Меню Рубрики

Джес при аденоме гипофиза

Добрый день!
Помогите пожалуйста. Не можем зачать ребёнка больше года.
Узи органов малого таза:
Матка в anteflexio. Размер матки 30*26*32мм. Шейка матки б/о.
11.10.13г. 7 д/ц Прав. яичник 34*19*26мм фолликул 9мм, ж/тело —
Лев. яичник 35*16*27мм фолликул 8мм, ж/тело —
Эндометрий — 3мм
16.10.13г. 12д/ц Прав. яичник фолликул 8мм, левый 8мм, Эндометрий — 6,5мм. Свободная жидкость не выявлена.
Заключение: Эхо признаки умеренной гипоплазии матки и признаки недостаточного созревания фолликул.
Анализы:
1. Прогестерон 0,99 (норма фолик.фаза 0,2-1,5нг/мл, овуляторная фаза 0,8-3 нг/мл)
2. Тестостерон 0,50 (норма 0,06-0,82 нг/мл)
3. Пролактин 4028,3 (норма 60-600 мМе/л)
4. Эстрадиол 0,2 (норма 0,14-0,7 нмоль/л)

МРТ исключил аденому гипофиза.

Узи щитовидной железы:
В правой доли 3 см3, В левой доли 3 см3

Анализы ТТГ — 12,7 (норма 0,3-4 мкМЕ/мл)
Т4своб. — 7,9 (норма 9 — 22,2пмоль/л)
Т3своб. — 1 (норма 1,2-4,2 пг/мл)
А/т к ТГ — 10,7 (норма до 100Ме/мл)
А/т к ТПО — 9,7 (норма до 30Ме/мл)
Заключение: Гипоплазия щитовидной железы 1 ст. Гипотериоз.

Назначили лечение у эндокринолога:
1) Эутирокс 75 1 т/ в день (мой вес 55кг)
2) Йодомарин 100 1т/в день
3)Фолиевая кислота 2 табл. утром, 2 т/ вечером
4)Селен 100 1т/в день 2 месяца
5) Бромокриптин — 1т/ утром, 1т/вечером
6) Витамин Е 400 1т/в день 1 месяц.

Скажите пожалуйста правильно ли назначено лечение. Возможно ли будет зачать, выносить и родить здорового ребёнка с такими показателями. И сколько по времени надо лечиться?

Доброго Вам дня!
Наконец то прошли эти 2 месяца. Сдала Анализы после двух месяцев лечения.
Принимала:
1) Эутирокс 75 1 т/ в день (мой вес 55кг) — 1 месяц, со второго месяца начала принимать эутирокс из расчёта 1,6*кг массы,т.е. 1табл. по 75+ 1/4таблетки = 93,75

2) Йодомарин 100 1т/в день
3)Фолиевая кислота 2 табл. утром, 2 т/ вечером
4)Селен 100 1т/в день 2 месяца
5) Бромокриптин — 1т/ утром, 1т/вечером — 1 месяц, со второго месяца , стала принимать по 1/2 таблетке утром и вечером,и далее отмена.
6) Витамин Е 400 1т/в день 1 месяц.

Вот результаты моих анализов после 2х месячного лечения:

ТТГ — 0,1мкМЕ/мл, норма (0,3-4)
Т4своб. — 18,2пмоль/л, норма (9-22,2)
Пролактин — 1064,1мМел/л, норма (60-600)

Подскажите пожалуйста что делать дальше в лечении? Надо ли уменьшать дозировку эутирокса, т.к. он упал ниже минимального значения.
Пролактин ещё слишком высок. Можно ли планировать ребёночка или с таким пролактином это ещё не реально?
Принимать ли далее фолиевую кислоту,йодомарин?

Дан анализ современных представлений о механизмах развития «неактивных» аденом гипофиза (НАГ), клинически не проявляющихся симптомами гиперсекреции гипофизарных гормонов. Частота сочетания НАГ и нарушений репродуктивной функции женщины, в первую очередь, синдрома поликистозных яичников, свидетельствует о патогенетической связи между данными видами патологии. С этих позиций рассматриваются вопросы диагностики НАГ, подходы к лечению патологии репродуктивной системы в сочетании с НАГ, а также самой аденомы гипофиза.

Аденомы гипофиза — доброкачественные опухоли аденогипофиза, которые составляют около 15 % всех внутричерепных опухолей [8, 66]. На аутопсии аденомы гипофиза обнаруживают у 10-20% умерших от не связанных с поражением гипофиза болезней. Аденомы гипофиза, протекающие без клинических проявлений гиперсекреции гипофизарных гормонов, называют «неактивными» (non-active) аденомами гипофиза (НАГ). В литературе применяются также термины «клинически нефункционирующие» аденомы (clinically nonfunctioning adenomas) или «молчащие» (silent) аденомы. НАГ составляют 25-30 % всех опухолей гипофиза [39], тогда как при супраселлярной локализации их процент возрастает до 70 [50, 55].

Следует различать понятия НАГ и «инциденталомы», последнее нередко встречается в зарубежной литературе [51]. Инциденталомы (incident-случайность) — опухолевые образования, обнаруживаемые в каком-либо органе случайно при более детальном обследовании пациента. Гипофизарные инциденталомы могут быть как НАГ, так и гормонально активными аденомами, например, пролактиномами.

Аденомы гипофиза классифицируют по морфологическим характеристикам, гормональной активности, степени распространения [66]. По размерам опухоли гипофиза разделяют на микроаденомы (менее 1 см в диаметре) с интраселлярным ростом и макроаденомы с супраселлярным распространением (диаметр более 1 см).

У женщин НАГ нередко сочетаются с патологией репродуктивной системы. У 88% женщин с НАГ выявляется синдром поликистозных яичников (СПKЯ), у 23% — вторичный гипогонадизм с аменореей [4]. Чаще к гинекологу обращаются пациентки, у которых имеются микроаденомы гипофиза, поскольку при больших размерах опухоли ведущими являются неврологические и офтальмологические нарушения, а нарушения со стороны репродуктивной системы отходят на второй план.

В настоящей статье рассматриваются патогенетические связи между НАГ и патологией репродуктивной системы у женщин, вопросы диагностики НАГ, а также подходы к лечению патологии репродуктивной системы при НАГ и самой аденомы гипофиза.

Патогенез НАГ и его связи с патологией репродуктивной системы

По современным представлениям, основанным на достижениях молекулярной биологии, аденомы гипофиза, в том числе НАГ, являются продуктом моноклональной пролиферации генетически трансформированных соматических клеток [39, 58, 66]. Однако развитие опухоли гипофиза — многоэтапный процесс, в который вовлекаются, наряду с соматическими мутациями в гипофизарных клетках, многие другие дополнительные факторы — гормональные, аутокринные и паракринные. Важными патогенетическими факторами, участвующими в туморогенезе в гипофизе, являются гормоны гипоталамуса, нейромедиаторы и факторы роста [16, 32, 58, 66]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что нарушения гипоталамической регуляции и другие указанные факторы в отличие от онкогенных мутаций скорее всего лишь способствуют развитию опухоли гипофиза, но не являются ее непосредственной причиной.

