Стандарты оказания медицинской помощи при аденоме предстательной железы

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 697н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы” (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2013 г.

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. № 697н

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817; 2008, № 29, ст. 3410; № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152; №30, ст. 3739; № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный № 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 № 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный № 10367), от 27.08.2008 № 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный № 12254), от 01.12.2008 № 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный № 12917), от 23.12.2008 № 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный № 13195) и от 10.11.2011 № 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный № 22368).

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при гиперплазии предстательной железы. Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 697н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы” (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 января 2013 г.

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. № 697н

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

Современные методы лечения аденомы предстательной железы
Стандарты лечения аденомы предстательной железы
Протоколы лечения аденомы предстательной железы

Аденома предстательной железы

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: уменьшение симптомов и улучшение качества жизни, минимальный неблагоприятный эффект от лечения.

Код МКБ: N40 Гиперплазия предстательной железы.

Определение: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) —
возрастное инволюционное заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевых путей. Диагноз ДГПЖ ставится на основании результатов гистологического исследования.
Клинически заболевание проявляется симптомами инфравезикальной обструкции мочевых путей (учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, ослабление и прерывистость струи мочи, затрудненное мочеиспускание, при котором требуется натуживание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурия).

Классификация:
I стадия — никтурия, затруднение при мочеиспускании, отсутствие остаточной мочи.
II стадия- никтурия, затруднение при мочеиспускании, наличие остаточной мочи.
III стадия — никтурия, затруднение при мочеиспускании, увеличение объема остаточной мочи, хроническая задержка мочи и ишурия парадокса.

Факторы риска: пожилой возраст, сопутствующие заболевания ( ХПН, хронический пиелонефрит) угасание секреторной функции яичек.

Критерии диагностики: Дизурия, никтурия, затруднения при инициации мочеиспускания, слабый объемный поток мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, в конце мочеиспускания моча выделяется каплями, задержка мочи. Ректально: гипертрофия простаты. УЗИ картина — гиперплазия простаты, рентгенологически — дефект наполнения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Пальцевое ректальное исследование.
2. Общий анализ крови (6 параметров).
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Концентрация креатинина сыворотки крови.
6. Концентрация простатспецифического антигена.
7. Определение остаточной мочи.
8. Трансректальное УЗИ.
9. Рентгенография (экскреторная или цистография).
10. Бак. посев мочи.
11. Проба Нечипоренко.
12. УЗИ предстательной железы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Урофлоуметрия.
2. Цистометрия и исследование давления потока мочи.
3. Уретроцистография.
4. Урография.
5. Биопсия предстательной железы.
6. Консультация терапевта.
7. Консультация онколога.

Тактика лечения:
Выбор лекарственного препарата зависит от степени увеличения предстательной железы:
• Если предстательная железа при пальпации заметно не увеличена или ее объем при УЗИ менее 40 г, препараты выбора — б1-адреноблокаторы (тамсулозин до 0,8 мг в сутки, альфузозин по 5 мг 2 раза в сутки, теразозин до 20 мг в сутки, празозин);
• Если предстательная железа значительно увеличена, можно использовать ингибиторы 5 б1 -редуктазы (финастерид по 5 мг/сут) или б1-адреноблокаторы.

У некоторых пациентов также могут применяться термотерапия (микроволновое лечение), стент или спираль.

Пациентам с задержкой мочи, ожидающих хирургическое лечение проводят чрескожную
цистостомию.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
• Задержка мочи или наличие остаточной мочи в объеме более 300 мл при повторных измерениях;
• Расширение верхних мочевых путей;
• Нарушение функции почек;
• Неоднократно зарегистрированная макрогематурия;
• Инфекции мочевыводящих путей;
• Камни мочевого пузыря;
• Выраженные или умеренные проявления у больного, в тех случаях, когда он
рассчитывает на быстрый эффект от лечения или при неэффективности других лечебных
мероприятий.

Перечень основных медикаментов:
1. Тамсулозин 400 мкг табл.
2. Альфузозин 5 мг табл.
3. Теразозин 5 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: неэффективность консервативного лечения.

