Медикаментозное лечение и/или облучение используются в тех случаях, когда хирургическое лечение оказалось неэффективным, или у тех пациентов, кому нельзя провести операцию. Иногда может использоваться ´ нескольких нед перед плановой операцией для достижения контроля над значительными проявлениями гиперкортицизма (напр., диабетом, гипертонией, психическими нарушениями и т.д.).
Кетоконазол ( Nizoral ®): противогрибковый препарат, который подавляет синтез стероидов надпочечниками. Препарат первого выбора. Более чем у 75% пациентов наблюдается нормализация уровня свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче.
ПД: обратимое ↑ уровня печеночной трансаминазы в плазме (в 15% случаев), желудочный дискомфорт, отеки, кожная сыпь. Значительная гепатотоксичность наблюдается в 1 случае на 15.000 пациентов. Необходимо контролировать признаки надпочечниковой недостаточности.
L : начните с 200 мг РО 2 р/д. Подбор дозы на основании показателей свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в суточном анализе мочи. Обычная поддерживающая доза 400-1200 мг/д, разбитая на отдельные дозы (мах до 1600 мг/д).
Аминоглютетимид ( Cytadren ®): подавляет первый фермент, использующийся для синтеза стероидов из холестерола. Нормализует свободный кортизол в моче в ≈50% случаев.
ПД: зависящие от дозы обратимые побочные эффекты включают седацию, тошноту, сыпь и гипотиреоидизм (из-за взаимодействия с синтезом тиреоидных гормонов).
L : начните со 125-250 мг РО 2 р/д. После нескольких месяцев приема эффективность может ↓ ; тогда требуется ↑ дозы. Обычно доза не должна превышать 1000 мг/д.
Метирапон ( Metopirone ®): подавляет 11-β-гидроксилазу (участвующую в одном из конечных этапов синтеза кортизола). Может использоваться самостоятельно или в комбинации с другими средствами. Нормализует среднесуточный показатель кортизола в плазме в ≈75% случаев.
ПД: сонливость, головокружение, атаксия, Т/Р, первичная надпочечниковая недостаточность, гирсутизм, акнэ.
L : обычные пределы дозы 750-6000 мг/д, разбитые на 3 приема с пищей. С течением времени первичная эффективность может ↓ .
Митотан ( Lysodren ®): связан с инсектицидом ДДТ. Подавляет различные этапы синтеза глюкокортикоидов, является цитотоксичным для клеток надпочечников (адренолитическое средство). У 75% пациентов наблюдается ремиссия после 6-12 мес лечения, и прием препарат иногда можно прекратить (однако гиперкортицизм может возобновиться).
ПД: может быть ограниченным, включает анорексию, сонливость, головокружение, нарушение позновательных функций, расстройства ЖКТ, гиперхолестеролемию, надпочечниковую недостаточность (при этом из-за вызванной глюкокортикоидной деградации для замещения могут потребоваться более высокие, чем обычно, дозы глюкокортикоидов).
L : начните со 250-500 мг РО каждый час. Медленно ↑ дозу. Обычные пределы дозы 4-12 г/д, разбитые на 3-4 приема. С течением времени первичная эффективность может ↓ .
Ципрогептадин ( Periactin ®): антагонист рецепторов серотонина, который корректирует нарушения, связанные с БК у небольшого числа пациентов. Это указывает на то, что в некоторых случаях «гипофизарная» БК на самом деле вызвана гипоталамическими нарушениями. ПД в виде гиперфагии и сонливости обычно ограничивает использование. У некоторых пациентов может быть более эффективной комбинированная терапия.
ПД: седация, гиперфагия с увеличением веса.
L : обычные пределы дозы 8-36 мг/д, разбитые на 3 приема.
Двусторонная тотальная адреналэктомия переносится не так легко, как транссфеноидальное вмешательство. Она корректирует гиперкортицизм (за исключением тех случаев, когда имеется вненадпочечниковый остаток), но при этом требуется пожизненное замещение глюко- и минералокортикоидов и в 30% случаев развивается синдром Нельсона (его частоту может уменьшить облучение гипофиза). Может быть показана при сохраняющемся гиперкортицизме после проведенной транссфеноидальной операции.
Большинство из этих опухолей являются большими, агрессивными, имеют инвазивный рост. После проведения операции и лучевой терапии излечение наступает только в ≈40% случаев. Нормальные и опухолевые гипофизарные тиреотрофные клетки имеют соматостатиновые рецепторы и могут реагировать на октреотид. Иногда могут дополнительно потребоваться β-блокаторы и небольшие дозы антитиреоидных препаратов (напр., для взрослых метимазол ( Tapazole ®) ≈5 мг РО 3 р/д).
Дозы, которые обычно требуются чем на 50% и становится нормальным у ≈75%. Уровень Т4 и Т3 ↓ практически у всех; в 75% случаев они становятся нормальными. Сморщивание опухоли наблюдается в ≈33% случаев.
L : начните со 50-100 μг п/к через каждые 8 ч. Титруйте дозу в соответствии с показателями ТТГ, Т4 и Т3.
