АДЕНОМА ГИПОФИЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА — ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Гипофиз является важнейшей железой организма, поскольку контролирует большинство эндокринных функций. Он состоит из двух долей: передней и задней. Передняя доля гипофиза выделяет 6 гормонов: тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), соматотропный гормон (СТГ, или гормон роста) и пролактин (ПЛ). Задняя доля секретирует вазопрессин и окситоцин. При возникновении опухолевого роста из гормональных клеток говорят об аденоме гипофиза.
Аденомы гипофиза почти всегда доброкачественны и не обладают злокачественным потенциалом. По своим функциональным свойствам опухоли железы подразделяются на секретирующие и несекретирующие опухоли, другие интраселлярные опухоли и параселлярные опухоли. Последняя группа представляет собой опухоли, которые возникают вблизи турецкого седла и по вызываемым симптомам могут напоминать опухоли гипофиза. Гормонально неактивные опухоли размером до нескольких миллиметров весьма часты и встречаются примерно в 25% аутопсийного материала. Они могут медленно расти, нарушая нормальную гормональную функцию железы (гипопитуитаризм), или же могут сдавливать подлежащие структуры головного мозга, провоцируя неврологическую симптоматику.
Секретирующие, или гормонально-активные аденомы клинически подразделяются не несколько типов в зависимости от выделяемых ими гормонов. Эти опухоли вызывают специфические симптомы вследствие выделения ими гормонов, но редко достигают размеров, достаточных для сдавления прилежащих структур. По мере роста опухоли происходит разрушение нормальной ткани гипофиза, что приводит ко множеству гормональных нарушений. В редких случаях наблюдаются спонтанные кровоизлияния в опухоль или инфаркты. Давление, оказываемое опухолями на прилежащие структуры, может спровоцировать онемение лица и двоение в глазах. Непосредственно над гипофизом расположен перекрест зрительных нервов (хиазма), поэтому опухоли могут вызвать прогрессирующую потерю зрения. Потеря зрения обычно начинается с обоих полей зрения и приводит сначала к туннельному зрению, а затем к слепоте.
ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА: СИМПТОМЫ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
Симптомы, связанные с секреторной активностью опухоли
Клинические признаки аденомы гипофиза значительно различаются в зависимости от расположения и размера, а также от способности опухоли секретировать гормоны. Аденомы гипофиза обыкновенно возникают в достаточно молодом возрасте независимо от пола. Гормонально-активные аденомы обычно невелики по размеру и не вызывают неврологической симптоматики или гипопитуитаризма, но возможно и обратное. Симптомы гормонально-активной опухоли связаны с действием того специфического гормона, который она вырабатывает.
Неврологическая симптоматика аденом гипофиза включает в себя головные боли, диплопию; потерю периферического зрения, приводящую к слепоте, лицевые боли или онемение. Гипопитуитаризм проявляется выраженной слабостью, потерей веса, тошнотой, рвотой, запорами, аменореей и бесплодией, сухостью кожи, повышенной пигментацией кожи, повышенной зябкостью и изменениями в ментальном статусе (например, сонливость, психозы, депрессивные расстройства).
Пролактинома является наиболее частой опухолью гипофиза у женщин. Признаки опухоли гипофиза у женщин, обусловленные пролактиномой, включают аменорею (отсутствие кровянистых выделений при менструации), нерегулярность менструального цикла, галакторею (выделение молока из сосков), женское бесплодие и остеопороз. Также с пролактиномой могут быть связаны гипогонадизм, потеря полового влечения и импотенция у мужчин.
Признаки аденомы гипофиза у женщин обусловлены типом гормона, который продуцируют опухолевые клетки. Наиболее частый вариант — пролактинома, вызывающая патологическую активность молочных желез.
Опухоли, секретирующие избыточное количество СТГ, вызывают гигантизм у детей и акромегалию у взрослых. При акромегалии наблюдаются укрупнение черт лица, увеличение кистей и стоп, заболевания сердца, гипертензия, артрит, запястный туннельный синдром, аменорея и импотенция.
Аденома гипофиза — симптомы у мужчины средних лет. Акромегалия, наблюдающаяся при повышенной выработке соматотропного гормона опухолью гипофиза. Наряду с высоким ростом, наблюдается увеличение носа, нижней челюсти, надбровных дуг.
АКТГ-секретирующие аденомы приводят к развитию болезни Кушинга, для которой, в свою очередь, характерны округлое лицо с акне и гиперемией, отложения жира по задней стороне шеи, растяжки и склонность к образованию синяков на коже, избыточный рост волос на теле, сахарный диабет, потеря мышечной массы, утомляемость, депрессия и психозы.
Опухоли, выделяющие ТТГ, характеризуются симптомами тиреотоксикоза, такими как непереносимость тепла, потливость, тахикардия, легкий тремор и потеря веса. Некоторые секретируют более одного гормона, например, СТГ и ПЛ одновременно.
Реже встречаются опухоли, секретирующие ЛГ или ФСГ (гонадотропины). Когда опухоль начинает оказывать влияние на секреторные клетки гипофиза, первые признаки секреторной недостаточности обычно касаются функций гонадотропинов. Таким образом, первым признаком аденомы гипофиза у женщин может быть прекращение менструаций. У мужчин самым частым признаком гормональной недостаточности гонадотропинов является импотенция. Редко наблюдается изолированный дефицит ЛГ или ФСГ. У мужчин изолированный дефицит ЛГ приводит к развитию клинической картины фертильного евнуха. При этом состоянии нормальный уровень ФСГ позволяет достичь созревания сперматозоидов, но вследствие дефицита ЛГ у пациента могут развиться признаки гормональной кастрации. Опухоли также могут продуцировать избыточное количество ЛГ или ФСГ; кроме того, нередки опухоли, секретирующие только неспецифические гормонально неактивные альфа-субъединицы гликопротеиновых гормонов.
Симптомы, связанные с компрессией окружающих структур
Аденомы гипофиза условно подразделяются на микроаденомы (размером до 1 см) и макроаденомы (размером >1 см). Если первые обычно не вызывают объемного воздействия на мозг или нервы ввиду своих небольших размеров, то вторые по мере роста все больше сдавливают окружающие ткани.
