Аденома гипофиза представляет собой доброкачественную опухоль маленькой железы, расположенной в головном мозге. Неоплазия может усиливать продукцию определенных гормонов и доставлять пациенту неудобства различной степени, либо вообще никак себя не проявлять. Выявляется опухоль обычно при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Удаление аденомы гипофиза проводят путем классической хирургии, эндоскопии или радиоизлучения. Последний метод признан наиболее щадящим, но он имеет ряд ограничений по размерам и расположению опухоли.
Удаление опухоли гипофиза целесообразно не всегда, поскольку может сопровождаться большим риском, чем нахождение новообразования в организме. Кроме того, при аденомах гипофиза хороший эффект дает консервативная терапия.
Операцию рекомендуют при следующих симптомах:
- Опухоль является гормональной, т.е. продуцирует значительное количество гормонов, повышенное содержание которых может быть опасно для пациента.
- Аденома сдавливает соседние ткани и нервы, в частности, зрительные, что приводит к ухудшению функционирования глаза.
Использование щадящей радиохирургии допустимо в следующих случаях:
- Не затронуты зрительные нервы.
- Опухоль не выходит за пределы турецкого седла (образование в клиновидной кости, в углублении которого и находится гипофиз).
- Турецкое седло имеет нормальные или незначительно увеличенные размеры.
- Аденома сопровождается нейроэндокринальным синдромом.
- Размеры новообразования не превышают 30 мм.
- Отказ больного от других методов операции или наличие противопоказаний к их проведению.
Примечание. Радиохирургические методы могут быть использованы для удаления остатков опухоли после применения классического оперативного вмешательства. Также они могут быть применена после стандартной лучевой терапии.
Трансназальное удаление аденомы гипофиза осуществляется, если опухоль лишь незначительно выходит за пределы турецкого седла. Некоторые нейрохирурги с большим опытом применяют метод и при новообразованиях значительных размеров.
Показаниями к краниотомии (операции со вскрытием черепа) являются следующие симптомы:
- Наличие вторичных узлов в опухоли;
- Асимметричный рост аденомы и ее выход за пределы турецкого седла.
Итак, в зависимости от вида доступа, хирургическая операция по удалению аденомы гипофиза может быть проведена транскраниальным (путем вскрытия черепа) или трансназальным (через нос) способом. В случае радиотерапии системы типа кибер-нож позволяют сфокусировать излучение строго на опухоли и добиться ее неинвазивного удаления.
Такая операция чаще проводится под местным наркозом. Хирург вводит в нос эндоскоп – гибкий трубкообразный инструмент, снабженный камерой. Он может быть помещен в одну или обе ноздри в зависимости от размера опухоли. Его диаметр не превышает 4 мм. Изображение врач видит на экране. Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза позволяет снизить инвазивность операции, при этом сохраняя возможность для всесторонней визуализации.
После этого хирург отсепаровывает слизистую и обнажает кость передней пазухи носа. Для доступа к турецкому седлу используется дрель. Перегородки в передней пазухе перерезаются. Хирургу становится видно дно турецкого седла, которое подвергается трепанации (в нем формируется отверстие). Производится последовательное удаление частей опухоли.
После этого производится остановка кровотечения. Для этого используются ватные тампоны, смоченные перекисью водорода, специальные губки и пластины или метод электрокоагуляции (“запаивания” сосудов путем частичного разрушения структурных белков).
На следующем этапе хирург герметизирует турецкое седло. Для этого используются собственные ткани пациента, клей, например марки «Tissucol». После эндоскопии пациенту придется провести в медицинском учреждении от 2 до 4 дней.
техника доступа к мозгу при краниотомии
Доступ может осуществляться фронтально (путем вскрытия лобных костей черепа) или под височной костью в зависимости от преимущественного расположения опухоли. Оптимальной позой для проведения операции является положение на боку. Она позволяет избежать пережима шейных артерий и вен, которые снабжают кровью головной мозг. Альтернативой является положение на спине с небольшим поворотом головы. Сама голова фиксируется.
Операция в большинстве случаев проводится под общим наркозом. Медицинская сестра сбривает волосы с предполагаемого места операции, обеззараживает его. Врач намечает проекции важных структур и сосудов, которые он старается не задеть. После этого он производит разрез мягких тканей и распил кости.
На время операции врач надевает увеличивающие очки, которые позволяют более детально рассмотреть все нервные структуры и сосуды. Под черепом расположена так называемая твердая мозговая оболочка, которую тоже необходимо разрезать, чтобы добраться до более глубоко залегающего гипофиза. Сама аденома будет удалена при помощи аспиратора или электрического пинцета. Иногда опухоль приходится удалять вместе с гипофизом из-за ее прорастания вглубь здоровой ткани. После этого хирург возвращает на место костный лоскут и накладывает швы.