В связи со слабой реакцией на препараты обычно первичным методом выбора является хирургическое вмешательство и/или облучение (лучевую терапию).
При попытках использовать бромокриптин незначительное уменьшение размеров опухолей наблюдалось только в ≈20% случаев. Плохие результаты, возможно, связаны с незначительным количеством дофаминэргических рецепторов на клеточных мембранах в этих опухолях. Октреотид приводит к уменьшению размеров опухолей в ≈10% случаев.
Некоторые нефункционирующие опухоли секретируют гонадотропины (ФСГ, ЛГ), что не приводит к возникновению клинического синдрома. Нормальные и опухолевые гипофизарные гонадотрофы имеют рецепторы к гонадотропин-рилизинг гормону и могут реагировать на его длительно действующие агонисты (понижающими рецепторами) или антагонисты, но при этом существенного уменьшения размеров опухоли не наблюдается.
Лучевая терапия : обычно ЛТ составляет 40-50 Гр ´ 4-6 нед.
ПД : лучевое повреждение оставшейся нормальной гипофизарной ткани приводит к гипокортицизму, гипогонадизму или гипотиреоидизму в 40-50% случаев через 10 лет. Возможны повреждения зрительных нервов и хиазмы (могут приводить к слепоте), сонливость, нарушения памяти, парезы ЧМН, опухолевые некрозы с кровоизлияниями. После облучения протонным пучком наблюдается более высокий уровень излечения, но также и большее количество осложнений.
Рекомендации : облучение не следует использовать рутинно после хирургического удаления опухоли. Пациентов необходимо наблюдать, проводя ежегодно МРТ. В случае рецидива показано повторное оперативное вмешательство. Вопрос о целесообразности ЛТ рассматривается тогда, когда рецидив нельзя удалить и опухоль продолжает ↑ в размере.
В серии из 89 нефункционирующих опухолей Ø=0,5-5 см (в среднем ≈2 см) не удаленных полностью из-за вовлечения кавернозного синуса (или наличия других недостижимых участков) в половине случаев использовалась ЛТ. В этой группе частота рецидивов была не ниже (на самом деле даже выше) и возникали они не позднее, чем в группе пациентов, которым не проводилась ЛТ. Однако, в другой серии из 108 больных с гипофизарными макроаденомами выявленный уровень рециидивирования, представленный в табл. 14-38, имеет благоприятную тенденцию при использовании ЛТ.
Табл. 14-38. Частота рецидивирования гипофизарных опухолей после транссфеноидального удаления *
Гипофиз – это железа, регулирующая функции других желез в человеческом организме. Аденома гипофиза – это доброкачественная, медленно растущая опухоль, которая может приводить к гормональному дисбалансу, нарушению зрения и другим проблемам, связанным с ее ростом.
Лечение аденомы гипофиза может проводиться лекарственными, лучевыми, хирургическими или домашними средствами.
Аденомы гипофиза являются довольно распространенным явлением и появляются примерно у 1 из 1000 взрослых людей.
В подавляющем большинстве случаев аденомы гипофиза доброкачественны (не имеют раковых клеток) и показывают медленный рост. Карциномы гипофиза (раковые новообразования) крайне редки и составляют менее 0,2 % от всех случаев опухолей гипофиза.
Некоторые опухоли могут проникать в соседние структуры мозга (например, кавернозные синусы) и оказывать давление на его ткани.
Большинство аденом гипофиза возникают спонтанно. Гораздо более редки случаи, связанных с семейным синдромом. В этих случаях определены несколько генов, участвующих в их развитии и росте.
Некоторые из семейных синдромов, способных вызвать аденому гипофиза:
- Множественная эндокринная неоплазия, тип 1 и 4.
- Комплекс Карни.
- Синдром Олбрайта.
- Семейная изолированная опухоль гипофиза.
Аденомы классифицируются по их размеру:
- Микроаденомы: менее 10 миллиметров в диаметре.
- Макроаденомы: более 10 миллиметров в диаметре.
Микроаденомы классифицируются по степени проникновения (инвазии):
- имеющие нормальный гипофизарный внешний вид;
- менее 10 мм, ограниченные турецким седлом.
Макроаденомы классифицируются по степени проникновения (инвазии):
- более 10 мм, ограничивается турецким седлом;
- вторжение в мозговые структуры локализовано турецким седлом;
- диффузное вторжение в мозговые структуры за пределами турецкого седла.
Существует две различные группы гипофиза.
В первой группе (65 % от всех аденом) находятся аденомы гипофиза, производящие чрезмерное выделение определенного гормона, проявляя соответствующие клинические признаки. Эта группа известна как функционирующие опухоли.
Во второй группе (35 % от всех аденом) находятся аденомы гипофиза, не производящие чрезмерного выделения активного гормона. Эта группа известна как нефункционирующие аденомы.
Существуют различные типы функционирующих аденом:
- Пролактиномы: секретируют гормон пролактин.
- Соматотрофные: секретируют гормон роста.
- Кортикотропные: секретируют адренокортикотропный гормон.
- Тиротрофные: секретируют тиротропин.
- Смешанные: обычно секретируют гормон роста.
