В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва
Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.
Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:
1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.
Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:
1) частота инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки (даже по данным самых «строгих» исследователей) не превышает 30-60%;
2) несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными;
3) вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10-30%, причем, метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии.
Таким образом, можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, которые могут являться объектом для применения эндоскопических методов их удаления.
Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.
По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.
Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.
С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.
Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.
Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.
Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).
Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.
Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.
Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.
Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.
Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.
При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:
методика одномоментной петлевой электроэксцизии;
методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);
методика ограниченной лазерной фотодеструкции;
комбинированные методики.
Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.
Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.
Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.
На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.
Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.
В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.
Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).
При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.
Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.
Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.
В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.
При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:
в двух наблюдениях — перфорации кишечной стенки;
в одном — отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки;
39 первичных кровотечений;
8 вторичных кровотечений.
Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух — излишне «активные» эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 (1,3%) человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.
Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.
В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.
Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.
Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.
При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.
Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.
Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.
После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.
Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:
после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.
У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.
Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.
Опухоли толстой кишки – одни из самых коварных и опасных! Длительное время они могут развиваться незаметно, никак себя не проявляя. И даже если новообразование имеет доброкачественное происхождение, есть высокий риск перерождения его в рак!
Все разновидности опухолей толстой кишки во многом схожи (что затрудняет их диагностику), но есть и немало различий. Во-первых, новообразования различаются по количеству, сосредоточенному в одном месте (одиночные, множественные). Во-вторых, по расположению в желудочно-кишечном тракте (опухоли слепой, ободочной, сигмовидной, прямой кишки, анального канала). В-третьих, по клеточному строению, отличному от нормальных клеток кишечного эпителия.
Но главное, практически судьбоносное, их различие – принадлежность либо к группе злокачественных либо доброкачественных опухолей.
К доброкачественным образованиям толстой кишки относят полипы, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз, сосудистые пороки развития. Они, как правило, имеют благоприятный прогноз при своевременной диагностике и лечении, медленно развиваются, не прорастают в соседние органы и ткани.
Но стоит подчеркнуть, что понятие «доброкачественная опухоль» довольно условное. Так как, в зависимости от вида и местоположения, она может приводить к серьезным нарушениям со здоровьем, может достигать больших размеров, вызывая симптомы кишечной непроходимости, и способна перерождаться в рак.
Поскольку это считается предраковым состоянием, в прямом смысле слова жизненно необходимо вовремя ее выявить и провести курс лечения!
Злокачественные новообразования, объединенные общим названием «колоректальный рак», также имеют различное строение и расположение. Но, в отличие от доброкачественных, раковая опухоль проникает в глубь тканей и органов в виде метастазов. Быстро развиваясь, она представляет высокий риск для жизни пациентов.
Существует также группа потенциально злокачественных опухолей, для которых характерны признаки внешне доброкачественного новообразования, но с высоким риском возникновения метастазов.
Помните, что своевременное обращение к врачу и проведение операции может спасти Вашу жизнь!
Риск развития рака при наличии у пациента любого из возможных видов полипов возрастает более чем на 40%, особенно при увеличении их размеров!
Наивысшая частота развития полипов обнаруживается у пациентов, достигших 40-45 лет и составляющих группу риска развития рака.
Чаще всего новообразования обнаруживаются у близких родственников пациентов, которые проходили лечение по поводу опухолей.
При обнаружении полипа, например, в области прямой кишки, есть высокая вероятность нахождения новообразований и в других отделах толстой кишки, в связи с чем требуется тщательная диагностика кишечника такого пациента.
Владельцы патента RU 2246265:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки. Осуществляют эндоскопическое удаление при лапароскопическом ассистировании. Рассекают предварительно спайку, фиксирующую толстую кишку. Смещают толстую кишку выше опухоли в направлении, перпендикулярном оси толстой кишки. Удаляют аденому. В частном случае, рассекают спайки, фиксирующие толстую кишку. 1 з.п. ф-лы.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии.
Рак толстой кишки — распространенное заболевание, особенно часто болеют люди старше 40 лет. Несмотря на рост заболеваемости, качество диагностики рака этой локализации остается низким. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака толстой кишки не превышает 50% (Власов П.В., Сидоров B.C., 1987). До настоящего времени процент запущенности рака остается высоким.
Особое значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы — одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.
Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденом. Частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1 до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20%-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Yoshida Y., Aisawa Т., 1984; Трапезников Н.Н., Шайн А.А., 1992; Hesterberg R. et al., 1987).
Нередко аденомы располагаются в области фиксированных участков и в изгибах толстой кишки. Эти участки чаще всего фиксируются за счет перипроцесса, который возникает после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, а также на фоне дивертикулита и дивертикуллеза толстой кишки. Фиксация этих отделов кишечника делает невозможным выведение для осмотра имеющуюся в этой зоне часть опухоли общепринятыми способами (присборивание кишки колоноскопом, смещение отделов кишки наружным ручным пособием, изменение положения тела пациента на столе).
Известен способ лечения обширных аденом — резекция участка толстой кишки с аденомой, предложенная Никитиным А.М. (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей/ Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. — М.:ГНЦ проктологии, 1994.). Во время операции производят удаление участка толстой кишки с наложением внутрибрюшинного межкишечного анастомоза.
Основные недостатки: зачастую неоправдан радикализм, приводящий к увеличению койко-дней, психологической травме больного, значительному снижению трудоспособности и качества жизни, в связи с тем, что у ряда больных, перенесших операцию, могут наступить тяжелые послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомоза, перитонит, спаечная болезнь, кровотечение.
Известен способ колоноскопического удаления аденом толстой кишки, предложенный Савельевым B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. «Эндоскопия органов брюшной полости». Москва, Медицина, 1977 год, принятый нами за прототип. Удаление аденом производят во время колоноскопии при помощи диатермической петли и электрокоагулятора. Способ предусматривает удаление единичных полипов от 0,5 до 1,5 см в диаметре и более.
Недостатки способа: ограничение возможности удаления обширных аденом в области фиксированных изгибов толстой кишки, в связи с тем, что не удается радикально удалить часть опухоли, находящейся за фиксированным изгибом. Имеется опасность осложнений: перфорация, возможность продолженного роста аденомы с дальнейшей малигнизацией.
Задачи: улучшить результаты лечения:
— Предупредить развитие рака или его продолженного роста у пациентов с обширными аденомами толстой кишки из области ее фиксированных изгибов.
— Предупредить развитие осложнений: перфорации и кровотечения.
Решение поставленных задач достигается тем, что при локализации аденомы в области фиксированных изгибов толстой кишки колоноскопическую электроэксцизию (эндоскопическое удаление) опухоли производят при лапароскопическом ассистировании. Причем в случае анатомической фиксации изгиба толстой кишки и в связи со спайками, предварительно рассекают спайки, а затем толстую кишку смещают для обеспечения доступа выше опухоли в направлении, перпендикулярном оси толстой кишки. Способ осуществляют следующим образом. Обеспечение и условия выполнения: операцию необходимо производить под общим обезболиванием в условиях операционной. В этой операции участвуют врач, выполняющий лапароскопию, и врач, проводящий колоноскопию на первом этапе через переднюю брюшную стенку по белой линии живота выше или ниже пупочного кольца в зависимости от локализации фиксированного участка кишки с аденомой вводят оптическую часть лапароскопа. На втором этапе врач, выполняющий колоноскопию, проводит эндоскоп к опухоли в фиксированном отделе толстой кишки. После уточнения локализации в брюшной полости фиксированного участка кишки, вводят 1-2 лапароскопических манипулятора. При этом хирург, проводящий лапароскопию введенным в брюшную полость манипулятором, производит выведение фиксированного участка толстой кишки с проксимальным отделом ранее недоступного для осмотра участка аденомы. При выраженной фиксации кишечника спаечным процессом проводят рассечение спаек, что в дальнейшем облегчает выведение фиксированного участка. После выполнения этого пособия врачу-эндоскописту, выполняющему колоноскопическое удаление аденомы, становится возможным под контролем зрения адекватный захват опухоли в пределах здоровых тканей и ее электроэксцизия. Параллельно врач, выполняющий лапароскопию, следит за тем, чтобы во время удаления обширной аденомы не произошел захват подлежащих слоев стенки толстой кишки.
Способ апробирован в течение последних 4 лет на 9 больных. Способ при использовании позволяет предупредить развитие рака, прервать рост аденом.
