Зрение после удаления аденомы гипофиза

Гипофиз – это орган эндокринной системы, который вырабатывает гормоны, попадающие в кровь. Он имеет овальную форму и располагается в области «турецкого седла» в центре головы.

Прямо над гипофизом находятся зрительные нервы. Он участвует в регулировании работы репродуктивной функции, надпочечников и щитовидной железы человека.

Последствия удаления аденомы зависят от ее прежнего размера. В целом же выздоравливают порядка 85% пациентов. Процесс восстановления зависит от хирургических офтальмологических результатов обследования в комплексе с эндокринологическими факторами. Стоит отметить, что при восстановлении доктор обязательно должен назначить курс гормонотерапии на основании анализов исследования работы щитовидной железы. Также может быть назначена специальная диета, которая также должна быть составлена с учетом анализов крови, мочи, сахара и т. д. того или иного пациента.

Аденома является самым распространенным заболеванием гипофиза. Во многих случаях это доброкачественная опухоль небольших размеров. Возникает в основании черепа и исходит от клеток передней части железы.

Существует множество видов аденом, но все они схожи своими симптомами. Это проблемы с мочеиспусканием, тиреотоксикоз, повышенный рост волос на теле и ожирение. Также проявляются сильные или тупые головные боли, ухудшение зрения, заложенность носа ликвором. Такие симптомы проявляются впоследствии кровоизлияния внутри доброкачественной опухоли. Стоит отметить тот факт, что сильный стресс, плохое кровообращение или инфекционное заболевание может привести к росту аденомы.

Если придерживаться всех рекомендаций врача, то восстановление всех функций наступает очень быстро. Как правило, от 1 до 3 месяцев. Все зависит от стадии развития опухоли, если она была запущена, то бывают случаи, что и после удаления аденомы гипофиза это заболевание возвращается. С помощью диагностического обследования можно выяснить стадию развития опухоли и то, какое лечение применять. В зависимости от болезни ее можно устранить с помощью медикаментов, лучевой терапии или операции.

Самым эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство с целью удаления аденомы гипофиза. Такая процедура может быть двух видов. Первая — очень сложная, поскольку связана с прямым проникновением к головному мозгу, то есть трепанация. Второй способ более лояльный. Удаление аденомы происходит через нос, а операции длится около двух часов. Проведение операции является неизбежным в случае кровоизлияния внутрь опухоли. После хирургического вмешательства человек один день находится в реанимации. Затем его переводят в обычную палату и заставляют понемногу начинать ходить. Но нужно учесть и то, что после удаления аденомы гипофиза существует риск образования новой опухоли. Помимо этого, операция является травматической и может привести к неприятным последствиям для здоровья человека. А именно: слабость, сонливость, тошнота, анорексия, рвота и надпочечная недостаточность.

Наименее эффективным является медикаментозное лечение, которое просто замедляет процесс развития аденомы. Препараты всего лишь тормозят выделения избыточного гормона. Что касается лучевой терапии, то ее назначают только в случаях, когда невозможно провести операцию. Стоит отметить, что оно не очень эффективное, поскольку лечит гормонально неактивные железы. В основном лучевую терапию проводят после хирургического вмешательства для закрепления результата.

Существует небольшой вид аденом, которые не подлежат удалению. Связано это с их большими размерами и местом расположения. Особо опасны опухоли, которые находятся очень близко к венозному сплетению головного мозга. Поскольку во время операции хирурги могут повредить артерии, что приведет к кровоизлиянию, либо могут задеть нервы, отвечающие за зрение. Такие аденомы подлежат только частичному удалению и дальнейшему лучевому лечению.

Удаление опухоли сильно влияет на дальнейшую работу гипофиза и последствия удаления аденомы гипофиза бывают разнообразными. Большая часть пациентов переживает за полное восстановление зрения. Улучшение зрения наблюдается уже спустя несколько дней. Но это только в том случае, если проблема существовала не длительное время. Если же зрение ухудшилось год или полгода назад, то полное восстановление невозможно.

В послеоперационный период человек пребывает под тщательным осмотром врачей. При любых обстоятельствах удачное излечение от аденомы зависит от того, как быстро человек обратится за помощью к специалистам.

При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. После операции ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов, часто возникают: резкие изменения уровня АД; реакция на медикаменты, отсутствие результата; нарушения частоты сердечных сокращений; развитие кардиомиопатии, сердечной недостаточности; закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба; пневмонии; стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.

К общемозговым осложнениям относятся: отек головного мозга; преходящие нарушения церебрального кровообращения; внутримозговые и субарахноидальные гематомы; ишемический инсульт. При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.

Нарушение работы надпочечников и гипоталамуса – достаточно частое осложнение. Состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс. При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.

Ликворея (истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Послеоперационные менингиты возникают при инфицировании операционного поля.

Восстановление протекает в трех основных вариантах:

стабильное (повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза, изменение сухожильных рефлексов; проходят на протяжении суток; после выписки рекомендуется ограничение физических, эмоциональных и умственных нагрузок на протяжении месяца, консультации врачей);
с увеличением зоны поражения (признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют, сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей; изменения продолжаются не менее 7-10 дней; показана терапия препаратами и контрольное обследование перед выпиской);
очаговое нарушение мозгового кровообращения (из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики, обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения. При стойких признаках поражения мозга нарушается сознание, отсутствует самостоятельное дыхание, отмечаются грубые расстройства движений и речи, страдает водно-солевой обмен. В таких случаях показано пребывание в реанимационном отделении до стабилизации жизненно-важных функций).

Удаление опухоли гипофиза

Осложнения после удаления опухоли гипофиза: утрата обоняния, пангипопитуитаризм, несахарный диабет (несахарное мочеизнурение), головная боль.

После операции МРТ применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Проводится на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.

Лечение осложнений по результатам диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения подключают сосудистые средства и нейропротекторы.

Читайте подробнее в нашей статье о возможных осложнениях, реабилитации и лечении после удаления аденомы гипофиза.

При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. Операция предупреждает потерю зрения из-за повреждения глазного нерва, неврологические нарушения из-за сдавления соседних тканей мозга, последствия гормональной стимуляции половых желез, щитовидной, надпочечников. Тем не менее осложнения в послеоперационном периоде возникают нередко. Они требуют своевременного выявления и терапии.

Ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов. В этой группе больных часто возникают:

резкие изменения уровня артериального давления – переход от сосудистого коллапса к гипертоническому кризу;
неадекватная реакция на медикаменты, отсутствие результата;
нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия);
развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности;
закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба с эмболией легочной артерии;
послеоперационные пневмонии;
стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.

Поэтому до удаления аденомы хирург и анестезиолог определяют степень риска удаления аденомы, корректируют нарушения работы сердца. После операции таким пациентам показано мониторирование ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

А здесь подробнее о диагностике заболеваний щитовидной железы.

