Операция аденома толстого кишечника

Аденома толстой кишки – это доброкачественная опухоль, образованная разрастанием железистого эпителия. К ее появлению может привести язва желудка или гастрит. Патологию принято ассоциировать с возрастной группой населения – людьми 50-60 лет, хотя о профилактике, конечно, стоит заботиться в любом возрасте.

Симптоматика, особенности развития и риск злокачественного перерождения новообразования зависит от размера, типа и локализации. Независимо от объема аденома требует наблюдения и терапии.

В общем случае аденома – это доброкачественное новообразование, развивающееся из железистых эпителиальных клеток. Последние встречаются во всех железах организма (слюнные, молочные, гипофиз и другие) а также выстилают слизистые оболочки.

Аденома толстого кишечника – это разрастание железистой ткани над слизистой, которое может прикрепляться к оболочке тонким стеблем (иметь «ножку»), либо выглядеть как «бугорок» (полип с широким основанием).

Помимо аденоматозных (составляют 10% от всех полипов) в толстой кишке могут возникать гиперпластические, воспалительные и гамартомные полипы, отличие которых состоит в малой вероятности трансформации в онкологическую патологию.

Дифференциация всех выявленных аденом толстой кишки по локализации, дает следующую картину:

аденома прямой кишки – 25%;
аденома ободочной кишки – 67%, из них в сигмовидной – 25%, нисходящей ободочной – 18%, восходящей ободочной – 13%, поперечной ободочной – 11%;
аденома слепой кишка – 7%.

Вероятность развития онкологической патологии напрямую связывается с типом обнаруженного аденоматозного полипа.

Наиболее часто встречающаяся разновидность (может также называться трубчатой), характеризуется следующими особенностями:

новообразование мягкое, с гладкой поверхностью красного цвета, с четкими границами и широким основанием. Состоит из железистой и рыхлой соединительной ткани;
размер – чаще всего 10-12 мм, редко – до 30 мм.
вероятность ракового перерождения – низкая.

Достигнув 3 см, аденома может дробиться на доли, приобретать малиновый оттенок и подобие «ножки». Также не исключено появление ворсинчатого характера и злокачественного потенциала.

Новообразования такого типа чаще всего встречаются на поверхности прямой кишки, их характеристики будут такими:

опухоль мягкая, с «вельветовой» поверхностью, внешне может напоминать цветную капусту, формируется из ворсинок фиброзной ткани, эпителия и слизистой. В большинстве случаев аденома «расстилается» по поверхности кишки, незначительно возвышаясь над ней, реже – имеет толстую или тонкую ножку;
размеры – до 2 см, иногда достигает 3-х и редко – 10 см;
вероятность перерождения – выше, чем у всех остальных типов.

Эта опухоль также называется тубуловиллезным полипом, сочетает в себе черты двух предыдущих таким образом:

аденома тубулярного характера с долей ворсинок от 25% до 75%. Может иметь тонкую ножку или плоское основание;
размеры – чаще 2-3 см;
вероятность перерождения – больше, чем у тубулярной, но ниже, чем у ворсинчатой.

Если размер полипа более 2 см и он имеет широкое основание, то почти всегда в нем уже имеются ворсинчатые элементы. Это относительно редко встречающаяся форма (9% случаев).

Может также называться сосочковой, является гибридом аденоматозного и гиперпластического полипа, имеет такие особенности:

поверхность эпителия выглядит как состоящая из зубчатых мелких долей. Поверхностный слой содержит проявления дисплазии – аномалий развития ткани. Может иметь широкое основание, реже – узкое или ножку;
размер – менее 1 см, реже 1-2 и более;
вероятность перерождения – при значительных размерах и тяжелой дисплазии она значительно возрастает.

Высокая степень дисплазии уже характеризуется изменениями клеток с чертами злокачественности, требует дифференциальной диагностики с аденомокарциномой.

