Послеоперационный период при аденоме гипофиза

При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. После операции ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов, часто возникают: резкие изменения уровня АД; реакция на медикаменты, отсутствие результата; нарушения частоты сердечных сокращений; развитие кардиомиопатии, сердечной недостаточности; закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба; пневмонии; стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.

К общемозговым осложнениям относятся: отек головного мозга; преходящие нарушения церебрального кровообращения; внутримозговые и субарахноидальные гематомы; ишемический инсульт. При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.

Нарушение работы надпочечников и гипоталамуса – достаточно частое осложнение. Состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс. При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.

Ликворея (истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Послеоперационные менингиты возникают при инфицировании операционного поля.

Восстановление протекает в трех основных вариантах:

стабильное (повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза, изменение сухожильных рефлексов; проходят на протяжении суток; после выписки рекомендуется ограничение физических, эмоциональных и умственных нагрузок на протяжении месяца, консультации врачей);
с увеличением зоны поражения (признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют, сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей; изменения продолжаются не менее 7-10 дней; показана терапия препаратами и контрольное обследование перед выпиской);
очаговое нарушение мозгового кровообращения (из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики, обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения. При стойких признаках поражения мозга нарушается сознание, отсутствует самостоятельное дыхание, отмечаются грубые расстройства движений и речи, страдает водно-солевой обмен. В таких случаях показано пребывание в реанимационном отделении до стабилизации жизненно-важных функций).

Удаление опухоли гипофиза

Осложнения после удаления опухоли гипофиза: утрата обоняния, пангипопитуитаризм, несахарный диабет (несахарное мочеизнурение), головная боль.

После операции МРТ применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Проводится на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.

Лечение осложнений по результатам диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения подключают сосудистые средства и нейропротекторы.

Читайте подробнее в нашей статье о возможных осложнениях, реабилитации и лечении после удаления аденомы гипофиза.

При развитии аденомы гипофиза оперативное лечение во многих случаях является единственным вариантом. Операция предупреждает потерю зрения из-за повреждения глазного нерва, неврологические нарушения из-за сдавления соседних тканей мозга, последствия гормональной стимуляции половых желез, щитовидной, надпочечников. Тем не менее осложнения в послеоперационном периоде возникают нередко. Они требуют своевременного выявления и терапии.

Ухудшение общего состояния пациентов бывает связано с проведением наркоза и самого хирургического вмешательства. Степень риска операции возрастает у пожилых пациентов. В этой группе больных часто возникают:

резкие изменения уровня артериального давления – переход от сосудистого коллапса к гипертоническому кризу;
неадекватная реакция на медикаменты, отсутствие результата;
нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия);
развитие кардиомиопатии и сердечной недостаточности;
закупорка глубоких вен конечностей, отрыв тромба с эмболией легочной артерии;
послеоперационные пневмонии;
стрессовые язвы желудка и кишечника с массивным кровотечением.

Поэтому до удаления аденомы хирург и анестезиолог определяют степень риска удаления аденомы, корректируют нарушения работы сердца. После операции таким пациентам показано мониторирование ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

А здесь подробнее о диагностике заболеваний щитовидной железы.

К общемозговым осложнениям относятся:

отек головного мозга;
преходящие нарушения церебрального кровообращения;
внутримозговые и субарахноидальные гематомы;
ишемический инсульт.

При остановке кровотечения из ветви сонной артерии возможна ее закупорка, сужение или формирование ложной аневризмы, потери крови при истечении через носовые ходы.

Недостаточность образования катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) из-за удаления аденомы – это достаточно частое осложнение. Оно может быть связано с повреждением гипофиза во время операции, а также предшествующим сдавлением мозговой ткани, вырабатывающей адренокортикотропный гормон. Это состояние снижает способность пациента переносить операционный стресс.

При отечности мозга в районе гипоталамуса, гематоме или кровотечении в этой зоне, сжимании артерий Виллизиева круга возникает гипоталамический криз. Его основные проявления:

высокая температура тела или ее неконтролируемое снижение;
бред, галлюцинации, резкое возбуждение;
патологическая сонливость с переходом в коматозное состояние;
нарушения сердечного ритма – частота сокращений сердца в минуту может повыситься до 200 ударов при нормальной или низкой температуре тела, а при высокой она бывает и больше;
учащение дыхания;
изменение кислотности крови.

Тяжелая степень сердечно-сосудистой и легочной недостаточности приводит к летальному исходу.

Истечение из носовых ходов прозрачной или розоватой жидкости (ликворея) появляется после удаления опухоли из-за дефектов костей, через которые проходит операционный доступ. Она может появиться в первые дни или даже через несколько лет. Послеоперационные менингиты (воспаления сосудистых оболочек мозга) возникают при инфицировании операционного поля, их риск возрастает при продолжительных вмешательствах.