После того как закончится действие наркоза, пациент должен еще сутки провести в реанимации, где его состояние будут постоянно контролировать. Дальше он будет отправлен в общую палату, средний срок госпитализации 7-10 дней.
Точность метода составляет 0.5 мм. Это позволяет воздействовать прицельно на аденому, не подвергая риску окружающую опухоль нервную ткань. Действие такого приспособления, как кибер-нож однократное. Пациент обращается в клинику и после серии МРТ/КТ составляется точная 3D модель опухоли, которая используется компьютером для написания программы для робота.
Пациент помещается на кушетку, его тело и голова фиксируются для исключения случайных движений. Прибор действует дистанционно, излучая волны точно в местонахождения аденомы. Болезненных ощущений пациент, как правило, не испытывает. Госпитализация при использовании системы не показана. В день операции больной может отправиться домой.
Самые современные модели позволяют корректировать направления луча в зависимости от любых, даже самых незначительных движений пациента. Это позволяет избежать фиксации и связанного с ней дискомфорта.
По данным Б. М. Никифирова и Д. Е. Мацко (2003 год, Санкт-Петербург) использование современных методов позволяет провести радикальное (полное) удаление опухоли в 77% случаев. В 67% у пациента восстанавливаются зрительные функции, в 23% – эндокринные. Смерть в результате операции по удалению аденомы гипофиза наступает в 5.3% случаев. У 13% больных возникает рецидив заболевания.
После традиционных хирургических и эндоскопических методов возможны следующие последствия:
- Нарушение зрения в результате повреждения нерва.
- Кровотечение.
- Истечение спинномозговой жидкости (ликвора).
- Менингит, развившийся в результате инфицирования.
Жители крупных городов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск), которые столкнулись с аденомой гипофиза, утверждают, что уровень лечения данного заболевания в России на данный момент не уступает заграничному. Больницы и онкологические центры хорошо оснащены, операции проводятся на современном оборудовании.
Тем не менее, пациенты и их родственники советуют чрезмерно не торопиться с операцией. Опыт многих больных показывает, что сначала нужно пройти тщательную проверку, проконсультироваться с рядом специалистов (эндокринологом, невролог, онкологом), вылечить все инфекции. Опасность опухоли для пациента должны быть подтверждена однозначно. Во многих случаях рекомендуется динамическое наблюдение за поведением неоплазии.
Пациенты отмечают в своих отзывах, что важной в процессе лечения стала своевременная диагностика. Хотя многие долгое время не обращали внимания на беспокоящие их гормональные нарушения, при обращении к специалистам они быстро получали направление на МРТ/КТ, что позволяло практически сразу дать рекомендации относительно терапии.
Далеко не всем пациентам, несмотря на усилия врачей, удается победить болезнь. Иногда состояние больного ухудшается, а опухоль вырастает заново. Это угнетающе действует на пациента, они часто испытывают депрессию, чувства беспокойства и тревоги. Такие симптомы тоже важны и могут быть результатом гормональной терапии или влияния опухоли. Они должны быть приняты в расчет врачом-эндокринологом и неврологом.
При обращении в государственное медицинское учреждение пациент хирургическое вмешательство проводится бесплатно. В этом случае возможно проведение только краниотомии или операции с трансназальным доступом. Система Кибер-нож доступна главным образом в частных клиниках. Из государственных больниц она применяется только НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. Для бесплатного лечения необходимо получение федеральной квоты, что маловероятно при диагнозе “аденома”.
При решении воспользоваться платными услугами нужно приготовиться заплатить от 60-70 тыс. рублей за хирургическую операцию. Иногда доплачивать за пребывание в больнице приходиться отдельно (от 1000 рублей за сутки). Также в некоторых случаях в стоимость не включен наркоз. Средние цены на использование киберножа начинаются от 90 000 рублей.
Удаление аденомы гипофиза – операция с хорошим прогнозом, эффективность которой выше при ранней диагностике заболевания. Поскольку опухоль не всегда имеет ярко выраженные симптомы, необходимо внимательно относиться к своему здоровью и следить за такими незначительными признаками недомогания, как частые позывы к мочеиспусканию, периодические головные боли, снижение зрения без видимых причин. Современная нейрохирургия в России позволять проводить даже сложные операции на головном мозге с минимальным риском осложнений.
Аденома гипофиза – доброкачественная опухоль головного мозга, требующая внимания врачей. В большинстве случаев вылечить медикаментозно ее не удается, из-за чего приходится прибегать к операции. Удаление опухоли гипофиза можно произвести тремя способами, но перед проведением операции следует разобраться, в чем особенности аденомы и ее лечения.