Механизм появления не изучен в полной мере, среди предпосылок, ведущих к появлению аденомы кишечника, следует выделить:

генетическую предрасположенность – обнаружено, выявление у родителей единичного аденоматозного полипа повышает вероятность развития рака толстой кишки (а значит, и полипов) у ребенка на 50%. Множественный полипоз носит наследственный характер в большинстве случаев;
особенности рациона – избыток животных жиров и злоупотребление алкоголем и недостаток пищевых волокон, растительной пищи и углеводов;
курение – особенно актуально для пациентов до 60 лет;
неблагоприятная экологическая обстановка или вредные условия труда;
избыточный вес и сопутствующие обменные нарушения, а также их последствия – сахарный диабет, атеросклероз;
воспалительные заболевания ЖКТ, сопровождающиеся раздражение слизистых оболочек – гастрит, язва желудка, колиты, проктиты;
перенесенную операцию по удалению желчного пузыря;
наличие в анамнезе онкологических патологий молочных желез;
состояние, характеризующееся присутствием бактерий в крови;
гиподинамию.

Симптоматика зависит от стадии развития патологии, среди которых выделяют:

эпителиальная дисплазия – значительных изменений в структуре и процессе деления клеток отсутствуют;
вторая степень дисплазии – в тканях происходят некоторые изменения, в их строении появляются аномалии. Скорость деления клеток возрастает;
интераэпитальная неоплазия – процесс становится труднообратимым, новообразование уже характеризуется как злокачественное.

Вывить заболевание на первой стадии чаще удается случайным образом, заметная симптоматика появляется при второй, когда размер опухоли достигает 20 мм. Основным признаком становится острая боль, возникающая при опорожнении кишечника и проходящая через определенный период времени. Также могут наблюдаться:

сбои в процессе пищеварения и сопутствующие ему боль в желудке, вздутие, метеоризм;
нарушения стула – запор и/или диарея;
появление в фекалиях крови (кал черного цвета) или слизи;
зуд, дискомфорт, ощущение присутствия инородного тела в кишечнике;
кровотечение из заднего прохода и сопутствующая ему железодефицитная анемия.

Наиболее опасным осложнением аденоматозных полипов является злокачественное перерождение тканей, однако и в его отсутствии может возникать нарушение водно-электролитного баланса организма и кишечная непроходимость.

Регулярный скрининг показан пациентам с наследственной предрасположенностью. Однако независимо от наличия последней, в диагностике применяют следующие лабораторные исследования:

анализ кала на присутствие скрытой крови;
проба венозной крови на онкомаркеры.

Уточнить диагноз удается при помощи неинвазивных методик, таких как рентген или компьютерная томография (виртуальная колоноскопия), а также пальпации и инструментальных исследований:

ректороманоскопии – позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки кишки на 25 см от заднего прохода;
колоноскопии – сходной с предыдущей процедурой, но дающей возможность оценить состояние всей толстой кишки.

Последние исследования часто комбинируются с забором биопсии – с целью определить наличие клеток, измененных в ходе воспаления или злокачественного перерождения.

Терапия аденомы кишечника, как правило, предполагает оперативное вмешательство. Консервативная терапия проводится лишь с целью облегчения симптомов при наличии противопоказаний к операции (эпилепсии, рака, инфекционных патологий, сахарного диабета, острого воспалительного процесса в кишечнике).

Большая часть полипов допускает удаление в ходе ректороманоскопии или колоноскопии. Врач, совместно в диагностикой, может выполнить эндоскопическую полипэктомию – удаление полипа с прижиганием ножки. Если аденома имеет широкое основание либо присутствует множественный полипоз, удаление происходит в несколько этапов.

Помимо того возможны следующие варианты хирургических вмешательств:

лапароскопическое удаление – допустимо при наличии доброкачественных полипов размером свыше 2 см. Операция не требует разрезов, все манипуляции осуществляются под общим наркозом через проколы в брюшной стенке;
лапаротомия или колостомия – операция по удалению полипов через разрез в стенке брюшной полости, иногда с выводом пораженной полипозом кишки наружу;
резекция кишечника – заключается в удалении новообразований вместе с частью кишки, например передней, низкой передней или трансанальной, с последующим сшиванием концов кишки. Это может быть единственным вариантом при подтвержденном злокачественном характере опухоли.

