Поражение слюнной железы плеоморфной аденомой (смешанной опухолью) впервые описал Minssen в 1874 г. Эта опухоль составляет до 60 % всех онкологических поражений этого органа. Поражение дыхательных путей встречается значительно реже. Широкова А.П. с соавт.(1985) на 137 доброкачественных новообразований бронхов выявили всего 3 плеоморфные аденомы. В гортани эта опухоль описана у 5 больных в отечественной литературе [Даровский Б.П. с соавт., 1973; Чумаков Ф.И. с соавт.,1982; Ключихин А.Л. с соавт.,1996; Самсонов В.А.,1995].
Смешанную опухоль трахеи впервые описал S. Kay (1970). В последующем количество таких сообщений стало быстро нарастать. К настоящему времени за рубежлм описано еще более 30 наблюдений [Ma C.K. et al.1979; Singhal V.,et al., 1979; Sakurai H.et al., 1984 ;Takahashi H.,1991; Heifetz Sa et al.,1992; Sugamura Y. et al.,1991; Moran C.A.et al., 1994].
Опухоль обычно выступает в просвет трахеи в виде полипа на широком основании или на ножке (рис.29 а,б). Чаще поражена задняя стенка. В случае экзотрахеального роста может достигать больших размеров. Особенность — наличие высокодифференцированных эпителиальных структур, свойственных бронхам и бронхиолам. Встречаются элементы папиллярного, тубулярного типа, кубического эпителия и элементы, сходные с клетками Клара.
Заболевание характеризуется в целом благоприятным прогнозом. В связи с относительной редкостью этого варианта опухоли особенности его недостаточного глубоко изучены. Вопрос о существовании злокачественных форм плеоморфной аденомы обсуждали уже давно. Было принято считать, что в большинстве случаев разногласия происходили в связи с диагностическими ошибками: за аденому принимают другие дизонтогенетические опухоли, в частности карциносаркому или мукоэпидермоидную опухоль [D. Gullino, 1970; F. Vadill-Bricend и соавт., 1970; H. Spencer, 1979].
Тем не менее, S. Mori (1997) описал циркулярную резекцию трахеи по поводу плеоморфной аденомы у больной 69 лет. Диагноз установлен при биопсии. Однако в препарате выявили рак из аденомы, причем злокачественные элементы обнаружены по краю резекции. Проведена дополнительная лучевая терапия в дозе 60 Гр. Больную наблюдали без рецидива в течение года. Злокачественную трансформацию плеоморфной аденомы слюнной железычерез 12-37 лет после нерадикальной резекции наблюдал S.W.Duck (1992). Известно, что опухоли этого органа озлокачествляются в 1,4-5,3% случаев.
Цитологическая характеристика. Эпителиальный компонент представлен клетками со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Патологические митозы редки. Могут встречаться структуры, напоминающие элементы плоского эпителия (28 а)..
Мезенхимальный компонент определяется в виде соединительнотканных, миксоидных хондроидных участков, а иногда фрагментов очагов костеобразования (?). Соотношение эпителиального и мезенхимального компонентов может быть различным. На фоне межуточного вещетва обнаруживаются пролиферирующие клетки с морфологическими признаками железистого эпителия. Клетки располагаются в виде тяжей или “замуровены” в межуточное вещество, неожнородное по характеру и окраске: неоформленные гомогенные массы сочетаются с участками волокнистого материала розов-фиолетового цвета (рис.30 а ).
Гистологическая характеристика. Плеоморфная аденома как и аналогичная опухоль слюнной железы имеет пестрое микроскопическое строение: разрастания плоского эпителия с признаками ороговения, ячейки из мелких с гомогенной цитоплазмой клеток (миоэпителиальные), обилие структур с двуядерной эпителиальной выстилкой (имитация протоков), железистоподобные структуры из светлых, богатых гликогеном клеток (цитоплазма их содержит секреторные гранулы), и, наконец, миксоматозные, богатые мукополисахаридами участки в строме с наличием в ней хондроидных и хондроматозных включений (рис.30 б).
Опухолевые элементы располагаются то в плотной фиброзной ткани, то в миксоидных или хондроидных участках, то среди веретенообразных клеток, сгруппированных в переплетающиеся пучки. Специфичными для плеоморфной аденомы считаются участки ослизнения, богатые мукополисахаридами с отрицательной реакцией на альциановый голубой и муцикармин.
Слизистая оболочка трахеи обычно не изъязвляется. Опухолевые ячейки, трубочки и железы располагаются в толще стенки, распространяясь за пределы хрящевых пластинок без их деструкции.