В зависимости от тяжести исходного состояния больного послеоперационный период протекает в трех основных вариантах, каждый из которых имеет разные подходы к восстановлению.

У пациента имеются только обычные проявления стресса – повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза (спутанное сознание, дезориентация), изменение сухожильных рефлексов. Как правило, такие нарушения проходят на протяжении суток. Пациенту показано наблюдение на протяжении 5-7 дней и выписка по месту жительства.

Признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют – высокая температура, тахикардия. Они сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей. Такие изменения продолжаются не менее 7-10 дней, в дальнейшем постепенно уменьшаются. Больные остаются в стационаре под наблюдением, им показана медикаментозная терапия и контрольное обследование перед выпиской.

Из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики. Их провоцирует спазм или закупорка артерий Виллизиева круга. У больных обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения.

Частота развития осложнений после операции связана размерами опухоли, степенью ее функциональной активности (образования гормонов), распространением. Тяжелее всего переносят удаление пациенты, у которых заболевание выявлено на поздней стадии.

У них аденома за длительный период времени существенно разрастается и сдавливает окружающие ткани, усиленно вырабатывает гормоны, проникает в соседние структуры.

В таких случаях увеличивается объем операции, что может вызывать повреждение близких и отдаленных мозговых структур. В этой группе вероятность осложнений и неблагоприятных исходов выше.

Утрата обоняния может быть вызвана повреждением обонятельных рецепторов в полости носа при эндоназальном удалении опухоли. Это состояние считается временным, обычно восстановление происходит по мере заживления слизистой оболочки на протяжении месяца.

Более серьезная ситуация возникает, если низкая чувствительность к запахам является частью синдрома гормональной недостаточности гипофиза – пангипопитуитаризма. Он возникает из-за сдавления растущей аденомой остальных частей органа.

Также подобная патология бывает реакцией на лучевую терапию, которая нужна при неполном удалении крупных опухолей. У таких пациентов период нормализации обоняния более длительный. Его успех зависит от проведения заместительной гормональной терапии.

При нарушении секреции гормона вазопрессина задней долей гипофиза у пациентов развивается состояние, названное несахарным мочеизнурением. При этом заболевании отмечается постоянная жажда, а объем выделяемой мочи может достигать 5-20 литров в сутки. Без жидкости пациент не может обойтись более 30 минут.

Из-за особенностей расположения гипофиза такое осложнение чаще встречается при эндоназальном удалении опухоли. Для его лечения имеется синтетический аналог вазопрессина в виде капель или назального спрея.

Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза. После удачной операции этот симптом постепенно исчезает. Скорость этот процесса во многом зависит от исходного размера опухоли и состояния мозгового кровообращения в целом.

Установлено, что на протяжении первого месяца существенное уменьшение головной боли отмечается менее, чем у половины прооперированных. Большинству пациентов необходимо от 3 до 5 месяцев. При постоянном болевом синдроме должно быть проведено дополнительное обследование.

Головная боль считается одним из признаков увеличивающейся аденомы гипофиза

Для обнаружения опухолей гипофиза метод МРТ считается наиболее достоверным. Он позволяет также исследовать влияние аденомы на окружающие ткани. Для повышения точности назначается вместе с введением контрастного вещества. Аденомы обладают способностью его накапливать, что отражается на томографии.

После операции диагностика применяется для оценки степени удаления опухоли, необходимости подключения лучевой терапии, а также при признаках осложнений хирургического лечения. Для того, чтобы обследование имело диагностическую ценность, оно должно быть проводиться на мощном аппарате с силой магнитного поля не менее 1 Тл.

Помимо МРТ, пациентам в обязательном порядке показано исследование гормонов гипофиза и функции тех органов, которые они регулирует:

тиреотропин и тироксин;
адренокортикотропный гормон и 17-оксикетостероиды, кортизол;
фолликулостимулирующий и лютеинизирующий, пролактин;
соматомедин (или инсулиноподобный фактор роста ИРФ1);
тестостерон и эстроген.

По результатам такой диагностики назначается заместительная терапия – тиреоидные гормоны (Эутирокс), синтетический гормон роста (детям), препараты мужских и женских половых гормонов. При недостаточности надпочечников показаны Преднизолон и Гидрокортизон. Несахарный диабет корректируется Десмопроессином. При нарушении мозгового кровообращения к терапии подключают сосудистые средства и нейропротекторы.

А здесь подробнее об операции при диффузно-токсическом зобе.

Операция по удалению аденомы гипофиза может сопровождаться осложнениями в послеоперационном периоде. Их риск возрастает у пожилых пациентов и при больших размерах опухоли. Возникают нарушения мозгового кровообращения, повреждение соседнего гипоталамуса и органов, которые контролирует гипофиз.

