Удаление опухоли при аденоме простаты

Хирургическое лечение аденомы простаты продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии. Не смотря на то, что специалисты всеми силами стараются снизить процент хирургических вмешательств, в них по-прежнему нуждаются не менее трети больных.

Операция при аденоме простаты часто становится единственным выходом, способным не только избавить мужчину от опухоли, но и улучшить его качество жизни, так как проблемы с мочеиспусканием зачастую невозможно устранить никакими другими методами.

По частоте хирургические вмешательства на предстательной железе занимают прочное второе место в урологии. До поры до времени их откладывают, борясь с недугом с помощью медикаментов, но консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому трое из десяти больных вынуждены ложиться под нож хирурга.

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от размеров опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, технических возможностей клиники и персонала. Не секрет, что любая инвазивная процедура несет риск ряда осложнений, а с возрастом их вероятность только возрастает, поэтому к показаниям и противопоказаниям урологи подходят очень тщательно.

Конечно, каждому мужчине хотелось бы пройти лечение наиболее эффективным путем, однако идеального способа до сих пор не придумано. Учитывая возможные осложнения и риски от открытых операций и резекций, все больше хирургов стараются избавить больного от проблемы «малой кровью», осваивая малоинвазивные и эндоскопические процедуры.

Чтобы хирургическое вмешательство прошло наиболее гладко, важно вовремя обратиться за помощью, но многие пациенты не спешат к врачу, запуская аденому до стадии осложнений. В этой связи стоит еще раз напомнить сильной половине человечества, что своевременный визит к урологу – такая же необходимость, как и само лечение.

Показаниями к хирургическому удалению аденомы простаты считаются:

Сильное сужение мочеиспускательного канала с нарушением работы мочевого пузыря, когда в последнем задерживается большой объем мочи;
Камни в мочевом пузыре;
Хроническая недостаточность почек;
Острая задержка мочи, повторяющаяся многократно;
Кровотечения;
Инфекции и воспалительные изменения в органах мочеполовой системы.

При крупных опухолях, когда объем простаты превышает 80-100 мл, наличии множества камней в мочевом пузыре, структурных изменениях стенок мочевого пузыря (дивертикулы) преимущество будет отдано открытой и самой радикальной операции – аденомэктомии.

Если опухоль с железой не превышают 80 мл в объеме, то можно обойтись трансуретральной резекцией или рассечением аденомы. При отсутствии сильного воспалительного процесса, камней, небольшой аденоме предпочтительны эндоскопические методики с использованием лазера, электрического тока.

Как и любой вид хирургического лечения, операция имеет свои противопоказания, в числе которых:

Тяжелая декомпенсированная патология сердца и легких (из-за необходимости проведения общего наркоза, риска кровотечений);
Острая почечная недостаточность;
Острый цистит, пиелонефрит (оперируют после ликвидации острых воспалительных явлений);
Острые общеинфекционные заболевания;
Аневризма аорты и тяжелый атеросклероз.

Понятно, что многие противопоказания могут перейти в разряд относительных, ведь аденому так или иначе нужно удалить, поэтому при их наличии пациента направят на предварительную коррекцию имеющихся нарушений, которая сделает предстоящую операцию наиболее безопасной.

В зависимости от объема вмешательства и доступа выделяют различные способы удаления опухоли:

Открытую аденомэктомию;
Трансуретральную резекцию и инцизию;
Малоинвазивные и эндоскопические процедуры – лазерная вапоризация, криодеструкция, микроволновая терапия и др.

Оперативное лечение аденомы простаты посредством открытой операции каких-то три десятка лет назад было едва ли не единственным способом удаления опухоли. Сегодня придумано множество других методов лечения, но это вмешательство не теряет своей актуальности. Показаниями к такой операции являются крупные опухоли (более 80мл), сопутствующие камни и дивертикулы мочевого пузыря, возможность злокачественной трансформации аденомы.

Открытая аденомэктомия происходит через вскрытый мочевой пузырь, поэтому ее еще называют полостной операцией. Это вмешательство требует проведения общего наркоза, а при его противопоказанности возможна спинномозговая анестезия.

