В хирургии опухолей гипофиза широко используют два хирургических доступа — транссфеноидальный и транскраниальный, которые ставят перед анестезиологом как общие, так и специальные задачи.
Транссфеноидальный доступ не требует специфических приемов. Важными задачами анестезиологического обеспечения при этом доступе являются контроль над системной гемодинамикой, коагуляционным и сосудисто-тромбоцитарным компонентами свертывания крови, что необходимо для адекватного гемостаза в операционной ране.
Транскраниальные доступы применяются при опухолях, выходящих за пределы турецкого седла, взаимодействующих с дном III желудочка, проникающих в кавернозный синус, сдавливающих хиазму и артериальные сосуды. В этих условиях критерием адекватности анестезиологического обеспечения можно считать мягкий, податливый, некровоточивый мозг. Важнейшими условиями профилактики ишемических повреждений мозга (особенно во время индукции анестезии у больных с повышенным внутричерепным давлением, под приподнимающими мозг шпателями, в зонах кровоснабжения взаимодействующими с опухолью сосудами) являются поддержание адекватного перфузионного давления мозга, сохранность ауторегуляции и реактивности мозгового кровообращения. Так же, как и при транссфеноидальном доступе, неотъемлемой составляющей совершенства анестезиологического обеспечения является хороший гемостаз в операционной ране.
Восстановление сознания больного на операционном столе и возможность неврологической оценки непосредственного результата оперативного вмешательства, желательны после любой нейрохирургической операции.
Очевидно, что при выборе методики анестезиологического обеспечения необходимо учитывать особенности, присущие каждому варианту доступа к опухоли гипофиза.
Предоперационная подготовка. Основой подготовки к плановому оперативному вмешательству является оценка функционального состояния и резервных возможностей органов и систем больного. На этой основе строится тактика коррекции различных расстройств жизнедеятельности и выбор методики анестезиологического обеспечения. У больных с опухолями гипофиза особое внимание следует уделять явным и скрытым (выявляющихся только при функциональных нагрузках) нейроэндокринным нарушениям.
Отсюда возникает вопрос, насколько существенны и клинически значимы для анестезиолога гормональные нарушения, развивающиеся у больных с опухолями гипофиза, секретирующие различные гормоны. С точки зрения анестезиолога особый интерес представляют изменения в организме больного, вызываемые повышением секреции гормона роста и адренокортикотропного гормона, а также состояния, представляющие реальную опасность для жизни — гипокортицизм и гипотиреоз. Как правило, при опухолях передней доли гипофиза снижение секреции гормонов обусловлено механическим сдавлением нормальных клеток и/или стебля гипофиза опухолью. Перед операцией необходимо иметь четкое представление об эндокринной недостаточности у пациента. Детальное исследование эндокринного фона в принципе показано каждому пациенту, готовящемуся к оперативному вмешательству по поводу аденомы гипофиза. Но в полном объеме лабораторный анализ гормонального фона слишком дорог даже для медицины экономически стабильных государств. Поэтому более реальны в отечественных условиях в настоящее время подходы, основанные на эмпирической заместительной терапии в периоперационном периоде. Прежде всего, это относится к введению глюкокортикостероидов. Целесообразно и клинически оправдано считать, что любой пациент, оперируемый по поводу опухоли гипофиза, нуждается в заместительной терапии глюкокортикостероидами в переоперационном периоде, а может и после операции. По-видимому, это связано с тем, что основной целью введения таких препаратов больным опухолями гипофиза является профилактика и коррекция гемодинамических нарушений.
В ходе предоперационной подготовки больных с опухолью гипофиза необходим осмотр ЛОР-врача. Малейшее подозрение на какой-либо воспалительный процесс в носоглотке и в придаточных пазухах является основанием для отсрочки оперативного вмешательства, проведения дополнительного обследования и лечения.