К общемозговым осложнениям относятся:

отек головного мозга;
преходящие нарушения церебрального кровообращения;
внутримозговые и субарахноидальные гематомы;
ишемический инсульт.

При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.

Недостаточность образования катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) из-за удаления аденомы – это достаточно частое осложнение. Оно может быть связано с повреждением гипофиза во время операции, а также предшествующим сдавлением мозговой ткани, вырабатывающей адренокортикотропный гормон. Это состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс.

При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Его основные проявления:

высокая температура тела или ее неконтролируемое снижение;
бред, галлюцинации, резкое возбуждение;
патологическая сонливость с переходом в коматозное состояние;
нарушения сердечного ритма – частота сокращений сердца в минуту может повыситься до 200 ударов при нормальной или низкой температуре тела, а при высокой она бывает и больше;
учащение дыхания;
изменение кислотности крови.

Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.

Истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости (ликворея) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Она может появиться в первые дни или даже через несколько лет. Послеоперационные менингиты (воспаления сосудистых оболочек мозга) возникают при инфицировании операционного поля, их риск возрастает при продолжительных вмешательствах.

В зависимости от тяжести исходного состояния больного послеоперационный период протекает в трех основных вариантах, каждый из которых имеет разные подходы к восстановлению.

У пациента имеются только обычные проявления стресса – повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза (спутанное сознание, дезориентация), изменение сухожильных рефлексов. Как правило, такие нарушения проходят на протяжении суток. Пациенту показано наблюдение на протяжении 5-7 дней и выписка по месту жительства.

Признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют – высокая температура, тахикардия. Они сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей. Такие изменения продолжаются не менее 7-10 дней, в дальнейшем постепенно уменьшаются. Больные остаются в стационаре под наблюдением, им показана медикаментозная терапия и контрольное обследование перед выпиской.

Из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики. Их провоцирует спазм или закупорка артерий Виллизиева круга. У больных обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения.

Частота развития осложнений после операции связана размерами опухоли, степенью ее функциональной активности (образования гормонов), распространением. Тяжелее всего переносят удаление пациенты, у которых заболевание выявлено на поздней стадии.

У них аденома за длительный период времени существенно разрастается и сдавливает окружающие ткани, усиленно вырабатывает гормоны, проникает в соседние структуры.

В таких случаях увеличивается объем операции, что может вызывать повреждение близких и отдаленных мозговых структур. В этой группе вероятность осложнений и неблагоприятных исходов выше.

Утрата обоняния может быть вызвана повреждением обонятельных рецепторов в полости носа при эндоназальном удалении опухоли. Это состояние считается временным, обычно восстановление происходит по мере заживления слизистой оболочки на протяжении месяца.

Более серьезная ситуация возникает, если низкая чувствительность к запахам является частью синдрома гормональной недостаточности гипофиза – пангипопитуитаризма. Он возникает из-за сдавления растущей аденомой остальных частей органа.

Также подобная патология бывает реакцией на лучевую терапию, которая нужна при неполном удалении крупных опухолей. У таких пациентов период нормализации обоняния более длительный. Его успех зависит от проведения заместительной гормональной терапии.

При нарушении секреции гормона вазопрессина задней долей гипофиза у пациентов развивается состояние, названное несахарным мочеизнурением. При этом заболевании отмечается постоянная жажда, а объем выделяемой мочи может достигать 5-20 литров в сутки. Без жидкости пациент не может обойтись более 30 минут.

Из-за особенностей расположения гипофиза такое осложнение чаще встречается при эндоназальном удалении опухоли. Для его лечения имеется синтетический аналог вазопрессина в виде капель или назального спрея.

Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза. После удачной операции этот симптом постепенно исчезает. Скорость этот процесса во многом зависит от исходного размера опухоли и состояния мозгового кровообращения в целом.

Установлено, что на протяжении первого месяца существенное уменьшение головной боли отмечается менее, чем у половины прооперированных. Большинству пациентов необходимо от 3 до 5 месяцев. При постоянном болевом синдроме должно быть проведено дополнительное обследование.

Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза

Для обнаружения опухолей гипофиза метод МРТ считается наиболее достоверным. Он позволяет также исследовать влияние аденомы на окружающие ткани. Для повышения точности назначается вместе с введением контрастного вещества. Аденомы обладают способностью его накапливать, что отражается на томографии.

После операции диагностика применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Для того, чтобы обследование имело диагностическую ценность, оно должно быть проводиться на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.

Помимо МРТ, пациентам в обязательном порядке показано исследование гормонов гипофиза и функции тех органов, которые они регулирует:

тиреотропин и тироксин;
адренокортикотропный гормон и 17-оксикетостероиды, кортизол;
фолликулостимулирующий и лютеинизирующий, пролактин;
соматомедин (или инсулиноподобный фактор роста ИРФ1);
тестостерон и эстроген.

По результатам такой диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения к терапии подключают сосудистые средства и нейропротекторы.

А здесь подробнее об операции при диффузно-токсическом зобе.

Операция по удалению аденомы гипофиза может сопровождаться осложнениями в послеоперационном периоде. Их риск возрастает у пожилых пациентов и при больших размерах опухоли. Возникают нарушения мозгового кровообращения, повреждение соседнего гипоталамуса и органов, которые контролирует гипофиз.

Для обнаружения последствий операции назначают МРТ и анализы крови на гормоны. Лечение проводится путем замещения гормональной недостаточности синтетическими аналогами.

Смотрите на видео о лечении опухоли гипофиза:

Если обнаружен быстрорастущий диффузно-узловой зоб, то следует все же взвесить все за и против удаления, поскольку последствия довольно серьезные. Показаниями к хирургическому решению становится отсутствие реакции узла щитовидной железы на медикаменты. После может возникнуть рецидив.

Довольно сложно выявить гипотиреоз, симптомы и лечение определит только опытный врач. Он бывает субклиническим, периферическим, зачастую скрытый до определенного момента. Например, у женщин может быть обнаружен после родов, у мужчин — после операции, травмы.

Возникает субклинический токсикоз преимущественно в неблагоприятных по количеству йода районах. Симптомы у женщин, в том числе при беременности, смазаны. Лишь нерегулярные месячные могут указать на проблему узлового зоба.

Полная диагностика заболеваний щитовидной железы включает несколько методов — ультразвуковая, лабораторная, дифференциальная, морфологическая, цитологическая, лучевая. Есть особенности обследования у женщин и детей.

Если выявлен диффузный токсический зоб, операция становится шансом на спасение жизни. Может быть проведена эндоваскулярная операция на щитовидной железе, может быть более малоинвазивная. Но в любом случае требуется восстановление после.

Доброкачественную опухоль, которая исходит из железистой ткани передней доли гипофиза, называется аденомой. Новообразование вызывает головную боль, сужение полей зрения, глазодвигательные нарушения. По статистике, аденома гипофиза составляет около 10% всех внутричерепных опухолей. Она характерна для лиц в возрасте 30–40 лет.