Зрительные расстройства обычно связаны со сдавлением структур проводящего пути зрительного анализатора и включают битемпоральное сужение полей зрения, нарушение цветового зрения, двоение и офтальмоплегию. При исследовании глазного дна признаком длительной компрессии зрительного перекреста является, в первую очередь, атрофия зрительного нерва. Тяжелая атрофия зрительного нерва указывает на худший прогноз для восстановления зрения после хирургической декомпрессии. У беременных женщин битемпоральное сужение полей зрения и головная боль могут указывать на апоплексию гипофиза.
Апоплексия гипофиза является потенциально жизненно-угрожающим состоянием. Беременные женщины с аденомами гипофиза и МРТ-признаками субарахноидального кровоизлияния нуждаются в проведении кесарева сечения, чтобы избежать апоплексии гипофиза во время родов. Послеродовое кровотечение может вызвать инфаркт гипофиза с последующим развитием гипопитуитаризма (синдрома Шихана).
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА?
Клинический диагноз аденомы гипофиза основывается на сочетании признаков и симптомов, зависящих от размера опухоли и выделяемых ею гормонов.
На рентгенограмме турецкого седла в боковой проекции у пациента с аденомой гипофиза видно увеличенное турецкое седло и участки кальцинации в аденоме (указано стрелкой).
Если в прошлые десятилетия основным методом визуализации гипофиза была рентгенография турецкого седла, то в последние годы КТ и МРТ полностью вытеснили ее, поскольку стандартная рентгенография плохо отображает мягкие ткани, в отличие от томографических методов, которые отображают тело человека в виде множества срезов. Сегодня рентгенография турецкого седла назначаться не должна, так как информативность ее мала, присутствует лучевая нагрузка, а главное — решение о тактике лечения аденомы принимается на основе современных методов, таких как КТ и МРТ.
Стандартная односрезовая КТ имеет весьма ограниченное применение в визуализации гипофиза; в диагностике микроаденом чувствительность метода составляет 17-22%. Может применяться мультиспиральная КТ с 64 детекторами, особенно у пациентов, которым невозможно провести МРТ. КТ лучше визуализирует особенности костных структур и кальцификаты в опухолях, таких как герминомы, краниофарингиомы и менингиомы. КТ-ангиография отлично визуализирует морфологию параселлярных аневризм и может использоваться при планировании хирургического вмешательства. КТ-снимки полезны в случаях, когда имеются противопоказания к МРТ, например, у пациентов с установленными водителями ритма или внутриглазными/внутримозговыми металлическими имплантами.
В целом, МРТ предпочтительнее, чем КТ, в диагностике аденом гипофиза, поскольку лучше определяет наличие небольших образований в турецком седле и их анатомическую характеристику на предоперационном этапе. МРТ также рекомендуется для постоперационного наблюдения.
Нередко результаты МРТ оказываются сомнительными, недостоверными или спорными. В таких случаях рекомендуется повторный анализ снимков с диска опытным врачом экспертного уровня. Если такого врача нет поблизости, второе мнение можно получить удаленно, обратившись в Национальную телерадиологическую сеть — всероссийскую службу консультаций врачей-диагностов.
Ангиография используется редко; при наличии показаний, стандартная ангиография заменяется КТ- или МРТ-ангиографией. Ангиография играет определенную роль, когда требуется уточнение состояния кавернозного синуса или кавернозной части сонной артерии.
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия может быть использована для дифференциальной диагностики рецидива опухоли или остаточной опухолевой ткани в зоне рубца или некроза тканей после операции.
НЕДОСТАТКИ И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ
Стандартная рентгенография плохо отображает мягкие ткани. МРТ дороже, чем КТ, но является более предпочтительным методом для исследования гипофиза, поскольку лучше визуализирует мягкие ткани и сосудистые структуры. Таким образом, к ограничениям КТ относятся худшее отображении мягких тканей по сравнению с МРТ, необходимость использования внутривенного контрастного вещества для улучшения изображений, а также лучевая нагрузка на пациента.
Потенциальным ограничением к применению МРТ является пневматизация передней части клиновидной кости или ее кальцификация, что может напоминать особенности тока крови в аневризмах. Кроме этого, МРТ противопоказана пациентам с установленными водителями ритма или ферромагнитными имплантами в головном мозге или в глазах. По данным КТ или МРТ, остаточная ткань аденомы гипофиза может быть с трудом отличена от индуцированного лучевой терапией фиброза, особенно у пациентов с клинически неактивными аденомами гипофиза, у которых отсутствуют циркулирующие маркеры, позволяющие оценивать прогрессирование или ответ на лечение
КТ ПРИ АДЕНОМЕ ГИПОФИЗА
Современные 64-срезовые томографы позволяют получать реформатированные корональные изображения с высоким пространственным разрешением. Использование быстрого сканирования на многосрезовом аппарате помогает снизить лучевую нагрузку.
Микроаденомы являются небольшими округлыми опухолями в паренхиме гипофиза. Неосложненные кровоизлиянием или образованием кист микроаденомы обычно имеют пониженную рентгеновскую плотность по сравнению с прилежащей нормальной тканью гипофиза. Поэтому микроаденомы гипофиза могут быть не видны на КТ без контрастного усиления. Контрастирование микроаденом после ввода контрастного вещества происходит с задержкой по сравнению с быстрым и сильным усилением неизмененного гипофиза. Таким образом, около двух третей микроаденом обычно характеризуются пониженной рентгеновской плотностью на динамической КТ с контрастным усилением, в то время как одна треть микроаденом демонстрирует раннее накопление контраста.
Крупные опухоли — макроаденомы отличаются значительным разнообразием. Большинство из них имеют плотность, аналогичную коре мозга на КТ-снимках без контрастного усиления и характеризуются умеренным накоплением контраста на изображениях с контрастным усилением. Кальцинаты редки (1-8%). Очаги некроза, образование кист и кровоизлияния могут соответствовать образованиям с неравномерной рентгеновской плотностью. КТ также визуализирует костные изменения стенок турецкого седла и объемные образования, распространяющиеся за его пределы. Гормонально-активные аденомы прорастают в кавернозный синус гораздо чаще, чем гормально-неактивные макроаденомы.
