Хирургическое лечение аденомы простаты продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии. Не смотря на то, что специалисты всеми силами стараются снизить процент хирургических вмешательств, в них по-прежнему нуждаются не менее трети больных.
Операция при аденоме простаты часто становится единственным выходом, способным не только избавить мужчину от опухоли, но и улучшить его качество жизни, так как проблемы с мочеиспусканием зачастую невозможно устранить никакими другими методами.
По частоте хирургические вмешательства на предстательной железе занимают прочное второе место в урологии. До поры до времени их откладывают, борясь с недугом с помощью медикаментов, но консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому трое из десяти больных вынуждены ложиться под нож хирурга.
Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от размеров опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, технических возможностей клиники и персонала. Не секрет, что любая инвазивная процедура несет риск ряда осложнений, а с возрастом их вероятность только возрастает, поэтому к показаниям и противопоказаниям урологи подходят очень тщательно.
Конечно, каждому мужчине хотелось бы пройти лечение наиболее эффективным путем, однако идеального способа до сих пор не придумано. Учитывая возможные осложнения и риски от открытых операций и резекций, все больше хирургов стараются избавить больного от проблемы «малой кровью», осваивая малоинвазивные и эндоскопические процедуры.
Чтобы хирургическое вмешательство прошло наиболее гладко, важно вовремя обратиться за помощью, но многие пациенты не спешат к врачу, запуская аденому до стадии осложнений. В этой связи стоит еще раз напомнить сильной половине человечества, что своевременный визит к урологу – такая же необходимость, как и само лечение.
Показаниями к хирургическому удалению аденомы простаты считаются:
- Сильное сужение мочеиспускательного канала с нарушением работы мочевого пузыря, когда в последнем задерживается большой объем мочи;
- Камни в мочевом пузыре;
- Хроническая недостаточность почек;
- Острая задержка мочи, повторяющаяся многократно;
- Кровотечения;
- Инфекции и воспалительные изменения в органах мочеполовой системы.
При крупных опухолях, когда объем простаты превышает 80-100 мл, наличии множества камней в мочевом пузыре, структурных изменениях стенок мочевого пузыря (дивертикулы) преимущество будет отдано открытой и самой радикальной операции – аденомэктомии.
Если опухоль с железой не превышают 80 мл в объеме, то можно обойтись трансуретральной резекцией или рассечением аденомы. При отсутствии сильного воспалительного процесса, камней, небольшой аденоме предпочтительны эндоскопические методики с использованием лазера, электрического тока.
Как и любой вид хирургического лечения, операция имеет свои противопоказания, в числе которых:
- Тяжелая декомпенсированная патология сердца и легких (из-за необходимости проведения общего наркоза, риска кровотечений);
- Острая почечная недостаточность;
- Острый цистит, пиелонефрит (оперируют после ликвидации острых воспалительных явлений);
- Острые общеинфекционные заболевания;
- Аневризма аорты и тяжелый атеросклероз.
Понятно, что многие противопоказания могут перейти в разряд относительных, ведь аденому так или иначе нужно удалить, поэтому при их наличии пациента направят на предварительную коррекцию имеющихся нарушений, которая сделает предстоящую операцию наиболее безопасной.
В зависимости от объема вмешательства и доступа выделяют различные способы удаления опухоли:
- Открытую аденомэктомию;
- Трансуретральную резекцию и инцизию;
- Малоинвазивные и эндоскопические процедуры – лазерная вапоризация, криодеструкция, микроволновая терапия и др.
Оперативное лечение аденомы простаты посредством открытой операции каких-то три десятка лет назад было едва ли не единственным способом удаления опухоли. Сегодня придумано множество других методов лечения, но это вмешательство не теряет своей актуальности. Показаниями к такой операции являются крупные опухоли (более 80мл), сопутствующие камни и дивертикулы мочевого пузыря, возможность злокачественной трансформации аденомы.
Открытая аденомэктомия происходит через вскрытый мочевой пузырь, поэтому ее еще называют полостной операцией. Это вмешательство требует проведения общего наркоза, а при его противопоказанности возможна спинномозговая анестезия.
Ход операции аденомэктомии включает несколько этапов:
- После обработки раствором антисептика и сбривания волос, производится разрез кожи и подкожной клетчатки живота в продольном и поперечном направлении (не играет принципиальной роли и определяется предпочтениями врача и тактикой, принятой в конкретной клинике);
- После достижения передней стенки мочевого пузыря, последняя рассекается, хирург осматривает стенки и содержимое органа на предмет камней, выпячиваний, новообразований;
- Пальцевое выделение и удаление ткани опухоли через мочевой пузырь.