Аденома располагается на железе головного мозга, называющейся гипофизом. Она может вызывать массу неприятных симптомов, которые будут очень сильно мешать повседневной жизни больного. Однако в некоторых случаях она вообще никак не проявляется, что делает ее обнаружение на ранних стадиях случайностью.
Новообразование может долгое время сохранять свои размеры или увеличиваться очень медленно, растягивая свое развитие на несколько десятилетий. Однако у некоторых пациентов рост аденомы происходит очень активно, что требует особой срочности в проведении операции. На скорость развития новообразования влияют индивидуальные особенности больного, наличие иных патологий, а также тип опухоли.
Впервые удаление аденомы хирургическим путем производилось в 1889 году. Сначала операции проводились на животных, а уже после стали применяться на людях. Постепенно медицина получила новые методы избавления от аденомы гипофиза, что избавило от необходимости небезопасных терапевтических действий, сделав удаление опухоли максимально быстрым и легким для организма больного.
Врачи выделяют несколько разновидностей аденомы. Классификация включает деление по виду секреторной активности, размерам и локализации опухоли.
Опухоль может выделять или не выделять гормоны в кровь, поэтому по секреторной активности новообразования делятся на 2 типа:
- Гормонпродуцирующие (пролактинома, соматотропинома, тиреотропинома, кортикотропинома, гонадотропная опухоль), выделяющие гормоны.
- Неактивные, не выделяющие никаких гормонов.
Вид лечения зависит от размеров опухоли. Поэтому их определение на этапе диагностики имеет очень большое значение. Существует 3 типа аденомы:
- Микроаденома – до 1 см.
- Макроаденома – более 1 см.
- Гигантская аденома – более 4 см.
Аденома гипофиза может находиться в разных точках этой железы. Выделяют 4 типа опухоли по ее локализации:
- Эндоселлярная – локализуется в пределах турецкого седла.
- Супраселлярная – рост происходит вверх.
- Инфраселлярная – увеличивается вниз.
- Ретроселлярная – разрастается в заднюю сторону
Выявить точный тип опухоли во время диагностики очень важно, т.к. от этого будет зависеть, каким именно методом будут лечить больного.
Иногда на обследовании обнаруживается киста с жидкостью, а позже выясняется, что это аденома. Такие ошибки могут привести к очень плачевным последствиям.
Провести операцию на гипофизе удастся намного раньше, если знать о причинах и симптомах аденомы, что позволит своевременно заподозрить ее развитие. Зачастую именно это помогает больным выявить опухоль, когда она только начала образовываться.
Прямые причины, которые могли бы вызвать аденому гипофиза, до сих пор неизвестны. Однако врачам удалось выявить несколько факторов, способствующих развитию такой опухоли. К ним относятся:
- Черепно-мозговые травмы;
- Инфекционные или воспалительные болезни мозга;
- Ухудшение функционирования периферических желез;
- Вредные привычки или лишний вес;
- Воздействие негативных факторов при беременности;
- Прием контрацептивных средств.
Чаще всего аденома гипофиза обнаруживается у людей, чьи родители имели опухоли другого характера.
При аденоме может не быть никаких симптомов, но в большинстве случаев они все же проявляются. Конкретные ощущения больного зависят от типа опухоли по секреторной активности. Основные симптомы выражаются лишь в виде двух проблем:
- Головная боль. Она локализуется в области лба или висков, носит тупой характер, никакие обезболивающие практически не помогают.
- Расстройство зрения. Может ухудшиться его острота, появиться двоение в глазах или полностью пропасть зрительная функция. Чем крупнее аденома, тем выше риски.
Если аденома гормонпродуцирующая, то у человека будет не только болеть голова, сочетаясь с нарушениями зрения, но и появятся другие проявления: может подниматься температура, иногда начинают усиленно расти или выпадать волосы, происходит сбой сердечного ритма и давления, учащается мочеиспускание, развивается эмоциональная нестабильность, нарушаются сексуальные функции, а иногда больной начинает страдать от гигантизма. При развитии такого состояния следует срочно посетить доктора.
Существует 3 типа операции для удаления аденомы: трансназальная аденомэктомия, краниотомия и радиохирургия. Все они имеют свои особенности, но удаление микроаденомы гипофиза не является обязательной процедурой, т.к. при малых размерах убирать опухоль можно с помощью медикаментозной терапии. Специальные препараты заставят новообразование постепенно рассосаться. Для этого больному будут давать «Каберголин» или подобные лекарства. Время для такого лечения можно выделить только при медленном или отсутствующем росте опухоли, а также сохранении функций зрения.