КТ-ангиография очень полезна при планировании операционного вмешательства в случае макроаденом. Хирургу крайне важно представлять взаимное расположение опухоли, передних мозговых артерий и зрительного нерва. Протоколы визуализации тонкосрезовой КТ также полезны во время проведения самой операции.
Несмотря на то, что МРТ является методом выбора в обследовании пациентов с аденомами гипофиза, КТ все еще играет определенную роль в случаях, когда проведение МРТ невозможно. КТ также отображает кальцинаты, что может повлиять на проведение дифференциального диагноза. КТ вносит свой вклад в планирование хирургической операции, в частности, в отношении пневматизации и анатомических особенностей клиновидного синуса. Недостатком КТ является более низкое качество визуализации мягких тканей по сравнению с МРТ. Кроме этого, КТ часто требует использования контрастных веществ, а пациенты подвергаются лучевой нагрузке.
МРТ ГИПОФИЗА В НОРМЕ
При анализе результатов МРТ гипофиза нужно знать, как он выглядит на снимках в норме. У детей высота здорового гипофиза зависит от возраста. Высота гипофиза измеряется на строго сагиттальных Т1-взвешенных изображениях, полученных при помощи срезов толщиной 3-7 мм. Измерение проводится в точке наибольшей высоты, которая обычно соответствует середине железы. В норме высота увеличивается при рождении, в период полового созревания (6-7мм), в течение беременности ( 99 m Tc(V)DMSA также информативна в выявлении большинства аденом гипофиза, секретирующих СТГ и ПЛ, а также гормонально-неактивных аденом с соотношением накопления в опухоли и окружающих тканях, равным 25. Функциональная визуализация остаточной опухоли (размером более 10 мм) с использованием 99 m Tc(V)DMSA выявляет жизнеспособную остаточной ткань аденомы гипофиза.
Сцинтиграфия с использованием 111 In-DTPA-октреотида является новым методом, определяющим рецепторы к соматостатину во многих нейроэндокринных опухолях (например, в аденомах гипофиза). Это вещество обладает высокой чувствительностью и является легко отслеживаемым маркером при определении наличия соматостатиновых рецепторов в аденомах гипофиза.
Роль сцинтиграфии с 111 In-DTPA-октреотидом в выявлении гормонально неактивных опухолей гипофиза еще не установлена. Лечение немеченым октреотидом может, вероятно, помешать захвату метки опухолями гипофиза. Таким образом, пациенты, которым планируется проведение сцинтиграфии, должны приостановить лечение на 2-3 дня перед исследованием.
АДЕНОМА ГИПОФИЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА — ЛЕЧЕНИЕ
Опухоли гипофиза, не вызывающие эндокринных нарушений и не сдавливающие окружающие ткани, не требуют лечения. В таких случаях ограничиваются наблюдением в виде выполнения повторных МРТ-исследований, желательно с получением второго мнения. При появлении симптомов л ечение зависит от типа опухоли, ее размера и от степени воздействия на головной мозг или нервы. Также имеют значение возраст и общее состояние здоровья.
Решение о методах лечения принимается группой медицинских специалистов, включая нейрохирурга, эндокринолога и, иногда, онколога. Врачи обычно используют хирургическое вмешательство, лучевую терапию или лекарственную терапию, как самостоятельно, так и в сочетании.
ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
Хирургическое удаление опухоли гипофиза обычно необходимо, если опухоль давит на зрительные нервы, или если опухоль перепроизводит определенные гормоны. Успех операции зависит от типа опухоли, ее местоположения, ее размера и того, вторглась ли опухоль в окружающие ткани. Перед операцией необходимо точно оценить изменения на МРТ-снимках, при этом необходима расшифровка МРТ опытным нейрорадиологом. После удаления аденомы гипофиза могут некоторое время беспокоить выделения из носа.
Двумя основными хирургическими методами лечения опухолей гипофиза являются:
Эндоскопический трансназальный трансфеноидальный доступ. Эта методика представляет собой удаление аденомы гипофиза через нос и околоносовые пазухи без внешнего разреза. При этом остаются неповрежденными ткани головного мозга и черепно-мозговые нервы. Видимого шрама также не остается. Опухоли большого размера указанным доступом удалить трудно, особенно если опухоль внедрилась в близлежащие нервы или ткани головного мозга.
Транскраниальный доступ (краниотомия, трепанация черепа). Опухоль удаляется через верхнюю часть черепа через отверстие в его своде. С помощью этой методики легче удалить большие опухоли или образования сложного строения.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Радиотерапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для воздействия на опухоли. Ее можно использовать после операции или самостоятельно, если операция не решает проблему радикально. Также л учевая терапия применяется при остаточной ткани опухоли, при ее рецидиве, а также при неэффективности препаратов. Методы лучевой терапии включают:
- Гамма-нож — стереотаксическая радиохирургия.
- Дистанционная гамма-терапия.
- Протонная лучевая терапия.
ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ
Можно ли вылечить аденому гипофиза без операции? Лечение препаратами может помочь блокировать избыточную гормональную секрецию и иногда уменьшать размеры определенных типов аденом гипофиза:
Пролактин-секретирующие опухоли (пролактиномы). Препараты каберголин и бромокриптин уменьшают секрецию пролактина и уменьшают размер опухоли.
Опухоли, выделяющие гормон роста (соматотропиномы). Для этих типов образований доступны два типа лекарств:
- аналоги соматостатина вызывают уменьшение выделения гормона роста и могут уменьшить опухоль
- пегвизомант блокирует действие избыточного гормона роста на организм.
Замена гипофизарных гормонов. Если опухоль гипофиза или хирургическое вмешательство приводят к уменьшению выработки гормонов, вам, вероятно, потребуется использовать замещающую гормонотерапию.
При написании статьи использованы следующие материалы:
Опухоли селлярной области. МКБ/О 8140/0. Аденома гипофиза.
Аденома гипофиза чаще диагностируется у подростков и взрослых, преимущественно, в виде крупного солидного образования, с распространением за пределы турецкого седла — макроаденомы (рис.1545) или в виде очага в гипофизе — микроаденома (рис.1546).
