Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и артериальных аневризм хиазмально-селлярной локализации
Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и артериальных аневризм хиазмально-селлярной локализации
Шанько Ю.Г., Журавлев В.А., Смеянович В.А.
Аденомы гипофиза представляют собой разнородную группу опухолей, исходящих из передней доли гипофиза – аденогипофиза. Одним из основных методов лечения данной патологии является хирургическое удаление опухоли (только при пролактиноме без выраженного супраселлярного масс-эффекта показано первичное медикаментозное лечение) [2,3,4].
В ряде случаев в хиазмально – селлярной области могут располагаться артериальные аневризмы сосудов Вилизиева круга. Четкая дифференциация между сосудистой патологией и аденомами гипофиза важна для выбора адекватной тактики и метода лечения данной патологии [3,15,18,20,30,34].
Хиазмально-селлярной областью называется анатомическая зона, включающая участок клиновидной кости между передними наклоненными отростками и спинкой турецкого седла. В этой области различают внутренние отверстия зрительных каналов, площадку основной кости с бугорком турецкого седла, предперекрестную борозду, турецкое седло, содержащее гипофиз, спинку турецкого седла. Кверху от указанных образований располагается субарахноидальная цистерна перекреста зрительных нервов, содержащая собственно перекрест, конечные отделы зрительных нервов и начальные отделы зрительных трактов, и ограниченная сзади мембраной Лилиеквиста. Над ней располагается воронка гипофиза и сосочковые тела. Снаружи область ограничена цистернами сонных артерий и медиальными стенками кавернозных синусов.
Диагностика патологии хиазмально – селлярной области строится на основании жалоб пациента, анамнеза, клиники, данных эндокринологического, офтальмологического, неврологического, ЛОР — осмотров и нейровизуализации [3,6,20,30,34].
^ Клиническая картина. Аденомы гипофиза проявляются признаками гормональной дисфункции передней доли гипофиза и/или симптомами, связанными с объемным воздействием массы опухоли на окружающие структуры гипоталамо-гипофизарной области.
Признаками гормональной дисфункции могут быть избыточная выработка гормонов передней доли гипофиза, либо угнетение секреции питуитарных гормонов в различной степени (от дефицита секреции одного гормона до пангипопитуитаризма). Масс-эффект может быть местным (селлярным), и супраселлярным. Местное объемное воздействие выражается в недостаточности секреции гормонов гипофиза, а супраселлярное — компрессией смежных супраселлярных структур.
^ Гормональнонеактивные аденомы гипофиза. Наиболее часто (до 75%) в клинической картине гормональнонеактивных аденом встречаются симптомы недостаточности выработки тропных гормонов гипофиза [1,3,7,8].
Гипогонадизм у мужчин проявляется снижением либидо и эректильной дисфункцией, бесплодием. У женщин в пременопаузе проявляется снижением либидо, аменореей и бесплодием. Характерна сухость слизистой влагалища.
Гипотиреоидизм проявляется различными симптомами, включая головную боль, депрессию, снижение умственной активности, увеличение массы тела, непереносимость холода, запоры.
Дефицит гормона роста характеризуется снижением общей сопротивляемости, ожирением, снижением минеральной плотности костей с повышенным риском переломов, тревожностью, беспокойством, частой сменой настроения.
АКТГ недостаточность проявляется общей слабостью, утомляемостью, анорексией, миалгией, артралгией, гастроинтестинальным синдромом, ортостатическими проявлениями. В случае остро наступившей декомпенсации надпочечниковой недостаточности (или Аддисонова криза) клиническая картина может проявляться гастроинтестинальным синдромом, головной болью, зрительными нарушениями, гипонатриемией, расстройствами сознания, сердечно – сосудистым коллапсом.
Резкая, внезапно наступившая питуитарная недостаточность может быть следствием гипофизарной апоплексии. Для нее характерно острое начало, резкая головная боль, возможно нарушение сознания, зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома, снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, клиника гипофизарной недостаточности. Для ее верификации необходимо проведение КТ и/или МРТ головного мозга по экстренным показаниям. Следует помнить, что неоднородность сигнала от частично тромбированной артериальной аневризмы может быть принята за аденому гипофиза с кровоизлиянием. Для исключения диагностической ошибки необходимо сопоставлять данные нейровизуализации с клинической картиной, и при необходимости дополнить выполнением дигитальной субтракционной ангиографии.
^ Клинические проявления супраселлярного распространения опухоли. Головная боль возникает при вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки турецкого седла, ее растяжении, инвазии, а также при растяжении твердой оболочки диафрагмы седла.
Зрительные нарушения связаны с компрессией хиазмы зрительных нервов, и с последующей нисходящей атрофией зрительных нервов. Значительно реже зрительные нарушения вызываются при развитии застойных дисков зрительных нервов при блокаде ликворных путей и внутричерепной гипертензии. Зрительные нарушения представлены некоррегируемым снижением остроты зрения, изменением полей зрения с битемпоральной гемианопсией (за счет компремированных перекрещивающихся волокон зрительных нервов на уровне хиазмы), с развитием затем «туннельного зрения» вплоть до слепоты.
Массивный супраселлярный рост опухоли может вызвать окклюзионную гидроцефалию, проявляющуюся окклюзионным кризом, возможны зрительные нарушения (застойные диски зрительных нервов при внутричерепной гипертензии).
Распространение (инвазия) аденомы гипофиза латерально в структуры кавернозного синуса может вызывать глазодвигательные нарушения от легкой диплопии до офтальмоплегии, ввиду расположения в латеральной стенке кавернозного синуса ΙΙΙ, ΙV, V (1 и 2 ветвей) и VΙ пар черепно-мозговых нервов ипсилатеральной стороны. Также клинически может выявляться поражение тройничного нерва в виде боли в лице (при раздражении) или, в дальнейшем, в виде анестезии в зоне его иннервации.
Выраженный латеральный рост аденомы в паренхиму медиальных отделов височной доли может провоцировать судорожный синдром.
Супраселлярный рост аденомы гипофиза может вызывать компрессию стебля гипофиза, тем самым, нарушая гипоталамическую ингибицию секреции пролактина. Этот «эффект стебля гипофиза» повышает уровень пролактина в сыворотке крови, маскируясь под пролактиному. Вторично повышенный уровень пролактина, вызванный «эффектом стебля гипофиза», обычно невысокий, и не превышает 150 ng/ml.
