Аденома надпочечника история болезни

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

1-я кафедра хирургических болезней

Заведующий кафедрой – профессор

Основной:киста левого надпочечника

Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

Куратор: студентка 4 курса 405 группы

Преподаватель: ассистент, к.м.н.

Минск 2004 Паспортные данные

Семейное положение: замужем

Место работы и должность: индивидуальный предприниматель

Диагноз при поступлении: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности.

Основной: киста левого надпочечника.

Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

Жалобы больной

На наличие образования левого надпочечника; на дискомфорт в поясничной области в течение последних 2 лет, появляющийся после длительного сидения, к концу дня, исчезающий в горизонтальном положении.

Считает себя больной с декабря 2001 г., когда при плановом УЗИ почек было случайно обнаружено образование левого надпочечника. В дальнейшем каждые 0,5 года исследование выполнялось повторно (в целом – без динамики). 24.03.02 – выполнено КТ; заключение: объёмное образование 35х33 мм, исходящее из левого надпочечника.

В июне 2003 г. пациентка отмечает эпизод потери сознания.

Плановые госпитализации для обследования в отделение хирургической эндокринологии 10 ГКБ г. Минска (всего 4 раза, последний раз – в сентябре 2003 г.).

Амбулаторно выполнено исследование крови на содержание гормонов: 8.07.03. Результаты: АКТГ 76,95 нг/мл, TSH 1,54 мнг/мл, кортизол 497,98 нг/мл, альдостерон 19нг/мл. Заключение: опухоль не имеет признаков гормональной активности.

Anamnesis vitae

Родилась в 1966 г. четвёртым ребёнком в семье. Беременность матери протекала без осложнений. Роды срочные, естественным путем. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1 год, говорить в 1,5 года. В детстве перенесла ветряную оспу, корь. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Образование высшее техническое. В настоящее время – индивидуальный предприниматель.

Месячные с 15 лет, цикл 28 дней, установился сразу. З беременности, 3 родов (2 – per viam naturalem, 1 – последние — путем кесарева сечения). Заболеваний женской половой сферы не выявлялось.

Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит (с 16-летнего возраста, последнее обострение – 15 лет назад). Операция кесарева сечения (в 1994 г.), хронический тонзиллит, простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Материально-бытовые условияхорошие, проживает в частном доме со всеми удобствами. Замужем, живет с мужем и 3-мя детьми. Индивидуальный предприниматель. Рабочий день не нормированный. Трудовая деятельность связана со значительными нервно-эмоциональными нагрузками. В течение дня много времени проводит в сидячем положении (вождение автомобиля). Питание 3х-разовое, нерегулярное. Личная гигиена соблюдается.

Аллергологический анамнез: отмечает холодовую аллергию по типу крапивницы; аллергия на бытовую химию, проявляющаяся бронхоспазмом.

Наследственный анамнез: отец пациентки перенес инсульт, умер от рака гортани в возрасте 53 лет; дед по материнской линии умер от рака толстой кишки.

На основании данных анамнеза можно сделать заключение о наличии объёмного образования левого надпочечника, не обладающего гормональной активностью, существующего более 3-х лет. Течение заболевания стабильное, без динамики. Причина заболевания неясна. Лечение не проводилось. К субъективным синдромам заболевания можно отнести дискомфорт в поясничной области в течение последних 2 лет, появляющийся после длительного сидения, к концу дня, исчезающий в горизонтальном положении.

Status praesens objectivus

Общий осмотрОбщее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит старше своих лет. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 84,5 кг, индекс массы тела 31,4. Телосложение правильное. Тип конституции – гиперстенический.

Кожа и видимые слизистыеКожа бледно-розовая, гипергидроза нет. Тургор не снижен. Сыпи нет. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Периферических отёков нет. На животе ниже пупка на 4 см над лоном – зрелый послеоперационный рубец (лапаротомия по Пфанненштилю).

Состояние лимфатических узлов Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная системаТонус мышц удовлетворительный. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Костно-суставная система Движения в суставах безболезненные, амплитуда их удовлетворительная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.

Мочеполовая система — без особенностей.

Обследование головы и шеиГолова округлой формы. Шея не деформирована. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, мягкая, узлов нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки.Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно

При аускультации лёгкихдыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.

Молочные железы симметричны, развиты хорошо, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено.

Органы кровообращения Пульс 68 уд. в 1 мин., одинаковый на обеих руках, ритмичный, средний, удовлетворительного наполнения и напряжения. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных, бедренных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается. АД 115/75 на обеих руках. Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.

Осмотр области сердца: сердечный горб не виден. Верхушечный толчок не виден. Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см 2 . Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация брюшной аорты удовлетворительная, печень не пульсирует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины

· Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

· Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, ЧСС 61 удар в минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

ЭКГ 03.03.04. ЧСС 61 уд. в1 мин, ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта.Дёсны не изменены. Язык влажный, чистый. Слизистая полости рта розовая, влажная. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины слегка гиперемированы, гипертрофированы, с очаговыми рубцовыми изменениями.

Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 105 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. В гипогастрии имеется зрелый послеоперационный рубец.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье.

Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

Нижняя граница желудка — большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.

Сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.

Перкуссия живота. При перкуссии живота — тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация живота.При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.