1. Больная Ф., 68 лет, история болезни №23684. Во время эндоскопического исследования в области средней трети сигмы обнаружена ворсинчатая опухоль размером 2,0×2,5 и высотой до 1,5 см. Осмотреть верхний край опухоли не удалось в связи с расположением опухоли в зоне фиксированного изгиба. Фиксация произошла за счет дивертикулов и дивертикулита. При биопсии диагностирована тубулярно-ворсинчатая аденома с очагами дисплазии II степени. Учитывая, что при обычной эндоскопической полипэктомии не удастся адекватно удалить опухоль, принято решение провести эндоскопическое удаление при лапароскопическом ассистировании. 16.11.2000 г. под внутривенным наркозом произведено введение лапароскопа по средней линии выше пупочного кольца на 1 см, затем врач, выполняющий колоноскопию, провел колоноскоп к опухоли в средней трети сигмовидной кишки. При лапароскопическом осмотре обнаружен фиксированный спайкой изгиб сигмовидной кишки. Через дополнительный прокол в правой подвздошной области введен манипулятор, которым спайка пересечена путем электроэксцизии. После этого введенным в брюшную полость манипулятором, произведено смещение участка кишки с опухолью и выведение ранее невидимого верхнего края аденомы. Следующим этапом произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей, при продолжающемся пособии манипулятором, который осуществлял хирург, выполняющий лапароскопию. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия опухоли в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза до 2,5-2,8 см в диаметре. Затягивание и электроэксцизия проводились под контролем лапароскопии, которая давала возможность судить визуально о глубине захвата подлежащих тканей опухоли и глубине электрокоагуляции стенки толстой кишки.
При гистологическом исследовании удаленных препаратов диагноз подтвержден. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6 день после полипэктомии.
В течение последующих 0,5, 1, 1,5 года рецидива полипов не обнаружено. Наблюдение за больной продолжается.
Больная Е., 42 лет, история болезни №14284. Обратилась в Краевую консультативную поликлинику в 2000 году с жалобами на общую слабость, запоры, вздутие живота. Во время эндоскопического исследования в области нижней трети сигмовидной кишки обнаружено опухолевидное образование размером 4,5×3 см с дольчатой поверхностью, диаметр ножки — 2,0 см. Осмотреть верхний край опухоли не удалось в связи с расположением опухоли в зоне фиксированного изгиба. Фиксация произошла за счет спаечного процесса после оперативного лечения в 1986 году по поводу внематочной беременности. Взята биопсия, при пато-гистологическом исследовании — Тубулярно-ворсинчатая аденома. Принято решение об эндоскопическом удалении аденомы при лапароскопическом ассистировании, учитывая то, что при обычной эндоскопической полипэктомии не удаестся адекватно удалить опухоль. 21.07.2000 г. под внутривенным наркозом произведено введение лапароскопа по средней линии выше пупочного кольца на 1 см, затем врач, выполняющий колоноскопию, провел колоноскоп к опухоли к нижней трети сигмовидной кишки. При лапароскопическом осмотре обнаружен фиксированный спайкой изгиб сигмовидной кишки. Через дополнительный прокол в правой подвздошной области введен манипулятор, которым спайка пересечена путем электроэксцизии. После этого введенным в брюшную полость манипулятором, произведено смещение участка кишки с опухолью и выведение ранее невидимого верхнего края аденомы. Следующим этапом произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей, при продолжающемся пособии манипулятором, который осуществлял хирург, выполняющий лапароскопию. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия опухоли в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза до 1,5 см в диаметре. Затягивание и электроэксцизия проводились под контролем лапароскопии, которая давала возможность судить визуально о глубине захвата подлежащих тканей опухоли и глубине электрокоагуляции стенки толстой кишки.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 4 день после полипэктомии. При эндоскопическом контроле в 2002 году рецидива не обнаружено. Наблюдение продолжается.
Техническим результатом предложения является улучшение эффекта лечения, предупреждения развития рака, снижение травматичности, сокращение сроков госпитализации, более короткие сроки послеоперационной реабилитации больного.
1. Способ хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки, отличающийся тем, что осуществляют эндоскопическое удаление при лапароскопическом ассистировании, причем предварительно рассекают спайку, фиксирующую толстую кишку, затем смещают толстую кишку выше опухоли в направлении, перпендикулярном оси толстой кишки, затем удаляют аденому.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что рассекают спайки, фиксирующие толстую кишку.
