Большой дуоденальный сосочек подвержен развитию многих типов новообразований. Он расположен в области двенадцатиперстной кишки и постоянно подвергается негативному воздействию. Самым распространенным типом опухоли является аденома.
Новообразование формируется из клеток железистого эпителия и представляет собой небольшого размера нарост. Отличается доброкачественным характером течения.
На ранних стадиях их развития установить аденому затруднительно, так как в данный период она не проявляет симптомов.
Аденома может формироваться на различных органах, где присутствует железистый эпителий. Опухоль фатерова сосочка относится к распространенным видам доброкачественной опухоли.
Образование диагностируется преимущественно у взрослых после 35 лет. Это обусловлено возрастным снижением иммунитета, который не способен бороться с определенными типами заболеваний.
Аденома имеет несколько форм в зависимости от своей структуры. У каждой из них свои особенности. Установление типа аденомы осуществляется на основе результатов исследований.
Представляет опасность для жизни и здоровья человека, так как способна перерождаться в раковую форму.
По внешнему виду представляет закрытый мешочек. Но большой дуоденальный сосочек поражает редко.
Свое название форма получила в результате того, что опухоль имеет вид полипа. Новообразование в исключительных случаях трансформируется в рак.
Новообразование имеет сосочкообразную структуру. Папиллярная аденома способна разрастаться до значительных размеров, но чаще не представляет опасность для пациента.
По мере развития аденомы сосочки начинают перекрывать просвет, что и провоцирует симптомы.
Отличается наличием соединительнотканной стромы. Она развита недостаточно. Новообразование по внешнему виду напоминает пятно.
Солидная форма аденомы в редких случаях трансформируется в раковую опухоль, но требует удаления.
Строма располагается между узкими каналами, которые формируются из клеток эпителия.
Выявляется в редких случаях, но также требует проведения лечебных мероприятий.
Также в медицине выделяют три фазы развития новообразования, которые сменяют друг друга. К ним относятся узловая, узловато-диффузная, диффузная.
В соответствии со структурой специалисты выделяют тубулярную, ворсинчатую, зубчатую и тубулярно-ворсинчатую форму аденомы.
Определить точную причину формирования аденомы БСДК затруднительно, так как специалистами они не установлены.
Считается, что провокатором развития доброкачественного образования являются гормональные нарушения. Также в группу риска входят пациенты, возраст которых составляет более 40 лет. Это обусловлено тем, что в организме начинаются процессы старения, снижается иммунитет.
Также провоцирующими факторами могут стать лишний вес и ожирение, неправильное питание. Особое значение в развитии заболевания имеют употребление спиртных напитков и курение. Все вещества, входящие в состав алкоголя и табачного дыма, оказывают негативное воздействие на слизистую ЖКТ.
Отмечено, что у большинства пациентов с установленной аденомой большого дуоденального сосочка близкие родственники обращались к специалисту для лечения доброкачественных новообразований.
Результаты исследований позволили полностью исключить такие неблагоприятные факторы, как заболевания органов пищеварительного тракта воспалительного характера, аденома простаты.
Аденома БДС на ранних стадиях развития патологии установить практически невозможно. Диагностика осуществляется случайным образом при проведении инструментальных исследований по поводу иных заболеваний.
По мере развития опухоли возникают признаки, схожие с гастритом, язвой. У пациентов наблюдается желтушность кожных покровов, боли ноющего или колющего характера.
Когда аденома достигает значительных размеров, болезненные ощущения усиливаются, становятся постоянными. Среди симптомов наблюдают повышение температуры тела, тошнота и рвота.
Тяжелое течение заболевания сопровождается появлением в каловых массах крови, диареей. При появлении подобных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту.
При проявлении признаков опухоли БДС специалист проводит осмотр и установит имеющиеся симптомы. С целью определения характера течения, размера и локализации новообразования назначается комплекс диагностических мероприятий.
Использование рентгена позволяет определить месторасположение опухоли и исключить наличие метастатических поражений.
Рентгенологическое исследование позволяет быстро получить результаты и установить предварительный прогноз.
Ультразвуковое исследование назначается с целью установления точного расположения, размера аденомы. Современная технология также позволяет изучить структуру образования.
Процедура полностью безопасна и эффективна. На основе результатов исследования специалист уточняет диагноз.
Забор материала для проведения гистологического исследования осуществляется с помощью специального аппарата, на конце которого находится тонкая игла.
Гистология используется для определения характера течения заболевания. Специалист на основе исследований устанавливает наличие или отсутствие раковых клеток.
Пациентам также назначается анализ крови на онкомаркеры и наличие воспалительного процесса. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения врачом всех результатов исследований.
Единственным эффективным методом терапии при аденоме большого дуоденального сосочка является хирургическое удаление пораженного органа.
