Психические расстройства при аденома гипофиза

Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опухолей.

Опухоли головного мозга составляют 6—8,5 % всех новообразований человеческого организма и 6,1 % органических заболеваний ЦНС [Раздольский И. Я., 1954]. За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастатических опухолей мозга [Самойлов В. И., 1985].

Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями мозга, по данным разных авторов, составляют от 0,1 до 5 %. В секционном материале психиатрических прозектур на опухоли мозга приходится 3—4 %. Больные с опухолью мозга составляют 0,05 % всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу [Лукачер Г. Я., Дмитриев А. С., 1996].

В Международной гистологической классификации различаются 12 групп опухолей мозга, а в топографоанатомической выделяются супра- и субтенториальные опухоли. Супратенториальные опухоли — опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и III желудочков, прозрачной перегородки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиазмальной области; субтенториальные опухоли, расположенные под мозжечковым наметом, — опухоли мозжечка, ГУ желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, среднего мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации ВОЗ на основе гистологического строения опухоли и клинического прогноза после «тотального» ее удаления выделены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение 5 лет и более; II — выживание в течение 3—5 лет; III — выживание до 2—3 лет; IV — выживание до 6—15 мес [Вихерт Т. М., Касумова С. Ю., 1983].

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно отчетливо выступает с увеличением возраста. Небольшое преобладание частоты опухоли мозга у мальчиков, четкое — у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после 65 лет: у 61 % мужчин и 39 % женщин. У детей грудного возраста часто развиваются супратенториальные, после 1-го года жизни — субтенториальные (до 70 %) опухоли; их преобладание наблюдается у детей до 8—10 лет и далее уменьшается; в 14—15-летнем возрасте частота этих опухолей уравнивается, а затем начинают преобладать супратенториальные опухоли: у 90 % больных старше 60 лет. Различна и локализация опухоли относительно средней линии: 70—80 % опухолей мозга у детей расположено в области сагиттального разреза, 70—80 % опухолей у пожилых — в полушариях, часто на основании мозга, мостомозжечковом углу. Соотношение первичных внутримозговых и внемозговых опухолей у детей 10:1, у лиц среднего возраста— 1:1, а у лиц старше 60 лет— 1:1,5. Глиомы составляют 40—45 % всех первичных опухолей у взрослых и 75 % у детей. У детей чаще выявляются медуллобластомы, астроцитомы, плексуспапилломы, почти не встречающиеся у пожилых, а у последних чаще бывают менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельности (склонность к кистообразованию, отложению извести в опухолевой ткани), а у пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухолевой ткани соединительнотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьшением числа капилляров, формирование очагов некроза в аденомах гипофиза, невриномах, менингиомах). Это объясняется старческими изменениями мозга: оболочки утолщаются, масса мозга к 70 годам (по сравнению с его массой в 20—30 лет) снижается в среднем на 10 %, а к 80 годам — на 14 %, увеличивается плотность его ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончаются, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних объем желудочков по отношению к объему черепа увеличивается в 4—5 раз, число нейронов уменьшается до 40 % [Ромоданов А. П., 1995].

Опухоль — истинно очаговое, избирательное поражение определенной области мозга Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных новообразованиях В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность постоянных сопоставлений хорошо верифицированного очага опухолевого повреждения мозга и психических нарушений Несомненно прикладное и теоретическое значение таких сопоставлений. Подробные знания клинических особенностей и динамики психических расстройств способствуют своевременному распознаванию опухоли мозга, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в нейроонкологии, выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психопатологических синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни человека Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левого полушария стало началом учения о доминантности левого полушария по речи. Оно преобразовалось за последние десятилетия в представление о функциональной асимметрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека. Доминантны оба полушария, но в разных функциях: левое — в обеспечении речи и основанных на ней вербальных функций — мышления, памяти, а также в организации движений, т. е. психомоторной сферы; правое — в обеспечении восприятия мира, самого себя в этом мире, организации чувственных образов, их переживания, т. е. психосенсорной сферы психической деятельности

Общая характеристика. Психические расстройства не принадлежат к числу основных проявлений церебральных опухолей, но встречаются при них сравнительно часто (50—80 % случаев). Оценка распространенности психических расстройств при опухолях мозга зависит в первую очередь от того, относят ли к ним, кроме психопатологических симптомов в узком понимании, расстройства высших корковых функций, т. е. афатические, апрактические, агностические и другие симптомы или различные проявления эпилептического синдрома.

Психические расстройства при опухолях головного мозга многообразны, это почти все описанные в психиатрии продуктивные и негативные синдромы. Психотическим расстройствам свойственны изменчивость, фрагментарность («мерцающая симптоматика»), но могут встречаться и затяжные психопатологические изменения. Определение психического статуса и его особенностей составляет неотъемлемую часть комплексного клинического обследования больных при подозрении на опухоль мозга; правильная оценка обнаруженных психических отклонений имеет большое практическое значение как для диагностики заболевания вообще, так и в ряде случаев для топического диагноза. В случаях «атипичных» психических расстройств в сочетании с неврологическими симптомами следует проводить дифференциальную диагностику с психическими нарушениями при опухолевом процессе.

Этиология и патогенез. Опухолевый процесс повреждает головной мозг и вызывает сопутствующие психические расстройства. Факторы, обусловливающие наличие, выраженность и характер психических нарушений, многочисленны: 1) гистологическая природа опухоли мозга — психические расстройства встречаются значительно чаще при глиомах, чем при менингиомах; 2) различия в темпе и, возможно, в виде опухолевого роста; 3) локализация.

Центральное место в учении о психических расстройствах при мозговых опухолях занимают их локализация и, следовательно, возможность использования психопатологических наблюдений для топической диагностики. При дальнейшем росте опухоли всегда происходит общее повреждение мозга — развиваются общемозговые расстройства, приводящие и к психическим нарушениям (повреждающее действие опухолевого роста на соседние и отдаленные участки мозга; токсическое влияние некоторых опухолей на мозговую ткань; вызванные опухолью дисциркуляторные расстройства и нарушения ликворообращения; нарастающее повышение внутричерепного давления, а также развитие отека или набухания мозга).

К общим патогенетическим факторам, имеющим значение для частоты и характера психических нарушений при опухолях мозга, относится возраст, в котором развивается патологический процесс. В детском возрасте при опухолях мозга психические расстройства наблюдаются сравнительно редко, в позднем возрасте частота психопатологических симптомов при прочих равных условиях заметно увеличивается. Кроме того, в разные возрастные периоды преобладают различные формы психических нарушений. У молодых людей на первом плане находятся различные синдромы измененного и помраченного сознания, а на более поздних возрастных этапах чаще наблюдаются разные формы и степени органического снижения уровня психической деятельности (органический психосиндром), иногда в сочетании с эндоформными картинами. При опухолях мозга у лиц старческого возраста, помимо упомянутых выше, описаны психические изменения, напоминающие старческое слабоумие.