Аденома прямой кишки – доброкачественное новообразование, которое ограничено железистым эпителием. Заболевание чаще диагностируется у пожилых людей и пациентов среднего возраста. Опасность патологии заключается в том, что опухоль может перерастать в злокачественную.
Аденома образуется на слизистой оболочке, а патологически измененные клетки могут проникать в глубокие слои ткани. Заболевание на начальной стадии развития протекает без проявления симптомов, что усложняет диагностику.
Новообразование имеет красный оттенок и нечеткие границы. Крепится к слизистой при помощи тонкой ножки или широкого основания.
Учеными не установлены точные причины формирования аденом прямой кишки. Существует лишь ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие патологии. Главным из них считают воспаление, которое распространяется на слизистой прямой кишки из-за инфекционных заболеваний. К возможным причинам относятся:
- Генетическая предрасположенность. У определенной группы пациентов близкие родственники страдали патологиями, связанными с формированием доброкачественных опухолей.
- Неправильное питание. Некачественная еда или неправильно подобранная диета могут стать причиной возникновения различных нарушений пищеварительного тракта, что провоцирует воспаление.
- Плохая экологическая обстановка. Неблагоприятная окружающая среда угнетающе действует на организм, постепенно отравляя его и ослабляя иммунитет. В результате начинают происходить необратимые изменения в структуре клеток, что и приводит к формированию аденом.
- Работа во вредных условиях, с ядовитыми, токсическими веществами или в загазованном, запыленном помещении приводит к нарушению баланса микроэлементов в организме. На фоне действия токсинов клетки тканей начинают изменять свою структуру, что провоцирует формирование новообразований.
- Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Гастрит, язва и другие патологии могут стать причиной появления аденом в случае отсутствия лечения.
- Лишний вес. Большая масса тела чаще всего является следствием нарушенного обмена веществ. Все поступающие витамины и минеральные вещества не полностью усваиваются организмом, приводя к развитию различных заболеваний и снижению иммунитета. Люди, страдающие лишним весом, больше других подвержены возникновению доброкачественных и злокачественных опухолей.
Кроме этого, возможной причиной развития патологии считают отсутствие физической активности. Длительное нахождение в одном положении является причиной развития застойных процессов, что приводит к воспалению и формированию аденомы.
В медицине выделяют четыре вида аденом прямой кишки в зависимости от размера, внешнего вида и способности к перерождению в злокачественное образование. Они могут быть одиночными или множественными. К видам новообразований относятся:
- Тубулярная. Встречается чаще всего. Имеет гладкую поверхность, четкие границы, красный оттенок и широкое основание. Аденома в редких случаях достигает 30 мм в диаметре. Зачастую встречаются маленькие образования, не превышающие 10-12 мм.
- Ворсинчатая. Считается самой опасной, так как 40% аденом данного типа перерождаются в рак. Новообразование достигает 100 мм в диаметре, имеет мягкую структуру и бархатистую поверхность. Формируется из ворсинок, которые выстилают слизистую кишки.
- Тубулярно-ворсинчатая. Характеризуется особенностями двух типов. Образования в диаметре не достигают более 30 мм. Встречаются редко.
- Зубчатая. Также носит название «сосочковая». Отличается зазубренными краями и атипичным делением клеток. Изменения структуры заметны на верхних слоях слизистой оболочки.
Во время проведения диагностических мероприятий важно установить тип аденомы. Во многих случаях это помогает избежать ее перерождения в злокачественное образование. В зависимости от вида врач может назначить медикаментозную терапию или хирургическое удаление.
В этой статье описаны способы лечения рака толстой кишки.
Аденома прямой кишки развивается постепенно и имеет три степени тяжести обратимости процесса изменения структуры клеток, который становится причиной перерождения образования в злокачественную опухоль. В медицине принято выделять три ступени развития патологии:
- Эпителиальная дисплазия. Значительные изменения в структуре не наблюдаются. Деление клеток стабильно.
- Аденома второй степени тяжести. Изменения, происходящие в тканях умеренные, атипичное строение – средне выраженное. Клетки начинают делиться быстрее, чем при первой степени. Междуслойные границы не различимы.
- Интераэпитальная неоплазия. Третья степень тяжести чаще характеризуется перерождением в злокачественное образование. Вероятность обратимости процесса значительно снижается. Патология требует постоянного наблюдения у онколога.