1 Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Полное название: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2. Код протокола: 3. Код по МКБ-10: N40 Гиперплазия предстательной железы 4. Сокращения, используемые в протоколе: БАК-биохимический анализ крови ДГПЖ- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ИВО- инфравезикальная обструкция. ОАМ-общий анализ мочи ПСА-простатоспецифический антиген УЗИ-ультразвуковое исследование 5. Дата разработки протокола: 2013 год 6. Категория пациентов: мужчины в возрасте от 45 лет и более, с жалобами на затрудненное мочеиспускание, у которых по данным УЗИ имеется ДГПЖ 7. Пользователи протокола: врачи-урологи, врачи-андрологи, врачи-хирурги II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) доброкачественная опухоль развивающаяся в следствии гиперплазии преимущественно железистых (эпителиальных) и менее стромальных клеток простаты, на фоне нарушения рецепторного аппарата простаты, взаимодействующего с метаболитами тестостерона, что приводит к увеличению массы органа, а также ухудшению пассажа мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), за счет сдавления задней уретры (простата окружает мочеиспускательный канал). Процесс имеет хроническое течение,

2 вследствие чего наступает декомпенсация сократительной функции мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи, формирование уретерогидронефроза, возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря, почечной недостаточности. (Лопаткин Н.А.1998г.) 9. Клиническая классификация: 1 стадия возникновение расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря, 2 стадия значительное нарушение функции мочевого пузыря, появление остаточной мочи, 3 стадия развитие полной декомпенсации функции мочевого пузыря, появление парадоксальной ишурии. (Лопаткин Н.А.1998г.) 10. Показания к госпитализации (плановой): Затрудненное, учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, остаточная моча, хроническая задержка мочи, невозможность самостоятельного мочеиспускания, с наличием цистостомы или уретрального катетера. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Обследования необходимые до плановой госпитализации: Наименование Кратность (срок годности результата) ОАК ОАМ БАК(общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин,прямой блирубин, АЛТ,АСТ) ЭКГ с заключением Бак.посев мочи Коагулограмма Микрореакция 1(не более 15 дней) Группа крови и Резус фактор 1(с печатью и подписью) Флюорография Анализ на ВИЧ 1(не более 6 мес) Маркеры гепатитов В и С 1(не более 6 мес) Осмотр терапевта, ЛОР-врача, стоматолога Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др)

3 Экскреторная урография с нисходящей цистографией 1 (не более 2 мес) 11.2 Обследования необходимые в плановом стационаре: Наименование услуги Основные Дополнительные Общий анализ крови (6 параметров) 1(каждые 10 дней) Общий анализ мочи 1 (каждые 10 дней) БАК( с определение мочевины, глюкозы, общего и прямого билирубина, креатинина, АЛТ,АСТ) 1(каждые 10 дней) Осмотр анестезиолога 1 Гистологические исследования ткани 1 ЭКГ 1 УЗИ мочевыделительной системы 1 Урография внутривенная с нисходящей цистографией Компьютерная томография мочевыделительной системы Определение уровня ПСА общего. 1 Урофлоуметрия 1 Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др) Диагностические критерии: 12.1 Жалобы и анамнез: жалобы на затрудненное мочеиспускание, учащенное ночное мочеиспускание, чувство остаточной мочи в течении длительного времени, или острая задержка мочеиспускания, повлекшая катетеризацию или цистостомию Физикальные данные: ректально простата увеличена в размерах, аденоматозно изменена, плотноэластической консистенции, также при наличии большого объема остаточной мочи, при пальпации мочевого пузыря в надлобковой области пальпируется переполненный мочевой пузырь Лабораторные исследования: — в ОАМ- возможна лейкоцитурия, бактериурия, гематурия

4 -при длительной ИВО в БАК возможны повышение мочевины и креатинина крови 12.4 Инструментальные данные: — по данным УЗИ исследования: остаточная моча, эхографические признаки ДГПЖ — по урофлоуметрии: нарушение уродинамики нижних мочевых путей — на рентгенцистографии: дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря 12.5 Показания для консультации специалистов: с учетом выраженности сопутствующих заболеваний: -при коронарной патологии-кардиолог -при сахарном диабете-эндокринолог -при хронической почечной недостаточности-нефролог -повышенном ПСА и гематурии-онколог и др Дифференциальная диагностика: Признаки Особенности анамнеза Ректально простата Рентгенологичес кие признаки Рак предстательной железы Дизурия, терминальная макрогематурия. потеря веса, общее недомогание за счет паранеопластического процесса. Чаще односторонний лимфатический отек за счет лимфостаза. Несколько увеличена в размерах или обычных размеров деревянистой консистенции (особенно по периферии), контур неровный бугристый. Односторонний уретерогидронефроз, за счет прорастания устья мочеточника, неровный контур дефекта ДГПЖ Дизурия, никтурия остаточная моча, слабость недомогание за счет сопутствующего инфекционного процесса мочеполовой системы, возможны симметричные отеки за счет обострений хронического пиелонефрита. Простата плотноэластической консистенции, аденоматозно изменена, увеличена в размерах, контур ровный Возможен 2 сторонний уретерогидронефроз за счет сдавления устьев мочеточников