Лечение аденомы гипофиза головного мозга небольшого размера проводят антагонистами пролактина. Возможно применение лучевых методов воздействия: дистанционной или протонной терапии, гамма-терапии, радиохирургии. Показания к удалению:

Гормональное образование, которое продуцирует значительное количество гормонов.
Сдавливание соседних тканей и нервов, что вызывает ухудшение зрения.
Ярко выраженная дисфункция гипофиза.
Неприятные признаки заболевания: сильные головные боли, утомляемость, снижение концентрации внимания, нарушения сна, атрофия клеток мозга.
Быстрое увеличение (рост) образования даже после лекарственной терапии.
Подозрение на переход опухоли в злокачественную форму, т. е. рак.

Трансназальное удаление аденомы гипофиза проводится через нос. Суть операции – через ноздрю хирург вводит эндоскоп. Это гибкий трубкообразный инструмент диаметром 4 мм с камерой. В зависимости от размеров образования, его помещают в одну или две ноздри.

При помощи камеры врач видит изображение на экране. В турецком седле он делает отверстие, через которое последовательно удаляет опухоль, после чего останавливает кровотечение. Затем «дырку» герметизируют при помощи собственных тканей пациента и специального клея. Основные характеристики такого метода удаления опухоли гипофиза:

Когда применяется: опухоль незначительно выходит за пределы турецкого седла.
Длительность – не более 3 ч.
Стоимость – 100 тыс. р.
Преимущества: после удаления пациент проводит в стационаре всего 2–4 дня, малая инвазивность операции, быстрое получение доступа к опухоли гипофиза, легкая реабилитация.
Недостатки: большая вероятность осложнений в виде запаха гнили из носа, постоянного насморка.

Удаление аденомы методами радиохирургии часто используется для устранения остатков опухоли после классического оперативного вмешательства. Радиотерапия считается самым щадящим способом, но она не всегда приносит нужный результат.

Радиохирургическая операция по удалению аденомы гипофиза происходит на специальном столе, куда укладывают пациента. Его голову фиксируют для исключения движений. Далее врач включает оборудование, и лазер воздействует на образование. Особенности радиохирургического лечения опухоли гипофиза:

Когда применяется: опухоль не повредила органы зрения, ее размеры до 3 см и она находится в пределах турецкого седла, последнее начало увеличиваться в размерах, развитие нейроэндокринного синдрома.
Длительность – 3–6 ч.
Стоимость – 190 тыс. р.
Преимущества: точечное воздействие на ткани размером всего 0,5 мм, невозможность повреждения здоровых тканей, высокая результативность, нет необходимости производить разрез кожных покровов или оболочек мозга.
Недостатки: эффект от операции можно увидеть только спустя несколько месяцев или лет, а если его нет, то пациента отправляют на классическую операцию к хирургам.

В предполагаемого места операции сбривают волосы. В зависимости от локализации аденомы гипофиза, врач вскрывает череп под височной или лобной костью. Пациент при этом находится на боку. При помощи аспиратора и электрического пинцета хирург удаляет образование, затем возвращает на место костный лоскут и накладывает швы. Характеристики краниотомии:

Когда применяется: асимметричный рост образования и его выход за пределы турецкого седла, наличие вторичных узлов опухоли.
Длительность – 3–6 ч.
Стоимость – 190–200 тыс. р.
Преимущества: высокая эффективность при правильном проведении.
Недостатки: необходимость сбривать волосы, есть риск летального исхода, особенно при неправильных действиях врачей или осложнениях в процессе увлажнения. Также после операции больной должен 7–10 дней находиться в стационаре, причем первые пару суток в реанимации.

При трансназальном удалении аденомы восстановление занимает около 1,5–2 месяцев, при радиохирургическом – около месяца, при краниотомии – 1–4 недели. Восстановление происходит следующим образом:

В послеоперационный период пациент пребывает под присмотром врачей.
Через день после операции его переводят в обычную палату.
При повышении температуры назначают антибиотики.
Первый месяц, судя по отзывам, у больного могут наблюдаться головокружение, тошнота, рвота, слабость. В этот период нужно ограничить физические нагрузки, придерживаться назначенной диеты, отказаться от вождения машины.
На протяжении длительного времени после операции пациент проходит плановые осмотры, поскольку есть риск того, что аденома вырастет снова.

К редким осложнениям удаления аденомы относят внутримозговое кровоизлияние. Более серьезные последствия вызывает краниотомия: она может вызвать расстройства речи и двигательной функции. Другие возможные осложнения любой операции по резекции аденомы гипофиза:

нарушение функции коры надпочечников;
гормональный сбой;
почечная недостаточность;
нарушения кровообращения;
расстройства половой функции;
ослабление зрения.

На прогноз влияют размер опухоли и то, насколько своевременно была начата терапия. Если аденома гипофиза была обнаружена на раннем этапе, то, по статистике, около 85% пациентов после ее удаления полностью восстанавливаются. Сложности могут возникнуть только со зрением – оно восстанавливается только при непродолжительном течении заболевания. Если патология наблюдается уже более года, то полностью вернуть былую остроту зрения не удастся из-за компрессии зрительных нервов.

Одной из важнейших желез, расположенной в основании головного мозга, является гипофиз. Он регулирует деятельность надпочечников и щитовидной железы, а также отвечает за репродуктивную сферу. Часто встречающимся заболеванием этой железы считается аденома – доброкачественное новообразование, провоцирующее тяжелые гормональные нарушения. Хирургическое удаление аденомы гипофиза является единственным способом помочь пациенту.

Аденома гипофиза на томограмме

Аденома гипофиза встречается достаточно часто – до 20% от всех первичных новообразований головного мозга. Чаще она характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением. Точные причины развития аденомы не установлены, равно как и точные данные об истинном количестве заболевших – аденома гипофиза часто имеет слишком малые размеры и может не вызывать каких-либо симптомов. Различные эндокринные нарушения играют определенную роль в развитии таких опухолей.

Аденома гипофиза может долгое время не давать о себе знать. Человек должен осознавать, что частым признаком этой патологии становится внезапное ухудшение зрения – для всех это должно быть поводом для незамедлительной консультации офтальмолога.

Оперативное вмешательство не всегда является единственно возможным способом лечения, и используется лишь в том случае, если консервативные способы не приносят желаемого результата. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству служат следующие критерии:

слишком активный рост опухоли;
подозрения на малигнизацию новообразования (превращения ее в злокачественную опухоль);
удаление аденомы гипофиза показано при выраженных изменениях гормонального фона.

Поскольку любая операция на головном мозге сопровождается последствиями, хирургическое вмешательство противопоказано некоторым пациентам:

беременным женщинам;
пожилым людям;
детям.

Могут быть и другие медицинские противопоказания, к примеру, тяжелое соматическое заболевание, делающее невозможным применение наркоза.

