Консервативное лечение аденомы гипофиза

Аденома гипофиза считается самой частой доброкачественной опухолью этого органа, а в числе всех новообразований головного мозга на ее долю по разным данным приходится до 20% случаев. Такой высокий процент распространенности патологии объясняется частым бессимптомным течением, когда обнаружение аденомы становится случайной находкой.

Аденома – опухоль доброкачественная и медленно растущая, но ее способность синтезировать гормоны, сдавливать окружающие структуры и вызывать серьезные неврологические расстройства делает заболевание подчас опасным для жизни больного. Даже незначительные колебания уровня гормонов способны спровоцировать различные обменные нарушения с ярко выраженной симптоматикой.

Гипофиз – небольшая железа, расположенная в области турецкого седла клиновидной кости основания черепа. Передняя доля именуется аденогипофизом, клетки которого вырабатывают различные гормоны: пролактин, соматотропин, филликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, регулирующие деятельность яичников у женщин, а также адренокортикотропный гормон, под контролем которого находятся надпочечники. Увеличение продукции того или иного гормона происходит при образовании аденомы – доброкачественной опухоли из определенных клеток аденогипофиза.

При увеличении количества того гормона, который вырабатывает опухоль, происходит снижение уровня других за счет сдавления новообразованием остальной части железы.

В зависимости от секреторной активности, аденомы бывают гормонпродуцирующими и неактивными. Если первая группа вызывает весь спектр эндокринных нарушений, характерных для того или иного гормона при повышении его концентрации, то вторая группа (неактивные аденомы) долгое время протекают бессимптомно, а проявления их возможны лишь при значительных размерах аденомы. Они состоят из симптомов сдавления структур мозга и гипопитуитаризма, являющегося следствием уменьшения остальных отделов гипофиза под давлением опухоли и снижения выработки ими гормонов.

строение гипофиза и продуцируемые им гормоны, определяющие характер опухоли

Среди гормонпродуцирующих аденом почти половина случаев приходится на пролактиномы, соматотропные аденомы составляют до 25% новообразований, а другие виды опухоли довольно редки.

Страдают аденомой гипофиза чаще всего люди в возрасте 30-50 лет. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины, и женщины. Во всех случаях клинически выраженных аденом больному требуется помощь эндокринолога, а при обнаружении бессимптомно протекающих неоплазий необходимо динамическое наблюдение.

Особенности расположения и функционирования опухоли лежат в основе выделения различных ее разновидностей.

В зависимости от секреторной активности бывают:

1. Гормонпродуцирующие аденомы:
   1. пролактинома;
   2. соматотропинома;
   3. тиреотропинома;
   4. кортикотропинома;
   5. гонадотропная опухоль;
2. Неактивные аденомы, не выделяющие гормоны в кровь.

По размеру опухоли делят на:

• Микроаденомы – до 10 мм.
• Макроаденомы (более 10 мм).
• Гигантские аденомы, диаметр которых достигает 40-50 мм и более.

Большое значение отводится особенностям расположения опухоли относительно турецкого седла:

1. Эндоселлярно – опухоль расположена внутри турецкого седла основной кости.
2. Супраселлярно – аденома растет вверх.
3. Инфраселлярно (книзу).
4. Ретроселлярно (кзади).

Если опухоль выделяет гормоны, но правильный диагноз по каким-либо причинам не установлен, то следующим этапом течения заболевания станут расстройства зрения и неврологические нарушения, а направление роста аденомы предопределит не только характер симптоматики, но и выбор метода лечения.

Причины появления гипофизарных аденом продолжают исследоваться, а к провоцирующим факторам относят:

• Снижение функции периферических желез, вследствие чего усиливается работа гипофиза, развивается его гиперплазия и формируется аденома;
• Черепно-мозговые травмы;
• Инфекционно-воспалительные процессы головного мозга (энцефалит, менингит, туберкулез);
• Влияние неблагоприятных факторов во время беременности;
• Длительный прием оральных контрацептивов.

Связь аденомы гипофиза и наследственной предрасположенности не доказана, однако опухоль чаще диагностируется у лиц с другими наследственными формами эндокринной патологии.

Симптомы аденомы гипофиза разнообразны и связаны с характером вырабатываемых гормонов при секретирующих опухолях, а также со сдавлением окружающих структур и нервов.

В клинике новообразований аденогипофиза выделяют офтальмо-неврологический, эндокринно-обменный синдром и комплекс рентгенологических признаков неоплазии.

Офтальмо-неврологический синдром обусловлен увеличением объема новообразования, которое сдавливает окружающие ткани и структуры, вследствие чего появляются:

1. Головная боль;
2. Зрительные расстройства – двоение в глазах, снижение остроты зрения вплоть до полной его потери.

Головная боль чаще тупая, локализована в лобной или височной областях, прием анальгетиков редко приносит облегчение. Резкое усиление болей может быть обусловлено кровоизлиянием в ткань неоплазии или ускорением ее роста.

Зрительные нарушения характерны для крупных опухолей, сдавливающих зрительные нервы и их перекрест. При достижении образованием 1-2 см возможна атрофия зрительных нервов вплоть до слепоты.

Эндокринно-обменный синдром связан с усилением или, наоборот, снижением гормонопродуцирующей функции гипофиза, а поскольку этот орган оказывает стимулирующее влияние на другие периферические железы, то симптоматика обычно связано с повышением их активности.

Пролактинома – самая частая разновидность аденомы гипофиза, для которой у женщин характерны:

• Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (отсутствие менструаций);
• Галакторея (самопроизвольное истечение молока из грудных желез);
• Бесплодие;
• Увеличение массы тела;
• Себорея;
• Рост волос по мужскому типу;
• Снижение либидо и половой активности.

При пролактиноме у мужчин, как правило, выражен офтальмо-неврологический симптомокомплекс, к которому добавляются импотенция, галакторея, увеличение молочных желез. Так как эти симптомы развиваются довольно медленно, а преобладают изменения половой функции, то такую опухоль гипофиза у мужчин можно заподозрить далеко не всегда, поэтому выявляется она часто при довольно крупных размерах, в то время как у женщин яркая клиническая картина указывает на возможное поражение аденогипофиза уже на стадии микроаденомы.

Кортикотропинома производит значительное количество адренокортикотропного гормона, который оказывает стимулирующее влияние на кору надпочечников, поэтому клиника имеет яркие признаки гиперкортицизма и складывается из:

1. Ожирения;
2. Пигментации кожи;
3. Появления красно-багровых растяжек на коже живота и бедер;
4. Роста волос по мужскому типу у женщин и усиления оволосения у мужчин;
5. Нередки психические расстройства при этом типе опухолей.

на какие органы и с помощью каких гормонов влияет гипофиз

Комплекс нарушений при кортикотропиноме называют болезнью Иценко-Кушинга. Кортикотропиномы больше, чем другие разновидности аденом, склонны к озлокачествлению и метастазированию.

Соматотропная аденома гипофиза выделяет гормон, вызывающий гигантизм при появлении опухоли в детском возрасте и акромегалию у взрослых.

Гигантизм сопровождается интенсивным ростом всего тела, такие пациенты имеют чрезвычайно высокий рост, длинные конечности, а во внутренних органах возможны функциональные расстройства, связанные с быстрым неконтролируемым ростом всего тела.

Акромегалия проявляется в увеличении размеров отдельных частей организма – кистей и стоп, лицевых структур, при этом рост больного остается неизменным. Часто соматотропиноме сопутствует ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы.

Тиреотропиному относят к редким разновидностям новообразований аденогипофиза. Она вырабатывает гормон, усиливающий деятельность щитовидной железы, следствием чего становится тиреотоксикоз: похудание, тремор, потливость и непереносимость жары, эмоциональная лабильность, плаксивость, тахикардия и т. д.

Гонадотропиномы синтезируют гормоны, оказывающие стимулирующее влияние на половые железы, но клиника таких изменений чаще всего не выражена и может состоять из снижения половой функции, бесплодия, импотенции. На первый план среди признаков опухоли выходят офтальмо-неврологические симптомы.

При крупных аденомах опухолевая ткань сдавливает не только нервные структуры, но и оставшуюся паренхиму самой железы, в которой нарушается синтез гормонов. Снижение продукции гормонов аденогипофиза именуют гипопитуитаризмом, и проявляется он слабостью, утомляемостью, нарушением обоняния, снижением половой функции и бесплодием, признаками гипотиреоза и т. д.

Для того чтобы заподозрить опухоль, врачу необходимо провести ряд исследований, даже если клиническая картина выражена и достаточно характерна. Помимо определения уровня гормонов гипофиза, обязательно будет произведено рентгенологическое исследование области турецкого седла, где можно обнаружить характерные признаки опухоли: двухконтурность дна турецкого седла, деструкцию ткани основной кости (остеопороз). Более подробную информацию дают КТ и МРТ, но если опухоль очень маленькая, то обнаружить ее невозможно даже при использовании самых современных и точных методов.