Печень: осмотр области печени – видимого выбухания нет.

l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра

l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро

l. axillaris anterior dextra – 7 ребро

l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка

l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги

l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги

l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra

Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье и Мюсси отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.

Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру — 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 6 см.

Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена каловыми массами. Трещин и образований на слизистой не выявлено, болезненности нет. Каловые массы обычного цвета. Мелены нет.

Органы мочеполовой системы

Осмотр области почек:гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкогослабоположительный слева.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется, при перкуссии — тимпанит.

Нервная система Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.

Status localis: поясничная область симметрична, видимого выбухания нет, пальпация безболезненна.

Клиническое исследования специальными методами

12.03.04. Общий анализ крови: Эритроциты 4,3*10 12 /л, Hb 119 г/л, Тромбоциты 274*10 12 /л, Лейкоциты 6,4*10 9 /л, Базофилы — 0 %, Эозинофилы – 0 %, Юные– 0 %, Палочкоядерные – 4%, Сегментоядерные – 53 %, Лимфоциты – 34 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 15 мм/час. — норма

12.03.04. Общий анализ мочи: плотность 1016, реакция нейтральная, мутность — прозрачная, цвет — светло-жёлтый, белок — — , сахар —, эритроциты —, лейкоциты — 2-4 в поле зрения, эпителий – плоский, 2-4 в поле зрения. — норма

12.03.04.Биохимический анализкрови Мочевина 6,11 ммоль/л, Общий белок 83,2 г/л, Холестерин 4,64 ммоль/л, Глюкоза 4,93 ммоль/л, Общий билирубин 5,6 мкмоль/л, АлАТ 17 ед/л, АсАТ 19 ед/л, Калий 4,2 ммоль/л, Натрий 142 ммоль/л, Хлор 99 ммоль/л, Общее железо 19,2 ммоль/л – норма

07.03.04. Реакция Вассермана– отрицательная.

12.03.04. Коагулограмма: АПТВ – 30,7 с, ПТИ – 0,97, фибриноген А – 2,44 г/л, этаноловая проба -/+. —норма

03.03.04. ЭКГ: ЧСС 61 уд. в мин. ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС. – вариант нормы

20.09.03. Флюорография:патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.

27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства.Заключение: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001г – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние.

12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм.

07.07.03. УЗИ щитовидной железы.Заключение: структура и размеры железы в пределах нормы.

13.03.04. Осмотр гинеколога.Заключение: опущение стенок влагалища II степени.

12.03.04. Определение группы крови и резус-фактора:A(II)Rh+(положительная)

Основной: киста левого надпочечника

Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

Диагноз был выставлен на основании жалоб на наличие образования левого надпочечника, случайно выявленного в декабре 2001 г. при плановом УЗИ почек, данных инструментальных исследований, проводимых в дальнейшем (24.03.02 КТ: объёмное образование 35х33 мм, исходящее из левого надпочечника; 27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001 г. – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние; 12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм), исследования крови на содержание гормонов от 8.07.03 (АКТГ 76,95 нг/мл, TSH 1,54 мнг/мл, кортизол 497,98 нг/мл, альдостерон 19нг/мл. Заключение: опухоль не имеет признаков гормональной активности), результатов оперативного лечения (17.03.04. – лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой, макропрепарат: киста 4х4х3 см, исходящая из наружного края левого надпочечника, с участком ткани надпочечника, стенка кисты 0,3 мм, содержимое – серозная жидкость).

Дифференциальный диагноз и клиника

Опухоль без признаков гормональной активности*

На дискомфорт в области поясницы слева, появляющийся в положении сидя и исчезающий в горизонтальном положении

Головные боли, боли в области сердца, снижение зрения, сердцебиение, приступы мышечной слабости, парестезии, выраженная жажда, никтурия, полиурия

Синдром Иценко-Кушинга: изменение внешности, ожирение, выраженная общая мышечная слабость, striae atrophicae, сухость кожи, выпадение волос на голове, гирсутизм, нарушение менструального цикла, боли в позвоночнике, головные боли, жажда

Нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, нарушения потоотделения, тремор, боли в животе, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, приступы удушья

Нехарактерно (может быть при раздражении ткани надпочечника растущей опухолью)

Постоянно высокое 220-260/120-140 мм рт ст, редкие кризы

Высокое — 150-240/110-160 мм рт ст

Высокое – 200-300/180 мм рт ст, могут быть постоянные кризы

Анэхогенное образование с четким контуром

КТ забрю-шинного простран-ства

Опухоль, исходящая из надпочечника

Уровень гормонов в перифери-ческой крови

Повышено содержание альдостерона

Уровень АКТГ снижен, кортизола — повышен

Повышено содержание катехоламинов (определяется по экскреции с мочой)

Повышение Hb, эритроцитоз, лейкоцитоз за счёт сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево за счёт палочкоядерных, увеличение СОЭ

Лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ

Гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия

Щелочная реакция, глюкозурия,. Протеинурия, лейкоцитурия, трипельфосфатурия

Возможны глюкозурия, протеинурия

Биохими-ческий анализ крови

Гипокалиемия, гипернатриемия, умеренная гиперхолестеринемия, повышение уровня кальция, активности АлАТ и АсАТ, высокий ПТИ, снижение общего белка

Гипергликемия, повышено содержание неэстерифицированных жирных кислот

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 61/мин, горизонтальное положение ЭОС

Брадикардия, аритмии, замедление АВ-проводимости, смещение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, патологический зубец U.