5 Компьютерная томография УЗИ Уровень простатоспециф ического антигена Биопсия простаты наполнения цистограмме на Признаки прорастания опухоли за пределы органа Повышен, повышен Раковые простаты резко клетки симптом «рыболовных крючков», ровный дефект наполнения по нижнему контуру на цистограмме Опухоль ровная аденоматозной структуры не выходит за пределы капсулы Норма, небольшое повышение за счет аденомита или после ректального исследования Клетки ДГПЖ 13. Цели лечения: Устранение ДГПЖ как причины инфравезикальной обструкции, дренирование с целью разгрузки нижних мочевых путей. В течение госпитализации больного определяется объем необходимого дообследования с целью определения объема ДГПЖ и сопутствующей патологии, что предопределяет объем и вид оперативного вмешательства, а также меры предоперационной подготовки и особенностей послеоперационного ведения больных. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: режим стационарный, полупостельный, стол Медикаментозное лечение при плановой госпитализации: — антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения по 1г х 2р/д в/м, амикацин 0,5г х 2р/д в/м, метронидазол 100мл х1-2 р/д /в/в, ципрофлоксацин 100мл х 1-2р/д в/в, левофлоксацин 500мг х 1 р/д в/в) — гемостатическая терапия (дицинон 2,0 х 2 р/д в/м, этамзилат 2,0 х 2 р/д в/м, трамин 10% 5 мл х1-2 р/д в/в) — общеукрепляющая терапия (глюкоза 5% 250 мл х 1р/д в/в, вит С 10,0 х 1 р/д в/в, вит В1 1,0 х 1 р/д в/м, вит В6 1,0 х 1 р/д в/в) — метаболические препараты с иммуномодулирующим эффектом: витапрост суппозитории 1 раз в сут. 10 дней — болеутоляущая терапия (кетопрофен 2,0 х 2 р/д в/м, промедол 2% 1,0 х 1р/д в/м) -спазмолитическая терапия (дротаверин 2,0 х 2 р/д в/м) — препараты улучшающие моторику кишечника (метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м)

6 14.3 Другие виды лечения: нет 14.4 Хирургическое лечение: Троакарная цистостомия, чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная плазменная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная микроволновая термотерапия ДГПЖ, моно- и би-полярная трансуретральная резекция ДГПЖ, высокое сечение мочевого пузыря эпицистостомия ( Золотой стандарт Трансуретральная резекция ДГПЖ-, при аденоме простаты до 80 грамм ) 14.5 Профилактические мероприятия: — препараты ингибиторы альфа 5 редуктазы: дутастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, финастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, простамол-уно 320мг х 1 р/д-3мес — альфа адрено- блокаторы: доксазозин по 1 таб х 1 р/д и его формы, тамсулозин 0,4мгпо 1 капсуле х 1 раз в день и его формы; — метаболическая терапия: витапрост таблетки по 100мг х 2 раза/день 30 дней; — наблюдение уролога, контроль ОАК, ОАМ,УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, объем остаточной мочи- через 1 месяц, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы Дальнейшее ведение: -в течении 1 месяца после операции: не принимать антикогулянты, антиагреганты -ограничение физических нагрузок -контроль АД (не выше 140/90 мм рт.ст.) -не принимать горячие водные процедуры -проводить профилактику обстипации кишечника (при дефекации не натуживаться). 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: -уменьшение или отсутствие объема остаточной мочи, свободное мочеиспускание, светлая моча -при аденомэктомии- заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана — в лабораторных анализах отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков протокола: Директор НЦ урологии д.м.н. Алчинбаев М.К.

7 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. 18.Рецензенты: д.м.н., Хайрли Г.З. 19.Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1.Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. М., Трапезникова М.Ф. Классификация методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы — М., 1997.

источник