Этиология и патогенез плеоморфной аденомы

24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).

Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко — в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом воз­расте (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной железы у лиц молодого возраста: а, б) анфас; в) профиль.

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразо­вания. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамечен­ным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличива­ется в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, ко­торые при этом опухолевом поражении нередко встречается.

Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 — 24.1.3) разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см). Кожа в цвете не измене­на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В от­личие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4 -24.1.5).

При локализации опухоли в позадичелюстной ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют «айсберг — опухолями». Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов т протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (Н.И. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб­рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключе­ние составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный ха­рактер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называе­мый, симптом «мяча в руке».

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот­ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опу­холь локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнече­люстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно — подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локали­зации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелю­стной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 24.1.8).

Плеоморфная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже — в щечной или ретромолярной областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не измене­на, при больших размерах — бледная. В ретромолярной области рост опухоли может сопровож­даться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление сли­зистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безбо­лезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аде­нома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярной области, мало­подвижна — на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.

Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образо­вания, на разрезе — желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напоминающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.

Рис. 24.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:

Рис. 24.1.3. (продолжение): д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

Плеоморфная аденома (синоним «полиморфная аденома») – это доброкачественная опухоль слюнных желёз, наиболее часто встречающаяся среди новообразований в данных железах (до 75% диагностируемых случаев). У женщин это заболевание обнаруживается в два раза чаще, чем у мужчин, чаще всего заболевают люди в возрасте от 30-ти до 60-ти лет.

Слюну, необходимую человеку для нормального пищеварения, вырабатывают слюнные железы. Это парный орган. Основные пары:

Самые крупные – околоушные, и на них приходится наибольшее количество случаев заболеваний плеоморфной аденомой, около 80%. В подчелюстных и подъязычных железах аденому обнаруживают соответственно в 8% и 0,5%. Остальные случаи локализации новообразования приходятся на мелкие (малые) слюнные железы, располагающиеся в слизистой ротовой полости (нёбо, внутренняя поверхность щёк, язык) и горла и в губах. Отмечаются случаи, когда плеоморфная аденома может возникать в слёзных железах.

В морфологическом отношении плеоморфная аденома определяется как опухоль с эпителиальным генезом, хотя часто встречается определение «смешанная опухоль», введённое в медицинскую терминологию полтора века назад. Такое определение достаточно условно, поскольку описывает разнообразие структуры самой опухоли, а не гистологическое происхождение от различных клеток. При плеоморфной аденоме отмечается своего рода «неполноценность» капсулы: она может быть не сплошной, а в некоторых случаяхи отсутствовать. Также ткань опухоли может «прорастать» капсулу.

Чаще всего опухоль одиночная, реже – парная. Форма новообразования – овальная или круглая, реже дольчатая. Последняя разновидность может наблюдаться в околоушной слюнной железе, состоящей из поверхностной и глубокой долей и разделённой лицевым нервом. При пальпации аденома определяется как твёрдое образование, безболезненное и подвижное. При доброкачественном характере новообразования это уплотнение очень медленно увеличивается и при отсутствии лечения может достичь больших размеров.

Этиология данного заболевания мало изучена, однако выявлена определённая связь между двумя факторами:

• радиационное облучение;
• табакокурение.

У заядлых курильщиков плеоморфная аденома слюнной железы обнаруживается намного чаще, чем у некурящих. Определённую роль при этом играет воздействие табачного дыма, содержащего никотин и смолы, на слизистую рта и горла. Закупорку слюнных протоков (канальцев) также можно рассматривать как одну из причин развития опухоли, но это явление тоже может быть вызвано влиянием продуктов табакокурения или радиационным облучением.

Высказываются предположения о влиянии излучения сотовых телефонов на образование опухолей в слюнных железах. Связи между предшествующими травмами околоушной и других областей и возникновением опухоли не выявлено, т.е. пост-травматическая этиология маловероятна. Причина, по которой аденома слюнной железы чаще появляется у женщин, пока не выяснена. Возрастной пик заболеваемости составляет 50-60 лет. Случаи заболевания после 70 лет крайне редки. Ещё более редко встречается эта опухоль у детей – в основном, после лечения щитовидной железы радиоактивным йодом.

Выявляется плеоморфная аденома только тогда, когда больной может сам её определить визуально или пальпаторно. Как правило, при доброкачественном протекании заболевания это происходит очень нескоро. Человек обнаруживает у себя на шее или под ухом уплотнение, которое не доставляет ему особых хлопот, но может являться дефектом внешности. На приёме у врача для уточнения диагноза после осмотра больной может быть направлен на обследование:

• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• УЗИ;
• ТАБ-методом.

Биопсия методом тонкоигольной аспирации при возникновении плеоморфной аденомы наиболее эффективна и проста в выполнении: с помощью шприца делается забор опухолевых тканей с последующим гистопатологическим анализом. После ТАБ-диагностики иногда может возникнуть кратковременное воспаление, поэтому за опухолью нужно наблюдать.

Реже применяется метод диагностирования с помощью введения контрастного вещества в слюнные протоки (сиалография, или саливография). Вводится такое вещество через катетер, и после этой процедуры на рентгеновских снимках чётко видны как сужения, так и полная закупорка канальцев.

Поводом для срочного обращения к врачу являются изменения аденомы, что в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной трансформации новообразования. Главный симптом малигнизации – это внезапный стремительный рост опухоли и её болезненность. При пальпации не определяются чётко края, она перестаёт быть подвижной, прорастает в окружающие ткани.

Малигнизированную аденому околоушной слюнной железы определяет парез лицевого нерва, но такой же симптом может наблюдаться при сдавливании нерва доброкачественной аденомой большого размера. В запущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над аденомой.

Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы заключается в иссечении, полном или частичном, непосредственно железы, поражённой аденомой. Медикаментозных методов лечения этого заболевания нет, только хирургические. Полное удаление железы (независимо от места положения) даёт очень малый процент возможности возникновения рецидивов (не более 4%), в то время как при хирургическом удалении только опухоли из тела железы рецидивы составляют до 45%. Причём чем моложе пациент, тем выше вероятность рецидивирования опухоли.

В настоящее время хирурги в подавляющем большинстве случаев удаляют опухоль вместе с железой. Сложности в процессе самого оперативного вмешательства возникают тогда, когда речь идёт о полном удалении околоушной слюнной железы. В таких случаях достаточно большой риск повреждения лицевого нерва с последующим парезом. При частичном же иссечении железы существует опасность повреждения капсулы, вследствие чего аденоматозные клетки могут попасть в рану и распространяться по лимфотоку.

Рецидивы опасны тем, что на месте одиночной капсулированной опухоли возникают, как правило, множественные новообразования с неблагоприятным прогнозом хирургического лечения и тенденцией к малигнизации (около 7% рецидивирующих аденом трансформируются в карциному). При аденоме околоушной слюнной железы рецидивы чаще встречаются при поражении опухолью глубокой части железы.

Чётко определённых профилактических средств для предупреждения заболевания плеоморфной аденомой нет, но вероятность возникновения опухоли может снизиться, если человек бросит курить и будет соблюдать меру в пользовании мобильными телефонами. В остальном же врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, а при любых настораживающих изменениях немедленно обращаться к специалистам. Чем раньше будет выявлено и диагностировано заболевание, тем благоприятнее будет прогноз при лечении.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

источник