Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, к которым относятся различные виды аденом гипофиза, бросают вызов врачам общей практики. Их бывает сложно диагностировать, особенно если признаки, описанные в учебниках эндокринологии, выражены неравномерно, а некоторые вовсе отсутствуют. Можно сказать, что многие пациенты безуспешно ходят по участковым терапевтам, а те не находят повода отправить такого человека на консультацию к эндокринологу. И, только когда возникают неопровержимые доказательства, или необходимость оперативного вмешательства, такой человек получает адресную медицинскую помощь, хотя это можно было сделать значительно раньше.
Такая ситуация связана со сложностью клинических симптомов. Аденомы гипофиза могут вызывать полностью противоположные проявления, или вообще может не быть никаких признаков, если речь идет о гормонально неактивном образовании, которое не растет и не вызывает компрессии. Аденома гипофиза – что это? Насколько опасно, и как можно ее вылечить?
Конечно, многие уже догадались, что никакого одного общего заболевания, которое так называется, просто не существует. Аденома – это опухоль из железистой ткани. Гипофиз – это настоящий «завод», который производит много различных гормонов, с самыми разными эффектами. Поэтому аденома гипофиза – это не диагноз, а лишь начало его формулировки.
Так, к аденомам гипофиза относят пролактиному, соматотропиному, тиреотропиному, кортикотропиному, гонадотропиномы. Это все аденомы, появившиеся в различных отделах гипофиза и нарушившие секрецию его различных гормонов. Образно говоря, такие гормонпродуцирующие опухоли проявляют себя тем, что существенно повышают концентрацию тропных гормонов гипофиза в плазме крови, и обнаруживают себя по чрезмерным гормональным эффектам.
- Именно эти эффекты и являются маркерами, которые проявляются различными симптомами.
Но бывает так, что аденома, несмотря на то, что это – железистая опухоль, не затрагивает структуры, синтезирующие гормоны. Тогда человек счастливо избегает симптомов эндокринных заболеваний, но это не означает, что ситуация безопасна. Такая опухоль может вызвать другие проявления – ведь аденома гипофиза это опухоль мозга. При этом нужно помнить, что гипофиз разделен на передний, средний и задний отдел. В заднем отделе иная структура ткани, поэтому аденомой также можно назвать опухоль в его среднем и переднем отделах.
Чтобы было понятнее, следует пояснить, какие гормоны синтезируются гипофизом у женщин в норме. Соответственно, станет понятнее, как проявляются симптомы различных новообразований железистой ткани.
Известно, что железы внутренней секреции, например, щитовидная железа, вырабатывает гормоны. Но она подчиняется командам из гипофиза. Он вырабатывает целый ряд тропных гормонов, которые регулируют активность желез внутренней секреции на периферии. Так, гипофиз синтезирует:
- ТТГ – тиреотропный гормон, который регулирует функцию щитовидной железы (основной обмен, температура тела);
- СТГ – соматотропный гормон, отвечающий за рост организма;
- АКТГ – адренокортикотропный гормон. Он регулирует действие коры надпочечников, которые сами способны вырабатывать целый ряд гормонов (кортикостероиды);
- ФСГ, или фолликулостимулирующий гормон. Относится к регуляторам половых желез: у женщин происходит созревание яйцеклеток;
- ЛГ, (лютеинизирующий гормон). Регулирует количество эстрогенов у женщин.
И каждый из этих тропных гормонов вырабатывается своим участком гипофиза. Соответственно, при возникновении аденомы, какой – либо из этих процессов нарушается, и появляются симптомы. Но сложность в том, что аденомы не растут точно по границам «раздела полномочий».
Кроме того, может возникнуть как клиника избытка гормона, так и его недостатка. Все зависит от локализации и характера опухолевого роста. Это приводит к значительным затруднениям в диагностике, особенно в условиях приема «замученного» отчетами участкового терапевта. Следует помнить, что метаболизм женского организма имеет большую гормональную напряженность, чем у мужчин, в связи с регулярными изменениями менструального цикла.
Радует, что аденомы, несмотря на множество неприятностей, которые они вызывают, почти всегда доброкачественные. Злокачественные новообразования – аденокарциномы – встречаются редко, и чаще всего к этому склонны кортикотропиномы. Они дают метастазы, и имеют наихудший прогноз относительно качества жизни.
Многих заинтересует вопрос : а кто регулирует выработку тропных гормонов? Это происходит в гипоталамусе – вышележащем отделе, который является «генеральным штабом» всей эндокринной системы. Он вырабатывает рилизинг – факторы, которые и заставляют в норме гипофиз управлять эндокринной системой, а она, в свою очередь – всем организмом.
Почему возникают аденомы гипофиза? А почему появляются опухоли вообще? Вопрос до сих пор открыт. К развитию данной патологии может привести все, что угодно. По статистике, наиболее часто встречаются следующие причины возникновения новообразований:
- Черепно-мозговая травма;
- Различные нейроинфекции, в том числе, специфические (менингит, энцефалит, нейросифилис);
- Внутриутробная патология;
- Вследствие длительного применения у женщин оральных контрацептивов;
- При повышенной активности гипоталамуса, если железы на периферии снижают свою активность. Избыток рилизинг – факторов может привести к избыточному росту железистой ткани гипофиза. Это может быть, например, при гипотиреозе.
Чаще всего, эта патология появляется у женщин репродуктивного возраста, а также в период климакса. В пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже. Наиболее вероятный возраст – 30 – 50 лет.
Если опухоль доброкачественная, она может вызывать симптомы различных эндокринных заболеваний, например, тяжелого тиреотоксикоза с кризовым течением, (при тиреотропиноме).
В том случае, если опухоль растет «сама по себе» и не меняет гормональный фон, то она вызывает различные расстройства зрения и неврологическую симптоматику, о которой будет рассказано ниже.
Как распознать первые признаки опухоли?
Для удобства диагностики врачи выделяют несколько синдромов, которые свидетельствуют о различных зонах роста и поражения.
Так, врачу могут встретиться следующие признаки опухолевого роста в зоне гипофиза (вначале перечисляем общие, свойственные как для гормонально – активных, так и неактивных опухолей):
- Изменение и сужение полей зрения.