Для обнаружения последствий операции назначают МРТ и анализы крови на гормоны. Лечение проводится путем замещения гормональной недостаточности синтетическими аналогами.

Смотрите на видео о лечении опухоли гипофиза:

Если обнаружен быстрорастущий диффузно-узловой зоб, то следует все же взвесить все за и против удаления, поскольку последствия довольно серьезные. Показаниями к хирургическому решению становится отсутствие реакции узла щитовидной железы на медикаменты. После может возникнуть рецидив.

Довольно сложно выявить гипотиреоз, симптомы и лечение определит только опытный врач. Он бывает субклиническим, периферическим, зачастую скрытый до определенного момента. Например, у женщин может быть обнаружен после родов, у мужчин — после операции, травмы.

Возникает субклинический токсикоз преимущественно в неблагоприятных по количеству йода районах. Симптомы у женщин, в том числе при беременности, смазаны. Лишь нерегулярные месячные могут указать на проблему узлового зоба.

Полная диагностика заболеваний щитовидной железы включает несколько методов — ультразвуковая, лабораторная, дифференциальная, морфологическая, цитологическая, лучевая. Есть особенности обследования у женщин и детей.

Если выявлен диффузный токсический зоб, операция становится шансом на спасение жизни. Может быть проведена эндоваскулярная операция на щитовидной железе, может быть более малоинвазивная. Но в любом случае требуется восстановление после.

Указанная патология, в силу своей локализации, является прямой угрозой жизненно важным функциям человека. Лечение будет определяться этиологией аденомы и ее размерами. Небольшие гормоно-процуцирующие опухоли хорошо реагируют на медикаментозную коррекцию. Однако зачастую новообразования дают о себе знать, когда их размеры настолько велики, что медикаментозная терапия оказывается бессильной, и единственно возможным вариантом является хирургическое вмешательство.

Симптоматика рассматриваемого недуга будет определяться видом новообразования, его размером, возрастом пациента, иными показателями.

Приблизительно в 13% случаев микроаденомы никак не проявляют себя, и только по мере их роста дают о себе знать те или иные симптомы.

В зависимости от природы опухоли, у пациентов будут наблюдаться следующие патологические состояния:

Сбои в менструальном цикле. Месячные могут идти с задержкой в несколько дней, либо вообще отсутствовать. Овуляций практически не бывает.
Белые выделения из груди, которые носят постоянный или периодический характер. Подобное явление не связано с лактацией. У мужчин происходит набухание молочных желез.
Бесплодие на фоне отсутствия овуляций (у женщин) либо ограниченного количества продуцируемых сперматозоидов (у мужчин).
Нарушение сексуальных функций, снижение либидо.

Признаки гигантизма у маленьких пациентов, а также у подростков. После полного формирования скелета рост человека может превышать 2 м. Также отмечается увеличение веса. Хрящи, кости и мягкие ткани также становятся массивными.
Акрогемалия при появлении рассматриваемого вида аденомы гипофиза у взрослых. Указанное явление характеризуется увеличением параметра стоп и кистей, языка и носа, повышенной волосистостью, ростом усов и бороды у женщин.
Сбои в работе внутренних органов в связи с их увеличением.

Разнообразные нарушения кожных покровов: растяжки, чрезмерная сухость, шелушение. В некоторых случаях происходит пигментация кожи на локтях, коленях.
Нестандартная форма ожирения: верхняя часть увеличивается, нижние конечности наоборот, атрофируются и выглядят более худыми.
Повышение артериальное давления.
Отсутствие сексуального желания у мужчин.

У мужчин и у женщин существуют проблемы с зачатием, что связанно с недоразвитыми органами репродуктивной системы.

Симптоматика будет определяться параметрами новообразования:

Если аденома первичная, отмечается чрезмерная худоба, нарушения сна и аппетита, сбои сердечного ритма, усиленная потливость. Глаза при этом имеют выпученную форму, пациент постоянно хочет есть.
При вторичной тиреотропиноме наблюдается отечность лица, нарушения речи, частые депрессивные состояния. Кожа становится сухой и шелушится, масса тела заметно увеличивается.

Невозможность свободно дышать носом.
Головные боли, которые проблематично устранить посредством обезболивающих препаратов.
Нарушения функций органа зрения: частичная/полная утрата зрения, страбизм, двоение в глазах.

Сильная головная боль, которая возникает внезапно.
Резкое ухудшение зрения.
Тошнота и рвота.
Обморок (не всегда).
Дезориентация во времени.

Диагностировать рассматриваемый недуг на ранних стадиях — весьма проблематично, поэтому зачастую его обнаруживают, когда размер патологического новообразования превысил 10 мм.