Выявлена также роль конституционально-генетического предрасположения для (сравнительно редкого) развития шизофреноподобных и аффективных психических расстройств. Для трактовки психических нарушений у больных с опухолями мозга имеет значение также возможность сочетания опухоли с существовавшими до ее развития психическими заболеваниями. Например, присоединение опухоли мозга к давнему, обычно малопрогредиентному, шизофреническому процессу может вызвать острое психотическое состояние.

Клиническая картина. При опухолях мозга преобладают психические расстройства экзогенно-органического регистра. Кроме того, наблюдаются психопатоподобные изменения личности, аффективные расстройства и изредка (1—4 % всех случаев психических изменений) «шизоформные», т. е. галлюцинаторно-параноидные, психозы. Психопатологическая симптоматика, как правило, развивается позднее неврологических признаков опухолевого процесса. Однако неоднократно описаны случаи манифестации заболевания психическими расстройствами.

Психические нарушения, возникающие безотносительно к локализации опухоли. Состояния измененного сознания и проявления так называемого органического психосиндрома возникают в 70—80% всех случаев церебральных опухолей, сопровождающихся психическими нарушениями, и при любой локализации опухоли в результате повышения внутричерепного давления. Изменения сознания подвергаются колебаниям, спонтанным и под влиянием дополнительных факторов (отек мозга, нарушение ликворообращения или токсическое воздействие), и интенсивность психопатологических нарушений, как правило, также колеблется.

Состояния оглушенности различной степени наблюдаются чаще всего. Способность к сосредоточению у больных снижается. Они с трудом фиксируют внимание, нередко требуется неоднократное и громкое повторение вопросов; затрудняется восприятие и осмысление всего происходящего вокруг. Все психические процессы замедлены и затруднены; больные говорят медленно, с трудом подыскивая слова, персеверируют. Нарастают вялость и безучастие; больные быстро устают и перестают реагировать на внешние раздражители. Предоставленные самим себе, они впадают в полудремотное состояние, из которого выходят только на короткое время при настойчивом повторном обращении к ним. Ослабевает память, в первую очередь запоминание и репродукция нужного в данный момент материала; нарушается ориентировка, особенно хронологическая. Наблюдается бедность, замедленность моторики и мимики. Возможны иллюзорные искажения восприятий. На поздних этапах заболевания при постепенном нарастании признаков повышенного внутричерепного давления картина помраченного сознания перерастает в сопор, а затем в кому, обычно предшествующую летальному исходу. Под влиянием различных факторов (разрушение, сдавливание или смещение мозга опухолью, кровоизлияние в опухоль, резкое повышение внутричерепного давления, нарушение ликворо- и кровообращения, отек или набухание мозга) возможны и внезапные переходы оглушенности в бессознательное состояние.

Под влиянием тех же факторов отмечаются пароксизмальные расстройства: остро возникающие состояния глубокого оглушения или потери сознания, а также острые психотические эпизоды.

Сравнительно редки делирии, аментивная спутанность, острое (эпилептиформное) возбуждение, сумеречные состояния, онирические (сноподобные) картины и так называемые особые состояния, которым сопутствуют вестибулярные нарушения, искажение пространственного восприятия, нарушения схемы тела и другие психосенсорные и деперсонализационные расстройства. Перечисленные острые (пароксизмальные, транзиторные) психотические состояния развиваются чаще у больных позднего возраста и становятся причиной госпитализации в психиатрические больницы.

Провести четкие границы между описанными состояниями оглушенности и психотическими расстройствами с изменениями сознания, с одной стороны, и явлениями психоорганического или амнестического синдрома — с другой, вряд ли можно. Патологический (опухолевый) процесс, лежащий в основе всех психических изменений, во всех случаях обусловливает те или другие признаки помрачение сознания. Органический психосиндром или начинающаяся деменция при опухолях мозга возникают на фоне лишь относительно ясного сознания. Синдромы измененного сознания встречаются при опухолях любой локализации, но зависят от возраста (чаще у пожилых больных) и, по мнению некоторых авторов, чаще возникают при определенной давности болезни.

Психические расстройства приобретают сходство с корсаковским (амнестическим) синдромом: нарастающие расстройства памяти, в первую очередь в виде нарушения запоминания и памяти на недавние события, постепенная утрата и более старых запасов памяти, возникновение конфабуляторных расстройств. Сначала нарушается ориентировка во времени и хронологическая последовательность событий, но постепенно эти расстройства нарастают до амнестической дезориентировки, иногда с ретро- и антероградной амнезией. Усиливаются расстройства внимания, ассоциативной деятельности и возможности сосредоточиться, сужается объем восприятий, снижается четкость представлений и понятий. Одновременно наблюдаются аффективные изменения: сначала повышенная аффективная лабильность, позднее нарастает аффективное притупление. Развиваются также различные личностные изменения: то раздражительность, несдержанность и повышенная возбудимость, то вялость, безразличие, апатия, то беспечность со снижением критики к своему положению. Если исключить некоторые случаи возможного сочетания шизофрении с опухолью мозга, то галлюцинаторно-параноидные (шизоформные) психозы относятся к довольно редким психическим расстройствам — не более 4% всех случаев психических нарушений при опухолях головного мозга.

Психические нарушения, имеющие некоторое значение для ориентировочной топической диагностики опухоли. При опухолях мозга нередко наблюдаются различные пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, т. е. кратковременные, без бредовых расстройств, наплывы галлюцинаций (рудиментарные галлюцинозы), часть которых имеет определенное значение для топической диагностики. К ним относятся неприятные вкусы и обонятельные галлюцинации (запах дыма, гари и т. п.), устрашающие зрительные и слуховые галлюцинации. Они возникают чаще при опухолях височных долей. При опухолях этой же локализации описаны и особые, входящие в эпилептический синдром, обонятельные и вкусовые галлюцинаторные пароксизмы (так называемый симптом крючковидной извилины) или сновидные изменения сознания (с деперсонализационными расстройствами, переживанием «уже виденного» зрительными и слуховыми галлюцинациями) в начале психомоторного припадка. По мнению большинства исследователей, преходящие галлюцинаторные расстройства с изменением сознания или без него встречаются чаще при опухолях височных долей, но возможны и при другой локализации опухоли, в частности в теменной и затылочной областях (при опухолях затылочной доли описаны зрительные галлюцинации, сочетающиеся с другими расстройствами зрительного восприятия).

Психические изменения при опухолях лобных долей, главным образом двусторонних или левосторонних, во многом сходны с симптомами травматических, атрофических и других поражений этой области мозга, но обычно выражены менее отчетливо. При опухолях лобных долей также выделяют два основных синдрома: снижение психической и двигательной активности, доходящее до аспонтанности, нередко до выраженного акинетически-абулического синдрома, обычно с мнестическими расстройствами, и более редкий «орбитальный» синдром с преобладанием характерологических и аффективных изменений, расторможенностью влечений, иногда с мориаподобным возбуждением.