Поскольку доказано, что клетки гипофиза способны вырабатывать различные ростовые факторы, в том числе основной фактор роста фибробластов, обладающий мощным митогенным и ангиогенным потенциалом, и имеют соответствующие рецепторы [66], возможность участия ростовых факторов в патогенезе гипофизарных опухолей не вызывает сомнения.

Хотя клинические признаки гормональной гиперсекреции при НАГ отсутствуют, такие опухоли, по данным гистоморфологического и молекулярно-биологического исследования, а также исследований на клеточных культурах, имеют необходимые органеллы для синтеза гормонов и способны к их синтезу и секреции [7, 17]. НАГ могут развиваться из разных клеток аденогипофиза, однако чаще всего они происходят из гонадотрофов. Более 80% этих опухолей синтезируют лютеинизирующий (ЛГ) и/или фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны или их свободные — или -субъединицы. «Немые» кортикотрофные, соматотрофные или лактотрофные аденомы обнаруживаются значительно реже [43]. В 90% случаев в клетках НАГ обнаруживаются белки секреторных гранул — хромогранины А и В и секретогранин 2 [41, 45].

Как отмечено выше, наибольшая доля в структуре репродуктивной патологии при НАГ принадлежит СПКЯ. Рассмотрим современные представления о патогенезе этого заболевания. Согласно одной из теорий, СПКЯ развивается в результате «порочного» цикла образования андростендиона [31, 48]. Последний может частично продуцироваться в надпочечниках и ароматизируется на периферии в эстрон. Повышение уровня эстрона в крови приводит к увеличению секреции ЛГ гонадотрофами гипофиза. ЛГ, в свою очередь, вызывает или поддерживает повышенную овариальную секрецию андростендиона. Вторая, альтернативная, теория рассматривает СПКЯ как форму функциональной гонадотропин-зависимой овариальной гиперандрогении [31]. По этой теории основу нарушений при СПКЯ составляет повышение внутрияичниковой концентрации андрогенов. Локальное повышение уровня андрогенов способствует фолликулярной атрезии и ответственно за ановуляцию как результат прямого действия андрогенов на яичник. Андрогены, попадая в кровеносное русло, вызывают вирилизирующие изменения, развитие гирсутизма. Процессы, способные приводить к повышению уровня андрогенов в яичниках, включают атрезию фолликулов, которая может быть как причиной, так и результатом избытка андрогенов, повышение продукции андрогенов вне яичников, дефекты в биосинтезе эстрогенов из андрогенов в яичниках и дисрегуляцию секреции андрогенов, которая может быть результатом как избыточной секреции ЛГ гипофизом, так и усиления действия ЛГ инсулином, инсулиноподобными и другими ростовыми факторами [31].

СПКЯ может сочетаться с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью [28, 61]. Описаны следующие эффекты инсулина в яичниках [31]: 1) стимуляция in vitro андрогенной секреции стромой яичников у женщин с гиперандрогенией; 2) его синергизм с ЛГ в стимуляции андрогенной продукции яичниками in vitro, осуществляющийся непосредственно через инсулиновые рецепторы (мРНК инсулиновых рецепторов найдена в яичнике на всех стадиях развития фолликулов в яичнике); 3) повышение продукции андрогенов за счет влияния на сложную интраовариальную систему инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ) и связывающих их белков. Кроме того, инсулин способен понижать сывороточную концентрацию сексгормонсвязывающего глобулина (СГСГ), что приводит к повышению уровня свободного тестостерона в крови. Участие ростовых факторов в патогенезе как СПКЯ, так и НАГ указывает на сходство их базовых механизмов.

При НАГ, кроме СПКЯ может наблюдаться гипогонадизм и выявляться функциональная гиперпролактинемия [39]. Механизм развития этих изменений при больших размерах аденомы состоит в сдавлении и повреждении опухолью клеток, продуцирующих гонадотропины и/или пролактин (ПРЛ). Второй из возможных причин нарушения патологии репродуктивной функции при НАГ является «феномен пересеченной ножки» — сдавление макроаденомой портальных сосудов гипофиза и нарушение гипоталамо-гипофизарных связей. Гипогонадизм может быть обусловлен ингибирующим влиянием ПРЛ на продукцию гонадотропинов, прогестерона и эстрогенов, а также на процесс лютеинизации [5]. После оперативного удаления опухоли происходит декомпрессия клеток гипофиза и гормональный статус нередко восстанавливается. Однако когда изменения гормонального статуса связаны с ишемическим некрозом клеток гипофиза, восстановительные возможности после операции ограничены. В ткани самой опухоли также может происходить апоплексия и склерозирование (часто при длительной терапии препаратами бромокриптина). В этих случаях клинически отмечается ремиссия, а при компьютерной или магнитно-резонансной томографии (соответственно КТ или МРТ) в области гипофиза диагностируется функционально неактивная кистозная аденома.

Нарушения функции репродуктивной системы при НАГ могут быть обусловлены аномальной, нециклической продукцией гонадотропинов или их субъединиц клетками аденомы. Физиологическая роль свободных субъединиц гонадотропинов остается неясной. Однако в литературе появились данные, позволяющие предполагать возможность самостоятельного влияния -субъединицы гликопротеиновых гормонов нарепродуктивную систему [52].

Определенная роль в патогенезе НАГ может принадлежать периферическим звеньям в системе обратной связи яичники — гипоталамус — гипофиз. Известно, что хроническая гиперэстрогения приводит к гиперплазии клеток гипофиза и может вызывать развитие аденомы [34]. Вероятно, состояния, сопровождающиеся повышением содержания эстрогенов в крови (в их числе СПКЯ), могут способствовать развитию аденом гипофиза.

Все виды физиологической (менопауза) или патологической (синдром истощенных или резистентных яичников) гипофункции яичников приводят к стимуляции секреции гонадотропинов гипофизом, а подобная нагрузка на клетки гипофиза может быть причиной компенсаторной клеточной гиперплазии и, возможно, способствует развитию аденомы. В целом анализ механизмов развития НАГ и нередко сочетающихся с ними нарушений репродуктивной функции, в первую очередь СПКЯ, свидетельствует о существовании патогенетической взаимосвязи этих видов патологии, что необходимо учитывать при их диагностике и лечении.

Диагностика НАГ В отличие от гормонально-активных аденом, НАГ не имеют каких-либо специфических клинических симптомов и не проявляются классическими синдромами гиперсекреции гормонов (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия и др.)

Небольшие НАГ чаще выявляются как находка при рентгенографии черепа.