В большинстве случаев больным все же требуется проведение операции. Даже при малых размерах зачастую она необходима, т.к. зрительные нарушения проявляются очень часто, что делает лечение медикаментами неактуальным.
Проводить операцию нужно в следующих случаях:
- Опухоль гормональная;
- Происходит сдавливание тканей и нервов;
- Аденома быстро увеличивается и продолжает расти даже после приема лекарств;
- Состояние пациента критическое, он находится в реанимации;
- Подозрения на приобретение аденомой злокачественности (переход в рак).
Любое вмешательство со стороны хирургии очень опасно, поэтому для некоторых категорий людей операция по удалению аденомы является запрещенной. Такая терапия противопоказана следующим больным: беременные женщины, пожилые, маленькие дети, люди с серьезными патологиями мозга.
Перед проведением операции врач назначает больному обязательное обследование. Даже при нахождении пациента в реанимационном отделении его отвезут на все основные процедуры, чтобы поставить точный диагноз и приступить к лечению.
- Опрос и осмотр пациента;
- Рентген черепа;
- КТ, МРТ;
- Анализ крови.
Таких процедур достаточно, чтобы точно определить наличие аденомы и все ее особенности.
При своевременном удалении опухоли прогноз будет положительным. Более 85% пациентов полностью восстанавливаются и могут жить привычной жизнью. Летальный исход имеет место лишь в 5% случаев, а частичное восстановление функций происходит у 10% больных.
Послеоперационный период требует особого внимания к своему здоровью. Он может занимать несколько недель, т.к. реабилитация проходит медленно. На этот срок после проведенной операции по удалению аденомы гипофиза следует ввести определенные ограничения:
- Взять за правило строгий режим дня.
- Не перенапрягаться.
- Избегать любых действий, способных навредить организму.
- Отказаться от препаратов, которые могут влиять на гипофиз или гормоны.
- Регулярно посещать врача.
- Не применять народные или гомеопатические средства.
- Женщинам перестать кормить грудью ребенка.
Такие рекомендации помогут избежать неприятных последствий. Если им не следовать, то возможны следующие осложнения:
- Потеря зрения;
- Повреждение тканей гипофиза;
- Сильное кровотечение;
- Истечение спинномозговой жидкости;
- Воспаление мозга;
- Паралич лицевых мышц;
- Выпадение волос;
- Ухудшение памяти;
- Импотенция, снижение либидо.
Иногда возможно развитие повторных аденом, что вновь потребует вмешательства врачей.
Стоимость удаления аденомы колеблется от 60 до 150 тыс. рублей. Точная цена зависит от клиники и типа выбранной операции. Провести ее могут и в государственной больнице, но там придется стоять в большой очереди.
Такой тип операции также называется эндоскопическим транссфеноидальным удалением аденомы. Он может применяться при малых размерах опухоли, которая находится внутри турецкого седла. Иногда врачи могут удалять таким методом и более крупные аденомы, но это очень опасно, а шансы на успех минимальны.
Операция проводится с помощью специального прибора, который называется эндоскопом. Он представлен в виде тонкой трубки с камерой, позволяющей видеть процесс разрушения аденомы. При этом пациент находится под общим наркозом. Все действия производятся через нос, что имеет свои преимущества.
Процесс проходит следующим образом:
- Врач удаляет слизистую, обнажая кость носовой пазухи.
- С помощью медицинской дрели открывается доступ к турецкому седлу.
- Носовые перегородки перерезаются, а потом производится трепанация турецкого седла.
- Хирург медленно удаляет аденому, а также останавливает образовавшееся кровотечение.
- Производится герметизация турецкого седла с помощью медицинского клея.
Острый постоперационный период длится 4 дня. В течение этого времени пациент должен находиться в больнице. Потом его выписывают.
У такого метода есть свои преимущества:
- Быстрое получение доступа к оперируемой области;
- Высокая точность действий, полное удаление поврежденных тканей;
- Легкая реабилитация, короткий острый послеоперационный период.
Из минусов трансназальное удаление аденомы гипофиза имеет небольшую вероятность возникновения неприятных последствий в виде запаха гнили, исходящего из носа, а также постоянного насморка, который представляет собой нескончаемые выделения зеленой слизи с корочками. Против них могут назначать специальные средства.
Классическая хирургическая операция со вскрытием черепной коробки называется краниотомией. Она рекомендуется к проведению при асимметричности аденомы, ее увеличенных размерах с выходом из турецкого седла, а также наличии вторичных узлов. Череп вскрывается под височной или лобной костью. Выбор зависит от того, где и как именно расположена аденома.