Независимо от того, функционируют или не функционируют аденомы, размер опухоли определяет важные симптомы, связанные с внутричерепным сжатием смежных мозговых структур.
Крупные опухоли могут пережимать зрительный перекрест и зрительные нервы внутри головного мозга, что приводит к снижению или потере зрения человеком.
Крупные аденомы могут вызывать головную боль из-за сжатия болевых рецепторов, расположенных в турецком седле или в головном мозге.
Несекретирующие аденомы гипофиза также могут вызывать гипопитуитаризм, или дефицит нормальной секреции гормонов гипофиза.
О болезнях гипофиза читайте по ссылке.
О серьезной болезни гипофизарной карликовости смотрите здесь.
Оптимальное лечение зависит от многих факторов, а также от правильной интерпретации результатов исследований в каждом конкретном случае.
Лекарственные средства, хирургические методы в сочетании с лучевой терапией, а также домашние средства представляют собой терапевтические методы, позволяющие вернуться к нормальному уровню секреции гормонов гипофизом.
Некоторые опухоли гипофиза не производят никаких симптомов или изменений, наблюдаемых при гормональных или офтальмологических обследованиях.
Часть из них обнаруживается при изучении мозга по другим причинам.
Вопросами лечения занимается врач-нейроэндокринолог.
Пролактиномы обычно требуют только безоперационного лечения. Как правило, они хорошо реагируют на лекарственную терапию (Каберголин, Бромокриптин), уменьшающую размер опухоли и уровни производства пролактина.
В случае акромегалии или болезни Кушинга операция является предпочтительным методом лечения. В этом случае лекарственная терапия играет важную роль в предоперационном и послеоперационном периоде гормонального управления аденомой.
Фармакологические препараты, используемые при акромегалии, включают Октреотид, Ланреотид, Каберголин, Бромокриптин, Пегвисомант, Пасиреотид. Эти препараты используются при хирургической резекции, а также в случаях стойких или рецидивирующих опухолей.
При болезни Иценко-Кушинга обычно используется Пасиреотид, контролирующий производство адренокортикотропного гормона, или уровень кортизола. В повседневной практике также часто используются Кетоконазол, Каберголин, Митотан и Аминоглутетимид.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза остается наиболее широко используемым методом на сегодняшний день. Операция, как правило, назначается при болезни Кушинга, акромегалии или нефункционирующих макроаденомах.
В подавляющем большинстве случаев (96 %) применяется транссфеноидальная трансназальная хирургия. Ее проводят с помощью эндоскопических методов, в зависимости от каждого конкретного случая. Этот метод проведения операций по поводу аденом гипофиза является наиболее распространенным на сегодняшний день.
Менее 4 % операций проводятся через минимально инвазивную краниотомию (через небольшое окно в костной ткани черепа).
Применение лучевой терапии показано в случаях аденомы гипофиза, которые трудно лечить, или когда операция и/или медикаментозное лечение невозможно.
Преимущества радиотерапии проявляются не сразу и развиваются с течением времени. Постепенно опухоль прекращает расти, уменьшается в размере и функциях, а в некоторых случаях вообще исчезает.
Стереотаксическая радиохирургия использует высокоточное излучение высокими энергиями. Оборудование, используемое при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств, включает гамма-нож, линейные ускорители и протонную терапию.
В случае доброкачественных или злокачественных аденом гипофиза очень полезным средством лечения является хвощ.
В качестве внутреннего средства лечения аденомы необходимо выпивать одну чашку чая из хвоща утром и одну вечером, за 30 минут до еды. Сделать такой чай можно из расчета 1 чайной ложки хвоща на 1/4 л воды. Выпивать следует 1,5- 2 л чая в течение дня небольшими глотками.
Другое растительное лекарственное средство при развивающейся аденоме гипофиза – это береза.
Используемый для борьбы со злокачественными опухолями головного мозга березовый сок и кора березы могут быть очень полезными в борьбе и с доброкачественными опухолями благодаря действию бетулиновой кислоты.
Необходимо принимать 250-300 мл березового сока ежедневно в течение 4-6 недель лечения. После этого начать принимать по 1 стакану березового отвара с берестой каждый день до уменьшения симптомов опухоли.
Лучший способ борьбы с гонадотропной аденомой – это витамины С, Е, А и другие противоопухолевые продукты или средства на основе флавоноидов и крестоцветных овощей. В этом случае можно принимать препарат Vitex Agnus Castus Fruit Extract, побеги и ягоды малины в виде настойки на 35-процентном спирте.
О последствиях микроаденомы гипофиза читайте по ссылке.
Людям с опухолью гипофиза рекомендуется придерживаться определенных мер для поддержания хорошего здоровья: не курить, ограничить потребление алкоголя, хорошо питаться и избегать стрессов.
Регулярная физическая активность может помочь восстанавливать силы и уровень энергии в организме.
Будет полезным создать соответствующий план упражнений, основанный на потребностях, физических способностях и уровне физической подготовки человека.
Кроме того, важно проходить регулярные медицинские осмотры и консультироваться с лечащим врачом, чтобы позаботиться о своем дальнейшем здоровье.