Ход операции аденомэктомии включает несколько этапов:

После обработки раствором антисептика и сбривания волос, производится разрез кожи и подкожной клетчатки живота в продольном и поперечном направлении (не играет принципиальной роли и определяется предпочтениями врача и тактикой, принятой в конкретной клинике);
После достижения передней стенки мочевого пузыря, последняя рассекается, хирург осматривает стенки и содержимое органа на предмет камней, выпячиваний, новообразований;
Пальцевое выделение и удаление ткани опухоли через мочевой пузырь.

Самым ответственным этапом операции считается удаление самой опухоли, сдавливающей просветы уретры, которое хирург осуществляет с помощью пальца. Манипуляция требует сноровки и опыта, ведь врач действует фактически вслепую, ориентируясь лишь на свои осязательные ощущения.

По достижении указательным пальцем внутреннего отверстия уретры, уролог аккуратно надрывает слизистую оболочку и пальцем вылущивает ткань опухоли, которая уже оттеснила саму железу к периферии. Для облегчения выделения аденомы пальцем другой руки, введенным в анус, хирург может переместить простату вверх и вперед.

Когда опухоль выделена, ее извлекают через вскрытый мочевой пузырь, стараясь действовать максимально аккуратно, чтобы не повредить другие органы и структуры. Полученная опухолевая масса в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.

В раннем послеоперационном периоде высока вероятность кровотечения, так как ни один из известных способов не способен полностью устранить это последствие вмешательства. Опасность его состоит не столько в объеме кровопотери, сколько в возможности образования свертка крови в мочевом пузыре, который может закрыть его выходное отверстие и блокировать выход мочи.

Для профилактики кровотечений и обструкции мочевого пузыря применяют постоянное промывание стерильным физраствором с помощью трубок, помещенных в просвет органа. Трубки остаются в пузыре около недели, на протяжении которой постепенно восстанавливаются поврежденные ткани и стенки сосудов, промывная жидкость становится чистой, что свидетельствует о завершении кровоточивости.

Первые несколько суток больному рекомендуют опорожнять мочевой пузырь не реже, чем раз в час, чтобы снизить давление жидкости на стенки органа и только что наложенные швы. Затем можно делать это реже – раз в полтора-два часа. Полное восстановление тазовых органов может занять до трех месяцев.

Несомненным преимуществом полостной аденомэктомии считается ее радикальность, то есть полное и безвозвратное удаление опухоли и ее симптомов. За высокую эффективность пациент, в свою очередь, «расплачивается» длительным периодом нахождения в стационаре (до полутора недель при неосложненном течении, а в случае осложнений – еще дольше), необходимостью «пережить» общий наркоз, риском осложнений со стороны операционной раны (нагноение, кровотечение, свищи), наличием послеоперационного рубца на передней стенке живота.

Трансуретральную резекцию (ТУР) считают «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Эта операция производится наиболее часто, и, вместе с тем, она очень сложна, требует безупречного мастерства и ювелирной техники хирурга. ТУР показана пациентам с аденомой, при которой объем железы не превышает 80 мл, а также при планируемой продолжительности вмешательства не более часа. При крупных опухолях или вероятности злокачественной трансформации в опухоли предпочтение отдается открытой аденомэктомии.

Преимуществами ТУР являются отсутствие послеоперационных швов и рубцов, короткий реабилитационный период и быстрое улучшение самочувствия больного. Среди недостатков – невозможность удаления крупных аденом, а также необходимость наличия в клинике сложного и дорогостоящего оборудования, которым умеет пользоваться обученный и опытный хирург.

Суть трансуретрального удаления аденомы состоит в иссечении опухоли доступом через уретру. Хирург с помощью эндоскопического инструментария (резектоскоп) проникает по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, осматривает его, отыскивает место локализации опухоли и извлекает ее специальной петлей.

Важнейшее условие успешной ТУР – хорошая видимость при манипуляциях. Это обеспечивается непрерывным введением жидкости через резектоскоп с одновременным ее удалением. Кровь из поврежденных сосудов тоже может снизить видимость, поэтому важно вовремя остановить кровотечение и действовать очень точно и аккуратно.

Длительность операции ограничивается пределами часа. Это связано с особенностями позы больного – он лежит на спине, ноги разведены и приподняты, а также с длительным нахождением в уретре довольно крупного по диаметру инструмента, что может спровоцировать впоследствии боли и кровоточивость.