Выделяется также группа психических изменений, преобладающих при опухолях глубинных отделов мозга. При опухолях мозгового ствола наряду с резким повышением мышечного тонуса и симптомами паркинсонизма описывались явления сниженной реактивности, отсутствие инициативы, своеобразная назойливость (акайрия), а также эмоциональная лабильность, отвлекаемость, импульсивность, расторможенность влечений и аффектов. Отграничение такой расторможенности от психических изменений при лобных опухолях представляет значительные трудности.

Корсаковский синдром нередко наблюдается при опухолях мезодиэнцефальной области, в частности при опухолях III желудочка. Отмечено также преобладание сонливости, апатии, снижения психической активности (побуждений) и депрессивных состояний с вялостью у больных с опухолями межуточного мозга. При опухолях мезэнцефально-гипофизарной области также описаны маниакальные состояния с повышенным эмоциональным фоном и расторможенностью.

Эпилептические расстройства наблюдаются при опухолях различной локализации. Кроме генерализованных и фокальных припадков, относящихся к неврологической симптоматике опухолей, отмечены и характерные психические эпилептические изменения, сходные с таковыми при генуинной эпилепсии. Отмечаются дисфорические состояния, склонность к экстазу, типичные изменения личности и поведения, а также мышления (вязкость, замедленность, обстоятельность).

В редких случаях, особенно при глубинных опухолях, наблюдались также депрессивные и маниакальные картины; преходящие маниакальные состояния описаны при раздражении переднего отдела III желудочка во время нейрохирургических операций.

Клинические наблюдения над психическими изменениями при опухолях мозга показывают, что в большинстве случаев эти изменения относятся к общемозговым реакциям на патологический процесс, психопатологическая симптоматика в основном исчерпывается органическим психосиндромом и синдромами измененного сознания, т. е. расстройствами, которые встречаются при различных локализациях опухолевого процесса и соответствуют психическим нарушениям при других органических заболеваниях мозга. Следовательно, нет основания говорить о специфичных для мозговых опухолей психических расстройствах. Только в ограниченном числе случаев психопатологическую симптоматику можно использовать для топической диагностики, т. е. говорить о непосредственной связи между локализацией опухоли и психическими нарушениями. Роль локализации видна прежде всего при лобных, височных и некоторых глубинных опухолях, когда преобладают описанные выше психические расстройства.

Среди больных с опухолями мозга, которые из-за преобладания и раннего развития психических нарушений попадают в психиатрические больницы, у 33—50% опухоль остается нераспознанной. На такие формы приходится 2—4,5% всех вскрытий в психиатрических прозектурах. Обычно клиницисты ставят диагноз сосудистых, реже атрофических, заболеваний мозга. Это больные старческого возраста, у которых в клинической картине на первый план выступают признаки слабоумия, напоминающего сосудистую или сенильную деменцию. Так как при опухолях у престарелых людей общемозговые расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления могут отсутствовать или оставаться слабовыраженными, особое значение для диагноза имеют темп нарастания психических изменений, включение в клиническую картину психотических эпизодов экзогенного типа и различных пароксизмов, неврологическая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

У больных с подозрением на опухоль мозга (независимо от их возраста) необходимо исследовать глазное дно и поля зрения, спинномозговую жидкость, ЭЭГ, краниограмму, а при показаниях — ангиограмму или пневмоэнцефалограмму. С помощью компьютерной рентгенотомографии производятся объемные снимки патологического новообразования. Это позволяет во многих случаях определить топику и конфигурацию опухолей мозга.

Прогноз психических изменений при опухолях мозга зависит от прогноза основного заболевания. Если удаление опухоли невозможно, то прогноз неблагоприятен. Динамика психических изменений после полного или частичного удаления опухоли различна. Возможно полное обратное развитие психических изменений, но наблюдаются и резидуальные психические нарушения в виде снижения уровня личности и интеллектуальной деятельности. Описаны и психические расстройства, впервые возникающие во время или после нейрохирургических операций по поводу опухоли мозга. После тяжелых, травматичных операций могут развиться психические нарушения, дебютирующие расстройствами сознания; затем они переходят в амнестический синдром и могут привести к остаточному органическому дефекту.

Лечение — нейрохирургическое вмешательство, а также симптоматическое лечение, в частности дегидратационное и противосудорожное. При соответствующих показаниях (психомоторное возбуждение, острые психотические состояния) применяют малые дозы транквилизаторов и нейролептических препаратов.

Опухоли головного мозга составляют около 6% органических заболеваний ЦНС. Обнаруживаются у 0,1–5% пациентов психиатрических стационаров. Несколько чаще встречаются у мужчин. Около половины первичных опухолей являются глиомами. У детей, кроме того, чаще обнаруживаются медуллобластомы, астроцитомы, плексуспапилломы, а у пожилых — менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва. Психические нарушения выявляются у 25–100% пациентов с опухолями мозга. Иногда эти нарушения бывают первым и долго единственным симптомокомплексом, особенно если опухоль отличается медленным ростом, нарушения психики при опухолях мозга весьма разнообразны. Бывает, что при опухолях одной локализации развиваются различные, а неодинаковой — сходные психические нарушения. Различают транзиторные и стойкие психические нарушения, а также острые послеоперационные психозы.

1. Транзиторные психические нарушения

1. Эпилептические припадки. Астроцитомы, олигодендроглиомы лобно-височной локализации вызывают припадки у 90% пациентов. Супратенториальные медленно растущие опухоли сопровождаются припадками более чем в 40% случаев. Много реже (4%) бывают припадки при субтенториальных опухолях. В структуре припадков нередки психические, двигательные и другие нарушения, которые могут указывать на топику опухоли.

2. Галлюцинации наблюдаются в структуре ауры или в рамках парциального припадка. Обонятельные обманы особенно часто наблюдаются при поражении правой височной области. Обычно сочетаются с другими нарушениями, в том числе с галлюцинациями иной модальности. Несколько позднее к обонятельным присоединяются вкусовые обманы. Музыкальные и ритмические галлюцинации обычно свойственны пациентам с опухолями правой височной области; мнимые звуки при этом слышатся слева. Ритмические слуховые обманы — это, например, шум прибоя, работающего мотора, льющейся воды, звуки чирикания птицы, повторяющиеся звонки и т. д. При опухолях слева наблюдаются словесные обманы разного содержания; чаще они сочетаются с тревогой, преходящей афазией, нарушениями памяти, мышления. Оптические обманы бывают реже упомянутых. При опухолях справа — это элементарные галлюцинации: точки, вспышки света, искры, рябь и т. п. Фотопсии могут сопровождаться музыкальными обманами. При опухолях слева наблюдаются сложные видения — предметы, люди (часто подвижные); могут быть видения «внутри головы. глаз», видения «в мыслях». Тактильные обманы редки, встречаются при опухолях правого полушария. Такие обманы возникают и при параличах сна. Часты мнимые ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.

3. Аффективные нарушения. При опухолях правой гемисферы наблюдаются приступы с разными нарушениями, но с аффектами тоски, ужаса на первом плане. Случаются также приступы с позитивными аффектами. При опухолях слева во время приступа могут преобладать тревога, ярость.