Операция проводится эндоскопическим или классическим способом. Каждый метод имеет свои особенности, преимущества и недостатки.
Эндоскопический метод выполняется с помощью специальных инструментов и отличается непродолжительным периодом реабилитации. После операции на теле практически не остается рубцов и шрамов.
Классическая операция выполняется при помощи хирургического скальпеля. Пациенту предстоит длительный период реабилитации после процедуры.
Доброкачественная опухоль большого дуоденального сосочка не всегда является угрозой для жизни и здоровья пациента. Но заболевание требует незамедлительного лечения.
Отсутствие терапии приведет к развитию кровотечения, сильных болей. Но самым опасным последствием является перерождение новообразования в раковую. При этом возникает риск наступления летального исхода.
Злокачественное образование способно метастазировать в соседние и отдаленные органы.
Своевременное лечение позволят получить благоприятный прогноз. Аденома относится к доброкачественным новообразованиям и в редких случаях перерождается в рак.
Но при трансформации клеток новообразования отсутствие терапии может привести к серьезным последствиям, в том числе и летальному исходу.
Прогноз в случае развития рака определяется на основе степени, стадии и других особенностей течения патологии. При распространении метастазов он чаще неблагоприятный.
С целью снижения риска формирования аденомы фатерова сосочка специалисты рекомендуют соблюдать ряд правил:
- Правильно питаться.
- Отказаться от употребления спиртных напитков, курения.
- Поддерживать иммунитет.
- Следить за весом и не допускать развитие ожирения.
- Исключить стрессы и неврозы.
- Своевременно лечить заболевания, связанные с нарушением гормонального фона.
- Регулярно посещать врача с целью профилактического осмотра.
При появлении неприятных симптомов важно сразу обратиться к специалисту, так как симптомы могут указывать на иные патологии. Только своевременное лечение позволит предотвратить осложнения.
Аденома большого дуоденального сосочка не относится к особо опасным патологиям. Но при выявлении новообразования необходимо обратиться к специалисту, так как заболевание не имеет специфических симптомов.
Они могут указывать на другие, более серьезные заболевания. С целью снижения возникновения осложнений нужно соблюдать правила профилактики.
До развития и широкого внедрения эндоскопической диагностики крайне редко обнаруживали доброкачественные новообразования в области БДС. В последние годы, в связи с совершенствованием эндоскопической аппаратуры, доброкачественные опухоли БДС во время ЭГДС с биопсией выявляют в 6,1-12,2% случаев. Доброкачественные опухоли БДС встречаются одинаково часто у лиц обоего пола, в основном в средней возрастной группе.
К доброкачественным эпителиальным опухолям БДС относят папилломы и аденомы, а к пеэпителиальным — липомы, фибромы, нейрофибромы, лейомиомьт и другие гиперпластичеекие процессы. Наиболее часто встречают множественные папилломы БДС.
Этиология и патогенез папиллом (папилломатоза, гиперпластических полипов устья БДС) как и других доброкачественных опухолей БДС, не известна. Считают, что наиболее часто папилломатоз БДС возникает на фоне длительно предшествующего дистального или тотального дуоденита, папиллита, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, паразитарной патологии ДПК и желчевыводящего тракта.
Чаше развитие папиллом в зоне БДС наблюдают при раздельном впадении в полость ДПК общего жёлчного протока и протока ПЖ (без образования печёночно-поджелудочной ампулы). Считается, что данное анатомическое строение способствует травматизации области устьев протоков во время перистальтики кишки, развитию застойных, воспалительных, фиброзных и гиперпластических процессов.
Макроскопически при папилломатозе БДС обнаруживают сосочковые разрастания в устье протоков сосочка. Разрастания мелкие, ярко-розового или серо-красного цвета; они заполняют отверстие протоков, выступая в просвет кишки. Папилломы имеют тонкие ножки, связанные со слизистой БДС.
Микроскопически папилломы состоят из фиброзно-эпителиальных и железистых (трубчатых желёз) элементов. Полипы покрыты высоким однорядным призматическим эпителием, клетки которого имеют светлую, слабоэозинофильную цитоплазму и базально расположенное ядро. В эпителии папиллом обнаруживают бокаловидные клетки и эндокриноциты. Нередко выявляют участки метаплазии (многослойного плоского эпителия). Папилломы имеют хорошо выраженную строму, содержащую сосуды и клеточные элементы соединительной ткани; зачастую присутствуют элементы хронического воспаления (лимфоплазмоцитарная инфильтрация).
Аденома БДС — тоже доброкачественная эпителиальная опухоль, однако распространённость её в популяции несколько меньше папилломатоза — 0,15%. По данным зарубежных авторов, основанных на материалах аутопсий, частота обнаружения аденом БДС колеблется в пределах 0,04-0,21%.