трансуретральное удаление аденомы простаты

Аденому иссекают по частям, в виде стружек, до того момента, как появится в поле зрения паренхима самой железы. В мочевом пузыре к этому моменту скапливается значительное количество жидкости с плавающими в ней «стружками» опухоли, которые удаляются специальным инструментом.

После иссечения опухоли и промывания полости мочевого пузыря хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточащих сосудов, которые могут быть коагулированы электрическим током. Если все в порядке, то резектоскоп извлекается наружу, а в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.

Установка катетера Фолея необходима для компрессии места, где была аденома (катетер имеет раздувающийся баллон на конце). По нему же производят и постоянное промывание пузыря после операции. Это нужно для предупреждения обструкции выходного отдела сгустками крови и постоянного отведения мочи, обеспечивающего покой заживающему пузырю. Катетер удаляется через несколько суток при условии отсутствия кровотечения и других осложнений.

После извлечения катетера мужчины отмечают значительное облегчение, моча отходит свободно и хорошей струей, но при первом мочеиспускании она может быть окрашена в красноватый цвет. Пугаться не стоит, это нормально и больше не должно повториться. В послеоперационном периоде рекомендуется часто мочиться, чтобы не допускать растяжения стенок пузыря, позволяя его слизистой регенерировать.

При небольших размерах простаты с аденомой, которая сдавливает уретру, может быть выполнена трансуретральная инцизия. Операция направлена не на иссечение самого новообразования, а на восстановление тока мочи, и заключается в рассечении ткани опухоли. Учитывая «нерадикальность» метода, рассчитывать на длительное улучшение не приходится, а за инцизией через какое-то время может последовать ТУР.

К числу щадящих методик лечения аденомы простаты относят лапароскопическое удаление. Оно проводится при помощи оборудования, вводимого в полость малого таза через проколы брюшной стенки. Технически такие операции сложны, требуют проникновения внутрь тела, поэтому предпочтение все же отдается ТУР.

Малоинвазивные способы лечения успешно развиваются и внедряются в различных областях хирургии, в том числе, и урологии. Они проводятся через трансуретральный доступ. К ним относят:

Микроволновую термотерапию;
Вапоризацию с помощью электрического тока;
Электрокоагуляцию опухоли;
Криодеструкцию;
Лазерную абляцию.

Преимуществами малоинвазивного лечения являются относительная безопасность, меньшее число осложнений по сравнению с открытыми операциями, короткий реабилитационный период, отсутствие необходимости в общем наркозе и возможность его применения у мужчин, которым операция противопоказана в принципе по ряду сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность сердца и легких, патология свертывания крови, сахарный диабет, гипертония).

Общим в этих методиках можно считать доступ через уретру без разрезов кожи и возможность местного обезболивания. Различия состоят лишь в виде физической энергии, которая разрушает опухоль – лазер, ультразвук, электричество и т. д.

Микроволновая термотерапия состоит в воздействии на ткань новообразования высокочастотными микроволнами, которые ее нагревают и разрушают. Метод может быть применен как трансуретрально, так и посредством введения ректоскопа в прямую кишку, слизистая которой при процедуре не повреждается.

Вапоризация приводит к нагреванию ткани, испарению жидкости из клеток и их разрушению. Этот эффект можно достичь, действуя электрическим током, лазером, ультразвуком. Процедура безопасна и эффективна.

При криодеструкции, наоборот, аденома разрушается действием холода. Стандартным средством при этом является жидкий азот. Стенка мочеиспускательного канала при процедуре согревается, чтобы не допустить ее повреждения.

Лечение аденомы простаты лазером – довольно эффективный и один из самых современных способов избавления от опухоли. Смысл его заключается в действии на опухолевую ткань лазерного излучения и одновременной коагуляции. Плюсы лазерного лечения – бескровность, быстрота, безопасность, возможность применения у тяжелых и пожилых пациентов. Эффективность лазерного удаления простаты сопоставима с таковой при ТУР, при этом вероятность осложнений в разы ниже.