4. Явления деперсонализации и дереализации. Характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Одновременно могут возникать метаморфопсии, нарушения восприятия времени, при этом встречаются очень своеобразные феномены. Например, пациент чувствует, что «время идет вниз». Наблюдаются и такие относительно редкие симптомы, как эхомнезия, палинопсия («визуальная персеверация», когда какой-нибудь наглядный образ в точности повторяется несколько раз подряд) или игнорирование пространства слева.

5. Речевые феномены. Представлены приступами потери речи. Особенно часто они наблюдаются при опухолях левой гемисферы. Это могут быть приступы моторной афазии, когда вместо вербализации пациент «мычит» или произносит иные нечленораздельные звуки; расстройство может указывать на опухоль лобной доли слева. При опухолях в левой височной области возникают приступы сенсорной афазии, т. е. непонимания речи, пациент слышит какой-то непонятный шум вместо речи окружающих. Он может отреагировать на звук речи и сказать несколько бессвязных фраз. При опухоли височно-теменно-затылочной области слева пациент может вдруг терять способность подбирать нужные слова — это приступ амнестической афазии.

6. Нарушения мышления и памяти встречаются при опухолях левой височно-теменно-затылочной области, нарушения мышления представлены приступами закупорки мышления (шперрунга) и наплыва мыслей (ментизма). Мнестические приступы бывают как в виде «провала памяти» на различные сведения, так и в виде насильственного наплыва воспоминаний чего-то из прошлого. Бывают и такие приступы, во время которых остро ощущается необходимость что-то вспомнить, а что именно — пациент не знает.

7. Нарушения сознания и эпилептиформные состояния, в частности пароксизмы нарушения ясности сознания: «обмороки», эпизоды обнибуляции, сомнолентности. Чаще, вероятно, они бывают при субтенториальных опухолях. Это также эпизоды редупликации (состояния «с двухколейностью переживаний» — Доброхотова, 1999). Пациент при этом застывает в одном положении, в контакт не вступает. Не отключаясь от реальности, он за несколько секунд как бы заново проживает некие ситуации своего прошлого. Обычно это реальные, порой забытые, длившиеся, похоже, дни и даже недели ситуации, спрессованные в столь малый отрезок времени. Одновременно бывает и удвоение самовосприятия: пациент ощущает, каким он был давно и каким осознает свое Я теперь. В таких состояниях может осознаваться только правая сторона реального пространства. Иногда возникают экмнестические приступы, когда, полностью выключаясь из действительности, пациент ощущает себя где-то в далеком прошлом, проживая его повторно. Не исключено, что пациенты могут «переноситься» иногда и в виртуальную ситуацию («галлюцинация памяти» — М.Б.Кроль, 1936). Такие эпизоды свойственны опухолям правой гемисферы. При опухолях в глубинах правого полушария, около 3-го желудочка, в селлярно-хиазмальной области могут возникать онейроидные эпизоды, нередко с частичной конгpaдной амнезией. Опухоли левой лобно-височной области обнаруживают себя абсансами, психомоторными припадками, сумеречными состояниями сознания. В плане опухоли мозга должны настораживать и состояния постиктальной спутанности сознания.

2. Стойкие психические нарушения

Продуктивные нарушения, возможно, чаще встречаются при опухолях височной и хиазмально-селлярной области, дефицитарные — лобных, особенно конвекситатных отделов мозга.

1. Нарушения сна и сновидений. Могут быть изменения цикла сон-бодрствование, учащение, урежение сновидений, кошмары. Теряется чувство сна, стирается граница между сновидениями и реальностью.

2. Нарушения памяти. В тяжелых случаях развивается Корсаковский синдром, включающий и ретроградную амнезию. Расстройство сочетается обычно с парезом и выпадением чувствительности слева, реже — с левосторонней пространственной агнозией. Снижение символической памяти отмечается при опухоли в левом полушарии.

3. Аффективные нарушения. Гипотимные состояния, тоскливая депрессия, биполярные нарушения настроения встречаются при правополушарных опухолях. При опухолях слева возможны тревожная депрессия, выпадение эмоций (в сочетании с аспонтанностью). Эйфория в рамках псевдопаралитического синдрома и мориоподобных состояний часто бывает при лобно-базальных опухолях; одновременно могут выявляться нарушения обоняния, зрения (вплоть до неосознаваемой пациентами слепоты), гемипарез. Эйфория в структуре Корсаковского синдрома наблюдается при опухолях в области 3-го желудочка. Значительное эмоциональное снижение, анозогнозия и левосторонняя пространственная агнозия развиваются при опухолях задних отделов правой гемисферы и в области 3-го желудочка. Могут быть вместе с тем левосторонний гемипарез с гипестезией и гемианопсией слева; взгляд при этом направлен вправо. Подобные нарушения встречаются и после операций удаления опухолей указанной локализации.

4. Длительные нарушения сознания. Обычно это состояния оглушенности сознания разной степени. Могут возникать у пациентов с быстро растущими опухолями, а также при опухолях мозга у пожилых пациентов.

3. Острые послеоперационные психозы

Возникают на 2–3-й день после операции, могут длиться несколько недель. Одной из причин психоза является отек мозга. После удаления опухолей лобно-височной области слева, а также невритов 8-го черепного нерва наблюдаются галлюцинаторно-бредовые психозы. После вмешательства на задних отделах правой гемисферы, около 3го желудочка, в хиазмально-селлярной области могут возникать онейроидные состояния, Корсаковский синдром с эйфорией и конфабуляциями. Состояние акинетического мутизма с застыванием описано при опухолях у 3-го желудочка (эпидермоидная киста). Описаны психозы с выраженной эйфорией, двигательным беспокойством, расторможенностью и дурашливостью, а также с эйфорией и диспраксией, когда одна рука делала обратное действиям другой. Описаны возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга. Так, у детей с «дизонтогенетическими» опухолями (например, с краниофарингиомой) в возрасте до 5–10 лет могут быть явления прогерии (это дети типа «маленьких старичков»). По мере их взросления все более заметными становятся отставание в росте, половом развитии, склонность к полноте, слабость, утомляемость, жажда. В 6–7 классах по успеваемости в учебе они сравниваются со сверстниками, а затем начинают отставать от них. В зрелом возрасте отличаются вялостью, консерватизмом, снижением креативности.

У пожилых людей опухоли мозга при жизни часто не выявляются. В психиатрических стационарах таких пациентов нередко рассматривают как сосудистых больных, тем более, что у каждого седьмого из них наблюдаются апоплектиформные расстройства. Очаговые пароксизмальные явления относительно редки; часто после единственного пароксизма развиваются парезы и параличи. Преобладают метастатические опухоли лобной и лобно-височной области слева, отчего развивается деменция, сходная с болезнью Пика и Альцгеймера.