Анализ жалоб больного. Доктор обращает особое внимание на качество зрения, присутствие половых нарушений, головные боли.
Общий осмотр. Заключается в изучении кожных покровов, измерения давления и пульса, осмотра грудных желез, яичек. Для получения дополнительных сведений может потребоваться консультация у окулиста и маммолога.
Рентгенография черепа. Целью исследования является изучение спинки, параметров турецкого дна.
Компьютерная томография. Актуальна при больших новообразованиях, когда нужно оценить уровень повреждения костной ткани.
Магнитно-резонансная терапия с применением окрашивающих веществ дает возможность визуализировать аденому, выяснить ее размеры, степень вовлеченности близлежащих участков в патологический процесс.
Анализ крови и мочи на уровень гормонов, выделяемых гипофизом:
— Гормонов надпочечника.
— Пролактина.
— Гормона роста.
— Опухолевых маркеров.
— Гормонов, обеспечивающих поддержание репродуктивных функций.

После проведения всех необходимых диагностических мероприятий, доктор, в индивидуальном порядке для каждого пациента, назначает лечение.

Пролактиному, а также соматотропиному зачастую лечат посредством медикаментов.

Для устранения остальных разновидностей аденомы гипофиза прибегают к хирургическому вмешательству.

Агонисты дофамина: Каберголин. В первый месяц лечения нужно принимать по пол таблетки два раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают. Курс лечения должен составлять не менее 2 лет. При появлении побочных эффектов в виде головных болей, тошноты эндокринолог назначает Домперидон.
Медикаменты, препятствующие продуцированию гормонов надпочечников: Цитадрен, Кетоконазол и т.п.
Гормоны щитовидной железы, а также тестостерон.

Лучевую терапию могут использовать, как самостоятельное лечение: при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Либо же ее используют в комплексе с иными методиками лечения, когда ликвидировать патологическое новообразования не удалось полностью.

На сегодняшний день, в этих целях практикуют гамма-терапию, стереотаксическую радио хирургию, дистанционную лучевую — либо протонную терапию.

Хирургическое лечение рассматриваемого недуга осуществляется нейрохирургом.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
Повреждение структуры зрительных нервов, что крайне неблагоприятно сказалось на зрении.
Гиперчувствительность к препаратам, предназначенных для лечения аденомы гипофиза.
Увеличение параметров патологического новообразования.
Обширный некроз клеток аденомы вследствие кровоизлияния.

Инфицирование участков в зоне манипуляции.
Пребывание больного в тяжелом состоянии.
Серьезные нарушения в работе сердца, легких, почек.

На сегодняшний день, существует две хирургических методики ликвидации аденомы.

Осуществляется под общим наркозом с использованием эндоскопического оборудования.

После внедрения прибора в область передней черепной ямки оперирующий освобождает доступ к турецком седлу путем иссечения клиновидной кости. Аденому удаляют при помощи ультразвука, химических веществ, либо посредством замораживания.

Длительность процедуры составляет около 2-х часов.

Пациенты, у которых широкие носовые ходы переносят указанную манипуляцию легче. Кроме того, данная методика не травмирует головной мозг.

В наши дни рассматриваемая манипуляция является «золотым стандартом» лечения аденомы гипофиза у детей.

Предусматривает проведение трепанации черепа. Она может назначаться в следующих случаях:

Нетипичное место расположение новообразования.
Гигантские параметры опухоли. В подобных случаях с целью предотвращения обширного кровотечения и для минимизации риска повреждения гипофиза опухоль удаляют частично. В дальнейшем пациенту назначают курс лучевой терапии.
Нестандартная структура лицевых костей.

Сбривание волосяного покрова в зоне операции.
Обработка нужного участка антисептическими средствами.
Резекция мягких тканей головы.
Распиливание костей черепной коробки.
Ликвидация новообразования при помощи аспиратора/электропинцета. Для осуществления доступа к гипофизу оперирующий разрезает твердую мозговую оболочку.
Закрытие операционной поверхности костным лоскутом.
Налаживание швов.

Вероятность развития обострений при транссфеноидальной методике составляет 14%, а при открытой операции – 28%. Операционная же смертность составляет, соответственно, 3% и 8%.

Неправильная работа надпочечников.
Слепота.
Повторный рост патологического новообразования.
Серьезные сбои в работе щитовидной железы.
Сложности с носовым дыханием, а также развитие гайморита при занесении инфекции – при транссфеноидальном методе.
Инфицирование организма.
Кровотечение в следствие нарушения целостности сосудов гипофиза.
Утрата гипофизом способности вырабатывать необходимые для организма гормоны.

Послеоперационный период при аденоме гипофиза

Рекомендации пациентам по восстановлению после операции при аденоме гипофиза – послеоперационный период и реабилитация