Стандарт оказания медицинской помощи при аденоме гипофиза

Документ по состоянию на август 2014 г.

Зарегистрировано в Минюсте России 22 января 2013 г. N 26655

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 ноября 2012 г. N 615н

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 21

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственного препарата детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Многие годы безуспешно боретесь с ПРОСТАТИТОМ и ПОТЕНЦИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день.

Когда при цистите начинает болеть поясница, многими людьми этот симптом воспринимается как остеохондроз или ревматизм, вследствие чего они начинают приступать к лечению, которое не дает облегчения. И тогда возникает вопрос, может ли цистит стать причиной болевых ощущений в области почек и почему вообще возникает боль в пояснице при цистите?

На самом же деле виновница цистита – кишечная палочка, которая попала из прямой кишки в мочеиспускательный канал. Но помимо нее возбудителями развития этого заболевания могут быть и другие болезнетворные бактерии, которые были переданы во время полового контакта.

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В большинстве случаев, если у женщины наблюдаются боли в нижней части живота, которые могут сопровождаться теми же ощущениями боли в пояснице, налицо наличие патологического процесса, в частности, цистита.

Обнаружить у себя данное состояние можно при наличии следующих характерных симптомов:

учащенное мочеиспускание, желание к которому может возникнуть в любое время суток;
наличие в урине следов крови;
резь и жжение при мочеиспускании;
мутный цвет урины;
поднятие температуры тела.

Все перечисленные выше симптомы позволяют сделать вывод, что в женском организме присутствуют вредоносные микроорганизмы, спровоцировавшие развитие данного заболевания.

Чаще всего цистит возникает неожиданно, причем, чем ярче выражены болевые ощущения, тем тяжелее состояние здоровья. В данном случае без оказания медицинской помощи острый приступ может перейти в хроническую форму, которая будет сопровождать женщину на протяжении всей ее жизни.

С данной патологий наиболее часто сталкиваются следующие категории лиц:

женщины во время вынашивания ребенка;
девушки, которые в силу некоторых обстоятельств часто подвергаются переохлаждению;
люди, ведущие малоподвижный образ жизни;
женщины, которые стараются сдержать себя в желании помочиться;
девушки, которые носят слишком стесняющую движения одежду, выполненную ко всему прочему из синтетики;
люди, чей иммунитет слишком ослаблен.

Наличие сильной боли в пояснице означает, что имеются заболевания почек, которые необходимо лечить после обследования у специалиста.

При возникновении желания частого мочеиспускания не следует сдерживаться, так как в противном случае инфекция начинает подниматься к другим органам мочеполовой системы. Данный факт может привести к тому, что теперь еще и при цистите болит поясница, что свидетельствует о наличии серьезного инфекционного процесса.

Если вовремя не приступить к соответствующему лечению, воспалительный процесс начинает распространяться, затрагивая расположенные рядом органы, имеющие отношение к мочевой системе.

Помимо этого в некоторых особо запущенных случаях возможно распространение патологии в органы малого таза непосредственно со слизистой мочевого пузыря, что приводит к острой боли и воспалению в почках.

Последнее со временем ведет к развитию пиелонефрита, что представляет собой серьезную опасность для здоровья. Как только у женщины начнут ощущаться боли в области почек, которые сопровождены наличием цистита, необходимо как можно раньше обратиться за помощью к специалистам.

Если имеются следующие симптомы, необходимо обследовать не только мочевой пузырь, но и почки:

повышенная утомляемость;
часто возникающие боли во время микции и не только;
наличие хлопьев в моче, которая имеет коричневый оттенок;
внезапно нахлынувшее чувство тошноты;
боли внизу спины;
постоянное ощущение не до конца опорожненного мочевого пузыря;
высокая температура.

При наличии незначительных патологий в почках боль в пояснице при цистите отдает только в одну сторону, но если болевые ощущения имеются с обеих сторон, это уже свидетельствует о наличии угрозы для жизнедеятельности всего организма.

Цистит является заболеванием, которое необходимо лечить под присмотром специалиста, но если возникает острый приступ, когда сильно заболел низ живота, необходимо оказать первую помощь самостоятельно, и здесь следует:

Уложить человека на горизонтальную поверхность, после чего должна перестать болеть поясница.
На область живота следует приложить что-то теплое, например грелку, но при этом вода не должна быть горячей.
Дать больному спазмолитик, самым распространенным из которых является Но-шпа.

Далее необходимо дожидаться приезда скорой помощи.

Для профилактики существуют несколько простых советов, к числу которых относятся:

Для того чтобы не допускать повторное проявление приступа, необходимо на постоянной основе придерживаться диеты, подразумевающую полное исключение из рациона питания острой и жирной пищи, а также не употреблять газированные напитки.
Для облегчения несущественной боли в животе и спине, которая ноет, необходимо принимать внутрь отвар ромашки, который обладает антибактериальным, противовоспалительным и мочегонным свойствами.
Необходимо употреблять как можно больше обычной негазированной воды, причем специалисты настаивают, что пить следует через каждые полчаса.
Помимо целебных отваров и воды необходимо употреблять морс, приготовленный из ягод брусники и клюквы.
В вопросе питания врачи рекомендуют отказаться от употребления густых блюд и твердых продуктов питания.
Не следует употреблять в пищу соленые продукты, лучше во время приступа временно отказаться от соли.
Можно воспользоваться ванной с теплой водой, но в данном случае имеется ограничение – нельзя находиться в воде, если присутствуют выделения крови в моче. В противном случае возможно развитие отечности и открытие кровотечения.