Премедикация у больных опухолями гипофиза преследует те же цели, что и в общей хирургии. Препаратами выбора являются бензодиазепины, которые назначаются больному на ночь и утром за 30-40 минут до поступления в операционную в дозе до 20 мг диазепама или 5 мг мидазолама в зависимости от массы тела больного. Использовать для премедикации опиоидные анальгетики нецелесообразно. Даже относительно небольшая гиперкапния у этих пациентов может послужить причиной резкого возрастания внутричерепного давления и снижения перфузионного давления мозга. Кроме этого, у больных акромегалией нередко имеется синдром «сонного апноэ» и дневные дисфункции дыхания. Атропин вводят внутривенно в операционной при появлении во время вводной анестезии брадикардии. Антигистаминные препараты — этаноламины (димедрол, тавегил и пр.), реже этилендиамины (супрастин) включают в премедикацию также только при наличии показаний (аллергические реакции на лекарственные средства). Обязательно используют глюкокортикоиды. Существует множество схем их введения. Чаще используют следующий вариант: за 12 ч перед оперативным вмешательством вводят дексаметазон в дозе 6 мг каждые 6 часов, в ходе операции этот режим введения дексаметазона сохраняют, в послеоперационном периоде дозу быстро снижают — через 4-6 дней после операции назначают перорально 5 мг преднизолона утром и 2,5 мг в обеденное время. Если после индукции анестезии или во время удаления опухоли резко и устойчиво снижается АД, то на фоне интенсивного введения плазмозамещающего раствора внутривенно-капельно вводят имеющийся под руками гормональный препарат. Им может быть преднизолон или метилпреднизолон, которые вводят соответственно по 30 мг и 25 мг каждую минуту в разведении на 0,9 % растворе натрия хлорида в общей сложности в течение 30-40 мин, ориентируясь на достижение желаемого гемодинамического эффекта.
При акромегалии большой рост пациентов создает трудности при укладке на операционном столе. Зачастую возникают трудности при венепункции за счет утолщенной кожи. Увеличение размеров носа, нижней челюсти, толстые губы и большой язык, а также нередко развивающиеся пролиферативные процессы в височно-мандибулярных суставах и шейном отделе позвоночника, приводящие к ограничению раскрывания рта и снижению подвижности атланто-окципитального сочленения, могут вызывать затруднения при проведении вспомогательной масочной вентиляции легких и при интубации трахеи.
Анестезиологическое обеспечение операций. Для вводной анестезии можно использовать пропофол в дозе от 2 до 2,5 мг/кг больного либо тиопентал натрия — 4-6 мг/кг или иной барбитурат в эквивалентной дозировке, бензодиазепины — диазепам (седуксен, реланиум) до 0,5 мг/кг, мидазолам (дормикум, флормидал) — титруя дозу от 5 до 15 мг. Следует воздержаться от использования этомидата, так как есть данные о том, что этот препарат нарушает синтез гормонов надпочечников, что нежелательно у больных с опухолью гипофиза. Обязательным компонентом вводной анестезии является фентанил в дозе 5-7 мкг/кг, который вводят до интубации трахеи. Тотальную миоплегию желательно осуществлять миорелаксантами недеполяризующего типа действия (ардуан, норкурон, павулон и др.), исключить препараты, обладающие гистамин реализующим и ганглиолитическим эффектами (тубарин, тубокурарин). Естественно, при прогнозировании трудной интубации трахеи необходимо использовать недеполяризующий миорелаксант короткого действия (мивакрон, норкурон) или в крайнем случае — сукцинилхолин.
Оптимальный режим ИВЛ по ходу анестезии – нормовентиляция (с контролем ЕТСО2 — 35-38 мм рт. ст.). Параметры вентиляции легких желательно подобрать таким образом, чтобы максимальное давление в дыхательном контуре не превышало 15 см вод. ст. Необходимо приподнимать на 10-150 головной конец операционного стола и следить за отсутствием сдавления вен шеи. Это обеспечивает оптимальные условия для венозного оттока от головного мозга.
Если во время удаления опухоли резко и устойчиво снижается АД, то опять прибегают к усилению инфузионной терапии и введению глюкокортикоидов (внутривенно-капельно до 30 мг преднизолона или 25 мг метилпреднизолона в минуту в разведении на 0,9 % растворе натрия хлорида).
Поддержание анестезии осуществляется с помощью различных методик, предусматривающих сочетание закиси азота и фентанила (наиболее распространенная), пропофола или бензодиазепинов с фентанилом.
В последнее время в схему анестезиологического обеспечения все чаще включается 2-адреноагонист центрального действия (клофелин). Сочетанное введение опиоидного анальгетика и 2-адреноагониста формирует оптимальный уровень нейровегетативной устойчивости больного к хирургическим воздействиям в ходе интракраниального оперативного вмешательства. При этом сохраняются ауторегуляция и реактивность мозгового кровотока. Клофелин вводят в дозе до 2-3 мкг/кг МТ во время индукции анестезии.
Обязателен стандартный мониторинг по ходу анестезии. В течение вводной анестезии необходимо измерять артериальное давление один раз в минуту и не допускать снижения АД более чем на 15-20 % от исходного уровня.