Любая опухоль головного мозга требует лечения, и чем быстрее оно начато, тем больше шансов у пациента сохранить работоспособность и полностью избавиться от последствий патологии. Консервативное лечение аденомы гипофиза часто оказывается неэффективным, поскольку сама опухоль, как правило, гормонально-активная, и оказывает негативное влияние на всю эндокринную систему человека. В настоящее время используются три основных методики лечения:

традиционное хирургическое вмешательство (или краниотомия), при котором ткани головного мозга могут быть случайно повреждены;
радиохирургия стереотаксическая/лучевая терапия;
эндоскопическая операция по удалению аденомы гипофиза – наименее травматический способ, который хорошо переносится пациентами.

Поскольку гипофиз расположен в т. н. турецком седле, к нему возможен доступ через клиновидную пазуху носа. Это трансфеноидальный доступ, который реализуется тремя способами:

Прямой – через прокол в задней поверхности носовой полости.
Назальный – через отверстие в носовой перегородки.
Через разрез в ротовой полости (ориентировочно под верхней губой).

Для визуализации опухоли головного мозга используется бинокулярный микроскоп совместно с оптоволоконным эндоскопом. Во время операции аденома отделяется от тканей самого гипофиза головного мозга и соскабливается. При больших размерах аденомы, выходящих за границы турецкого седла, трансназальное лечение проводится в два этапа – первоначально опухоль иссекается, и после ее опущения в седло при повторном вмешательстве, она удаляется полностью. При всех плюсах такого метода лечения, нужно отметить и недостаток, заключающийся в достаточно высокой стоимости трансназальной операции – для Москвы эта сумма составляет около 70 тысяч рублей.

Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза

Высокоэффективным способом лечения, при котором не страдают здоровые ткани головного мозга, а значит, отсутствуют тяжелые последствия, является радиохирургия. Суть метода сводится к облучению опухоли направленным пучком излучения – каждый раз с разных сторон. Таким образом достигается практически полное отсутствие негативного воздействия на окружающие опухоль ткани головного мозга. В зависимости от показаний, могут использоваться такие методы воздействия, как кибер-нож, гамма-нож, новалис. Процесс облучения проводится под контролем МРТ/КТ.

С проведением операции при аденоме гипофиза затягивать не стоит – она приводит не только к выраженному гормональному дисбалансу, но и полной слепоте. Чем больший срок проходит с момента образования опухоли, тем меньше шансов сохранить зрение даже после успешного ее удаления.

Даже эндоскопические манипуляции с тканями головного мозга часто сопровождаются осложнениями, связанными с их повреждением. Последствия оперативного вмешательства бывают следующими:

почечная недостаточность;
нарушенная функция коры надпочечников;
ослабление зрения;
гормональный сбой;
нарушение кровообращения;
потеря либидо и другие расстройства половой функции, вплоть до импотенции.

К более редким относятся такие последствия, как внутримозговое кровоизлияние, ликворея. Если проводилась краниотомия, последствия встречаются и посерьезнее – от легких расстройств речи и двигательной функции, до развития коматозного состояния.

Прогноз при аденоме гипофиза зависит от своевременной диагностики, размера опухоли и ее гормональной активности

Прогноз практически полностью зависит от размера новообразования, и своевременности начатого лечения. При ранней диагностике этой патологии, где главную роль играет МРТ, прогноз благоприятный. Более точно он определяется лечащим врачом, который может комплексно оценить хирургические, эндокринологические и офтальмологические факторы. По статистике, более 85% пациентов, после полного удаления опухоли полностью восстанавливаются.

Наибольшие трудности возникают с восстановлением зрения. Здесь основную роль играет время. Зрительная функция может полностью восстановиться лишь при сравнительно непродолжительном течении заболевания. Особенностью аденомы гипофиза можно считать то, что уже после года, вернуть былую остроту зрения становится крайне сложно и хирургам часто остается сохранить то, что осталось на текущий момент. Связано это с тем, что рост аденомы сопровождается компрессией зрительных нервов.

Если у человека выявлена аденома гипофиза головного мозга, последствия во многом зависят от типа опухоли, ее величины и своевременности обнаружения. Гипофиз представляет собой придаток головного мозга, расположенный в области турецкого седла. Гипофиз вместе с гипоталамусом регулирует работу организма посредством выработки особых гормонов. Каковы причины и симптомы болезни, а также прогноз для больных?

Аденома гипофиза — это доброкачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток. В отличие от злокачественных новообразований, аденома не дает метастазов в другие органы и протекает более благоприятно. Опухоль локализуется преимущественно в передней доле. В этой области образуются следующие гормоны:

соматотропный;
фолликулостимулирующий;
лютеинизирующий;
тиреотропный;
пролактин;
адренокортикотропный.

Аденомы бывают гормонально активными и неактивными. В первую группу входят следующие опухоли: пролактинома, кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропинома, соматотропинома. На долю этой опухоли приходится 10% всех случаев опухолей черепа. Чаще всего это заболевание выявляется в возрасте от 30 до 40 лет. Аденомы бывают мелкими (до 1 см), крупными (более 1 см) и гигантскими (10 см и более). Новообразование может не выходить за пределы турецкого седла или же оно прорастает его. Рост опухоли возможен вверх, книзу или вбок. Гормонально активные опухоли диагностируются чаще негормональных. Дети страдают этим недугом гораздо реже взрослых.

Точные причины развития аденомы не установлены. Выделяют следующие возможные этиологические факторы:

черепно-мозговые травмы (ушиб, сдавливание, сотрясение);
воспаление оболочек головного мозга;
энцефалит;
бруцеллез;
нейросифилис;
полиомиелит;
церебральную форму малярии;
применение оральных контрацептивов;
туберкулезную инфекцию;
интоксикацию организма.

Причиной может быть эмбриогенное воздействие на плод некоторых веществ во время беременности. Наибольшее значение имеют инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением центральной нервной системы. У лиц, чьи родственники страдают эндокринным аденоматозом, риск развития аденомы выше. К другим предрасполагающим факторам относятся эндокринные (гипогонадизм, гипотиреоз) и аутоиммунные нарушения.

Влияние аденомы на организм многообразно. Последствия зависят от вида опухоли. Наиболее часто развивается пролактинома. Она может привести к таким последствиям:

нарушению менструального цикла;
выделению молозива из грудных желез;
нарушению процесса овуляции и зачатия ребенка;
снижению потенции у мужчин;
гинекомастии;
эректильной дисфункции;
нарушению сперматогенеза;
бесплодию.

Влияние опухоли на организм обусловлено повышенной продукцией гормонов и давлением на окружающие ткани. Крупные аденомы способны сдавливать глазные нервы. Это становится причиной сужения полей и ухудшения зрения, диплопии. В случае сдавливания зрительного перекрестка может развиться слепота. При пролактиноме страдает психическое состояние больных: наблюдается раздражительность, лабильность настроения, депрессия, тревога.