При офтальмо-неврологическом синдроме пациент с характерными жалобами может прийти на прием к офтальмологу, который произведет соответствующий осмотр, измерение остроты зрения, исследование глазного дна. Выраженная неврологическая симптоматика заставляет больного обратиться к неврологу, который после осмотра и разговора с больным может заподозрить поражение гипофиза. Все пациенты вне зависимости от преобладающего клинического выражения заболевания должны наблюдаться у эндокринолога.

крупная аденома гипофиза на диагностическом снимке

Последствия аденомы гипофиза определяются размером новообразования в момент его обнаружения. Как правило, при своевременном лечении больные возвращаются к обычной жизни по окончанию реабилитационного периода, но если опухоль крупная, требующая оперативного удаления, то последствиями могут стать повреждения нервной ткани головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, вытекание ликвора через носовой ход, инфекционные осложнения. Зрительные расстройства могут восстановиться при наличии микроаденом, не приводящих к значительной компрессии зрительных нервов и их атрофии.

Если произошла потеря зрения, а эндокринно-обменные нарушения не устраняются после операции или путем назначения гормональной терапии, то пациент утрачивает работоспособность и ему присваивается инвалидность.

Лечение аденомы гипофиза определяется характером новообразования, размерами, клинической симптоматикой и чувствительностью к тому или иному виду воздействия. Эффективность его зависит от стадии заболевания и выраженности эндокринных нарушений.

В настоящее время применяют:

• Медикаментозную терапию;
• Заместительное лечение гормональными препаратами;
• Хирургическое удаление новообразования;
• Лучевую терапию.

Медикаментозное лечение обычно назначается при небольших размерах опухолей и только после тщательного обследования пациента. Если опухоль лишена соответствующих рецепторов, то консервативная терапия не даст результата и единственным выходом станет оперативное или лучевое удаление опухоли.

Медикаментозная терапия оправдана лишь при небольших размерах неоплазий и отсутствии признаков зрительных расстройств. Если опухоль крупная, то она проводится до операции для улучшения состояния пациента перед хирургическим вмешательством или после него в качестве заместительной терапии.

Наиболее эффективным считается лечение пролактином, вырабатывающих гормон пролактин в больших количествах. Назначение препаратов из группы дофаминомиметиков (парлодел, каберголин) оказывает хороший терапевтический эффект и даже позволяет обойтись без операции. Каберголин считается препаратом нового поколения, он способен не только уменьшить гиперпродукцию пролактина и размеры опухоли, но и восстановить половую функцию и показатели спермограммы у мужчин при минимальных побочных эффектах. Консервативное лечение возможно при отсутствии прогрессирующих зрительных нарушений, а если оно проводится молодой женщине, планирующей беременность, то прием препаратов не будет препятствием.

В случае соматотропных опухолей применяются аналоги соматостатина, при тиреотоксикозе назначают тиреостатики, а при болезни Иценко-Кушинга, спровоцированной аденомой гипофиза, эффективны производные аминоглутетимида. Стоит отметить, что в двух последних случаях медикаментозная терапия не может быть постоянной, а служит лишь подготовительным этапом к последующей операции.

Побочными эффектами приема препаратов могут стать:

1. Тошнота, рвота, диспепсические расстройства;
2. Нарушения неврологического характера (головокружения, галлюцинации, спутанность сознания, судороги, головная боль и полиневриты);
3. Изменения в анализе крови – лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

При неэффективности или невозможности консервативной терапии врачи прибегают к оперативному лечению аденом гипофиза. Сложность их удаления связана с особенностями расположения вблизи структур головного мозга и трудностями оперативного доступа к опухоли. Вопрос хирургического лечения и выбор его конкретного варианта осуществляет врач-нейрохирург после детальной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Современная медицина располагает малоинвазивными и неинвазивными методиками лечения аденом гипофиза, что позволяет во многих случаях избежать весьма травматичной и опасной в плане развития осложнений трепанации черепа. Так, применяются эндоскопические операции, радиохирургия и дистанционное удаление опухоли с помощью кибер-ножа.

эндоскопическое вмешательство при аденоме гипофиза

Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза осуществляется трансназальным доступом, когда хирург вводит зонд и инструменты через носовой ход и основную пазуху (транссфеноидальная аденомэктомия), а течение аденомэктомии отслеживается на мониторе. Операция малоинвазивна, не требует разрезов и, тем более, вскрытия полости черепа. Эффективность эндоскопического лечения достигает 90% при небольших опухолях и снижается по мере увеличения размеров новообразования. Конечно, крупные опухоли не могут быть удалены таким способом, поэтому его используют обычно при аденомах не больше 3 см в диаметре.

Результатом эндоскопической аденомэктомии должны стать:

• Удаление опухоли;
• Нормализация гормонального фона;
• Ликвидация зрительных нарушений.

Осложнения случаются довольно редко, среди них возможны кровотечения, нарушение циркуляции ликвора, повреждение тканей мозга и занесение инфекции с последующим менингитом. О вероятных последствиях операции врач всегда заранее предупреждает пациента, но их минимальная вероятность – далеко не повод отказываться от лечения, без которого заболевание имеет очень серьезный прогноз.

Послеоперационный период после трансназального удаления аденомы чаще всего протекает благоприятно, и уже на 1-3 день после операции пациент может быть выписан из стационара под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Для коррекции возможных эндокринных расстройств в послеоперационном периоде может проводиться заместительная гормонотерапия.

Традиционное лечение с транскраниальным доступом применяется все реже, уступая место малоинвазивным операциям. Удаление аденомы посредством трепанации черепа очень травматично и имеет высокий риск послеоперационных осложнений. Однако без него не обойтись, если опухоль крупная и значительная ее часть располагается над турецким седлом, а также при крупных асимметричных опухолях.

В последние годы все чаще применяется так называемая радиохирургия (кибер-нож, гамма-нож), которая является скорее лучевым методом лечения, нежели собственно хирургической операцией. Несомненным преимуществом ее считают абсолютную неинвазивность и возможность воздействовать на глубоко расположенные образования даже небольших размеров.

При проведении радиохирургического лечения на ткани опухоли фокусируется радиоактивное излучение небольшой интенсивности, при этом точность воздействия достигает 0,5 мм, поэтому риск повреждения окружающих тканей сведен к минимуму. Опухоль удаляется под постоянным контролем с помощью КТ или МРТ. Поскольку метод сопряжен, хоть и с небольшим, но все же облучением, то применяют его обычно в случае рецидивов опухоли, а также для удаления небольших остатков опухолевой ткани после хирургического лечения. Случаем первичного применения радиохирургии может служить отказ пациента от операции или ее невозможность в связи с тяжелым состоянием и наличием противопоказаний.

Целями радиохирургического лечения становятся уменьшение размеров опухоли и нормализация эндокринологических показателей. Преимуществами метода являются:

1. Неинвазивность и отсутствие необходимости обезболивания;
2. Может проводиться без госпитализации;
3. Пациент возвращается к обычной жизни уже на следующий день;
4. Отсутствие осложнений и нулевая летальность.

Эффект от радиотерапии наступает не сразу, ведь опухоль не удаляется механически привычным нам способом, а для гибели клеток новообразования в зоне облучения может понадобиться несколько недель. Кроме того, метод имеет ограниченное применение при крупных опухолях, но тогда его сочетают с хирургической операцией.

Сочетание способов лечения определяется видом аденомы:

• При пролактиномах сначала назначается медикаментозная терапия, при неэффективности которой прибегают к хирургическому удалению. При крупных опухолях операцию дополняют лучевой терапией.
• При соматотропных аденомах предпочитают микрохирургическое удаление или лучевую терапию, а если опухоль крупная, прорастает окружающие структуры мозга, ткани глазницы, то их дополняют гамма-облучением и медикаментозным лечением.
• Для лечения кортикотропином обычно выбирают дистанционное облучение в качестве основного метода. При тяжелом течении заболевания назначается химиотерапия и даже удаление надпочечника для снижения эффектов гиперкортицизма, а уже следующим этапом проводят облучение пораженного гипофиза.
• При тиреотропиномах и гонадотропиномах лечение начинают с заместительной гормонотерапии, дополняя его при необходимости операцией или облучением.

Лечение любого вида аденомы гипофиза тем эффективнее, чем раньше пациент попадет к врачу, поэтому при появлении первых признаков заболевания, настораживающих симптомов эндокринологических или зрительных расстройств нужно как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту. Первым делом, стоит проконсультироваться у эндокринолога, который направит на обследование и определит план дальнейшего лечения, в которое при необходимости включаются нейрохирурги и лучевые терапевты.