Инфузионная терапия по ходу операции направлена на поддержание соответствия ОЦК емкости сосудистого русла. Основной инфузионной средой является 0,9% раствор натрия хлорида. Режим введения — от 3-х до 15-и мл/кг/ч в зависимости от реакции системной гемодинамики на комплексное воздействие хирургического вмешательства на организм пациента. В случае клинически значимой кровопотери (более 15-20% расчетного ОЦК) показано переливание донорской плазмы и эритромассы в сочетание с коллоидными плазмозаменителями.
При педантичном выполнении изложенных выше приемов проведение анестезии, как правило, не требует использования дополнительных мер для обеспечения податливости мозга, необходимой для осуществления доступа к опухоли гипофиза. Если трудности все-таки возникли, то на фоне стабильных показателей АД, ЧСС и ЦВД, при уверенности в адекватности ОЦК показано введение маннитола в дозе 0,5 г/кг МТ внутривенно капельно в течение 15-20 мин. Показана также умеренная гипервентиляция (ЕТСО2 до 28 мм рт ст.).
Часто врачи, особенно в клиниках Израиля, проводят удаление аденомы гипофиза через нос как малоинвазивную операцию, если эндокринная система дает сбой, а гипофиз в головном мозге перестает нормально функционировать. Аденома – это доброкачественная опухоль с произрастанием из ткани желез, однако, в запущенных случаях может перейти в злокачественную форму и дать метастазы. Самое главное для пациентов – это не запустить процесс. При подозрении на онкологию уже не стоит откладывать обращение к врачам для проведения диагностики.
Трансназальное удаление аденомы гипофиза назначается в запущенных состояниях, когда медикаментозное лечение бессильно и не приводит к положительным результатам. Основной плюс проведения операции через нос — это полная визуализация опухолевидного тела со всех сторон и малоинвазивность методики.
К сожалению, несмотря на медленное прогрессирование патологии, зачастую пациенты обращаются уже на поздней стадии, когда:
- явно выражена дисфункция гипофиза;
- наблюдается гормональный дисбаланс;
- налицо неприятные признаки заболевания: атрофия клеток мозга, сильные боли головы, нарушение сна, утомляемость, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания.
При подозрении на аденому гипофиза пациентам предлагается пройти полную диагностику, включающую следующие методы обследования:
По результатам консилиума специалистов и расшифровки инструментальных обследований будет назначена соответствующая операция приемлемой методики.
Если выявлена злокачественная опухоль, то эндоскопическое удаление аденомы становится неэффективным. Врачами будут подобраны альтернативные и более действенные методы хирургии — радиохимиотерапия.
Удаление аденомы гипофиза непосредственно через нос проводится следующими методами:
- транссфеноидальным путем введения эндоскопа в разрез под верхней губой;
- транссептальным — введение прибора через отверстие в носовой перегородке;
- трансназальным — погружение эндоскопа в полость носа за заднюю часть.
Каждая из операций мини-инвазивная, проводится под общей или местной анестезией. Продолжительность по времени занимает не более 3 часов. Методика подбирается с учетом места локализации и размеров опухоли. Процедура трансназально проводится при локализации аденомы непосредственно в турецком седле либо близ него, но с выходом за пределы не более чем на 25 мм.
В частности, при удалении аденомы применимы другие альтернативные методы:
- пластическая хирургия;
- радиоизлучение;
- криодеструкция.
Главное не допустить перехода аденомы в злокачественное новообразование и рост опухоли в размерах. Пространство достаточно ограничено в месте расположения гипофиза и увеличение опухоли в размерах может привести к серьезным осложнениям: травмированию зрительного нерва, сбою в работе многих систем и органов.
Многие современные клиники на сегодняшний день обладают мощным автоматизированным оборудованием с лампами для обеспечения увеличения опухолевидного тела и оперируемого участка почти в 20 раз. Благодаря инновационному методу, возможно проведение операции по удалению аденомы гипофиза через носовую полость, при этом без вскрытия области черепа. Но трансаназальная методика эффективна при наличии небольшого новообразования, не более 10 мм в диаметре. Именно маленькая опухоль подлежит быстрому удалению через нос. При сильном увеличении в размерах вряд ли уже можно обойтись без оперирования железы совместно с близлежащими тканями, поэтому зачастую операция приводит к нарушениям функций головного мозга.
С учетом размера опухоли возможно введение эндоскопа в одну либо сразу в обе ноздри, что значительно снижает инвазивность процедуры. Чтобы подступиться к турецкому седлу, специалисты используют в работе дрель: перерезают перегородку и делают отверстия в передней части пазухи. Когда дно турецкого седла будет хорошо видимым, то проводится трепанация опухоли, удаление ее по частям или сразу целиком.