Нередко больных беспокоит постоянная головная боль. У некоторых больных женщин развивается гиперандрогения. Это повышенная продукция андрогенов (мужских половых гормонов), которая проявляется гирсутизмом (ростом волос на лице) и появлением угревой сыпи на лице. У мужчин тяжелым последствием пролактиномы является атрофия яичек, остеопороз и бесплодие.

Чуть реже развивается соматотропинома. Соматотропный гормон влияет на рост тела и костей. Нередко данная патология развивается в детском возрасте. К возможным негативным последствиям наличия соматотропиномы у больных детей относится опережение здоровых детей в росте, быстрая прибавка в массе тела, быстрый рост в высоту. Все это является признаками гигантизма. При гигантизме рост тела человека составляет более 2 м.

Если соматотропинома развивается у взрослых, то это приводит к акромегалии. Данное состояние характеризуется увеличением конечностей, языка, носа. Таких больных можно выявить по внешним признакам. Больные имеют грубые черты лица. У женщин возможен неконтролируемый рост волос на лице. В тяжелых случаях нарушается функция органов.

К последствиям кортикотропиномы относится появление на кожных покровах стрий, гиперпигментация кожи, гирсутизм, нарушение протекания менструального цикла, снижение артериального давления, ожирение, снижение потенции.

Ожирение имеет специфические признаки. Жировая ткань откладывается в области плечевого пояса и шеи. Намного реже встречаются тиреотропинома и гонадотропинома.

Лечение проводится после обследования больных. Диагностика включает в себя томографию черепа, рентгенологическое исследование турецкого седла, ангиографию, определение в крови уровня гормонов, офтальмологическое исследование. Лечение при небольших опухолях консервативное. При пролактиноме назначаются такие препараты, как Достинекс, Парлодел, Леводопа. Практикуется лучевая и радиохирургическая терапия.

Нежелательным последствием лучевой терапии является гипофизарная недостаточность. В этом случае проводится заместительная терапия гормональными препаратами. При крупных аденомах и отсутствии эффекта от лекарственной терапии проводится хирургическое лечение. Для удаления опухоли делается разрез в области пазух носа. Таким образом, даже очень маленькая аденома гипофиза может привести к серьезным последствиям. При появлении первых признаков болезни следует обратиться к неврологу или эндокринологу.

Операция по удалению аденомы гипофиза считается одним из самых эффективных способов избавиться от доброкачественного новообразования. Опухоль, расположенная в передней доле гипофиза, может влиять на весь организм пациента. Рассмотрим подробнее. Гипофиз — одна из наиболее важных желез, которая находится в основании головного мозга. Ее функции — регуляция деятельности надпочечников и щитовидной железы. Кроме того, гипофиз контролирует и репродуктивную сферу.

Аденома гипофиза — одна из самых распространенных гипофизарных патологий. Такой диагноз означает формирование новообразования, которое провоцирует гормональные нарушения. Точные причины образования аденомы на сегодняшний день остаются практически неизвестными, но можно отметить, что влияние на прогресс заболевания имеют эндокринные нарушения.

Операция считается единственно верным способом помочь пациенту. Впрочем, существуют и методы консервативной терапии, но они не всегда эффективны. А вот без хирургии аденомы гипофиза требуется в 3 случаях.

Интенсивное развитие и рост новообразования
Подозрения относительно злокачественного перерождения опухоли
Серьезные изменения гормонального фона пациента

Важно отметить, что при любой операции на головном мозге сложно избежать осложнений, поэтому выделяют группы пациентов, которым может быть противопоказано подобное воздействие:

Беременные женщины
Пожилые пациенты
Дети

При необходимости выполнить удаление опухоли гипофиза врач подбирает наиболее подходящие методики для этого. Рассмотрим каждую из них подробнее.

Это вмешательство предполагает удаление гипофиза через нос под местной анестезией. Доктор использует эндоскоп, который помещается внутрь носа. Этот инструмент представляет собой трубку с камерой и помещается в одну или обе ноздри — выбор зависит от размеров новообразования. Эндоскоп имеет диаметр около 4 мм и помогает хирургу видеть все происходящее на специальном экране.

Носовой доступ означает малую инвазивность операции — в ходе операции происходит сепарация слизистой и обнажение кости пазухи носа. После использования дрели, которая позволяет получить доступ к турецкому седлу, хирург перерезает перегородки в передней пазухе — так открывается доступ на дно седла. В нем требуется сформировать отверстие, через которое далее будет удалена аденома.

Следующий этап операции — остановка носового кровотечения с помощью ватных тампонов или применения электрокоагуляции для спаивания сосудов. После этого выполняется формирование части турецкого седла при помощи собственных тканей пациента и медицинского клея. Трансназальное удаление аденомы гипофиза требует последующего нахождения в клинике от 2 до 4 дней.

Этот метод подходит для удаления опухолей гипофиза и обеспечивает минимум повреждений. Точность воздействия составляет 0,5 мм — именно поэтому появляется возможность деликатного воздействия без травматизации соседних нервных тканей. Радионож выполняет удаление за 1 раз, но к процедуре нужно подготовиться — пациент несколько раз посещает клинику для создания специальной модели на основании МРТ и компьютерной томографии. 3D изображение опухоли используется в качестве задачи для аппарата для удаления аденомы.

Операция начинается с тщательной фиксации пациента — так исключаются случайные движения во время воздействия. Устройство для удаления действует на расстоянии, посылая волны к месту локализации аденомы. При этом исключены болезненные ощущения, а после процедуры не требуется нахождение в клинике. Таким образом исключаются неприятные последствия, которые могут возникнуть после терапии другими методами.

Этот способ предполагает вскрытие лобных костей или части под височной костью. Пациента, как правило, размещают на боку, чтоб избежать пережимания вен и артерий, которые транспортируют кровь к мозгу. Альтернативное положение — на спине. Голова пациента надежно фиксируется на время операции.

Подготовка предполагает несколько этапов — удаление волос на участке для воздействия, обеззараживание. Врач наносит на кожу разметку, показывающую нахождение сосудов и важных структур. Далее обеспечивается общий наркоз и начинается операция — разрез тканей и распил кости. Во время краниотомии хирург надевает специальные очки — так доктор тщательно рассматривает все нервные структуры и сосуды.

Если гипофиз залегает глубоко, выполняется разрез на твердой мозговой оболочке. Извлечение аденомы производится с помощью электрического пинцета или новообразование вытягивается при помощи аспиратора. В редких случаях опухоль прорастает внутрь гипофиза — соответственно, требуется удалить железу целиком. После этого костный лоскут возвращается на место, накладываются швы.

Такая операция требует нахождения в реанимации после окончания действия наркоза — во избежание осложнений врачи постоянно наблюдают за состоянием пациента в течение суток. Далее обеспечивается госпитализация на неделю или срок до 10 дней.