Операция проводится под общим наркозом. Она может длиться около получаса, что полностью зависит от сложности предстоящей работы. При этом пациент должен лежать на боку, т.к. в таком положении вероятность сдавливания важных артерий сводится к минимуму, как и риск нарушения кровоснабжения мозга. Иногда больного размещают в положении лежа на спине, но поворачивают и фиксируют голову под незначительным углом вбок.
Перед краниотомией многим людям приходится набираться смелости, т.к. операция бывает смертельна. При неправильных действиях врачей или некоторых осложнениях в процессе удаления опухоли есть большой риск летального исхода. Однако при успешном исходе прогноз для пациента будет положительным.
Проводится операция следующим образом:
- Пострадавшего готовят к операции, бреют голову, укладывают на операционный стол.
- Врач производит разрез мягких тканей головы, учитывая расположение сосудов.
- При достижении твердых тканей производится их разрез.
- Хирург удаляет опухоль с помощью специального оборудования.
- Все разрезанные ткани накладываются на свои места, их зашивают.
В первые сутки больной находится в реанимации, а потом его переводят в обычное отделение. Там он должен находиться в течение десяти дней, пока не будет ясен эффект хирургического вмешательства. Если операция по удалению аденомы гипофиза не дала осложнений, то после этого больного отправляют домой, где он проходит реабилитацию.
Проведение удаления аденомы с помощью радиохирургии показывает хорошие результаты. Такой метод крайне эффективен, т.к. воздействие на ткани оказывается точечным, причем сама точность составляет ½ мм. Подобные показатели позволяют избежать малейшего повреждения здоровых тканей, полностью избавившись от опухоли.
В такой радиотерапии применяют различные приборы. Многим известны гамма или киберножи. Они воздействуют на опухоль, разрушая ее, при этом не требуется производить каких-либо надрезов кожных покровов или оболочек мозга. Главным преимуществом радиохирургии является высокая результативность, которая сочетается с безопасностью и отсутствием сильной боли у пациента.
Удаление опухоли с помощью лучевой терапии рекомендовано в следующих случаях:
- Органы зрения не получили каких-либо повреждений от опухоли;
- Аденома имеет размер до 3 см, она находится в пределах турецкого седла;
- Турецкое седло начало увеличиваться в размерах;
- Появился нейроэндокринный синдром.
Иногда радиохирургия применяется дополнительно после другого метода удаления аденомы. В таких случаях целью врачей становится удаление остаточных элементов опухоли, которые не удалось извлечь с помощью первой операции. Точечное воздействие лазера позволяет легко исправить эту ситуацию.
Как проводится такая операция:
- Пациента укладывают на специальный стол, где надежно фиксируют его голову, чтобы исключить случайные движения, которые могли бы снизить эффективность процедуры.
- Врач включает оборудование, а на больного оказывается воздействие лазером или другим лучом, который разрушает опухоль.
Длительность такой операции может достигать нескольких часов. Облучение радиационным воздействием происходит довольно медленно, из-за чего и требуются настолько большие запасы времени. Для полного разрушения аденомы гипофиза операцией такого типа достаточно одного сеанса.
После проведения операции врач проверяет состояние больного и отпускает его домой. Какой-либо особой реабилитации после процедуры не требуется. Однако результат получится узнать далеко не сразу, т.к. эффект может проявиться спустя несколько месяцев или даже лет. Поэтому больному потребуется регулярно посещать врача, чтобы проверять изменения аденомы. Если достичь нужного результата не удалось или состояние ухудшилось, то пациента могут отправить на классическую операцию к хирургам.
Современное оборудование обнаруживает незначительные движения головой и автоматически направляет лазер вслед за ней. Это позволяет сохранить высокую эффективность воздействия против опухоли.
Проведение операции по удалению опухоли – всегда опасный и сложный процесс. Однако при своевременном обнаружении и разрушении аденомы риск столкнуться с негативными последствиями минимален. Поэтому бояться операции не стоит. Намного важнее следить за своим здоровьем и посещать врача при обнаружении первых серьезных нарушений. Только так удастся защитить себя и свое здоровье.
При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. После операции ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов, часто возникают: резкие изменения уровня АД; реакция на медикаменты, отсутствие результата; нарушения частоты сердечных сокращений; развитие кардиомиопатии, сердечной недостаточности; закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба; пневмонии; стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.
К общемозговым осложнениям относятся: отек головного мозга; преходящие нарушения церебрального кровообращения; внутримозговые и субарахноидальные гематомы; ишемический инсульт. При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.
Нарушение работы надпочечников и гипоталамуса – достаточно частое осложнение. Состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс. При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.
Ликворея (истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Послеоперационные менингиты возникают при инфицировании операционного поля.