Операция проводится под наркозом. Продолжительность — не более 3 часов. Гибкость эндоскопа позволяет проделать отверстие в верхних стенках клиновидных пазух носа, вскрыть тем самым твердую мозговую оболочку и удалить по частям опухоль. При сильном кровотечении дополнительно производится остановка методом электрокоагуляции.
Благодаря гибкости эндоскопа возможно введение трубки в полость носа под разным углом для более полного обозрения хрящевой перегородки и возможности для специалистов как можно ближе подступиться к месту локализации опухоли. Расположение аденомы непосредственно над турецким седлом предполагает сначала в ходе операции отделение опухоли от гипофиза, далее – манипуляции с целью опускания седла вниз и в последнюю очередь просверливание отверстий в костной ткани, выведение из организма опухолевидного тела, прикрытие места синтетическими материалами или фиксации на специальный биоклей.
Если опухоль в размерах не превышает 2 см, то удаление микроаденомы гипофиза не приводит к серьезным осложнениям после операции. В 90% случаев вполне возможно полное выздоровление пациентов и возвращение к нормальному образу жизни. В основном развитие аденомы на фоне гормонального сбоя неактивно. Но если запустить процесс, то опухоль начнет сдавливать мозговые структуры и может привести к тяжелым функциональным расстройствам:
- ухудшению зрения;
- нарушению кровообращения в головном мозге;
- травмированию близлежащих здоровых тканей гипофиза и желез внутренней секреции;
- признакам акромегалии;
- проблемам с репродуктивной системой у женщин;
- истончению нервных волокон;
- повреждению лицевого зрительного нерва;
- частичному параличу лицевой области;
- ликвореи при выходе спинномозговой жидкости из организма через нос по типу назальной, когда летальный исход вполне вероятен;
- ухудшению памяти вплоть до некроза тканей;
- надпочечниковой недостаточности при нарушенном водно-солевом балансе;
- инфицированию тканей, развитию менингита, энцефалита как заболеваний, несущих смертельную опасность;
- расстройству зрительного аппарата, когда пациентам уже приписывается инвалидность.
Эндоскопия путём введения препарата через нос минимизирует негативные последствия, но как и всякое любое хирургическое вмешательство не проходит бесследно. Для минимизации неприятных последствий возможно дополнительное назначение нейрохирургической, гормонозаместительной терапии. Обычно, после операции уже через сутки пациентам разрешено передвигаться самостоятельно. Тем не менее еще долго придётся пребывать в стационаре под чутким наблюдением врачей, пока состояние не станет удовлетворительным.
При локализации аденомы в нижнем мозговом придатке восстановительный период проходит быстрее, трудоспособность гипофиза быстро восстанавливается, но постоянное наблюдение со стороны лечащего врача крайне необходимо.
Важно после операции, когда удалили аденому гипофиза, соблюдать определенные правила, рекомендации врачей:
- не использовать женщинам оральные контрацептивы;
- не применять некоторые витамины и препараты, способные негативно повлиять на гормональный фон;
- отказаться от вскармливания ребенка грудью;
- осторожно относиться к гомеопатии и травяным сборам, которые могут сильно навредить организму, все методы домашней терапии стоит обговорить с врачом.
Вряд ли после удаления аденомы гипофиз головного мозга быстро восстановится, поэтому период реабилитации не обходится без дополнительного лечения. По отзывам многих пациентов приходится проводить операцию не единожды, так как опухоль зачастую через небольшой промежуток времени начинает прорастать вновь. Конечно, операция не проходит бесследно, часто рецидивирует и приводит к снижению зрения у пациентов, поскольку предполагает проведение хирургических манипуляций в области головы или удаление аденомы гипофиза. Последствия, рецидивы и осложнения случаются часто, среди них:
- сильные кровотечения;
- развитие менингита, когда восстановление после удаления гипофиза становится затруднительным.
Конечно, каждый случай после проведенной операции сугубо индивидуален. Сроки реабилитации могут быть разными. Эндоскопия сегодня практикуется среди многих врачей и имеет множество преимуществ: сокращает послеоперационный период и сроки реабилитации. На сегодняшний день удаление микроаденомы гипофиза у детей за счет эндоскопа считается золотым стандартом, в частности у специалистов современных клиник Израиля. Нередко сочетаются методики эндоскопии и лазерной терапии. Например, радиология и воздействие радиации приводит к уменьшению опухоли в размерах, приостановке ее роста и быстрому наступлению ремиссии. Лучевая же терапия проводится только при появлении злокачественной природы новообразования.