Открытая простатэктомия (аденэктомия) – это операция по удалению злокачественных или доброкачественных опухолей в области предстательной железы. Вообще простатэктомия бывает 3 типов – открытая, лапароскопическая и роботизированная лапароскопическая.
Проводится данная процедура в условиях стационара. Цель хирургического вмешательства – полностью удалить опухоль. В некоторых случаях требуется удалить предстательную железу и ткани вокруг неё.
Простатэктомия – достаточно сложная с хирургической точки зрения процедура, поэтому она чревата развитием ряда осложнений. После хирургического вмешательства пациенту требуется длительная реабилитация.
Основным показанием к проведению открытой простатэктомии является рак предстательной железы. Избавиться от злокачественной опухоли медикаментозно не представляется возможным. Причем на фоне рака простаты часто развиваются осложнения.
Если не удалить опухоль своевременно, то появятся метастазы. Несвоевременное обращение к врачу чревато даже летальным исходом. Особенностью рака является тот факт, что на первоначальных этапах недуг протекает бессимптомно.
Простатэктомия также используется при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Но делается это лишь при запущенных стадиях аденомы. На 1-2 стадии ДГПЖ можно купировать, используются биорегуляторные пептиды, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, альфа-1-адреноблокаторы.
Открытая простатэктомия иногда предусматривает удаление лимфатических узлов или нервных окончаний.
Перед хирургическим вмешательством пациенту следует пройти комплексную диагностику. Изначально проводится пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Медик ощупывает железу на наличие уплотнений, проверяет структуру простаты и т.д.
В обязательном случае проводится биохимический анализ крови, анализ крови на ПСА, общий анализ мочи, общий анализ крови. При аденоме и раке предстательной железы применяется ТРУЗИ предстательной железы и УЗИ органов малого таза.
Подготовка к процедуре также предусматривает:
- Проведение биопсии. Эта процедура обязательна, ведь медикам нужно ознакомиться с характером новообразования.
- Отказ от приема пищи. В день операции запрещено употреблять любую пишу. За 2-3 дня до проведения хирургического вмешательства рекомендуется воздержаться от употребления жирной, копченой, сладкой пищи. Под строгим запретом алкогольные напитки.
- Проведение гигиенических процедур. В области лобка следует удалить волосяной покров, а в день процедуры поставить очистительную клизму. Но клизму могут поставить и в условиях стационара (по необходимости).
- В день операции не рекомендуется употреблять любую жидкость, даже очищенную воду.
- За 7-14 дней до проведения хирургического вмешательства нужно прекратить прием препаратов, которые разжижают кровь. К таким средствам относят Плавикс, Клопидогрел, Варфарин. Также рекомендуется воздержаться от употребления таких анальгетиков, как Ибупрофен, Напроксен, Аспирин.
После простатэктомии пациенту нужно придерживаться постельного режима, поэтому работающим мужчинам желательно взять накануне отпуск на 2-3 недели.
Открытая простатэктомия может быть позадилобковой и промежностной. Как «подступиться» к опухоли лучше решает непосредственно лечащий врач. Чаще применяется позадилобковая открытая простатэктомия, так как она предоставляет возможность удаления пораженных лимфатических узлов и нервов.
При любом типе простатэктомии используется общий наркоз. Также после проведения оперативного вмешательства пациенту следует находиться под присмотром медиков.
Ход проведения позадилобковой простатэктомии:
- Изначально хирург делает разрез в нижней части живота. Длина разреза составляет в среднем 10-12 сантиметров.
- Далее позади лобковой кости удаляется пораженная предстательная железа.
- После резекции хирург вшивает уретру в мочевой пузырь. При необходимости удаляются лимфатические узлы.
- Когда процедура окончена, пациенту вставляют катетер и накладывают швы.
Ход проведения промежностной простатэктомии:
- Делается разрез в области промежности (между анусом и мошонкой). Длина разреза составляет порядка 4-5 сантиметров.
- Потом удаляется предстательная железа. Причем доступ к нервным окончаниям и лимфатическим узлам есть, но их удаление крайне сложно осуществить.
- В конце накладывают швы.
После оперативного вмешательства пациента оставляют в условиях стационара на 2-4 дня.
После проведения открытой простатэктомии существует вероятность развития осложнений. Самыми распространенными последствиями являются отсутствие эрекции, стриктура уретры, нарушение мочеиспускания.
Вследствие ошибок хирурга могут развиться более тяжелые последствия, в том числе повреждение прямой кишки, нарушения моторики кишечника, бесплодие, недержание мочи.