^ Функциональные, или гормонопродуцирующие аденомы гипофиза. Аденомы гипофиза с клиническими проявлениями гиперсекреции гормонов составляют около 65% всех аденом гипофиза [1,2,3,5,10,24].
^ Клинические проявления гормональноактивных опухолей гипофиза.
Пролактинома. Наиболее часто встречающаяся опухоль. У взрослых женщин в пременопаузе заболевание проявляется овуляторной дисфункцией с ановуляторными циклами, бесплодием. В 90% случаев имеются нарушения менстуального цикла в виде олиго- или аменореи. Дефицит эстрогенов вызывает сухость влагалища, отеки, остеопению. Акне и гирсутизм могут проявляться как дисбаланс между выработкой эстрогенов и андрогенов. Около 80% женщин отмечают снижение либидо, частую смену настроения, галакторею.
Женщины в постменопаузальном периоде отмечают снижение либидо и галакторею.
У мужчин заболевание появляется клиникой центрального гипогонадизма, включающего в себя снижение либидо и потенции, бесплодие ввиду олигоспермии, остеопению. Гинекомастия и галакторея у мужчин встречается редко.
Соматотропинома. Специфические появления связаны с гиперсекрецией соматотропного гормона, и характеризуются прогрессивным изменением внешности (акромегалия) и в различной степени выраженности системными проявлениями. Характерно непропорциональное увеличение кистей рук, стоп, изменение (увеличение) черт лица, языка, спланхомегалия.
Системные проявления включают бивентрикулярную гипертрофию миокарда, диастолическую дисфункцию, аритмии, артериальную гипертензию, эндотелиальную дисфункцию с развитием приобретенной сердечной недостаточности. Респираторные расстройства характеризуются макроглоссией, обструкцией верхних дыхательных путей, вентиляторной дисфункцией. У этой группы пациентов нередки проявления синдрома «ночного апноэ». Метаболические нарушения включают нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гипертриглицеридемию. Имеют место в различной степени выраженности изменения со стороны костей и суставов, захватывающие как позвоночник, так и кости конечностей.
Тиреотропинома. Специфические проявления связаны с развитием синдромом тиреотоксикоза. Для него характерна тахикардия, повышение температуры тела, тремор, экзофтальм, диарея.
Кортикотропинома. Специфические проявления связаны с гиперсекрецией аденокортикотрпного гормона, с развитием болезни Иценко-Кушинга. Характерными проявлениями являются ожирение (по кушингоидному типу), при котором отмечается лунообразное лицо, ожирение туловища, при менее выраженном ожирении конечностей. На туловище имеются стрии (характерно красно-бордового цвета) из-за перерастяжения кожи и ее дистрофии. Отмечается мышечная дистрофия вплоть до развития миопатии. Изменения со стороны скелета включают остеопороз, кифоз, остеопению, патологические переломы. Иммунологические проявления болезни связаны со снижением содержания в крови уровня лимфоцитов и гранулоцитов, что приводит к иммуносупрессии, которая проявляется большой частотой развития грибковых заболеваний, акне, увеличением продолжительности заживления ран.
Если заболевание развивается у детей, то для них характерна задержка в росте. При развитии заболевания до или во время пубертатного периода отмечается гипогонадизм и бесплодие.
У мужчин отмечается снижение либидо, эректильная дисфункция, олигоспермия ввиду низкого уровня содержания тестостерона в крови.
У женщин наблюдается олиго- или аменорея, гирсутизм и акне ввиду повышенного уровня выработки андрогенов надпочечниками.
^ Клиническая картина артериальных аневризм хиазмально-селлярной локализации. Гигантские аневризмы селлярной области чаще всего исходят из интракавернозных сегментов внутренней сонной артерии. Нервавшиеся аневризмы, как правило, клинически не проявляются. В редких случаях при интраселлярном расположении аневризма может проявляться симптомами интраселлярного объемного процесса, в виде дефицита секреции гормонов передней доли гипофиза [3,6,8,20,30,34].
Разорвавшаяся аневризма проявляется симптомами субарахноидального кровоизлияния, которые выявляются при неврологическом осмотре. КТ головного мозга и люмбальная пункция позволяют верифицировать субарахноидальное кровоизлияние.
^ Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и артериальных аневризм. Неврологическое обследование. Исследуется уровень сознания, функции черепно-мозговых нервов, сухожильно-периостальные и кожные рефлексы, чувствительная сфера, движения, координация, патологические рефлексы, менингиальная симптоматика. Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, связанные с распространением опухоли за пределы турецкого седла, симптомы субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.
^ Эндокринологическое обследование. Исследуются уровни содержания гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез в сыворотке крови: пролактина (ПРЛ), соматотропина (СТГ), аденокортикотропина (АКТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропина (ТТГ), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), кортизола, тироксина, тестостерона, эстрадиола [1,2,7].
Определение кортизола и функции щитовидной железы важно для назначения коррегирующей (заместительной) терапии в до- и послеоперационном периоде. Определение уровня ИФР-1 необходимо, так как он секретируется в печени под влиянием СТГ, и обуславливает тканевое воздействие СТГ. Однократное определение уровня СТГ часто не обладает диагностической ценностью ввиду эпизодической секреции гормона, короткого периода полужизни и перекрестных концентраций СТГ у больных акромегалией и здоровых людей.
Определение уровня гормонов гипофиза является важнейшим тестом в установлении диагноза аденомы гипофиза, установлении гормональной активности опухоли, а также для контроля адекватности медикаментозного лечения, и определения радикальности хирургического лечения аденом гипофиза. Уровень содержания гипофизарных гормонов до начала лечения также является прогностическим фактором. Наличие объемного образования селлярной области с признаками гормональной активности указывает на опухоль гипофиза [3,4,9,11,20,34].
^ Нейроофтальмологическое обследование. Выполняется исследование остроты зрения. При выраженной компрессии хиазмы зрительных нервов имеет место характерное нарушение полей зрения в виде выпадения темпоральных отделов полей зрения. Изучаются функции глазодвигательных нервов (ΙΙΙ, ΙV, и VΙ пар черепно-мозговых нервов). Застойные диски зрительных нервов при исследовании глазного дна указывают на внутричерепную гипертензию. Появление или усугубление зрительных нарушений, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, указывает на необходимость проведения более агрессивных методов лечения в виде оперативного вмешательства. Катастрофическое резкое внезапное ухудшение зрения является показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от функциональных особенностей опухоли, и направлено на проведение декомпрессии зрительных нервов и хиазмы.