В зависимости от объема вмешательства период реабилитации может составить от 4-х недель до нескольких месяцев. Для снятия болевого синдрома в первые 10 дней после операции применяют обезболивающие и противовоспалительные препараты.

На первых стадиях патологии, после консультации врача можно применять народные методики. Они заключаются в приготовлении отваров, спиртовых и водных настоев из растений (таволга, чистотел, календула, зверобой), и использовании их внутрь или местно в виде клизм.

Обнаружение аденомы небольших размеров при скрининговом обследовании позволяет сделать благоприятный прогноз. В этих случаях удаление полипов, особенно тубулярных, редко дает рецидивы.

Если же опухоль значительных размеров, с начала ее развития прошло более 3-х лет, то более сложным станет, как хирургическая операция, так и восстановительный процесс, не говоря уже о риске злокачественного перерождения тканей.

Аденома толстой кишки – это патология, которая может не проявлять себя довольно долго. Поэтому не стоит отказываться от скрининговых исследований. Профилактика развития новообразования будет заключаться в оптимальном уровне физической активности, контроле веса и отказе от вредных привычек. Следует минимизировать присутствие в меню жирных, копченых, острых и соленых блюд.

В.В. Веселов, А.И. Кузьмин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на значительный клинический опыт эндоскопических полипэктомий и многообразие специально разработанных методических приемов, до сих пор существуют разногласия о возможностях и границах применения эндоскопических вмешательств, касающиеся, в основном, допустимых размеров полипов, ширины их основания, наличия очагов малигнизации.

Сторонники хирургических методов лечения крупных аденом и, особенно, ворсинчатых опухолей толстой кишки (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Stulc J.P. et al., 1987; Williams C.B., 1987; Adloff M. et al, 1993 и др.) выделяют следующие основные положения, ограничивающие возможности эндоскопического удаления таких новообразований:

1) высокий индекс малигнизации крупных аденом толстой кишки и значительная частота их метастазирования в регионарные лимфатические узлы;
2) сложности дооперационной идентификации факта малигнизации и метастазирования крупных аденом;
3) большие размеры, и, как правило, широкое основание не позволяющие существующими эндоскопическими методами полностью удалить новообразование, с чем связано частое развитие рецидивов;
4) высокий риск осложнений (перфораций и кровотечений) при попытках эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки.
Давая оценку изложенным фактам, можно выделить следующие, с нашей точки зрения, основные моменты:

1) частота инвазивной аденокарциномы в крупных аденомах толстой кишки (даже по данным самых «строгих» исследователей) не превышает 30-60%;
2) несмотря на довольно высокий индекс малигнизации, аденомы толстой кишки могут достигать больших размеров, оставаясь при этом доброкачественными;
3) вероятность метастазирования в лимфатические узлы малигнизированных крупных аденом на широких основаниях составляет не более 10-30%, причем, метастатический потенциал находится в прямой зависимости от глубины инвазии.
Таким образом, можно утверждать, что имеется значительная часть доброкачественных крупных аденом, а при благоприятных условиях (наличие ножки, инвазия в пределах слизистой оболочки) и малигнизированных аденом, которые могут являться объектом для применения эндоскопических методов их удаления.

Следовательно, для выработки показаний к потенциально возможному эндоскопическому лечению крупных аденом толстой кишки весьма важно на этапе предоперационной диагностики определить их принадлежность к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям, а также оценить глубину инвазии и наличие метастазов в лимфоузлы.

По данным литературы, эффективность визуальной диагностики в выявлении озлокачествления крупных аденом составляет 82-85%, эффективность морфологической верификации по результатам щипцовой биопсии — 45-60%, ирригоскопии с двойным контрастированием — 55-65%, ультразвуковой колоноскопии — 92-95%.

Несмотря на то, что ни один диагностический метод не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом, тем не менее, комплексное дооперационное обследование с использованием нескольких методов, с учетом всех вероятных признаков малигнизации, позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок.