Прогноз после удаления аденом гипофиза чаще всего благоприятный, послеоперационный период при малоинвазивных вмешательствах протекает легко, а возможные эндокринные нарушения могут быть скорректированы назначением гормональных препаратов. Чем меньших размеров обнаружена опухоль, тем легче пациент будет переносить лечение и тем ниже вероятность каких-либо осложнений.

Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.

Калинин П.Л., Кадашев Б.А., Фомичев Д.В .* , Кутин М.А., Астафьева Л.И.

*Фомичев Д.В. — автор текста данной статьи.

Аденомы гипофиза занимают третье место среди всех опухолей ЦНС и по данным различных авторов составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований [1,2,5,6,8,10,13,15,17]. Чаще всего Аденомы гипофиза проявляются в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. По данным эпидемиологических исследований, распространённость клинических случаев аденом гипофиза составляет 1,6 на 100000 человек населения. Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек [1,6,7].

Аденомы гипофиза по морфологическим данным — это чаще доброкачественные медленно прогрессирующие аденомы гипофиза, однако их рост сопровождается эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [1,10].

Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает сложность радикальной резекции аденомы гипофиза при минимальном количестве осложнений [1,5-7,10,12].

Существует большое количество различных взаимодополняющих классификаций аденом гипофиза по гистологической природе, размерам, локализации, гормональной активности опухолей. Ниже представлены основные клинические классификации аденом гипофиза, наиболее удобные во врачебной практике, являющиеся основной построения клинического диагноза.

Классификация аденом гипофиза по размеру:

• микроаденомы (нет изменений размеров турецкого седла);

Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза:

· Эндоселлярные аденомы гипофиза– аденомы гипофиза, не выходящие за пределы турецкого седла.

· Эндоэкстраселлярные аденомы гипофиза – с распространением аденомы гипофиза за пределы турецкого седла.

o Супраселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в полость черепа.

o Латероселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в кавернозный синус и/или под ТМО, выстилающую дно средней черепной ямки.

o Инфраселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в основную пазуху и/ или в носоглотку.

o Антеселлярый рост – распространение аденомы гипофиза в решетчатый лабиринт и/или орбиту.

o Ретроселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в ЗЧЯ, под ТМО ската,

Классификация аденом гипофиза по гормональной активности:

· Гормонально-неактивные аденомы гипофиза

· Гормонально-активные аденомы гипофиза

o ПРЛ – секретирующие аденомы гипофиза

o СТГ – секретирующие аденомы гипофиза

o АКТГ – секретирующие аденомы гипофиза

o ТТГ – секретирующие аденомы гипофиза

o Смешанные формы аденом гипофиза

Все больные с подозрением на аденому гипофиза должны быть обследованы по единому стандартному плану, включающему клинические, лабораторные методы и методы нейровизуализации.

• Нейроофтальмологический осмотр в диагностике аденом гипофиза, включающий оценку остроты зрения, поля зрения, наличие и степень выраженности глазодвигательных нарушений, исследование глазного дна.

• Осмотр оториноларинголога в диагностике аденом гипофиза. Необходим в процессе подготовки больного к трансназальной эндоскопической операции. Оценивается наличие воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазух, являющихся абсолютным противопоказанием к проведению трансназальных операций. Так же при ЛОР – осмотре оцениваются анатомические особенности полости носа: степень гипертрофии носовых раковин, искривление перегородки носа, наличие костных шипов перегородки.

• Эндокринологический статус в диагностике аденом гипофиза. При осмотре эндокринолога выявляются гормональные нарушения, оценивается степень их выраженности, производится их медикаментозная коррекция.

• Осмотр анестезиолога в диагностике аденом гипофиза. Необходим в процессе подготовки больного к трансназальной эндоскопической операции. При анестезиологическом осмотре оценивается степень операционного риска, даются рекомендации по дооперационному ведению и обследованию больных с высоким операционно–анестезиологическим риском.

• Общеклинические анализы в диагностике аденом гипофиза: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение свертывающей системы крови.

• Радиоиммунные исследования гормонов крови в диагностике аденом гипофиза. Радиоиммунным методом производится определение содержания тропных гормонов гипофиза в крови (Пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ, Соматомедин – С (ИРФ-1)), а также гормонов, продуцируемым периферическими эндокринными железами (Т3,Т4, Кортизол и его метаболиты, половые гормоны).

При необходимости – дополнительные исследования и консультации смежных специалистов, направленные на определение степени выраженности сопутствующих заболеваний и коррекцию имеющихся нарушений.

• Краниография боковая, прямая, придаточных пазух носа в диагностике аденом гипофиза. Размеры турецкого седла определялись на прицельных боковых краниограммах, произведенных с фокусного расстояния 60 см. Оцениваются размеры турецкого седла, изменения его структуры и прилежащих костных образований: изменение формы седла, расширение входа в седо, двухконтурность дна, остеопороз спинки и передних наклоненных отростков клиновидной кости, деструкция верхних отделов ската. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа производится для выявления воспалительных изменений в околоносовых пазухах, что является абсолютным противопоказанием для проведения трансназального вмешательства [1,2,7].

• Компьютерная томография с и без контрастного усиления в диагностике аденом гипофиза. Компьютерная томография позволяет четко выявить соотношение аденомы гипофиза и костных структур основания черепа, наличие воспалительных изменений в околоносовых пазухах, а так же анатомические особенности носовых структур и основной пазухи [1,2,5,9].

• Магнитно – резонансная томография в диагностике аденом гипофиза используются режимы Т1, Т2, с контрастом, выполняемые на томографе силой магнитного поля не менее 1 Тл. В настоящее время МРТ является основным методом диагностики аденом гипофиза, а так же позволяет провести дифференциальный диагноз с другими околоселлярными новообразованиями. Помимо определения точного размера, структуры и расположения аденом гипофиза, при МРТ имеется возможность определить соотношение аденомы гипофиза с основными магистральными сосудами, зрительными нервами, веществом больших полушарий головного мозга. При контрастном усилении аденома гипофиза относительно быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество, что позволяет четко отграничивать ткань аденомы гипофиза от мозговых структур [1,2,5,6,8,10,13,15,17].

Клиническая картина аденом гипофиза складывается из трех основных групп симптомов – неврологических нарушений, нейроофтальмологической симптоматики, а так же симптомов гиперпродукции тропных гормонов гипофиза и/или симптоматики гормональной недостаточности.

Неврологическая симптоматика при аденомах гипофиза .

Неврологическая симптоматика при аденомах гипофиза крайне разнообразна и зависит от характера роста аденомы. Остановимся на основных неврологических симптомах аденом гипофиза.

o головная боль встречается у 80% пациентов с аденомами гипофиза и может являться как общемозговым, так и очаговым симптомом [1,5,6].

o нарушение функции черепных нервов (в первую очередь глазодвигательные нарушения, поражение ветвей тройничного нерва) чаще всего возникает при поражении структур кавернозного синуса при латероселлярном росте аденомы гипофиза. Встречается не более чем у 5% пациентов с аденомами гипофиза [5,610,12,16]. Крайне редко аденома гипофиза имеет ретроселлярный рост, сопровождающийся стволовыми нарушениями и альтернирующими синдромами [1].

o диэнцефальные нарушения (ожирение по адипозогенитальному типу, кахексия, нарушение ритма сон – бодрствование, снижение уровня произвольной активности, вегетососудистые реакции, нарушение психики, памяти, ориентировки, вплоть до развития корсаковского синдрома) возникают при значительном супраселлярном росте аденомы гипофиза, сопровождающимся компрессией диэнцельно-гипоталамических структур [1,5,6].

o окклюзионная симптоматика при механической окклюзии отверстия Монро.

Нейроофтальмологическая симптоматика при аденомах гипофиза возникает при механической компрессии хиазмы и зрительных нервов супраселлярной частью аденомы гипофиза и представлена хиазмальным синдромом, включающим в себя битемпоральный тип нарушения полей зрения, снижение остроты зрения, атрофией на глазном дне. Нейроофтальмологическая симптоматика отмечена нами у 56% пациентов с аденомами гипофиза [1,5,6].