Макроскопически аденома БДС представляет одиночный узел или полиповидное образование, заполняющее печёночно-поджелудочной ампулу и выступающее в просвет ДПК (пролабирование аденомы). Размер опухоли в пределах нескольких сантиметров (чаще 1—2 см).
При микроскопическом исследовании обнаруживают, что аденома БДС покрыта эпителием, напоминающим нормальный эпителий БДС и ДПК. Эпителий схож с таковым у папиллом БДС, однако если в папилломах клеточная атипия не выражена, то в аденоме присутствуют черты атипии: клетки и ядра имеют большие размеры, ядра отличаются гиперхромностью, сильно вытянуты и расположены в клетках более хаотично, чем в папилломах, есть фигуры митоза.
Кроме того, некоторые клетки не секретируют слизь, в то время как другие отличаются гиперсекрецией. Строма выражена слабо. Аденомы в 12—23% случаев озлокачествляются (такая же частота при аналогичных опухолях толстой кишки); риск повышается, если опухоль имеет большие размеры или ворсинчатое строение.
Иногда в просвете печёночно-поджелудочной ампулы либо в области дистальных отделов общего жёлчного протока или протока ПЖ возникают гиперпластические интрапапиллярные полипы. Их развитие связывают с продуктивным компонентом хронического воспаления (папиллита). Макроскопически и микроскопически данные полипы идентичны таковым при папилломатозе устья протоков, отличие лишь в расположении.
Ряд авторов к доброкачественным образованиям зоны БДС относит и жслезисто-кистозную гиперплазию переходной складки. Железистокистозная гиперплазия переходной складки — довольно часто встречающаяся патология с образованием гроздевидных скоплений в зоне БДС, которые иногда полностью прикрывают устье сосочка, создавая угрозу развития механической желтухи и панкреатита. В большинстве же случаев данная патология течёт бессимптомно, и обнаруживают её случайно при ЭГДС.
Микроскопически данное образование представлено гиперплазированными и кистозно-расширенными железами слизистой оболочки переходной складки ДПК.
При перемещении в эмбриогенезе (гетеротопии) гиперплазированных папиллярных желёз в мышечную структуру БДС развивается аденомиоз сосочка — опухолеподобный пролиферат гиперпластического происхождения. Для данного состояния характерна гипертрофия мышечных элементов БДС. Существуют предположения и о гормональной стимуляции данных образований, подобно гиперплазии молочной либо предстательной железы.
Макроскопически БДС при аденомиозе имеет шаровидную форму, достигая в диаметре 1,5 см. Консистенция сосочка плотная, устье определить практически невозможно. Микроскопически выделяют три формы (фазы развития) аденомиоза БДС, которые последовательно сменяют друг друга при прогрессировании процесса:
• узловая;
• узловато-диффузная;
• диффузная.
В аденомиозных структурах отсутствуют митозы, признаки деструирующего роста и клеточной атипии. Данное образование относят к новообразованиям больше из-за опухолеподобной макроскопической и клинической картины, чем по морфологическим особенностям.
Проявления доброкачественных новообразований БДС одинаковы. На ранних стадиях процесса они зависят не столько от гистологической структуры опухоли, сколько от степени нарушения отделения желчи и секрета ПЖ, нарушения функции сфинктера Одди и моторики ДПК. Характерна картина рецидивирующего хронического холецистита, панкреатита, вторичной дисфункции сфинктера Одди.
Реже болезнь проявляется возвратной желтухой механического характера, печёночными коликами. Иногда присутствуют симптомы хронического холестаза в виде длительного кожного зуда, нарушений полостного пищеварения в двенадцатиперстной и тонкой кишке, хронического запора. Длительного и нарастающего механического подпечёночного холестаза, свойственного раку БДС, при доброкачественных новообразованиях, как правило, нет
Лечение хирургическое. При папиллома юзе выполняют ЭПСТ или эндоскопическую папилломэктомию. Маленькие аденомы удаляют обычно эндоскопически. При больших опухолях проводят папиллотомию или папилломэктомию с папиллопластикой, реже панкреатодуоденальную резекцию. При подозрении на озлокачествление выполняют панкреатодуоденальную резекцию, при неоперабельном процессе накладывают билиодигестивный анастомоз.
Изобретение относится к медицине, оперативной эндоскопии, и может быть использовано при лечении аденом большого дуоденального сосочка. Выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Выполняют петлевую электроэксцизию аденом. Выполняют билиодуоденальное дренирование. После папиллосфинктеротомии производят хромоскопию тканей аденомы большого дуоденального сосочка. В главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж. При распространении аденомы на область устья общего желчного протока и/или ее размере более 4 мм в диаметре перед удалением аденомы выполняют билиодуоденальное дренирование. После удаления аденомы проводят пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование с проведением контрольных осмотров и электроэксцизий остаточных аденоматозных тканей. Способ позволяет предотвратить повреждения главного панкреатического и общего желчного протоков. 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к разделу медицинского обследования полостей или трубовидных органов, а именно к лечению доброкачественных эпителиальных новообразований, а точнее аденом большого дуоденального сосочка (БДС), с помощью малоинвазивных методов гибкой эндоскопии.