При установлении патологии на первой стадии развития удается остановить или замедлить патологический процесс при помощи лекарственных препаратов. Но аденома прямой кишки на данном этапе не проявляет ярко выраженных симптомов, что усложняет диагностику и затрудняет лечение.
Выявить патологию на первой стадии удается случайным образом при проведении ультразвукового исследования по поводу другого заболевания.
Признаки патологии проявляются при второй степени тяжести, когда новообразование достигает более 20 мм в диаметре. Основным симптомом является боль, которая возникает во время дефекации. Характер болезненных ощущений различный: острые, сильные, резкие. Чаще проходят через некоторое время после опорожнения кишечника.
К признакам аденомы прямой кишки относятся:
- Вздутие живота и дискомфорт. Возникают на фоне нарушения пищеварения.
- Чувство инородного тела в кишке. Воспалительный процесс затрагивает нервные окончания, что и приводит к появлению данного ощущения.
- Наличие крови в каловых массах. Образования большого размера затрудняет и прохождение. В результате слизистая оболочка травмируется, что и вызывает незначительные кровотечения.
- Слизь в кале. Она может состоять из лимфы, кровяных сгустков и содержимого аденомы.
- Нестабильность стула. Многие пациенты жалуются на понос, который чередуется с запором.
С течением времени, когда новообразование разрастается, просвет кишки сужается, что еще больше затрудняет процесс опорожнения кишечника. Вместе с этим развиваются застойные явления, которые могут стать причиной серьезных осложнений.
В этой статье прогноз при раке ободочной кишки.
Диагностика проводится комплексно, что позволяет детально изучить образование. Чтобы установить степень тяжести заболевания, тип аденомы и исключить другие патологии, врач назначает следующие методы диагностики:
- Пальпация. Позволяет уточнить предварительный диагноз, определить размеры и консистенцию образования.
- Анализ крови. Назначается для определения наличия онкомаркеров. Забор материала производится из вены.
- Ректороманоскопия. Данный метод исследования назначается для более детального изучения кишки на наличие множественных образований и их структуры.
- Рентген. Позволяет визуализировать аденому и установить ее точное местоположение.
В большинстве случаев назначается хирургическое вмешательство, так как зачастую патология обнаруживается, когда аденома имеет значительные размеры. Операция может выполняться двумя способами:
- Малоинвазивное вмешательство через анальное отверстие. Резекция аденомы происходит при помощи специального инструмента, который вводят в анальное отверстие.
- Эндоскопический метод. Ножка, на которой крепится образование, захватывается эндоскопом и прижигается. В случаях, когда аденома имеет плоское основание, удаление происходит по частям.
В зависимости от метода проведения операции, период реабилитации может занимать от 4 недель до нескольких месяцев. В первые 10 дней возможно появление кровотечения и возникновение болезненных ощущений, которые снимаются при помощи обезболивающих препаратов. Среди осложнений выделяют кровотечение, воспаление, послеоперационные грыжи.
В этом видео показан процесс удаления тубулярной аденомы:
Специальных мер профилактики аденомы прямой кишки не существует. Чтобы снизить риск развития патологии, врачи рекомендуют:
- Отказаться от вредных привычек.
- Вести активный образ жизни. В случаях, когда работа предполагает длительное нахождение в одном положении, необходимо каждый час делать пятиминутную зарядку.
- Не переохлаждаться.
- Регулярно посещать врача с целью профилактических осмотров.
- Избавиться от лишнего веса.
Кроме этого, следует правильно питаться. В рацион должны входит свежие фрукты и овощи, молочные продукты. Исключить острую и жирную пищу, так как она раздражает слизистую кишечника.
Самый благоприятный прогноз имеют тубулярная и ворсинчатая аденомы. После проведения операции по иссечению образования рецидив возникает в редких случаях. Возможно полное излечение. Тубулярно – ворсинчатая и зубчатая имеют в большей степени неблагоприятный прогноз, так как чаще всего перерождаются в рак.
Аденома прямой кишки – распространенная патология среди пациентов среднего и пожилого возраста. Симптомы не проявляются не первой стадии, что делает диагностику затруднительной. Лечение чаще всего проводят с помощью хирургического удаления образования.
Прогноз зависит от вида аденомы. Чтобы избежать возникновения осложнений, следует своевременно обращаться к врачу и регулярно проходить медицинские осмотры.