Признаки гипокалиемии, гипертрофии левого желудочка

Укорочение интервала PQ, гипертрофия левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия

Клиническая картинанеспецифична, субъективные ощущения пациентки могут быть отнесены на счёт длительного пребывания в сидячем положении в течение дня (за рулем автомобиля).

Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположенные над верхними полюсами почек. У человека они находятся на уровне XI грудного — I поясничного позвонков, забрюшинно. Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый — полулунную; вогнутые основания надпочечников примыкают к выпуклым полюсам почек. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу (capsula adiposa) и покрыты почечной фасцией (fascia renalis). Длина надпочечника взрослого человека варьирует от 30 до 70 мм, ширина — от 20 до 35 мм , толщина — от 3 до 10 мм, масса обоих надпочечников составляет 10 –14 г. Снаружи надпочечник покрыт соединительно-тканной капсулой, от которой в паренхиму отходят перегородки, заключающие в себе сосуды и нервы и делящие паренхиму надпочечников на группы клеток и клеточные тяжи. В надпочечниках различают наружное корковое вещество, составляющее примерно 2/3 всей массы надпочечника , и внутреннее мозговое вещество. У новорожденных масса надпочечника в среднем 3,5 г. С возрастом она увеличивается, постепенно разграничиваются корковое и мозговое вещество, отдельные зоны коркового вещества [1].

На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней – пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) – сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; её клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; её клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола, клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны – андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко — и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток – гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток- «мишеней» [2].

Опухоли коры надпочечников (НП) относятся к числу самых распространенных новообразований у человека. Однако лишь в некоторых случаях эти опухоли вызывают эндокринные нарушения (например, первичный гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, гиперандрогенизм и гиперэстрогенизм), менее 1% из них являются злокачественными. На основании результатов большого числа аутопсий и применения высокочувствительных компьютеризированных методов визуализации было установлено, что узелковые образования НП присутствуют более чем у 3% людей старше 50 лет 3. Большинство этих образований относятся к доброкачественным, для них нехарактерна гиперсекреция гормонов.

В последние годы были открыты несколько молекулярных и клеточных механизмов образования опухолей надпочечников. Выяснилось, что рост опухолевых клеток, гиперплазия надпочечников, формирование опухоли и автономная продукция гормонов связаны с изменением межклеточных взаимодействий, местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках. В клетках опухолей НП были обнаружены генетические и хромосомные отклонения, включая дефекты участков хромосом и генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного фактора роста II. Кроме того, при ряде наследственных синдромов, связанных с развитием опухолей НП, были выявлены хромосомные маркеры, включая менин, который вызывает множественную эндокринную неоплазию I типа, и гибридный ген, который приводит к развитию гиперальдостеронизма, поддающегося лечению глюкокортикоидами [6].

Классификация опухолей надпочечников (1980 г. ВОЗ), основанная на гистогенетическом принципе [7].

1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.

2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.

3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома — симпатогониома.

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро — или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома.

1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома,

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома;

2.2Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.

Надпочечник может быть местом локализации метастазов других злокачественных новообразований. Наиболее частые источники метастазов в надпочечник: рак легкого, желудка, и меланомы различной локализации

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и, в основном, зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.

Лечение – оперативное: удаление объёмного образования надпочечника путем лапароскопической забрюшинной резекции левого надпочечника с объёмным образованием. Для определения показаний к оперативному лечению бессимптомных опухолей руководствуются размерами образований. Если поражение небольшое ( 6см) должны быть удалены, независимо от функционального статуса, по причине риска развития кортикального рака. Лечение пациентов с промежуточными размерами бессимптомных опухолей (от 3 до 6см) спорно. Большинство авторов рекомендует удаление этих образований даже при незначительном риске озлокачествления. Лапароскопическая адреналэктомия — предпочтительная методика для лечения опухолей промежуточных размеров [8].

У данной пациентки размер образования по данным КТ равен 28х34 мм, следовательно, оно относится к опухолям промежуточного размера, в связи с чем предложено лапароскопическое удаление опухоли.

Помимо лапароскопической операции, удаление образования левого надпочечника может производится из левостороннего люмботомического доступа по Фёдорову, а также, при больших размерах образования – трансперитонеальным доступом через верхне-среднюю срединную лапаротомию [2].

Наличие объёмного образования левого надпочечника размером более 3 см.

Операционный риск по ASA [10]: 2 степень риска (имеются хронические заболевания в стадии ремиссии, операция плановая, предоперационная подготовка проведена в полном объёме)

Метод обезболивания и обоснование его выбора

Эндотрахеальный наркоз. Метод обезболивания соответствует объёму планируемой операции и операционному (риск 2) риску пациентки

Первичная профилактика невозможна в связи с не уточненными этиологией и патогенезом.

Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение заболевания (плановые обследования больных, особенно при наличии прочей патологии).

Третичная профилактика состоит в наблюдении за состоянием больной в отдаленном периоде с целью раннего выявления возможного рецидива опухоли.

Для жизни, здоровья и труда – благоприятный (выздоровление).

17.03.04. на операцию подготовлена пациентка Н., 37 лет с диагнозом: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности.