Аденомы БДС являются объектом особого внимания исследователей в связи с их клиническим значением, которое определяется их анатомическим расположением на границе трех важнейших образований системы органов пищеварения: двенадцатиперстной кишки, общего желчного и главного панкреатического протоков, а также риском злокачественной трансформации. История радикального хирургического удаления аденом БДС насчитывает более 100 лет с момента описания первой хирургической резекции ампулярной опухоли W.S.Halsted в 1899 году [1]. Известные хирургические способы резекции аденом, включающие трансдуоденальную папиллэктомию с билиопанкреатодуоденальной реимплантацией, характеризуются высокой летальностью и числом осложнений [2]. Это привело эндоскопистов к поиску новых, щадящих способов удаления данных новообразований. Публикации о возможностях использования щадящих методик гибкой оперативной эндоскопии для радикального удаления аденом БДС появились в литературе полтора десятилетия назад.
Известен способ механического удаления доброкачественных аденом БДС биопсийными щипцами, направленный на ликвидацию пораженных тканей и восстановление нарушений пассажа желчи и панкреатического секрета через устье БДС [3]. Способ допускает удаление новообразований как после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, так и без выполнения последней.
Недостатком является неглубокий захват аденоматозных тканей, что влечет неполное их удаление и риск рецидива процесса. При этом способе существует также повышенный риск развития таких осложнений, как кровотечение, перфорация соседних органов, прямая травматизация устьев общего желчного и главного панкреатического протоков, вследствие которой могут развиться острый панкреатит и рубцовые изменения устьев указанных протоков.
Известен также способ эндоскопической высокочастотной электроэксцизии аденом БДС, размеры которых не превышают 4 мм в диаметре, папиллэктомической петлей [4; 5].
Недостатком является то, что данный способ ограничивает размеры подлежащих эндоскопическому удалению аденом БДС. Способ не предусматривает проведения эндоскопической папиллофинктеротомии, что не позволяет оценить степень распространения патологического процесса на ампулярную область.
В способе нет также указаний на необходимость предварительного проведения панкреатодуоденального и билиодуоденального дренирования, что влечет за собой риск прямого повреждения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков и, как следствие, развитие острого панкреатита, формирование рубцовых изменений устьев указанных протоков, что нарушает отток желчи и панкреатического секрета.
Близким к данному изобретению является способ одноразовой эндоскопической петлевой папиллэктомии с применением моноактивной электроэксцизии [6]. При этом электроэксцизию производят в режущем режиме, что обеспечивает минимальный послеоперационный отек тканей. После удаления аденом выполняют временное назобилиарное и назопанкреатическое дренирование.
Недостатком является то, что способ не предусматривает предварительного проведения папиллосфинктеротомии, что существенно ограничивает операционное поле и не позволяет оценить состояние ампулярной области. Применение временного назобилиарного и назопанкреатического дренирования не оправдано с точки зрения физиологии, существенно ограничивающей его сроки. Автор данного способа признает также, что оптимальный способ удаления аденом БДС еще не разработан, а вопросам эндоскопической эксцизии подобных поражений в литературе уделяется недостаточное внимание [8].
Наиболее близким к данному изобретению является способ петлевой электроэксцизии доброкачественных ампулярных новообразований БДС с предварительной папиллосфинктеротомией, последующим билиодуоденальным дренированием и лазерной фотокоагуляцией остаточных тканей [6] (прототип).
Недостаток данного способа заключается в том, что при проведении электоэксцизии тканей аденомы без предварительного панкреатодуоденального дренирования существует высокий риск прямого повреждения устья главного панкреатического протока. В способе не учитываются размеры аденом БДС и степень распространения процесса в сторону общего желчного протока, что не позволяет правильно решить вопрос о необходимости и сроках выполнения билиодуоденального дренирования. В способе нет также четких указаний на оптимальный режим электроэксцизии, что можно расценить как техническую недоработку, сопряженную с опасностью излишнего повреждения окружающих здоровых тканей и дополнительными трудностями вследствие возможного отека тканей и затруднения визуализации в области вмешательства. Способ не предусматривает проведения пролонгированного панкреатодуоденального и билиодуоденального дренирования, что влечет за собой формирование стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков и связанных с этим осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после удаления аденом БДС.
Задачей изобретения является создание такого способа эндоскопического удаления аденом БДС, который позволил бы полностью ликвидировать аденоматозные ткани при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани и одновременно предотвращал бы прямое повреждение главного панкреатического и общего желчного протоков в процессе удаления аденом БДС, а также предотвращал бы формирование стриктур указанных протоков и связанных с этим осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.