Микроаденомы ( в том числе нефункционирующие), в отличие от макроаденом, не проявляются симптомами сдавления опухолью окружающих тканей (неврологическими и глазными симптомами), однако, как и при больших опухолях, может наблюдаться гиперпролактинемия, происхождение которой пока гипотетично.

Эндокринным проявлением НАГ может быть частичный или полный (при макроаденомах) гипопитуитаризм [41, 50, 55]. Нередко следствием этого являются расстройства менструального цикла, ановуляция и бесплодие, снижение либидо.

Несмотря на ведущую роль в диагностике НАГ инструментальных методов обследования, анамнестические и клинические данные помогают диагностировать наличие аденомы на более ранних этапах заболевания. При обследовании немецкими авторами 517 пациентов (из них 311 женщин) установлено, что среднее анамнестическое время при НАГ у женщин составило около 2 лет, что значительно больше, чем у мужчин (1 год) [64].

Читайте также:  Лечение цистита при аденоме

При этом наиболее частыми начальными симптомами явились олиго- или аменорея (у 57,9% пациенток), дефекты полей зрения (у 11,6% больных), головная боль (у 11,3%). По данным других авторов [14], менструальные нарушения могут иметь место у 78,3% больных с НАГ.

Наиболее часто встречающаяся при НАГ патология репродуктивной системы — СПКЯ. Данный синдром включает целый спектр симптомов, среди которых чаще встречаются опсоменорея, бесплодие, гирсутизм и метаболические изменения [38].

При обследовании таких больных выявляются хроническая ановуляция, повышенное отношение ЛГ/ФСГ (» 2) и гиперандрогения [48]. В последние годы установлено, что при СПКЯ нередко возникают инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [24, 29].

Ведущая роль в выявлении НАГ принадлежит методам лучевой диагностики. При рентгено-краниографии оценивают признаки повышенного внутричерепного давления и состояние турецкого седла, участки обызвествления. Двуконтурность турецкого седла, остеопороз и(или) отклонение спинки при сохраненных размерах турецкого седла указывают на вероятность наличия микроаденомы гипофиза [3].

Для более точной диагностики используется КТ или МРТ, при этом предпочтение отдается МРТ c контрастированием гадолиниумом [47, 62, 68]. Для решения спорных вопросов рекомендуется проведение МРТ с контрастированием в динамике [49]. Имеются результаты успешного применения для диагностики микроаденом гипофиза позитронно-эмиссионной томографии [8]. Однако вопросы дифференциальной диагностики между НАГ и гормонально-активными аденомами остаются за пределами возможностей методов визуализации.

При исследовании гормонального статуса в сыворотке крови больных с НАГ может отмечаться некоторое повышение уровня ФСГ, -ФСГ, -субъединицы и реже ЛГ [1, 2, 33, 39]. ЛГ-секретирующие опухоли редки, но в этом случае может отмечаться повышение уровня тестостерона. Уровень ФСГ в сыворотке крови оказывается повышенным примерно у 15% пациентов, что в 48% случаев сочетается с секрецией -субъединицы. Аденомы, секретирующие только -субъединицу, встречаются в 7% случаев [39]. Существенное значение в дифференциальной диагностике НАГ имеют функциональные фармакодинамические пробы. В их числе пробы с использованием препаратов, стимулирующих секрецию ПРЛ (с метоклопрамидом, тиролиберином, сульпиридом, хлорпромазином, инсулиновой гипогликемией, циметидином). С целью изучения функциональных резервов тропных гормонов гипофиза и для ранней диагностики микроаденом применяют пробы с тиролиберином (тиреотропин-рилизинг-гормон — ТРГ) — исследуют реакцию тиреотропного гормона (ТТГ), ПРЛ, соматотропного гормона (СТГ); с люлиберином и эстрадиолом — определяют реакцию гонадотропинов; с глюкозой и аргинином — СТГ; с инсулином — СТГ и адренокортикотропного гормона (АКТГ); с метопироном и лизинвазопрессином — АКТГ. Большинство этих проб используется с научными целями, в клинической практике их применение ограничено [5].

Наиболее часто используют пробы с ТРГ и метоклопрамидом. Считается, что прирост уровня ПРЛ более чем в 3,5 раза на 20-30-й минуте пробы с ТРГ позволяет исключить наличие пролактиномы. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза пик реакции ПРЛ на стимуляцию ТРГ может быть нормальным или сниженным, но суммарный прирост над исходным уровнем, как правило, выше, чем при гиперпролактинемии опухолевого генеза. При наличии пролактиномы реакция ПРЛ снижена или отсутствует. Есть сообщения, где отмечено влияние ТРГ на выделение гонадотропинов и -субъединицы гликопротеиновых гормонов у больных с НАГ [23, 39, 57].

Метоклопрамид (церукал), являясь антагонистом дофамина центрального действия, оказывает стимулирующее влияние на секрецию ПРЛ. В норме максимальная секреция ПРЛ на фоне пробы превышает исходную в 10-15 раз. Пролактинома обычно рефрактерна к метоклопрамиду, при этом базальный уровень ПРЛ оказывается выше (более 2000 мЕД/л), чем при НАГ. При функциональной гипепролактинемии реакция гормона на стимулятор может быть снижена [6].

Тест с люлиберином (ЛГ-рилизинг-гормон; ЛГРГ) или его аналогами позволяет исследовать функциональные резервы гонадотрофов гипофиза и прогнозировать эффект дальнейшей терапии этими препаратами.

Предпринимаются попытки установления маркеров, специфических для НАГ. На эту роль, как считают некоторые авторы, могут претендовать: -субъединица гликопротеиновых гормонов, хромогранины А и В и секретогранин 2 [1, 8]. Однако это является предметом дальнейшего изучения.

НАГ необходимо дифференцировать с гормонально-активными опухолями гипофиза (соматотропиномами, пролактиномами, АКТГ-секретирующими аденомами, тиреотропиномами, гонадотропиномами). Как было указано выше, в клинической картине небольших гормонально-активных инцинденталом классические симптомы гиперсекреции гипофизарных гормонов могут отсутствовать, а изменения гормонального статуса могут быть очень незначительными. НАГ также необходимо отличать от других опухолей и патологических процессов в центральной нервной системе и в области турецкого седла (краниофарингиомы, невриномы, метастатические очаги, различные виды обызвествлений, кисты, воспалительные процессы в гипофизе, опухоли нейрогипофиза и др.). Специального упоминания заслуживает сложность дифференциальной диагностики микроаденом гипофиза и аутоиммунного лимфоцитарного гипофизита, при котором (как и при КНАГ) может иметь место дефицит того или иного гормона гипофиза вплоть до пангипопитуитаризма [56, 60] или незначительная гиперсекреция гипофизарных гормонов (часто ПРЛ). Считается, что лимфоцитарный гипофизит — самостоятельный процесс, который не является осложнением аденомы гипофиза. Маловероятно также, что аденома может быть результатом предшествующего воспаления в ткани гипофиза. Диагноз лимфоцитарного гипофизита основывается на увеличении размеров гипофиза (по данным МРТ) и на данных пункционной биопсии гипофиза [60]. В качестве маркеров лимфоцитарного гипофизита рекомендуется определять антигипофизарные аутоантитела в крови, которые могут иметь место у пациентов еще в доклинической стадии. Для сохранения функции гипофиза в случае воспаления рекомендуется проведение глюкокортикоидной терапии, так как длительно существующий лимфоцитарный гипофизит приводит к атрофии гипофиза [25, 60]. Известны случаи сочетания лимфоцитарного гипофизита с микроаденомой, подтвержденные при биопсии, a в последнее время получены данные о возможном присутствии в крови пациентов с НАГ антигипофизарных аутоантител, которые, однако, нельзя рассматривать как маркеры опухоли.