4-17% от всех опухолей ЦНС, на детский возраст приходится около 2% аденом гипофиза, пик встречаемости 20-40 лет. Макроаденомы встречаются в 2 раза чаще микроаденом.
Аденомы гипофиза, в зависимости от размера, делят на микро- (до 1см) и макроаденомы (более 1 см в диаметре). Микроаденома — поражение, находящееся целиком внутри гипофиза.
Прямые признаки наличия микроаденомы:
- объёмное образование,
- чаще гипоинтенсивные по Т1,
- гиперинтенсивные или гипоинтенсивные по Т2.
- смещение воронки,
- углубление дна,
- увеличение размеров гипофиза,
- выбухание верхнего контура гипофиза.
В отсутствии признаков микроаденомы нельзя отвергать её наличие, не прибегнув к исследованию с динамическим контрастированием.
Использовать КТ для диагностики микроаденом не объективно: артефакты от костей и низкая тканевая контрастность. Используется исключительно МРТ. В случаях с макроаденомами — КТ не заменим для дифференциальной диагностики.
Микроаденома в правой половине гипофиза (головки стрелок на рис.1549, 1550), имеющая относительно чёткие и ровные контуры, хорошо дифференцируется по Т2 (рис.1549) и слабо гипоинтенсивного МР-сигнала по Т1 (рис.1550). Выбухание верхнего контура гипофиза (стрелка на рис.1551) так же является признаком микроаденомы гипофиза.
Так же признаками наличия микроаденомы является углубление дна турецкого седла (головка стрелки на рис.1552), явно неоднородная структура железы (стрелки на рис.1552, 1553) и смещение воронки в противоположную от микроаденомы сторону (стрелка на рис.1554).
Оценка инвазии кавернозного синуса может быть затруднена. Наиболее удобный способ — оценить степень охвата пещеристой части внутренней сонной артерии. Менее 90 градусов делает участие синуса очень маловероятным, а охват более, чем на 270 градусов — почти наверняка говорит о вовлечении кавернозного синуса [45].
Инвазия дуральных синусов зачастую приводит к прямому сбросу гормона из функционирующей аденомы в кровь, что проявляется возрастанием уровня гормона в крови, например, убедительным признаком прорастания пролактиномой гипофиза пещеристого синуса является уровень пролактина свыше 1000нг/мл [2].
Вторжение в смежные структуры проявляется в 35% случаев и не является свидетельством злокачественности [48].
Аденома гипофиза с инвазией в правый пещеристый синус (головки стрелок на рис.1555, 1556), что хорошо дифференцируется на МРТ с контрастным усилением (головка стрелки на рис.1557).
Макроаденома — крупное образование хиазмально-селлярной области с экспансивным типом роста и расширению турецкого седла черепа (изменение заметно на краниограмме).
Экстраселлярное распространение может происходить в любую сторону, соответственно, обозначаясь типом роста:
- супраселлярный,
- антеселлярный,
- ретроселлярный,
- инфраселлярный,
- латероселлярный.
Может быть распространение сразу по нескольким направлениям.
Аденомы с супраселлярным типом роста имеют типичный вид “гантели” или «8», что объясняется прохождением опухоли через диафрагму турецкого седла [48]. На МРТ они обычно изоинтенсивны серому веществу на Т1,гиперинтенсивны на Т2 [72]. На КТ макроаденомы имеют плотность 30-40 HU [114].
Макроаденома гипофиза с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1558) в виде крупного образования над турецким седлом, сдавливающее хиазму и III желудочке. Аденома с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1559) и обрастанием сифонов сонных артерий (головки стрелок на рис). Макроаденома с ретроселлярным типом роста (головки стрелок на рис.1560).
В процессе роста распространяется в стороны, опухоль вызывает разрушение костных структур турецкого седла, а так же может осложнится ликвореей.
В случае достижения крупных размеров, макроаденома может даже вызвать опосредованное сдавление отверстий Монро и привести к окклюзионной гидроцефалии. Большие поражения часто неоднородны, и различаются по сигналу из-за областей кистозных изменений, некроза и кровотечения [115].
Макроаденома с латероселлярным типом роста влево из области турецкого седла (звёздочка на рис.1561). Латероселлярное распространение вправо, и охватом пещеристого сегмента правой внутренней сонной артерии (стрелки на рис.1562). Разрушение верхушки пирамиды правой височной кости и клиновидной кости, в процессе распространения аденомы гипофиза, в правую среднюю черепную ямку (стрелки на рис.1563).
Аденома гипофиза с прорастанием в пазуху основной кости (звёздочка на рис.1564). Углубление дна турецкого седла за счёт костной атрофии и перестройки, вызванной ростом аденомы (стрелки на рис.1565). Гигантская макроаденома с обширным распространением по нескольким направлениям (головки стрелок на рис.1566).
В процессе экспансивного роста макроаденома приводит к атрофическим изменениям костных структур турецкого седла, что в начале выглядит, как его расширение, а далее, как отсутствие спинки, наклоненных отростков и верхней стенки клиновидной пазухи.
Кистовидная аденома с расширением турецкого седла (звёздочка на рис.1567, 1568). Неоднородная структура аденомы гипофиза на КТ выявляется, благодаря разнице характеристик плотности и, при контрастном усилении, объективно демонстрирующие неоднородность опухоли (рис.1569).
Заподозрить макроаденому гипофиза можно по расширению турецкого седла в процессе роста опухоли (звёздочка на рис.1570). КТ даёт полное представление о состоянии костных структур основания черепа, где отражается значительное расширение гипофизарной ямки (звёздочка на рис.1571), истончение рядом расположенных костных структур (стрелка на рис.1581) и исчезновение спинки турецкого седла (пунктир на рис.1571 и рис.1572).
Кистозная дегенерация встречается в 18% случаев, кальцификация не характерна [48].
В строме опухоли обнаруживаются кисты, представляющие собой ограниченные участки с однородным жидкостным содержимым, что является отражение дисметаболических дегенеративных изменений (стрелки на рис.1573-1575).
Диагностируются макроаденомы, представленные кистами, содержащими кровь, которая разделяется на фазы, в зависимости от удельного веса (разделение содержимого на фазы с разной плотностью, в данном случае, плазму и форменные элементы — эффект седиментации). Наличие эффекта седиментации — специфический признак кистозной дегенерации [2].