· Гиперсекреция тропных гормонов гипофиза.

o СТГ-секретирующие аденомы гипофиза . На 1 миллион населения приходится 60 случаев акромегалии [1]. В эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии СТГ-секретирующие аденомы гипофиза составляют 30% [1,5,6,8,12]. Избыточная секреция гормона роста приводит к возникновению весьма характерных внешних проявлений в виде увеличения преимущественно дистальных отделов конечностей и костей лицевого скелета. Развитие заболевания в детском или подростковом возрасте, когда еще не произошло обызвествление эпифизов, сопровождается развитием гигантизма. Для акромегалии характерна полиморфная клиническая картина за счет вовлечения в патологический процесс всех органов и систем, что проявляется нарушением углеводного, липидного, минерального обмена с формированием метаболических сдвигов, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, поражением нервной системы, нарушением функции эндокринной системы, поражением кожи, опорно-двигательного аппарата.

o АКТГ–секретирующие аденомы гипофиза . В этой категорию входит две группы аденом гипофиза, отличающихся по патогенезу, клинике и лечению и проявляющиеся болезнью Иценко-Кушинга (БИК) или синдромом Нельсона.

БИК – довольно редкое заболевание, в год регистрируется 1,2 – 1,7 новых случаев на 1 млн населения [1]. В хирургической практике пациенты с БИК встречаются в 3% случаев среди всех оперированных аденом гипофиза [1,5,6,10]. Для БИК характерно наличие АКТГ секретирующей аденомы гипофиза гипофиза, проявляющейся гиперфункцией коры надпочечников и развитием клиники гиперкортицизма (артериальная гипертензия, диспластическое ожирение, трофические изменения кожи, гирсутизм, системный остеопороз, энцефалопатия, вторичный гипогонадизм, вторичный иммунодефицит, миопатия, нефролитиаз, стрии, отеки, сахарный диабет, трофические нарушения кожи).

Синдром Нельсона – крайне редкое заболевание, связанное в первую очередь с гиперсекрецией АКТГ на фоне двухсторонней адреналэктомии, выполненной по поводу БИК. Клиническая картина синдрома Нельсона обусловлена клиникой гиперкортицизма, а так же избытком меланостимулирующего гормона (выраженная гиперпигментация вплоть до черно-фиолетового цвета кожи и слизистых) в сочетании с хронической декомпенсированной надпочечниковой недостаточностью.

· ПРЛ-секретирующие аденомы гипофиза (Пролактиномы) . Среди взрослого населения число больных с гиперпролактинемией варьирует от 214 тысяч до 2 миллионов человек. Среди лиц с гиперпролактинемией аденомы гипофиза диагностируются у 52-62% пациентов. Лишь менее 10% пролактином требуют хирургического лечения (в первую очередь фармакорезистентные аденомы гипофиза) [1,13]. Клиническими проявлениями гиперпролактинемии у женщин являются различные нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы), бесплодие, лакторея, снижение либидо, фригидность, гирсутизм, акне. У мужчин гиперпролактинемия приводит к снижению потенции или отсутствию либидо, уменьшению выраженности вторичных половых признаков, бесплодию, гинекомастии, лакторее. Для женщин и мужчин в равной степени характерно развитие метаболических и психоэмоциональных нарушений.

· ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза (Тиреотропиномы) . Наиболее редкие формы гормонально-активны аденом гипофиза (1-2%). Клиническая картина гипертиреоза характеризуется повышенной раздражительностью, нарушением сна, тремором, потливостью, тахикардией, приступами мерцательной аритмии, снижением веса, повышением аппетита, нарушением стула [1].

При аденомах гипофиза гипопитуитаризм может иметь характер как первичного (за счет непосредственного поражения ткани гипофиза), так и вторичного (нарушение гипоталимической регуляции за счет сдавления гипоталамуса и стебля гипофиза супраселлярным отделом аденомы). Первой нарушается секреция СТГ, затем ЛГ и ФСГ, далее ТТГ и АКТГ с постепенным развитием клиники соответствующей гормональной недостаточности [1].

Наблюдение за пациентом с аденомой гипофиза возможно в случае отсутствия какой–либо очаговой неврологической и нейроофтальмологической симптоматики при гормонально-неактивном характере аденомы гипофиза [1,5,6]. Пациент должен наблюдаться нейрохирургом в содружестве с эндокринологом и офтальмологом, проходя регулярное обследование (МРТ, исследование зрительных функций, оценка неврологического статуса, исследование гормонального статуса) не реже 1 раза в год.

Хирургическое лечение аденом гипофиза.

Показанием к операции при аденомах гипофиза является наличие аденомы гипофиза, признаки ее активного роста, появление нарушений зрения и других неврологических дефектов, а так же эндокринных синдромов, которые не могут быть излечены медикаментозно [1,5,8,10,13,16]. Большинство операций при аденомах гипофиза плановые, лишь небольшая часть операций проводится в срочном или экстренном порядке (при прогрессирующем снижении зрения, окклюзии, массивном кровоизлиянии в аденома гипофиза, сопровождающемся резким нарастанием клинических симптомов, при активации роста аденомы гипофиза в поздние сроки беременности).

В арсенале хирургических методов лечения аденом гипофиза в настоящее время имеются два основных типа операций – эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные вмешательства и микрохирургические транскраниальные операции. У каждой методики имеются свои особенности, преимущества и недостатки. Показания для использования того или иного типа вмешательства определены и сегодня более 90% больных с аденомами гипофиза в большинстве клиник оперируются транссфеноидально [1,5,6,10,12,16].

Методом выбора в хирургическом лечении большинства аденом гипофиза является эндоскопическое эндоназальное удаление аденомы гипофиза [1,5,6,7,10,12,13,15,16].

В настоящее время показания к эндоназальному удалению аденом гипофиза претерпели революционные изменения — использование эндоскопической техники позволяет провести транссфеноидальное удаление аденом гипофиза при небольших размерах турецкого седла, при наличии вторичных бескапсульных узлов, при заметном отклонении супраселлярного отдела аденомы гипофиза от входа в турецкое седло, при массивном внедрении и аденомы в полость кавернозного синуса – то есть в тех случаях, когда еще совсем недавно использовались только лишь транскраниальные операции [3,5-9,12,14-16].

Эндоскопические эндоназальные операции должны проводиться в нейрохирургических клиниках, имеющих эндоскопическую операционную, полностью укомплектованную эндоскопическим эндоназальным инструментарием и выполняться силами опытных нейрохирургов, прошедших специальную подготовку, имеющих знания по эндоскопической эндоназальной анатомии [2,5,6,9,12,16].

Опыт нашего отделения уже превышает 3000 операций при аденомах гипофиза.

Пациенты с опухолями хиазмальной области должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где помимо квалифицированных нейрохирургов будут работать столь же квалифицированные реаниматологи, рентгенологи, нейроофтальмологи, нейроэндокринологи, отоневрологи, морфологи и радиологи. Только слаженная работа всех перечисленных специалистов сможет обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза не только во время госпитализации, но и в течение всего послеоперационного периода.

Для проведения эндоскопических эндоназальных операций необходим полноценный комплект ригидных 4 мм эндоскопов с различными углами зрения – 0, 30, 45, 70 градусов, источник света, современная цифровая видеокамера, интраназальная дрель, система специальной би – и монополярной коагуляции [1,5,6,7].

Использование интраоперационной навигации может быть полезно при удалении опухолей из кавернозного синуса, при сложных анатомических особенностях основания черепа, а так же в случае операций при рецидивах [3,5,6,10,12,16].

Использование интраоперационного допплерографического сканирования позволяет лоцировать интракавернозную часть ВСА и более безопасно удалять аденома гипофиза из кавернозного синуса [6,10,12,16].

В стандартном случае трансназальное удаление аденомы гипофиза проводится через односторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации без использования микроскопа или носорасширителя; при этом хирургические инструменты вводятся через ту же половину полости носа, что и эндоскоп. В течение процедуры ригидный эндоскоп удерживается хирургом в недоминантной руке или может быть зафиксирован с помощью специального держателя (холдера) к операционному столу. Отказ от использования носорасширителя позволяет осуществлять широкие по амплитуде движения инструментами во время операции во всех направлениях, которые не ограничены жесткими браншами расширителя. При крупном размере аденомы гипофиза, особенно при наличии латероселлярного распространения, рекомендуется использовать двухсторонний эндоскопический доступ (то есть доступ через обе половины носа) позволяющий свободно работать в четыре руки.

Операция состоит из нескольких этапов: назального, сфеноидального, селлярного, экстраселлярного и этапа пластики послеоперационных дефектов.

На назальном этапе осуществляется доступ к передней стенке основной пазухи путем латерализации средней носовой раковины и устранения прочих анатомических преград (искривленная перегородка носа, костные шипы перегородки, полипы). После визуализации главного анатомического ориентира данного этапа операции – естественного соустья основной пазухи производится коагуляция слизистой сфено-этмоиданого кармана, что приводит к обнажению костной передней стенки основной пазухи.

На сфеноидальном этапе производится резекция задних отделов перегородки носа и максимально широкая передняя сфеноидотомия с использованием дрели или костных кусачек. Далее резецируются мешающие доступу межпазушные перегородки. После удаления межпазушных перегородок становится виды ключевые анатомические ориентиры основной пазухи — дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико–каротидный карман.

