ПИН (простатическая интраэпителиальная неоплазия) является предраковым состоянием. Это доказанный предшественник рака предстательной железы
Простатическая интраэпителиальная неоплазия имеет много других названий. Она известна как ПИН (PIN), гиперплазия с малигнизацией, атипичная первичная гиперплазия, крупноацинарная атипичная гиперплазия, дуктально-ацинальная дисплазия. Все эти понятия обозначают одно состояние — очаговый рост клеток, который постепенно начинает сопровождаться их перерождением. Заболевание коварно тем, что длительное время не проявляется никакими симптомами.
ПИН разделяется на две формы:
- простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой степени (начинающаяся дисплазия);
- простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени.
При обнаружении ПИН высокой степени, выполняется повторная биопсия простаты через один — три месяца. Она проводится с использованием расширенной методики, при которой ткани для исследования забираются не менее чем из двенадцати точек.
Считается, что ПИН низкой степени опережает развитие рака простаты в среднем на пять лет, а обнаружение ПИН высокой степени с большой долей вероятности означает обнаружение рака при повторной (через 6 месяцев) биопсии.
При обнаружении предрака простаты пациент берётся урологом на диспансерный учёт в группу повышенного риска по развитию рака простаты. Рублевые казино по материалам https://ruknd.net/onlajn-kazino-na-rubli.html очень удобны для игры на слотах.
Общепринятая схема лечения ПИН отсутствует. Терапия либо совсем не назначается, либо используются ингибиторы 5α-редуктазы (Финаст, Проскар, Аводарт, Пенестер). Данные препараты, могут снизить вероятность дальнейшего развития ПИН. Однако при этом они обладают рядом существенных побочных эффектов, таких, как:
- импотенция;
- рост молочных желез;
- снижение либидо;
- уменьшение объёма эякулята.
По данным некоторых исследований, длительное применение финастерида (Проскар, Пенестер, Финаст) увеличивает риск развития опухолей агрессивных, которые очень сложно поддаются терапии.
Возможной альтернативой для пациента с обнаруженной ПИН является Индигал. Клинические исследования подтвердили, что Индигал вызывает обратное развитие ПИН высокой и низкой степени. Его эффективность сравнима с ингибиторами 5α-редуктазы. Но, в отличие от этих препаратов, Индигал совершенно безопасен. Он практически не вызывает побочных эффектов. Его длительный приём не сопровождается повышением риска развития агрессивных опухолей.
Некоторые специалисты не считают ПИН состоянием, связанным с раком.
Предраковое значение ПИН доказывают следующие обстоятельства:
- Простатическая интраэпителиальная неоплазия в предстательной железе, явно поражённой раковой опухолью, встречается гораздо чаще. При этом она обладает большей злокачественностью. Имеет распространённое, многоочаговое расположение. В предстательной железе с аденомой и другими доброкачественными гиперплазиями ПИН встречается значительно реже.
- Простатическая интраэпителиальная неоплазия обнаруживается там же, где и рак. В основном, в периферической зоне, в задней или боковой доле. Достаточно часто наблюдается соседствующее расположение ПИН и явного рака. В центральной, периуретральной зоне ПИН обнаруживается только в пяти процентах случаев. Причём она характеризуется меньшим стремлением к раковой прогрессии.
- Простатическая интраэпителиальная неоплазия постепенно замещается раковыми клетками. Поэтому её объём в простате обычно обратно пропорционален объёму расположенного рядом с ней рака.
- Простатическая интраэпителиальная неоплазия слабо продуцирует ПСА. Это её отличает от рака.
Проблема гистологических предшественников аденокарциномы предстательной железы в современной урологии исследована весьма неполно. В настоящее время мы располагаем морфологическим описанием различных атипических пролиферативных процессов эпителия, терминологическая база которых крайне перегружена и часто не поддается систематизации. Такие понятия, как атипическая гиперплазия, атипическая аденоматозная гиперплазия, аденоз, дисплазия к сожалению не получили достаточно ясной научной идентификации. Современная морфология признает существование двух основных атипических пролиферативных феноменов.