Во всех случаях, когда у пациентов наблюдаются приступообразные головные боли, застойные явления на глазном дне, пароксизмальные нарушения, нарастающее психоорганическое снижение и прогрессирующая неврологическая симптоматика, необходимо тщательное исследование с тем, чтобы устранить сомнения относительно объемного процесса. Нераспознавание опухолей все еще имеет место в среднем почти у половины пациентов, особенно пожилого возраста.

Клинически опухоли мозга характеризуются общемозговыми органическими и очаговыми симптомами, которые представляют собой проявления локальной патологии.

На начальных стадиях чаще всего наблюдаются неврастенические или ипохондрические симптомы. Характерны повышенная раздражительность, резкая утомляемость, головные боли, дисмнестические расстройства.

При утяжелении состояния может развиваться оглушенность, возникают галлюцинаторные, бредовые явления, обнаруживаются аффекты страха, тоски, появляется сонливость. Одновременно могут возникать и очаговые симптомы в соответствии с наличием определенной зоны поражения: параличи, эпилептиформные припадки, гиперкинезы. Припадки в ряде случаев обусловлены общим повышением внутричерепного давления, у таких больных при обследовании глазного дна наблюдается застойный сосок зрительного нерва и ослабление зрения. В дальнейшем могут появляться рвота, замедление пульса, неуверенность походки, расстройства речи. У некоторых больных развивается амнестический симптомокомплекс. В спинномозговой жидкости обнаруживается увеличение белка при отсутствии плеоцитоза. Изучение локальных симптомов при опухоли мозга имеет значение для определения ее места расположения, что очень важно для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве.

Обычно психические нарушения в случаях возникновения опухолей головного мозга подразделяют на стойкие, имеющие тенденцию к нарастанию, и транзиторные, преходящие.

К ним относятся продуктивные и негативные проявления, которые в течение длительного времени остаются неизменными, а в дальнейшем имеют тенденцию к нарастанию.

Расстройства сна выражаются в нарушении ритма сон — бодрствование, развивающейся в течение дня сонливости и появлении кошмарных сновидений, которые имеют тенденцию к стереотипному повторению.

Нарушения памяти проявляются развитием признаков корсаковского синдрома с различной степенью выраженности всех его структурных компонентов. Такие явления чаще обнаруживаются в случаях развития опухоли третьего желудочка, задних отделов правого полушария. Отчетливо выражены проявления фиксационной амнезии, парамнезии, амнестическая дезориентировка. На фоне развития синдрома корсакова у многих больных отмечаются эйфория, анозогнозия. Нарушения памяти развиваются и при локализации опухолей в левом полушарии головного мозга. Они обычно выражены не резко и проявляются в форме дисмнестических расстройств. Больные не запоминают имена, адреса, номера телефонов, то, что сами собираются сделать. Могут наблюдаться постоянные смены настроения, эйфория переходит в дисфорию и наоборот.

При опухолях левого полушария развивается длительная тревожная депрессия с утратой эмоциональной откликаемости. Эйфория является почти облигатным симптомом при новообразованиях в области дна третьего желудочка, при этом у больных регистрируются проявления анозогнозии.

Тоскливая депрессия при опухолях мозга сочетается с двигательной заторможенностью и неадекватным отношением к своему заболеванию. Нередко такая тоскливая депрессия сопровождается развитием обонятельных галлюцинаций, деперсонализацией, дереализацией, нарушением «схемы тела». Подобная депрессия может сменяться эйфорией при распространении опухоли на лобную область правого полушария.

Длительные периоды помрачения сознания обычно развиваются у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями и, как правило, проявляются в виде оглушения, сопора, комы.

Подобные расстройства достаточно часто характеризуются развитием эпилептиформных пароксизмов различной длительности и структуры в случаях супратенториальных опухолей или астроцитомах височной локализации. Парциальные джексоновские припадки обычно наблюдаются при опухолях с локализацией в области центральной извилины.

Галлюцинации (обонятельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаются при опухолях височных долей мозга. Они часто сочетаются с вегетовисцеральными проявлениями, такими как сердцебиение, урчание в животе, гиперемия или бледность лица, гипергидроз.

Обонятельные галлюцинации довольно разнообразны, больные говорят о запахе гари, тухлых яиц, нестерпимой вони и т. д. Запахи больные локализуют по-разному, они ощущают их то непосредственно возле носа, то исходящими изо рта, некоторые говорят, что пахнет само тело. Приступы обонятельных галлюцинаций иногда являются первым симптомом опухоли височной области или дна третьего желудочка.

Вкусовые галлюцинации возникают обычно позже обонятельных, они проявляются ощущением неприятного вкуса во рту, который больные не сразу могут идентифицировать.

Слуховые галлюцинации возникают при опухолях правого полушария, они представляют собой довольно часто акоазмы, отрывки каких-то мелодий, чаще всего грустных, чириканье птиц и т. д.

Слуховые галлюцинации вербального характера отмечаются при левополушарных опухолях; больные слышат, как кто-то повторяет их имя, фамилию; «голоса», как правило, однообразные, слышатся извне, иногда откуда-то издалека; «слуховых диалогов», императивных галлюцинаций не отмечается.

Зрительные галлюцинации встречаются у больных при опухолях головного мозга гораздо реже. При правополушарной локализации такие галлюцинации носят характер фотопсий — это светящиеся круги, искры, «туманность», «рябь» перед глазами, изредка какие-то лица, фигуры неопределенной формы. При левополушарной локализации больные могут видеть движущиеся предметы, такие «видения» стереотипно повторяются, мешают процессу обычного восприятия. Галлюцинации носят характер объективной реальности, относятся к истинным зрительным обманам восприятия.

Тактильные галлюцинации у больных опухолями встречаются, но крайне редко, обычно они развиваются при локализации очага в правом полушарии. Такие симптомы пациенты описывают как прикосновение к коже неопределенных предметов или как щекотание, легкое покалывание. Тактильные галлюцинации могут сочетаться со зрительными или слуховыми обманами.

Аффективные расстройства. При опухолях правополушарной локализации могут развиваться приступы тоскливости, страха, ужаса. Это сопровождается изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков. Аффективные проявления часто могут сопровождаться пароксизмальным развитием деперсонализации, дереализации, обонятельными галлюцинациями.

При локализации очага в левом полушарии у больных часто развиваются приступы тревоги с двигательным беспокойством, речевыми вербигерациями.

В случаях правосторонней височной локализации опухоли у больных могут развиваться деперсонализационно-дереализационные пароксизмы по типу «уже виденного», «никогда не виденного», «никогда не переживавшегося» или «уже пережитого». С такой же частотой отмечаются явления макропсии, микропсии, метаморфопсии, восприятие ускорения или замедления времени. Явления деперсонализации сопровождаются ощущением увеличения или уменьшения длины конечностей, объема головы, чувством отчуждения отдельных частей собственного тела, расщеплением тела и души на мельчайшие частицы.

При опухолях лобной локализации могут развиваться преходящие речевые расстройства по типу моторной афазии (невозможность произнесения отдельных слов на фоне нормальной речи).