Задача решена тем, что в известном способе петлевой электроэксцизии аденом БДС с предшествующей папиллосфинктеротомией и последующим билиодуоденальным дренированием предварительно выполняют визуальную оценку, инструментальную пальпацию и хромоскопию рассеченной ампулярной области (например, 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего), определяют место расположения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков, оценивают размеры и степень распространения аденомы на область устья общего желчного протока, затем выполняют эндоскопическое дренирование главного панкреатического протока, для чего через устье указанного протока по струне-проводнику с помощью толкателя проводят дренаж (Фиг.1, В, позиция 1), а в случаях, когда аденоматозные ткани распространяются на область устья общего желчного протока, подобным же образом выполняют дренирование последнего. При этом обеспечивается удаление аденоматозных тканей без прямого повреждения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Затем осуществляют эндоскопическую моноактивную электроэксцизию аденоматозных тканей в режущем режиме с применением стандартных полипэктомических петель. Удаленные ткани извлекаются для цитогистологического исследования при помощи корзинок-захватов, щипцов и пр. Для определения полноты удаления аденоматозных тканей производят контрольный осмотр, инструментальную пальпацию и дополнительную хромоскопию операционного поля. В завершении операции, в случаях, если это не было выполнено ранее, в общий желчный проток устанавливают дренаж (Фиг.1,Г, позиция 2) стандартным указанным выше способом. Билиодуоденальные и панкреатодуоденальные дренажи сохраняют на срок до 4-6 месяцев, что служит профилактикой развития панкреатита и предотвращает формирование стриктур общего желчного и главного панкреатического протоков в ближайшие и отдаленные сроки после эндоскопического вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом. После предварительного клинического обследования пациентов, включающего анализ анамнестических и общепринятых клинико-лабораторных данных (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмму, копрограмму, дуоденальное зондирование, обзорную рентенографию брюшной полости, диагностическую эзофагогастродуоденоскопию и пр.), проведение традиционного ультразвукового исследования и, при необходимости, компьютерной и/или магниторезонансной томографии, а также дуоденоскопии с ретроградной панкреатохолангиографией, биопсией аденоматозных тканей и цитогистологической верификацией диагноза, проводят стандартную медикаментозную подготовку больного к вмешательству на БДС. Такая подготовка включает парентеральное введение растворов М-холинолитиков: 0,1% раствора атропина — 1,0 мл, или 0,2% раствора платифиллина — 1,0 мл, или 0,1% раствора метацина — 1,0 мл, что предотвращает избыточную секрецию и повышенную перистальтику, а также растворы седативных препаратов: раствор диазепама (седуксен 2 мл или реланиум 2 мл), что обеспечивает спокойное состояние пациента во время вмешательства. Для снятия рвотного рефлекса осуществляют местное орошение глотки 10% раствором лидокаина. По показаниям может быть применено также анестезиологическое пособие в виде внутривенного наркоза.
Затем выполняют дуоденоскопию и папиллосфинктеротомию (Фиг.1,Б), которая выполняется по общепринятой методике с использованием стандартных наборов инструментов для папиллотомии: канюль, различных видов папиллотомов, игольчатых электродов. После рассечения ампулы БДС производят детальную оценку ампулярной области. Определяют размеры и границы поражения, для чего проводят хромоскопию путем прямого контрастирования тканей 5-10 миллилитрами 1-2% водного раствора метиленового синего. Визуально определяют место расположения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Дополнительно проводят инструментальную пальпацию для оценки консистенции, плотности и глубины пораженного участка. Затем в главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж (Фиг.1,В, позиция 1), который проводят через устье указанного протока по струне-проводнику с помощью толкателя. В случаях, если процесс распространяется на область устья общего желчного протока и/или размеры аденомы превышают 4 мм в диаметре, осуществляют дренирование последнего способом, аналогичным описанному выше для главного панкреатического протока.
Только после выполнения всего вышеперечисленного переходят к непосредственному удалению аденом БДС. Полипэктомическую петлю накладывают на основание аденомы и осуществляют моноактивную электроэксцизию в режиме резания (4-5), что обеспечивает минимальный отек тканей и возможность дальнейших действий. При этом можно осуществить удаление пораженных тканей в несколько этапов, с интервалом в несколько дней. Удаленные ткани извлекают для цитогистологического исследования с помощью петель, биопсийных щипцов, корзинок-захватов и пр. После удаления аденомы производят контрольный осмотр с инструментальной пальпацией и, при необходимости, хромоскопией области операционного поля по описанной выше методике. В заключение, если это не было произведено раннее, в общий желчный проток устанавливают билиодуоденальный дренаж. Панкреатодуоденальный и билиодуоденальный дренажи сохраняют на сроки 4-6 месяцев с периодическим контролем не менее 1 раза в месяц. Это обеспечивает профилактику развития послеоперационного панкреатита, а также препятствует формированию стриктур общего желчного и главного панкреатического протоков в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Для выявления остаточных аденоматозных тканей при контрольных осмотрах проводят хромоскопию и биопсию.
