Согласно данным различных литературных источников, плеоморфная аденома малых слюнных желез (СЖ) составляет 3,3-18% всех опухолей СЖ. По нашим данным, на долю плеоморфных аденом малых слюнных желез приходится 7,8%. Наиболее характерными локализациями опухоли в полости рта являются твердое нёбо (30,3%) и щека (14,3%); в одном случае (1,8%) опухоль располагалась в области альвеолярного отростка верхней челюсти.
Плеоморфная аденома малых СЖ ротоглотки локализуется преимущественно в области мягкого нёба (21,4%) и боковой стенки ротоглотки (19,6%), лишь 5,4% составляют опухоли корня языка. 3,6% опухолей диагностированы в области губ, у одного больного (1,8%) опухоль локализовалась в полости носа. Местом развития плеоморфной аденомы может быть слезная железа. В нашем наблюдении такая локализация опухоли была у одного больного (1,8%).
Плеоморфные аденомы чаще диагностировались у женщин, соотношение женщин и мужчин — 1,5:1,0. Возраст больных колебался от 20 до 88 лет. Существенной разницы в распределении больных по возрастным группам не отмечено.
Клиническая картина опухолей малых СЖ обусловливается локализацией процесса, длительностью существования опухоли. В наших наблюдениях длительность анамнеза колебалась от 1 мес. до 6 лет, однако это не является свидетельством истинной продолжительности развития опухоли. Заболевание протекает бессимптомно, продолжительное время не вызывает значительных изменений в окружающих тканях. Больные обращаются к врачу, когда опухоль становится большой и вызывает функциональные нарушения глотания, дыхания, нарушение приема пищи. Только 16,7% пациентов обратились к врачу, когда размер опухоли был не более 1 см.
Рис. 6.11. Небольших размеров плеоморфная аденома корня языка, обнаруженная при профилактическом осмотре
Темп роста новообразований, как правило, медленный, однако под воздействием разного рода причин (травма, инфекция) может ускоряться. При малых размерах опухоль в полости рта пациенты обнаруживают случайно или новообразование выявляется на осмотре у врача (рис. 6.11).
При осмотре полости рта выявляется новообразование в виде безболезненного уплотнения, возвышающегося над слизистой оболочкой, по мере развития которого опухоль приобретает вид округлого или овального экзофитного образования с широким основанием, четкими границами, эластической консистенции, неизъязвленной слизистой оболочкой над ним (см. рис. 6.11). В области твердого неба, альвеолярных отростков и альвеолярных краев челюстей опухоль не смещается из-за слабо развитого подслизистого слоя. В связи с дальнейшим ростом опухоль вовлекает другие анатомические отделы полости рта, слизистая оболочка может быть истончена, сращена с капсулой опухоли; новообразование может иметь многоузловой характер. Такая опухоль легко травмируется грубой пищей, протезами, присоединяется вторичная инфекция.
Клинические проявления плеоморфной аденомы ротоглотки также развиваются поздно, особенно при локализации на боковой стенке глотки. Больные отмечают неприятные ощущения, затруднение при глотании, особенно при локализации опухоли в корне языка, гнусавость при расположении опухоли в области мягкого нёба. Достигая больших размеров (10-15 см), опухоль может перекрывать зев, вызывая затруднение дыхания, приема пищи, однако болезненные ощущения отсутствуют (рис. 6.12).
Плеоморфная аденома полости носа, придаточных пазух носа, носоглотки встречается крайне редко, обычно является случайной находкой. Клинические проявления выражаются в нарастающей заложенности носа и нарушении дыхания соответствующей половины носа по мере роста опухоли, деформации носа, припухлости щеки. Опухоль имеет вид бугристого инфильтрата, сращенного со слизистой оболочкой, может полностью обтурировать носовой ход и распространяться в носоглотку. В околоносовых пазухах опухоль растет в полость пазухи, проявляя себя лишь при присоединении инфекции симптомами гайморита. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать опухолевый процесс.
Рис. 6.12. Плеоморфная аденома ротоглотки. Перекрывает просвет зева. Возникает затруднение при приеме пищи
Клиническая картина рецидивных опухолей малых слюнных желез характеризуется аналогичным для первичной опухоли симптомокомплексом. Особенностью является более выраженная связь опухоли с окружающими тканями на фоне рубцов, большая площадь поражения, наличие отсевов опухоли на расстоянии от основного очага.