Гипофиз облегают зрительные нервы, перекрест зрительных путей, и зрительные тракты. Чаще всего выпадают боковые поля зрения, по типу «шор» у лошади. Такая женщина не сможет водить автомобиль, поскольку для того, чтобы посмотреть на зеркало заднего вида, нужно прямо посмотреть на него, повернув голову;
- Синдром цефалгии, или головной боли.
Поскольку в головном мозге нельзя прибавить объем (череп — замкнутый шар), то повышается давление. Возникает головная боль в области носа, лба, глазницы. Возможна боль в висках. Эта боль туповатая и разлитая. Пациентки не показывают пальцем, «где болит», а проводят ладонью;
- При росте аденомы вниз возможны трудности с носовым дыханием, а при злокачественном прорастании костей – появление кровотечения из носа и даже ликвореи, в случае прорыва мозговых оболочек.
Гормонально – активные опухоли могут начаться с вышеизложенных симптомов, но чаще манифестация заболевания начинается одним из следующих (или сразу несколькими) вариантами:
- Потеря массы тела, раздражительность, плаксивость, чувство жара, сердцебиение, склонность к поносам, повышение температуры тела, возможное увеличение щитовидной железы при тиреотропиноме;
- Внезапный рост носа, ушей, пальцев, что придает чертам гротескный вид. Внезапное появление симптомов диабета (жажда, похудание, кожный зуд), либо наоборот – ожирение, появление потливости и слабости. Это признак соматотропиномы. При раннем начале заболевания приводит к гигантизму;
- Наличие кортикотропиномы у женщины приводит к развитию симптомов гиперкортицизма, которому посвящена отдельная статья. Возникает ожирение особого типа с тонкими руками и ногами, багровые стрии, лунообразное лицо, пигментация кожи. У женщин возникает гирсутизм, возникает остеопороз, повышается артериальное давление. Также может возникнуть и диабет.
Важно помнить, что появление этих симптомов чаще всего связано именно с появлением кортикотропиномы, а эта опухоль наиболее прогностически неблагоприятна в плане малигнизации, или озлокачествления.
- Из аденом гипофиза, влияющих на функцию половых гормонов, у женщин чаще встречаются пролактиномы.
Классически пролактинома – это аменорея и галакторея. Иными словами – это прекращение менструаций, и появление выделений из сосков. Затем присоединяется бесплодие. Возникает угревая сыпь, наблюдается умеренное ожирение, резко снижается либидо, вплоть до аноргазмии. Волосы становятся сальными. У каждой пятой пациентки с пролактиномой возникают расстройства зрения.
Не будем углубляться в принципы диагностики аденом гипофиза. Ясно, что в последнее время колоссальную роль стали играть визуализирующие методы исследования, и особенно МРТ. Поэтому резко возросло число «случайных находок».
Как правило, это гормонально – неактивные образования. Но обычно вначале женщина жалуется на эндокринные нарушения, изменения менструального цикла и попадает к терапевту, гинекологу, а если повезет – то сразу к эндокринологу.
«Альтернативный путь» — это посещение невролога. Если есть жалобы на головные боли, нарушение зрения, то, как правило, МРТ является неизбежным видом исследования. Затем требуется подтверждение гормональной активности опухоли, а окончательный диагноз – это биопсия операционного материала и гистологическая верификация. Только тогда можно быть уверенным в прогнозе.
Обычно все сразу начинают думать про операцию, и основной вопрос – это цена операции при аденоме гипофиза. Конечно, операция производится бесплатно (по закону), но иногда приходится довольно долго ждать, и все равно платить за сервисные услуги, поэтому многие платят за операцию. В среднем, классическое вмешательство (трансназальное) может обойтись от 60 до 100 тысяч рублей. Использование «киберножа» и других способов значительно дороже.
В том случае, если у пациентки диагностирована соматотропинома или пролактинома, то возможно лекарственное лечение: эти типы опухолей хорошо «идут» на препаратах, которые стимулируют синтез дофаминовых рецепторов («Парлодел», «Бромокриптин»). В итоге снижается синтез гормонов аденомой, и остается ее наблюдать. Если она будет продолжать расти, то потребуется операция.
Если говорить об оперативном вмешательстве, то существуют разнообразные способы. Так, нейрохирурги используют трансназальное (через нос) и транскраниальное (путем трепанации черепа) вмешательство. Конечно, трансназальный доступ менее травматичен, но для этого опухоль не должна быть больше 4 – 5 мм.
В настоящее время большую популярность приобрел метод неинвазивной радиохирургии («кибер – нож»). Точность составляет 0, 5 мм. Направленное излучение точно уничтожает клетки опухоли, и не повреждает здоровую ткань.
Зрительные функции (при наличии нарушений) восстанавливаются у 2\3 пациенток. Наиболее плохой прогноз при соматотропиноме и пролактиноме. Тут восстанавливается гормональная «норма» всего у 25% больных. Это значит, что нужно после операции нужно чаще продолжать наблюдаться у эндокринолога, и корригировать нарушения.
Иногда встречаются и осложнения после оперативного вмешательства. Наиболее часто возникают следующие последствия:
- Повреждение зрительного перекреста, нерва или тракта и нарушение зрения. Бывает, если опухоль плотно спаяна с нервом;
- Кровотечение из зоны операции. Именно оно может быть причиной летального исхода – по статистике, смертность составляет 5%. Но это суммарная смертность, в том числе при запущенных случаях и при поздней диагностике заболевания;
- Инфицирование и развитие послеоперационного менингита и энцефалита.
Быстрый переход по странице
Любая высокоорганизованная биологическая система, к которой, безусловно, относится и человек, имеет несколько систем управления. Они перекрывают друг друга в выполнении многих функций. Речь идет о нервной системе и гуморальной системе регуляции. Нервы выполняют свою роль проводов, по которым несутся чувствительные и двигательные импульсы. Параллельно с этим «командные вещества» – гормоны, которые вырабатываются железами внутренней секреции, выбрасываются в кровь. Их источником являются периферические эндокринные органы – щитовидная железа, островковые клетки поджелудочной железы, надпочечники.