После удаления опухоли вряд ли получится избежать нарушения функциональности аденогипофиза — как правило, операция влияет на место нахождения новообразования в железе. Кроме того, существует риск нарушить работу коры надпочечников, из-за чего может возникнуть их недостаточность. Последствия оперативного вмешательства могут дать о себе знать в течение 36 часов, но развиваться осложнения не перестают иногда даже после четырех недель реабилитации.

Важно! Лечащий врач разъясняет пациенту примерную картину будущего — он обозначит возможность рецидивов, определит нормальное самочувствие. Также обеспечивается постоянный контроль за состоянием здоровья подопечного.

Другие последствия могут выражаться следующим образом:

Нарушение кровообращения в гипофизе
Снижение либидо вплоть до импотенции
Нарушение функций щитовидной железы

Многие пациенты ждут восстановления зрения, которое было нарушено из-за аденомы. Точный срок назвать нельзя, но этот процесс зависит от развития аденомы и времени ухудшения зрительной функции. К примеру, если диагностика была не своевременной, а пациент долго «тянул» с терапией, нельзя назвать прогноз оптимистичным. Зрение может не восстановиться до первоначального.

А если обращение к врачу было незамедлительным, то можно дать благоприятный прогноз — в течение двух недель после операции острота зрения должна вернуться на прежний уровень.

Среди множественных видов опухолей головного мозга аденома гипофиза составляет 10%. Самый распространенный возраст данного заболевания 30 – 40 лет. Опухоль возникает как у мужчин, так и у женщин. Растет очень медленно и носит доброкачественный характер.

Клинические признаки заболевания бывают следующими:

Ноющая головная боль, сосредоточенная в лобной или височной области. Часто боль переходит в области глазницы и с трудом снимается анальгетиками. Усиление головной боли может быть связано с попаданием крови в опухолевую соединительную ткань или резким ростом аденомы.
Битемиоральная гемианопсия. Перестают функционировать боковые половины зрения. Это происходит вследствие роста аденомы и сдавливания ею зрительных нервов, расположенных под гипофизом. Ухудшается зрение, перед глазами всплывают черные точки, появляется ощущение взгляда «в трубу». Может возникнуть атрофия.
Нарушение в движениях глаз. Изображение начинает раздваиваться, появляется косоглазие. Кроме того, может возникнуть ограничение в движениях глазами в стороны или вниз – вверх. Данные симптомы характерны для бокового роста аденомы гипофиза.
Заложенность носа и выделение из носовых ходов ликвора. Симптом свидетельствует о распространении опухоли в решетчатую или клиновидную пазухи.
Обмороки. Опухоль растет вверх и сдавливает гипоталамус. Характерно при макроаденоме гипофиза.
Поражение эндокринной системы (вялое общее состояние, сухость кожи и рост массы тела).
Нарушение работы надпочечников. Снижается артериальное давление, появляется утомляемость и головокружение. Затем пропадает аппетит и возникает тошнотворное чувство, нередко переходящее во рвоту.
Снижение полового влечения, развитие импотенции и нарушение менструального цикла.
В подростковом возрасте наблюдается отставание в физическом развитии.

Возникновению аденомы гипофиза головного мозга могут предшествовать следующие факторы:

черепно – мозговые травмы;
инфекции, затронувшие работу центральной нервной системы (менингит, бруцеллез, нейросифилис, энцефалит);
употребление алкоголя или курение матери во время беременности;
применение оральных контрацептивов.

До конца разобраться в конкретных предрасполагающих к заболеванию факторах специалистам еще не удалось, но точно известно, что заболевание не носит наследственный характер.

Для выявления аденом необходимо сделать биохимический анализ крови и сдать мочу на наличие гормонов, позволяющих определить вид опухоли и степень ее активности.

При диагностировании заболевания применяют гормональное и офтальмологическое обследование. Последнее позволяет проанализировать остроту зрения и в результате определить степень поражения патологией зрительных нервов, оценить периферические поля зрения.

Часто назначают проведение нейровизуализации, которая предполагает рентгенографию черепа и области турецкого седла.

Необходимо учитывать, что данная диагностика может не дать результатов в случае малых по величине опухолей.

Действенным методом диагностики считается МРТ/КТ головного мозга. Магнитно – резонансную томографию применяют для выявления аденом не превышающих в размере 5 мм.

Радиоиммунологическое определение концентрации гормонов гипофиза в плазме крови дает возможность на ранних стадиях обнаружить аденому.

С помощью анализов определяют пониженную или пониженную функцию гипофиза, измеряют уровень гормонов АКТ, кортизола, ТТГ, Т4, ЛГ, ФСГ. У женщин анализируют эстрадиол, у мужчин – соматотропин, тестестерон, пролактин и соматомедим – С.

Терапия с помощь лекарств включает:

агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин);
аналоги соматостатина (октреотид);
антагонисты серотонина;
ингибиторы продукции кортизола.

В качестве вспомогательного лечения применяют лучевую терапию. Существуют следующие инвазивные методы ее проведения:

дистанционная лучевая или протонная терапия;
гамма – терапия;
радиохирургический метод.

Оперативное лечение аденомы гипофиза назначается в зависимости от расположения и размеров опухоли:

эндоскопическое трансназальное удаление аденомы через нос;
транскраниальные вмешательства, проводимые при экстраселлярном росте аденомы гипофиза.

Трансназальная операция ведется без разрезов. Доступ к опухоли происходит по введенному в нос зонду. Данный метод исключает возникновение кровотечений и осложнений.

В случае рецидивов со стороны аденомы гипофиза возможно проведение повторной процедуры.

Транскраниальный метод основан на трепанации черепа. Более травматичный, так как в ходе операции может затрагивать ткани мозга. Есть риск возникновения кровотечений и занесения инфекций.

После удаления аденомы гипофиза возможны некоторые осложнения:

могут быть травмированы близлежащие здоровые ткани гипофиза;
может ухудшиться зрение;
вероятность нарушения мозгового кровообращения;
ликворея;
инфекционирование организма.

Эндоскопический метод более щадящий . После него негативные последствия мало вероятны. Хирургическое вмешательство на ранних стадиях утраты зрительных функций, как правило, приводит к полному их восстановлению.

При возникновении необратимых последствий, касающихся зрительных функций, а также при дисфункции эндокринно – обменного состава, дается бессрочная инвалидность.

Аденома гипофиза головного мозга трудно диагностируется на начальных стадиях его развития. Лечение выявленного заболевания должно проводиться опытным специалистом путем индивидуального подхода, основанного на серьезности поставленного диагноза. Правильно назначенный и вовремя проведенный курс лечения, как правило, способствуют эффективному излечению аденомы гипофиза у обратившегося за помощью пациента.

В обзоре рассматриваются основные виды осложнений после удаления аденом гипофиза, механизм их возникновения и профилактика развития осложнений.

Хирургическое лечение аденом гипофиза берет свое начало с конца XIX столетия, когда V.Horsley в 1889 году высказал идею удаления этих опухолей, произведя вначале операцию на животных, а после и на людях [цит. по 24]. Последующий двадцатилетний период ознаменовался активной разработкой транскраниальных доступов к хиазмально-селлярной области с участием таких нейрохирургов того времени, как R.Caton, C.Frazier, J.Heuer, A.Adson, Н.Ф.Богоявленский [цит. по 12 и 24].