Точно так же в ряде случаев височной локализации опухоли наблюдаются явления «словесной глухоты», или сенсорной афазии, что напоминает симптоматику болезни альцгеймера, когда больные не понимают обращенной к ним речи и в то же время говорят с напором, произнося отдельные слоги или короткие слова. Особенностью симптоматики является транзиторный характер сенсорной афазии.

Так же пароксизмально у больных могут возникать расстройства ассоциаций в виде «перерыва мыслей», «насильственных мыслей», что соответствует локализации патологического очага в левой височно-теменно-затылочной области.

Почти постоянно при опухолях мозга появляются транзиторные расстройства сознания в виде преходящего оглушения или легкой обнубиляции, в ряде случаев отмечаются кратковременные парэйдолии. При повышении внутричерепного давления развивающееся оглушение может углубляться и переходить в сопорозное или даже коматозное состояние. При оглушении внимание больного можно привлечь лишь только очень сильным раздражителем, пациенты становятся вялыми, безучастными ко всему происходящему, их психическая жизнь становится обедненной, крайне замедленной. Делириозное состояние у подобных больных может развиваться вслед за оглушением, либо оно сменяется сумеречным помрачением сознания. Такая флюктуация симптоматики затрудняет диагностику, требуя исключения динамического нарушения мозгового кровообращения.

Дифференциальная диагностика психических расстройств при опухолях головного мозга проводится прежде всего с сосудистой патологией. В клиническом отношении часто возникают затруднения из-за сходства симптоматики и ее транзиторности. В таких случаях требуется тщательное неврологическое обследование, которое помогает установить топику поражения, а также проведение kt, ангиографии сосудов головного мозга. Начало процесса с появления обонятельных или осязательных галлюцинаций требует обязательного проведения мрт, которая дает картину локального поражения при развитии опухоли. Часто повторяющиеся состояния оглушения также свидетельствуют в пользу диагностики опухоли, что затем верифицируется при параклиническом инструментальном и мрт-исследовании.

Причиной психических нарушений в таких случаях является сам опухолевый процесс, который повреждает мозг механически, оказывая давление на клеточные структуры тех или иных отделов. Это приводит к нарушению питания нейронов и вызывает ответное раздражение, проявляющееся тем или иным психопатологическим расстройством (галлюцинации, аффективные нарушения, дереализация, деперсонализация, патология сознания, речевые, мнестические нарушения и др.). Повышение внутричерепного давления также играет значительную роль в возникновении психопатологических расстройств при опухоли мозга.

Тактика лечения определяется рядом факторов — таких, как локализация опухоли, характер ее роста (доброкачественная, злокачественная), особенности психопатологической симптоматики, данные лабораторных исследований и др. Чаще всего радикальным методом лечения является оперативное удаление опухоли, что диктуется соответствующими показаниями и проводится в нейрохирургических клиниках. При развитии психотической симптоматики применяют небольшие дозы таких нейролептиков, как пропазин, терален, хлорпротиксен. В случаях развития тревоги, страха показано назначение транквилизаторов — феназепама, лорафена, афобазола, атаракса.

Аденома гипофиза считается самой частой доброкачественной опухолью этого органа, а в числе всех новообразований головного мозга на ее долю по разным данным приходится до 20% случаев. Такой высокий процент распространенности патологии объясняется частым бессимптомным течением, когда обнаружение аденомы становится случайной находкой.

Аденома – опухоль доброкачественная и медленно растущая, но ее способность синтезировать гормоны, сдавливать окружающие структуры и вызывать серьезные неврологические расстройства делает заболевание подчас опасным для жизни больного. Даже незначительные колебания уровня гормонов способны спровоцировать различные обменные нарушения с ярко выраженной симптоматикой.

Гипофиз – небольшая железа, расположенная в области турецкого седла клиновидной кости основания черепа. Передняя доля именуется аденогипофизом, клетки которого вырабатывают различные гормоны: пролактин, соматотропин, филликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, регулирующие деятельность яичников у женщин, а также адренокортикотропный гормон, под контролем которого находятся надпочечники. Увеличение продукции того или иного гормона происходит при образовании аденомы – доброкачественной опухоли из определенных клеток аденогипофиза.

При увеличении количества того гормона, который вырабатывает опухоль, происходит снижение уровня других за счет сдавления новообразованием остальной части железы.

В зависимости от секреторной активности, аденомы бывают гормонпродуцирующими и неактивными. Если первая группа вызывает весь спектр эндокринных нарушений, характерных для того или иного гормона при повышении его концентрации, то вторая группа (неактивные аденомы) долгое время протекают бессимптомно, а проявления их возможны лишь при значительных размерах аденомы. Они состоят из симптомов сдавления структур мозга и гипопитуитаризма, являющегося следствием уменьшения остальных отделов гипофиза под давлением опухоли и снижения выработки ими гормонов.

строение гипофиза и продуцируемые им гормоны, определяющие характер опухоли

Среди гормонпродуцирующих аденом почти половина случаев приходится на пролактиномы, соматотропные аденомы составляют до 25% новообразований, а другие виды опухоли довольно редки.

Страдают аденомой гипофиза чаще всего люди в возрасте 30-50 лет. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины, и женщины. Во всех случаях клинически выраженных аденом больному требуется помощь эндокринолога, а при обнаружении бессимптомно протекающих неоплазий необходимо динамическое наблюдение.

Особенности расположения и функционирования опухоли лежат в основе выделения различных ее разновидностей.

В зависимости от секреторной активности бывают:

Гормонпродуцирующие аденомы:
1. пролактинома;
2. соматотропинома;
3. тиреотропинома;
4. кортикотропинома;
5. гонадотропная опухоль;
Неактивные аденомы, не выделяющие гормоны в кровь.

По размеру опухоли делят на:

Микроаденомы – до 10 мм.
Макроаденомы (более 10 мм).
Гигантские аденомы, диаметр которых достигает 40-50 мм и более.

Большое значение отводится особенностям расположения опухоли относительно турецкого седла:

Эндоселлярно – опухоль расположена внутри турецкого седла основной кости.
Супраселлярно – аденома растет вверх.
Инфраселлярно (книзу).
Ретроселлярно (кзади).

Если опухоль выделяет гормоны, но правильный диагноз по каким-либо причинам не установлен, то следующим этапом течения заболевания станут расстройства зрения и неврологические нарушения, а направление роста аденомы предопределит не только характер симптоматики, но и выбор метода лечения.

Причины появления гипофизарных аденом продолжают исследоваться, а к провоцирующим факторам относят:

Снижение функции периферических желез, вследствие чего усиливается работа гипофиза, развивается его гиперплазия и формируется аденома;
Черепно-мозговые травмы;
Инфекционно-воспалительные процессы головного мозга (энцефалит, менингит, туберкулез);
Влияние неблагоприятных факторов во время беременности;
Длительный прием оральных контрацептивов.