Высшими командными органами эндокринной системы являются гипофиз и еще выше расположенный центр – гипоталамус. Гипофиз – это маленькая железа, размером с фасоль и массой около грамма. В нем вырабатываются различные «тропные» гормоны. Это гормоны, которые управляют железами внутренней секреции, и заставляющие их или увеличивать выработку гормонов, или уменьшать.
В качестве примера можно привести АКТГ, или адренокортикоторопный гормон. Его повышенная выработка заставляет кору надпочечников усиленно продуцировать кортизол (гормон стресса), а также мужские половые гормоны – андрогены.
Гормон задней доли гипофиза – вазопрессин – воздействует на ткань почек. Они начинают усиленно всасывать воду, и организм выделяет в итоге меньше мочи. Команду на выброс вазопрессина дает активация осморецепторов гипоталамуса, которые начинают «чувствовать», что кровь стала гуще.
Таких примеров можно привести много, если разбирать каждый гормон, который секретируется гипофизом в отдельности. Но мы этого делать не будем, чтобы не сделать рассказ об аденоме гипофиза скучным и слишком ученым. Вместо этого мы напомним, что гипофиз сам является железой, и состоит из высокоспециализированных клеток железистой ткани. А это значит, что как и в любой железе, в гипофизе, как и в простате, может «вырасти аденома».
Аденома гипофиза – это, прежде всего, опухоль этого образования. Аденома – это доброкачественная опухоль, но успокаиваться рано. Ведь даже доброкачественная опухоль может принести много вреда. Гормоны гипофиза – это вещества, которые в норме вырабатываются в ультрамикроскопических дозах.
А в ткани аденомы начинается секреция гормонов неудержимо, и в больших количествах. Поэтому все зависит от локализации этого образования: аденомы гипофиза, расположенные на расстоянии в миллиметре друг от друга, могут вырабатывать разные гормоны, и отличаться совсем разной клиникой.
Ответить на этот вопрос однозначно сложно. В некоторых случаях, удается установить влияние неблагоприятного фактора, но только потому, что он ярко выражен, и пациент может сообщить о нем. К таким возможным причинам относятся:
- сотрясения и ушибы мозга;
- различные острые и хронические инфекции нервной системы (менингиты и энцефалиты, абсцессы, ранние формы нейросифилиса и туберкулеза);
- патологическое течение беременности;
- длительный период применения у женщин средств для оральной контрацепции.
Иногда виновником появления аденомы является и прямой «начальник» гипофиза – гипоталамус. Иногда периферические железы внутренней секреции снижают свою работу, и на это быстрее, чем гипофиз, откликается гипоталамус. Он начинает действовать, и вырабатывает собственные рилизинг – факторы, или либерины, которые не могут напрямую повысить работу периферических желез.
Они могут только воздействовать на гипофиз. Это блестящая иллюстрация биологического применения принципа «вассал моего вассала – не мой вассал». Типичный пример – первичный гипогонадизм, а также гипотиреоз (микседема), которые приводят иногда к развитию аденомы гипофиза.
Признаки аденомы гипофиза совсем не похожи на симптомы какой – либо одной болезни. Ведь гипофиз управляет самыми разными процессами – от полового созревания и до изменения количества мочи, от роста тканей организма и до изменения температуры тела. Поэтому не будем утомлять читателей подробным перечислением симптомов различных видов аденом. Скажем лишь, что «хорошо развитая» аденома проявляется двояко:
- Она сдавливает рядом расположенные проходящие ткани (прежде всего, зрительные пути), и это проявляется неврологической симптоматикой, которую называют офтальмоневрологическим синдромом;
- В том случае, если аденома продуцирует гормоны, то есть является активной, то возникают различные нарушения обмена веществ. Довольно часто начинает «бузить» какая – либо эндокринная железа, например, щитовидная. Пациенты находятся в полной уверенности, что у них «щитовидка», но никто не подозревает, что причина – в аденоме гипофиза, пока человек не проведет полноценное обследование;
- В редких, и запущенных случаях, может возникнуть так называемый пангипопитуитаризм. Это сложное название означает «тотальное снижение функции гипофиза». Обычно аденома продуцирует свойственный ей гормон, и длительное время вызывает характерную клинику, но, в конце концов, она разрушает гипофиз, хотя и не является злокачественной. Просто все питание переключается на нее, а другие отделы «хиреют», и перестают продуцировать тропные гормоны в полном объеме.
Разберем подробнее клиническую симптоматику гормонпродуцирующих аденом гипофиза.
Чаще всего заключается в выпадении полей зрения, вследствие того, что опухоль сдавливает один или сразу два зрительных пути. Учитывая, что каждый путь несет частичную зрительную информацию от сетчатки обоих глаз, то возникают различные выпадения, но при аденомах гипофиза чаще поражается только середина хиазмы, или зрительного перекреста. Как раз там и «сидит» опухоль.
- В результате возникает битемпоральная гемианопсия: наружные, или височные поля зрения «слепые».
Это можно очень легко проверить: нужно сесть напротив друг друга, прямо глядя в глаза, и не отводя взгляд. Затем нужно отводить вертикальный предмет, например палец, строго вбок. Как только он исчезает из поля зрения, нужно об этом сообщить. У пациента с височной гемианопсией он исчезает намного раньше с двух сторон, чем у здорового человека. Человек с таким поражением может долгое время не замечать слепые пятна по бокам, он начинает просто чаще оглядываться и поворачивать голову.
Кроме этого, могут возникать височные головные боли, атрофии зрительных нервов при выраженной компрессии, которые проявляются постепенной потерей зрения, а также двоение в глазах (редко). В том случае, если опухоль гипофиза растет вверх, в направлении гипоталамуса, то возникает двусторонняя головная боль в лобной области, поскольку опухоль вначале растягивает диафрагму турецкого седла.
Когда она разрывает ее, то боли уменьшаются. Но затем возникают гипоталамические нарушения: падает либидо, уменьшаются размеры половых органов, наступает ожирение.