Самым ответственным этапом операции считается удаление самой опухоли, сдавливающей просветы уретры, которое хирург осуществляет с помощью пальца. Манипуляция требует сноровки и опыта, ведь врач действует фактически вслепую, ориентируясь лишь на свои осязательные ощущения.
По достижении указательным пальцем внутреннего отверстия уретры, уролог аккуратно надрывает слизистую оболочку и пальцем вылущивает ткань опухоли, которая уже оттеснила саму железу к периферии. Для облегчения выделения аденомы пальцем другой руки, введенным в анус, хирург может переместить простату вверх и вперед.
Когда опухоль выделена, ее извлекают через вскрытый мочевой пузырь, стараясь действовать максимально аккуратно, чтобы не повредить другие органы и структуры. Полученная опухолевая масса в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.
В раннем послеоперационном периоде высока вероятность кровотечения, так как ни один из известных способов не способен полностью устранить это последствие вмешательства. Опасность его состоит не столько в объеме кровопотери, сколько в возможности образования свертка крови в мочевом пузыре, который может закрыть его выходное отверстие и блокировать выход мочи.
Для профилактики кровотечений и обструкции мочевого пузыря применяют постоянное промывание стерильным физраствором с помощью трубок, помещенных в просвет органа. Трубки остаются в пузыре около недели, на протяжении которой постепенно восстанавливаются поврежденные ткани и стенки сосудов, промывная жидкость становится чистой, что свидетельствует о завершении кровоточивости.
Первые несколько суток больному рекомендуют опорожнять мочевой пузырь не реже, чем раз в час, чтобы снизить давление жидкости на стенки органа и только что наложенные швы. Затем можно делать это реже – раз в полтора-два часа. Полное восстановление тазовых органов может занять до трех месяцев.
Несомненным преимуществом полостной аденомэктомии считается ее радикальность, то есть полное и безвозвратное удаление опухоли и ее симптомов. За высокую эффективность пациент, в свою очередь, «расплачивается» длительным периодом нахождения в стационаре (до полутора недель при неосложненном течении, а в случае осложнений – еще дольше), необходимостью «пережить» общий наркоз, риском осложнений со стороны операционной раны (нагноение, кровотечение, свищи), наличием послеоперационного рубца на передней стенке живота.
Трансуретральную резекцию (ТУР) считают «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Эта операция производится наиболее часто, и, вместе с тем, она очень сложна, требует безупречного мастерства и ювелирной техники хирурга. ТУР показана пациентам с аденомой, при которой объем железы не превышает 80 мл, а также при планируемой продолжительности вмешательства не более часа. При крупных опухолях или вероятности злокачественной трансформации в опухоли предпочтение отдается открытой аденомэктомии.
Преимуществами ТУР являются отсутствие послеоперационных швов и рубцов, короткий реабилитационный период и быстрое улучшение самочувствия больного. Среди недостатков – невозможность удаления крупных аденом, а также необходимость наличия в клинике сложного и дорогостоящего оборудования, которым умеет пользоваться обученный и опытный хирург.
Суть трансуретрального удаления аденомы состоит в иссечении опухоли доступом через уретру. Хирург с помощью эндоскопического инструментария (резектоскоп) проникает по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, осматривает его, отыскивает место локализации опухоли и извлекает ее специальной петлей.
Важнейшее условие успешной ТУР – хорошая видимость при манипуляциях. Это обеспечивается непрерывным введением жидкости через резектоскоп с одновременным ее удалением. Кровь из поврежденных сосудов тоже может снизить видимость, поэтому важно вовремя остановить кровотечение и действовать очень точно и аккуратно.
Длительность операции ограничивается пределами часа. Это связано с особенностями позы больного – он лежит на спине, ноги разведены и приподняты, а также с длительным нахождением в уретре довольно крупного по диаметру инструмента, что может спровоцировать впоследствии боли и кровоточивость.
трансуретральное удаление аденомы простаты
Аденому иссекают по частям, в виде стружек, до того момента, как появится в поле зрения паренхима самой железы. В мочевом пузыре к этому моменту скапливается значительное количество жидкости с плавающими в ней «стружками» опухоли, которые удаляются специальным инструментом.
После иссечения опухоли и промывания полости мочевого пузыря хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточащих сосудов, которые могут быть коагулированы электрическим током. Если все в порядке, то резектоскоп извлекается наружу, а в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.
