Хирургическое лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) остается одним из основных направлений терапии данного заболевания. С широким внедрением в клиническую практику современных малоинвазивных методов оперативного лечения ДГПЖ актуальным становится вопрос выбора наиболее оптимального вида лечения, особенно при гиперплазии больших размеров. На сегодняшний день при гиперплазии простаты больших размеров (более 100 см3) применяются следующие виды хирургического лечения: открытая аденомэктомия, гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) и эндовидеохирургическая экстраперитонеоскопическая позадилонная аденомэктомия.
Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность вышеописанных видов хирургического лечения в лечении пациентов, страдающих ДГПЖ больших размеров.
Материал и методы. В период с апреля 2013 г по апрель 2014 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнено 37 оперативных пособий по поводу гиперплазии простаты объемом более 100 см3. Пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты, которым была выполнена открытая или эндовидеохирургическая экстраперитонеоскопическая позадилонная аденомэктомия (22 пациента); во вторую – пациенты, которым выполнена гольмиевая лазерная энуклеация (15 пациентов). Всем пациентам проведено стандартное предоперационное обследование, а также комплексное обследование в различные сроки после операции. Группы были сравнимы по основным показателям предоперационного обследования. Так, в первой группе средний возраст пациентов составил 67,7 ± 4,9 года; средний объем предстательной железы – 142,1 ± 36,2 см3; индекс IPSS составил 21,6 ± 3,5; индекс качества жизни – 4,4 ± 1,0; Qmax – 6,8 ± 1,8 мл/с, объем остаточной мочи – 59,2 ± 17,1 мл. Во второй группе средний возраст пациентов составил 69,2 ± 8,4 года; средний объем предстательной железы –
136,2 ± 21,6 см3; индекс IPSS – 22,3 ± 2,9; индекс качества жизни – 4,2 ± 1,1; Qmax – 7,2 ± 2,3 мл/с, объем остаточной мочи – 38,9 ± 25,4 мл.
Результаты. Значительное улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения отмечено в обеих группах, что нашло свое отражение в существенном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. При контрольном обследовании через три месяца после операции у пациентов первой группы индекс IPSS составил 5,3 ± 1,6, индекс качества жизни – 1,7 ± 0,5, Qmax – 22,5 ± 4,1 мл/с, объем остаточной мочи – 15,4 ± 4,4 мл. Масса удаленной ткани составила 96,4 ± 36,4 г, продолжительность операции – 116,9 ± 21,7 минуты. Во второй группе индекс IPSS составил 5,6 ± 1,2, индекс качества жизни – 1,9 ± 0,7, Qmax – 20,2 ± 2,7 мл/с, объем остаточной мочи – 14,1 ± 6,8 мл. Масса удаленной ткани составила 83,9 ± 21,9 г, продолжительность операции – 94,5 ± 16,7 минуты. Уретральный катетер в первой группе удалялся в среднем через 194,4 ± 20,1 часа, время пребывания в стационаре составило 297,6 ± 64,8 часа. Во второй группе эти показатели составили 30,8 ± 17,3 и 69,6 ± 36,4 часа соответственно. Частота осложнений в обеих группах в целом была низкой: кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, имело место в 13,6% случаев в первой группе. Во второй группе гемотрансфузии не проводились, однако в 6,6% имело место кровотечение, потребовавшее повторной уретроцистоскопии и остановки кровотечения. В 4,5% (первая группа) и 13,3% (вторая группа) имело место кратковременное стрессовое недержание мочи.
Выводы. Открытая и эндовидеохирургическая экстраперитонеоскопическая позадилонная аденомэктомия, а также гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP) являются эффективными и безопасными методиками оперативного лечения больных при ДГПЖ больших размеров. При сравнимых результатах в отношении ликвидации инфравезикальной обструкции гольмиевая лазерная энуклеация характеризуется меньшей длительностью операции, меньшей кровопотерей, а также значительно более короткими сроками дренирования мочевого пузыря и пребывания в стационаре.
Для решения такой важной проблемы, как лечение гиперплазии предстательной железы мужчины (аденомы простаты) и выбор правильного метода лечения, врачу надо знать точные размеры этого органа у больного. Размеры простаты позволяют специалисту правильно диагностировать степень ее увеличения и подобрать методы лечения недуга — консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства.
Первый применяется для устранения доброкачественной аденомы с малыми размерами опухоли желез или с использованием метода трансуретральной резекции.
Если при аденоме предстательной железы ее размеры претерпели увеличение больше определенного размера, то потребуется хирургическое вмешательство с использованием полостной операции или выжигание лишних тканей с применением мощного лазера в специализированной клинике.
Что должен знать мужчина о предстательной железе? Лечится ли аденома при больших размерах опухоли? Какими методами определяется размер аденомы простаты?