Кровоизлияние в полости кистозной макроаденомы, с визуализацией уровня седиментации форменных элементов и жидкой части плазмы (стрелки на рис.1576, 1577, 1579). Макроаденома (звёздочка на рис.1578) имеет супра- и инфраселлярное распространение, поддавливая хиазму и углубляя турецкое седло (стрелки на рис.1578, 1580, 1581) , а так же латероселлярно (головка стрелки на рис.1578).
Гематома в левой половине аденомы (стрелки на рис.1582, 1584), имеющая^МР-сигнал по Т1 (головка стрелки на рис.1583) и vпо Т2 (стрелка на рис.1583).
Могут быть кровоизлияния в аденомы (апоплексия аденомы), что отражает убедительную инвазию опухолью пещеристого синуса, но это не является геморрагической аденомой.
При нативном (обычном, без контраста) исследовании микроаденома, чаще, изоинтенсивна по Т1 и Т2 тканям неизмененных участков аденогипофиза. Так, при отсутствии структурных признаков, исключить наличие опухоли нельзя. Использование контрастного усиления стандартным способом внутривенного введения, с дальнейшим сканированием, в большинстве случаев, даёт ложно-отрицательные результаты, т.е. гипофиз равномерно накапливает контрастный препарат и гомогенно повышает МР-сигнал на Т1. Редко, микроаденома отличается по отсутствию накопления контраста при стандартном введении.
Микроаденома в левой половине гипофиза (головка стрелки на рис.1585), имеющая слабоvМР-сигнал по Т1 на обычном (бесконтрастном) исследовании. После стандартного внутривенного контрастирования определяется сниженное накопление контрастного агента в аденоме (головки стрелок на рис.1586, 1587), по сравнению с интенсивно накапливающей контраст неизменённой тканью гипофиза.
С целью верификации наличия микроаденомы используется динамическое контрастирование, в ходе которого можно оценить пофазное накопление контраста в аденогипофизе.
Динамические последовательности демонстрируют округлый участок задержки (или, реже, опережения) повышения в очаге микроаденомы по сравнению с остальной частью железы [131]. В поздних фазах динамического контрастирования накопление контраста аденомой и гипофизом выравнивается по Т1. МРТ с динамическим контрастным усилением имеет чувствительность 90% [140].
На нативных сканах и сканах с обычным контрастированием нет убедительных данных за наличие микроаденомы (рис.1588), однако с использованием болюсного введения контрастного агента, в первые 20 секунд, имеется отсутствие контрастирования зоны гипофиза (рис.1598), где находится микроаденома, с последующим выравниванием интенсивности адсорбции контраста в гипофизе и аденоме (рис.1590) и отсутствием дифференцировки опухоли.
Макроаденомы всегда накапливают контрастный агент интенсивно и гомогенно, в зависимости от их структуры (то есть, за исключением кист и участков кровоизлияния).
Макроаденомы накапливают контрастный агент интенсивно и относительно гомогенно (рис.1591-1593).
Макроаденомы на КТ (стрелка на рис.1594) имеют плотность, несколько выше плотности вещества мозга (рис.1595). После внутривенного контрастирования определяется повышение плотности аденомы (рис.1596, 1598), и более чёткая дифференцировка опухоли (стрелка на рис.1597) с возможностью визуализировать её при построении объёмных реконструкций (рис.1599).
Существуют функционирующие (3/4 всех аденом) и нефункционирующие (1/4 всех аденом) аденомы. Микроаденома, в подавляющем большинстве, является функционирующей опухолью и, клинически, проявляется признаками гормональных расстройств и, связанных с этим, симптомов. Макроаденомы чаще бывают нефункционирующими (но, могут быть, и гормонпродуцирующими), в результате чего, растет латентно (клинически, никак себя не проявляя), и достигает крупных размеров, обнаруживается в ходе обследования по поводу очаговых и общемозговых симптомов (расстройства зрения, повышения ВЧД и др.).
Нефункционирующие аденомы обычно присутствуют у пациентов с задержкой полового созревания, небольшого роста, или первичной аменорей (у девочек) [137].
Морфологическая структура опухоли не коррелирует с типом вырабатываемого гормона. Однако, пролактиномы и соматотропиномы чаще расположены в латеральных отделах аденогипофиза, а аденомы, секретирующие АКТГ, ТТГ и ФСГ(ЛГ) в срединных [2].
Так же имеются некоторые косвенные признаки, связанные со вторичными эндокринными изменениями. Так, например, вторично повышенный уровень СТГ приводит к акромегалии (утолщению костей черепа, расширению нижней челюсти на изображениях), повышенный уровень АКТГ приводит к патологическим компрессионным переломам и деформации спины по типу “горба бизона” [48].
Статистически, наиболее часто обнаруживаются пролактиномы — 1/2 эндокринно активных аденом и 1/3 от всех аденом.
Среди активных аденом, в порядке убывания частоты встречаемости, имеются:
- пролактиномы (48%),
- соматотропиномы (10%),
- кортикотропиномы (6%),
- тиреопролактиномы (1%),
- аденокарциномы,
- смешанные и несекретирующие (35%) [175].
Крупные и нефункционирующие опухоли могут так же нарушать гормональный баланс. Гипопитуитаризм или умеренно повышенный пролактин, в обоих случаях, виден в силу, так называемого эффекта “пересечения стебля”; пролактин (в отличие от других гормонов гипофиза) подавляется пролактин-тормозным гормоном (таким как дофамин) и, в случае сжатия гипофизарной воронки, может привести к высоте системного уровня пролактина из-за прерывания нормального торможения секреции [45].
Инсиденталома — аденома, без каких-либо клинических проявлений, чаще, это нефункционирующие микроаденомы (2-30% аденом), которые привлекают внимание, могут быть неверно истолкованы, и не оправдано могут подвергаться необоснованному лечению.
Повышенный уровень пролактина свыше 100-150 нм/мл — является признаком пролактиномы, при меньших значениях пролактина плазмы, вероятно, имеется иная причина: опухоль гипоталамуса, лекарственные препараты (фенотиазины), гипотиреоз и экстрагландулярная гиперпролактинемия (печенью, APUD системой), физическая нагрузка, кормление грудью, стимуляция сосков и недавний половой акт. АКТГ может иметь эктопическую продукцию при мелкоклеточном раке легких [193].