В восстановительный период пациенту следует:
- Укреплять мышцы тазового дна. Для этого существует специальная гимнастика Кегеля. Но заниматься гимнастикой можно не ранее, чем через 1-2 месяца после проведения операции.
- Употреблять достаточное количество жидкости. Правильно построенный питьевой режим позволит избежать развития стриктуры уретры.
- Не поднимать тяжести. Возвращаться к спорту можно не ранее, чем через 1-2 месяца после операции. А вот проводить пешие прогулки в реабилитационный период разрешается.
- Проходить профилактический осмотр у врача. Чтобы не настиг рецидив рака простаты или рецидив аденомы, нужно регулярно посещать лечащего уролога. Мужчине рекомендуется сдавать анализ крови на ПСА, проходить УЗИ органов малого таза и ТРУЗИ предстательной железы.
- Сбалансированно питаться. Мужчине рекомендуется потреблять больше клетчатки и белка. Лучшими источниками клетчатки являются овощи и фрукты. Белок содержится в постном мясе, рыбе, кисломолочных продуктах.
- При наличии риска развития инфекционных осложнений употреблять антибиотические препараты. Конкретные медикаменты подбираются лечащим врачом.
Простатэктомия — урологическая операция, которая подразумевает удаление предстательной железы.
Показания к открытой операции:
- большой размер предстательной железы;
- сопутствующая патология: камни мочевого пузыря или дивертикулы;
- невозможность выполнения трансуретрального вмешательства.
Открытая простатэктомия выполняется только в условиях стационара, после операции пациент, как минимум, 10 — 14 дней находится на госпитализации.
Оперативное вмешательство выполняется под общей или спинномозговой анестезией. При открытой простатэктомии часто требуется переливание крови, так как интраоперационная потеря крови может быть значительной.
К положительным аспектам открытой операции при патологии простаты относят эффективность с точки зрения восстановления нормального мочеиспускания и устранения симптомов обструкции нижних мочевых путей.
Относительно недавно в крупных клиниках стали использовать лапараскопическую простатэктомию. В настоящее время применение лапароскопической простатэктомии ограничено, так как необходимая аппаратура есть не во всех медицинских центрах.
Выделяют открытую простую простатэктомию и радикальную. Отличие простой операции от радикальной состоит в том, что в первом случае вылущивают узлы аденомы предстательной железы, а во втором — выполняют удаление простаты вместе с частью мочеиспускательного канала.
Расширенная радикальная простатэктомия подразумевает больший объем операции (иссечение лимфатических узлов, окружающих тканей, семенных пузырьков), эту операцию делают при раке простаты.
К простатэктомии прибегают, если менее инвазивные методы и лекарственная терапия ДГПЖ были нерезультативны. Средний возраст пациентов, которым выполняется простатэктомия, около 60 лет и старше.
Преимуществом открытой (простой) простатэктомии против ТУР (трансуретральной резекции) является полное удаление аденомы при прямой визуализации надлобковым или позадилонным доступом.
Необходимо отметить, что онконастороженность сохраняется, так как остается риск развития рака предстательной железы.
Открытая простатэктомия имеет 3 различных доступа: позадилонный, надлобковый и промежностный.
Показания для простатэктомии аналогичны с таковыми при трансуретральной резекции:
- острая задержка мочи;
- постоянные или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- нарушения оттока мочи, которые не устранимы малоинвазивной или медикаментозной терапией;
- хроническая почечная недостаточность, поддерживаемая застоем мочи в мочевом пузыре.
Преимущества простатэктомии позадилонным доступом:
- прямая визуализация предстательной железы и ее узлов;
- возможность сохранения анатомии мочевыводящих путей;
- прямая визуализация железы после энуклеации узлов для контроля кровотечения;
- минимальная травматизация мочевого пузыря.
Иногда, во время операции при этом доступе отправляют ткань на гистологический анализ, и если получают результат, свидетельствующий в пользу рака простаты, меняют объем вмешательства (выполняют расширенную простатэктомию).
Длительность операции – около 4 часов.
Основным преимуществом надлобковой простатэктомии считается лучшая визуализация шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, поэтому данный вид оперативного вмешательства предпочтителен, если имеет место следующее:
Преимущества перинеальной простатэктомии включают следующее:
- возможность хирургического лечения простатического абсцесса или кист;
- менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
- сохранение в целости позадилонного пространства;
- лучшая переносимость у мужчин, страдающих ожирением.
Операция длится около 2,5 – 3 часов. В настоящее время используется редко.
Открытая (простая) простая простатэктомия противопоказана при наличии рака предстательной железы, поэтому перед выбором доступа выполняется биопсия простаты.