Установка катетера Фолея необходима для компрессии места, где была аденома (катетер имеет раздувающийся баллон на конце). По нему же производят и постоянное промывание пузыря после операции. Это нужно для предупреждения обструкции выходного отдела сгустками крови и постоянного отведения мочи, обеспечивающего покой заживающему пузырю. Катетер удаляется через несколько суток при условии отсутствия кровотечения и других осложнений.
После извлечения катетера мужчины отмечают значительное облегчение, моча отходит свободно и хорошей струей, но при первом мочеиспускании она может быть окрашена в красноватый цвет. Пугаться не стоит, это нормально и больше не должно повториться. В послеоперационном периоде рекомендуется часто мочиться, чтобы не допускать растяжения стенок пузыря, позволяя его слизистой регенерировать.
При небольших размерах простаты с аденомой, которая сдавливает уретру, может быть выполнена трансуретральная инцизия. Операция направлена не на иссечение самого новообразования, а на восстановление тока мочи, и заключается в рассечении ткани опухоли. Учитывая «нерадикальность» метода, рассчитывать на длительное улучшение не приходится, а за инцизией через какое-то время может последовать ТУР.
К числу щадящих методик лечения аденомы простаты относят лапароскопическое удаление. Оно проводится при помощи оборудования, вводимого в полость малого таза через проколы брюшной стенки. Технически такие операции сложны, требуют проникновения внутрь тела, поэтому предпочтение все же отдается ТУР.
Малоинвазивные способы лечения успешно развиваются и внедряются в различных областях хирургии, в том числе, и урологии. Они проводятся через трансуретральный доступ. К ним относят:
- Микроволновую термотерапию;
- Вапоризацию с помощью электрического тока;
- Электрокоагуляцию опухоли;
- Криодеструкцию;
- Лазерную абляцию.
Преимуществами малоинвазивного лечения являются относительная безопасность, меньшее число осложнений по сравнению с открытыми операциями, короткий реабилитационный период, отсутствие необходимости в общем наркозе и возможность его применения у мужчин, которым операция противопоказана в принципе по ряду сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность сердца и легких, патология свертывания крови, сахарный диабет, гипертония).
Общим в этих методиках можно считать доступ через уретру без разрезов кожи и возможность местного обезболивания. Различия состоят лишь в виде физической энергии, которая разрушает опухоль – лазер, ультразвук, электричество и т. д.
Микроволновая термотерапия состоит в воздействии на ткань новообразования высокочастотными микроволнами, которые ее нагревают и разрушают. Метод может быть применен как трансуретрально, так и посредством введения ректоскопа в прямую кишку, слизистая которой при процедуре не повреждается.
Вапоризация приводит к нагреванию ткани, испарению жидкости из клеток и их разрушению. Этот эффект можно достичь, действуя электрическим током, лазером, ультразвуком. Процедура безопасна и эффективна.
При криодеструкции, наоборот, аденома разрушается действием холода. Стандартным средством при этом является жидкий азот. Стенка мочеиспускательного канала при процедуре согревается, чтобы не допустить ее повреждения.
Лечение аденомы простаты лазером – довольно эффективный и один из самых современных способов избавления от опухоли. Смысл его заключается в действии на опухолевую ткань лазерного излучения и одновременной коагуляции. Плюсы лазерного лечения – бескровность, быстрота, безопасность, возможность применения у тяжелых и пожилых пациентов. Эффективность лазерного удаления простаты сопоставима с таковой при ТУР, при этом вероятность осложнений в разы ниже.
Лазерная вапоризация – это, как говорится, «последний писк» в области малоинвазивного лечения аденомы простаты. Воздействие осуществляют лазером, испускающим зеленый лучи, который приводит к закипанию воды в клетках опухоли, ее испарению и разрушению паренхимы аденомы. Осложнения при таком лечении практически не случаются, а пациенты отмечают стремительное улучшение самочувствия сразу после операции.
Лазерное удаление аденомы особенно показано мужчинам с сопутствующими нарушениями гемостаза, когда риск кровотечения чрезвычайно велик. При действии лазера просветы сосудов как бы запаивается, что практически исключает возможность кровоточивости. Процедура может быть проведена амбулаторно, что тоже – несомненное преимущество. У молодых мужчин после лазерной вапоризации не нарушается половая функция.
Как бы ни старались хирурги, полностью исключить вероятные осложнения радикального лечения невозможно. Особенно высок риск при полостной операции, он есть при ТУР, а в случае эндоскопического удаления – минимален.
Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода можно считать:
- Кровотечения;
- Инфекционно-воспалительные изменения;
- Тромбозы вен ног, легочной артерии и ее ветвей.