Лазерная вапоризация – это, как говорится, «последний писк» в области малоинвазивного лечения аденомы простаты. Воздействие осуществляют лазером, испускающим зеленый лучи, который приводит к закипанию воды в клетках опухоли, ее испарению и разрушению паренхимы аденомы. Осложнения при таком лечении практически не случаются, а пациенты отмечают стремительное улучшение самочувствия сразу после операции.

Лазерное удаление аденомы особенно показано мужчинам с сопутствующими нарушениями гемостаза, когда риск кровотечения чрезвычайно велик. При действии лазера просветы сосудов как бы запаивается, что практически исключает возможность кровоточивости. Процедура может быть проведена амбулаторно, что тоже – несомненное преимущество. У молодых мужчин после лазерной вапоризации не нарушается половая функция.

Как бы ни старались хирурги, полностью исключить вероятные осложнения радикального лечения невозможно. Особенно высок риск при полостной операции, он есть при ТУР, а в случае эндоскопического удаления – минимален.

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода можно считать:

Кровотечения;
Инфекционно-воспалительные изменения;
Тромбозы вен ног, легочной артерии и ее ветвей.

Более отдаленные последствия развиваются в пределах органов малого таза. Это стриктуры (сужения) уретры на фоне разрастания соединительной ткани, склероз стенки мочевого пузыря в месте отхождения уретры, нарушения половой функции, недержание мочи.

Для профилактики осложнений важно соблюдать рекомендации врача касательно поведения сразу же после вмешательства, а также в более поздние сроки, до того момента, как ткани восстановятся полностью. В послеоперационном периоде необходимо:

Ограничить физические нагрузки не менее, чем на месяц;
Исключить половую активность на месяц минимум;
Обеспечить хороший питьевой режим и своевременное опорожнение мочевого пузыря (лучше – чаще);
Отказаться от пряной, острой, соленой пищи, алкоголя, кофе;
Ежедневно выполнять гимнастику для активизации кровотока и повышения общего тонуса.

Отзывы мужчин, перенесших операции по поводу аденомы предстательной железы, неоднозначны. С одной стороны, пациенты отмечают значительное облегчение симптоматики, улучшение мочеиспускания, уменьшение болей, с другой – при наиболее частых типах лечения (полостном и ТУР) большинство сталкивается с недержанием мочи и нарушением потенции. Это не может не сказываться на психологическом состоянии и качестве жизни.

Вину за высокую вероятность некоторых осложнений несут и сами мужчины, ведь посещать ежегодно уролога в зрелом и пожилом возрасте привык далеко не каждый. Почти стандартна ситуация, когда на прием приходит пациент с крупной аденомой, требующей более активного лечения, нежели лазер, коагуляция, криодеструкция, а отсюда – недержание мочи, импотенция, кровотечения. Чтобы облегчить и саму операцию, и восстановление после нее, нужно сразу же обращаться к врачу, как только появятся первые признаки неблагополучия в мочеполовой системе.

Лечение аденомы можно пройти бесплатно в государственной клинике, но многие больные избирают платные операции. Стоимость их очень варьирует в зависимости от уровня клиники, оборудования и населенного пункта.

Малоинвазивные операции и ТУР в среднем стоят около 45-50 тысяч рублей, в Москве эта цифра может достигать 100 тысяч и более. Полостное удаление железы в столице обойдется от 130 тысяч рублей в среднем и от 50-55 тысяч в других городах. Наиболее дорогой оказывается лапароскопическая аденомэктомия, на которую придется потратить порядка 150 тысяч рублей.

Аденома простаты или ДГПЖ – доброкачественная дисплазия предстательной железы. Это, пожалуй, самое распространенное онкологическое заболевание мужчин почтенного возраста. Причем, с увеличением возраста, риск возникновения этой патологии заметно повышается. Так, в возрасте от 40 до 50 лет аденому наблюдают у каждого десятого мужчины, а к 75 – 80 годам, только 20 человек из сотни не имеют такой болезни.

Эта опухоль, на ранних стадиях своего развития, относительно безопасна и хорошо поддается лечению, однако долгое время болезнь протекает бессимптомно, что приводит к позднему ее обнаружению, на этапе, когда процесс уже приобретает раковый характер – злокачественный. Лечить такой процесс намного сложнее, а результаты лечения трудно прогнозировать.