На селлярном этапе операции трепанируется дно турецкого седла, рассекается ТМО и удаляется аденома гипофиза из полости турецкого седла. Удаление опухолей гипофиза должно производиться последовательно. В первую очередь удаляется нижняя и латеральные части аденомы гипофиза (но не латероселлярная) из полости турецкого седла. Удаление этой части аденомы гипофиза производится с использованием 0° и 30° эндоскопов.

Во время экстраселлярной фазы аденома гипофиза удаляется из супраселлярного и параселлярных пространств. На этом этапе становится необходимым последовательно использовать 30°, 45°, 70° эндоскопы. При использовании эндоскопов с различными углами зрения возможна широкая визуализация эндо-, супра-, латероселлярных структур в условиях хорошей освещенности операционной раны. Это позволяет снизить риск повреждения основных анатомических структур, максимально радикально удалить аденома гипофиза, в том числе и из труднодоступных мест, своевременно выявлять интраоперационную ликворею и надежно закрывать дефект в капсуле.

Для расправления перерастянутой супраселлярной капсулы аденомы гипофиза используется методика управляемой внутричерепной гипотензии, путем выведения ликвора через установленный в начале операции наружный люмбальный дренаж, а так же приподниманием головного конце операционного стола.

Неоценимо использование эндоскопической техники для удаления вторичных узлов аденомы гипофиза, отходящих от ее супраселлярного отдела, а так же от верхнего полюса кавернозных синусов. С эндоскопом практически всегда удается найти вход во вторичный узел и радикально удалить его. Для остановки кровотечения (как в полости кавернозного синуса, так и из полости удаленной аденомы гипофиза) применяются все доступные средства для местного гемостаза — ватники, смоченные перекисью водорода, гемостатическая марля Surgicel , губка Spongostan , пластины «Tachocomb», Surgiflo , эндоназальная моно- и биполярная коагуляция. Однако, рекомендуется избегать использования без крайней на то нужды коагуляции в полости седла и супраселлярного пространства, а также полости кавернозного синуса (особенно монополярной). К сожалению, широко распространенные за рубежом эффективные средства местного гемостаза («Tissuflease» ® Baxter и другие) в Российской Федерации пока не сертифицированы и в настоящее время не доступны.

Интраоперационная ликворея является не осложнением, а лишь особенностью операции. Довольно частое выявление интраоперационных ликворей является результатом более радикального удаления аденомы гипофиза и лучшей, по сравнению с микроскопом, визуализацией даже небольшой ликворной фистулы.

На этапе пластики послеоперационных дефектов полость седла герметизируется с использованием различных клеевых субстанций для профилактики послеоперационной ликвореи. Рекомендуется во всех случаях удаления аденом гипофиза для профилактики послеоперационной ликвореи (даже в случае отсутствия интраоперационной ликвореи) герметизировать полость турецкого седла используя пластины «Tachocomb» в сочетании с фибрин-тромбиновым клеем («Tissucol» или его аналоги). Аутоткани используются при герметизации обширных дефектов основания черепа, в первую очередь при осуществлении расширенных эндоскопических доступов, а также при значительных дефектах супраселлярной капсулы, либо при ее полном отсутствии.

При значительном отклонении супраселлярной части аденомы гипофиза на площадку основной кости удаление аденомы гипофиза через дно турецкого седла заведомо нерадикально и сопряжено с высоким риском повреждений анатомических сосудисто-нервных структур. В этих случаях производится расширение зоны трепанации на площадку основной кости, т.о. осуществляется передний расширенный транссфеноидальный эндоскопической эндоназальный доступ.

При значительном латероселлярном распространении аденомы в полость кавернозного синуса, особенно при медиальном смещении интракавернозной части ВСА в ряде случаев целесообразно помимо трепанации дна турецкого седла между бугорками сонных артерий осуществлять резекцию костей передней стенки кавернозного синуса латеральнее сонной артерии (т.н. латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ). Этот доступ можно рассматривать как альтернативу достаточно сложному в исполении травматичному интра-экстрадуральному интракраниальному доступу по Доленсу. Существуют несколько вариантов расширенных латеральных доступов к кавернозному синусу: с резекцией только средней носовой раковины; с резекцией средней, верхней носовых раковин и задних клеток решетчатого лабиринта; а так же доступ латеральнее средней носовой раковины с резекцией группы передних, средних и задних решетчатых клеток. При этом доступе показано применение микродоплерографического датчика для лоцирования интракавернозной части внутренней сонной артерии.

Расширенные транссфеноидальные доступы являются достаточно сложными и должны осуществляться нейрохирургами, с большим опытом эндоскопической эндоназальной хирургии. Это связано с необходимостью накопления специфических навыков у операционной бригады и четкого понимания эндоназальной эндоскопической анатомии [3,4,14,16].

Расширенные доступы должны осуществляться только при наличии в клинике всех современных гемостатических и герметизирующих средств, а также ряда специального оборудования и инструментов (надежной эндоскопической коагуляции, интраназальной дрели, ультразвукового отсоса, ультразвукового микродоплеровского датчика). Полезным является возможность интраоперационной навигации, особенно при эндоскопической хирургии кавернозного синуса [3,4,14,16].

В настоящее время доля транскраниальных операций в хирургии аденом гипофиза составляет менее 10%. Сформулировать жесткие показания к транскраниальному доступу настоящее время сложно, ибо во многом это зависит от того, насколько в каждой клинике освоены и внедрены современные транссфеноидальные эндоскопические эндоназальные операции [1].

Медикаментозное лечение можно разделить на три вида [1,8,13,17].

· Патогенетическая терапия. Лечение препаратами, ингибирующими гиперсекрецию тропных гормонов гипофиза. Данные препараты применяются в качестве комбинированного лечения СТГ-продуцирующих или смешанных СТГ+ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза (аналоги соматостатина, агонисты дофамина, агонисты рецепторов гормона роста) или в качестве первичного метода лечения ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза (агонисты дофамина).

· Симптоматическая терапия. Проводится в качестве лечения различных синдромов, сопутствующих основным проявлениям заболевания.

· Заместительная гормональная терапия. Применяется для компенсации эндокринной недостаточности у больных с аденомами гипофиза.

Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза позволила решить основную проблему транссфеноидальной хирургии – отсутствие панорамного обзора операционного поля. Внедрение эндоскопических технологий обеспечивает широкий обзор зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. Эти факторы создали возможность удаления аденомы гипофиза под непосредственным визуальным контролем, что привело к повышению показателей радикальности и снижению риска повреждения важных анатомических образований [2,5-7,12,14].

Для суждения о результатах хирургического лечения оцениваются следующие показатели: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, количество рецидивов заболевания и т.д.

По нашим данным (на 2009 – 2012 гг) улучшение зрительных функций после операции отмечено у 32% пациентов с аденомами гипофиза [5,6]. После эндоскопических эндоназальных операций ухудшение зрительных функций к моменту выписки отмечено лишь у 2% пациентов [5,6].

Исследование гормонального статуса у пациентов с повышенным до операции уровнем тропных гормонов гипофиза показало, что после операции уровень гормонов нормализовался у 74% пациентов [5,6]. В случаях соматотропином уровень гормона роста нормализовался у 75% пациентов, при пролактиномах — у 71%, при АКТГ-секретирующих опухолях нормализация гормонов произошла в 91% наблюдений [5,6]. Нормализация уровня повышенных до операции гормонов крови реже происходит после удаления опухолей крупного размера (больших и гигантских), чем после удаления аденом меньшего размера [5]. Убедительное появление или нарастание имевшейся до операции недостаточности функции передней доли гипофиза (гипотиреоз и/или гипокортицизм) было нами отмечено в 8,0% случаев [5,6].

Частота развития в послеоперационном периоде несахарного диабета, что свидетельствует о повреждении нейрогипофиза или стебля гипофиза отмечена нами у 4% пациентов [5,6].

Степень радикальности удаления аденомы гипофиза – это фактор, который достоверно влияет на уровень снижения повышенных до операции гормонов и на вероятность возникновения рецидива заболевания [5,6,10,12,15].

В зависимости от радикальности проведенной операции решается вопрос о целесообразности проведения послеоперационной медикаментозной терапии, направленной на нормализацию повышенного уровня гормонов крови и вопрос о целесообразности проведения послеоперационного облучения. Тотальное удаление аденомы гипофиза достигнуто нами у 79% пациентов [5,6].

Одно из наиболее опасных и потенциально летальных осложнений транссфеноидальной хирургии – послеоперационная назальная ликворея, которая может быть обнаружена при контрольном осмотре ЛОР-врача, а также по характерным клиническим признакам (истечение прозрачной или окрашенной кровью жидкости из полости носа, усиление головной боли при приподнимании головы, низкое давление ликвора при люмбальной пункции и т.д.) [5,6,11,16]. В нашем материале послеоперационная назальная ликворея была отмечена у 2% пациентов [5,6].