Ультраструктура. При электронной микроскопии выявляются секреторные железистые клетки, элементы плоского эпителия, большое количество миоэпителиальных клеток и мезенхимальные элементы стромы.
Миоэпителиальные клетки располагаются группами вокруг щелей с аморфным содержимым. Содержание миофиламентов может быть в значительном количестве, тогда они в виде продольных пучков оттесняют ядро к периферии. Органелл при большом количестве миофиламентов мало. Базальная мембрана и десмосомы отчетливо определяются. Характерно, что в зоне скопления миоэпителия межклеточное вещество имеет нежно-фибриллярный рисунок.
Элементы плоского эпителия — с различной степенью дифференцировки. В некоторых из них отмечается обилие тонофибрилл, отчетливые десмосомы, много рибосом. Преобладают клетки с отчетливой плоскоэпителиальной дифференцировкой. Железистые клетки имеют крупные ядра, хорошо развитый шероховатый эндоплазматический ретикулум с различным количеством секреторных вакуолей, отграниченных мембранами. В целом, и в плеоморфной аденоме и в мукоэпидермоидной опухоли плоскоклеточные и железистые элементы имеют сходную ультраструктурную организацию. Однако в аденоме есть типичные соединительнотканные и хрящевые клеточные элементы.
Гистогенез “смешанной” опухоли, а также возможность ее трансформации в рак, как правило, связаны с эпителием и миоэпителием протоков (резервные клетки), а изменения в строме — результат воздействия “секрета” миоэпителия (И.В.Двораковская, 1979; Н.Т.Райхлин и соавт., 1981; Т.А.Белоус, 1982).
Следует учитывать, что при цитологическом исследовании может возникнуть подозрение на низкодифференцированную злокачественную опухоль, что влечет за собой неоправданное расширение объема операции [Ключихин А.Л. с соавт.,1996].
Гистологическая характеристика. Опухоль содержит эпителиальный и доминирующий миоэпителиальный компонент. В строме обнаруживается избыточное количество миксоида с очагами хондроидного матрикса.
При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются низкомолекулярные кератины. Реже встречались антитела к др. типам кератина, актину, виментину. Клеточные элементы по-разному реагируют на белок S-100 и кислый белок фибрилл глии. У больных с атипич. картиной опухоли после операции в сроки 2-3 года высока вероятность появления рецидива.
A. Hemmi et al.(1988) описали злокачественный вариант плеоморфной аденомы трахеи у больной 65 лет. Через 11 лет после полного удаления полипоидного подслизистого первичного очага 1,3 см в диаметре обнаружены метастазы в легком и грудной стенке. Первичная опухоль состояла из элементов эпителия (железистые структуры) и миксохондроидной стромы; выявлены участки плоскоклеточной метаплазии. Многие клетки опухоли имели миоэпителиальное происхождение, подтвержденное при электронной микроскопии. При иммуногистохимическом исследовании выявили белок S-100 и GFAP . Эпителиальный компонент выглядел атипичным, с множественными митозами. Обращал на себя внимание инфильтрирующий рост опухоли.
Мы оперировали 5 больных плеоморфной аденомой трахеи. Особенности наблюдений представлены в табл.15. Установить характер опухоли до операции не удалось ни в одном наблюдении. Наиболее характерное заключение: аденома, цилиндрома, полип. Рецидив возник через 8 лет в одном наблюдении у больной 65 лет после экономного иссечения опухоли (трахеофиссура) без облучения. После лучевой терапии в суммарной дозе 46 Гр больная жива без рецидива 4 года.
Таблица 15. Результаты лечения больных плеоморфной аденомой
Плеоморфная аденома слюнной железы… Услышав такой диагноз, пациенты готовы впасть в панику, настолько страшно он звучит. На деле при своевременной диагностике и правильном лечении болезнь либо отступит надолго, либо уйдет навсегда. Что нужно знать о плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы, какие еще разновидности болезни встречаются, как ее лечить?
- Полиморфная аденома слюнной железы – что это такое
- Причины возникновения
- Где развивается чаще всего плеоморфная аденома
- Симптомы
- Методы диагностики
- Как делают пункцию и для чего
- Хирургическое лечение
- Операция при плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы
- Удаление аденомы подчелюстной слюнной железы
- Плеоморфная аденома подъязычной слюнной железы
- Лечение аденом малых слюнных желез
- Реабилитационный период
- Как питаться после хирургического удаления
- Медикаментозная терапия
- Лучевая терапия
- Поздний послеоперационный период
- Лечение преоформной аденомы слюнной железы без операции – возможно ли это
- Народная медицина
В организме присутствует много желез, отвечающих за выработку слюны. Места их расположения:
- на боковой поверхности лица перед ушами;
- под нижней челюстью;
- в районе твердого и мягкого неба;
- в области щек, губ.