Предложенные в то время интракраниальные операции были чрезвычайно травматичны и часто приводили к осложнениям, что побуждало разрабатывать новые подходы к опухолям гипофиза. В 1906 г. А.Schloffer предложил транссфеноидальный доступ [69]. Его преимущества автор обосновал топографическими взаимоотношениями турецкого седла и клиновидной пазухи: доступ к гипофизу облегчается хорошо пневматизированной клиновидной пазухой .

В 1907 г. он произвел первое экстракраниальное транссфеноидальное удаление опухоли гипофиза с помощью латерального назального доступа [цит. по 24].

Однако и этот доступ был довольно травматичен — требовалась временная резекция носа, вскрытие лобных пазух , удаление всех костных образований носовой полости. В последующем были предприняты многочисленные попытки видоизменения операции Schloffer(а) такими нейрохирургами, как Н. Cushing, A.Kannavel и др. [цит. по 24].

Спектр осложнений, приводивших к инвалидизации пациентов или к летальному исходу был различен, основными из них были: кровотечение из кавернозного синуса, ликворея, риногенный менингит, кровоизлияние в остатки опухоли, послеоперационный отек головного мозга [цит. по 4], что усугублялось отсутствием в тот период антибактериальных препаратов. Послеоперационная летальность в доантибиотическую эру составляла от 25 до 38% [35, 48,53].

В 70-е годы благодаря прогрессу хирургии, внедрению новых методов обезболивания, использованию мочевины для дегидратации и предупреждения отека мозга, применению глюкокортикоидных гормонов, антибиотиков широкого спектра действия, управляемой гипотермии количество осложнений резко пошло на убыль и летальность стала составлять менее 2,8% после трансназальных [31, 39, 42] и менее 11,7% после транскраниальных операций [71, 75].

Широкое внедрение в клинику радиоиммунного определения гормонов опухоли (P.Ekins, J.Newman, 1970; S.Werder, 1973 и др.) позволило выявлять аденомы гипофиза на более ранних стадиях развития, еще до появления офтальмологической и неврологической симптоматики. Это позволило производить большинство удалений опухолей транссфеноидальным доступом [38], что также привело к снижению послеоперационной летальности.

В настоящее время высокий уровень диагностики и хирургического лечения, включая селективное микрохирургическое удаление микроаденом гипофиза с сохранением нормальной ткани гипофиза [57], применение эндоскопа при удалении опухолей с эндо и экстраселлярным ростом [50], двухэтапного удаления аденом гипофиза [14, 15] современного анестезиологического и реаниматологического пособия, применение поливалентной гормональной заместительной терапии позволили существенно снизить процент послеоперационной летальности до 0,9% после транссфеноидальных операций [37, 40, 56, 70] и до 4,2% после транскраниальных операций [47], а также минимизировать частоту осложнений при обоих доступах. Так, например, по данных разных авторов, частота повреждения сонных артерий встречались от 1% до 2% случаев [40, 66], несахарный диабет от 7%до 17,8% [39, 47, 66], ликворея около 4% [66], менингиты менее 2% [34, 40]. В целом общее количество осложнений не превышает 13,3% [40, 55, 70, 77, 80].Тем не менее остается множество причин, приводящих к их появлению.

Прогностически неблагоприятными критериями для всех аденом гипофиза можно назвать большой размер опухоли, инвазивный и инфильтративный рост, высокий уровень секреции гормонов [47].

Тяжесть развития послеоперационных осложнений может зависеть от сроков выявления опухоли – чем позднее диагносцирован опухолевый процесс, тем больше вовлекаются в него окружающие образования и тем больше травматичность операции и, соответственно, большее количество осложнений и летальности [17, 31, 40, 59], которая при гигантских аденомах в последние десятилетия достигала 25% после транскраниальных и до 14% после трансназальных операций [73].

Степень анестезиологического риска и развитие осложнений, связанных с проведением наркоза определяются возрастом больного и наличие сопутствующей патологии [65]. В пожилом возрасте больные труднее переносят хирургическое вмешательство и количество осложнений увеличивается [64, 74]. В основном, это трудности интубации, подъем и падение артериального давления, нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, кардиомиопатии, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, пневмонии и т.п. [62].

Развитие осложнений и тяжесть клинического состояния больного после операции обусловлены, кроме всего прочего, реакцией гипоталамических и стволовых структур [9, 10, 11, 46, 63]. К ним относятся отек мозга, нарушения общего и мозгового кровообращения, регуляции водносолевого обмена, сердечнососудистой деятельности, местные диэнцефальные реакции в виде патологического сна и гипертермии, и другие [7, 19, 26, 27, 32, 51]. Их выраженность и обратимость находятся в прямой зависимости от тяжести операционной травмы и состояния гипоталамуса [8, 35].

Адреналовая недостаточность занимает особое место среди расстройств, вызываемых опухолями гипофизарногипоталамической области, поскольку одним из ведущих факторов, определяющих эффективность адаптационных реакций организма в ответ на операционный стресс является сохранность структур ЦНС, ответственных за активацию симпатоадреналовой системы, ее гормонального (адреналин) и медиаторного (норадреналин, дофамин) звеньев. Очаговое поражение опухолью гипоталамогипофизарной области, воздействуя на одно из центральных звеньев лимбической системы мозга, приводит к нарушению нервных и гуморальных механизмов регуляции жизненно важных функций организма. Оперативное вмешательство, зачастую, приводит к дополнительной травме диэнцефальной области, что снижает адаптационные возможности мозга [13]. Адреналовая недостаточность может также зависеть от недостаточной продукции гипофизом АКТГ. Зачастую протекающая клинически незаметно, она может после операции проявиться тяжелым гипоталамическим кризом, заключающимся в высокой температуре и патологическом сне с дальнейшим развитием коматозного состояния с расстройствами сердечной деятельности и дыхания и очень часто заканчивающаяся летально.

Хирургический стресс в виде чрезмерной реакции симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарноадреналовой систем, регулирующих сердечнососудистые реакции, метаболические процессы, механизмы воспаления и иммунитета в ответ на болевой синдром может приводить к увеличению числа осложнений и летальных случаев, что необходимо иметь в виду в послеоперационном периоде и большое значение придавать уменьшению болевой реакции пациента [36].