Рецидив плеоморфной аденомы верхнечелюстной пазухи характеризуется медленным течением.
Плеоморфная аденома слезной железы. Редкой и крайне неблагоприятной локализацией плеоморфной аденомы является слезная железа. Опухоль склонна к рецидиву. В клинической симптоматике отмечается прогрессирующий птоз, экзофтальм. Опухоль имеет тонкую капсулу. По мере роста капсула истончается, опухоль заполняет полость глазницы, распространяется в ретробульбарное пространство, выдавливая глаз из орбиты. От длительного давления костные стенки орбиты истончаются, затем разрушаются. Сказанное иллюстрирует наблюдение 53-летнего пациента, у которого в течение года развивался прогрессирующий птоз справа.
Диагностирована плеоморфная аденома слезной железы, произведено ее удаление. В последующие 4 года пациент дважды оперирован повторно в связи с рецидивом опухоли. Однако через два года появился и нарастал экзофтальм, глазное яблоко сместилось вперед и медиально. На фоне выраженного отека конъюнктивы отчетливо выявлялась бугристость в ее наружном отделе. Рентгенологическое обследование (КГ и МРТ) выявило деструкцию стенок орбиты. Выполнена операция в объеме экзентерации орбиты. Морфологическое исследование не выявило злокачественности процесса.
Аденолимфома (опухоль Уортина) составляет 4-6% всех эпителиальных опухолей СЖ и 8-14,8% (9,2% по нашим данным) среди доброкачественных опухолей СЖ. На долю аденолимфомы приходится 5-10% среди опухолей околоушной слюнной железы (10,6% в нашем материале). В некоторых областях Греции на долю аденолимфомы приходится 29,6% среди опухолей околоушной СЖ. Опухоль одинаково часто развивается в правой и левой околоушных СЖ. В 2,7% случаев аденолимфома развивается в над- и внутрижелезистых лимфатических узлах.
В литературе описывают аденолимфомы в поднижнечелюстной и малых слюнных желез нижней губы, гортани, слезной железы как крайне редкую локализацию. Известны наблюдения аденолимфомы у членов одной и той же семьи. В 12-20% случаев опухоль может иметь мультицентрический характер роста: синхронный или метахронный, а в 5-14% случаев может быть двусторонней. В материале клиники опухоль диагностирована только в околоушной СЖ. В 4,5% наблюдений опухоль выявлена в обеих околоушных СЖ (билатерально).
По мнению большинства авторов, этиологическим фактором служит курение сигарет. Частота аденолимфомы у курильщиков в 8 раз выше, чем среди остальной популяции. Увеличение частоты аденолимфом наблюдается среди курящих женщин. Предполагается, что следствием раздражающего воздействия табака является метаплазия околоушной слюнной железы. Наличие аутоиммунных заболеваний и других опухолей (например, плеоморфной аденомы) у пациентов с аденолимфомой, подвергающихся повышенному ионизирующему воздействию, свидетельствует о роли этого фактора в этиологии аденолимфом. Накоплены факты о роли вируса Эпштейна—Барр в развитии аденолимфомы. Высказывается мнение о роли травмы в возникновении метапластического (инфарктного) варианта аденолимфомы.
Преимущественное развитие аденолимфомы у мужчин может свидетельствовать о роли гормональных факторов в патогенезе опухоли. Гистохимические исследования показали наличие прогестеронпозитивных клеток в эпителиальном компоненте цистаденолимфомы. На долю мужчин приходится 87,3% опухолей. Соотношение мужчин и женщин, по сведениям литературы, составляет от 1:1 до 10:1, по нашим наблюдениям — 4,5:1. Причем это соотношение изменяется в сторону увеличения заболевания у женщин с увеличением среди них курящих женщин.