Таким образом, визуальные методы диагностики НАГ не всегда достоверны, и, следовательно, необходим поиск путей наиболее точной верификации данной патологии.

Подходы к лечению патологии репродуктивной системы при НАГ

Поскольку основную долю в структуре патологии репродуктивной системы при НАГ составляет СПКЯ, рассмотрим подходы к терапии такой сочетанной патологии. Для лечения СПКЯ используются как консервативные, так и оперативные методы.

Агонисты дофамина. При СПКЯ обнаружены нарушения моноаминергической регуляции с изменением соотношения нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина), что может приводить к патологической секреции гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом [9, 20]. Хотя этот механизм при СПКЯ не является ведущим, терапия агонистами дофамина (парлодел, абергин) в некоторых случаях (чаще при наличии функциональной гиперпролактинемии) может приводить к нормализации функции яичников.

Эстроген-гестагенные препараты. При сочетании СПКЯ с НАГ особая осторожность должна соблюдаться при использовании препаратов, содержащих эстрадиол (например «Диане-35>), поскольку последний может не только вызывать гиперплазию лактотрофов, но и способствовать росту опухоли [34, 53]. В этом случае предпочтение следует отдавать гестагенным препаратам.

Стимуляторы овуляции. Индукция овуляции при СПКЯ, когда нередко имеет место хроническая ановуляция, может осуществляться кломифенцитратом (КЦ). Показано, что КЦ оказывает антиандрогенное влияние на разных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, но механизм, лежащий в основе индукции им овуляции, остается до конца неясным [12].

Считают, что КЦ блокирует рецепторы к эстрогенам в гипофизе и вызывает их десенсибилизацию. Действие КЦ зависит от исходного уровня эстрогенов в организме. При гиперэстрогении он проявляет выраженную антиэстрогенную активность, тогда как при сниженной эстрогенной насыщенности дает слабый эстрогенный эффект. Хотя применение КЦ у женщин с СПКЯ приводит к временному повышению уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови [40, 67], только это оказывается недостаточным, чтобы вызвать инициацию фолликулогенеза и своевременную овуляцию. Отмечено, что через 2 дня от начала лечения КЦ уровень циркулирующего в крови ИРФ-1, который является сильным митогенным и метаболическим агентом, уменьшается на 30%, а уровень СГСГ повышается на 23% [22]. Это приводит к увеличению уровня ИРФ-1 в фолликуле [30]. ИРФ-1 в фолликуле в качестве аутокринного и паракринного стимулятора вместе с ФСГ усиливает активность ароматазы, увеличивая продукцию эстрогенов в клетках гранулезы, что приводит к созреванию фолликулов и овуляции [13]. За счет повышения уровня СГСГ уменьшается уровень биологически активных циркулирующих андрогенов и эстрогенов в клетках-мишенях.

В последние годы для лечения СПКЯ стали применять синтетические аналоги ЛГРГ, которые в то же время, по некоторым данным [46], могут уменьшать размеры НАГ. Однако, этот вид терапии недостаточно широко используется в практике из-за отсутствия полной определенности в вопросе влияния аналогов ЛГРГ на аденому, а также, возможно, из-за высокой стоимости этих препаратов. Продолжительное лечение аналогами ЛГРГ приводит к подавлению секреции гонадотропинов и снижает уровень овариальных андрогенов, а также индуцирует овуляцию после отмены препарата. Воздействие аналогов ЛГРГ объясняется так называемым феноменом «даун-регуляции>. Суть его в том, что длительное импульсное введение этих препаратов приводит к связыванию их с рецепторами ЛГРГ в гипофизе. В начале лечения часть рецепторов оказывается несвязанной и происходит постоянный ресинтез рецепторов (1-я фаза — стимуляции — характеризуется транзиторным повышением уровня ЛГ, ФСГ и половых стероидов в крови). При продолжении постоянного введения препарата (около 3 нед) рецепторы ЛГРГ перестают выявляться (2-я фаза — «десенситизации> и блокады секреции ЛГ). При терапии аналогами ЛГРГ значительно повышается уровень СГСГ в крови, что способствует оптимизации фолликулярной среды. Также повышается уровень ФСГ, снижается уровень ЛГ, тестостерона (Т) и андростендиона (А) в крови [65], что является важным фактором индукции овуляции. Наиболее благоприятны для улучшения овуляторной функции уменьшение отношения ЛГ/ФСГ и уровня Т и А в крови [36, 59]. В настоящее время изучается новая группа препаратов — антагонистов ЛГРГ, не дающих начальный стимулирующий эффект, а непосредственно, после первой инъекции, подавляющих секрецию ЛГ [37]. Возможно, их применение при сочетании СПКЯ и НАГ будет патогенетически более оправданным.

Также отмечено влияние аналогов ЛГРГ на белки, связывающие ИРФ. Снижение уровня ИРФ-связывающих белков при СПКЯ может увеличивать количество свободного ИРФ, который потенцирует ЛГ-индуцированный синтез андрогенов [26].

Альтернативой консервативному лечению СПКЯ (при его неуспехе) долгое время считалась билатеральная клиновидная резекция яичников [63]. Однако несмотря на эффективность данного метода, при его использовании велика вероятность развития периовариальной адгезии, которая может вызвать механическое (трубно-перитонеальное) бесплодие [11].

В конце 80-х годов стал более популярен метод электрокаутеризации яичников [35]. Независимые исследования с применением различных методик операции (лазерная вапоризация, электрокаутеризация) показали, что развитие периовариальной адгезии зависит от объема повреждения поверхности яичников. Частота адгезии варьирует от 20 до 80%, а овуляция восстанавливается у 50 — 90% пациенток в зависимости от используемой методики [27, 54]. Для уменьшения повреждения яичников используется лапароскопическая техника. Некоторые авторы рекомендуют уменьшать число диатермических точек, так как это приводит к снижению адгезии и достижению беременности в большом проценте случаев [15]. Обнаружено, что даже при применении односторонней (на одном яичнике) диатермии овариальная активность повышается в обоих яичниках. При этом достигается коррекция нарушенной яичниково-гипофизарной обратной связи и восстанавливается нормальный гонадотропиновый контроль за работой яичников [18]. Операционная травма яичника, как полагают, приводит к активации локальной продукции факторов роста, в том числе ИРФ-1, которые во взаимодействии с ФСГ могут стимулировать рост фолликулов в нетравмированном яичнике [19]. Электрокаутеризация яичников вызывает эндокринные изменения, сходные с таковыми при введении аналогов ЛГРГ [10].