Злокачественные пролактиномы крайне редки и не могут быть определены ни гистологически ни визуализационно, а только ретроспективно, начиная с наличия отдалённых метастазов [46]. Анапластическая аденома и рак гипофиза — редкость, развиваются, в основном, после долгих периодов рецидива и повторных курсов комплексного лечения [193].
Существует грубое дифференциально-диагностическое правило: при наличии селлярного образования — в детстве — краниофарингиома, в 20-40 лет — аденома, а в более старшем возрасте — менингиома, при неизмененных размерах турецкого седла следует думать об аневризме виллизиева круга или менингиоме [193]. При этом имеется масса нюансов, которые следует учитывать.
Менингиома имеет костный гиперостоз, сопровождается склерозированием кости, расположена на широком основании, распространяясь на сонную артерию — приводит к ее сужению [2]. Макроаденома вызывает разрушение кости (атрофию от давления спинки седла, наклоненных отростков клиновидной кости и верхней стенки клиновидной пазухи), если охватывает сонную артерию — не вызывает сужения её диаметра.
Менингиома располагается на широком основании, распространяясь вдоль твёрдой мозговой оболочки (стрелки на рис.1600), однородно и интенсивно накапливает контрастный агент (звёздочки на рис.1600, 1601), а при вовлечении внутренней сонной артерии — охватывает её, вызывая сужение диаметра сосуда (головка стрелки на рис.1600). Кроме того, менингиома сопровождается гиперостозом и склерозированием подлежащей кости (головка стрелки на рис.1601). Аденома расширяет область турецкого седла, не за счёт костной деструкции, но за счёт реструктуризации кости из-за увеличения объёма образования (звёздочка на рис.1602), а при охвате сонных артерий не приводит к сужению их диаметра (стрелки на рис.1602).
Ведущая роль в диагностике аденом гипофиза отводится анализу гормонов, а МРТ используется с целью исключения или подтверждения наличия селлярного образования (при отсутствии селлярного образования — принимается решение об экстрагландулярной продукции гормона). Киста не накапливает контраст, а микроаденомы, в подавляющем большинстве, накапливают [2].
Киста кармана Ратке — является аномалией развития. Она возникает из кармана Ратке, из которого развивается и аденогипофиз, поэтому она имеет сходное с аденомами строение, и редко встречается одновременно. Киста представляет собой полость, расположенную в селлярном регионе, заполненную серозной (изоинтенсивный ликвору МР-сигнал стрелки на рис.1603) или муцинозной жидкостью (МР-сигнал характерный для коллоида, стрелки на рис.1606, 1607), хорошо выявляющаяся и дифференцируемая от “пустого” турецкого седла на МРТ с использованием тонкосрезовой цистернографии (головки стрелки на рис.1604). При крупных размерах киста оказывает давление на аденогипофиз и приводит к смещению воронки (стрелка на рис.1605). Кроме того, киста не накапливает контрастный препарат (стрелка на рис.1608).
Гиперплазия гипофиза встречается, в основном, в пубертатном периоде, не сопровождается патологическими пиками гормональной активности и имеет гомогенное контрастирование аденогипофиза.
В состоянии физиологической гиперплазии (пубертат, беременность) гипофиз увеличивается в размерах (головки стрелок на рис.1609, 1610), симулируя наличие микроаденомы. На Т1 в корональной проекции срез может проходить через нейрогипофиз, создавая ложное впечатление о наличии микроаденомы (головка стрелки на рис.1611). Контрастное усиление не обнаруживает участков изменённого накопления контрастного вещества.
Макроаденома чаще имеет солидную структуру, встречается в среднем возрастном диапазоне, не содержит петрификатов, а краниофарингиома, чаще, имеет неоднородную структуру с наличием кист и петрификатов, встречается в детском и пожилом возрасте.
Краниофарингиома, как образование хиазмально-селлярной области, может симулировать аденому, однако отличается большей неоднородностью структуры, частым наличием кистозных компонентов (звёздочки на рис.1612, 1613, 1616), которые порой достигают крупных размеров. Кисты краниофарингиом часто заполнены разного рода содержимым (кровь, коллоид), что может встречаться в разных камерах одной опухоли (головки стрелок на рис.1614). При контрастном усилении в краниофарингиомах накопление происходит в солидных участках опухоли и стенках кист, содержащих опухолевые элементы (головка стрелки на рис.1613).
Краниофарингиомы отличаются неоднородностью своей структуры, за счёт содержания кристаллов холестерина и скорлуповидных петрификатов в стенках (головки стрелок на рис.1615), которые убедительно выявляются на КТ (головка стрелки на рис.1617).
Функционирующая аневризма накапливает контраст в артериальную фазу, видна на МРА (на PC и TOF), как мешковидное выпячивание из артерии, а так же вызывает образование артефактов от пульсации в направлении фаза-кодирующего сигнала. Тромбированная аневризма не накапливает контраста, всегда ^Т1 и vТ2, так же видная на время-пролётной МРА (только на TOF), но, на фазо-контрастной (PC) не видна. В стенке аневризмы могут быть петрификаты. Аневризма чаще не приводит к костной деструкции, а макроаденома в процессе роста разрушает костные преграды.
Тромбированная аневризма имеет слоистое строение иvМР-сигнал по Т2 (головки стрелок на рис.1618,1619), ^на Т1 (стрелка на рис.1618). На TOF тромбированная аневризма имеет ^МР-сигнал (головка стрелки на рис.1620). Аневризма сопровождала нарушение кровотока в правой средней мозговой артерии, что привело к инфаркту в области её кровоснабжения, с формированием последствий в виде кистозно-глиозных изменений (стрелки на рис.1619) и ослаблению кровотока в правой средней мозговой артерии (стрелки на рис.1620).