Восстановление протекает в трех основных вариантах:
- стабильное (повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза, изменение сухожильных рефлексов; проходят на протяжении суток; после выписки рекомендуется ограничение физических, эмоциональных и умственных нагрузок на протяжении месяца, консультации врачей);
- с увеличением зоны поражения (признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют, сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей; изменения продолжаются не менее 7-10 дней; показана терапия препаратами и контрольное обследование перед выпиской);
- очаговое нарушение мозгового кровообращения (из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики, обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения. При стойких признаках поражения мозга нарушается сознание, отсутствует самостоятельное дыхание, отмечаются грубые расстройства движений и речи, страдает водно-солевой обмен. В таких случаях показано пребывание в реанимационном отделении до стабилизации жизненно-важных функций).
Удаление опухоли гипофиза
Осложнения после удаления опухоли гипофиза: утрата обоняния, пангипопитуитаризм, несахарный диабет (несахарное мочеизнурение), головная боль.
После операции МРТ применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Проводится на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.
Лечение осложнений по результатам диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения подключают сосудистые средства и нейропротекторы.
Читайте подробнее в нашей статье о возможных осложнениях, реабилитации и лечении после удаления аденомы гипофиза.
При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. Операция предупреждает потерю зрения из-за повреждения глазного нерва, неврологические нарушения из-за сдавления соседних тканей мозга, последствия гормональной стимуляции половых желез, щитовидной, надпочечников. Тем не менее осложнения в послеоперационном периоде возникают нередко. Они требуют своевременного выявления и терапии.
Ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов. В этой группе больных часто возникают:
- резкие изменения уровня артериального давления – переход от сосудистого коллапса к гипертоническому кризу;
- неадекватная реакция на медикаменты, отсутствие результата;
- нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия);
- развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности;
- закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба с эмболией легочной артерии;
- послеоперационные пневмонии;
- стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.
Поэтому до удаления аденомы хирург и анестезиолог определяют степень риска удаления аденомы, корректируют нарушения работы сердца. После операции таким пациентам показано мониторирование ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
А здесь подробнее о диагностике заболеваний щитовидной железы.
К общемозговым осложнениям относятся:
- отек головного мозга;
- преходящие нарушения церебрального кровообращения;
- внутримозговые и субарахноидальные гематомы;
- ишемический инсульт.
При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.
Недостаточность образования катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) из-за удаления аденомы – это достаточно частое осложнение. Оно может быть связано с повреждением гипофиза во время операции, а также предшествующим сдавлением мозговой ткани, вырабатывающей адренокортикотропный гормон. Это состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс.
При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Его основные проявления:
- высокая температура тела или ее неконтролируемое снижение;
- бред, галлюцинации, резкое возбуждение;
- патологическая сонливость с переходом в коматозное состояние;
- нарушения сердечного ритма – частота сокращений сердца в минуту может повыситься до 200 ударов при нормальной или низкой температуре тела, а при высокой она бывает и больше;
- учащение дыхания;
- изменение кислотности крови.
Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.
Истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости (ликворея) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Она может появиться в первые дни или даже через несколько лет. Послеоперационные менингиты (воспаления сосудистых оболочек мозга) возникают при инфицировании операционного поля, их риск возрастает при продолжительных вмешательствах.
В зависимости от тяжести исходного состояния больного послеоперационный период протекает в трех основных вариантах, каждый из которых имеет разные подходы к восстановлению.
У пациента имеются только обычные проявления стресса – повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза (спутанное сознание, дезориентация), изменение сухожильных рефлексов. Как правило, такие нарушения проходят на протяжении суток. Пациенту показано наблюдение на протяжении 5-7 дней и выписка по месту жительства.
Признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют – высокая температура, тахикардия. Они сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей. Такие изменения продолжаются не менее 7-10 дней, в дальнейшем постепенно уменьшаются. Больные остаются в стационаре под наблюдением, им показана медикаментозная терапия и контрольное обследование перед выпиской.
Из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики. Их провоцирует спазм или закупорка артерий Виллизиева круга. У больных обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения.
Частота развития осложнений после операции связана размерами опухоли, степенью ее функциональной активности (образования гормонов), распространением. Тяжелее всего переносят удаление пациенты, у которых заболевание выявлено на поздней стадии.
У них аденома за длительный период времени существенно разрастается и сдавливает окружающие ткани, усиленно вырабатывает гормоны, проникает в соседние структуры.
В таких случаях увеличивается объем операции, что может вызывать повреждение близких и отдаленных мозговых структур. В этой группе вероятность осложнений и неблагоприятных исходов выше.