Нормализация гормонального статуса позволяет достигнуть овуляции, и может положительным образом влиять на состояние аденомы гипофиза. В клинической практике (архив ЭНЦ РАМН — неопубликованные данные) отмечены случаи уменьшения размеров аденомы гипофиза или ее кистозного превращения после нормализации функции яичников. В то же время после удаления аденомы гипофиза может происходить обратное развитие СПКЯ [44].

Если у больной с нарушениями репродуктивной функции выявлена асимптомная микроаденома гипофиза, ее хирургическое лечение не показано. В таких случаях для контроля возможного роста опухоли рекомендуется наблюдение с использованием МРТ в динамике [39].

Читайте также:  Почечная колика при аденоме простаты

Хирургические методы лечения при НАГ применяют при развитии симптомов сдавления опухолью окружающих анатомических структур (в первую очередь зрительного нерва и гипофизарной ножки), а также при появлении у «неактивной> аденомы клинических или/и биохимических признаков повышенной гормональной активности, не поддающихся лечению консервативными методами. В настоящее время основным методом хирургического лечения НАГ является транссфеноидальное удаление аденомы [8, 39]. В случаях рецидива опухоли применяют послеоперационную радио- или протонотерапию.

Восстановление менструальной функции после оперативного лечения НАГ отмечено у 55% пациенток [14]. Благоприятными прогностическими факторами при хирургическом лечении НАГ являются 1) размеры аденомы менее 40 мм, 2) период аменореи менее 5 лет, 3) нормальный уровень гонадотропиновой секреции до операции.

Попытки консервативной терапии НАГ связаны с использованием бромокриптина (БК) и других агонистов дофамина. Однако данные разных исследователей о влиянии БК на размеры НАГ существенно различаются. Некоторые авторы приходят к выводу о нецелесообразности лечения НАГ препаратами БК [21], тогда как другие [46] указывают на уменьшение опухолей в размерах при использовании БК. Сходный терапевтический эффект описан при применении октреотида (аналог соматостатина), а также бусерелина (агонист ЛГРГ). В среднем уменьшение размеров опухоли наблюдалось в 17% случаев независимо от применяемого препарата и соответствовало эффекту при лечении БК (около 20% случаев) [8]. Как отмечено выше, действие агонистов ЛГРГ при его длительном применении основано на подавлении уровня ЛГ и ФСГ и снижении уровня половых стероидов в крови, что может способствовать восстановлению нарушенных взаимосвязей гипофиза и яичников. Однако длительное использование аналогов ЛГРГ приводит к «десенситизации> рецепторов в ткани аденомы [42]. Антагонисты ЛГРГ, в отличие от агонистов, вызывая те же эффекты, действуют немедленно после их назначения, без начального стимулирующего эффекта [37]. Эффективность применения агонистов ЛГРГ при НАГ до конца не изучена, и данные, имеющиеся в литературе, носят противоречивый характер [8, 46]. Эффективность антагонистов ЛГРГ при этой патологии пока не исследована.

В заключение следует отметить, что выявление НАГ нередко представляет значительные трудности и предполагает тщательную оценку клинической картины, большой спектр гормональных исследований и проведение фармако-динамических проб. Ведение больных с патологией репродуктивной системы в сочетании с НАГ включает длительное динамическое наблюдение за состоянием турецкого седла и самой аденомы методами КТ или МРТ, многократное исследование гормонального статуса, а также избирательный подбор терапевтических средств для коррекции патологии репродуктивной системы с учетом их возможного влияния на аденому гипофиза.

Дата публикации: 20.04.2017 2017-04-20

Статья просмотрена: 1045 раз

Романенко В. А., Теплякова М. А., Шабаева В. И. Гормональные нарушения при аденоме гипофиза как причина бесплодия // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 36-39. — URL https://moluch.ru/archive/148/41929/ (дата обращения: 20.03.2019).

Представлена информация об аденоме гипофиза и расстройствах менструального цикла, встречающихся при данном заболевании и приводящих к бесплодию. Особое внимание уделено современной классификации аденом гипофиза, их распространенности, рассмотрены варианты этой доброкачественной опухоли и клинические проявления, диагностика. Отмечены возможности и варианты лечения при каждом из них. Подробно описаны нарушения фертильности женщин при данной патологии.

Ключевые слова: аденома гипофиза, доброкачественная опухоль, фертильность, менструальный цикл, пролактинома, МРТ, соматотропинома, аменорея

Проблемы бесплодия продолжают будоражить умы людей, на первом месте идет стерильность воспалительного генеза [7,9,10,8,6], на втором гормональное бесплодие [11].

Влияние аденомы гипофиза на нарушения менструального цикла и репродуктивной функции остаётся актуальной проблемой современной гинекологии [12]. Аденома гипофиза — это доброкачественное новообразование, происходящее из железистой ткани аденогипофиза, явлениями чего будут возникновения гипер- или гипосекреция гормонов. Между всеми интракраниальными опухолями занимает третье место по встречаемости после глиом и менингиом [1]. Процент встречаемости данного заболевания между всеми первичными опухолями ЦНС составляет от 7,3 до 18 % и выявляется в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще встречается у женщин 20–30 и 50–60 лет [2]. Помимо серьезных неврологических расстройств, данная патология может привести к не менее серьезным нарушениям репродуктивной функции женщин.

Целью нашей работы явилось изучение особенностей вариаций аденом гипофиза и нарушений менструального цикла при данной патологии.

Репродуктивная система женщины представлена по типу функциональной системы [11], в которой все компоненты взаимодействуют в целях обеспечения различных полезных адаптивных результатов (Анохин П. К., 1974). Менструальный цикл (МЦ) является неотъемлемой частью этой структуры, и его регуляция осуществляется по принципу обратной связи, которая обеспечивается правильным синхронным взаимодействием всех уровней [3]. Гипофиз, а точнее, его передняя доля — аденогипофиз, которая синтезирует гонадотропные гормоны, представляет собой третий уровень из пяти. Поэтому, функциональные и органические поражения этого органа получают отклик со стороны репродуктивной системы женщины в виде расстройств МЦ и половой функции, сложностей с зачатием, бесплодия.