Таким образом, поставленную задачу решают благодаря комплексному подходу, складывающемуся из следующих этапов и тактических приемов.
Предварительное обследование позволяет подтвердить диагноз доброкачественной аденомы БДС и правильность выбора тактики малоинвазивного эндоскопического удаления данной конкретной аденомы.
Предшествующая медикаментозная подготовка обеспечивает спокойное состояние и хорошую переносимость вмешательства пациентами.
Проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии перед удалением аденом БДС позволяет детально проанализировать состояние области предполагаемого вмешательства путем визуальной оценки, инструментальной пальпации и прямого контрастирования аденоматозных тканей. Предварительное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование предотвращает прямое повреждение устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Применение метода моноактивной электроэксцизии аденом БДС в режущем режиме обеспечивает минимальный отек тканей и возможность дальнейших действий, в частности позволяет осуществить контрольный осмотр, инструментальную пальпацию, хромоскопию операционного поля и, таким образом, определить полноту удаления аденоматозных тканей, а также облегчает проведение билиодуоденального дренирования, если последнее выполняют на завершающем этапе операции. Пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование на срок 4-6 месяцев служит профилактикой развития панкреатита и формирования стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после вмешательства.
Пример осуществления предлагаемого способа.
Предлагаемый способ эндоскопического удаления аденом БДС применен у 39 больных. Мужчин было 11, женщин 28, в возрасте от 31 до 85 лет. Клиническими проявлениями заболевания были: приступы панкреатита в 16 случаях; билиарная гипертензия, подтвержденная данными эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, ультразвуковых исследований, компьютерной и/или магниторезонансной томографии, в 23 случаях; механическая желтуха в 16 случаях. 17 пациентам была выполнена холецистэктомия в различные сроки перед вмешательством. Размеры аденом были от 3
4 мм до 815 мм. Цитогистологическая экспертиза в 28 случаях установила диагноз “аденома БДС” (из них ворсинчатые формы в 18 случаях, тубулярно-ворсинчатые — в 10 случаях). В 11 случаях были выявлены аденоматозные полипы. Всем пациентам были выполнены: а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия по стандартной методике с последующей оценкой рассеченной области, проведением прямого контрастирования аденоматозных тканей 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего, определением границ поражения и топографических взаимоотношений аденом БДС с устьями главного панкреатического и общего панкреатического протоков; б) панкреатодуоденальное дренирование с установкой дренажа в главный панкреатический проток по струне-проводнику с помощью толкателя через устье указанного протока; в) в 8 случаях, когда размеры аденом превышали 4 мм в диаметре и границы поражения достигали и/или распространялись на область устья общего желчного протока, было выполнено также билиодуоденальное дренирование с установкой дренажа в общий желчный проток по струне-проводнику с помощью толкателя через устье общего желчного протока; г) эндоскопическое удаление аденоматозных тканей с применением моноактивной электроэксцизии в режиме резания (4-5) при помощи стандартных эндоскопических петель. В 5 случаях удаление аденом БДС производили в несколько этапов с интервалом 1-2 дня; д) в 31 случае билиодуоденальное дренирование было выполнено на завершающем этапе операции; е) панкреатодуоденальные и билиодуоденальные дренажи сохраняли на срок 4-6 месяцев после удаления аденом БДС с периодическим контролем не реже 1 раза в месяц, что служило профилактикой развития послеоперационного панкреатита и формирования стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков. В послеоперационный период зарегистрировано 3 случая острого панкреатита в легкой форме. Других осложнений, а также летальных исходов зарегистрировано не было. Повторные эндоскопические исследования с проведением хромогастроскопии, биопсии и цитогистологической экспертизы биопсийного материала в 10 случаях выявили наличие остаточных аденоматозных тканей, которые были удалены в течение 1-5 месяцев при контрольных эндоскопических вмешательствах. Во всех случаях ликвидирована билиарная гипертензия (наблюдалась в 23 случаях из всех 39); в 75% (12 случаев из 16) полностью купированы симптомы панкреатита. В последующие 0,5-5 лет не было зарегистрировано случаев рецидива аденомы или злокачественной трансформации на месте удаления аденоматозных тканей.
Таким образом, представленный способ удаления аденом БДС является эффективным и безопасным и может быть рекомендован к широкому применению специалистами, владеющими методами гибкой оперативной эндоскопии.
1. Kenneth W.Sharp “Local Resection of Tumors of the Ampulla of Vater”// Presented at the 57 th Annual Assembly of the Southeastern Surgical Congress, January 24-27, 1989, Tarpon Springs, Florida.
2. Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки// Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1988, с.15-17.
3. Sherman S., Gottlieb К., Lehmann G.A. “Endoscopic Therapy of Ampullary Tumors”// Endoscopy 1994; 26; р. 106.
4. Binmoeller K.F., Soehendra N. “Diagnostic and therapeautic endoscopic advances in pancreatic and ampullary neoplasmas”// In Braasch J.W., Tompkins R.K. ets. “Surgical diseases of the biliary tract and pancreas”// St.Lois: Mosby Year Book, 1994, h.536.
5. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. “Endoscopic Snare Papillectomy in Patients with Familial Adenomatous Polyposis and Ampullary Adenoma”// Endoscopy 1997; 29: p. 685-688.
6. Ponchon Т., Berger F., Chavaillon A. et al. “Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater// Cancer 1989, 64: p.161-167”.
Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка, включающий предварительное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, петлевую электроэксцизию аденом и билиодуоденальное дренирование, отличающийся тем, что сразу после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, визуальной оценки и инструментальной пальпации рассеченной ампулярной области производят хромоскопию тканей аденомы большого дуоденального сосочка, затем, непосредственно перед проведением эндоскопического удаления аденом, в главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж, а в случаях, когда аденома распространяется на область устья общего желчного протока и/или ее размеры превышают 4 мм в диаметре, перед удалением аденомы выполняют также билиодуоденальное дренирование, затем осуществляют петлевую моноактивную электроэксцизию аденомы большого дуоденального сосочка в режущем режиме, а после удаления аденомы проводят пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование на срок 4-6 месяцев с проведением ежемесячных контрольных осмотров с повторными хромоскопиями и биопсиями и, при необходимости, с выполнением петлевой моноактивной электроэксцизии остаточных аденоматозных тканей.
Регистрация: 09.11.2012 Сообщений: 8
Опухоль БДС (аденома, аденокарцинома?)
Здравствуйте, уважаемые доктора!
Прошу совета. Пациентка моя мать, 63 года.
В анамнезе хр.панкреатит более 20 лет(лечилась самостоятельно -ферменты, спазмолитики. Приступы были не часто и быстро купировались), сахарный диабет 2 тип (около 3 лет, принимает сиофор), гипертоническая болезнь 2 ст (принимает эналаприл), ревматизм (диагноз ставили около 50 лет назад. Практически не обследовалась. Есть метеочувствительность , бывают боли в коленных суставах, купировались НПВС). Хронический бронхит.
В апреле появилась желтушность кожи и склер, дискомфорт в правом подреберье, озноб, лихорадка до 39,9 С, моча цвета темного пива, стул серо-белый. Госпитализирована в гор. больницу по м.ж (моск. обл). Дз: механическая желтуха, хр. калькул. холецистит. Проводилась инфузионная терапия (физ.раствор, глюкоза, но-шпа). При поступлении билирубин общий 79 (прямой не помню, выписки на руках нет). На УЗИ в холедохе конкремент 6 мм. Позже появились тошнота, рвота. На фоте терапии билирубин снизился (о.б — 21/п.б — 5,5) однако самочувствие ухудшалось, появились боли в правом подреберье, слабость (в стационаре не кормили 4 дня и до госпитализации больная не ела 2-3 дня). ФГДС запланирована дня через 3-4. Поэтому выписались под расписку и госпитализированы (самотеком) в ГКБ г.Москы (самообращение).
УЗИ от 25.04.12 желч. пузырь 97 х 34 мм, стенки утолщены до 4,3 мм, обнаружены конкременты во обл. шейки ж.п 3 и 5 мм. подж.железа г 27, т 19, хв 23 мм. Холедох, вирс. проток не расширены.
На следующий день сделана ФГДС, ЭРПХГ, ПСТ+биопсия. Выявлена большая аденома БДС. Протокол от 26.04.12: Пищевод, желудок не указываю — норма. Просвет луковицы 12-ти.п.к не деформирован. Слизистая луковицы и залуковичного отдела 12-ти.п.к б/о. В просвете желчь. БДС увеличен в размерах до 15 мм, слизистая ярко гиперемирована. Эндоскопические признаки окклюзии БДС. ЭПСТ в экстренном порядке.
УЗИ от 28.04.12 Желч.пузырь не увеличен, 85 х 25 мм, форма обычная, контуры четкие, ровные. Стекни утолщены 4 мм с двойным контуром. Эхогенность стенок повышенная, содержимое однородное, конкременты не визуализируются. Холедох: стенки не утолщены, диаметр просвета не увеличен (5 мм). Поджел.жел. размеры не увеличены: гол 30, тело 15, хвост 26 мм, контуры нечеткие, неровные, структура неоднородная диффузно. Эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен.