В пользу артериальной аневризмы могут указывать клинические признаки поражения глазодвигательного нерва, развившиеся внезапно, в дебюте заболевания, и проявляющиеся следующими симптомами: птоз верхнего века, мидриаз, отклонение глазного яблока кнаружи.
Нейровизуализация. Целями нейровизуализации являются определение характера, локализации и распространенности патологического процесса [4,12,20,28,30]. Определяется размер опухоли, консистенция, наличие кистозного компонента [15,18] и кровоизлияний в опухоль. Исследуются особенности расположения и локализации, преимущественное направление роста, распространение в структуры основания черепа и их возможную деструкцию. Выявляются взаимоотношения опухоли с артериальными сосудами, желудочками мозга, арахноидальными цистернами, медиобазальными отделами лобной и височной долями. Выявляется наличие и степень выраженности деформации ствола головного мозга. Определяется топография артериальных сосудов основания черепа, наличие аневризм, артериовенозных мальформаций.
Методом выбора при дифференциальной диагностике аденом гипофиза и артериальных аневризм является МРТ, с проведением МР – ангиографии, с парамагнитным усилением. Необходимо исследовать хиазмально – селлярную область в трех плоскостях, четко визуализировать опухолевую ткань, интактную часть аденогипофиза, нейрогипофиз, стебель гипофиза (по возможности). При выполнении контрастного усиления ткань опухоли гипофиза, как правило, не набирает контрастное вещество, в отличие от аденогипофиза, и поэтому опухоль смотрится как образование с менее интенсивным, или изоинтенсивным сигналом. При этом стебель гипофиза отклоняется в сторону, противоположную опухоли. Нередко визуализируется кистозный компонент опухоли, реже аденома может содержать участки кровоизлияния. Также крайне важно визуализировать хиазму зрительных нервов, структуры кавернозного синуса, и их взаимоотношения с аденомой. Обязательно визуализировать отношение опухоли к сосудам Вилизиевого круга, особенно при ее супраселлярном расположении. Это положение необходимо учитывать при хирургическом удалении аденомы гипофиза. МРТ позволяет выполнить МР – ангиографию.
^ КТ головного мозга. В настоящее время роль КТ в диагностике аденом гипофиза ограничена. По диагностической ценности этот метод уступает МРТ, однако, с целью проведения дифференциальной диагностики с образованиями, содержащими кальцинаты или гиперостозы, либо приводящие к деструкции структур основания черепа. Может с успехом применяться при назальной ликворе для визуализации фистулы (метод контрастной цистернофискулографии). Использование спиральной КТ с болюсным внутривенным усилением и 3D реконструкцией позволяет провести исследование артериальной сосудистой сети. Основными преимуществами методов КТ и МРТ ангиографии состоят в их неинвазивности, быстроте выполнения и высокой информативности.
В случае подозрения на сосудистую патологию и неинформативности КТ и МРТ – ангиографии для четкой дифференциальной диагностики показано выполнение цифровой субтракционной ангиографии сосудов головного мозга.
Краниография. Самый простой и доступный метод диагностики на всех этапах. Может выполняться амбулаторно. Позволяет визуализировать следующие признаки наличия патологического процесса в области турецкого седла: двухконтурность дна турецкого седла, деструкция передних наклоненных отростков, истончение, деструкция спинки турецкого седла, расширение входа в турецкое седло, разрушение дна турецкого седла. Данные признаки не являются патогномоничными, и, безусловно, требуют проведения более детальной визуализации (КТ и/или МРТ). Однако данным методом нельзя пренебрегать ввиду его простоты и удобства. Позволяет оценить состояние придаточных пазух носа (исключить воспалительный процесс), а также планировать операционный доступ.
Жалобы при поступлении
Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, выпадение полей зрения, иногда — двоение в глазах; периодически возникающую тошноту, рвоту, головокружение; на быстро утомляемость, общую слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2001г., когда впервые периодически начал ощущать головные боли и небольшое снижение зрения, на которое больной поначалу не обращал внимания. После перенесенного гриппа в конце февраля 2003г., больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме у окулиста был поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами. После этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницу им.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может сказать, что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен на компьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз аденомы гипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в отделение нейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза. 21.V.2003г. была проведена операция по удалению опухоли.
Общий анамнез (Anamnesis vitae)
- Физическое и интеллектуальное развитие.
Родился в г.Тольятти, мать родила в возрасте 23 года, доношенный 4200гр. Роды проходили в течение нескольких часов, со слов матери – срок беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан из роддома через пять дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался у невролога, причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев, говорить – около года.
В 2 года получил травму головы, какую точно, больной вспомнить не смог.
В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, особенно отмечает, начиная с 1,5 лет, частое появление гнойного отита, который проходил без осложнений вплоть до 7-ми летнего возраста, заболевания проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнить затрудняется.
В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. На данный момент учится в Тольяттинском государственном университете, со слов больного, успеваемость не страдает.
Половой жизнью начал жить с 18 лет, нерегулярно. Холост.
Туберкулез, малярию, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ — отрицает.
Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 16 лет, алкогольные напитки употребляет в умеренных количествах.
Семейный анамнез — без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не удалось.
- Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.
Без особенностей — непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не было.
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности — умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.
Температура в подмышечной впадине +36,7 0 С; рост 173 см, вес 70 кг.
Видимые слизистые бледного-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы коротко подстрижены, мягкие.
Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка – 1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.
Органы дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.
Сердечно- сосудистая система
Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.
Органы пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий, безболезненный.
Селезенка не увеличена, печень из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.
Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: 3 раза в сутки, безболезненное и свободное. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Кроветворная система
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Нервная система (status neurologicus)
головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
ригидности мышц затылка, глазолицевого феномена, симптома Кренига, симптомов Брудзинского – нет.
I – обонятельная функция нарушена с правой стороны: больной не чувствует и не различает запахи – послеоперационная аносмия; слева – сохранено в полной форме.
II – битемпоральное снижение зрения: у больного пропадают боковые поля зрения; нарушение зрения не коррегируется линзами. Глазное дно – без патологии.