Так, если в 50-е годы прошлого столетия соотношение М:Ж составляло 10:1, то сейчас публикуются данные о соотношении 1:1. Опухоль развивается у лиц старше 40 лет, встречается у детей. Описаны наблюдения мальчика 2,5 лет, девочки 12 лет и юноши 18 лет. Некоторые авторы выделяют преимущественно пожилой возраст (65% больных — лица старше 60 лет). Все наши больные были в возрасте 38-69 лет, причем 72% пациентов находились в возрастной группе 40-59 лет. Длительность анамнеза колеблется от 3 мес. до 12 лет, размер опухоли в момент обращения составляет от 2 до 13 см.
Рис. 6.13. Типичная аденолимфома, локализующаяся в поверхностной части правой околоушной слюнной железы. Опухоль тестоватой консистенции, границы четкие, пареза мимических мышц нет: а — вид анфас; 6 — вид в профиль
Ряд авторов отмечают появление опухоли после перенесенной инфекции (ангины или гриппа). Мы не наблюдали такой зависимости. В ряде случаев отмечалось увеличение опухоли во время респираторных инфекций и уменьшение ее размеров после противовоспалительного лечения. Этот факт объясняется реакцией лимфоидной ткани опухоли на инфекцию и ответ на ее подавление.
Наиболее часто опухоль возникает в поверхностной части околоушной СЖ (рис. 6.13), в нижнем полюсе, реже — в переднем и еще реже — в позадичелюстном отделе, до 11 % локализаций отмечается вне околоушной СЖ. В глубокой доле околоушной слюнной железы встречается около 10% аденолимфом. В малых СЖ они развиваются как инкапсулированные образования с характерной лимфоидной стромой. Эпителиальный компонент состоит из кист и папиллярных структур, представленных онкоцитами. Некоторые авторы считают множественные фокусы аденолимфомы в больших СЖ онкоцитарной аденоматозной гиперплазией. Рост опухолей медленный. Период развития в среднем составляет 3 года. В некоторых случаях опухоль существует, не увеличиваясь в размерах, до 30 лет. Длительность анамнеза наших пациентов колебалась от 3 мес. до 12 лет, размеры опухоли составили от 2 до 16 см в наибольшем измерении.
Клинические проявления заключаются в наличии опухоли, чаще односторонней, безболезненной, смещаемой, в околоушной слюнной железе без признаков вовлечения лицевого нерва (см. рис. 6.13). Кожа над опухолью не изменена. Границы образования четкие, контуры круглые, могут быть неравномерные. Консистенция чаще тестоватая, но может быть тугоэластическая или определяться симптом флюктуации, что зависит от уровня наполнения полостей опухоли секретом. Опухоль может состоять из нескольких узлов различной плотности, возникших симультанно или последовательно, один за другим.
Такой темп роста может обусловливать рецидивы опухоли после ее удаления. Большое количество секрета, растягивая ткани опухоли, может вызывать неприятные, болезненные ощущения. Болезненность опухоли отмечают примерно 9% пациентов. Явления пареза мимических мышц наблюдаются крайне редко в случае метапластиче-ского варианта опухоли, характеризующегося явлениями вторичного воспаления и фиброза. Многие пациенты отмечают изменение размеров опухоли во время еды. Длительность периода заболевания до обращения к врачу составляет в среднем 2 года.
На клиническом уровне дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой СЖ бранхиогенной кистой, туберкулезным лимфаденитом, туберкулезом СЖ неспецифическим сиалоаденитом, саркоидозом, липомой, лимфосаркомой. Течение опухолевого процесса может осложниться присоединением вторичной инфекции, что значительно затрудняет диагностику.
Онкоцитома (онкоцитарная аденома) является редкой разновидностью эпителиальных опухолей слюнных желез. По данным мировой литературы, число наблюдений составляет от 1 до 86 человек, в процентном выражении — от 0,1 до 0,8%. Мы наблюдали 4 больных с онкоцитомами, что составило 0,5% от числа больных с доброкачественными опухолями СЖ. В основном эти опухоли локализуются в околоушной СЖ но описаны также случаи их локализации в поднижнечелюстной и малых слюнных желез полости рта и слезной железе. Встречаются описания множественности и билатеральности расположения опухоли, что приводит к утверждениям некоторых авторов о возможности рассмотрения онкоцитомы как онкоцитарной аденоматозной гиперплазии.