Количество послеоперационных менингитов нашем материале составило 2% [5,6].

При обнаружении послеоперационной назальной ликвореи целесообразно как можно скорее (не дожидаясь возможного появления воспалительных изменений в ликворе) осуществить повторное вмешательство, найти ликворную фистулу и закрыть ее с использованием как гетерологичных композиций, так и аутотканей (аутожир, фрагмент широкой фасции бедра, ткани резецированной средней носовой раковины или перегородки носа, мукопериостальный слизисто-надкостничный лоскут) [4-7,11,16].

Тактика лечения послеоперационного менингита не имеет характерных для эндоскопических вмешательств особенностей – назначается антибактериальная терапия либо эмпирически, либо в зависимости от чувствительности возбудителя (выявленного при микробиологическом исследовании) к тому или иному антибиотику. В связи с тем, что, наличие менингита зачастую является причиной развития артериального вазоспазма, в свою очередь способствующего развитию ишемических повреждений мозговой ткани и появлению неврологических и психических расстройств, которые отмечены нами у 1,2% пациентов, проведение адекватной антибиотикопрофилактики чрезвычайно актуально, особенно в тех случаях, когда в капсуле аденомы гипофиза были выявлены дефекты, через которые была отмечена интраоперационная ликворея [5,6].

Менее чем в 1% случаев в разные сроки после операции были зафиксированы носовые кровотечения разной степени интенсивности. В трех случаях для остановки носового кровотечения оказалось достаточным произвести кратковременную (на 2-3 дня) передне-заднюю тампонаду полости носа [5,6].

Одним из наиболее опасных осложнений является повреждение интракавернозного отдела внутренней сонной артерии или ее ветвей [5,611,16]. Во всех случаях во время операции хирургу удалось остановить артериальное кровотечение, в ряде случаев в дальнейшем потребовалось проведение различных эндовазальных операций.

Летальность при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операциях составила 1,2% [5,6]. Неблагоприятными признаками, при которых вероятность летального исхода после операции возрастает, являются гигантский размер аденомы, наличие у пациента до операции пирамидной симптоматики и/или психических нарушений, нерадикальное удаление аденомы гипофиза, а так же пожилой возраст пациента (свыше 60 лет) [5,6].

Все выше приведенное подчеркивает основные ограничения к выполнению трансназальных эндоскопических операций в современной медицине – подход к лечению аденом гипофиза должен быть комплексным, с участием команды специалистов знакомых с аденомами гипофиза не по наслышке; хирургическое лечение аденом гипофиза может выполняться руками только опытных хирургов и только в специализированных клиниках оснащенных помимо современн ого эндоскопическ ого оборудовани я еще и условиями для решения любых по сложности проблем послеоперационного периода. Длительное наблюдение опытных эндокринолога и офтальмолога после выписки пациента с аденомой гипофиза из стационара также является обязательным условием современного комплексного лечения аденом гипофиза.

1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение [Текст] / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. — М., 2007. — 368 с.

2. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А., с соавт. / Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии. // Журнал вопросы нейpохиpуpгии им. академика Н.Н. Буpденко. – 2007. — № 4. – С. 42-45.

3. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А., с соавт. / Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии основания черепа. // Журнал вопросы нейpохиpуpгии им. академика Н.Н. Буpденко. – 2008. — № 4. – С. 47-49.

4. Кутин М.А., Калинин П.Л., Фомичев Д.В., с соавт. / Опыт применения аутотканей с сохраненным кровоснабжением для пластики дефектов основания черепа после эндоскопических транссфеноидальных вмешательств. // Журнал вопросы нейpохиpуpгии им. академика Н.Н. Буpденко. – 2012. — № 2. – С. 42-49.

5. Калинин, П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации [Текст]: автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 2009.

6. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А., с соавт. / Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). // Журнал вопросы нейpохиpуpгии им. академика Н.Н. Буpденко. – 2012. — № 3. – С. 26-33.

7. Фомичев, Д.В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты) [Текст]: автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2007. – 25c.

8. Katznelson L., Atkinson J., Cook D., et al: American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of acromegaly. Endocrine practice Vol 17 (suppl 4) July/August 2011

9. Cappabianca P, Alfieri A, de Divitiis E: Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS). Minim Invasive Neurosurg 41:66–73, 1998

10. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, et al: Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasive Neurosurg 45:193–200, 2002

11. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, et al: Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J Neurosurg 97:293–298. 2002

12. Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery 55:933–941, 2004

13. Casanueva F., Molitch M., Schlechte J. et al.: Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clinical Endocrinology. – 2006. — Vol. 65, Iss 2, p. 265–273.

14. E. de Divitiis, L.M. Cavallo, P. Cappabianca./ Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: part 2. [Text] // Neurosurgery. -2007. – Vol. 60. – P. 46–59.

15. Jho HD, Carrau RL: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg 87:44–51, 1997.

16. Kassam A, Prevedello D, Carrau R, et al: Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg 114:1544–1568, 2011

17. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clinical Endocrinology (2011) 74, 9–20.

Гипофиз – это железа, регулирующая функции других желез в человеческом организме. Аденома гипофиза – это доброкачественная, медленно растущая опухоль, которая может приводить к гормональному дисбалансу, нарушению зрения и другим проблемам, связанным с ее ростом.

Лечение аденомы гипофиза может проводиться лекарственными, лучевыми, хирургическими или домашними средствами.

Аденомы гипофиза являются довольно распространенным явлением и появляются примерно у 1 из 1000 взрослых людей.

В подавляющем большинстве случаев аденомы гипофиза доброкачественны (не имеют раковых клеток) и показывают медленный рост. Карциномы гипофиза (раковые новообразования) крайне редки и составляют менее 0,2 % от всех случаев опухолей гипофиза.

Некоторые опухоли могут проникать в соседние структуры мозга (например, кавернозные синусы) и оказывать давление на его ткани.

Большинство аденом гипофиза возникают спонтанно. Гораздо более редки случаи, связанных с семейным синдромом. В этих случаях определены несколько генов, участвующих в их развитии и росте.

Некоторые из семейных синдромов, способных вызвать аденому гипофиза:

1. Множественная эндокринная неоплазия, тип 1 и 4.
2. Комплекс Карни.
3. Синдром Олбрайта.
4. Семейная изолированная опухоль гипофиза.

Аденомы классифицируются по их размеру:

1. Микроаденомы: менее 10 миллиметров в диаметре.
2. Макроаденомы: более 10 миллиметров в диаметре.

Микроаденомы классифицируются по степени проникновения (инвазии):

• имеющие нормальный гипофизарный внешний вид;
• менее 10 мм, ограниченные турецким седлом.

Макроаденомы классифицируются по степени проникновения (инвазии):

• более 10 мм, ограничивается турецким седлом;
• вторжение в мозговые структуры локализовано турецким седлом;
• диффузное вторжение в мозговые структуры за пределами турецкого седла.

Существует две различные группы гипофиза.

В первой группе (65 % от всех аденом) находятся аденомы гипофиза, производящие чрезмерное выделение определенного гормона, проявляя соответствующие клинические признаки. Эта группа известна как функционирующие опухоли.

Во второй группе (35 % от всех аденом) находятся аденомы гипофиза, не производящие чрезмерного выделения активного гормона. Эта группа известна как нефункционирующие аденомы.

Существуют различные типы функционирующих аденом:

1. Пролактиномы: секретируют гормон пролактин.
2. Соматотрофные: секретируют гормон роста.
3. Кортикотропные: секретируют адренокортикотропный гормон.
4. Тиротрофные: секретируют тиротропин.
5. Смешанные: обычно секретируют гормон роста.

Независимо от того, функционируют или не функционируют аденомы, размер опухоли определяет важные симптомы, связанные с внутричерепным сжатием смежных мозговых структур.

Крупные опухоли могут пережимать зрительный перекрест и зрительные нервы внутри головного мозга, что приводит к снижению или потере зрения человеком.

Крупные аденомы могут вызывать головную боль из-за сжатия болевых рецепторов, расположенных в турецком седле или в головном мозге.

Несекретирующие аденомы гипофиза также могут вызывать гипопитуитаризм, или дефицит нормальной секреции гормонов гипофиза.

О болезнях гипофиза читайте по ссылке.

О серьезной болезни гипофизарной карликовости смотрите здесь.

Оптимальное лечение зависит от многих факторов, а также от правильной интерпретации результатов исследований в каждом конкретном случае.

Лекарственные средства, хирургические методы в сочетании с лучевой терапией, а также домашние средства представляют собой терапевтические методы, позволяющие вернуться к нормальному уровню секреции гормонов гипофизом.