Утрата обоняния может быть вызвана повреждением обонятельных рецепторов в полости носа при эндоназальном удалении опухоли. Это состояние считается временным, обычно восстановление происходит по мере заживления слизистой оболочки на протяжении месяца.
Более серьезная ситуация возникает, если низкая чувствительность к запахам является частью синдрома гормональной недостаточности гипофиза – пангипопитуитаризма. Он возникает из-за сдавления растущей аденомой остальных частей органа.
Также подобная патология бывает реакцией на лучевую терапию, которая нужна при неполном удалении крупных опухолей. У таких пациентов период нормализации обоняния более длительный. Его успех зависит от проведения заместительной гормональной терапии.
При нарушении секреции гормона вазопрессина задней долей гипофиза у пациентов развивается состояние, названное несахарным мочеизнурением. При этом заболевании отмечается постоянная жажда, а объем выделяемой мочи может достигать 5-20 литров в сутки. Без жидкости пациент не может обойтись более 30 минут.
Из-за особенностей расположения гипофиза такое осложнение чаще встречается при эндоназальном удалении опухоли. Для его лечения имеется синтетический аналог вазопрессина в виде капель или назального спрея.
Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза. После удачной операции этот симптом постепенно исчезает. Скорость этот процесса во многом зависит от исходного размера опухоли и состояния мозгового кровообращения в целом.
Установлено, что на протяжении первого месяца существенное уменьшение головной боли отмечается менее, чем у половины прооперированных. Большинству пациентов необходимо от 3 до 5 месяцев. При постоянном болевом синдроме должно быть проведено дополнительное обследование.
Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза
Для обнаружения опухолей гипофиза метод МРТ считается наиболее достоверным. Он позволяет также исследовать влияние аденомы на окружающие ткани. Для повышения точности назначается вместе с введением контрастного вещества. Аденомы обладают способностью его накапливать, что отражается на томографии.
После операции диагностика применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Для того, чтобы обследование имело диагностическую ценность, оно должно быть проводиться на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.
Помимо МРТ, пациентам в обязательном порядке показано исследование гормонов гипофиза и функции тех органов, которые они регулирует:
- тиреотропин и тироксин;
- адренокортикотропный гормон и 17-оксикетостероиды, кортизол;
- фолликулостимулирующий и лютеинизирующий, пролактин;
- соматомедин (или инсулиноподобный фактор роста ИРФ1);
- тестостерон и эстроген.
По результатам такой диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения к терапии подключают сосудистые средства и нейропротекторы.
А здесь подробнее об операции при диффузно-токсическом зобе.
Операция по удалению аденомы гипофиза может сопровождаться осложнениями в послеоперационном периоде. Их риск возрастает у пожилых пациентов и при больших размерах опухоли. Возникают нарушения мозгового кровообращения, повреждение соседнего гипоталамуса и органов, которые контролирует гипофиз.
Для обнаружения последствий операции назначают МРТ и анализы крови на гормоны. Лечение проводится путем замещения гормональной недостаточности синтетическими аналогами.
Смотрите на видео о лечении опухоли гипофиза:
Если обнаружен быстрорастущий диффузно-узловой зоб, то следует все же взвесить все за и против удаления, поскольку последствия довольно серьезные. Показаниями к хирургическому решению становится отсутствие реакции узла щитовидной железы на медикаменты. После может возникнуть рецидив.
Довольно сложно выявить гипотиреоз, симптомы и лечение определит только опытный врач. Он бывает субклиническим, периферическим, зачастую скрытый до определенного момента. Например, у женщин может быть обнаружен после родов, у мужчин — после операции, травмы.
Возникает субклинический токсикоз преимущественно в неблагоприятных по количеству йода районах. Симптомы у женщин, в том числе при беременности, смазаны. Лишь нерегулярные месячные могут указать на проблему узлового зоба.
Полная диагностика заболеваний щитовидной железы включает несколько методов — ультразвуковая, лабораторная, дифференциальная, морфологическая, цитологическая, лучевая. Есть особенности обследования у женщин и детей.
Если выявлен диффузный токсический зоб, операция становится шансом на спасение жизни. Может быть проведена эндоваскулярная операция на щитовидной железе, может быть более малоинвазивная. Но в любом случае требуется восстановление после.
Наиболее демонстративно последствия выпадения функции передней доли гипофиза проявляются после оперативного удаления гипофиза, производимого с лечебной целью при некоторых заболеваниях. В настоящее время накоплено значительное количество наблюдений над такими больными.
Несмотря на то, что такая патология встречается все же редко, могут быть проанализированы основные проявления синдрома, связанного с выпадением функции передней доли гипофиза без повреждения центров гипоталамуса, и основные принципы лечения этих больных.