Различат следующие классификации аденом гипофиза:

  1. По гормональной активности аденомы гипофиза делятся на гормонально активные (ГА) и гормонально неактивные (НАГ). Гормонально активные аденомы могут клинически себя никак не проявлять, если количество вырабатываемого гормона незначительно выше или ниже нормы, но если выработка или недостаток гормона усиливается, то появляется соответствующий симптом.
  2. По гистологическому критерию подразделяются на:

– микроаденома (не более 10мм);

Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Пролактиномы наиболее часто встречаются среди аденом гипофиза и составляют 40–50 % от них. Это гормонально активная опухоль, секретирующая повышенное количество пролактина. Наблюдается у женщин детородного возраста в 6–10 раз чаще, чем у мужчин. В норме пролактин вместе с фолликулостимулирущим (ФСГ) и лютеинизирующим гормонами (ЛГ) оказывает регулирующее действие на фертильную функцию женщины. К функциям пролактина можно отнести:

– синхронизирует созревание фолликула и овуляцию совместно с ЛГ;

– поддерживает существование желтого тела и образование прогестерона через участие в синтезе холестерина;

– подготавливает молочные железы к лактации;

– регулирует объем и состав амниотической жидкости;

– стимулирует молокообразование в альвеолах молочных желез во время лактации [3].

Таким образом, пролактин — один из основных гормонов, необходимых для репродукции, от него зависит овуляция, лактация. Верхней границей нормы пролактина у женщин является 25нг/мл(500 мЕД/л), это значение необходимо для диагностики гипер- или гипопролактинемии.

По локализации в пределах гипофизарной ямки и своим размерам пролактиномы делятся на:

  1. Интрасселярные микропролактиномы (пролактинсекретирующие аденомы диаметром до 1 см, находящиеся в пределах турецкого седла);
  2. Экстрасселярные макропролактиномы (пролактинсекретирущие аденомы диаметром более 1 см, выходящие за пределы турецкого седла).Размеры опухоли во многом определяют симптоматику и выбор терапии [5].

В основе патогенеза лежит патологическое повышение в крови концентрации пролактина, которое ведет к:

– нарушению рецепции к ЛГ, препятствует секреции тестостерона гранулезными клетками фолликула,в результате чего эстрогенов становится меньше;

– нарушению фолликулогенеза и развитию желтого тела — овуляции;

– формированию стойкой гипофункции яичников, недостаточности лютеиновой фазы, ановуляторные циклы, олигоменореи, аменореи [3].

Клинические проявления пролактиномы обусловлены повышенной секрецией пролактина и сдавлением опухолью близлежащие ткани.

Основными симптомами будут:

– нарушения МЦ (цикл нерегулярный, удлинение цикла до 40 дней, отсутствие овуляции, аменорея). Аменорея (отсутствие менструаций) носит гипогонадотропный характер, обусловлена первичной недостаточностью гипофиза и вторичной яичниковой недостаточностью) [3,4];

– галакторея (выделение грудного молока из молочных желез, не связанное с послеродовым периодом). Молоко может выделяться по каплям при надавливании на сосок либо независимо от контакта. Так же сочетание галактореи и аменореи носит название синдрома Форбса-Олбрайта [3];

– так как отсутствует овуляция — невозможно забеременеть;

– дефицит эстрогенов приводит к увеличению массы тела, задержки жидкости в организме, утрате либидо (половое влечение), диспареунии (болезненный коитус).

Что касается неврологической симптоматики, то она будет представлена:

– головными болями, обычно постоянного характера (за счет сдавления опухолью диафрагмы турецкого седла, иннервируемого тройничным нервом);

– зрительными нарушениями — от снижения цветоощущения до гемианопсии и потери зрения (при супраселлярном распространении опухоли с компромацией перекреста зрительных нервов);

– офтальмоплегией, диплопией, птозом

– болевыми ощущениями кожи области нижнего века, латерального угла глаза, верхней части щеки (нейропатия второй ветви тройничного нерва) [5].

Диагностику пролактиномы можно представить следующими действиями:

  1. Данные анамнеза и осмотра;
  2. УЗИ;
  3. Исследование уровня пролактина;
  4. Рентгенография турецкого седла;
  5. Микроаденому позволяет обнаружить МРТ с введением контрастного вещества.

В анамнезе пациентка обычно указывает на нарушения менструального цикла, бесплодие, головные боли, выделение молозива из молочных желез.

На УЗИ можно обнаружить уменьшение матки и яичников, поликистозные изменения в яичниках.

Необходимо определить концентрацию пролактина в сыворотке крови. Взятие крови осуществляется в 8–9 утра (т.к выработка пролактина носит циркадный характер ритма), в начале первой фазы цикла [5]. Существуют определенные значения для микроаденом (1500–400 МЕ/л)- и макроаденом (>8000 МЕ/л).

Рентгенография позволяет выявить опухоль, но если это не микроаденома. Для более качественной и точной визуализации применяют МРТ с введением контрастного вещества, 83–87 % микроаденом гипофиза диагностируются именно этим методом.

При пролактиномах проводят медикаментозное (основное), хирургическое и лучевое лечение. Основные цели при консервативном лечении пролактином:

  1. Контроль над уровнем пролактина;
  2. Наблюдение за размерами опухоли с целью восстановления дефектов полей зрения и функции черепно-мозговых нервов;
  3. Сохранение или восстановление функции гипофиза;
  4. Предупреждение вероятности рецидива и прогрессирования болезни.

Медикаментозная терапия будет представлена препаратами из группы агонистов дофамина (бромокрипин, абергин, каберголин) [3].

Транссфеноидальная хирургия — метод выбора при хирургическом лечении.

Лучевая терапия применяется если выше перечисленные методы неэффективны или как дополнение к ним, основной метод — радиохирургия.

Соматотропинома — это аденома гипофиза, гиперпродуцирущая соматотропный гормон (гормон роста-ГР). Составляет 20–25 % от общего числа аденом гипофиза. Заболевание чаще развивается в зрелом возрасте, 30–50 лет. Данное расстройство отличается низким качеством жизни, ранней инвалидизацией и невысокой выживаемостью.

Основной клинический синдром — это акромегалия, то есть увеличение отдельных частей тела и внутренних органов (чаще нос, конечности, язык). Нарушения менструального цикла могут быть такими же, как и при пролактиноме. Так же присутствуют жалобы на повышенную потливость, сонливость, быструю утомляемость, непереносимость жары, боли в конечностях и суставах. Нервно-офтальмологический синдром аналогичен пролактиноме.

Диагностика представляет собой комплекс процедур как при диагностике пролактиноме, только в крови исследуют концентрацию соматотропина и инсулиноподобного ростового фактора-1 (ИРФ-1), а так же при отсутствии подавления уровня ГР в крови на фоне пищевой нагрузки с 75 г глюкозы (величина минимального уровня ГР (ГР-надир) > 0,4 нг/мл). Содержание в крови ИРФ-1 отражает суточный соматотропиновый секреторный статус и является базовым показателем для диагностики акромегалии.

Лечение больных затруднено из-за несвоевременной диагностики заболевания и представляет собой:

– резекцию опухоли гипофиза;

– уменьшение содержания соматотропина и ИРФ-1;

– ослабление выраженности симптомов заболевания.