Чтобы ответить на эти вопросы, надо четко представлять, что такое предстательная железа, ее месторасположение и функции и как могут измениться ее размеры при возникновении аденомы, что может привести заболевшего мужчину к импотенции или бесплодию.
Этот орган выполняет важную роль в организме и находится в малом тазу. Над этим железисто-мышечным органом расположен мочевой пузырь. Простата охватывает своей тканью начальный отрезок мочевого протока (уретры). Эта железа отвечает за производство специального секрета, который при перемешивании с семенной жидкостью, регулирует активность сперматозоидов и защищает их от внешних неблагоприятных факторов. Железа своей задней частью прикасается к стенкам прямой кишки. В нормальном состоянии по форме и своим размерам она напоминает грецкий орех небольшого диаметра.
Анатомически простата состоит из двух половин. Они соединены друг с другом перешейком, а сами составлены из железистых клеток, которые являются производителями секрета. При нормальной работе простаты во время полового акта происходит насыщение сперматозоидов различными энергетическими веществами и обеспечивается их транспортировка до места назначения. Это происходит благодаря одновременному сокращению железистых мышц для выброса секрета. Их большое количество в совокупности образует так называемый сфинктер, который во время полового процесса сокращается и не дает моче попасть в эякулят.
Этот же орган выступает в качестве барьера при защите всей мочеиспускательной и половой системы от вторжения бактерий и вирусов.
По внешней стороне простата покрыта соединительной тканью, образующей капсулу половой железы. Артериальной кровью питание органа происходит с помощью нижней артерии мочеиспускательного протока. Венозное сплетение собирает кровь, идущую от железы.
При рождении мальчика начинается увеличение размеров зачатка предстательной железы, который уже в этот момент имеет вес около 1 г. Ее рост происходит на протяжении полового созревания мужчины и в основном заканчивается при достижении им возраста 18 лет. При нормальном состоянии железа начинает уменьшаться после достижения мужчиной 55 летнего рубежа из-за естественного понижения количества андрогенов в организме. При различных эндокринных заболеваниях, вызывающих патологию в развитии половых органов, предстательная железа может и не достичь нормальных размеров.
При развитии в ней воспалительных процессов или появлении злокачественной опухоли происходит увеличение объема железы, которое обычно наблюдается у мужчин, достигших 45 лет.
Появление болезни мужчина может определить по таким признакам:
- требуется некоторое дополнительное напряжение брюшных мышц, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
- струя мочи становится вялой и заметно уменьшается в диаметре, при этом удлиняются сроки ее выведения из организма;
- возникает прерывистость мочеиспускания.
В вышеописанных проявлениях недуга большую роль играют такие факторы, как:
- возраст мужчины;
- появление гормональных нарушений;
- атеросклероз;
- превышающее норму увеличение веса;
- стрессовые ситуации;
- сидячий образ жизни;
- различные факторы экологического характера;
- возрастные изменения уровня тестостерона у мужчины.
При дальнейшем развитии аденомы, на более позднем этапе, возникнут такие симптомы заболевания:
- частые позывы к ночному мочеиспусканию;
- неспособность при этом удержать мочу;
- появление резкой боли при эякуляции;
- болезненность процесса вывода мочи из организма.
Это происходит из-за увеличения размеров простаты и сдавливания мочеиспускательного протока ее тканями. Вызван этот процесс проникновением инфекции в половые и мочевыводящие органы. Без лечения болезнь приводит к таким осложнениям:
- происходит развитие острой задержки при мочеиспускании;
- в моче появляются капли крови;
- озноб и боли в спине;
- ломота во всем теле;
Все эти симптомы свидетельствуют о нарушении процесса оттока мочи, проникновении в малый таз болезнетворных микробов и развитии различных патологий. Это, в свою очередь, ведет к застойным явлениям в мочевом пузыре и развитию мочекаменной болезни, острому заболеванию почек, развитию цистита и появлению целого букета инфекционных заболеваний и патологий самого разного характера.
Больному надо срочно обращаться к врачу для постановки диагноза и выбора метода лечения болезни.
Эта операция проводится при первичном осмотре у врача. Для определения объема предстательной железы и ее линейных измерений используются следующие методы:
- Мануальное исследование простаты производится врачом-урологом. Он вводит палец пациенту в прямую кишку и, ощупывая железу, определяет ее приблизительные размеры и структуру. Если исследование показало значительное увеличение размеров простаты, то для более точного нахождения ее размеров назначают ультразвуковое исследование.
- УЗИ — это метод инструментального диагностирования состояния простаты, он обладает большой информативностью. Используя ультразвуковые волны, можно достичь большой точности в установлении объема, размеров и веса железы. Этот же метод используется и при лечении аденомы и для послеоперационного наблюдения за изменением (уменьшением) простаты, для определения правильности выбранной стратегии лечения.