Состояние больной компенсированное, жалоб не предъявляет.

Считает себя больной около 3 лет, когда при плановом обследовании было случайно выявлено образование левого надпочечника 35х32 мм. В анамнезе: хронический пиелонефрит (с 16 лет), хронический тонзиллит, кесарево сечение (1994г.), корь, ветряная оспа. Аллергия на бытовую химию.

Объективно: пульс 70 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный. Глотка, зев – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика выслушивается. Поясничная область симметрична, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Показания к операции: наличие образования левого надпочечника размером 28х34 мм по данным КТ от 12.03.04.

Планируется: под эндотрахеальным наркозом выполнить лапароскопическую забрюшинную резекцию левого надпочечника с объёмным образованием.

Больная анестезиологом осмотрена, согласие на операцию получено, противопоказаний нет.

Sol. Atropini sulfatis 0.1%-1.0

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз

Читайте также: Удалить аденому за ухом

Положение пациентки на столе: на животе (после интубации), голова повёрнута в сторону, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах до 90 о .

17.03.04. Лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой.

Под эндотрахеальным наркозом разрезами в левой поясничной области после наложения пневморетроперитонеума в забрюшинную клетчатку введены 3 троакара. Вскрыта фасция Герота. В области верхнего полюса левой почки обнаружено образование 4х4х3 см, исходящее из наружного края левого надпочечника. Другой патологии не выявлено. Образование и часть надпочечника выделены из клетчатки тупым путем с использованием коагуляции. Видимые сосуды клетчатки клипированы. Под образование (кисту) подведена эндопетля. Эндопетля затянута. Произведена резекция части левого надпочечника с кистой (сосуды надпочечника не клипировались). Образование помещено в EndoBag и удалено из забрюшинного пространства. Контроль гемостаза и инородных тел. Забрюшинное пространство дренировано ПВХ-трубкой. Пневморетроперитонеум снят. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.

Макропрепарат: киста 4х4х3 см, исходящая из наружного края левого надпочечника, с участком ткани надпочечника, стенка кисты 0,3 мм, содержимое – серозная жидкость.

Больная готовится к операции.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Объективно: пульс 68 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, проводится во всех отделах.

Живот не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая, перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления – без особенностей.

Очистительная клизма на 22-00

Больная переведена из отделения интенсивной терапии и реанимации.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, общую слабость, боль в области послеоперационных ран.

Объективно: пульс 70 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет.

Status localis: поясничная область при пальпации болезненна в области послеоперационных ран. По дренажу отходит небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. Признаков воспалительного процесса в области ран нет. Повязки сухие.

В/м на 23-00 (17.03.04.), 6-00 (18.03.04.) и 15-00(18.03.04.)

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боль в области послеоперационных ран.

Объективно: пульс 66 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание.

Status localis: поясничная область при пальпации болезненна в области послеоперационных ран. По дренажу за сутки – до 20 мл серозно-геморрагического отделяемого. Признаков воспалительного процесса в области ран нет.

Прочие назначения – см. выше.

ФИО, 1966 г.р., домашний адрес:*****, находится в отделении хирургической эндокринологии 10 ГКБ с 11.03.04. Диагноз при поступлении: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности. Клинический диагноз: основной: киста левого надпочечника. Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

12.03.04. Общий анализ крови: норма

12.03.04. Общий анализ мочи: норма

12.03.04.Биохимический анализ крови: норма

07.03.04. Реакция Вассермана – отрицательная.

12.03.04. Коагулограмма: АПТВ – 30,7 с, ПТИ – 0,97, фибриноген А – 2,44 г/л, этаноловая проба -/+.

03.03.04. ЭКГ: ЧСС 61 уд. в мин. ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС.

27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства. Заключение: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001г – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние.

12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм.

07.07.03. УЗИ щитовидной железы. Заключение: структура и размеры железы в пределах нормы.

13.03.04. Осмотр гинеколога. Заключение: опущение стенок влагалища II степени.

12.03.04. Определение группы крови и резус-фактора: A(II)Rh+(положительная)

8.07.03 Исследование гормонов периферической крови – норма.

Проведено лечение: 17.03.04. лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Послеоперационный период – без особенностей.

Назначено: Режим 1, стол 0; Sol. Tramadoli 2%-1.0 В/м на 23-00 (17.03.04.), 6-00 (18.03.04.) и 15-00(18.03.04.); Sol. Analgini 50%-2.0, Sol. Dimedroli 1%-1.0 В/м на 7-00, 14-00, 22-00; Gentamycini 0.08 В/м на 7-00, 14-00, 22-00; Sol. Glucosae 5%-800.0, Insulini 6 ED, Sol. Vit. B₁ 2.0, Sol. Vit. C 5%-5.0 В/в капельно; Prednisoloni 25 mg В/м на 6-00, 12-00, 18-00, 24-00.

Пациентка продолжает находиться в отделении хирургической эндокринологии.

Список использованной литературы:

1. Надпочечники http://elancev.narod.ru

2. Лапароскопическая адреналэктомия С.И.Емельянов. http://endosur.tol.ru/esr/servlet/home?a=85

3. Latronico A.C., Chrousos G.P. Extensive personal experience: adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1317—24.