Хирургический метод — основной, он представляет собой селективную аденомэктомию трансназальным транссфеноидальным доступом.

Тиреотропинома — разновидность аденомы гипофиза, характеризующаяся гиперсекрецией тиреотропного гормона(ТРТГ). Наименее распространенное новообразование — от 0,5 до 2 % среди всех опухолей гипофиза. Встречаются в любом возрасте, наиболее часто у лиц в возрасте 30–60 лет, с равной половой частотой.

Клинически проявляются синдромом тиреотоксикоза, при опухоли больших размеров выпадают поля зрения. Помимо этого часто нарушается репродуктивная функция и функции половых желез. У женщин это нарушения менструального цикла вплоть до аменореи.

Диагностируется при помощи УЗИ щитовидной железы и анализ крови на концентрацию ТРТГ (в норме 0,4 до 4 мкМЕ/мл). Целями лечения будет восстановление эутиреоза и удаление опухоли. Метод выбора — хирургический, представлен эндоскопической трансназальной либо транскраниальной аденомэктомии [6].

Читайте также:  Кора лещины может помочь от аденомы или нет

Таким образом, аденома гипофиза — серьезная требующая внимания и безотлагательных действий патология, охватывающая многие органы и системы, которая приводит к нарушению регуляции репродуктивной функции женщин. У пациенток может привести к различным нарушениям менструального цикла (аменореи, нерегулярность, ановуляторные циклы), которые могут значительно снизить качество жизни и привести к такой сложной медико-социальной проблеме как бесплодие. Эта патология остается актуальной и требует более тщательного обследования больных.

  1. Сытый В. П., Гончар А. А., Сытый Ю. В.. Аденомы гипофиза: история, распространенность, клиника, диагностика, лечение/ Журнал проблемы здоровья и экологии -2010-№ 3-с.41–50.
  2. Ребекевша В. Г. Оценка маркеров пролиферации в аденомах гипофиза у женщин с нарушением репродуктивной функции /Журнал акушерства и женских болезней -2010-№ 4-c.111–117.
  3. Радзинский, В.Е., Фукс. А. М. Гинекология. — М.; «Гэотар» — Медиа, 2014.-1000с.
  4. Эрол. Р. Норвиц, Джон О.Шордж. Наглядное акушерство и гинекология. –М.;«ГЭОТАР»-Медиа,2010,-160 с.
  5. Насыбуллина Ф.А., Вагапова Г.Р.. Проблемные вопросы диагностики и лечения пролактином/ журнал лечащий врач-2013-№ 3-с.23.
  6. Петров Ю. А. Современные подходы к лечению хронического эндометрита у женщин с ранними репродуктивными потерями //Владикавказский медико-биологический вестник. -2011. –Т.ХШ. -№ 20–21. –С.42–46.
  7. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53.
  8. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
  9. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
  10. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
  11. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34
  12. Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю. Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременых женщин//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. -№ 8–5. –С.719–723.

Аденома гипофиза — это опухолевое образование доброкачественного характера, исходящее из железистой ткани передней доли гипофиза. Клинически аденома гипофиза характеризуется офтальмо-неврологическим синдромом (головная боль, глазодвигательные нарушения, двоение, сужение полей зрения) и эндокринно-обменным синдромом, при котором в зависимости от вида аденомы гипофиза могут наблюдаться гигантизм и акромегалия, галакторея, нарушение половой функции, гиперкортицизм, гипо- или гипертиреоз, гипогонадизм. Диагноз «аденома гипофиза» устанавливается на основании данных рентгенографии и КТ турецкого седла, МРТ и ангиографии головного мозга, гормональных исследований и офтальмологического обследования. Лечится аденома гипофиза лучевым воздействием, радиохирургическим методом, а также путем трансназального или транскраниального удаления.

Аденома гипофиза — опухоль гипофиза, берущая свое начало в тканях его передней доли. Она продуцирует 6 гормонов, регулирующих функцию эндокринных желез: тиреотропин (ТТГ), соматотропин (СТГ), фоллитропин, пролактин, лютропин и адренокортикотропный гормон (АКТГ). По данным статистики аденома гипофиза составляет около 10% от всех внутричерепных опухолей, встречающихся в неврологической практике. Наиболее часто аденома гипофиза возникает у лиц среднего возраста (30-40 лет).

Этиология и патогенез аденомы гипофиза в современной медицине остаются предметом исследований. Считается, что новообразование может возникать при воздействии таких провоцирующих факторов, как черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (туберкулез, нейросифилис, бруцеллез, полиомиелит, энцефалит, менингит, абсцесс головного мозга, церебральная малярия и др.), неблагоприятные воздействия на плод в период его внутриутробного развития. Последнее время отмечается, что аденома гипофиза у женщин бывает связана с длительным применением препаратов оральной контрацепции.

Исследования показали, что в некоторых случаях аденома гипофиза возникает в результате повышенной гипоталамической стимуляции гипофиза, которая является реакцией на первичное снижение гормональной активности периферических эндокринных желез. Подобный механизм возникновения аденомы может наблюдаться, например, при первичном гипогонадизме и гипотиреозе.

Клиническая неврология подразделяет аденомы гипофиза на две большие группы: гормонально неактивные и гормонально активные. Аденома гипофиза первой группы не обладает способностью продуцировать гормоны и поэтому остается в ведении исключительно неврологии. Аденома гипофиза второй группы, подобно тканям гипофиза, продуцирует гипофизарные гормоны и является также предметом изучения для эндокринологии. В зависимости от секретируемых гормонов гормонально активные аденомы гипофиза классифицируются на: соматотропные (соматотропиномы), пролактиновые (пролактиномы), кортикотропные (кортикотропиномы), тиреотропные (тиреотропиномы), гонадотропные (гонадотропиномы).

В зависимости от своего размера аденома гипофиза может относиться к микроаденомам — опухолям диаметром до 2 см или макроаденомам, имеющим диаметр более 2 см.

Клинически аденома гипофиза проявляется комплексом офтальмо-неврологических симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры, расположенные в области турецкого седла. Если аденома гипофиза является гормонально активной, то в ее клинической картине на первый план может выходить эндокринно-обменный синдром. При этом изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой гиперпродукцией тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера опухоли. С другой стороны, аденома гипофиза может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма, который развивается за счет разрушения тканей гипофиза растущей опухолью.

Офтальмо-неврологические симптомы, которыми сопровождается аденома гипофиза, во многом зависят от направления и распространенности ее роста. Как правило, к ним относятся головная боль, изменение полей зрения, диплопия и глазодвигательные нарушения. Головная боль обусловлена давлением, которое аденома гипофиза оказывает на турецкое седло. Она имеет тупой характер, не зависит от положения тела и не сопровождается тошнотой. Имеющие аденому гипофиза пациенты зачастую жалуются на то, что им не всегда удается снимать головную боль при помощи анальгетиков. Головная боль, сопровождающая аденому гипофиза, обычно локализуется в лобной и височной областях, а также позади глазницы. Возможно резкое усиление головной боли, которое связано либо с кровоизлиянием в ткани опухоли, либо с ее интенсивным ростом.