III—IV—VI – глазные щели dextra=sinistra, птоза, диплопии, косоглазия – нет. Зрачки обычной формы, анизокарии, мидриаза или миоза – нет. Реакция зрачков на свет живая. Объем движений глазных яблок в полном объеме.
V – точки выхода нерва безболезнены – боли и парестезии лица отсутствуют, чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры – удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы – живые, D=S.
VII — глазные щели D=S, лицо симметричное, мимеческая мускулатура при движении: симметричность в движениях верхней и в движениях нижней половины. Надбровный рефлекс – D=S.
VIII — Жалоб на патологию со стороны слуха больной не предъявляет. Острота слуха: шепотная речь, разговорная речь – D=S. Нимстагм: горизонтальный, вертикальный, ротаторный – нет.
IX—X – Фонация не нарушена. Подвижность мягкого неба – достаточная. Глотание – свободное; глоточный рефлекс – D=S. Бульбарный синдром – отсутствует.
Пульс = 76 пульсовых волн в минуту, Частота дыхания = 16 дыхательных движений в минуту.
XI – Трапецевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы развиты умерянно, болезненности при пальпации не отмечается, тонус мышц не снижен. Поворот головы и понимание плеч больным осуществляется в достаточном объеме.
XII – положение языка во рту и при высовывании – по срединной линиии, атрофии мышц языка не отмечается.
Нарушений чувствительности не отмечается.
Нарушений двигательной функции не наблюдается. Походка не изменена, асимметричности в движениях не отмечается, в позе Ромберга устойчив.
Патологических изменений в сухожильных, периостальных, брюшных рефлексах не наблюдается. Патологические рефлексы отсутствуют.
Вегетативная нервная система.
Синдром Бернанра-Горнера отрицательный. Цвет кожных покровов бледно-розовый, температура кожных покровов в подмышечной впадине +36,7 0 С, потоотделение в норме, дермографизм красный, функция тазовых органов не нарушена.
Сознание ясное, в месте и во времени ориентирован, общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Расстройствами памяти и внимания не страдает. Настроение адекватное. В контакт вступает хорошо. Критичен. Речь, письмо и чтение правильные. Простые движения сохранены.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови. Дата проведения: 16.05.2003
Общий анализ мочи. Дата проведения: 16.05.2003
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Горизонтальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, патологических признаков не обнаружено.
Анализ крови на RW от 17.05.2003 — отрицательный.
Частичная нисходящая атрофия зрительных нервов, частичная битемпоральная гемианопсия, ангиопатия сетчатки.
Гистологическое исследование от 22.05.2003
Гистологический препарат представлен 3 узлами от 0,7 до 2 см, дрябловатой консистенции, желто-белового цвета
Заключение: Аденома гипофиза.
Топический диагноз:
Битемпоральное снижение зрения связано с поражением медиальных отделов хиазмы; кроме этого в патогенезе заболевания – увеличение размеров турецкого седла, аносмия при операции.
Предварительный диагноз:
Дифференциальная диагностика:
Необходимо дифференцировать аденому гипофизу со следующими заболеваниями:
- Рассеяный склероз;
- Опухоль задней доли головного мозга.
- Заболевание рассеянный склероз встречается в основном в молодом возрасте (21-25 лет), и имеет в первые годы развития ремитирующее течение (клиника исчезает бесследно без лечения), далее с каждой новой атакой клиника нарастает с периодическими ремиссиями. Этим он отличается от клиника развития заболевания нашего больного – аденома гипофиза обычно впервые проявляется в старшем возрасте, реже – в детском; патология проявилась два года назад, постоянно прогрессировала без возникновения ремиссий.
Кроме этого, клиника рассеянного склероза характеризуется множественными поражениями: пирамидных проводников, мозжечка, мозжечковых ножек, миелиновых оболочек II, VI, VII пар черепно-мозговых нервов. При аденоме гипофиза поражается в основном область турецкого седла; при разрушении диафрагмы турецкого седла может врастать в полость черепа; при росте вверх — оказывает давление на хиазму и гипоталамус, в сторону – на зрительный тракт (что имеет место у нашего пациента), назад – разрушение стенки турецкого седла и опущение опухоли по скату черепа.
При рассеянном склерозе имеет место зрительные нарушения по типу атоксии, как и при аденоме гипофиза. Но при рассеянном склерозе, обычно происходит сочетание нарушений: патология зрения по типу ретробульбарного неврита (снижение зрения, которое затем восстанавливается), как выше сказано – атоксии как мозжечковые нарушения, патология пирамидных проводников (центральные парезы конечностей); кроме этого – может быть двоение в глазах, косоглазие, парез лицевого нерва. Данных изменений у нашего больного не отмечено.
- Опухоль задней доли головного мозга характеризуется как и аденома гипофиза наличием тех же общемозговых симптомов: головная боль, тошнота, рвота, изменения мозгового вещества на КТ.
Но отличием для опухоли задней доли головного мозга является то, что головная боль имеет нарастающий характер и связана с повышением внутричерепного давления, чаще это ночные, предутренние или утренние боли – у нашего больного головная боль имела постоянный характер и не была связана со временем; тошнота и рвота возникают на высоте головной боли — у нашего больного тошнота и рвота не связаны с появлением головных болей; на компьютерной томографии головного мозга отмечается изменение мозгового вещества особенное вокруг желудочков, что свидетельствует об отёке – у нашего больного на КТ отмечается небольшое круглое образование в районе турецкого седла.
Как и при аденоме гипофиза для опухоли задней доли головного мозга характерно наличие дефектов зрения, которые выражаются в коллатеральной гемианопсии, зрительных галлюцинациях, оптической и предметной агнозии, метаморфопсии – но при аденоме гипофиза у нашего больного отмечается лишь битемпоральная гемианопия, которая выражается в уменьшении боковых полей зрения.
На основании вышеперечисленных фактов можно исключить у нашего больного диагнозы рассеянного склероза и опухоли задней доли головного мозга.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно поставить окончательный клинический диагноз.
Клинический диагноз: Аденома гипофиза.
Теоретическая часть.
Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте.
Аденома гипофиза – доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие и несекретирующие.
- Клинические проявления аденомы гипофиза
Клиническая манифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, во–первых, от типа опухоли (секретирующая, несекретирующая); во–вторых, от окружающих опухоль структур и степени их сдавления.