Однозначного ответа на этот вопрос нет, однако можно с уверенность сказать, что в немалой степени причиной становятся возрастные изменения в организме мужчины такие как:

Нарушения в обменных процессах;
Хронические патологии мочеполовой сферы – цистит, простатит, а также атеросклероз;
Недостаток движения и, как следствие, чрезмерный вес тела.

Ну и конечно очень большое значение имеет экологическая обстановка, в которой мужчина проводит длительное время. Так, контакт с сильнодействующими химическими веществами, особенно канцерогенного ряда резко повышает риск развития болезни. Также в группе риска находятся мужчины, злоупотребляющие алкоголем и с наследственной предрасположенностью – те, ближайшие родственники которых болели аденомой простаты или злокачественной опухолью в молодом, до 35 лет возрасте.

Основные симптомы этого недуга связаны с нарушениями мочеиспускания, которые в той или иной мере у мужчин после 50 лет присутствуют даже если опухоли нет, например, при простатите или снижении тонуса мышц мочевого пузыря. Однако такое положение дел не должно остаться без внимания, поскольку можно пропустить развитие опухоли и сильно осложнить последующее ее лечение. Поэтому после 40 лет обязательно ежегодное обследование у специалиста уролога.

Внешняя симптоматика аденомы простаты связана с развитием опухоли, которая со временем приводит к зажиманию мочеточного канала и уменьшению его просвета, а это проявляется тем, что:

Мочеиспускание затрудняется – происходит с заметным напряжением мышц брюшины;
Струя становится прерывистой и вялой;
Время, необходимое для опорожнения увеличивается;
Опорожнение становится неполным – синдром остаточной мочи;
Развивается недержание – после опорожнения моча самопроизвольно прокапывает.

Со временем, симптомы усиливаются учащающимися ночными позывами, болезненностью и недержанием уже даже в момент позывов.

Если не начать своевременного лечения, очень скоро могут развиться мочекаменная болезнь, тяжелый пиелонефрит, почечная дисфункция и гематурия. Основная причина таких состояний — острая задержка мочи, которая требует установки катетера, иначе отвести жидкость будет невозможно.

В зависимости от стадии развития болезни, симптомы несколько меняются. В самом начале изменения очень незначительны и даже не всегда заметны – как правило, аденома простаты первой стадии приводит лишь к учащению позывов, и снижению интенсивности струи мочи, причем такое состояние может продолжаться очень долго. Нередко, до перехода болезни во вторую стадию проходит 10 и даже больше лет.

Вторая стадия характеризуется более заметными проявлениями — струя мочи становится сильно прерывистой, а сам процесс требует значительных усилий, что может привести даже к грыже или выпадению прямой кишки. В этот период происходит развитие сильных болей в области лобка и промежности.

На третьей стадии аденомы простаты происходит заметная атрофия железистых тел железы, что вызывает тошноту, запоры и сухость во рту. Все это протекает на фоне потери аппетита и, как ни странно, снижения дискомфорта при мочеиспускании – позывы становятся более редкими, но это вовсе не говорит о нормализации состояния. Напротив, в этот период, остаточной мочи становится еще больше, а кажущееся облегчение возникает по причине сильного атрофирования мочевого пузыря, который совершенно не справляется со своими функциями, при этом теряет значительную часть чувствительности. На этом этапе мочеиспускание практически постоянно имеет непроизвольный характер, что требует постоянного ношения мочеприемника.

К сожалению, внешние симптомы не позволяют установить сколько-нибудь достоверный диагноз, поскольку огромное значение имеет место очага роста опухоли и направление его развития. Так, даже при крупном размере опухоли, если ее развитие происходит в направлении назад от боковых желез простаты, она практически не вызывает ощущения дискомфорта, а вот если опухоль аденомы простаты растет над уретрой, то даже имея маленькие размеры она очень скоро нарушает процесс мочеиспускания. Поэтому, для установления достоверного диагноза нужны детальные аппаратные обследования – рентген, КТ, МРТ, а в некоторых случаях требуется даже биопсия, чтобы исключить (или диагностировать) злокачественное развитие процесса.

