Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.
Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.
Патогенез. При переполнении мочевого пузыря, когда больной не может самопроизвольно опорожнить мочевой пузырь за счет препятствия в области шейки мочевого пузыря или уретры и несостоятельности главной мышцы – детрузора. Поступающая из почек новая порция мочи, повышает внутрипузырное давление и моча самопроизвольно начинает вытекать, преодолевая препятствие. При этом мочевой пузырь не опорожняется полностью. Это часто случается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (сокращенно – ДГПЖ, или аденома простаты) в последней стадии.
Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.
Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.
Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.
Абсцесс легкого. Этиология, классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.
Абсцесс легкого – 1)гнойное расплавление легочной паренхимы. 2)тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей.
Причиной чаще всего является пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком.
Факторы риска: производственные вредности (переохлаждение, запыленность), злоупотребление табаком и алкоголем.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу.
• По клинико-морфологической сущности выделяют: гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрену лёгкого.
Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой.
• По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы: бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные); гематогенные; травматические; прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей.
• Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов лёгкого. Их разделяют на: острый; хронический (продолжительность более 2-3 мес).
• Большинство абсцессов — первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии). Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным. Кроме того, принято выделять единичные и множественные, односторонние и двусторонние абсцессы лёгких. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято разделять периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо.
Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне — той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. При внешнем осмотре до прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяют отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму барабанных палочек, формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду — началу опорожнения полостей деструкции — сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного.Пальпация позволяет обнаружить болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным. Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен
Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры.
Диагностика
Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.
Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.
• Больные с абсцессом лёгкого требуют интенсивного лечения в условиях стационара. Пациентам обеспечивают диету с энергетической ценностью до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка. Ограничивают потребление поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкость.
• Консервативная терапия абсцесса лёгкого основана на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальные препараты вводят в/в, при улучшении состояния дают внутрь. До настоящего времени высокие дозы в/в вводимого пенициллина эффективны в 95% случаев. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сут в течение 3-4 нед. Из-за роста пенициллинорезистентных штаммов возбудителей рекомендуют назначать клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе лёгких эффективны также хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), β-лактамные антибиотики с ингибиторами β-лактамаз, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Эпирический выбор антибиотика при абсцессе лёгкого основан на знании наиболее частых возбудителей болезни (анаэробы Bacteroides, Peptostreptococcus и др., нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus).
• Препаратами выбора считают: амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, тикарциллин+клавулановую кислоту, цефоперазон+сульбактам.
• К альтернативным ЛС относят линкозамиды в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами III-IV поколений, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами.
• При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью
Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
Отсутствие самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой или кровью мочевом пузыре и наличии позывов к мочеиспусканию носит название острой задержки мочи.
Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие:
— механических причин (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, острый простатит и т.д.);
— заболеваний центральной нервной системы (опухоли головного или спинного мозга, сухотка спинного мозга, травматические его повреждения, шок, контузии головного мозга);
— рефлекторных функциональных причин (после оперативных вмешательств на промежности, прямой кишке, гениталиях; реже на органах брюшной полости; при травме таза, промежности и нижних конечностей; сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии, вынужденном длительном пребывании в постели);
— медикаментозных интоксикаций
Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии простаты обусловлена венозным застоем в малом тазу. Этому способствует употребление алкоголя, воспаление и ущемление геморроидальных узлов, подавление позывов на мочеиспускание, понос или запоры, длительное сидячее положение больного.
Помимо механических причин, острую задержку мочи могут вызвать расстройства нервной регуляции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Следует отметить, что препараты атропинового ряда у лиц пожилого возраста могу спровоцировать атонию детрузора.
Задержку мочи следует дифференцировать от анурии, при которой отсутствуют позывы на мочеиспускание и в мочевом пузыре мочи нет. Для острой задержки мочи характерны позывы, боли над лобком, в промежности, в прямой кишке. Появляется липкий холодный пот, распирающие боли в поясничной области, озноб. Больные ведут себя крайне беспокойно, принимая различные положения, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Острая задержка мочи требует экстренной помощи, которая заключается в опорожнении мочевого пузыря и восстановлении нарушенного пассажа мочи. Прежде чем приступить к опорожнению мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочи. Анамнез и осмотр больного позволяет установить предположительный диагноз и наметить лечебные мероприятия.
Опорожнения мочевого пузыря можно достичь путем катетеризации, надлобковой пункции и, наконец, с помощью цистостомии. Рефлекторную задержку мочи можно устранить при помощи медикаментозных средств.
Следует обратить внимание на то, что катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером могут выполнять медицинская сестра и врач, катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером в случаях, когда не удается провести в мочевой пузырь мягкий катетер, должен проводить врач уролог. Дело в том, что эта процедура может осложниться повреждением уретры, уретроррагией, образованием ложного хода, уретровенозным рефлюксом, инфицированием мочевых путей. Длительные повторные катетеризации мочевого пузыря или так называемый постоянный катетер способствуют возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, восходящего острого пиелонефрита.