4. Ross N.S., Aron D.C. Current hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 1990;323:1401—5.

5. Adler M., Robbins R. Recent advances in the management of adrenal incidentalomas. Trends Endocrinol and Metab 1998;9:190—4.

6. Bornstein S.R., Stratakis С.A., Chrousos G.P. Adrenocortical tumors: recent advances in basic concepts and clinical management. Ann Intern Med 1999;130:759—71.

7. Thompson NW, Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987;67:423–437.

8. Tyrrell JB, Aron DC, Forsham PH. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. pp. 323–362.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 2: диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. – Москва: Медицинская литература, 2003.

10. Петров С.В. Общая хирургия. СПб:Издательский дом «Питер», 2002. — стр.389.

11. Частная хирургия. Том 2: учебник для медицинских вузов/Под ред. Акад. РАМН проф. Ю.Л.Шевченко.- СПб: СпецЛит, 2002.- стр.149-170.

Многие годы безуспешно боретесь с ПРОСТАТИТОМ и ПОТЕНЦИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день.

В медицинском сборнике “Международный классификатор болезней 10-го пересмотра” (МКБ 10) подробно описаны коды многих заболеваний, в том числе аденомы простаты. Заболевание представляет собой опухолевидное новообразование доброкачественного характера. Аденома предстательной железы код по МКБ 10 успешно поддается лечению при условии своевременно проведенной диагностики.

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Любое заболевание независимо от его этиологии имеет свое определение, которое отражено в сборнике “Международный классификатор болезней десятого пересмотра”. Аденоме предстательной железы код по МКБ 10 присвоен N40, что говорит о доброкачественном характере новообразования.

Эта форма опухоли не представляет угрозы для жизни урологического пациента, в отличие от карциномы предстательной железы. Однако при отсутствии врачебного вмешательства увеличивается риск развития осложнений, начиная от гипертрофии (аномальное увеличение размеров) до полной потери фертильности у мужчин.

В классификацию N40 помимо доброкачественной аденомы предстательной железы мкб 10 входят следующие патологии:

гипертрофия железистого органа у мужчин не связанная с онкологией.
любые увеличения доброкачественного характера.
застойные явления в тазовых органах, в частности закупорка протоков

Такая медицинская типология доброкачественной гиперплазии железы у мужчин не включает миому и фиброму, поскольку эти доброкачественные образования входят в другую кодировку. Урологическим больным не обязательно вникать в нюансы классификации патологий мочеполовой системы ввиду того, что они были разработаны исключительно для улучшения работы медицинских сотрудников.

При диагностировании аденомы простаты (код МКБ 10) размеры железистого органа увеличиваются. Однако, несмотря на отечность железы характер проявлений признаков заболеваний слабо выраженный, особенно на начальных этапах развития. При этом интенсивность симптомов то увеличивается, нарушая привычный стиль жизни мужчины, то снижается.

При этом урологические пациенты начинают отмечать у себя следующие симптомы:

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы начинает проявляться, как только опухолевидное новообразование препятствует естественному оттоку урины.

Учащенные позывы к естественному опорожнению мочевого пузыря, особенно в ночное время (ноктурия).
Прерывистая, слабая струя урины.
Ощущение не полностью опустошенного выделительного органа малого таза после посещения туалета.
Снижение либидо.
Эректильные дисфункции.
Энурез – недержание урины вследствие снижения сократительных способностей мочеиспускательного канала.
В случае наличия бактериальной этиологии инфекция может прогрессировать и доходить до почек, провоцируя пиелонефрит.
При крайне тяжелом протекании урологической патологии начинаются процессы интоксикации по причине невозможности организма выводить мочу.
Гематурия – наличие кровяных выделений в урине.
Гемоспермия – примесь крови в семенной жидкости мужчины.

Общая интенсивность симптоматики находится в прямой зависимости от размеров пораженного железистого органа урологического больного и наличия сопутствующих недугов.

В урологии все еще продолжаются исследования причин развития аденомы железистого мужского органа. Именно последний гормон провоцирует разрастание железистого эпителия пораженного органа мочеполовой системы.

Врачи урологи выделяют следующие факторы, наличие которых повышает риски появления доброкачественного опухолевидного образования:

Возраст. Исходя из данных медстатистики мужчины старше 45 лет находятся в зоне риска. Однако последние научные исследования показали, что урологические патологии имеют тенденцию молодеть.
Наследственный фактор. В ситуациях, когда у родственников прямой линии была диагностирована гиперплазия предстательной железы, то мутационные гены в большинстве случаев передаются по наследству следующему поколению.
По причине частого рецидивного проявления инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы повышаются риски развития аденомы простаты.
Снижение защитных функций иммунитета.
Частые переохлаждения тазовых органов.
Не долеченные венерические заболевания.
Сидячая работа, малоподвижный стиль жизни.
Курение, избыточное потребление алкогольных напитков.

После подтверждения предполагаемого диагноза врач уролог подбирает индивидуально для каждого больного терапевтический курс.