Наиболее существенным нарушением, представляющим опасность для жизни больного после удаления гипофиза, является понижение функции коры надпочечников. Недостаточность надпочечников может возникнуть уже через 36 ч после операции, но иногда развивается постепенно на протяжении 3-4 недель. Вторичный гипокортицизм после удаления гипофиза имеет некоторые особенности по сравнению с гипокортицизмом в связи с первичным поражением надпочечников. Выпадает преимущественно гликокортикоидная функция надпочечников, в то время как продукция альдостерона страдает относительно мало. Это явление вполне объяснимо в свете имеющихся данных об относительной независимости клубочковой зоны надпочечников, в которой вырабатывается альдостерон, от гипофизарной регуляции.
У больных после удаления гипофиза появляется анорексия, тошнота и рвота, резкая слабость, адинамия, сонливость; может иметь место гипертермия. Артериальное давление снижается, появляется ортостатическая гипотония, и может развиться сосудистый коллапс. Солевой обмен существенно не нарушается. Больные, получающие заместительную терапию кортизоном, нормально реагируют на ограничение в пище натрия уменьшением выделения натрия мочой.
Развитие гипотонии у больных после гипофизэктомии при преимущественном выпадении секреции гликокортикоидов и при относительно сохраненной продукции альдостерона, по-видимому, объясняется тем, что выпадает пермессивное действие гликокортикоидов, необходимое для проявления гипертензивных влияний.
Пигментация у больных с недостаточностью коры надпочечников вследствие удаления гипофиза отсутствует в связи с тем, что выделение у них не повышено. Однако у этих больных отсутствует и характерная бледность, свойственная больным с пангипопитуитаризмом.
У больных после удаления гипофиза закономерно снижается функция половых желез. У женщин прекращаются менструации, и через несколько недель развиваются глубокие атрофические изменения половых органов и молочных желез. У мужчин через 4-6 недель после операции наблюдается атрофия яичек и наружных половых органов, наступает импотенция. Половое чувство исчезает у лиц обоего пола. Прекращают расти и выпадают волосы в подмышечных областях и на лобке. Волосы на голове делаются более тонкими.
Понижение функции щитовидной железы наступает менее закономерно и более постепенно, чем понижение функции коры надпочечников и половых желез. У большинства больных гипотиреоз развивается через 1-6 месяцев после удаления гипофиза. Первыми признаками развивающегося гипотиреоза являются сухость кожи и прибавка веса. Позднее появляются зябкость, запоры, вялость, заторможенность, утолщение кожи. Существенного повышения уровня холестерина у больных со вторичным гипотиреозом вследствие удаления гипофиза в отличие от больных с первичным гипотиреозом в связи с поражением щитовидной железы обычно не наблюдается.
Наряду с этим, у некоторых больных после удаления гипофиза отсутствовали клинические и лабораторные признаки гипотиреоза на протяжении 6-24 месяцев наблюдения после операции. У некоторых из этих больных имелись гиперфункционирующие аденомы щитовидной железы, в отдельных случаях щитовидная железа была нормальной. В случае неполного удаления гипофиза наблюдается лишь преходящее понижение функции щитовидной железы.
Если удаление гипофиза произведено в пределах турецкого седла ниже его диафрагмы и гипоталамус остается неповрежденным, стойкий несахарный диабет не развивается. Такие больные вследствие понижения секреции гликокортикоидов корой надпочечников обладают пониженной толерантностью к водной нагрузке, подобно больным аддисоновой болезнью. Если же несахарный диабет развился в связи с повреждением проксимальных отделов нейрогипофиза или ядер гипоталамуса, диурез относительно невелик при отсутствии заместительной терапии кортизоном и значительно повышается после введения кортизона.
Углеводный обмен после удаления гипофиза изменяется мало. Отмечается лишь небольшое снижение сахара крови натощак, углубление гипогликемической фазы после углеводной нагрузки; чувствительность к инсулину немного повышается. У больных сахарным диабетом после удаления гипофиза существенно снижается потребность в инсулине. Это связано не с выпадением адренокортикотропной функции гипофиза, так как повышенная чувствительность к инсулину сохраняется у больных, получающих лечение кортизоном, а с прекращением секреции аденогипофизом гормона роста.
Введение больным сахарным диабетом с удаленным гипофизом гормона роста оказывает выраженное диабетогенное действие.
Способность к заживлению ран и переломов у больных послеудаления гипофиза сохраняется. Изменения в обмене кальция и фосфора отсутствуют. Вес тела существенно не меняется, хотя имеется некоторая тенденция к прибавлению веса.