Нужно отметить, что возникающий при повреждении уретры уретровенозный рефлюкс способствует проникновению микроорганизмов в кровеносное русло, что может осложниться бактериемическим шоком, когда после инструментальной манипуляции возникает резкий озноб в течении 20-30 минут и повышение температуры тела до 40 С. Далее следует обильное потоотделение с резким падением температуры тела, что может привести к коллапсу.
В случае безуспешной катетеризации мочевого пузыря можно произвести капиллярную пункцию его. Для этого после определения путем перкуссии значительно увеличенного мочевого пузыря длинную тонкую иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке на 1-2 см выше лобка до момента появления из иглы мочи. Если после такого опорожнения мочевого пузыря или катетеризации последнего самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, следует решать вопрос в пользу оперативного лечения – цистостомии.
Парадоксальная ишурия — это состояние мочевого пузыря, когда он чересчур полон и не может самостоятельно избавиться от жидкости. Опорожнение мочевого пузыря невозможно осуществить, но моча в малом количестве непроизвольно выделяется. Чаще всего ишурия проявляется вследствие различных заболеваний и наблюдается у мужчин, реже у женщин и детей. Задержка мочи сопровождается сильными болями.
Острая парадоксальная ишурия — это основной симптом травмы мочевого пузыря или уретры, а также наличия в уретре камней либо песка. Причинами острой ишурии в основном являются последствия различных заболеваний:
· повреждения нервной системы (травмы позвоночника, кровоизлияния в мозг);
· камни или песок в мочеполовой системе;
· травмы уретры или мочевого пузыря;
· оперативное вмешательство, либо роды;
· разнообразные инфекционные заболевания, например малярия, тиф;
· резкое физическое или психическое перенапряжение.
Заболевание имеет разнообразную симптоматику. Часто это острое заболевание сопровождается задержкой мочи, сильными болями в области мочеполовой системы, беспокойством, сильным желанием «сходить» в туалет, которое становиться невыносимым. Могут проявляться и такие симптомы, как запор, повышенная температура, отказ от еды, бессонница.
Если же у больного проявляются основные симптомы, а возможности проконсультироваться с врачом нет либо скорую помощь ждать слишком долго, необходимо знать, как оказать первую медицинскую помощь при острой ишурии.
Первым делом необходимо снять боль и на время вернуть возможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Можно дать потерпевшему 1 ст. прохладной воды, а на область мочевого пузыря, на нижнюю часть живота, положить теплую грелку. Может помочь клизма для очищения и введенная в прямую кишку свеча с белладонной. Если нет свечей, можно попробовать принять ванну с отваром ромашки и выпить чая с мятой, липой и ромашкой.
При первых проявления боли необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу. Только врач может правильно диагностировать заболевание и назначить необходимое лечение.
При острой парадоксальной ишурии проводится диагностика. Первым делом необходимо опустошить мочевой пузырь — это происходит при помощи катетера. Затем сдаются все необходимые анализы, такие как анализ мочи и анализ крови. Важное место в диагностике занимает тест на уровень простатспецифических антиген. Он является наиболее точным и функциональным анализом крови при диагностике патологий простаты. Если есть необходимость хирургического вмешательства, проводятся следующие иследования:
· ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и предстательной железы;
Задержка мочи в мочевом пузыре требует систематического и структурированного лечения. Как оно будет происходить, зависит от формы заболевания. При острой форме заболевания врач сразу же направит на опустошение мочевого пузыря, а потом уже будет производить все необходимые назначения. Во время процедуры в орган устанавливают катетер либо, если нет такой возможности, специальную дренажную систему. При хронической форме заболевания лечение направлено на определение истинной причины задержки мочи.
Основа выздоровления состоит в соблюдении режима сна, исключении курения и употребления алкоголя. Лечение острой задержки мочи зависит от полученных данных при осмотре и диагностике. Стандартная схема лечения состоит из следующего:
· временной установки катетера, его вид зависит от характера проблемы и сложности заболевания;
· эпицистостомии для отведения мочи на длительное время;
Существуют некоторые особенности проведения лечения при различных заболеваниях. При аденоме предстательной железы сначала назначают необходимые медикаменты, затем катетеризуют мочевой пузырь. Если этого оказывается недостаточно, то назначают троакарную пункцию. При раке простаты первым делом катетеризуют мочевой пузырь, если это неэффективно, то накладывают цистостому. При простатите, тем более остром, наиболее качественной будет троактарная цистостомия. При стриктурах мочеиспускательной системы выполняют катетеризацию или цистостому. При нервных нарушениях мочеиспусканию способствуют звуковыми эффектами или медикаментозно, при необходимости устанавливают катетер. При нейрогенных расстройствах применяют катетеризацию или цистостому.
При травмах мочеиспускательного канала назначают экстренную троакарную цистостомию.
Если уретра не повреждена, то устанавливают гибкий катетер. Для подтверждения диагноза могут провести цистостомию.
Если острая задержка мочи вызвана приемом лекарственных препаратов, то необходимо срочно прекратить их применение и назначить другие медикаменты, при необходимости устанавливают катетер.