Функционирующая (не тромбированная) аневризма заполняется контрастным препаратом при прохождении болюса, повышая плотность на КТ,становясь аналогичной просвету магистральной мозговой артерии (головки стрелок на рис.1621-1623). После снижения концентрации контраста в артериальной крови определяется ослабление и, в итоге, отсутствие, контрастирования аневризмы в унисон снижению контрастирования мозговых артерий. Исследование было выполнено по поводу менингиомы большого крыла клиновидной кости (стрелки на рис.1621, 1622).
Астроцитомы хиазмально-гипоталамической области имеют возрастной пик в 2-4 года, часто они ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа. При МР-спектроскопических измерениях астроцитомы, возникают пики Cho, NAA, Cr, а при измерениях аденомы имеются пики Cho и Lac/Lip комплекса.
Астроцитома, возникает из хиазмы (головки стрелок на рис.1624, 1625), может распространяться в любую сторону, в данном случае инфраселлярно в полость пазухи основной кости (стрелки на рис.1624, 1625). Астроцитомы имеют кистозно-солидную структуру. Контрастное усиление интенсивное, неоднородное из-за наличия кист в опухоли (рис.1626), при этом могут контрастироваться пораженные участки зрительных нервов и трактов (стрелки на рис.1626).
Статистически аденома встречается гораздо чаще, а хордома имеет преимущественно ретроселлярное направление роста. Аденома растет из гипофиза, а хордома сдвигает его. Аденома расширяет селлярную область в процессе роста, а хордома разрушает скат. Для хордом характерен возрастной пик 40-60 лет, для аденом несколько раньше — 20-40 лет.
Хордома селлярной области (звёздочки на рис.1627, 1628) приводит к деструкции спинки седла (головка стрелка на рис.1630,1631) и распространяется ретроселлярно, сдавливая мост мозга (стрелки на рис.1627, 1630). При аденоме гипофиза так же происходит расширение седла и может быть атрофия спинки седла (рис.1629). На КТ хордома > илиvпо отношению к веществу мозга.
Апоплексия гипофиза — это инфаркт или кровоизлияние в гипофиз. Апоплексия гипофиза проявляется набором клинических симптомом — синдромом Шихана (пангипопитуитаризмом), а так же, сопровождается острой головной болью и потерей зрения, что возникает в родах или после родов, на почве высоких цифр артериального давления или массивной кровопотери. Примерно 5% опухолей гипофиза дебютируют симптомами “апоплексии гипофиза” из-за кровотечения или инфаркта аденомы. Это, как правило, является показанием для экстренной операции [48].
Кровоизлияние в гипофиз определяется по наличию гематомы в селлярной области или в гипофизе, имеющейvМР-сигнал по Т2 и^по Т1 (головки стрелок на рис.1633-1635). Гипофиз увеличивается в размерах и имеет неоднородную структуру. От тромбированной аневризмы апоплексию отличает острое начало и тяжёлое клиническое состояние, а так же отсутствие слоистости её структуры на МРТ.
При макроаденомах железа значительно увеличивается в размерах, приводит к сдавлению перекреста зрительных нервов, может сдавливать III, IV, V и VI нервы, нарушая их функцию, (вызывает глазные симптомы и нарушение чувствительности на лице), приводя к битемпоральной гемианопсии, а так же повышение внутримозгового давления. При значительно крупных размерах может осложняться сдавлением отверстий Монро и окклюзионной гидроцефалией.
Следует напомнить об основных синдромах и проявлениях гормональных нарушений, связанных с аденомами гипофиза.
Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) — повышенная выработка коры надпочечников (кортизол), обусловлен наличием кортикотропиномы в гипофизе 70% (повышающей уровень АКТГ), а так же первичной опухолью коры надпочечника (кортикостеромой) 15% или эктопической кортикотропиномой (расположенной не в гипофизе) 15%.
Проявляется ожирением, стриями, прыщами, гирсутизм у женщин (у мужчин импотенция), артериальная гипертония и остеопороз.
Синдром Аддисона — недостаточность коры надпочечников с низким уровнем выработки кортизола, может быть первичным (поражение надпочечников) или вторичным (снижение выработки АКТГ). Проявляется слабостью, артериальной гипотонией, тахикардией, гипогликемия, а так же аддисоническим кризом.
Синдром Нельсона — кортикотропинома на фоне надпочечниковой недостаточности, после длительной заместительной терапии аналогами кортизола или двусторонней адреналэктомии (часто по поводу лечения синдрома Кушинга). Клинически проявляется слабостью, похудением и гиперпигментацией кожных покровов.
Функционирующие аденомы — проявляются преимущественно следствиями повышенной выработки гормона, который они секретируют (это пролактин, АКТГ, СТГ, ТТГ и ФГ/ЛГ). В частности, при пролактиномах — это аменорея, галакторея, бесплодие, потеря либидо и импотенция. При кортикотропиномах это развитие синдрома Иценко-Кушинга или возникновение аденомы гипофиза на фоне синдрома Нельсона. При соматотропиноме в детском возрасте развивается гигантизм, а у взрослых — акромегалия. Функционирующими аденомами могут быть как микро- так и макроаденомы. Так же следует учитывать, что 10% аденом могут вырабатывать более 1 гормона (например пролактин и АКТГ). До пубертата среди аденом преобладают кортикотропиномы, а после — пролактиномы.
Нефункционирующие аденомы (1/4 аденом не активны) обнаруживаются при достижении больших размеров при проявлении неврологических расстройств в результате сдавления хиазмы (прогрессирующее битемпоральное сужение полей зрения), головными болями (на фоне повышения внутричерепного давления), сдавления или прорастания пещеристого синуса с компрессией черепных нервов (диплопия, гипестезия или дизостезия на лице), при достаточно крупных опухолях возможно сдавление отверстия Монро с развитием окклюзионной гидроцефалии, а так же сдавление гипофиза и гипоталамуса с наличием гормональных расстройств (нарушением секреции гормонов передней и задней долей гипофиза), с развитием задержки полового созревания, низкорослости, первичной аменореи и несахарного диабета.
Клинический синдром гипофизарной апоплексии характеризуется внезапной головной болью, рвотой, нарушением зрения и менингизмом, вызванным быстрым расширением аденомы из-за геморрагического инфаркта. Субарахноидального кровоизлияния и спазма сосудов не наблюдается [48].