Несмотря на многообразие эффективных лекарственных средств, на данный момент нет ни одного препарата, который бы полностью устранял признаки доброкачественной гиперплазии простаты. Однако есть качественные медикаменты, снижающие отечность пораженного органа, успешно купирующие болезненную симптоматику. Достижение полного выздоровления пациента возможно лишь при комплексном подходе к лечению

Основываясь на результаты лабораторных и бактериологических тестов и инструментальных обследований, врач принимает решение о тактике терапии:

Помимо классических способов лечения патологий мочеполовой системы у мужчин доброкачественного характера врачи рекомендуют проходить курс физиотерапевтических процедур, а также принимать витаминные комплексы для быстрой регенерации пораженных тканей предстательной железы. При условии своевременного начатого лечения урологические пациенты быстро отмечают положительную динамику.

Диагностирование аденомы простаты в медицинской практике встречается также часто, как и простатит. На начальных этапах развития болезнь отличается наличием не отчетливо выраженной симптоматикой. В наибольшей степени этому заболеванию подвержены мужчины зрелого возраста, поэтому врачи настаивают на прохождении ранней диагностики, способной предупредить развитие тяжелых осложнений недуга. В сборнике МКБ 10 доброкачественная опухоль предстательной железы значится под кодом N 40, что значительно упрощает работу медицинских работников.

Многие годы безуспешно боретесь с ПРОСТАТИТОМ и ПОТЕНЦИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день.

Надпочечники — небольшие парные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Эти эндокринные органы имеют сложное строение и выполняют некоторые функции в организме. В анатомическом строении надпочечников выделяют две части: мозговую и корковую. Внутренняя (мозговая) часть вырабатывает гормоны стресса (катехоламины). Корковая часть выделяет несколько групп стероидов: половые, минералокортикоиды, глюкокортикоиды.

поддерживают системное артериальное давление;
сохраняют водно-электролитный баланс;
участвуют в формировании половых органов (до полового созревания);
помогают в адаптации организма к различным стрессам;
активируют работу центральной нервной системы;
увеличивают работоспособность и мышечную силу;
повышают уровень сахара крови и т. д.

Читайте также «Гормоны надпочечников и их функции».

Заболевания надпочечников могут проявляться повышением или снижением их гормональной активности. Но часть болезней этой зоны длительно не нарушает функцию эндокринных клеток.

Выделяют несколько патологий:

доброкачественные новообразования без гормональной активности;
злокачественные новообразования без гормональной активности;
новообразования с гормональной активностью;
гипертрофию коры надпочечников с гормональной активностью;
врожденную дисфункцию коры надпочечников;
снижение функции надпочечников.

В коре и мозговом слое надпочечников могут быть обнаружены опухоли, не синтезирующие биологически активные вещества. Такие новообразования называют инциденталомами. Они могут быть по своей природе как доброкачественными, так и злокачественными.

Наиболее информативный метод визуализации опухолей надпочечников — компьютерная томография (с контрастированием). Во время этого исследования могут быть обнаружены очаговые образования, а также получена информация о строении опухоли и ее кровоснабжении.

Визуализировать опухоль надпочечников можно и с помощью ультразвукового исследования. Но этот вид диагностики считается менее точным.

Доброкачественные инциденталомы практически не имеют клинических проявлений. Если опухоль онкологическая, то могут быть симптомы рака (интоксикация, снижение массы тела, сдавление окружающих тканей, нарушение работы органов и систем).

По результатам гормональных проб может быть выявлена функциональная активность опухоли.

феохромоцитомы;
альдостеромы;
кортикостеромы;
андростеромы;
кортикоэстромы;
опухоли со смешанной гормональной секрецией.

Феохромоцитомы — новообразования из клеток мозговой части надпочечника. Они часто бывают двусторонними (10-15%). Феохромоцитомы во многих случаях (до 10%) выявляют вне области надпочечников (в брюшной и грудной полости и т. д.) У каждого десятого пациента опухоль оказывается злокачественной. Феохромоцитома синтезирует и выбрасывает в кровь катехоламины.

Альдостерома — опухоль из наиболее поверхностно расположенных клеток коры надпочечника (клубочковый слой). Такое новообразование выделяет минералокортикоиды (в первую очередь — альдостерон). Избыток этих биологически активных соединений приводит к развитию синдрома Конна (первичного гиперальдостеронизма).

Кортикостерома — опухоль из пучкового слоя коры надпочечника. Новообразование из клеток этой области может синтезировать избыточное количество глюкокортикоидов. В результате у пациента с кортикостеромой манифестирует синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм).

Андростеромы и кортикоэстромы — новообразования самого нижнего слоя коры надпочечника. Клетки этой сетчатой зоны имеют морфологическое сродство к половым железам. В норме, в этой части коры синтезируются слабые андрогены. Опухоли сетчатого слоя могут выделять в кровь женские и мужские половые стероиды. У женщин такие новообразования часто приводят к вирилизации. У мужчин кортикоэстромы провоцируют появление женских черт во внешности.

Основной признак опухоли мозгового слоя надпочечников — артериальная гипертензия. У пациентов в большинстве случаев наблюдаются кризовые подъемы артериального давления. Приступы могут быть спровоцированы физической нагрузкой, переменой положения тела, приемом пищи или эмоциональным переживанием.

Типичный криз при феохромоцитоме сопровождается чувством страха, дрожью, учащенным пульсом, бледностью кожи. После того, как давление приходит в норму у пациента фиксируется обильное мочеиспускание.