Некоторые опухоли гипофиза не производят никаких симптомов или изменений, наблюдаемых при гормональных или офтальмологических обследованиях.

Часть из них обнаруживается при изучении мозга по другим причинам.

Вопросами лечения занимается врач-нейроэндокринолог.

Пролактиномы обычно требуют только безоперационного лечения. Как правило, они хорошо реагируют на лекарственную терапию (Каберголин, Бромокриптин), уменьшающую размер опухоли и уровни производства пролактина.

В случае акромегалии или болезни Кушинга операция является предпочтительным методом лечения. В этом случае лекарственная терапия играет важную роль в предоперационном и послеоперационном периоде гормонального управления аденомой.

Фармакологические препараты, используемые при акромегалии, включают Октреотид, Ланреотид, Каберголин, Бромокриптин, Пегвисомант, Пасиреотид. Эти препараты используются при хирургической резекции, а также в случаях стойких или рецидивирующих опухолей.

При болезни Иценко-Кушинга обычно используется Пасиреотид, контролирующий производство адренокортикотропного гормона, или уровень кортизола. В повседневной практике также часто используются Кетоконазол, Каберголин, Митотан и Аминоглутетимид.

Хирургическое лечение аденомы гипофиза остается наиболее широко используемым методом на сегодняшний день. Операция, как правило, назначается при болезни Кушинга, акромегалии или нефункционирующих макроаденомах.

В подавляющем большинстве случаев (96 %) применяется транссфеноидальная трансназальная хирургия. Ее проводят с помощью эндоскопических методов, в зависимости от каждого конкретного случая. Этот метод проведения операций по поводу аденом гипофиза является наиболее распространенным на сегодняшний день.

Менее 4 % операций проводятся через минимально инвазивную краниотомию (через небольшое окно в костной ткани черепа).

Применение лучевой терапии показано в случаях аденомы гипофиза, которые трудно лечить, или когда операция и/или медикаментозное лечение невозможно.

Преимущества радиотерапии проявляются не сразу и развиваются с течением времени. Постепенно опухоль прекращает расти, уменьшается в размере и функциях, а в некоторых случаях вообще исчезает.

Стереотаксическая радиохирургия использует высокоточное излучение высокими энергиями. Оборудование, используемое при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств, включает гамма-нож, линейные ускорители и протонную терапию.

В случае доброкачественных или злокачественных аденом гипофиза очень полезным средством лечения является хвощ.

В качестве внутреннего средства лечения аденомы необходимо выпивать одну чашку чая из хвоща утром и одну вечером, за 30 минут до еды. Сделать такой чай можно из расчета 1 чайной ложки хвоща на 1/4 л воды. Выпивать следует 1,5- 2 л чая в течение дня небольшими глотками.

Другое растительное лекарственное средство при развивающейся аденоме гипофиза – это береза.

Используемый для борьбы со злокачественными опухолями головного мозга березовый сок и кора березы могут быть очень полезными в борьбе и с доброкачественными опухолями благодаря действию бетулиновой кислоты.

Необходимо принимать 250-300 мл березового сока ежедневно в течение 4-6 недель лечения. После этого начать принимать по 1 стакану березового отвара с берестой каждый день до уменьшения симптомов опухоли.

Лучший способ борьбы с гонадотропной аденомой – это витамины С, Е, А и другие противоопухолевые продукты или средства на основе флавоноидов и крестоцветных овощей. В этом случае можно принимать препарат Vitex Agnus Castus Fruit Extract, побеги и ягоды малины в виде настойки на 35-процентном спирте.

О последствиях микроаденомы гипофиза читайте по ссылке.

Людям с опухолью гипофиза рекомендуется придерживаться определенных мер для поддержания хорошего здоровья: не курить, ограничить потребление алкоголя, хорошо питаться и избегать стрессов.

Регулярная физическая активность может помочь восстанавливать силы и уровень энергии в организме.

Будет полезным создать соответствующий план упражнений, основанный на потребностях, физических способностях и уровне физической подготовки человека.

Кроме того, важно проходить регулярные медицинские осмотры и консультироваться с лечащим врачом, чтобы позаботиться о своем дальнейшем здоровье.

Аденома гипофиза является новообразованием доброкачественного характера, в формировании которого участвуют клетки аденогипофиза (передней области гипофиза), отвечающие за поддержание гормонального баланса в организме на необходимом уровне.

Аденомы, местом формирования которых является основание черепа, составляют около 10% всех опухолей, поражающих ткани головного мозга, и уступают первенство лишь глиомам и менингиомам. Согласно статистическим показателям, около трети всего населения подвержено различным патологиям гипофиза.

Что это такое? На сегодняшний момент медицина не указывает точные причины, которые могут вызывать аденому гипофиза. Но существует ряд факторов способствующих появлению АГ:

• черепно-мозговые травмы;
• патологии внутриутробного развития;
• различные нейроинфекции — например энцефалит, менингит, полиомиелит, бруцеллез, нейросифилис, туберкулез, абсцесс головного мозга;
• по некоторым данным опасно длительное применение оральных контрацептивов.

Все причины возникновения аденомы гипофиза можно объединить по их следствию — они все вызывают гиперплазию (чрезмерное размножение клеток) тканей гипофиза из-за гормональных нарушений.

Гормонально активные опухоли, в зависимости от вырабатываемых ими гормонов, бывают следующих видов:

1. Пролактинома (вырабатывает пролактин, вызывающий образование молока).
2. Смешанные аденомы (продуцируют несколько гормонов одновременно).
3. Гонадотропная аденома (продуцирует гормоны, стимулирующие работу половых желез: фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон).
4. Тиреотропинома (вырабатывает тиреотропный гормон, контролирующий работу щитовидной железы).
5. Кортикотропинома (синтезирует адренокортикотропный гормон, отвечающий за выработку надпочечниками глюкокортикоидов).
6. Соматотропинома (выделяет соматотропный гормон, отвечающий за рост организма, синтез белка, распад жиров и образование глюкозы).

В зависимости от размера опухоли, все аденомы гипофиза делятся на микро– и макроаденомы. Микроаденомы могут не выявляться даже при проведении МРТ, и их периодически обнаруживают во время патологоанатомических вскрытий, которые проводятся по случаю совершенно других заболеваний.

Также в зависимости от составляющих ее клеток, аденома может быть гормонально активной и неактивной (60% и 40% случаев соответственно). В свою очередь, почти все гормонально активные аденомы продуцируют какой–либо один гормон передней доли гипофиза, а 10% опухолей — сразу несколько гормонов.

Клинически аденома гипофиза проявляется комплексом офтальмо-неврологических симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры, расположенные в области турецкого седла. Если аденома гипофиза является гормонально активной, то в ее клинической картине на первый план может выходить эндокринно-обменный синдром.

При этом изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой гиперпродукцией тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера опухоли. С другой стороны, аденома гипофиза может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма, который развивается за счет разрушения тканей гипофиза растущей опухолью.

Соматотропинома составляет 20 – 25% от общего числа аденом гипофиза. У детей по частоте встречаемости занимает третье место после пролактиномы и кортикотропиномы. Характеризуется повышенным уровнем гормона роста в крови. Признаки соматотропиномы:

• Если соматотропинома возникла во взрослом возрасте, она проявляется симптомами акромегалии – увеличение кистей, стоп, ушей, носа, языка, изменение и огрубение черт лица, появление повышенного оволосения, бороды и усов у женщин, нарушения менструального цикла. Увеличение внутренних органов приводит к нарушению их функций.
• У детей проявляется симптомами гигантизма. Ребенок быстро прибавляет в весе и росте, что обусловлено равномерным ростом костей в длину и ширину, а также ростом хрящей и мягких тканей. Как правило, гигантизм начинается в препубертатном периоде, за некоторое время до начала полового созревания и может прогрессировать вплоть до окончания формирования скелета (примерно до 25 лет). Гигантизмом считается увеличение роста взрослого человека более 2 – 2.05 м.

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза, встречается в 30 -40% случаев всех аденом. Как правило, размеры пролактиномы не превышают 2 – 3 мм. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Проявляется такими признаками, как:

• галакторея – постоянное или периодическое выделение грудного молока (молозива) из молочных желез, не связанное с послеродовым периодом.
• невозможность забеременеть в связи с отсутствием овуляции.
• нарушения менструального цикла у женщин – нерегулярные циклы, удлинение цикла более 40 дней, ановуляторные циклы, отсутствие менструаций.
• у мужчин пролактинома проявляется снижением потенции, увеличением молочных желез, нарушениями эрекции, нарушением образования сперматозоидов, приводящим к бесплодию.