Здесь мы просто проведем небольшой обзор отдельных опухолей, но пойдем обратным путем – синтетическим, от симптома к диагнозу. Не будем углубляться, а назовем лишь самые главные, опорные пункты. Итак:
- если в молодости происходит неудержимый рост, и человек превышает далеко 2 метра, а в зрелом возрасте у него начинается рост ушей, носа, пальцев – то это свидетельствует о наличии избыточного синтеза соматотропина — это соматотропинома;
- если у женщин возникают такие симптомы, как нарушение цикла, вплоть до его исчезновения и бесплодия, произвольное выделение молозива из сосков – то это аденома гипофиза носит название пролактиномы. Мужчины также страдают галактореей (выделением молозива). Кроме этого у них развивается импотенция и отсутствует половое влечение;
- в том случае, если у человека начинается отложение жира на лице, спине, животе и плечах, появляется пигментация кожи, если он становится тучным, но с тонкими руками и ногами – то это аденома гипофиза называется кортикотропинома, и вырабатывает кортикотропин. У человека возникают стрии на коже, пурпурного, или багрового цвета. У него красные щеки, а лицо имеет лунообразный овал. Волосы на теле растут в избытке, по типу гирсутизма. Все эти и другие симптомы связаны с возникновением гиперкортицизма, который возникает как ответ надпочечников на опухоль продукцией кортизола.
Пожалуй, это единственная из опухолей, которая может перерождаться в злокачественную, и даже давать метастазы.
- если возникает нервозность, сердцебиение, появляется чувство жара, неудержимо теряется вес – то это симптомы гипертиреоза. Их возникновению способствует тиреотропинома;
- наконец, если развивается уменьшение половых органов с той же галактореей, то к этому может приводить опухоль, продуцирующая гонадотропин.
Следует сказать, что в общей картине чаще вначале возникают признаки обменных нарушений – гиперкортицизма, тиреотоксикоза. Создается полная уверенность, что в этом виноваты надпочечники и щитовидная железа соответственно. Так оно и бывает чаще всего, но нужно всегда помнить и про аденому гипофиза. Вначале возникают эндокринные нарушения, а уже затем – офтальмоневрологические симптомы, что точно указывает на локализацию нарушения.
Кроме этого, не нужно забывать, что есть и несекретирующие гормоны опухоли гипофиза и окружающих тканей, которые могут косвенно повлиять на его функцию: краниофарингиомы, менингиомы, и другие образования, исходящие из соседних структур.
Нужно также добавить, что кроме прямых синдромов, могут развиться и другие состояния, связанные с локализацией ростом аденомы, например, несахарный диабет (при повреждении ножки гипофиза в высоком месте). Проявляется сильной жаждой, резко выраженным объемом выделяемой мочи пониженной плотности, похудением.
Аденома гипофиза у детей часто бросает вызов опыту и знаниям педиатра. Ведь детский организм не имеет такую хорошо «настроенную» работу гормонов, а половое созревание далеко впереди. Поэтому клиническая картина может быть самой разной, вплоть до стертых форм.
Например, постоянное возбуждение или вялость, наличие гинекомастии, как у мальчиков, так и у девочек – это повод показать ребенка эндокринологу. Поводом для этого может быть замедление полового созревания, и другие, казалось бы, напрямую не связанные с аденомой состояния.
В настоящее время выявить аденому гипофиза несравненно легче, чем раньше, благодаря МРТ. Она «видит» малейшие структурные отклонения, позволяет отличить кисты от опухолей, выявить участки кровоизлияний. А в том случае, если использовать МРТ с контрастом, то возможности исследования становятся еще выше.
Раньше вообще аденому никто не смог видеть, пока ее не извлекал нейрохирург, поскольку диагноз ставился косвенно – по наличию высокого уровня гормонов, клинической картины и отсутствия иных причин заболевания.
Конечно, начинается все с рутинной рентгенографии черепа, которая показывает состояние турецкого седла, поскольку крупные опухоли вызывают истончение и увеличение этого образования. Но в том случае, если есть типичная клиника, например, акромегалии или болезни Кушинга (при кортикотропиноме), то вначале нужно сделать МРТ, и подтвердить диагноз с помощью исследования гормонов в периферической крови, а затем, в плане подготовки, например, к операции, делать рентген черепа.
Как это ни парадоксально, но возможно и самопроизвольное излечение. Так, пролактинома – опухоль, которая секретирует пролактин, имеет высокие шансы к спонтанному кровоизлиянию в тело опухоли. После этого она погибает. Это случается нечасто, и иного способа самоизлечения природой не предусмотрено.
Но это «самоизлечение» также трагично и опасно, поскольку кровоизлияние приводит к внезапному увеличению объема аденомы. Это – гипофизарная апоплексия, и при ней возникает острая потеря зрения. В этом случае требуется срочная операция – оперативная декомпрессия зрительного перекреста.
Поэтому нужно забыть обо всех сказках, что она может «рассосаться», и идти к врачу – эндокринологу. Лечение аденомы гипофиза – это сочетание лекарств, хирургии и лучевой терапии. Конечно, лучше всего оперировать аденому.
Удаление аденомы гипофиза может быть выполнено двумя способами. Если опухоль маленькая, то нейрохирурги быстро и атравматично, с помощью эндоскопической техники, удаляют ее через нос, то есть трансназально. Но если она достигла огромных размеров, и сдавливает другие ткани, то нужна большая операция, с проведением трепанации черепа.
Также можно провести не полное, а частичное удаление, например, если полное удаление представляет опасность для окружающих тканей (тромбоз кавернозного синуса). В таком случае далее пациенту назначается лучевая терапия. Также она показана и в пожилом возрасте, а также у тех пациентов, которые имеют противопоказания к операции.
Но некоторые аденомы удалять не стоит, просто потому, что они хорошо «идут» на консервативной терапии. В частности, к ним относится пролактинома. Вначале назначают такие препараты, как «Бромокриптин», «Абергин», или «Парлодел». Эти лекарства являются агонистами дофамина, и заменяют его поступление из гипоталамуса.
Кроме пролактином, хорошо лечатся пациенты с кортикотропиномами и кушингоидным синдромом. Часто после назначения этих лекарств опухоль стабилизируется, перестает расти, и, в дальнейшем, хорошо уничтожается средствами лучевой терапии.