Ограничение полей зрения вызвано сдавлением растущей аденомой перекреста зрительных нервов, находящегося в области турецкого седла под гипофизом. Длительно существующая аденома гипофиза может привести к развитию атрофии зрительного нерва. Если аденома гипофиза растет в боковом направлении, то со временем она сдавливает ветви III, IV, VI и V черепных нервов. В результате возникает нарушение глазодвигательной функции (офтальмоплегия) и двоение (диплопия). Возможно снижение остроты зрения. Если аденома гипофиза прорастает дно турецкого седла и распространяется на решетчатую или клиновидную пазуху, то у пациента возникает заложенность носа, имитирующая клинику синусита или опухолей носа. Рост аденомы гипофиза кверху вызывает повреждение структур гипоталамуса и может приводить к развитию нарушений сознания.

Метаболические и эндокринные нарушения характерны для аденом, активно продуцирующих гормоны. Клинические проявления соответствуют тому, какой вид гипофизарного гормона продуцируется опухолью. Возможны следующие клинические варианты:

  • Соматотропинома — аденома гипофиза, продуцирующая СТГ, у детей проявляется симптомами гигантизма, у взрослых — акромегалией. Кроме характерных изменений скелета, у пациентов могут развиваться сахарный диабет и ожирение, увеличение щитовидной железы (диффузный или узловой зоб), обычно не сопровождающееся ее функциональными нарушениями. Часто наблюдается гирсутизм, гипергидроз, повышенная сальность кожи и появление на ней бородавок, папиллом и невусов. Возможно развитие полиневропатии, сопровождающейся болями, парестезиями и снижением чувствительности периферических отделов конечностей.
  • Пролактинома — аденома гипофиза, секретирующая пролактин. У женщин она сопровождается нарушением менструального цикла, галактореей, аменореей и бесплодием. Эти симптомы могут возникать в комплексе или наблюдаться изолированно. Около 30% женщин с пролактиномой страдают себореей, акне, гипертрихозом, умеренно выраженным ожирением, аноргазмией. У мужчин на первый план обычно выходят офтальмо-неврологические симптомы, на фоне которых наблюдается галакторея, гинекомастия, импотенция и снижение либидо.
  • Кортикотропинома — аденома гипофиза, вырабатывающая АКТГ, выявляется практически в 100% случаев болезни Иценко-Кушинга. Проявляется опухоль классическими симптомами гиперкортицизма, усиленной пигментацией кожи в результате повышенной продукции наряду с АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона. Возможны психические отклонения. Особенностью этого вида аденом гипофиза является склонность к злокачественной трансформации с последующим метастазированием. Раннее развитие серьезных эндокринных нарушений способствует выявлению опухоли до появления офтальмо-неврологических симптомов, связанных с ее увеличением.
  • Тиреотропинома — аденома гипофиза, секретирующая ТТГ. Если она носит первичный характер, то проявляется симптомами гипертиреоза. Если возникает вторично, то наблюдается гипотиреоз.
  • Гонадотропинома — аденома гипофиза, продуцирующая гонадотропные гормоны, имеет неспецифические симптомы и выявляется в основном по наличию типичной офтальмо-неврологической симптоматики. В ее клинической картине гипогонадизм может сочетаться с галактореей, вызванной гиперсекрецией пролактина окружающими аденому тканями гипофиза.

Пациенты, у которых аденома гипофиза сопровождается выраженным офтальмо-неврологическим синдромом, как правило, обращаются за помощью к неврологу или офтальмологу. Пациенты, у которых аденома гипофиза проявляется эндокринно-обменным синдромом, чаще приходят на прием к эндокринологу. В любом случае пациенты с подозрением на аденому гипофиза должны быть осмотрены всеми тремя специалистами.

С целью визуализации аденомы проводят рентгенографию турецкого седла, которая выявляет костные признаки: остеопороз с разрушением спинки турецкого седла, типичную двуконтурность его дна. Дополнительно используют пневмоцистернографию, которая определяет смещение хиазмальных цистерн от их нормального положения. Более точные данные могут быть получены в ходе КТ черепа и МРТ головного мозга, КТ турецкого седла. Однако около 25-35% аденом гипофиза имеют настолько малый размер, что их визуализация не удается даже при современных возможностях томографии. Если есть основания считать, что аденома гипофиза растет в сторону кавернозного синуса, назначают проведение ангиографии головного мозга.

Важное значение в диагностике имеют гормональные исследования. Определение концентрации гормонов гипофиза в крови производится специфичным радиологическим методом. В зависимости от симптоматики проводят также определение гормонов, продуцируемых периферическими эндокринными железами: кортизола, Т3, Т4, пролактина, эстрадиола, тестостерона.

Офтальмологические нарушения, которыми сопровождается аденома гипофиза, выявляют при офтальмологическом осмотре, периметрии, проверке остроты зрения. Для исключения заболеваний глаз производят офтальмоскопию.

Консервативное лечение может применяться в основном в отношении пролактином маленького размера. Оно проводится антагонистами пролактина, например, бромкриптином. При небольших аденомах возможно применение лучевых способов воздействия на опухоль: гамма-терапии, дистанционной лучевой или протонной терапии, стереотаксической радиохирургии — введения радиоактивного вещества непосредственно в ткани опухоли.

Пациенты, у которых аденома гипофиза имеет большие размеры и/или сопровождается осложнениями (кровоизлияние, нарушение зрения, образование кисты головного мозга), должны пройти консультацию нейрохирурга для рассмотрения возможности хирургического лечения. Операция по удалению аденомы может быть выполнена трансназальным способом с применением эндоскопической техники. Макроаденомы подлежат удалению транскраниальным способом — путем трепанации черепа.

Аденома гипофиза относится к доброкачественным новообразованиям, однако при увеличении размера она, как и другие опухоли головного мозга, принимает злокачественное течение за счет сдавления окружающих ее анатомических образований. Размером опухоли также обусловлена возможность ее полного удаления. Аденома гипофиза диаметром более 2 см сопряжена с вероятностью послеоперационного рецидива, который может произойти в течение 5-ти лет после удаления.

Прогноз аденомы также зависит от ее вида. Так при микрокортикотропиномах у 85% пациентов наблюдается полное восстановление эндокринной функции после проведенного хирургического лечения. У пациентов с соматотропиномой и пролактиномой этот показатель значительно ниже — 20-25%. По некоторым данным в среднем после хирургического лечения выздоровление наблюдается у 67% больных, а количество рецидивов составляет около 12%. В некоторых случаях при кровоизлиянии в аденому происходит самоизлечение, что наиболее часто наблюдается при пролактиномах.

источник