Первый вопрос, который интересует пожилых мужчин – можно ли вылечить аденому простаты? Ответ на него однозначен – да, однако в зависимости от стадии развития болезни методы и последствия лечения будут разными. Например, аденома простаты первой степени хорошо поддается медикаментозному лечению и крайне редко приводит к необратимым негативным последствиям. А вот с развитием онкологического процесса, лечение затрудняется – 2 и 3 стадии лечатся преимущественно хирургическим путем, поскольку есть высокая вероятность перерождения болезни в злокачественную опухоль, а это уже чревато серьезнейшими последствиями.

Общепризнано, что наиболее действенное лечение – удаление опухоли, поэтому к нему часто прибегают даже на начальных этапах развития болезни, а вот начиная со второй стадии, операции нет альтернативы. От нее отказываются только в случае острых противопоказаний и при лечении старых пациентов, которые по состоянию здоровья могут не перенести такое лечение. Еще одна причина отказа от оперативного вмешательства – медленное развитие процесса. В этих случаях прибегают к консервативным мерам, которые максимально замедляют рост опухоли и снимают сопутствующие ей негативные симптомы.

Все остальные случаи аденомы подлежат оперированию, особенно если наблюдается острая задержка мочи и кровотечения. Хирург, в зависимости от показаний выбирает один из методов операции:

Трансуретальная резекция – удаление опухоли при помощи эндоскопа, введенного через канал уретры. Этот метод наименее травматичен, но подходит только для лечения первой стадии болезни;
Аденэктомия – удаление опухоли вместе с пораженным органом. Операция проводится через брюшинный разрез и позволяет получить очень хорошие результаты, однако такое воздействие очень травматично и требует длительной послеоперационной реабилитации и восстановления путей оттока мочи;
При положительном анализе на чувствительность опухоли к гормонам может быть назначена орхиэктомия – удаление яичек, которые являются основным поставщиком гормонов эстрогенов, активизирующих рост опухоли.

В последнем случае, мужчина становится бесплодным, поэтому для лечения молодых пациентов такую операцию назначают только в случае крайней необходимости, когда подавление продуцирования эстрогенов невозможно медикаментозным способом.

Кроме этих, классических способов лечения существует ряд новых, современных метод, которые позволяют с минимальным травматизмом получать очень хорошие устойчивые результаты. К таким относятся:

Трансуретальные инцизия и электровапуризация;
Лазерные методы – коагуляция, абляция;
Микроволновые термопроцедуры;
Игловвая и криоабляции.

Из самых перспективных методов стоит отметить ультразвуковое направленное воздействие высокой интенсивности и криоабляцию. Ультразвук позволяет разрушить опухоль дистанционно, без дополнительных травм, а воздействие низкой температурой, попросту вымораживает тело новообразования простаты.

Аденома простаты развивается очень неспешно, причем временами процесс, как бы замирает на длительное время, а вот агрессивный характер развития наблюдается очень редко – в единичных случаях.

В любой ситуации, лечение аденомы на 1 и 2 стадиях позволяет добиться положительного результата, часто даже с помощью консервативного лечения. У пожилых мужчин, такая терапия поддерживает приемлемое состояние вплоть до их естественной смерти.

Третья и четвертая стадии более опасны, они часто осложняется почечной дисфункцией, инфекционными воспалениями и уремией. Возможно развитие на этом фоне уросепсиса, что требует хирургического вмешательства. Однако квалифицированное лечение позволяет в большей части случаев нормализовать состояние и обеспечить пациенту относительно нормальную жизнь.

В любом случае лучше не доводить болезнь до тяжелых форм, а еще лучше и вовсе не допускать. Риск возникновения и развития аденомы простаты снижается если соблюдать простые правила:

Вести активный образ жизни и не доводить до избыточного веса;
Не злоупотреблять алкоголем и никотином;
Нормализовать пищевой рацион – минимум жирной животной пищи, особенно красного мяса и напротив, максимум растительных и морепродуктов.

Обязательно нужно своевременно лечить воспалительные процессы, не переохлаждаться, не допускать застоя мочи и спермы. Ну и конечно же, нужно проходить ежегодное обследование у уролога. Особенно это касается мужчин, старше 40 лет. Для них обследование нужно проходить дважды в год, причем обязательно с анализом концентрации простатспецифического антигена — ПСА.

источник