С учетом вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время существует реальная возможность в большинстве случаев правильно определить принадлежность выявленных крупных аденом к доброкачественным или малигнизированным образованиям, оценить возможную глубину инвазии, в случаях малигнизации установить наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы. Совершенствование диагностических методов, в частности детальная разработка вопросов эндоскопической и ультразвуковой семиотики и дифференциальной диагностики крупных аденом толстой кишки, способствует повышению диагностической эффективности и, следовательно, адекватному выбору способов лечения и увеличению числа обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

Нами проанализирован опыт лечения 308 больных в возрасте от 26 до 80 лет, у которых при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см; 148 (44,3%) из них локализовались в прямой и 186 (55,7%) — в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) — распластанную и 126 (37,7%) — стелющуюся форму роста.

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 случаях — от 6,0 до 9,0 см. Крупные узловые аденомы могут располагаться на широком и суженном основаниях, но чаще имеют короткую или длинную ножку.

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений).

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длиннику и периметру кишки, дают ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров.

Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели протяженность по длиннику кишки 3,0-6,0 см, 29 (23,0%) — от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) — более 9,0 см.

Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них — 2/3 и более.

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд тактических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных.

При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики эндоскопического удаления:

методика одномоментной петлевой электроэксцизии;

методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая мукозэктомия);

методика ограниченной лазерной фотодеструкции;

комбинированные методики.
Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку.

Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходимо использовать методику фрагментации, заключающуюся в постепенном, поэтапном, последовательном захвате диатермической петлей и отсечении отдельных фрагментов до полного удаления опухоли.

Однако, методика фрагментации эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы.

Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой, и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площади. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки.

В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолях, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

Сущность методики заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения).

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

Необходимость дополнительного применения нескольких способов коагуляции возникает при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагающихся в зоне резко выраженных рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования является недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 — более 6,0 см), 51 — в два этапа и 2 — в три этапа.

В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как 1 этапа удаления новообразования.

При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

в двух наблюдениях — перфорации кишечной стенки;
в одном — отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки;
39 первичных кровотечений;
8 вторичных кровотечений.
Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух — излишне «активные» эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндоскопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 (1,3%) человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику.

В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру тубулярных, 179 (53,6%) — тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) — ворсинчатых аденом.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, — показателем правильного отбора новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2, на суженных основаниях — 5-10 см2.

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях, размеры ожоговой поверхности значительно больше и могут составлять от 10-30см2 до 60-100см2.

Наши исследования показали, что регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Даже после удаления крупных стелющихся аденом, если удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки и не нарушают ее функцию.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки в сроки от 3 до 11 лет, показала высокую эффективность используемых эндоскопических методов. Практически отсутствуют рецидивы после удаления аденом на ножках, а также после удаления аденом на суженных и широких основаниях, площадь которых не превышала 10 см2.

После удаления более крупных аденом однократные или многократные эндоскопические вмешательства являются эффективными у 93% больных. Не удается получить положительных результатов в лечении лишь у 7% больных с крупными аденомами, причиной чему является упорное рецидивирование аденом (1,3% случаев), выраженные рубцовые стриктуры (0,7%) и развитие рака на месте ранее удаленных малигнизированных аденом (5% случаев). Эти данные, а также ряд других обстоятельств, оказывают влияние на выбор тактики ведения больных после эндоскопической полипэктомии.

Несомненно, эндоскопический мониторинг должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая, с учетом локализации, размеров, формы роста и морфологической структуры удаленных аденом. Оптимальным является следующий режим динамического эндоскопического наблюдения:

после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
после удаления крупных аденом на широких основаниях и малигнизированных аденом (независимо от их макроскопических свойств): 1-й год — через I, 3, 6, 12 месяцев, 2-й год — через каждые 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.
У данной категории больных именно регулярность наблюдения способствует выявлению рецидивов аденом и рака толстой кишки на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Таким образом, представленные результаты позволяют нам рассматривать эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более ? окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

источник