Самые крупные находятся в районе ушей (околоушные), под челюстью (поднижнечелюстные) и под языком (подъязычные). Остальные – их около 600 – в слизистых оболочках:
Если в организме что-то пошло не так, например, произошел гормональный сбой, случился стресс, возможно появление патологического разрастания в тканях желез. Это может быть плеоморфная аденома подчелюстной слюнной железы, околоушной или других. Разрастание представляет собой доброкачественную опухоль. Узел опухоли находится в капсуле, которая четко отграничена от тканей железы.
Встречаются как полиморфная аденома околоушной слюнной железы (и прочих желез), так и мономорфная формы. Термин «плеоморфная» означает, что опухоль состоит из различных клеток. Полиморфная опухоль представляет собой метаплазию несколько типов клеток, мономорфная – один.
Четких причинно-следственных связей в возникновении доброкачественной опухоли на настоящий момент не выявлено. Установлено, что чаще болезнь поражает женщин, чем мужчин. В большинстве случаев диагностируется у пациенток 30-60 лет. После 70 лет болезнь наблюдается редко. Причины этого также неизвестны.
Характерен длительный период развития опухоли: появившись в подростковом возрасте, она может не беспокоить пациента лет 30-40, и только потом начать медленно увеличиваться в размерах.
Главными предрасполагающими факторами считаются:
- принадлежность к женскому полу;
- средний трудоспособный возраст;
- курение;
- привычка долго разговаривать по сотовому телефону;
- различные травмы лица, ушей;
- работа во вредных условиях, связанных с облучением.
Удаление плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы не всегда позволяет избавиться от нее на всю оставшуюся жизнь: даже при нивелировании неблагоприятных факторов внешней среды она может рецидивировать, и тогда операцию приходиться повторять. Рецидив нередко представляет собой не один крупный узел, а несколько мелких.
Наиболее «любимая» этой опухолью зона – околоушные слюнные железы. Здесь выявляют до 80% всех подобных опухолей. Хорошей новостью для пациентов служит то, что большинство обнаруженных в этом месте опухолей – доброкачественные.
В 15% случаев аденома располагается в подчелюстных железах. В этом районе расположения опухоли, в половине случаев, могут перерождаться в злокачественные. Поэтому важно своевременно провести диагностику.
Наконец, на мелкие железы приходится менее 5% всех обнаруженных заболеваний. Шанс на малигнизацию (перерождение в злокачественную форму) их выше, то есть порой врачи обнаруживают аденому уже с озлокачествлением.
Поначалу аденома себя никак не проявляет. Затем полиморфная аденома слюнных желез причиняет пациенту неудобства из-за того, что его внешность изменяется: за ухом либо под челюстью появляется «мешок», который смотрится странно. Затрудняется общение, появляются проблемы на работе и в личной жизни.
Полиморфная аденома слюнной железы может:
- затруднять глотание;
- мешать свободной речи;
- вызывать болезненность при повороте головы;
- вызывать воспаление лицевого нерва, следовательно, парезы – мелкие параличи мышц.
При обнаружении выпячивания на коже, даже безболезненного, не стоит затягивать с обращением в клинику для диагностики. Симптомы могут быть разными, а самостоятельно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной не удастся.
Хирург проведет пальпацию и направит пациента на дополнительные исследования. Это:
- УЗИ;
- МРТ;
- пункция под контролем УЗИ для забора гистологического материала для исследования;
- общий анализ крови.
Все это поможет понять, насколько распространилась опухоль и каков ее характер.
Пункция – обязательная процедура. Поскольку лечение аденомы – только хирургическое, врач должен знать, какая именно опухоль у пациента, чтобы правильно подобрать дальнейшую тактику лечения, в частности, назначать ли лучевую терапию и какой метод удаления выбрать. Кроме того, он должен определить, каков должен быть участок иссечения опухоли, какие ткани необходимо щадить.
Пункция поможет исключить аденокарциному – злокачественное заболевание и определить, к какому виду опухоль относится:
- базальноклеточная (состоит из базалоидной ткани, практически никогда не озлокачествляется);
- полиморфная (плотная, бугристая, медленно растущая);
- мономорфная (состоящая только из мезенхимальных клеток, имеющая плотное ядро).
