидоза рекомендуется после ингаляции полоскать рот и горло водой. Для лечения кандидоза можно применять противогрибковые препараты местного действия. Не рекомендуется резко прекращать лечение. Возникновение парадоксального бронхоспазма обусловливает необходимость прекращения лечения и пересмотра терапии. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с активной или неактивной формой туберкулеза, тиреотоксикозом.
По материалам studfiles.net