Связь аденомы гипофиза и наследственной предрасположенности не доказана, однако опухоль чаще диагностируется у лиц с другими наследственными формами эндокринной патологии.

Симптомы аденомы гипофиза разнообразны и связаны с характером вырабатываемых гормонов при секретирующих опухолях, а также со сдавлением окружающих структур и нервов.

В клинике новообразований аденогипофиза выделяют офтальмо-неврологический, эндокринно-обменный синдром и комплекс рентгенологических признаков неоплазии.

Офтальмо-неврологический синдром обусловлен увеличением объема новообразования, которое сдавливает окружающие ткани и структуры, вследствие чего появляются:

Головная боль;
Зрительные расстройства – двоение в глазах, снижение остроты зрения вплоть до полной его потери.

Головная боль чаще тупая, локализована в лобной или височной областях, прием анальгетиков редко приносит облегчение. Резкое усиление болей может быть обусловлено кровоизлиянием в ткань неоплазии или ускорением ее роста.

Зрительные нарушения характерны для крупных опухолей, сдавливающих зрительные нервы и их перекрест. При достижении образованием 1-2 см возможна атрофия зрительных нервов вплоть до слепоты.

Эндокринно-обменный синдром связан с усилением или, наоборот, снижением гормонопродуцирующей функции гипофиза, а поскольку этот орган оказывает стимулирующее влияние на другие периферические железы, то симптоматика обычно связано с повышением их активности.

Пролактинома – самая частая разновидность аденомы гипофиза, для которой у женщин характерны:

Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (отсутствие менструаций);
Галакторея (самопроизвольное истечение молока из грудных желез);
Бесплодие;
Увеличение массы тела;
Себорея;
Рост волос по мужскому типу;
Снижение либидо и половой активности.

При пролактиноме у мужчин, как правило, выражен офтальмо-неврологический симптомокомплекс, к которому добавляются импотенция, галакторея, увеличение молочных желез. Так как эти симптомы развиваются довольно медленно, а преобладают изменения половой функции, то такую опухоль гипофиза у мужчин можно заподозрить далеко не всегда, поэтому выявляется она часто при довольно крупных размерах, в то время как у женщин яркая клиническая картина указывает на возможное поражение аденогипофиза уже на стадии микроаденомы.

Кортикотропинома производит значительное количество адренокортикотропного гормона, который оказывает стимулирующее влияние на кору надпочечников, поэтому клиника имеет яркие признаки гиперкортицизма и складывается из:

Ожирения;
Пигментации кожи;
Появления красно-багровых растяжек на коже живота и бедер;
Роста волос по мужскому типу у женщин и усиления оволосения у мужчин;
Нередки психические расстройства при этом типе опухолей.

на какие органы и с помощью каких гормонов влияет гипофиз

Комплекс нарушений при кортикотропиноме называют болезнью Иценко-Кушинга. Кортикотропиномы больше, чем другие разновидности аденом, склонны к озлокачествлению и метастазированию.

Соматотропная аденома гипофиза выделяет гормон, вызывающий гигантизм при появлении опухоли в детском возрасте и акромегалию у взрослых.

Гигантизм сопровождается интенсивным ростом всего тела, такие пациенты имеют чрезвычайно высокий рост, длинные конечности, а во внутренних органах возможны функциональные расстройства, связанные с быстрым неконтролируемым ростом всего тела.

Акромегалия проявляется в увеличении размеров отдельных частей организма – кистей и стоп, лицевых структур, при этом рост больного остается неизменным. Часто соматотропиноме сопутствует ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы.

Тиреотропиному относят к редким разновидностям новообразований аденогипофиза. Она вырабатывает гормон, усиливающий деятельность щитовидной железы, следствием чего становится тиреотоксикоз: похудание, тремор, потливость и непереносимость жары, эмоциональная лабильность, плаксивость, тахикардия и т. д.

Гонадотропиномы синтезируют гормоны, оказывающие стимулирующее влияние на половые железы, но клиника таких изменений чаще всего не выражена и может состоять из снижения половой функции, бесплодия, импотенции. На первый план среди признаков опухоли выходят офтальмо-неврологические симптомы.

При крупных аденомах опухолевая ткань сдавливает не только нервные структуры, но и оставшуюся паренхиму самой железы, в которой нарушается синтез гормонов. Снижение продукции гормонов аденогипофиза именуют гипопитуитаризмом, и проявляется он слабостью, утомляемостью, нарушением обоняния, снижением половой функции и бесплодием, признаками гипотиреоза и т. д.

Для того чтобы заподозрить опухоль, врачу необходимо провести ряд исследований, даже если клиническая картина выражена и достаточно характерна. Помимо определения уровня гормонов гипофиза, обязательно будет произведено рентгенологическое исследование области турецкого седла, где можно обнаружить характерные признаки опухоли: двухконтурность дна турецкого седла, деструкцию ткани основной кости (остеопороз). Более подробную информацию дают КТ и МРТ, но если опухоль очень маленькая, то обнаружить ее невозможно даже при использовании самых современных и точных методов.

При офтальмо-неврологическом синдроме пациент с характерными жалобами может прийти на прием к офтальмологу, который произведет соответствующий осмотр, измерение остроты зрения, исследование глазного дна. Выраженная неврологическая симптоматика заставляет больного обратиться к неврологу, который после осмотра и разговора с больным может заподозрить поражение гипофиза. Все пациенты вне зависимости от преобладающего клинического выражения заболевания должны наблюдаться у эндокринолога.

крупная аденома гипофиза на диагностическом снимке

Последствия аденомы гипофиза определяются размером новообразования в момент его обнаружения. Как правило, при своевременном лечении больные возвращаются к обычной жизни по окончанию реабилитационного периода, но если опухоль крупная, требующая оперативного удаления, то последствиями могут стать повреждения нервной ткани головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, вытекание ликвора через носовой ход, инфекционные осложнения. Зрительные расстройства могут восстановиться при наличии микроаденом, не приводящих к значительной компрессии зрительных нервов и их атрофии.

Если произошла потеря зрения, а эндокринно-обменные нарушения не устраняются после операции или путем назначения гормональной терапии, то пациент утрачивает работоспособность и ему присваивается инвалидность.

Лечение аденомы гипофиза определяется характером новообразования, размерами, клинической симптоматикой и чувствительностью к тому или иному виду воздействия. Эффективность его зависит от стадии заболевания и выраженности эндокринных нарушений.

В настоящее время применяют:

Медикаментозную терапию;
Заместительное лечение гормональными препаратами;
Хирургическое удаление новообразования;
Лучевую терапию.

Медикаментозное лечение обычно назначается при небольших размерах опухолей и только после тщательного обследования пациента. Если опухоль лишена соответствующих рецепторов, то консервативная терапия не даст результата и единственным выходом станет оперативное или лучевое удаление опухоли.

Медикаментозная терапия оправдана лишь при небольших размерах неоплазий и отсутствии признаков зрительных расстройств. Если опухоль крупная, то она проводится до операции для улучшения состояния пациента перед хирургическим вмешательством или после него в качестве заместительной терапии.