Подобные изменения находят в щитовидной, паращитовидных, предстательной, грудной железах, гипофизе и надпочечниках. Гистогенетические исследования свидетельствуют о развитии опухоли путем онкоцитарной метаплазии эпителиальных клеток слюнного протока. Результатом метаплазии является нарушение метаболизма вследствие нарушения клеточного дыхания и дефицита витамина А и витаминов группы В. Среди пациентов с онкоцитомой 20% больных имеют в анамнезе указание на лучевую терапию в прошлом на область лица, шеи, верхней части туловища за 5-10 лет до выявления опухоли. Примерно в 90% случаев онкоцитомы локализуются в околоушной СЖ около 10% — в поднижнечелюстной СЖ и лишь изредка — в малых слюнных железах нижней губы, слизистой оболочки щеки, нёба и глотки.
Соотношение мужчин и женщин колеблется, одни авторы отмечают преобладание мужчин, другие — женщин, средний возраст больных — 60 лет. Однако среди пациентов, подвергавшихся ранее лучевому воздействию, средний возраст составляет 40 лет. Среди наших пациентов было 3 женщины соответственно 53, 55 и 56 лет и 1 мужчина 36 лет. Опухоль у мужчины существовала 5 лет, у одной женщины — 4 года, у двух других — 10 мес. Бессимптомное течение опухоли некоторые авторы отмечают в течение 8-10 лет.
Клиническая картина характеризуется опухолью от 2 до 5 см в диаметре в околоушно-жевательной или позадичелюстной области, без признаков поражения лицевого нерва и кожи над опухолью (рис. 6.14). Опухоль овоидной или круглой формы, эластической консистенции в трех случаях, в одном — мягкоэластической консистенции, смещаемая у трех больных и ограниченно смещаемая у 53-летней женщины, где опухоли предшествовал воспалительный процесс в соответствующей околоушной СЖ.
При УЗИ визуализируется опухоль в соответствующем отделе железы с четкими контурами и отражениями пониженной интенсивности звукового сигнала. Дифференциальный диагноз проводится на морфологическом уровне.
Базальноклеточная аденома в структуре эпителиальных опухолей СЖ составляет 1-3%, среди доброкачественных опухолей слюнной железы по данным нашей клиники, — 1,9%. Преимущественно встречается у женщин (62,5%) 50-69 лет. Среди наших пациентов 25% больных были в возрасте 37-42 лет. Соотношение женщин и мужчин — 2:1, но для мембранозного типа опухоли заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова. В 80% случаев опухоль локализуется в околоушной СЖ в 5% — в поднижнечелюстной СЖ. Из малых слюнных желез чаще других поражается слизистая оболочка щеки и верхней губы. Среди наших пациентов во всех случаях, кроме одного, опухоль локализовалась в околоушной СЖ.
Рис. 6.14. Онкоцитома правой околоушной слюнной железы. Опухоль овоидной формы, эластической консистенции
У одного пациента опухоль исходила из малых СЖ твердого нёба. Описаны наблюдения опухоли в поднижнечелюстной слюнной железе, малых СЖ верхней губы, языка. Рост опухоли медленный, бессимптомный в течение нескольких лет. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Иногда возникает боль и напряжение в опухоли. Длительность анамнеза наших больных составила от 3 мес до 5 лет, в одном случае — 15 лет. Опухоль размером от 1 до 5 см в диаметре располагалась в поверхностной части околоушной СЖ одинаково часто, как справа, так и слева.
Опухоль с четкими границами, смещается при пальпации, имеет консистенцию от мягко- до плотноэластической, гладкую или бугристую поверхность (рис. 6.15). Опухоль может быть многоузловой (мембранозный вариант) и сосуществовать с кожными аденоидно-кистозными карциномами и трихоэпителиомами. В случае локализации в области малых.
Рис. 6.15. Базальноклеточная аденома левой околоушной слюнной железы. Опухоль плотноэластической консистенции, многоузловая, с четкими границами: а — общий план; 6 — крупный план
Слюнной железы опухоль имеет широкое основание, которым фиксирована к подлежащим тканям, четкие границы, слизистая оболочка над опухолью не изменена. Некоторые авторы отмечают рецидивирующее течение базальноклеточной аденомы. Обычно сообщают о рецидивах мембранозного типа базальноклеточной аденомы в 25% случаев. Крайне редко происходит озлокачествление базальноклеточной аденомы.