Лучевая терапия позволяет удалять любые маленькие опухоли (микроаденомы). Применяются практически все способы: гамма-терапия (гамма – нож), протонная терапия, или даже непосредственное введение в гипофиз микрокапсулы с радиоактивным веществом.
Правда, последний способ (брахитерапия) – сейчас активно изучается, и пока не введен в широкую практику при аденомах, так как единственное показание для его использовании в полости черепа – это злокачественные новообразования глазного яблока.
Выше говорилось, что аденома почти (за редким исключением) не озлокачествляется. Это значит, что даже при значительном увеличении она не способна разрушать другие отделы мозга и не прорастает кости. Но ее вред может заключаться в том, что отодвигая близлежащие образования, аденома вызывает нарушение кровообращения в них, что приводит к нарушению функции и появлению различной прогрессирующей симптоматики.
Последствия аденомы гипофиза для головного мозга различны, исходя из размеров образования. Известно, что наилучшим способом лечения аденомы является хирургическая операция. Так вот, многие считают, что чем больше опухоль, тем легче ее удалить, и тем меньше последствий она вызывает. На самом деле, это не так.
Маленькую опухоль удалить легче, и она просто не успевает распространить свои «щупальца» на дальнее расстояние. Именно поэтому, в том случае, если опухоль занимает диаметр больше 2 см, и является гигантской, то после ее самого тщательного удаления остается высокий риск рецидива. Если через 5 лет его не возникло, то риск появления в более поздний период резко снижается.
Кроме размера, и тип железистой ткани также существенно влияет на прогноз. В среднем, если не разбирать отдельные виды аденом, полное восстановление функции и нормализация секреции всех видов гормонов в кровь (то есть выздоровление, как клиническое, так и биохимическое), наступает в 68% всех случаев. Но, если рассмотреть подгруппу аденом, которые вырабатывают соматотропный гормон (СТГ), то выздоравливает полностью лишь каждый четвёртый пациент. Остальным требуется пожизненная корригирующая терапия.
Мы коротко рассмотрели некоторые симптомы у женщин и мужчин, принципы лечения и прогноз различных форм аденомы гипофиза. Это заболевание, которое находится на стыке неврологии, нейрохирургии, терапии, онкологии, и эндокринологии. В его диагностике и лечении принимают участие самые современные методы и технологии.
Поэтому в наше время есть все шансы, чтобы максимально быстро – буквально за несколько дней, включая первичное обращение, поставить точный диагноз, и, при наличии показаний к оперативному лечению, еще через несколько дней (при отсутствии очереди на операцию), избавиться от этой опухоли.
Аденома гипофиза — это доброкачественная опухоль, которая встречается достаточно часто: более 10% взрослых людей живут с аденомой внутри головы, в большинстве случаев даже не догадываясь об этом и списывая свои недомогания на другие причины. У детей младше 15 лет аденомы гипофиза встречаются значительно реже.
Рассказывает профессор кафедры эндокринологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Владимир Романович Слободской.
Отчего и почему
Существует несколько причин образования этого вида опухолей — например, механизм обратной связи, когда недостаточность функций одного из органов внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники) приводит к возникновению и росту аденомы гипофиза. Толчком к возникновению опухоли гипофиза могут быть и травмы головы.
Современные классификации аденом гипофиза подразделяются на несколько видов: по расположению, по размеру (микроаденомы, небольшие, средние, большие); по гормональной активности (гормонально активные и гормонально неактивные) и др.
Каковы признаки, по которым можно заподозрить наличие опухоли гипофиза? Вообще-то, обычно их находят, когда пациент обследуется на предмет иных возможных патологий. Но чаще всего такие больные жалуются на головные боли, нарушение зрительной функции (ухудшение зрения), у женщин может нарушаться менструальный цикл вплоть до полного его исчезновения. Кстати говоря, у женщин доброкачественные опухоли гипофиза встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин. С чем это связано — пока трудно сказать.
Опухоли могут влиять на выработку гормонов гипофиза в сторону их гиперсекреции или недостаточности. Если идет недостаточная выработка гормонов гипофиза, это сказывается на работе всех прочих желез внутренней секреции, которыми управляет гипофиз и, следовательно, на работе всех органов и систем человеческого организма. Такие пациенты жалуются на слабость, похудание, пониженное давление, сонливость. Поэтому очень часто гипофизарную недостаточность вначале списывают на вегетососудистую дистонию.
В целом различают три стадии развития клинических проявлений аденом гипофиза. Первая стадия — эндокринных нарушений, которая, как правило, проявляется в большей степени у гормонально активных аденом. Гипофиз вырабатывает шесть основных гормонов, поэтому в зависимости от того, из каких клеток образовалась аденома, тот гормон и будет вырабатываться в повышенной концентрации, что приведет к развитию болезни (гиперпролактинемия, болезнь Иценко-Кушинга и др.). Как правило, гормонально активные опухоли сразу дают о себе, знать проявлением заболевания. Однако если на этой стадии диагноз не устанавливается, а опухоль продолжает расти, то может появиться и другая симптоматика, зависящая от направления роста опухоли:
• если опухоль растет вверх, то появляется офтальмологическая симптоматика в виде выпадения полей зрения (возникает ощущение, что на человека надели шоры), одно или двухстороннее снижение остроты зрения;
• если опухоль растет вниз, в сторону основной пазухи, то при прорастании в полость носа может нарушиться носовое дыхание;
• если опухоль растет вбок, то появляется симптоматика со стороны нервов;
• при росте вперед, особенно в орбиту глаза, могут появиться грубые односторонние нарушения зрения, экзофтальм (пучеглазие).
Как правило, аденомы гипофиза растут медленно, и подавляющее большинство гормонально активных опухолей выявляют на стадии гормональных нарушений или при появлении невыраженной неврологической и другой симптоматики. Распространенный же рост характерен для гормонально неактивных аденом, которые могут годами распространяться в полости черепа, обрастая и сдавливая внутричерепные сосуды и нервы и вызывая вышеописанные симптомы.