- Иногда для этих же целей (хотя довольно редко) используется метод с рентгеновской аппаратурой с применением особой (контрастной) жидкости для окрашивания исследуемых органов. Он называется простатография и не уступает в точности измерений размеров простаты другим способам, но требует предварительной подготовки больного.
Средний допустимый размер органа должен соответствовать таким параметрам:
- длина — 3 см;
- ширина — 30 мм;
- толщина — 0,02 м.
Минимально допустимые размеры аденомы:
- длина — 2,5 см;
- ширина — 22 мм;
- толщина — 0,015 м.
Максимально возможные параметры простаты:
- длина — 4,5 см;
- ширина — 40 мм;
- толщина — 0,023 м.
Зная размеры, можно при помощи математических действий найти объем железы — он должен находится в пределах от 20 до 30 куб.см.
Вес здорового органа обычно составляет 16-19 г.
Приведенные данные приблизительны, так как они зависят от физиологических, возрастных и других индивидуальных особенностей организма мужчины.
Для определения объема простаты часто пользуются такой формулой:
- где W — объем железы;
- A — возраст пациента.
Автоматические методы расчета на основе данных УЗИ часто дают большую погрешность в измерениях, поэтому врачи предпочитают считать все эти параметры вручную.
Параметры железы при развитии аденомы претерпевают значительное увеличение. Обнаруженные при осмотре у врача самые малые отклонения от нормальных размеров дают возможность специалистам направить больного на более детальное обследование, так как пренебрежение в этом вопросе может дорого стоить — аденома способна развиваться очень быстро.
Правильное диагностирование и своевременное лечение помогают вовремя остановить волнообразный рост тканей простаты и использовать консервативные методики лечения недуга или современные щадящие методы хирургического вмешательства.
В странах с развитой системой ранней диагностики аденомы простаты операции выполняются лишь в 1/5 случаев выявления болезни. При применении хирургических методов часто возникают различные осложнения.
При обнаружении во время обследования у больного простаты с объемом от 30 до 50 куб.см и маловыраженными функциональными расстройствами работы органа врачи назначают консервативное лечение с применением различных препаратов, которые задерживают или полностью прекращают рост простаты.
Для этого используются такие препараты, которые воздействуют на гладкие мышцы простаты и, ослабляя шейку мочевого протока, уменьшают сопротивление движению мочи.
Они носят общее название альфа-адреноблокаторов. Их положительное действие отмечается через 2 недели после начала приема. При этом выявлены такие побочные эффекты при их применении:
- понижение артериального давления у пациента;
- появление головных болей;
- эякуляция ретроградного характера.
Применяются и лекарства из группы ингибиторов — они помогают уменьшить размеры разросшейся ткани предстательной железы. Их лечебный эффект проявляется через 5 месяцев от начала использования препарата. Некоторые из них уменьшают размеры железы на 30%.
Если размер железы превышает 36-42 куб.см и от приема лекарств нет никакого эффекта, а у пациента появились проблемы с мочеиспусканием, то назначают операцию по удалению части тканей простаты.
Для того чтобы операция была менее травматичной для больного, размеры аденомы не должны быть более 63 куб.см.
При больших параметрах объема простаты (до 80 куб.см) назначают открытую хирургическую операцию, которая может привести к таким осложнениям для пациента:
- недержание мочи;
- различные нарушения сексуальной функции;
- наличие видимого рубца.
Методы, с помощью которых проводят хирургическое вмешательство:
- Самый распространенный — открытая простатэктомия, которая назначается при массе железы менее 40 г и наличии остаточной мочи не более 0,14 л.
- Трансуретральный способ — осуществляется проникновением в тело больного через мочеиспускательный канал без применения разрезов. При этом вес аденомы не должен превышать 55 г, остаточная моча — 0,13 л. Этот метод неприменим для пациентов, страдающих болезнями почек.
- Лазерная терапия — один из наиболее современных бескровных методов операции, основывается на выжигании лишних тканей простаты мощным лазером, который одновременно производит коагуляцию кровеносных сосудов.
- Сравнительно новый метод — эмболизация сосудов при аденоме простаты.
Кроме лечения аденомы размеры простаты играют большую роль при назначении методов лечения для таких болезней, как простатит, рак простаты. При них также происходит значительное изменение объема железы в сторону увеличения. При этом возникает задержка в мочеиспускании и почти полное нарушение половой функции больного.
При такой клинической картине возможно развитие патологии кровеносных сосудов или венозного сплетения предстательной железы.
Поэтому при диагностировании болезни и назначении метода лечения огромное значение имеет определение размеров предстательной железы. При малейшем подозрении на развитие аденомы простаты мужчина должен обратиться к врачу-урологу. Ранняя диагностика болезни позволяет провести лечение более качественно и сравнительно быстро поставить пациента на ноги.