Существующие морфологические формы базальноклеточной аденомы не имеют клинически выраженных различий и до 1980 г. не выделялись патоморфологами нашего института. Изучение в дальнейшем частоты солидных, трабекулярных и тубулярных базальноклеточных аденом свидетельствует о примерно равном количестве наблюдений в каждой группе. Эти сведения важны для понимания вероятной частоты и механизмов трансформации в различные виды злокачественных опухолей.
Ацинозно-клеточный рак слюнной железы вначале рассматривалась как серозно-клеточная аденома. Однако в 1954 г. Foote и Frazel установили, что эта опухоль агрессивна обладает инфильтративным ростом и метастазирует. Они рассматривали ее как дифференцированную форму ацинозно-клеточной аденокарциномы СЖ и нашли, что большинство ацинозно-клеточных опухолей при адекватном лечении излечимы.
В последующей классификации ВОЗ 1972 года ее рассматривали как ацинозно-клеточную опухоль. В настоящее время термин «ацинозноклеточная опухоль» не является корректным, поскольку четко установлен злокачественный потенциал данного новообразования. Ацинозно-клеточная карцинома — злокачественная эпителиальная опухоль СЖ в которой, некоторая часть опухолевых клеток демонстрирует признаки серозной ацинозной дифференцировки, которые характеризуются цитоплазматическими секреторными гранулами зимогена. Клетки протоков СЖ также являются компонентом данного новообразования. Код — 8550/3.
Синонимы: ацинозно-клеточная аденокарцинома, ацинарно-клеточный рак.
Женщины заболевают на рак слюнной железы несколько чаще, чем мужчины. Пациенты с АК относятся к самым разным возрастным группам — от маленьких детей до лиц преклонного возраста, практически с равным распределением в возрастных группах от 20 до 70 лет. До 4% больных — лица моложе 20 лет. В подавляющем большинстве (свыше 80%) случаев АК локализуется в околоушной СЖ, далее следуют малые СЖ полости рта (порядка 1-7%), около 4% — поднижнечелюстная СЖ и до 1 % — подъязычная СЖ.
Клинически рак слюнной железы обычно проявляется в виде медленно растущей твердой нефиксированной опухоли в околоушной области, хотя в случае мультифокального роста наблюдается фиксация опухоли к коже и/или мышце. У ‘/3 пациентов отмечаются жалобы на боль перемежающегося или неопределенного характера, а у 5-10% — явления пареза или паралича мимических мышц. Длительность симптомов — в среднем меньше года, но в редких случаях может достигать нескольких лет.
Распространяется рак слюнной железы первоначально с регионарным метастазированием в лимфатические узлы шеи. Затем появляются отдаленные метастазы — чаще всего в легких.
Макроскопически представляет собой плотную солитарную опухоль без четкого отграничения от окружающей ткани железы. Размеры варьируют от 0,5 до 2, реже — до 8 см, на разрезе — серовато-белого, местами коричневого цвета с полостями, заполненными коричневатой жидкостью, или с серозным содержимым. Кистозные образования различных размеров окружены солидной железистой рыхлой тканью. В некоторых случаях поверхность опухоли солидная, кремово-серая, без кистозных полостей. Плотность узла варьирует в зависимости от соотношения солидного и кистозного компонентов. Опухоль в капсуле, но капсула может быть не на всем протяжении. Рецидивные опухоли обычно солидного характера, с фокусами некроза, не имеют капсулы, на разрезе поверхность опухоли не похожа на плеоморфную аденому своей скользкой, блестящей, голубовато-полупрозрачной тканью. Отмечен мультифокальный рост опухоли, инвазия в сосуды. Ультраструктурные исследования выявляют схожесть опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов СЖ.