После проведения соответствующего обследования и исследования анализа мочи врач назначит антибактериальные препараты. Следует учитывать, что устранить болевые ощущения в поясничном отделе без лечения цистита невозможно, обусловлен данный факт тем, что эти неприятные ощущения являются последствием самого заболевания.

С целью устранения вредоносных бактерий врач назначит прием курса уросептиков, в комплексе с которыми порой используется физиотерапия. Помимо использования лекарственных препаратов обязательным является постельный режим, который до полного выздоровления не должен быть нарушен.

Синдром тиреотоксикоза связан с избытком гормонов щитовидной железы. Чрезмерная концентрация тироксина и трийодтиронина в крови провоцирует характерные проявления со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной систем и обмена веществ.

Рис. 1 — Некоторые проявления тиреотоксикоза (гипертиреоза).

Тиреотоксикоз классифицируют по уровню поражения:

первичный (причина заболевания в нарушениях работы щитовидной железы);
вторичный (болезнь вызвана патологией гипофиза).

Также синдром подразделяют на манифестный (явный) и субклинический (скрытый).

Тиреотоксикоз встречается значительно реже, чем гипотиреоз — недостаток гормонов щитовидной железы. Заболеваемость сильно различается в зависимости от группы пациентов и региона. В целом тиреотоксикоз у мужчин наблюдается в 10-12 раз реже, чем у представительниц слабого пола. Больше распространенность синдрома в зонах природного йодного дефицита. К таким регионам относится практически вся территория России.

Распространенность манифестного тиреотоксикоза у мужчин в нашей стране — до 0,1%. Скрытая форма синдрома наблюдается в 5-10 раз чаще.

Пик заболеваемости зависит от причин тиреотоксикоза. Аутоиммунные заболевания обычно вызывают избыточную продукцию гормонов у мужчин молодого возраста (20-45 лет). Аденомы и токсические узлы чаще провоцируют дисбаланс у пациентов старшего возраста (после 50-60 лет). У пожилых, тиреотоксикоз также нередко бывает ятрогенным (вызван лекарственными средствами).

Этиология тиреотоксикоза зависит от конкретной нозологии.

Причиной разных болезней является:

аутоиммунное воспаление (болезнь Грейвса);
длительный дефицит йода (болезнь Пламмера);
доброкачественная опухоль железы (аденома);
деструктивный тиреоидит (подострый тиреоидит, йод-индуцированный тиреоидит 2 типа);
опухоль гипоталамо-гипофизарной области;
ятрогенная.

У мужчин молодого возраста избыток тиреоидных гормонов в 65-80% случаев бывает спровоцирован болезнью Грейвса. Другое название этого заболевания — диффузный токсический зоб. Патология возникает из-за сбоя иммунной системы. В крови пациентов появляются антитела к рецепторам тиреотропина. Эти иммунные факторы влияют на тиреоциты. В железе запускаются процессы гипертрофии и гиперплазии. Объем эндокринной ткани значительно увеличивается. Щитовидка начинает более активно захватывать йод и синтезировать тиреоидные гормоны. Гипоталамо-гипофизарная область теряет свое регулирующее действие. Уровень тироксина и трийодтиронина повышается до критических значений.

Многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера) возникает в эндемичных по зобу регионах. Им вызвано до 25% всех случаев избытка тиреоидных гормонов. Обычно болеют люди пожилого возраста. К развитию тиреотоксикоза приводит постепенное формирование автономии очаговых образований. Узлы тиреоидной ткани перестают подчиняться сигналам гипоталамо-гипофизарной области. Болезнь Пламмера может длительно протекать скрыто. Но если в организм начинает поступать избыток йода (с питанием, медицинскими препаратами, биодобавками), то развивается манифестный тиреотоксикоз.

Токсическая аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль. Ее развитие вероятно связано с мутацией генов, определяющих строение рецепторов к тиреотропину. Такое новообразование не дает метастазов и растет без инвазии в окружающие ткани. Опасность токсической аденомы связывают с гормональными нарушениями.

Деструктивный тиреоидит — это одна из стадий подострого тиреоидита, зоба Хашимото, йод-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа и т. д. Эта патология проявляется разрушением клеток щитовидной железы и выходом большого количества накопленных гормонов в кровь. Тиреоциты могут гибнуть из-за токсического действия йода, вирусной инфекции, травмы, радиоизотопного воздействия и других факторов. Деструктивный тиреоидит дает довольно непродолжительный тиреотоксикоз. Обычно фаза избытка гормонов быстро сменяется гипотиреозом.