Выполняется быстро, безболезненно. Результат гистологии готов через неделю.
При малых размерах, отсутствии тенденции к росту и расположении опухоли в околоушной железе врач может предложить обойтись без операции. Однако в большинстве случаев операция необходима. Удаление проводится либо под местным, либо под общим наркозом.
Операция по поводу удаления опухоли околоушной слюнной железы проводится методом иссечения новообразования. Врач вскрывает капсулу, стараясь не задеть окружающие здоровые ткани, и вылущивает ее содержимое. Если по ходу опухоли мешает лицевой нерв, его осторожно отодвигают в сторону, а потом возвращают на место. Рецидивы при околоушной аденоме встречаются реже, чем при прочих разновидностях.
Операция по поводу удаления плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы должна выполняться опытным специалистом, чтобы не осталось клеток, из которых разовьется новая опухоль.
Удаление опухоли подчелюстной слюнной железы включает полную диагностику. Надрез выполняется ниже линии подбородка. Нередко приходится убирать опухоль вместе с железой, но на дальнейшем качестве жизни это не сказывается, организм приспосабливается. Функции удаленного органа принимают на себя оставшиеся.
Чаще вся опухоль – единичный узел, что упрощает хирургу задачу.
Опухоль подъязычной слюнной железы удаляют немного иначе – для этого приходится делать внутриротовой надрез.
Опухоль малой слюнной железы твердого неба – случай, требующий повышенного внимания со стороны врача.
Нередко такие опухоли бывают множественными, к тому же они более подвержены перерождению в рак. В ходе операции должны быть удалены все потенциально опасные участки. После удаления часто необходима лучевая терапия.
Кто удалял аденому, знают, что важен реабилитационный период после операции. Если это простая лимфома, без воспаления и вероятности перерождения, то прописывают:
- стандартный курс антибактериальной терапии;
- противогистаминные препараты;
- диету.
Плеоморфная аденома околоушной железы после операции требует тщательного наблюдения. Если опухоль удалили вовремя, операция прошла без осложнений, — прогноз благоприятный. После снятия швов пациент возвращается к нормальной жизни.
Сразу после операции нельзя есть и пить. Через несколько часов можно кушать жидкие и полужидкие блюда, непременно в теплом виде. Питание должно быть диетическим: мягкая, полужидкая консистенция, без специй, соли, пряностей.
Лечение плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы после операции включает антибиотики (в целях недопущения развития воспалительного процесса), а также препараты против аллергии.
Наружный шов обрабатывают перекисью водорода. На несколько дней устанавливают дренаж для оттока жидкости. Затем удаляют.
Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы иногда предполагает курс облучения – не следует этого пугаться. Это необходимо, чтобы предотвратить такие последствия, как озлокачествление опухоли и появление новых узлов.
Терапия проводится курсами по 3-7 дней, которые повторяют через 2 недели. Не исключено, что после такого курса появится ощущение сухости во рту, прыщи и волдыри на коже. Со временем это пройдет. Что делать в таком случае? Врачи рекомендуют подождать – отказываться от курса лучевой терапии не стоит, если есть твердое желание навсегда победить болезнь.
После выписки из больницы понемногу нужно переходить на привычный рацион. Но лучше пожизненно отказаться от:
- острого;
- соленого;
- перченого;
- горячего;
- слишком холодного.
Все эти блюда могут спровоцировать обострение.
На сегодняшний день существует лишь один надежный способ распрощаться с аденомой – оперативное вмешательство. Не стоит его игнорировать, операции проводятся давно и ход их хорошо отработан.
Если опухоль малых размеров доброкачественная, не растет и не причиняет пациенту беспокойства, врач может выбрать тактику наблюдения.
Народная медицина рекомендует испробовать:
- компрессы с соком чистотела и моркови;
- мази на основе вазелина;
- протирание спиртовой настойкой прополиса или зверобоя.
Следует отметить: эти методы не позволят избавиться от опухоли и не затормозят развитие, поскольку причины появления аденомы кроются в нарушениях обмена веществ и других внутренних процессов в организме. Ими можно пользоваться только как вспомогательными, и только с одобрения врача.
Диагноз «плеоморфная аденома» звучит, конечно, неприятно. Но при своевременном обращении к врачу прогноз благоприятен. Болезнь отступит, и можно будет вести активный образ жизни практически без ограничений.