Как не повезло предкам, как повезло нам
Вполне вероятно, что опухоли гипофиза были также широко распространены среди человечества и прежде, просто еще совсем недавно были недоступны многие современные методы диагностики. Диагноз аденомы гипофиза ставится на основании клинической картины, измерения гормонов крови, рентгенологических данных, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При подозрении на аденому гипофиза на основании жалоб больного, характерной клинической картины вначале производят рентгенографию в боковой проекции для выявления характерных признаков процесса, вызывающего изменения костных структур. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют определить размеры опухоли,, степень и направление ее распространения.
Врач, прежде всего, должен убедиться, что эндокринно-обменный синдром не явился результатом приема некоторых лекарственных средств, например нейролептиков, ряда антидепрессантов и противоязвенных препаратов. Обязательно должен быть исключен первичный гипотиреоз (недостаточность функций щитовидной железы), являющийся частой причиной галактореи. Вслед за этим назначают определение концентрации гормонов гипофиза в крови и рентгенологическое, исследование черепа. Значительное увеличение концентрации соответствующего гормона в крови в сочетании с рентгенологическими признаками аденомы гипофиза подтверждает диагноз.
Если концентрация гормонов гипофиза в крови соответствует норме (что не редкость при гормонально неактивных аденомах), но рентгенологическое исследование указывает на наличие объемного образования, используют МРТ или компьютерную томографию.
Современные методы лечения.
Выбор метода лечения аденом гипофиза зависит от гормонально активной опухоли, ее размера, направления роста и других факторов. Существует три основных вида лечения этих опухолей: хирургическое, лучевое и медикаментозное.
Хирургическое лечение включает в себя удаление опухоли транссфеноидальным (через нос), транскраниальным (через лобную кость) доступами или их сочетанием. Кроме удаления новообразования этот метод позволяет решить ряд дополнительных проблем — например, восстановить зрение, пострадавшее из-за сдавления зрительных нервов опухолью. Наиболее распространены операции с помощью транссфеноидального доступа. После выполнения хирургического вмешательства в ряде случаев назначают заместительную гормональную терапию. Но оперативно, чаще лечат опухоли гипофиза большого размера, с небольшими справляются с помощью лучевой терапии. Не нужно опасаться, что последняя как-то негативно повлияет на мозг, на глаза — сейчас это все уже так отработано, что не влияет.
Некоторые виды опухолей лечат медикаментозно, при этом они уменьшаются в размерах и нормализуется выработка гормонов. Поскольку применяются современные препараты, то если пациент плохо переносит какое-то лекарство, ему обычно всегда удается подобрать другое, которое переносится хорошо. Применение медикаментозной терапии зависит от нескольких факторов, в основном от гормональной активности опухоли (в настоящее время практически все пролактиномы начинают лечить с назначения препаратов, подавляющих избыточную секрецию гормона пролактина). Важно, что после проведенного лечения пациенты должны постоянно находиться под наблюдением врача для коррекции эндокринных нарушений и оценки эффективности лечения.
Если обнаружена гипофизарная недостаточность, то назначается заместительная терапия. Это безопасно и, более того, необходимо, поскольку человеку не хватает собственных гормонов, а современные синтетические гормоны полностью идентичны натуральным. Как правило, такая терапия назначается пожизненно и она бесплатна для пациента, поскольку входит в программу, обязательного медстрахования,
Микроаденома гипофиза представляет собой доброкачественную опухоль из железистых клеток органа, размеры которой не превышают 10 мм. Новообразование встречается довольно широко. Среди всех опухолей мозга треть случаев приходится на аденому гипофиза.
Малые размеры микроаденомы и частое отсутствие хоть какой-нибудь симптоматики не позволяют установить точную цифру распространенности опухоли среди людей. Более того, в большинстве случаев она выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний мозга или его сосудов.
Среди пациентов с таким диагнозом немного больше молодых женщин, хотя считается, что аденома в целом не имеет половых различий. Вероятно, это связано с повышенной нагрузкой на гипофиз во время беременности, родов, лактации, когда клетки органа вынуждены усиленно вырабатывать гормоны для поддержания адекватного функционирования других органов. По сути, микроаденома – это гиперплазия отдельных участков гипофиза, приводящая к увеличению размеров всей железы.
Гипофиз расположен в основании мозга, в специальном углублении клиновидной кости, и размеры его не превышают 13 мм. Передняя доля органа (аденогипофиз) производит большое количество тропных гормонов, регулирующих деятельность периферических желез (щитовидная железа, надпочечники, яичники у женщин). При столь малых размерах, гипофиз имеет решающее значение в функционировании многих органов и систем, а нарушения в его работе способны вызвать серьезную патологию.
Микроаденома обычно не склонна давать симптоматику, а клетки ее могут не вырабатывать никаких гормонов. Однако случается, что на фоне опухоли появляется не только гиперпродукция, но и дефицит того или иного гормона, что может быть следствием сдавления гиперплазированными участками тех клеток, которые не подверглись патологическим изменениям. Во всех случаях гормонального дисбаланса, причиной которого может стать патология гипофиза, пациента необходимо обследовать на предмет микроаденомы (аденомы).
Причины микроаденомы гипофиза однозначно не раскрыты, исследования продолжаются, однако наиболее вероятными факторами, приводящими к усиленному размножению клеток органа, являются:
- Нарушение регуляции функционирования гипофиза со стороны гипоталамуса;
- Снижение гормональной функции периферических желез, которое действует стимулирующе на гипофиз, результатом чего становится компенсаторная гиперплазия его клеток и рост микроаденомы в последующем;
- Генетическая предрасположенность;
- Женский пол и связанная с ним повышенная нагрузка на орган (беременность, роды, частые аборты, бесконтрольный и длительный прием гормональных контрацептивов);
- Поражения центральной нервной системы при инфекциях, травмах.
В зависимости от структуры опухоль может быть однородной или кистозной микроаденомой. Последняя является следствием небольших кровоизлияний в ткань новообразования, что должно рассматриваться исключительно как признак дегенеративных изменений, не влияющих на течение болезни и прогноз.