Первый феномен характеризуется образованием новых протоковых и особенно ацинарных элементов с минимальной цитологической атипией выстилающего эпителия предстательной железы. Данный процесс зарегистрирован как в периферической, так и в транзиторной зоне и получил название аденоз, атипическая гиперплазия или атипическая аденоматозная гиперплазия . Однако в настоящее время термин атипическая аденоматозная гиперплазия принято применять для обозначения четко очерченного очага определенной морфологической картины, как правило возникающего в транзиторной зоне, с определенной вероятностью последующей малигнизации.
Второй феномен отличает то, что атипические пролиферативные процессы происходят в эпителии уже существующих протоков и ацинусов предстательной железы, без образования новых структур. Для обозначения этого процесса было предложено использовать такие термины как большая ацинарная аденоматозная гиперплазия, интрадуктальная дисплазия, гиперплазия с малигнизацией, карцинома in situ . Тем не менее к настоящему моменту достигнут международный консенсус в использовании термина простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) для идентификации подобного явления.
В 1987 году D.G. Botswick и M.K.Brawer предложили термин простатическая интраэпителиальная неоплазия для обозначения спектра структурных и цитологических изменений в эпителиальной выстилке протоков предстательной железы. Ими также была предложена классификация простатической интраэпителиальной неоплазии по степени выраженности структурных и цитологических изменений выстилающего эпителия, согласно которой следует выделять ПИН1, ПИН2 и ПИН3. В дальнейшем классификация простатической интраэпителиальной неоплазии была модифицирована на международной согласительной конференции в 1989 году. Новая классификация ПИН подразделяет процесс на ПИН Низкой Степени (ПИН НС) и ПИН Высокой Степени (ПИН ВС). Корреляция между авторской и обновленной классификациями приведена в таблице.
Классификация простатической интраэпителиальной неоплазии.
Эпидемиология и значение ПИН
Исследования распространенности ПИН среди представителей различных рас проводились W.A.Sakr и соавт. 1996. Авторы выявили стойкую тенденцию к увеличению частоты ПИН с возрастом, увеличению частоты рака с возрастом. Сравнение распространенности очагов и среднего возраста исследуемых в двух расовых группах — негроидной и белой показали, что простатическая интраэпителиальная неоплазия возникает примерно на одну декаду раньше у представителей негроидной расы. Тем не менее частота встречаемости рака в двух группах оказалась сходной.
Тесная связь простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы в настоящее время уже доказана. Согласно современным представлениям ПИН является главным гистологическим предшественником аденокарциномы предстательной железы.
Работы D.G.Botswick и J.E.McNeal, 1987 показали, что простатическая интраэпителиальная неоплазия встречается в 82% микротомированных препаратов рака предстательной железы, полученных на вскрытиях и только в 43% препаратов ДГПЖ. Указанные результаты подтверждаются исследованиями J.Qian, 1995, проведенными на 195 предстательных железах после радикальной простатэктомии. Исследователи обнаружили ПИН ВС в 86% препаратов, при этом признаки простатической интраэпителиальной неоплазии обнаруживались в 2 мм от очага аденокарциномы. Davidson D. et al. оценивали прогностическую ценность простатической интраэпителиальной неоплазии. Исследование проводилось ретроспективно на данных биопсии предстательной железы 212 пациентов, из них 100 с диагнозом ПИН ВС и 112 без признаков ПИН. При повторной биопсии пациентов обеих групп, 35% пациентов из группы ПИН ВС обнаружили аденокарциному предстательной железы, тогда как в контрольной группе результат составил 13%. Авторы заключили, что ПИН ВС, возраст и уровень ПСА в совокупности образуют высокоспецифичный и чувствительный комплекс методов ранней диагностики рака предстательной железы.
По данным разных авторов ПИН высокой степени в 35-100% случаев прогрессирует в аденокарциному предстательной железы. ПИН НС приводит к раку предстательной железы в 13-19% случаев, а некоторые авторы высказывают сомнения в возможности корректного гистологического отличия простатической интраэпителиальной неоплазии от нормальной гландулярной ткани предстательной железы. Вероятность идентификации рака простаты при повторных биопсиях больных с изолированным ПИН представлена ниже.