Острый диэнцефальный синдром – наиболее тяжелое нарушение, возникающее в результате отека мозга, кровотечения в зоне оперативного вмешательства, кровоизлияния в не удаленную часть опухоли, нарушения мозгового кровообращения после клипирования артерий виллизиева круга или сочетания этих причин. Это может привести к повреждению кровоснабжающих гипоталамус мелких перфорирующих артерий или уменьшению их кровенаполнения вследствие сдавления медио–базальных отделов подбугорья [21]. Его основные проявления:

1) нарушения сознания различного характера – психомоторное возбуждение, галлюцинаторно–бредовой синдром и угнетение его (от «мерцающего» до полной утраты);

2) нарушение терморегуляции (гипертермия, неуправляемая гипотермия);

3) тахикардия, доходящая до 200 и более ударов в минуту имеющая место при как при гипертермии так и при нормальной температуре и даже при гипотермии;

4) тахипноэ с развитием дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза имеет место у всех больных с гипотермией, а в терминальном состоянии наблюдается и при нормальной температуре [20, 13].

В зависимости от тяжести заболевания послеоперационное течение может протекать по одному из 4 вариантов клинической симптоматики [2]:

1. Без нарастания симптомов поражения базальнодиэнцефальных отделов мозга; у больных выявляются лишь неспецифические реакции стресса: гипертермия, тахикардия, колебания артериального давления на фоне проходящих психических нарушений, нарушений мышечного тонуса, ассиметрии сухожильных рефлексов, проходящих в течении первых суток.

2. С увеличением зоны поражения в диэнцефальнобазальных отделах мозга. При этом клиническое состояние выражается усугублением имевшегося до операции синдрома поражения диэнцефальных отделов мозга. Гипертермия и тахикардия может сочетаться со стабильным артериальным давлением, но более низким чем до операции, отрицательным центральным венозным давлением. Снижается произвольная активность вплоть до полной блокады ее. В ближайшие сутки у таких пациентов могут возникать периоды речевой и двигательной расторможенности, тревоги и беспокойства. Диффузное изменение мышечного тонуса с тремором и диссоциацией рефлексов по оси тела, изменением их живости. Длительность этого периода обычно до 7 суток;

3. С формированием одного или нескольких очагов поражения мозга, один из которых возникает в зоне операции, другие на отдалении. Это происходит вследствие присоединения к местным реакциям в зоне операции (базальнодиэнцефальные отделы мозга) спазма или тромбоза артерийвиллизиева круга, нарушения кровообращения из–за повреждения венозных сосудов.

Клиническое состояние таких больных характеризуется неустойчивой гемодинамикой, колебаниями температуры и пульса, пирамидным синдромом, речевыми нарушениями, эпилептическими припадками и грубым экстрапирамидным синдромом с речевым и двигательным возбуждением.

Раздражение подкорковых структур продолжается нередко в течение суток и более, чередуясь с периодами сомноленции или более глубокого угнетения сознания, сочетается с нестабильностью показателей регуляции вегетативных функций;

4. Со стойким поражением подбугорья и других областей мозга с нарушением витальных функций; клиническое состояние таких больных определяется, прежде всего угнетением сознания, отсутствием или неадекватностью спонтанного дыхания, тенденцией к гипотонии, тахикардии и гипотермии, грубыми неврологическими дефектами от различных областей мозга.

Вследствие извращения защитной адаптационной реакции при поражении высших центров регуляции обмена воды, натрия и калия возникают водносолевые или водноэлектролитные нарушения [29], которые приводить к выраженным поражениям центрально нервной системы [1].

Одним из грозных соматических осложнений в практике нейроонкологии является развитие язв желудочнокишечного тракта. В своих работах Н.Cushing [49] сделал вывод, что острые язвы могут возникать вследствие заболеваний и повреждений центральной нервной системы [22]. В результате разработки этой концепции было установлено, что решающим звеном в развитии патологического процесса в пищеварительном тракте является гипоталамогипофизарная система. После образования язвы желудочнокишечного тракта возможно развитие желудочнокишечного кровотечения, которое может носить массивный характер и привести к гибели больного. Его начальные симптомы это: головокружение, слабость, тахикардия которые, как правило, просматривают и расценивают как проявление основного заболевания. Нередко первым и единственным признаком начавшейся геморрагии является коллапс, который иногда ошибочно связывают с острой сердечнососудистой недостаточностью, инфарктом миокарда и др.[54].

Перфорация язв встречается в 6—7 раз реже, чем кровотечение.

Клиника её может быть малотипичной, иногда боли полностью отсутствуют или больные их не чувствуют, находясь в коматозном состоянии. Во всех таких случаях следует прибегать к консультации абдоминального хирурга [22].

Еще одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофизаповреждение крупных сосудов виллизиева круга [12, 23, 66]. Это чревато развитием внутримозговых гематом и субарахноидальных кровоизлияний или ишемических нарушений в послеоперационном периоде. После остановки кровотечения из сонной артерии возможно развитие таких осложнений, как окклюзия, стеноз или образование ложной аневризмы [33, 61, 66, 67], выявляемые при последующей ангиографии, а также профузные носовые кровотечения в послеоперационном периоде [61], требующие окклюзии сонной артерии баллоном–катетером [66].

Описаны случаи развития каротиднокавернозных соустий, потребовавших эндовазального вмешательства с целью их закрытия [33]. При трансназальном доступе может развиться интраоперационное кровотечение из мелких сосудов в результате повреждения внутренних структур носа (носовой перегородки) во время хирургических манипуляций [61].

Назальная ликворея, возникающая через дефект структур основания черепа может иметь опасные последствия в виде менингита, который может развиться как в первые дни или месяцы после операции [41, 44, 5], так и через несколько лет [43].

Для профилактики ликвореи отверстие, через которое проходило трансназальное хирургическое вмешательство на аденоме гипофиза закрывают различными материалами, такими как костный или хрящевой фрагмент от носовой перегородки, аутожировая и\или мышечная ткань [28, 44].Установка люмбального дренажа для разгрузки ликворной системы во многих случаях позволяет устранить назальную ликворею не прибегая к повторному оперативному вмешательству [41, 44].

Вскрытие лобных пазух при транскраниальном доступе также может привести к развитию ликвореи с последующими возможными инфекционными осложнениями и развитием остеомиелита костного лоскута. Для закрытия дефекта применяются фартук из апоневротического лоскута [18]. Проведение в таких случаях бифронтальной трепанации позволяет герметично водворить костный лоскут на место и восстановить герметичность лобных пазух [30].

Причины развития послеоперационного менингита различны, но часто связаны с нарушение правил асептики и антисептики. Из них наиболее важными являются такие как: характер санитарной обработки операционной, продолжительность операций, их техника, контингент и численность присутствующих на операции [3] и т.д.

Повторные операции являются более сложными в силу развития рубцовоспаечного процесса, большей ранимости мозговой ткани.

Соответственно в этой группе больных количество осложнений и уровень летальности выше. Поэтому при первой операции необходимо, по возможности, проводить более радикальное удаление опухоли [60, 68, 72], сочетать оперативное и лучевое лечение [45, 58].

Таким образом, применение более усовершенствованных доступов, совершенствование техники хирурга существенно повышают радикальность оперативного вмешательства, уменьшают показатели послеоперационных осложнений и летальности [16, 25, 40, 47, 52, 76]

источник