В передней доле гипофиза вырабатываются гормоны, усиливающие деятельность щитовидной железы, надпочечников, яичников, а также регулирующие общий уровень обмена и рост тканей, поэтому симптоматика микроаденомы может быть чрезвычайно разнообразной. Более того, симптомы отличаются у мужчин и женщин, у детей или взрослых при одном и том же типе опухоли.
В зависимости от функциональных особенностей различают:
- Неактивную микроаденому;
- Опухоль, продуцирующую различные гормоны.
Неактивная микроаденома никак себя не проявляет, долгое время протекает бессимптомно и выявляется случайно. Если же клетки микроаденомы способны вырабатывать какой-либо гормон, то клиника будет весьма выражена и разнообразна, пациент не сможет игнорировать появившиеся изменения и отправится за помощью к эндокринологу. Гормонально активная микроаденома не относится к опухолям, с которыми можно мириться без соответствующего лечения, она всегда требует участия специалиста.
Симптомы микроаденомы определяются ее функциональной способностью. В абсолютном большинстве случаев, когда гормональная активность повышена, наблюдается избыток гормона пролактина, а опухоль называют пролактиномой.
Признаки пролактиномы сводятся к нарушению функции молочных и половых желез, но у женщин и мужчин они будут разниться. У женщин пролактинома вызывает увеличение массы тела, провоцирует выделение молока грудными железами даже при отсутствии в этом потребности, подавляет активность яичников, результатом чего становится бесплодие, приводит к нарушению менструального цикла. Сочетание этих признаков не может быть списано на функциональные нарушения при стрессах, избыточных нагрузках или патологии других органов, поэтому диагноз пролактиномы наиболее вероятен.
У мужчин микроаденома, выделяющая пролактин, может быть замечена не сразу, поскольку клиника бывает стерта. Увеличение массы тела и снижение половой функции у мужчины, который не слишком следит за своим здоровьем и питанием, вполне обосновано, а проблемы с потенцией могут быть «списаны» на излишний вес. Появление выделений из молочных желез может стать ключевым симптомом, который заставит такого пациента обратиться к врачу.
При гиперплазии клеток, вырабатывающих тиреотропный гормон, происходит стимуляция щитовидной железы к усиленному выделению ее гормонов. Результатом может стать не только узловой зоб, но и серьезный тиреотоксикоз, при котором больные существенно теряют в весе, эмоционально лабильны, испытывают тахикардию и другие нарушения ритма сердца, склонны к гипогликемии и другим эндокринно-обменным нарушениям. Такая патология всегда требует своевременной коррекции. При устранении опухоли гипофиза функция щитовидной железы обычно приходит в норму.
Особой разновидностью микроаденомы гипофиза является соматотропинома. Эта опухоль выделяет избыточное количество соматотропного гормона, отвечающего за рост тканей и организма в целом. Особенностью соматотропной микроаденомы можно считать тот факт, что проявления ее различны в случаях появления в детском возрасте или у взрослых.
У детей соматотропинома гипофиза вызывает усиленный и неконтролируемый рост всего организма, который приводит к гигантизму. Часто такие пациенты страдают различной патологией внутренних органов, рост которых не «успевает» за увеличением всего организма, поэтому помимо высокого роста больные склонны к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, легких, половой сферы.
гипофизарные гормоны и связь с органами
У взрослых лиц соматотропная микроаденома может вызвать увеличение отдельных частей тела – лица, кистей, стоп, что именуется акромегалией. Поскольку скелет уже сформирован и зоны роста костей закрыты, то увеличение роста тела не происходит, а основное действие гормона проявляется в мягких тканях. У пациентов грубеет голос, становятся более массивными черты лица, появляется склонность к артериальной гипертензии, несахарному диабету, онкологическим заболеваниям.
Кортикотропная аденома усиливает функцию коры надпочечников и наиболее часто становится причиной болезни Иценко-Кушинга. Симптомы заболевания сводятся к увеличению массы тела с отложением жира преимущественно в области шеи, живота, бедер, появлению красно-бордовых растяжек на коже (стрии), нарушению оволосения, особенно заметного у женщин. Помимо внешних признаков, часто диагностируется артериальная гипертензия и стероидный сахарный диабет, связанный с избытком циркулирующего кортизола в организме. Пациенты нередко страдают нарушениями психики и поведения.
Микроаденома, вырабатывающая гонадотропные гормоны, способна изменять функцию периферических половых желез, приводя к бесплодию, импотенции, гиперплазии эндометрия у женщин с риском злокачественной трансформации. Эти симптомы редко наталкивают на мысль о микроаденоме гипофиза, поэтому пациенты могут долгое время лечиться у уролога или гинеколога от тех вторичных процессов, которые вызвала опухоль.
Учитывая размеры микроаденомы и ее расположение в пределах гипофизарной ямки, симптомов поражения центральной нервной системы или рядом расположенных нервов ожидать не стоит. Опухоль не способна вызвать офтальмо-неврологический синдром, характерный для аденомы гипофиза более крупных размеров (макроаденома), во всяком случае, если рост ее не усиливается. Если появились головные боли, нарушение зрения или обоняния, то, скорее всего, микроаденома превысила 10 мм, став макроаденомой, которая вышла за пределы гипофизарной ямки.
При дальнейшем увеличении новообразования симптоматика будет усугубляться, и к эндокринным расстройствам могут присоединиться другие симптомы – головная боль, головокружение, нарушение зрения и др. Чтобы не допустить такого развития событий, пациенты с бессимптомной микроаденомой должны находиться под динамическим наблюдением, а при появлении признаков роста новообразования будет предложено удаление опухоли.
Синдром рентгенологических изменений также не свойственен микроаденоме. Опухоль не выходит за пределы локализации гипофиза и не вызывает нарушения костных структур, поэтому обнаружить ее при рентгенографии невозможно. Этот факт был причиной того, что десятилетиями опухоль диагностировать было невозможно, а диагноз мог быть поставлен лишь при наличии клиники. С появлением современных методов исследования и возможности проведения МРТ широкому кругу предрасположенных лиц, микроаденома стала выявляться уже на начальных этапах своего развития.