Первым делом при диагностике феохромоцитомы проводят визуализацию надпочечников (УЗИ, томографию). Затем назначают пробы крови и мочи. Наиболее информативной считается диагностика по продуктам распада катехоламинов. Сами адреналин и норадреналин — очень нестойкие соединения. Они быстро разрушаются после попадания в кровь. Но их метаболиты (метанефрин и норметанефрин) имеют гораздо более длительный период существования. Именно анализы на эти вещества назначают пациентам с подозрением на феохромоцитому.

Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна) проявляется стойкой артериальной гипертензией и нервно-мышечными нарушениями. Давление при альдостероме стабильно высокое. Гипертензию не удается убрать с помощью стандартных схем терапии. У пациентов рано развиваются поражения органов-мишеней (сердца, глазного дна). Частым последствием заболевания является инсульт головного мозга или инфаркт миокарда.

Болезнь Конна также проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, судорогами, болью в конечностях. Также наблюдают и нарушения пищеварения: ухудшается аппетит, возникают запоры.

Со временем альдостерома приводит к выраженному повреждению почек, в результате которого развивается почечная недостаточность.

Первичный гиперальдостеронизм выявляют с помощью лабораторной диагностики: у пациента берут кровь на альдостерон, ренин, калий. Также проводят специальные пробы (с натрием, гипотиазидом, спиронолактоном).

Синдром Иценко-Кушинга проявляется:

ожирением;
перераспределением жировой ткани;
возникновением стрий;
гипертонией;
повышением сахара крови;
снижением либидо;
психологическими изменениями (депрессия).

У мужчин с синдромом Иценко-Кушинга меняется внешность. Ноги и руки сильно худеют (уменьшается и жировой слой и объем мышц). Избыточная подкожная клетчатка откладывается в зоне живота, на верхней половине туловища, на лице. Кожа подвергается дистрофическим изменениям. На передней брюшной стенке появляются широкие бордовые растяжки (стрии).

Пациентов часто беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах. При измерении давления фиксируют гипертензию. У больных появляются жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Обычно эти симптомы связывают со вторичным стероидным диабетом. Еще одна характерная жалоба при гиперкортицизме — снижение либидо. Мужчины отмечают ухудшение потенции и исчезновение сексуального желания.

Для диагностики синдрома Иценко-Кушинга проводят:

анализ крови на кортизол;
суточный ритм кортизола (анализ утром и вечером);
анализ крови на адренокортикотропин;
малую пробу с дексаметазоном;
большую пробу с дексаметазоном.

Также необходимо исследовать уровень электролитов крови, гликированный гемоглобин и другие показатели.

Гиперкортицизм довольно часто бывает вторичным, то есть связанным с опухолью головного мозга. Чтобы исключить эту причину повышения уровня кортизола, выполняют томографию гипофиза.

Кортикоэстромы и андростеромы относительно редки. Если такая опухоль выявляется, то высок риск онкологии.

У мальчиков до периода полового созревания подобные новообразования вызывают ранний пубертат. Если опухоль выделяет эстрогены, то у ребенка появляются женские половые признаки. Если опухоль синтезирует андрогены, то половое созревание соответствует мужскому.

У взрослых мужчин кортикоэстрома вызывает:

гинекомастию;
перераспределение жировой ткани на бедра и ягодицы;
прекращение роста бороды и усов;
повышение тембра голоса;
утрату потенции.

Андростерома у взрослых мужчин проявляется повышением роста волос на лице и теле, возрастанием мышечной силы и выносливости, снижением процента жировой ткани. Такая опухоль может длительное время оставаться не диагностированной.

Для выявления кортикоэстромы и андростеромы используют:

анализы крови на андрогены и эстрогены;
анализы на гонадотропины (лютеинизирующий, фолликулостимулирующий);
пробы с дексаметазоном и адренокортикотропином.

Если оба надпочечника разрушаются, то развивается первичная надпочечниковая недостаточность. Это состояние угрожает жизни пациента.

сильная утомляемость;
низкое артериальное давление;
снижение массы тела;
потемнение кожных покровов;
различные нарушения пищеварения.

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается в результате аутоиммунного или инфекционного (туберкулез) воспаления в железах. Заболевание может долгое время протекать скрыто. Но разнообразные стрессы усиливают симптоматику этой патологии. Например, надпочечниковая недостаточность может проявиться из-за эмоциональных переживаний, ОРЗ или небольшого хирургического вмешательства.

Диагностируют заболевание с помощью анализов крови на:

Эндокринологи проводят специальные пробы (с адренокортикотропином, метирапоном).

Врач-эндокринолог Цветкова И. Г.

Чрезмерная продукция адренокортикальных гормонов вызывает различные клинические синдромы. Однако наиболее обычной причиной избытка глюкокортикоидов является назначение лекарственных препаратов. Чрезмерная секреция кортизола надпочечниками (болезнь Иценко-Кушинга) обычно обусловлена двусторонней гиперплазией надпочечников, вторичной к гиперсекреции АКТГ передней долей гипофиза (микро — или макроаденомы) или продуцированию АКТГ неэндокринными опухолями (мелкоклеточной карциномой легкого, медуллярной карциномой щитовидной железы, опухолью тимуса, поджелудочной железы, яичников). Примерно в 25 % случаев выявляют новообразования надпочечников, половина из них имеет злокачественный характер.