Наиболее эффективным считается лечение пролактином, вырабатывающих гормон пролактин в больших количествах. Назначение препаратов из группы дофаминомиметиков (парлодел, каберголин) оказывает хороший терапевтический эффект и даже позволяет обойтись без операции. Каберголин считается препаратом нового поколения, он способен не только уменьшить гиперпродукцию пролактина и размеры опухоли, но и восстановить половую функцию и показатели спермограммы у мужчин при минимальных побочных эффектах. Консервативное лечение возможно при отсутствии прогрессирующих зрительных нарушений, а если оно проводится молодой женщине, планирующей беременность, то прием препаратов не будет препятствием.

В случае соматотропных опухолей применяются аналоги соматостатина, при тиреотоксикозе назначают тиреостатики, а при болезни Иценко-Кушинга, спровоцированной аденомой гипофиза, эффективны производные аминоглутетимида. Стоит отметить, что в двух последних случаях медикаментозная терапия не может быть постоянной, а служит лишь подготовительным этапом к последующей операции.

Побочными эффектами приема препаратов могут стать:

Тошнота, рвота, диспепсические расстройства;
Нарушения неврологического характера (головокружения, галлюцинации, спутанность сознания, судороги, головная боль и полиневриты);
Изменения в анализе крови – лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

При неэффективности или невозможности консервативной терапии врачи прибегают к оперативному лечению аденом гипофиза. Сложность их удаления связана с особенностями расположения вблизи структур головного мозга и трудностями оперативного доступа к опухоли. Вопрос хирургического лечения и выбор его конкретного варианта осуществляет врач-нейрохирург после детальной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Современная медицина располагает малоинвазивными и неинвазивными методиками лечения аденом гипофиза, что позволяет во многих случаях избежать весьма травматичной и опасной в плане развития осложнений трепанации черепа. Так, применяются эндоскопические операции, радиохирургия и дистанционное удаление опухоли с помощью кибер-ножа.

эндоскопическое вмешательство при аденоме гипофиза

Эндоскопическое удаление аденомы гипофиза осуществляется трансназальным доступом, когда хирург вводит зонд и инструменты через носовой ход и основную пазуху (транссфеноидальная аденомэктомия), а течение аденомэктомии отслеживается на мониторе. Операция малоинвазивна, не требует разрезов и, тем более, вскрытия полости черепа. Эффективность эндоскопического лечения достигает 90% при небольших опухолях и снижается по мере увеличения размеров новообразования. Конечно, крупные опухоли не могут быть удалены таким способом, поэтому его используют обычно при аденомах не больше 3 см в диаметре.

Результатом эндоскопической аденомэктомии должны стать:

Удаление опухоли;
Нормализация гормонального фона;
Ликвидация зрительных нарушений.

Осложнения случаются довольно редко, среди них возможны кровотечения, нарушение циркуляции ликвора, повреждение тканей мозга и занесение инфекции с последующим менингитом. О вероятных последствиях операции врач всегда заранее предупреждает пациента, но их минимальная вероятность – далеко не повод отказываться от лечения, без которого заболевание имеет очень серьезный прогноз.

Послеоперационный период после трансназального удаления аденомы чаще всего протекает благоприятно, и уже на 1-3 день после операции пациент может быть выписан из стационара под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Для коррекции возможных эндокринных расстройств в послеоперационном периоде может проводиться заместительная гормонотерапия.

Традиционное лечение с транскраниальным доступом применяется все реже, уступая место малоинвазивным операциям. Удаление аденомы посредством трепанации черепа очень травматично и имеет высокий риск послеоперационных осложнений. Однако без него не обойтись, если опухоль крупная и значительная ее часть располагается над турецким седлом, а также при крупных асимметричных опухолях.

В последние годы все чаще применяется так называемая радиохирургия (кибер-нож, гамма-нож), которая является скорее лучевым методом лечения, нежели собственно хирургической операцией. Несомненным преимуществом ее считают абсолютную неинвазивность и возможность воздействовать на глубоко расположенные образования даже небольших размеров.

При проведении радиохирургического лечения на ткани опухоли фокусируется радиоактивное излучение небольшой интенсивности, при этом точность воздействия достигает 0,5 мм, поэтому риск повреждения окружающих тканей сведен к минимуму. Опухоль удаляется под постоянным контролем с помощью КТ или МРТ. Поскольку метод сопряжен, хоть и с небольшим, но все же облучением, то применяют его обычно в случае рецидивов опухоли, а также для удаления небольших остатков опухолевой ткани после хирургического лечения. Случаем первичного применения радиохирургии может служить отказ пациента от операции или ее невозможность в связи с тяжелым состоянием и наличием противопоказаний.

Целями радиохирургического лечения становятся уменьшение размеров опухоли и нормализация эндокринологических показателей. Преимуществами метода являются:

Неинвазивность и отсутствие необходимости обезболивания;
Может проводиться без госпитализации;
Пациент возвращается к обычной жизни уже на следующий день;
Отсутствие осложнений и нулевая летальность.

Эффект от радиотерапии наступает не сразу, ведь опухоль не удаляется механически привычным нам способом, а для гибели клеток новообразования в зоне облучения может понадобиться несколько недель. Кроме того, метод имеет ограниченное применение при крупных опухолях, но тогда его сочетают с хирургической операцией.

Сочетание способов лечения определяется видом аденомы:

При пролактиномах сначала назначается медикаментозная терапия, при неэффективности которой прибегают к хирургическому удалению. При крупных опухолях операцию дополняют лучевой терапией.
При соматотропных аденомах предпочитают микрохирургическое удаление или лучевую терапию, а если опухоль крупная, прорастает окружающие структуры мозга, ткани глазницы, то их дополняют гамма-облучением и медикаментозным лечением.
Для лечения кортикотропином обычно выбирают дистанционное облучение в качестве основного метода. При тяжелом течении заболевания назначается химиотерапия и даже удаление надпочечника для снижения эффектов гиперкортицизма, а уже следующим этапом проводят облучение пораженного гипофиза.
При тиреотропиномах и гонадотропиномах лечение начинают с заместительной гормонотерапии, дополняя его при необходимости операцией или облучением.

Лечение любого вида аденомы гипофиза тем эффективнее, чем раньше пациент попадет к врачу, поэтому при появлении первых признаков заболевания, настораживающих симптомов эндокринологических или зрительных расстройств нужно как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту. Первым делом, стоит проконсультироваться у эндокринолога, который направит на обследование и определит план дальнейшего лечения, в которое при необходимости включаются нейрохирурги и лучевые терапевты.

Прогноз после удаления аденом гипофиза чаще всего благоприятный, послеоперационный период при малоинвазивных вмешательствах протекает легко, а возможные эндокринные нарушения могут быть скорректированы назначением гормональных препаратов. Чем меньших размеров обнаружена опухоль, тем легче пациент будет переносить лечение и тем ниже вероятность каких-либо осложнений.

Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.

источник