Аденома гипофиза или гипоталамуса — крайне редкая причина тиреотоксикоза. Такие опухоли могут возникать у мужчин с отягощенной наследственностью или у тех, кто перенес облучение головы и шеи. Аденомы редко вырабатывают только тиреотропин или тиреолиберин. Обычно опухоль имеет смешанную секрецию, то есть производит и другие тропные гормоны, статины или либерины.

Ятрогенный тиреотоксикоз выявляют у большого числа мужчин, получающих терапию синтетическими тиреоидными гормонами. Практически 10-15% всех пациентов на заместительной гормональной терапии имеют подавленный уровень тиреотропина. В ряде случаев такой тиреотоксикоз — осознанная врачебная цель. Избыток синтетических тиреоидных гормонов благоприятен после операций по поводу рака щитовидки. В этой клинической ситуации тиреотоксикоз предотвращает рецидив онкологии.

Синдром проявляется нарушениями в работе:

нервной системы;
сердца;
пищеварительного тракта;
опорно-двигательного аппарата;
органов чувств;
репродуктивных органов.

Наиболее частые жалобы у мужчин молодого возраста связаны с изменениями тонуса симпатической нервной системы.

нервозность;
раздражительность;
нарушения сна;
потливость;
учащенный пульс;
дрожь в руках;
повышение аппетита;
диарея.

У мужчин пожилого возраста на первый план выходят признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

Частые жалобы таких пациентов:

учащенный пульс;
перебои в работе сердца;
одышка;
боли в области сердца;
артериальная гипертензия.

Мужчины любого возраста замечают при тиреотоксикозе явную мышечную слабость. Эти проявления особенно заметны при подъеме по лестнице, вставании. Мускулатура теряет объем и функциональные возможности. Особенно сильно страдают проксимальные группы (мышцы голени, предплечья, кисти).

Специфические для мужчин жалобы связаны с нарушениями в сексуальной сфере. Тиреотоксикоз провоцирует увеличение концентрации в крови белка-переносчика андрогенов (секс-связывающего глобулина). Из-за этого падает уровень биологически активного тестостерона. У мужчин могут появляться некоторые признаки феминизации. Дефицит свободного тестостерона приводит к уменьшению сексуального влечения. Кроме того, иногда развивается эректильная дисфункция.

Тяжесть симптоматики тиреотоксикоза оценивается в зависимости от степени поражения сердечно-сосудистой системы и нарушений обмена веществ.

легкую степень (потеря массы тела незначительная, пульс не выше 100 в минуту);
среднюю степень (похудение на 5-10 кг, тахикардия — до 120 ударов в минуту);
тяжелую степень (выраженное похудение, стойкая тахикардия или мерцательная аритмия).

Выявить патологию щитовидной железы может врач любой специальности. Но для подтверждения тиреотоксикоза и выбора лечения обычно требуется консультация эндокринолога.

На первом этапе врач оценивает наличие симптомов тиреотоксикоза и проводит осмотр. Обязательно выполняется пальпация (ощупывание) шеи и регионарных лимфоузлов.

Далее специалист выписывает мужчине направления на лабораторное и инструментальное обследование.

анализ гормонов (тиреотропин, трийодтиронин, тироксин);
оценка титра антител (к тиреопероксидазе, к рецепторам тиреотропина);
клинический анализ крови;
биохимия крови (холестерин, глюкоза, кальций, калий и др.);
электрокардиограмма;
УЗИ щитовидной железы.

Иногда может потребоваться сцинтиграфия с радиоактивным йодом, пункционная биопсия и другие исследования.

На следующем этапе врач анализирует полученные данные и диагностирует тиреотоксикоз и его степень тяжести. Кроме того, с помощью анализов на антитела и УЗИ специалист выявляет причину избытка гормонов и делает вывод о конкретном заболевании.

Например, диффузное увеличение объема щитовидной железы в сочетании с наличием антител к рецепторам тиреотропина обычно свидетельствует о болезни Грейвса. Если у пациента находят множественные узлы тиреоидной ткани при низком титре антител, то обычно делается вывод о наличие болезни Пламмера.

Тиреотоксикоз у мужчин протекает тяжелее, чем у женщин. Для представителей сильного пола более характерны выраженные степени синдрома. Кроме того, у них гораздо чаще наблюдаются рецидивы после консервативного лечения. Поэтому многие специалисты советуют мужчинам более радикальную тактику медицинской помощи.

При легком тиреотоксикозе иногда ограничиваются бета-блокаторами и успокоительными препаратами. Средняя и тяжелая степень синдрома требует назначения тиреостатиков.

Во время лечения рекомендуется регулярное посещение врача. Необходимо контролировать уровень гормонов 1 раз в 3-4 недели. После достижения нормального уровня тироксина и трийодтиронина решается вопрос о радикальном лечении.

Операция или радиойодтерапия обязательно нужна больным с:

болезнью Пламмера;
токсической аденомой.

Желательно направить на такое радикальное лечение и мужчин с болезнью Грейвса.

Удаление аденомы необходимо и пациентам с опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение ятрогенного тиреотоксикоза заключается в простой коррекции лекарственной терапии.

источник