Избыток глюкокортикоидов вызывает мышечную слабость, кожные стрии, подкожные кровоизлияния и способствует гипотрофии мышц и жировым отложениям на лице (лунообразное лицо), в межлопаточных областях («горб буйвола») и мезентериальном ложе (ожирение туловища). Типичны артериальная гипертензия, сахарный диабет и эмоциональные расстройства. Повышено содержание кортизола в плазме крови, а также концентрация в моче 17гидроксикортикостероидов. Гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз чрезвычайно выражены, особенно при эктопической продукции АКТГ.

Диагноз болезни Иценко-Кушинга требует доказательства увеличения продукции кортизола и недостаточной супрессии секреции кортизола с помощью дексаметазона (см. табл. 1462). Адекватным скринингтестом является дексаметазоновая проба, которую проводят в течение ночи, или определение содержания свободной фракции кортизола в моче. Диагноз несомненен при недостаточности супрессии кортизола в моче менее 30 мкг в день или кортизола плазмы крови менее 5 мг/дл, после приема 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 48 ч. Когда диагноз установлен, дальнейшие исследования направлены на определение причины заболевания (см. табл. 1462). Обнаружение низкого уровня АКТГ в плазме крови — признак аденомы или карциномы надпочечника, а значительная концентрация АКТГ в плазме крови и (или) недостаточность супрессии надпочечников высокой дозой дексаметазона говорит в пользу АКТГпродуцирующей опухоли (гипофизарной или эктопической). Сканирующая КТ черепа применяется для дифференциации гипофизарного источника АКТГ от эктопического.

Хирургическое лечение опухоли надпочечников требует иссечения опухоли и глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде. Транссфеноидальная хирургия эффективна при гиперсекреции гипофиза (см. гл. 146). При метастатической адренокортикальной карциноме применяют митотан в дозах, постепенно повышающихся до 810 г/сут в 34 приема. Уменьшение массы карциномы легкого может вызвать ремиссию эктопической болезни Кушинга.

Опухоли надпочечников обычно обнаруживают с помощью абдоминальной КТ или МРТ. Первым шагом в изучении таких опухолей является определение функционального статуса. Около 90 % — это нефункционирующие образования. Карциномы составляют менее 1 % от всех доброкачественных аденом надпочечников. При нефункционирующих аденомах диаметром от 3 см и во всех случаях функционирующих аденом показано оперативное лечение. Если от хирургического вмешательства воздерживаются, сканирование повторяют каждые 36 мес.

Обусловлен гиперсекрецией надпочечниками минералокортикоида альдостерона. Первичный альдостеронизм отражает поражение надпочечников, а происхождение вторичного с ними не связано. У большинства больных первичным гиперальдостеронизмом выявляют головные боли и мягкую диастолическую гипертензию. Характерны значительная гипокалиемия и гипернатриемия, обусловленная как задержкой Na, так и потерей воды изза полиурии (нарушение концентрации мочи). Метаболический алкалоз и повышение НСО3

в сыворотке крови вызваны прониканием ионов водорода внутрь клеток и выделением его с мочой. На ЭКГ — признаки недостаточности К в тканях (зубцы U, аритмии, экстрасистолия). Критерии диагноза: 1) диастолическая гипертензия с необъяснимой гипокалиемией; 2) гипосекреция ренина (о ней судят по низкой активности ренина в плазме крови), которая не повышается адекватно при снижении ОЦК (ортостаз, гипонатриемия) и 3) гиперсекреция альдостерона, не снижающаяся при повышении ОЦК (солевая нагрузка). Абдоминальная компьютерная томография и (или) МРТ, а также чрескожная трансфеморальная двусторонняя катетеризация надпочечниковых вены, с одновременной флебографией надпочечников, могут способствовать выявлению аденомы. У больных с аденомой надпочечника эффективен оперативный метод лечения. Ограничение натрия и спиронолактон (25-100 мг/сут) назначают больным с двусторонней гиперплазией надпочечников. Вторичный Гиперальдостеронизм вызван повышением активности ренина плазмы (АРП) (табл. 1491).

Реже у больных с гипокалиемическим алкалозом и артериальной гипертензией обнаруживают дезоксикортикостерон — секретирующие аденомы. У таких больных АРП снижена и нормально или снижено содержание альдостерона.

Синдромы избытка андрогенов надпочечников

Синдромы, характеризующиеся избытком андрогенов, источником которых является сетчатая зона коры надпочечника, обусловлены гиперпродукцией дегидроэпиандростерона (ДЭА) и андростендиона. Клинические проявления у женщин включают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. Эти синдромы могут явиться результатами гиперплазии, аденомы или карциномы.

Врожденная гиперплазия надпочечников обусловлена различными ферментными дефектами метаболизма стероидных гормонов, передается по аутосомнорецессивному типу как наследственная особенность. Чаще встречается дефицит С21 гидроксилазы, ведущий к вирилизации детей женского пола и недостаточности кортизола, с наличием или отсутствием тенденции к потере соли. Результатом дефицита других ферментов могут быть различные фенотипические проявления.

Таблица 1491 Причины вторичного гиперальдостеронизма

А. Первичный ренинизм (ренинсекретирующие опухоли)

1. Стеноз почечной артерии (атеросклеротический, фибромышечный тип)

2. Артериолярный нефросклероз (злокачественная АГ)

источник