При срединной доле выполняют надлобковую простатэктомию, что считается более физиологичным подходом.
Кроме того, позадилонная простатэктомия ограничивает доступ к мочевому пузырю, что делает невозможным иссечение дивертикула.
Перинеальный подход нежелателен для пациентов, у которых сохранение сексуальной активности имеет ведущее значение. При этом типе вмешательства сосудисто-нервная анатомия промежности подвергается значимой травматизации.
Открытая простатэктомия имеет ряд недостатков в сравнении с трансуретральной резекцией предстательной железы.
К ним относят:
- большую травматичность;
- длительную госпитализацию;
- риск интраоперационного кровотечения;
- недержание мочи;
- нарушение эректильной функции.
Рассмотрим открытые (простые) простатэктомии, с помощью позадилонного или надлобкового доступа, при объеме простаты 75 г или больше.
При выполнении ТУР за 60 — 90 минут слишком большую железу невозможно прооперировать, чтобы нормализовать адекватный отток мочи. Более длительная операция сопряжена с рядом рисков.
Объем простаты 75 г и более считается большим.
У мужчин с сопутствующей патологией мочевого пузыря открытая простатэктомия остается операцией выбора, также как и для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, при которых невозможно занять положение для выполнения ТУР простаты.
Иногда, при острой задержке мочи, накладывают эпицистостому – трубку в мочевой пузырь, а операцию откладывают до получения результатов полного обследования или до нормализации клинико-лабораторных показателей (купирование воспаления, нормализация уровня мочевины, креатинина, сахара и пр.). Чаще – простатэктомия – плановое хирургическое вмешательство, и тогда операцию проводят в один этап.
Чтобы снизить риски во время операции и в послеоперационном периоде, необходимо, чтобы пациент был полностью обследован.
Важным считается исключение рака простаты перед выполнением простатэктомии у пациентов с симптомами инфравезикальной обструкции.
Все пациенты должны сдать кровь на ПСА (простатспецифический антиген) и пройти пальцевое ректальное исследование простаты. При подозрении на рак, после выполнения ТРУЗИ (трансректального ультразвукового исследования), выполняется биопсия простаты.
В некоторых случаях выполняют цистоскопическое исследование, которое диагностирует стриктуру уретры, камни, дивертикулы мочевого пузыря, выбухающую срединную долю простаты. Результаты цистоскопии помогают определиться с доступом.
Предоперационные исследования нижних мочевыводящих путей могут включать в себя КУДИ (урофлоуметрия и пр.).
Перед операцией нужно прекратить прием антикоагулянтов (Варфарин, Аспирин, Кардиомагнил, Тромбоасс, препараты из группы НПВС, это поможет снизить риски в результате коагулопатии.
Пациент должен знать, что существует вероятность следующих неблагоприятных эффектов после операции:
- недержание мочи;
- эректильная дисфункция;
- ретроградная эякуляция (отсутствие спермы при семяизвержении из-за заброса ее в мочевой пузырь);
- присоединение инфекции в послеоперационный период;
- необходимость переливания крови из-за кровотечения.
Кроме того, как и при всех открытых операциях, есть риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии.
Безусловно, вероятность развития осложнений выше у пациентов с сопутствующей патологией.
Первая роботизированная операция была выполнена в 2002 году, и большинство исследований показывают, что лапароскопическая простатэктомия является возможной альтернативой открытой операции по удалению простаты. Однако этот метод требует необходимого оборудования и высокой квалификации специально обученного персонала.
Количество осложнений меньше, а восстановительный период после данного вмешательства – короче.
Врач во время роботизированной простатэктомии управляет техникой с помощью компьютера.
Простатэктомия Да Винчи имеет большую стоимость, чем обычная.
Важным моментом считается налаживание системы орошения для адекватного отвода мочи, удаления сгустков, фибрина, слизи, некротической массы из мочевого пузыря и подачи антисептических растворов. Мочевой пузырь дренируется с 2-х сторон (трансуретрально и трансабдоминально).
Жидкость поступает в мочевой пузырь со скоростью 60 кап./мин., что является профилактикой для инфицирования и развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Через 3 суток оросительную систему снимают.
Иногда пациента выписывают с эпицистостомой домой, и тогда ее удаляют в амбулаторных условиях. Как правило, свищ закрывается в течение 7 – 10 дней, а нормальное мочеиспускание восстанавливается.
Швы снимают на 10 сутки. Для профилактики вторичной инфекции назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия, либо с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику.
В первые сутки после операции прием пищи исключен, можно только пить воду, в дальнейшем — питание щадящее, с исключением раздражающих продуктов.