Кортикотропинома. Встречается в 7 — 10% случаев аденомы гипофиза. Характеризуется избыточной продукцией гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), это называется болезнью Иценко – Кушинга.

• кожные нарушения – растяжки розово – фиолетового цвета (стрии) на коже живота, груди, бедер; усиленная пигментация кожи локтей, коленей, подмышек; повышенная сухость и шелушение кожи лица.
• «кушингоидный» тип ожирения – происходит перераспределение жировой прослойки и отложение жира в районе плечевого пояса, на шее, в надключичных зонах. Лицо приобретает «лунообразную», круглую форму. Конечности становятся более худыми в связи с атрофическими процессами в подкожной клетчатке и мышцах.
• артериальная гипертония.
• у мужчин часто наблюдается снижение потенции.
• у женщин могут быть нарушения менструального цикла и гирсутизм – повышенное оволосение кожи, рост бороды и усов.

Гонадотропиномы, как и тиреотропиномы, также как и предыдущий вариант аденомы гипофиза, отмечаются у пациентов крайне редко. Проявления эндокринно-обменного характера определяются фактором первичности опухолей или развитием их на фоне длительно протекающего поражения, затрагивающего железу-мишень (к примеру, при гипотиреозе или гипогонадизме). Тиреотропиномы первичные провоцируют возникновение тиреотоксикоза, обнаружение же вторичных тиреотропином происходит на фоне актуального гипотиреоза.

Гонадотропиномы зачастую сопровождаются гипогонадизмом у женщин (что проявляется в виде снижения функций яичников или их полным прекращением в комплексе с аменореей и различными вариантами нарушений менструального цикла) и мужчин (снижение функций половых желез и другого рода актуальных для этого состояния нарушений). Диагностирование гонадотропином, как правило, происходит в результате сопоставления офтальмоневрологической симптоматики (проявления эндокринного характера при этом варианте опухоли не являются специфичными).

Независимые от гормонов опухоли. К этому виду относится хромофобная аденома гипофиза. Признаки, указывающие на возможное ее наличие:

• головные боли;
• у женщин происходит нарушение менструального цикла;
• может появиться избыточный вес;
• нарушение зрения в результате того, что опухоль оказывает давление на зрительные нервы;
• уровень гормонов, которые вырабатывает щитовидная железа, может повыситься;
• возникает преждевременное старение.

Чаще всего такие опухоли обнаруживаются случайно, когда пациент проходит МРТ-обследование. Лечение такого типа аденомы гипофиза только хирургическое. Может использоваться лучевая терапия. Медикаментозное лечение используется только в комплексе с остальными видами. Само по себе результата оно не дает. Кроме того, очень часто случайно обнаруженная опухоль, которая не зависит от гормонов, не растет. Поэтому не требует вмешательства врачей. Они оставляют такую аденому под постоянным наблюдением. Если же начнется ее рост, то, скорее всего, в этом случае будет необходимо воспользоваться хирургическим методом.

Последствием аденомы гипофиза могут быть различные опасные эндокринные заболевания.

Гиперпролактинемия развивается у пациентов с пролактиномой гипофиза. Это заболевание лучше остальных реагирует на консервативное лечение. Операция чаще всего не нужна.

Причиной акромегалии и гигантизма являются ацидофильные опухоли гипофиза, которые называют соматотропиномами. Существуют медикаментозные средства для подавления данной болезни. Но лучевая терапия и хирургическое удаление являются более эффективными методами лечения.

Болезнь Иценко-Кушинга вызвана базофильной опухолью гипофиза. Такое новообразование называют кортикотропиномой. Самым эффективным методом лечения считается хирургическое удаление.

При выявленных симптомах проводится:

• проведение МРТ или КТ (визуализация эндокринной железы);
• осмотр эндокринологом (определение гормонального статуса);
• осмотр окулистом (периметрия, проверка зрительной остроты, офтальмоскопия);
• краниография турецкого седла на наличие остеопороза и специфичной двухконтурности дна.

Диагноз устанавливается с учетом:

• увеличения турецкого седла (наличие краниофарингиомы, сдавливания или опухоли третьего желудочка).
• выпадения зрительных функций (наличие глиомы хиазмы).
• наличия эндокринных нарушений и первичных эндокринных заболеваний (опухоли надпочечников, заболевания желез внутренней секреции и т.д.).

После уточнения характера гормональных исследований необходим перевод пациента в специализированные центры или клиники, имеющие достаточный опыт. Это связано с тем, что определение гормонального статуса без физиологических влияний часто не дает объективной информации о заболевании.

В современной медицине лечение аденом гипофиза у женщин и мужчин производится с применением лекарственного, лучевого и хирургического видов терапии. В каждом отдельном случае, для каждой из разновидностей опухоли гипофиза в соответствии со стадией течения и свойственных ей размеров подбирается индивидуальный вариант лечения.

Медикаментозное лечение обычно назначается при небольших размерах опухолей и только после тщательного обследования пациента. Если опухоль лишена соответствующих рецепторов, то консервативная терапия не даст результата и единственным выходом станет оперативное или лучевое удаление опухоли.

1. Медикаментозная терапия оправдана лишь при небольших размерах неоплазий и отсутствии признаков зрительных расстройств. Если опухоль крупная, то она проводится до операции для улучшения состояния пациента перед хирургическим вмешательством или после него в качестве заместительной терапии.
2. Наиболее эффективным считается лечение пролактином, вырабатывающих гормон пролактин в больших количествах. Назначение препаратов из группы дофаминомиметиков (парлодел, каберголин) оказывает хороший терапевтический эффект и даже позволяет обойтись без операции. Каберголин считается препаратом нового поколения, он способен не только уменьшить гиперпродукцию пролактина и размеры опухоли, но и восстановить половую функцию и показатели спермограммы у мужчин при минимальных побочных эффектах. Консервативное лечение возможно при отсутствии прогрессирующих зрительных нарушений, а если оно проводится молодой женщине, планирующей беременность, то прием препаратов не будет препятствием.

В случае соматотропных опухолей применяются аналоги соматостатина, при тиреотоксикозе назначают тиреостатики, а при болезни Иценко-Кушинга, спровоцированной аденомой гипофиза, эффективны производные аминоглутетимида. Стоит отметить, что в двух последних случаях медикаментозная терапия не может быть постоянной, а служит лишь подготовительным этапом к последующей операции.

При оперативном удалении аденомы можно использовать один из двух способов:

1. Транскраниальный – подразумевающий проведение трепанации черепа.
2. Трансфеноидальный – через носовую полость.

Если диагностируют микроаденомы и макроаденомы, которые не оказывают серьезного влияния на окружающие ткани, хирургическое вмешательство проводят трансфеноидальным путем. Если опухоль достигает гигантских размеров (от 10 см в диаметре), рекомендовано исключительно транскраниальное удаление.

Трансфеноидальное удаление аденомы позволяется делать, когда опухоль ограничивается турецким седлом либо выходит за его пределы не более чем на 2 см. Выполняется в стационарных условиях после консультации с нейрохирургом. Введение эндоскопической аппаратуры производится под общим наркозом. Оптоволоконный эндоскоп вводят до передней черепной ямки сквозь правый носовой ход. Далее для освобождения доступа к области турецкого седла производится надрез стенки клиновидной кости. Аденому гипофиза иссекают и удаляют.

Все хирургические манипуляции выполняются под эндоскопом, увеличенное изображение текущего процесса выводится на монитор, благодаря чему нейрохирургу становится доступен широкий обзор операционного поля. Операция длится около двух-трех часов. В первые сутки после операции пациент уже может проявлять активность, а на 4 сутки – полностью выписан из больницы при отсутствии осложнений. В 95% случаях такой операции аденома гипофиза излечивается полностью.

Транскраниальная операция проводится в самых тяжелых случаях под общим наркозом путем трепанации черепа. Высокая травматичность и риск возникновения осложнений заставляют нейрохирургов идти на этот шаг только при невозможности использования эндоскопического метода удаления аденомы, например, когда опухоль прорастает внутрь тканей головного мозга.

Гипофизарные аденомы являются образованиями доброкачественного характера, но при активном росте они могут доставить немало проблем и даже переродиться в злокачественный процесс.

Если опухоль крупная (более 2 см), то велик риск ее рецидивирования в ближайшие 5 лет после оперативного удаления.

Немаловажное значение в прогнозировании подобных образований имеет и характер аденомы. Например, при пролактиномах или соматотропиномах у четверти пациентов имеет место полное восстановление эндокринной деятельности, при микрокортикотропиномах 85% больных полностью выздоравливают.

Средние показатели рецидивов составляют примерно 12%, а выздоровлением заканчивается 65-67% случаев. Но подобные прогнозы оправданы лишь при своевременном обращении к узкопрофильным специалистам.

источник