Большинство пациентов, у которых выявлена микроаденома гипофиза, задаются вопросом: опасна ли опухоль? Даже при бессимптомном течении и случайном обнаружении микроаденомы больной хочет знать, чего ожидать от такого новообразования в будущем. Микроаденома при своевременном обнаружении опасности не представляет. Если есть симптомы гиперпродукции гормонов, то врач назначит консервативное лечение или предложит избавиться от опухоли. Бессимптомные микроаденомы опасны лишь своим дальнейшим ростом и превращением в макроаденому, когда могут появиться признаки компрессии окружающих структур, даже если сама по себе опухоль неактивна.
опасность роста микрокаденомы – повод к обязательному наблюдению у врача!
Опасность представляют случаи гормонально активных или растущих микроаденом, при которых пациент отказывается от лечения. В таком случае возможны необратимые изменения со стороны внутренних органов, обусловленные гиперпродукцией гормонов щитовидной железы, надпочечников. Вторичная гипертензия или диабет способны вызвать и угрожающие жизни состояния, а тиреотоксическое сердце рано или поздно может остановиться. Такие последствия опухоли могут привести не только к существенному нарушению жизнедеятельности, но и смерти пациента.
Опасность микроаденомы в отсутствие лечения обусловлена дальнейшим ростом опухоли, который может сопровождаться патологией внутренних органов, необратимыми изменениями зрения, осложнениями после оперативного лечения крупных аденом гипофиза (инфицирование, повреждение головного мозга и др.).
Поскольку микроаденома нередко обнаруживается у женщин молодого возраста, которые могут планировать рождение детей, то вопрос успешной беременности становится весьма значимым. При неактивной микроаденоме беременность не противопоказана, но женщине следует тщательно контролировать гормональный фон и своевременно пройти МРТ для уточнения размеров опухоли. При наличии показаний, от нее лучше избавиться, поскольку беременность может спровоцировать быстрый рост.
При гормонально активных опухолях нужно нормализовать гормональный фон путем приема препаратов или операции. Если женщина страдает пролактиномой, то беременность возможно будет планировать лишь спустя год эффективного лечения. Конечно, при ее наступлении придется минимум раз в триместр сдавать анализы на гормоны, консультироваться у эндокринолога и офтальмолога, а препараты для лечения опухоли придется отменить. Грудное вскармливание при микроаденоме гипофиза, как правило, противопоказано.
При наличии признаков повышения гормональной активности периферических желез, специалист всегда назначит исследования, позволяющие исключить или подтвердить рост микроаденомы гипофиза.
Помимо определения концентрации гормонов надпочечников, щитовидной железы, половых стероидов, больному будет предложена МРТ или КТ. Рентгенография не имеет большого значения при микроаденоме, поскольку опухоль не приводит к изменению костных структур, а компьютерная или магнитно-резонансная томография способны дать полную картину заболевания, «показывая» послойное строение гипофиза.
Следует отметить, что при очень маленьких размерах опухоли даже современные методы исследования могут быть неэффективными, однако клиника при гормонопродуцирующих микроаденомах заставляет подтверждать диагноз другими способами. На помощь врачу приходят исследования гормонов гипофиза (радиоиммунный метод), повышение которых не вызывает сомнений в наличии опухоли.
Лечение микроаденомы должно начинаться сразу же, как только будет выставлен точный диагноз. Бессимптомные микроаденомы не нуждаются в специфической терапии, но наблюдение в таких случаях обязательно, чтобы не упустить момент начала дальнейшего роста образования. Больному рекомендуется раз в год или два проходить МРТ и регулярно посещать эндокринолога, а если появятся симптомы роста опухоли, то визит к врачу откладывать не стоит.
Лечение микроаденомы гипофиза требуется в случае ее гормональной активности или продолжающегося роста. Для наилучшего результата обычно комбинируют различные виды лечения в зависимости от вида опухоли.
Терапия микроаденомы включает:
- Назначение препаратов, стабилизирующих гормональный фон;
- Хирургическое удаление;
- Радиохирургию опухоли.
Консервативная терапия определяется характером вырабатываемых микроаденомой гормонов и способностью опухоли отвечать на медикаментозное воздействие. Особенно хороший эффект наблюдается при пролактиномах, когда назначение каберголина, парлодела (дофаминомиметики) способно в течение двух лет привести к полному исчезновению новообразования и прекращению избыточного синтеза пролактина. У части пациентов отмечается хороший результат при назначении соматостатина и его аналогов (октреотид) и тиреостатиков, но в случае таких микроаденом медикаментозная терапия не всегда дает стойкий эффект, поэтому может являться предшественником хирургического удаления опухоли.
удаление аденомы через нос
Хирургическая тактика показана в отношении микроаденом, которые не поддаются консервативному лечению либо наблюдается их дальнейший рост. Необходимости в открытой операции (трепанация черепа) при небольших новообразованиях гипофиза обычно не возникает, а хирург использует эндоскопический метод, при котором опухоль удаляется с помощью эндоскопа и через носовой ход. Малоинвазивность такой операции позволяет избежать серьезных осложнений, а также подразумевает короткий послеоперационный период с нахождением в стационаре не более трех дней.
Все большую популярность приобретает и радиохирургия, позволяющая удалить опухоль без операции. Радио-нож – это пучок излучения, действующий целенаправленно на микроаденому. Точность воздействия излучения достигается контролем КТ или МРТ. Радиохирургическое удаление опухоли может быть проведено амбулаторно. После облучения происходит постепенное уменьшение размеров микроаденомы, что не доставляет больному никаких неудобств, но если опухоль вырабатывает гормоны, то параллельно может быть назначено медикаментозное лечение для коррекции гормонального фона.
Прогноз при микроаденомах обычно хороший, ведь новообразование небольших размеров лучше поддается лечению, нежели крупная опухоль, сдавливающая соседние структуры. Если врач сочтет операцию единственно возможным методом лечения заболевания, то не стоит пугаться и отказываться, потому что риск от прогрессирования микроаденомы в отсутствии лечения куда выше, чем при хирургическом удалении, тем более что последнее проводится обычно малоинвазивным способом. Пациентам с бессимптомной микроаденомой нет необходимости менять привычный образ жизни или принимать какие-либо препараты, но о регулярном посещении врача и МРТ-контроле забывать не следует.
Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.