06.05.12 КТ бр. полости (контраст в/в омнипак) печень не увеличена, обычной плотности, в 8м сегменте кальцинат. Ж.п обычной формы, стенки не утолщены, конкрементов не выявлено. Селезенка не изменена. Подж.жел: г 16, т 17, хв 20 мм, с четкими волнистыми контурами. вирсунгов проток не расширен. Холедок до 10 мм. В среднем сегменте лев.почки образование с четкими вовными контурами, пониженной плотности до жидкостных значений до 10 мм. Заключение: КТ-признаки единичного кальцината пр. доли печени. Ангиолипома левой почки.
В процессе иследования была серьезная реакция (видимо на препарат) чувство жара, удушье, сильно упало АД. На несколько часов переведена в ОРИ. Но в выписке это не указано. (Обтекаемо написано: аллергоанамнез: йод — отек. ) Отек чего, не понятно. По симптомам это анафилактическая реакция видимо.
Биопсия: 2 белесовато-серых фрагмента по 2 мм. В материале поверхностно взятые частицы слизистой, представленные преимущественно сосочковыми выростами ее. Достоверных признаков опухолевого роста не выявлено.
Выписана с улучшением. Дз: ЖКБ, О.кальк. холецистит, аденома БДС, о.отечный панкреатит. Рекомендована плановая холецистэктомия в сентябре.
С мая по сентябрь отмечались боли в правом подреберье. 1-2 раза в месяц эпизоды лихорадки до 40, признаки обструкции жвп в течение 2-3 дней. Купировались дюспаталином и НПВС. Между приступами самочувствие было удовлетворительным, но постоянно было чувство дискомфорта в правом подреберье. За 4 месяца больная потеряла в весе около 9 кг, появилась бледность кожи, нарастающая слабость. В сентябре было 3 приступа, продолжительность до 4-5 дней. Желтушность склер постоянная. В октябре госпитализирована в ГКБ г. Москвы (где лечилась в мае).
УЗИ от 25.10.12 ж.п 116*42 мм, форма обычная, контуры четкие, ровные, стенки 3,5 мм, эхогенность повышена, содержимое неоднородное, гиперэхогенный осадок. Холедок 15-16 мм, в дистальном отделе гиперэхогенное образование 7 мм, без эхо тени, рядом изоэхогенное образование 20*13*30 мм. Подж жел 26/16/25 мм. Заключение: нельзя исключить объемное образование в дистальном отделе холдоха. Дилятация внутри и внепеченочных желчных протоков. Увеличение размеров желчного пузиря. Диффузные изменения подж железы.
Биохимия крови: АСТ 59, АЛТ 95, ЩФ 368, амилаза 116, билирубин 61,5/39.
ОАК Hb 11,8/ эр 3,85/ Ht 34,9/Ц.П 0,92/ Тр 250/ Л 7,3/ СОЭ 43.
30.10.12 ЭРПХГ с биопсией. В парапапиллярной зоне дивертикул с устьем до 7 мм, БДС увеличен до 15-20 мм, с ярко гиперемированной слизистой, имеет дольчатое строение, устье рассечено в результате ранее проводимой ПСТ, биопсия. Выполнена селективная канюляция холедоха, введен контраст, холедох расширен до 16 мм, в дистальном отделе стриктура до 20 мм. Установлен полимерный стент, длиной 35 мм. При контрольной R скопии усиленный сброс контраста и желчи в просвет 12-ти п.к
МРТ: признаки увеличенного желч.пузыря, изгиб шейки ж.п (стриктура?), стриктура дистального отдела холедоха. Инволютивные изменения подж железы.
Биопсия: Фрагменты слизистой оболочки с очаговыми изменениями, которые могут соответствовать папиллярной аденоме. В одном из биоптатов крайне подозрительно по наличию аденокарциномы.
с 5 ноября было 2 приступа сильнейших болей в правом подреберье. Купированы НПВС + спазмолитики и инфузия.
биохимия крови от 07.11 АЛТ 52, АСТ 62, ЩФ 485, билирубин 64,1/41,2.
Несмотря на проводимую массивную инфузионную терапию, спазмолитики, антибиотики (метрогил+таваник) состояние ухудшается. Постоянно вечером субфебрильная температура. С 08.11 полный отказ от еды, т.к прием пищи провоцирует боль.
Коллеги, какой прогноз? По мнению зав.отделения нужна операция — панкреодуоденальная резекция. В этой больнице такие операции не делают. Прописка московская область, поэтому на операцию, нужно еще получить квоту. Какая реальная выживаемость после операции?
13 ноября повезу документы для консультации у онколога. Но хотелось бы услышать мнение других коллег. Я педиатр, работаю в поликлинике. Поэтому хирургические аспекты знаю в общих чертах. Если что не совсем корректно написал, не ругайте сильно.