Для улучшения работы кишечника в рацион добавляют отварные овощи, кисломолочные продукты, запаренный чернослив. Постепенно вводят нежирное протертое мясо/курицу, рыбу и яйца. После нормализации работы кишечника (стул регулярный, оформленный) переходят к обычному режиму питания, но исключают острое, соленое, кислое, алкоголь.
Несмотря на выполненное хирургическое вмешательство, раз в год пациент должен проходить ТРУЗИ и сдавать кровь на ПСА.
Восстановительный период после операции может занять до 2 месяцев, категорически запрещено поднимать тяжести.
Вставать с постели после операции можно через 2 – 3 суток, к привычным физическим нагрузкам можно вернуться после полного восстановления.
В послеоперационном периоде для профилактики грыжеобразования рекомендовано носить специальный бандаж, его одевают в положении лежа. Постоянно носить его не надо, только во время двигательной активности.
Послеоперационные осложнения после надлобковой и позадилобковой простатэктомии включают кровотечение, недержание мочи и образование уриномы (мочевого затека).
Инфекционно-воспалительные процессы, в том числе, цистит и орхоэпидидимит, встречаются редко, так как проводится антибактериальная терапия.
Поскольку риск повреждения внешнего сфинктера мочи минимален во время надлобковой и позадилобковой простатэктомии, стрессовое недержание мочи или полное недержание мочи — редкое, но возможное осложнение.
Эректильная дисфункция развивается у 2 — 3 % пациентов после простатэктомии надлобковым доступом.
В зависимости от степени выраженности недержания мочи до операции, послеоперационное недержание может присутствовать в течение нескольких недель или месяцев.
Цель радикальной простатэктомии – полное излечение пациента от местно-распространенного рака предстательной железы. Реже эта операция используется в качестве паллиативной меры для удаления части опухоли, чтобы повысить эффективность консервативных методов терапии.
Операцию выполняют позадилонным, промежностным и лапароскопическим доступом.
Считается, что радикальная простатэктомия – хороший способ лечения больных с раком простаты, чья ожидаемая продолжительность жизни больше 15 лет.
Показания к данной операции:
стадия онкологического процесса Т1аG1-G2; Т1аG3; Т1в – Т2с; Т3а.
При стадии Т3а дополнительно рассматриваются следующие аспекты:
- нет прорастания рака в капсулу;
- количество баллов по шкале Глисона меньше 8;
- уровень простатспецифического антигена меньше 20 нг/мл.
Противопоказания к радикальной простатэктомии следующие:
- есть возможность провести консервативную терапию, которая будет не менее эффективна в данном случае;
- стадия Т1 со степенью дифференцировки клеток менее 7 баллов по Глисону;
- ожидаемая продолжительность жизни менее 15 лет с установленной стадией Т1а.
При стадии Т3в, прорастании капсулы, количеством баллов по Глисону больше 8 или уровнем ПСА больше 20 нг/мл, обнаружении метастазов в лимфатических узлах при любой Т – прогноз на эффективность операции сомнительный.
Перечислим преимущества радикальной простатэктомии:
- возможность удаления всего новообразования;
- установление точной стадии опухолевого процесса;
- одновременное удаление аденоматозных узлов;
- устранение клинических проявлений обструкции нижних мочевых путей, восстановление нормального мочеиспускания;
- осознание пациентов того факта, что на данном этапе опухоль удалена;
- снижение уровня ПСА до 0 нг/мл.
Недостатки способа:
- послеоперационная летальность;
- большой объем вмешательства;
- больший риск осложнений.
Чаще радикальная простатэктомия выполняется позадилонным доступом. При необходимости, убирают тазовые лимфатические узлы.
Промежностная простатэктомия не дает возможности иссечения тазовых лимфатических узлов.
Это зависит от того, использовалась нервосберегающая техника или нет. Если сохранилась функциональная способность кавернозных сосудисто-нервных пучков, то ведение половой жизни возможно.
Можно ли сохранить половую функцию после операции, зависит от нескольких факторов:
- по данным биопсии, раковые клетки отсутствуют в верхушке и в заднебоковых отделах простаты;
- ПСА меньше 10 нг/мл;
- до операции проблем с потенцией не было.
Прогнозы на 5-летнюю безрецидивную выживаемость после выполнения радикальной простатэктомии, по разным источникам, от 69 до 87%.
Если операция выполнялась на более поздних стадиях, рассматривается вопрос о лучевой терапии, брахитерапии, приеме гормональных препаратов, биорхэктомии и пр. Этот вопрос решается на онкоконсилиуме.
Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель
5,887 просмотров всего, 3 просмотров сегодня