Микроскопическая картина выявляет признаки инфильтративного роста. Округлые и полигональные клетки имеют зернистую базофильную цитоплазму, хорошо выраженную клеточную мембрану, некоторые клетки вакуолизированы. Иногда клетки имеют кубическую форму, а иногда клетки настолько мелкие, что утрачивают четкие контуры; выявляется полиморфизм клеток, фигуры митоза. Опухолевые клетки имеют характеристику эпителиальных клеток, хаотично образующих солидный, трабекулярный рисунок, полосы и гнезда, ацинозные и железистые образования. Клетки образуют солидные поля, менее дифференцированные клетки формируют фолликулоподобные и железистоподобные структуры. Стромальные фиброваскулярные прослойки узкие, имеют тонкостенные сосуды, встречаются очаги некроза, кальцинации. Основными характерными признаками этой формы опухоли являются преимущественно солидное строение, сходство с серозными ацинарными клетками, однородность опухолевых клеток и отсутствие железистых структур, специфическая зернистость цитоплазмы.
Гистологически, исходя из дифференцировки клеток в сторону серозных ацинусов, возможен ряд морфологических типов роста и типов опухолевых клеток. Специфические типы — ацинозный, протоковый, вакуолизированный, светлоклеточный. Неспецифические типы — железистый, солидно-лобулярный, микрокистозный, папиллярно-кистозный и фолликулярный. Ацинозные клетки — крупные, полигональной формы, со слегка базофильной зернистой цитоплазмой и округлым, эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазматические гранулы зимогенов дают позитивную ШИК-реакцию, устойчивы к диастазе, муцикармином окрашиваются слабо или не окрашиваются вовсе. Тем не менее, ШИК-реакция может быть иногда очаговой и видна не сразу. Клетки протоков меньше по размеру, эозинофильные, кубической формы с центрально расположенным ядром. Они окружают просветы различных размеров. Вакуолизированные клетки содержат цитоплазматические ШИК-негативные вакуоли разного размера и вариабельные по количеству. Светлые клетки по форме и размерам напоминают ацинозные, но цитоплазма их не окрашивается ни рутинными методами, ни ШИК-реакцией. Железистые клетки округлые или полигональные, оксифильные с округлым ядром и довольно нечеткими границами. Они часто формируют синцитиальные пучки. Железисто-клеточный вариант представлен преобладающими клетками с очень маленькой цитоплазматической зернистостью. Интенсивность цитоплазматического окрашивания зависит от зернистости клеток, имеющих близкое сходство с проферментными гранулами серозных клеток СЖ Это сходство представлено не только появлением, распределением, плотностью расположения, но также способностью интенсивного окрашивания с гематоксилином, эозином и PAS. Эти клетки не содержат слизи, жира или серебристых гранул; имеются вакуоли, кисты и свободные пространства. Клетки располагаются между кистами в солидной массе или образуют кружевные железистые и ацинарные структуры. Скудная строма опухоли состоит из богато васкуляризированной соединительной ткани с редкими скоплениями лимфатических элементов.
При солидном типе строения опухолевые клетки плотно прилегают друг к другу, образуя пучки, узлы и агрегаты. При микрокистозном типе характерно наличие множества мелких пространств (от нескольких микрон до миллиметров). Выраженные кистозные полости, диаметром больше, чем при микрокистозном типе, частично заполненные сосочковой пролиферацией эпителия, характеризуют кистозно-папиллярный (или папиллярно-кистозный) тип. При этом варианте особенно часто видны вторичные изменения в виде выраженной васкуляризации, кровоизлияний различной давности, и даже с признаками фагоцитоза гемосидерина опухолевыми клетками просветов кист. Фолликулярному типу свойственны множественные кистозные полости, выстланные эпителием и заполненные эозинофильным белковым содержимым, что напоминает фолликулы щитовидной железы с коллоидом. Можно увидеть псаммомные тельца, которые порой многочисленны и обнаруживаются при цитологическом исследовании после тонкоигольной биопсии.
Несмотря на то, что чаще рак слюнной железы имеет какой-либо один клеточный тип и вариант роста, во многих случаях наблюдаются комбинации и клеточных и морфологических типов. Чаще преобладают ацинозно- клеточный и протоковый клеточные типы, в то время как все остальные — значительно реже. Так, светлоклеточный вариант встречается не более чем в 6% случаев на рак слюнной железы. Он обычно имеет очаговый характер и редко когда представляет диагностические затруднения. Светлоклеточный вариант имеет цитоплазму цвета воды. Клетки не содержат гликогена, жира или РАБ-позитивного материала в цитоплазме. Ядро центрально расположено, круглое, пузырьковидное и темное с неотчетливыми нуклеолами. Митотические фигуры отсутствуют. Клеточная мембрана очень отчетливо окружает клетку. Светлые клетки образуют солидные или трабекулярные скопления с небольшим числом железистых или ацинарных структур. Среди архитектурных типов чаще других встречаются солидно-лобулярный и микрокистозный, за ними следуют папиллярно-кистозный и фолликулярный.