Опухоль небольших размеров (микроаденома – до 10 мм в диаметре), локализующаяся в пределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силу характера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижение потенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этапе развития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим или пациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокринным нарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухоль достигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере роста распространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется, как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога во многом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечение пациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.
Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.
Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов – интра–супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома.
Хиазмальный синдром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.
Рис. 1. Полная битемпоральная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)
При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах – начальный хиазмальный синдром.
Следует отметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощью цветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета более чувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервов преимущественно в височной половине – развивается первичная нисходящая атрофия зрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.
Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи не придают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зрения и/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются и лечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.
Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло–макулярный пучок. Это происходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения.
Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта поля зрения на центральную зону.
Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.
Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди – супраселлярно–антеселлярно или о заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.
Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрения свидетельствует о сдавлении задне–верхних отделов хиазмы, вблизи расположения папилло–макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади – супраселлярно–ретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается достаточно редко.
В силу различных причин, в частности, из–за строения диафрагмы турецкого седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторону кавернозного синуса – латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.
Рис. 2. Полная правосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)
Рис. 3. Начальная левосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая статическая периметрия)
Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.
Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5% по данным различных авторов, значимость их высока, в особенности если ими манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, нередко бывает сохранной или страдает незначительно.
Полная офтальмоплегия – явление редкое и обычно развивается остро в случае кровоизлияния в опухоль.
Небольшой (1–3 мм) экзофтальм – еще один симптом, который может свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это явление достаточно редкое.
- Диагностика и лечение аденом гипофиза
Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме) головного мозга.
Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей гипофиза.
Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.
Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой. Возможные методы лечения аденомы гипофиза:
- прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и транскраниальный доступы);
- радиохирургию протонным пучком;
- медикаментозное лечение парлоделом.
Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.
Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо величины, распространенности и преимущественного роста опухоли, особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения, выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую связано с топографо–анатомическим расположением опухоли.
Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после лечения.
При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера: «результаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики», которое, несмотря на совершенство современных методик исследования зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.
При наличии атрофии зрительного нерва так называемой «неясной этиологии» в обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.
При выявлении объемного образования в хиазмально–селлярной области в первую очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.
В данном случае была проведена операция костно-пластическая трепанация черепа в правой лобной области – удаление опухоли от 21.05.2003г, под общей анестезией.
Последствием операции явилось неизбежная правосторонняя аносмия.
В послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение состояния.
В отношении жизни, в отношении работоспособности, выздоровления: благоприятный.
Аденомы гипофиза — это новообразования, исходящие из клеток передней доли гипофиза.
При гормонально активных аденомах может выявляться избыточное содержание в крови гормонов передней доли гипофиза:
- гормона роста,
- пролактина,
- АКТГ,
- редко ТТГ и гонадотропина.
По некоторым данным, микроаденомы гипофиза выявляют при каждой десятой аутопсии. Изменения при МРТ, подозрительные на аденому гипофиза, выявляются с такой же частотой (до 10% исследований, выполненных по другим поводам). А вот аденомы гипофиза крупных размеров встречаются значительно реже (вероятно, менее 1 %).
По современным представлениям, аденомы гипофиза, как и другие новообразования, в большинстве случаев являются результатом неконтролируемой моноклональной пролиферации одной из клеток. Ее причиной, в свою очередь, выступает мутация, приводящая к инактивации генов-супрессоров опухолей и/или к активизации онкогенов. Мутация, как правило, спорадическая, значительно реже — семейная. Нельзя отрицать участие гипоталамуса в развитии аденом гипофиза после двусторонней адреналэктомии (синдром Нельсона) и на фоне длительно протекающего первичного гипотиреоза.
В настоящее время аденомы гипофиза по размеру делят на микроаденомы (диаметром до 10 мм) и макроаденомы (10 мм и более). Некоторые авторы предлагают выделять аденомы среднего размера и только опухоли большего диаметра относить к макроаденомам. Иногда аденомы размером более 20 или 30 мм называют гигантскими.
По характеру роста опухоли гипофиза делятся на аденомы с эндоселлярным (внутри турецкого седла, мезоаденомы), параселлярным (по бокам, с поражением кавернозного синуса), супраселлярным (со сдавлением зрительного перекреста или без него) и инфраселлярным ростом (с разрушением спинки седла и проникновением в пазуху основной кости).
Одновременно рост аденомы гипофиза может быть экспансивным (со сдавлением или смещением прилегающих структур) или инвазивным (с прорастанием в них). Инвазивность является одним из признаков злокачественности.
По клеточному составу аденомы гипофиза могут быть лактотропны-ми, соматотропными, соматомаммотропными, кортикотропными, гонадотропными, тиреотропными, полигормональными и нуль-клеточными. Чаще других встречаются лактотропные, реже всего — тиреотропные.
Использовавшееся ранее гистологическое разделение на ацидофильные, базофильные и хромофобные аденомы признано неинформативным, так как часто выявляются опухоли, окрашивающиеся гематоксилин-эозином, однако не проявляющие гормональной активности. В то же время некоторые гормонально-активные аденомы при гистологическом исследовании оказываются хромофобными.
С другой стороны, вопрос гормональной активности аденомы гипофиза не всегда и не сразу может быть решен однозначно, поскольку между способностью клетки продуцировать тот или иной гормон и величиной секреции гормона в кровь обычно нет прямой зависимости. Аденомы, которые состоят из потенциально гормонпродуцирующих клеток, могут не вызывать повышения уровня гормона в крови и соответствующую клиническую симптоматику. В некоторых случаях секрецию гормона опухолью трудно оценить. Например, при состояниях и заболеваниях, сопровождающихся значительным увеличением секреции гормонов, идентичных гормонам, обнаруживаемым в опухоли (гонадотропинома у женщины в менопаузе, тиреотропинома у больного гипотиреозом). По этой причине аденомы гипофиза в настоящее время принято делить на вызывающие повышение в крови уровня конкретных гормонов (соматотропные, кортикотропные, пролактинсекретирующие и т.п.) и приводящие к развитию определенной клинической картины и клинически нефункционирующие (клинически нефункционирующая аденома гипофиза).
Гормонально неактивные опухоли, вызывая сдавление окружающей ткани, приводят к эндокринным нарушениям. Наряду с этим они способны вызывать изменения полей зрения, снижение зрения, атрофию зрительных нервов, двоение, связанное в большинстве случаев с парезом глазодвигательных мышц, нарушение оттока ЦСЖ из боковых желудочков, а также дисциркуляцию в кавернозном синусе и церебральных артериях.