Лечение макроаденом — оперативное. Техника определяется распространением аденомы за пределы турецкого седла в стороны (важно отмечать обхват каротидного сифона), за пределы диафрагмы турецкого седла. Производится трансназальная сфеноидотомия, удаление транскраниальным способом и комбинированный доступ. Лечение микроаденом осуществляется консервативно, с использованием агонистов дофамина (бромкрептин для лечения пролактином и октреотид — синтетический аналог соматостатина длительного действия — для лечения соматотропином),
Вариант с аплазией пазухи основной кости, при котором полностью отсутствует полость, а остов кости представлен однородным губчатым костным веществом (звёздочка на рис.1636). Расположение перегородки пазухи (головка стрелки на рис.1637), а так же число и форма воздушных отсеков в пазухе (звёздочки на рис.1637) — важны для планирования операции. Анатомический вариант в виде близкого расположения пещеристых сегментов внутренних сонных артерий (рис.1638) может существенно осложнять проведение оперативного лечения.
подавляющих избыточную выработку гормонов аденомой гипофиза. Уменьшение размера опухоли можно увидеть через 1 неделю после начала терапии. Кроме того, МРТ может обнаружить посттерапевтическое кровоизлияние в макроаденомах и масс-эффект, или нижнюю грыжу хиазмы, в результате снижения размера опухоли. Использование бромокриптина связано с увеличением числа внутриопухолевых кровоизлияний, известных, как апоплексия гипофиза [72].
При планировании оперативного лечения со сфеноидотомией следует учитывать анатомию пазухи основной кости, а именно расположение перегородки в пазухе, оценить канал зрительного нерва (иногда проходит в стенке пазухи), а так же расположение сонных артерий, охват их опухолью и инфильтрация опухолью кавернозных синусов. После того, как возникла инвазия в синус, эти опухоли трудно полностью резецировать [114]. Важно определить целостность диафрагмы седла, от этого зависит тактика хирургического лечения: трансназально, транскраниально или комбинировано [2].
Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транссфеноидальным доступом с остеотомией, в ходе которой формируется дефект в дне пазухи клиновидной кости (головки стрелок на рис.1639), а так же в дне гипофизарной ямки (головки стрелок на рис.1640, 1641). Данная операция может осложниться ликвореей в послеоперационном периоде, что влечёт за собой опасность инфекционных осложнений.
При оценке рецидива опухоли на последующих исследованиях следует обращать внимание на неровный контур образования, так как остатки опухоли лишены капсулы.
Рецидив опухоли гипофиза после операции оценивается по наличию нечёткого образования в селлярной области, не выявляемого ранее. В данном примере нет рецидива аденомы, а лишь кистозно-глиозные изменения (рис.1642, 1643). Отрицание продолженного роста выявляется по отсутствию накопления контрастного агента в левой половине аденогипофиза (стрелка на рис.1644).
Транссфеноидальная хирургия является предпочтительным подходом к резекции аденом гипофиза, потому что это связано с более низкой заболеваемостью и смертностью, чем транскраниальный подход, который, как правило, предпо- чтителен для больших опухолей. Изображения до операции необходимы так же, чтобы определить степень поражения и быть в курсе всех необычных анатомических вариантов, таких как, близко расположенные сонные артерии [48].
Радиохирургия также иногда используется. Её основные осложнения гипопитуитаризм (видно до 70% случаев). Менее распространенные осложнения включают повреждение зрительного аппарата (зрительных нервов, хиазмы), черепно- мозговых нервов и внутренних сонных артерий [115, 131]. Остаточную ткань или рецидив аденомы, растущей в кавернозный синус можно лечить лучевой терапией с использованием стереотаксических методик, гамма-нож, линейный ускоритель или фракционное облучение [193].
Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транскраниальным доступом с костно-пластической трепанацией черепа в правой лоно-височной области (стрелки на рис.1645). Определяется расширенное “пустое” турецкое седло (звёздочки на рис.1646, 1647).
Наиболее частые ранние послеоперационные осложнения: ликворея, при недостаточной герметизации операционного дефекта, кровоизлияние, инфекционные осложнения (абсцесс, менингит). Поздние осложнения — рецидив аденомы. Периодические симптомы, требующие дальнейшего вмешательства, являются, в конечном итоге, относительно распространенным. 18% пациентов с нефункционирующими опухолями и 25% пациентов с пролактиномами нуждаются в дальнейшем лечении [140, 175].
Представляем вашему вниманию книгу по диагностике опухолей головного мозга на КТ и МРТ. Размер А4, объём 600 страниц и 2000 диагностических изображений.Полный разбор каждой опухоли головного мозга с характеристикой морфологии, контрастного усиления, динамики наблюдения, а так же дифференциальной диагностики. Всё это сопровождается подробными комментариями и демонстрацией на изображениях.
Анапластическая астроцитома — это инфильтративная опухоль, гетерогенного строения, содержит кисты, кровоизлияния, имеет перифокальный отёк и располагаются преимущественно супратенториально, часто затрагивая корковые отделы.
Диффузная астроцитома — инфильтративная опухоль без четких границ в действительности, при относительной четкости границы макроскопической картины, распространенность ее клеток шире, медленно, однако неуклонно прогрессирующая до анапластической формы, поражающая любые отделы ЦНС, реже ствол мозга и затылочные доли.
Глиобластома — опухоль высокой степени злокачественности, гетерогенного строения с центральным некрозом, быстрым инфильтративным ростом, перифокальным отеком и наихудшим прогнозом среди всех глиом.
Внутричерепные метастазы являются осложнением рака с грозными последствиями. Томография мозга широко может быть использована для отбора больных с впервые выявленной злокачественной опухолью и для оценки пациентов с известными злокачественными новообразованиями, которые провоцируют развиваются неврологического дефицита.
Акустическая шваннома (невринома, нейролеммома) — объемное образование мостомозжечкового угла, растущее в слуховой канал, расширяя его и в полость черепа, поражающее, в основном, взрослых; двусторонние шванномы ассоциированы с нейрофиброматозом II типа.
Пилоцитарная астроцитома чаще встречается у детей, располагается инфратенториально, и представляя собой кисту с пристеночным узлом, реже встречается у взрослых, преимущественно в виде солидного образования и располагается супратенториально