Во многих случаях АК обнаруживается выраженная лимфоидная инфильтрация стромы. Наличие и выраженность этой инфильтрации не имеют прогностического значения, однако чаще она встречается в менее агрессивных и четко отграниченных АК с микрофолпикулярным типом строения и низким пролиферативным индексом. Такой рак слюнной железы отделен тонкой фиброзной псевдокапсулой и окружены лимфоидными инфильтратами с образованием центров размножения.
Электронная микроскопия выявляет округлые плотные множественные цитоплазматические секреторные гранулы, характерные для клеток ацинозного типа Число и размеры гранул варьируют. Шероховатый эндоплазматический ретикулум, множество митохондрий и редкие микроворсинки — также характерные ультраструктурные признаки. В некоторых клетках выявляют вакуоли разного размера и формы. Базальная мембрана отделяет группы ацинозных и протоковых клеток от стромы. Обнаружено, что светлые клетки на светооптическом уровне суть результат артифициальных изменений или расширения эндоплазматического ретикулума, включений липидов, ферментной деградации секреторных гранул и т.п.
Ультраструктурное исследование ацинозных клеток опухоли выявило специфический тип секреторных гранул в цитоплазме многих клеток, сходных с гранулами нормальных серозных клеток слюнных ацинусов. Некоторые исследователи обнаружили два типа клеток: с секреторными гранулами в цитоплазме и без них. Последние содержат хорошо развитые органеллы. Секреторные гранулы локализовались в апикальной части цитоплазмы. Цитоплазма некоторых клеток была почти полностью наполнена секреторными гранулами, однако в цитоплазме других клеток их было очень мало. В таких клетках органеллы были редки, с небольшим числом митохондрий. Неразличимы пластинчатый комплекс и эндоплазматическая сеть. Однако неопластические клетки без секреторных гранул содержали хорошо развитые цитоплазматические органеллы. Они изобиловали эндоплазматической сетью и рядом митохондрий. Пластинчатый комплекс был виден во многих клетках. Поверхность клеток, наполненных секреторными гранулами, была гладкой, но их микроворсины на краю клетки не имели секреторных гранул. Рибосомы располагались напротив цитоплазматической и ядерной мембран. Наблюдался переход между светлыми клетками и клетками протока, имеющими бороздки.
Гистогенетически ацинозные клетки опухоли произошли из зрелых серозных клеток ацинусов СЖ в результате злокачественной трансформации клеток терминальных протоков с гистологической дифференцировкой в сторону клеток ацинусов. Тем не менее, было показано, что нормальная ацинозная клетка может подвергаться митотическому делению и некоторый рак слюнной железы может возникать вследствие трансформации этого типа клеток. Морфологические, гистохимические и ультраструктурные исследования показали сходство опухолевых клеток с серозными, подтвердив теоретические представления. Секреторная активность опухолевых клеток сходна с таковой нормальных серозных клеток ацинусов СЖ. Светлоклеточный рак слюнной железы, являясь отдельной в морфологическом смысле опухолью, развивается, вероятно, из полосатых клеток протока.
Низкодифференцированный рак слюнной железы характеризуется выраженным клеточным полиморфизмом, высокой пролиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.
Чаще всего лучшим предсказательным фактором, чем определение «грецца» опухоли, служит стадия заболевания. Большие размеры опухоли, распространение процесса на глубокие отделы околоушной СЖ, признаки неполной и недостаточно радикальной резекции опухоли — все это указывает на плохой прогноз. В отношении пролиферативной активности новообразования наиболее надежным маркером показывает себя индекс мечения Ki-67. Когда этот показатель менее 5 %, рецидивов опухоли не наблюдается. При индексе мечения Ki-67, равном или выше 10% у большинства пациентов очень плохой прогноз.