Корреляция гистологического и биохимического маркера рака предстательной железы, коими соответственно являются простатическая интраэпителиальная неоплазия и простатический специфический антиген исследована не полностью, данные ученых крайне противоречивы и несогласованы. M.K.Brawer и P.H.Lange проводили исследования ПИН и ПСА на 65 пациентах и установили, что концентрация сывороточного простатического специфического антигена находится в так называемой «серой зоне» диагностического интервала величин ПСА (7,8 нг/мл), когда сделать однозначный вывод о характере процесса в предстательной железе не представляется возможным.
F.Lee и соавт. проводил сравнительные исследования простатического специфического антигена на результатах 248 трансректальных игольчатых биопсий. Автор выявил, что логарифм концентрации ПСА у больных с ПИН ВС оказался равен 1,85, значению не соответствующему ни доброкачественному (1,09), ни злокачественному (2,79) процессу. Вместе с тем, исследования B.M.Ronnet 1993 и E.E.Alexander 1996 не выявили какой-либо зависимости концентрации и плотности ПСА от наличия и размеров ПИН.
Первое морфологическое описание простатической интраэпителиальной неоплазии принадлежит D.G.Botswick, 1987. ПИН характеризуется стереотипными архитектурными и цитологическими изменениями эпителия выводных протоков желез. Главным диагностическим признаком ПИН является отсутствие упорядоченных клеточных слоев эпителия, что являтся патогномоничным признаком простатической интраэпителиальной неоплазии. Люминальные эпителиоциты нередко демонстрируют большие везикулярные включения. Специфическим маркером ПИН ВС является диффузное увеличение ядер и ядрышек. Впрочем некоторые ядра могут быть и уменьшены, гиперхроматичны, что по-видимому обусловлено дегенеративными процессами в эпителиоцитах. В ядре могут встречаться несколько ядрышек, расположенных центрально или оттесненных к периферии. Ядрышки могут быть как солидными, так и принимать форму колец с просветлением в центре.
Дальнейшие исследования морфологии простатической интраэпителиальной неоплазии позволили выделить 4 основных гистологические формы ПИН: пучковую, микропапиллярную, крибриформную и плоскую. Самой распространенной считается пучковая, встречающаяся в 97% случаев ПИН ВС, хотя в большинстве препаратов выявляется мультифокальный рост ПИН.
Гистологические формы ПИН не имеют какого-либо прогностического значения, и представляют главным образом диагностический интерес. D.G.Botswick et al 1993.
Ангиоархитектоника ПИН исследовалась в работах S.A.Bigler 1993 и R.Montironi 1996. ПИН характеризуется развитием аномальных сосудов, количество которых на 1 см3 выше чем в ДГПЖ и ниже чем в аденокарциноме. Сосуды ПИН несколько короче, чем в ДГПЖ, фенестрированы и содержат меньшее число эндотелиоцитов.
Простатическая интраэпителиальная неоплазия является доказанным гистологическим предшественником рака предстательной железы. Этот постулат обусловливает необходимость формирования стандартизированного комплекса лечебных и диагностических мероприятий, иными словами тактики выявления и возможной иррадикации процесса.
Современная тактика ведения пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией включает два основных подхода: динамическое наблюдение, и терапевтическое воздействие.
Динамическое наблюдение пациентов с гистологической верифицированной простатической интраэпителиальной неоплазией предполагает последовательное и периодическое выполнение комплекса диагностических процедур для своевременного выявления рака предстательной железы. Многие современные исследователи считают динамическое наблюдение наиболее обоснованной тактикой в отношение ПИН. Для выявления ранних форм локализованного рака применяются:
- повторные биопсии предстательной железы;
- анализы ПСА плазмы;
- пальцевое ректальное исследование;
- трансректальное ультразвуковое исследование.
Вместе с тем, в литературе описаны случаи сосуществования ПИН ВС и рака предстательной железы с одной стороны и случаи наблюдения за ПИН ВС без какой-либо прогрессии в аденокарциному в течение 20 лет. Таким образом, тактика динамического наблюдения не может считаться универсальной и требует дополнения и стандартизации.