Аденомы могут вызывать неврологическую, нейроофтальмологическую симптоматику и эндокринные расстройства.
Неврологические нарушения могут проявлять себя симптомами повышения внутричерепного давления и нарушением функций близлежащих мозговых структур.
Внутричерепная гипертензия проявляется утренней головной болью, часто очень интенсивной. Нередко к головной боли присоединяются головокружения, тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения и не снимающаяся метоклопрамидом и домперидоном. В тяжелых случаях внутричерепная гипертензия приводит к отеку соска зрительного нерва, выявляемому при офтальмоскопии, и ухудшению зрения.
Диплопия, косоглазие, птоз, офтальмоплегия, выпадение чувствительности кожи лица — все это может говорить о поражении черепных нервов (как правило, при параселлярном росте).
Прорастание опухоли инфраселлярно (в пазуху клиновидной кости) может сопровождаться эрозией твердого нёба с ликвореей и даже обструкцией носоглотки.
Изредка могут поражаться фронтальные или височные структуры головного мозга с развитием гиппокампальных (лимбических) судорог, изменений личности или аносмии.
Супраселлярное распространение может приводить к поражению гипоталамуса с развитием выраженных метаболических и вегетативных расстройств, нарушений сна, терморегуляции и пищевого поведения.
Зрительные расстройства (хиазмальный синдром) обусловлены супраселлярным ростом опухоли со сдавлением перекреста зрительных нервов. Они проявляются нарушением полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии (реже квадрианопсии или гомонимной гемианопсии).
Эндокринные нарушения могут проявляться симптомами избыточной секреции одного или нескольких гормонов передней доли гипофиза, частичным или полным выпадением других функций или их сочетанием. Клинические проявления этих нарушений весьма разнообразны: акромегалия, гигантизм, болезнь Иценко—Кушинга, гиперпролактинемия, гипофизарная недостаточность, несахарный диабет. Подробнее они приведены в соответствующих разделах этого учебника.
Заслуживает отдельного упоминания синдром изолированного гипофиза. Он развивается при сдавлении ножки гипофиза непосредственно опухолью или вследствие повышения внутричерепного давления, при этом нарушается доставка гипоталамических факторов, регулирующих работу гипофиза. Наиболее яркое проявление данного синдрома — гиперпролактинемия (из-за выпадения супрессивного действия дофамина). Поэтому нередко эта гормонально неактивная аденома может быть принята за пролактиному. Секреция других тропных гормонов гипофиза при этом снижается из-за дефицита соответствующих либеринов.
Очевидно, наличие и выраженность каждого из клинических проявлений аденомы гипофиза во многом зависят от ее размеров и характера роста. Нефункционирующие микроаденомы, как правило, бессимптомны, функционирующие — проявляются изолированным избытком одного из гормонов аденогипофиза. Единственным симптомом микроаденомы может быть головная боль, которая развивается даже при небольшом повышении давления внутри турецкого седла или вследствие непосредственного давления на его диафрагму.
Неврологические, зрительные расстройства и гипопитуитаризм характерны преимущественно для макроаденом.
Заподозрить наличие у пациента аденомы гипофиза можно на основании жалоб, анамнеза, результатов офтальмологического, неврологического осмотра и гормональных исследований, которые позволяют выявить соответствующие клинические синдромы.
При изучении полей зрения у больных с подозрением на аденому гипофиза следует учитывать, что самым ранним признаком хиазмального синдрома является сужение полей зрения для красного цвета.
Наиболее информативным методом подтверждения аденомы гипофиза является МРТ хиазмально-селлярной области с парамагнитным контрастным усилением. Компьютерная рентгеновская томография также может использоваться, но с меньшим успехом из-за худшей чувствительности к изменениям плотности ткани гипофиза и аберраций от близлежащих костных структур.
Также обязательно исследование уровня всех гормонов передней доли гипофиза, а при наличии отдельных синдромов (акромегалия, низкорослость, синдром Кушинга, галакторея-аменорея, гипогонадизм, несахарный диабет) — проведение соответствующих функциональных проб.
Клинические симптомы, свойственные аденомам гипофиза, могут иметь место при других опухолях гипоталамо-гипофизарной области, метастазах опухолей других локализаций, гранулематозных процессах (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз X). Основным методом дифференциальной диагностики и в этих случаях является МРТ. В неясных ситуациях также прибегают к динамическому наблюдению и дополнительным исследованиям.
- Оперативное лечение. Микро- и макроаденомы гипофиза интра- или супраселлярной локализации могут быть удалены с помощью микрохирургической операции транссфеноидальным доступом. Удаление макроаденом, пара- и интраселлярных, возможно с помощью транскраниального субфронтального доступа.
- Медикаментозное лечение. При пролактиноме средством выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов. Микроаденомы можно лечить медикаментозно, не прибегая к оперативному вмешательсту. При макроаденомах примерно в 60% случаев наблюдается обратное развитие опухоли. Оперативное удаление опухоли проводится после предварительного лечения бромкриптином в зависимости от результатов магнитно-резонансного и эндокринологического обследования. При гормонально неактивных опухолях эндокринный статус нормализуется после хирургического лечения. Осложнениями могут быть риноликворрея и менингит.
- Заместительная терапия: В послеоперационном периоде рекомендуется применение гидрокортизона. Продолжительность заместительного лечения зависит от эндокринного статуса. Лечение несахарного диабета проводится с помощью интраназального введения препаратов антидиуретического гормона (например, минирина).
- Лучевая терапия. Аденомы, прорастающие в кавернозный синус, невозможно удалить полностью. Иногда более предпочтительно радиохирургическое лечение, чем поверхностное облучение.
Тактика лечения гормонально активных аденом гипофиза подробно обсуждается в соответствующих главах. Клинически нефункционирующая аденома гипофиза небольших размеров при отсутствии симптомов не требует лечебных мероприятий, так как в большинстве случаев не демонстрирует признаков роста. Наиболее приемлемой тактикой в отношении клинически неактивной микроаденомы гипофиза является динамическое наблюдение с выполнением МРТ через 1, 2 и 5 лет.