Более отдаленные последствия развиваются в пределах органов малого таза. Это стриктуры (сужения) уретры на фоне разрастания соединительной ткани, склероз стенки мочевого пузыря в месте отхождения уретры, нарушения половой функции, недержание мочи.
Для профилактики осложнений важно соблюдать рекомендации врача касательно поведения сразу же после вмешательства, а также в более поздние сроки, до того момента, как ткани восстановятся полностью. В послеоперационном периоде необходимо:
- Ограничить физические нагрузки не менее, чем на месяц;
- Исключить половую активность на месяц минимум;
- Обеспечить хороший питьевой режим и своевременное опорожнение мочевого пузыря (лучше – чаще);
- Отказаться от пряной, острой, соленой пищи, алкоголя, кофе;
- Ежедневно выполнять гимнастику для активизации кровотока и повышения общего тонуса.
Отзывы мужчин, перенесших операции по поводу аденомы предстательной железы, неоднозначны. С одной стороны, пациенты отмечают значительное облегчение симптоматики, улучшение мочеиспускания, уменьшение болей, с другой – при наиболее частых типах лечения (полостном и ТУР) большинство сталкивается с недержанием мочи и нарушением потенции. Это не может не сказываться на психологическом состоянии и качестве жизни.
Вину за высокую вероятность некоторых осложнений несут и сами мужчины, ведь посещать ежегодно уролога в зрелом и пожилом возрасте привык далеко не каждый. Почти стандартна ситуация, когда на прием приходит пациент с крупной аденомой, требующей более активного лечения, нежели лазер, коагуляция, криодеструкция, а отсюда – недержание мочи, импотенция, кровотечения. Чтобы облегчить и саму операцию, и восстановление после нее, нужно сразу же обращаться к врачу, как только появятся первые признаки неблагополучия в мочеполовой системе.
Лечение аденомы можно пройти бесплатно в государственной клинике, но многие больные избирают платные операции. Стоимость их очень варьирует в зависимости от уровня клиники, оборудования и населенного пункта.
Малоинвазивные операции и ТУР в среднем стоят около 45-50 тысяч рублей, в Москве эта цифра может достигать 100 тысяч и более. Полостное удаление железы в столице обойдется от 130 тысяч рублей в среднем и от 50-55 тысяч в других городах. Наиболее дорогой оказывается лапароскопическая аденомэктомия, на которую придется потратить порядка 150 тысяч рублей.
Доброкачественную гиперплазию предстательной железы лечат посредством медикаментозной терапии или хирургической операции. Консервативное лечение прописывают мужчинам, находящимся на начальных стадиях развития болезни. Оперативное вмешательство проводят в крайнем случае, когда медикаменты уже не приносят положительного эффекта. Своевременное удаление аденомы простаты ведет к устранению проблем с мочеиспусканием, повышению качества жизни больного.
Существует несколько методов хирургического вмешательства. Выбор подходящего способа осуществляют исходя из размера доброкачественного новообразования, имеющихся хронических патологий, индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей медицинского учреждения. Любая операция представляет определенный риск, у каждой методики есть свои противопоказания и осложнения. Поэтому решение относительно инвазивного процесса должен принимать лечащий врач.
Весомым поводом для проведения хирургической операции становится появление следующих провоцирующих факторов:
- Сбои в процессе выработки тестостерона. Уменьшение количества мужского полового гормона происходит из-за возрастных изменений. Это становится причиной разрастания эпителиальной ткани в предстательной железе, в результате образуется опухоль.
- Частичная дисфункция выделительной системы. Увеличенная предстательная железа сдавливает мочевыводящие пути, из-за чего у мужчины появляются серьезные проблемы с мочеиспусканием.
- Отсутствие положительного результата после прохождения курса медикаментозной терапии. Если опухоль не реагирует на лекарственные препараты, единственным выходом из ситуации является оперативное вмешательство.
- Появление камней в мочевом пузыре. Они могут образовываться по многим причинам, одной из них часто становится простатит и аденома простаты.
- Хроническая недостаточность почек.
- Патологические изменения, вызванные инфекционным заражением и воспалительным процессом.
- Внутренние кровотечения. В этом случае операцию осуществляют в экстренном порядке.
Наиболее важными показателями для операции считаются:
- объем предстательной железы;
- количество камней в мочевом пузыре;
- характер патологических изменений, вызванных опухолью.
Каждая инвазивная процедура имеет показания и противопоказания. Хирургическую операцию нельзя проводить, если в анамнезе мужчины присутствует:
- острая почечная недостаточность;
- осложненный атеросклероз;
- пиелонефрит и цистит в фазе обострения;
- аневризма аорты;
- инфекционные заболевания в острой форме.
При назначении оперативного вмешательства руководствуются состоянием пациента. Если из всех доступных методов остались лишь хирургические, имеющиеся противопоказания становятся относительными.
Перед проведением операции мужчина проходит курс коррекционной терапии. Она необходима для восстановления функциональности поврежденных внутренних органов. Таким образом, предупреждают негативные последствия, которые могут возникнуть после инвазивного вмешательства.
Методы хирургического лечения классифицируют на инвазивные и малоинвазивные. Аденому простаты удаляют посредством:
- открытой аденомэктомии;
- трансуретральной резекции;
- лапароскопического удаления;
- инцизии;
- абляции;
- лазерной деструкции;
- криодеструкции;
- лазерной вапоризации;
- микроволновой терапии.
Последние 5 способов хирургического удаления доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются малоинвазивными, их осуществляют трансуретральным путем. Операции этого типа отличаются меньшим количеством осложнений, относительной безопасностью, непродолжительной реабилитацией.
Наиболее сложной по проведению считают лапароскопическую операцию. К современным методикам причисляют те, при использовании которых необходим лазер. Такие операции характеризуются отсутствием разрезов на кожных покровах и эффективным обезболиванием.
Перед операцией по удалению аденомы простаты мужчина должен пройти контрольное обследование. Оно включает в себя клиническое исследование биологических жидкостей (анализ мочи и крови на ВИЧ, гепатит, сифилис) и инструментальные методы (ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ). Также потребуется урофлоуметрия, определение уровня ПСА.
Лечащий врач, основываясь на полученных результатах, направляет больного на консультацию к анестезиологу и терапевту. Это необходимо для выбора анестезии. Накануне операции делают очистительную клизму, удаляют волосяной покров в области лобка, проводят антибактериальную терапию. Больной должен находиться в отделении хирургии.
Порядок проведения операции напрямую зависит от хирургического метода, которому отдано предпочтение. Открытую аденомэктомию осуществляют под общим наркозом. Удаление аденомы простаты происходит в операционном зале.
Все манипуляции осуществляют через надрез, который находится в нижней части брюшной полости. После прохода сквозь переднюю стенку мочевого пузыря (ее тоже разрезают) врач вводит указательный палец в пространство между предстательной железой и непосредственно опухолью.
Сделать это можно только через мочеиспускательный канал. Все манипуляции во время операции проводят с предельной осторожностью. После отделения доброкачественного новообразования образовавшуюся рану промывают физиологическим раствором. Процедуру осуществляют посредством специальных трубочек, очищение мочеиспускательных путей от кровяных сгустков происходит на протяжении 7-9 дней после операции. Полное восстановление предстательной железы занимает 3-4 месяца.
В отличие от аденомэктомии трансуретральную резекцию проводят без единого разреза. Этот эффективный метод сегодня довольно популярен. На первом этапе хирург через мочеиспускательный канал вводит резектоскоп. Данное приспособление обеспечивает обзор рабочей зоны, также возникает необходимость в специальной жидкости.
Аденому предстательной железы удаляют с помощью петли, разросшийся эпителий после попадает в мочевой пузырь. На втором этапе делают промывание. В последующем остается лишь осмотреть место, где раньше была расположена опухоль.
Если удаление аденомы простаты произошло без осложнений, хирург вводит специальный катетер. Очищение длится на протяжении 4 дней, которые составляют восстановительный (реабилитационный) период. Его продолжительность может быть изменена врачом.
К наиболее частым осложнениям относят кровотечение, тромбоз, инфекционные и воспалительные патологии. Чтобы избежать их возникновения, прооперированному следует исполнять рекомендации лечащего врача, даже если он чувствует себя совершенно здоровым. Мужчина должен:
- Следить за своими движениями, они должны быть плавными. В первые дни запрещена физическая нагрузка. В противном случае рубец повредится, начнется кровотечение.
- Соблюдать питьевой режим и специальную диету. Пациенту придется отказаться от соленой и жареной пищи, копченостей, алкоголя.
- Регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу.
- Пройти антибактериальную терапию (при отсутствии противопоказаний).
- Забыть про сексуальные контакты на период от 4 до 6 недель.
- Регулярно дышать свежим воздухом и заниматься лечебной гимнастикой.
Стоимость оперативного вмешательства зависит от диагноза больного, сопутствующих осложнений, способа удаления предстательной железы, используемых медикаментозных препаратов и оборудования. Сегодня разработано много новых технологий, благодаря которым мужчина сможет избавиться от доброкачественной опухоли с минимальным риском и по приемлемой цене.