При нефункционирующих макроаденомах без зрительных расстройств и снижения тропных функций аденогипофиза необходимость в активных лечебных мероприятиях также определяется в ходе динамического наблюдения. При клинически не-функционирующей аденоме гипофиза больших размеров в сочетании с нарушением зрительных функций, неврологической симптоматикой, быстрым ростом показано хирургическое лечение. Основным методом является транссфеноидальная селективная аденомэктомия, все большее распространение при этом получают эндовидеометодики. При аденомах больших размеров, прорастающих близлежащие структуры, могут использоваться транскраниальные доступы.
При невозможности полного удаления опухоли или риске развития рецидивов могут быть использованы методы традиционной лучевой терапии (рентген- и гамма-терапия) и так называемые радиохирургические методики (гамма-нож, протонотерапия) в сочетании с медикаментозной терапией.
При отсутствии неврологических, нейроофтальмологических нарушений и симптомов гипопитуитаризма прогноз благоприятный, а трудоспособность не нарушена. В ситуациях, когда имеют место клинические проявления, степень нарушения трудоспособности определяется их выраженностью. У больных, которым проводилось хирургическое и/ или лучевое лечение, прогноз зависит от степени радикальности операции, свойств опухоли, а также характера развившихся послеоперационных или постлучевых осложнений. Рецидивы клинически нефункционирующей аденомы гипофиза после оперативного лечения развиваются в 3—15% случаев, а продолженный рост нерадикально удаленной опухоли — почти в 45% случаев. Гипофизарная недостаточность осложняет до 10% операций по поводу аденомы гипофиза и до 80% случаев лучевой терапии (20-40% при использовании радиохирургических методик).
Опухоли гипофиза по частоте занимают третье место среди новообразований ЦНС и составляют, поданным разных авторов, от 4 до 17% всех опухолей головного мозга (при невыборочных патолого-анатомических исследованиях в больницах общего профиля частота встречаемости варьирует от 2.7 до 27%). Это в основном опухоли взрослых, они редко встречаются у детей. Аденомы гипофиза обычно хорошо отграничены и отделены oт нормального гипофиза псевдокапсулой из уплотненной ткани, содержащей ретикулин. В некоторых случаях границы аденомы плохо определяются, псевдокапсула сформирована недостаточно и клетки аденомы распространяются в «нормальную» ткань железы, прилежащую к опухоли.
Обычно аденомы гипофиза классифицируются по размеру: менее 10 мм в диаметре считаются микроаденомами (см. изображение), более 10 мм — макроаденомами. В клиническом плане принято подразделять аденомы по наличию или отсутствию, а также типу гормональной активности. Такие термины, как «пролактинома» или «нефункционирующая макроаденома», являются привычными в медицинском языке. Использование электронной микроскопии и иммуноцитологии позволило создать более обоснованную классификацию, учитывающую характер вырабатываемого опухолью гормона, генез опухолевых клеток и их тонкую гистологическую структуру.
Клинические проявления аденом гипофиза зависят от размеров опухоли, наличия или отсутствия гормональной активности, типа продуцируемого гормона и степени экстраселлярного распространения. Приблизительно 75% пациентов с аденомами гипофиза имеют клинические признаки, обусловленные повышенной секрецией тех или иных гормонов: у остальных 25% опухоли «нефункционирующие». Наиболее часто встречающейся эндокринно активной опухолью гипофиза является пролактинома — опухоль, происходящая из клеток аденогипофиза, секретирующих пролактин (лактотрофы). Она составляет примерно 40-50% гормонально активных аденом и около 30% всех аденом. Гиперсекреция пролактина может приводить к аменорее, галакторее, бесплодию, потере либидо или импотенции. У мужчин и женщин в постклимактерическом периоде эффекты повышенного уровня пролактина менее заметны. Часто эти опухоли проявляются, только достигнув значительной величины, когда они начинают сдавливать зрительные пути и вызывают нарушение гипофизарной функции. Необходимо отметить, что повышение уровня пролактина не является безусловным признаком наличия у больного пролактиномы. Он может быть повышен при супраселлярных опухолях, которые сдавливают гипоталамус или ножку гипофиза («эффект пересечения ножки»). То же может наблюдаться при употреблении некоторых лекарств (особенно фенотиазинов) и первичном гипотиреоидизме. Однако гиперпролактинемия, вызванная этими процессами, в большинстве случаев не достигает высоких значений. Лишь повышение уровня пролактина плазмы выше 100-150 нг/мл является патогномоничным симптомом пролактиномы. Нормальный уровень пролактина плазмы 60 мм). По направлению роста: 1) инфраселлярный — в пазуху клиновидной кости или носоглотку; 2) антеселлярный — в сторону площадки основной кости, в решетчатый лабиринт; 3) ретроселлярный — за спинку, на скат, разрушая спинку, либо в обход на скат под твердую мозговую оболочку (ТМО); 4) латероселлярный — в кавернозный синус или под ТМО средней черепной ямки, в латеральное пространство супраселлярного отдела; 5)супраселлярный.
Результаты лечения опухолей гипофиза зависят от многих факторов, прежде всего от своевременной диагностики, стадии развития и характера процесса. Применение компьютерной томографии значительно расширило возможности распознавания опухолей гипофиза, в том числе на ранних стадиях заболевания, и позволило получить более точные сведения о величине и распространенности опухоли. Однако даже на современных рентгенокомпьютерных томографах с помощью компьютерной томографии диагноз уточняется в среднем только у 87,7% больных. В настоящее время МР томография становится решающим методом в распознавании аденом гипофиза и дифференциальном диагнозе их с другими новообразованиями. Имеющийся материал диагностических исследований с помощью компьютерной томографии и МР томографии, особенно при микроаденомах позволяет оценить несомненные преимущества МР-томографии. Наиболее информативны исследования турецкого седла в сагиттальной и фронтальной проекции, позволяющие точно оценить распространенность процесса по отношению к самому гипофизу.
Диагноз микроаденомы гипофиза (диаметр 10 мм (см. изображение). Их визуализация при современной компьютерной томографии и МР томографии не представляет особых сложностей. Более трудным является дифференциальный диагноз с другими объемными образованиями хиазмально-селлярной области. При относительно небольших размерах опухоль заполняет лишь турецкое седло. Однако в большинстве случаях опухоль имеет экстраселлярный рост. В таких случаях важно определить распространенность процесса и его отношение к образованиям околоселлярной области -хиазме, зрительным нервам, внутренней сонной артерии, кавернозному синусу и др. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа к опухоли: транскраниального, трансназального или комбинированного.
Большинство макроаденом имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1 -взвешенных томограммах и слабо гиперинтенсивный — на томограммах, взвешенных по Т2. Структура опухоли, как правило, гетерогенна. Следует отметить, что дифференцировка различных типов опухолей гипофиза на основе их МР проявлений невозможна. В типичных случаях МРТ выявляет объемный процесс, исходящий из турецкого седла, изо- или слабо гипоинтенсивный на Т1 -взвешенных томограммах, сдавливающий нормальную гипофизарную ткань, сигнал от которой более высокой интенсивности. Во многих случаях аденома полностью заполняет седло. В ряде случаев нормальная ткань гипофиза настолько сдавлена, что может вообще не определяться. Возможность многоплоскостного исследования, отсутствие артефактов от кости, демонстрация артериальных и венозных структур этой области делают МРТ в настоящее время решающим методом диагностики макроаденом гипофиза. Более того, прямая визуализация кавернозной части внутренних сонных артерий, так же как средней и передней мозговых артерий, делает ненужной предоперационную ангиографию для определения этих сосудов. Распространение вверх, в супраселлярную цистерну особенно наглядно определяется на сагиттальных Т1 -взвешенных томограммах из-за высокой контрастности аденом и гипоинтенсивного сигнала от ликвора. Опухоль с супраселлярным распространением имеет тминный вид «восьмерки». Наилучшая демонстрация хода зрительных нервов, хиазмы и трактов в их взаимоотношениях с опухолью достигается на фронтальных и аксиальных Т1-взвешенных томограммах.
Частым феноменом является латероселлярное распространение аденомы в кавернозные синусы, но, в отличие от супраселлярного распространения, оно хуже определяется на МРТ. Основной причиной является то, что медиальная стенка кавернозного синуса очень тонкая и в большинстве случаев не визуализируется. Во многих наблюдениях на коронарной проекции МРТ видно распространение опухоли выше или ниже кавернозного участка сонной артерии, но вместе с тем невозможно определить, инвазирует ли аденома кавернозный синус или только сдавливает его. С другой стороны, боковая стенка кавернозного синуса является надежным ориентиром; она относительно толстая и хорошо визуализируется на МРТ. Распространение опухоли между боковой стенкой кавернозного синуса и сонной артерией является наиболее надежным признаком инвазии кавернозного синуса. Асимметричное увеличение одного из кавернозных синусов так же хорошо коррелирует с инвазией, как и очень высокий уровень пролактина плазмы. Уровень более 1000 нг/мл почти всегда указывает на вовлечение кавернозных синусов. Важно отметить, что, несмотря на частую встречаемость латерального распространения и инвазии кавернозных синусов аденомой, сдавливание или окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии опухолью наблюдается редко. Это имеет определенное диагностическое значение при дифференцировании аденом от менингиом.
Инфраселлярное распространение опухоли легко определяется на сагиттальных и фронтальных Т1-взвешенных томограммах при выявлении сигнала от аденомы в клиновидной пазухе, содержащей воздух. Подобным образом распространение опухоли в толщу ската выявляется на Т1-взвешенных томограммах как ослабление в этом месте высокоинтенсивного сигнала от костного мозга. Большие аденомы гипофиза часто сопровождаются кистозной дегенерацией или кровоизлиянием. Кистозная дегенерация в аденоме определяется как участок пониженной интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных томограммах и выражение гиперинтенсивный на Т2-взвешенных томограммах. Сигнал от кистозной жидкости, как правило, отличен по своим характеристикам от сигнала ликвора в супраселлярной цистерне. Связано это с более высокой концентрацией белка в кистозной жидкости, который укорачивает время релаксации Т1. Иногда в полости кисты можно наблюдать эффект «седиментации», что является специфическим признаком кистозной дегенерации.
Одной из серьезных проблем в диагностике аденом гипофиза, на которой необходимо остановиться, — это определение прорыва опухолью диафрагмы турецкого седла и выхода части опухоли или ее частей за пределы диафрагмы. Предоперационная диагностика этих «выростов» является крайне важной в планировании тактики хирургического подхода — выполнять операцию трансназально или транскраниально. На КТ даже с введением контрастного вещества эти участки опухолевых «выростов» часто не определяются. С помощью МРТ даже без усиления практически всегда их возможно визуализировать. Контрастное усиление дает дополнительную информацию, однако не совсем ясны вопросы контрастирования остатков диафрагмы, твердой мозговой оболочки, разных участков опухоли и дислоцированных окружающих образований.
Кровоизлияния в макроаденомы не являются редкостью. Они проявляются типичными для крови изменениями МР характеристик: гиперинтенсивный участок как на Т1 -, так и на Т2-взвешенных томограммах. У части этих пациентов могут быть клинические проявления гипофизарной апоплексии.
Как отмечено выше, аденома гипофиза у детей встречается значительно реже. Однако, в отличие от взрослых, у них больший процент злокачественных опухолей, отличающихся быстрым ростом, частыми кровоизлияниями и распространенной инвазией окружающих анатомических образований.
При контрастном усилении макроаденома относительно быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество. Контрастирование носит выраженный гетерогенный характер с лучшей визуализацией внутреннего строения опухоли. На фоне усиления облегчается распознавание супраселлярного компонента опухоли и хиазмы зрительных нервов, в то время как вследствие одновременного контрастирования кавернозных синусов и опухоли может быть затруднено распознавание ее латерального распространения. Введение Gd-DTPA целесообразно при гигантских опухолях гипофиза, когда необходимо отграничить ткань опухоли от мозговых образований (о методах лучевой диагностики аденом гипофиза читайте здесь).
Читайте также:
клинические рекомендации «Хирургическое лечение аденом гипофиза» П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, Л.И. Астафьева, О.И. Шарипов, А.Н. Шкарубо, О.Ф. Тропинская, И.А. Воронина, Л.А. Фомочкина; ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №1, 2017) [читать];
клинические рекомендации «Хирургическое лечение аденом гипофиза» Ассоциация нейрохирургов России; утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014, Москва, 2014 [читать];
лекция «Интенсивная терапия осложненного течения раннего послеоперационного периода у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области» К.А. Попугаев, Отделение реанимации НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [читать]