Меню Рубрики

Аденома гипофиза и агрессия

Дата публикации: 04.12.2015 2015-12-04

Статья просмотрена: 568 раз

Каримова М. М., Халимова З. Ю., Файзуллаев Р. Б. Клинический случай агрессивной аденомы гипофиза с рецидивирующим ростом // Молодой ученый. — 2015. — №23. — С. 347-352. — URL https://moluch.ru/archive/103/23863/ (дата обращения: 19.03.2019).

Обзор. Неактивные аденомы гипофиза-(НАГ) являются неактивными в плане продукции гормонов и составляют, по данным отдельных авторов от 25 до 50 % всех интракраниальных [1,2,3,8] и до 43 % аденом гипофиза-(АГ) которые по современной классификации опухолей гипофиза (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2009) относятся к ноль-клеточным аденомам-онкоцитомам [2,4,6]. Частота различных видов АГ по данным литературы варьирует в широких пределах, так как нет единых скрининговых методов диагностики [4,5,9,12,13,14]. По данным [6,11,14,] в общей популяции частота НАГ составляет 50 случаев на 1 млн. населения в год. Ежегодно в РУз на 0,13 % увеличивается частота НАГ [13,14].

Известно, что основным методом лечения НАГ является транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза-(ТАГ), которая быстро приводит к декомпрессии соседних структур и часто к нормализации функций гипофиза и является предпочтительным хирургическим способом вследствие её большей эффективности и безопасности [1,2,9,11]. Для опухолей, распространяющихся за границы турецкого седла, может быть применен транскраниальный доступ или его сочетание с транссфеноидальным [7,12,14].

Оценка рецидива АГ после операции по данным литературы достаточно гетерогенна, вероятно, вследствие различных критериев, использующихся при оценке рецидива и продолжительности наблюдения, а также смешивания с больными, которые перенесли комбинированное лечение — медикаментозное, хирургическое и лучевое [12,13,14].

Поэтому, наилучшим методом оценки аденомэктомии является проведение адекватного нейровизуализационного метода через несколько месяцев после хирургии (через 3–4 месяца) [1,2,5,8,10]. Отмечено, что раннее МРТ-обследование (в течение 1–2 месяцев после операции) может показывать патологические изменения содержимого турецкого седла, даже после технически адекватной резекции опухоли, обусловленные отёком и послеоперационным кровотечением примененным гемостатическим материалом во время операции [1,2,5,8,10].

Ведение пациентов с НАГ сегодня представляет большую проблему для нейроэндокринолога. Рекомендуется наблюдение, применение агонистов дофамина, или лучевая терапия [1,2,5,9]. Нет контролируемых или сравнительных исследований о преимуществе этих методов лечения.

В связи с вышесказанными разбираемый клинический случай представляет определённый интерес (в диагностике и ведении агрессивных рецидивирующих НАГ) у пациента К. 1970 г.р., который находился на стационарном лечении (с 06.03.2014г. по 16.06.2014г.) в отделении нейроэндокринологии РСНПМЦ Эндокринологии МЗРУз с клиническим диагнозом:

Осн: Пангипопитуитаризм. Декомпенсированное течение с преимущественной недостаточностью функции щитовидной, надпочечниковых и половых (гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм) желёз, развившийся на фоне повторных ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011, 60 Гр) по поводу НАГ.

Осл: Несахарный диабет центрального генеза в стадии ремиссии. Хиазмальный синдром-(ХС) с атрофией зрительного нерва и двухсторонней амблиопией. Резидуальная остаточная ткань интра-инфра-параселлярной локализации.

Соп: Астено-депрессивный синдром. Этмоидит. Сфеноидит. Гайморит. Анемия лёгкой степени. Гепатомегалия. Жировой гепатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Дислипидемия.

Жалобы на момент поступления: на головные боли, снижение зрения, жжение, сухость и зуд в глазах, общая слабость, утомляемость, снижение АД, работоспособности, депрессию, замедление роста бороды, усов, уменьшение частоты бритья, оволосения в подмышечных впадинах, паху, снижение либидо и потенции.

Из анамнеза настоящего заболевания: в течение последних 5–6 лет страдает головными болями. Впервые ухудшение-снижение зрения на оба глаза появились в 2010г., когда он находился в Санкт-Петербурге по работе. Обратился к окулисту, который обнаружил «частичную атрофию диска зрительного нерва. VOD=0,3–0,4. VOS=0,3–0,4 и битемпоральную гемианопсию». Было рекомендовано МРТ-головного мозга (г.м.) с контрастированием (12.09.2010г.). Результаты показали следующее: «в проекции хиазмально-селлярной области-(ХСО) определяется изоинтенсивное во всех последовательностях патологическое объёмное образование, с преимущественным супраселлярным ростом, с чётким неровным контуром, размером до 2,5×2,5×3,7 см. После введения контрастного препарата отмечается его хорошее накопление образованием. Структуры турецкого седла, хиазма заняты образованием. Не исключено компремирующее воздействие на сифоны обеих ВСА» (рис.1).

Рис.1. Объёмное образование ХСО-макроаденома (12.09.2010г.)

Далее окулистом была рекомендована консультация нейрохирурга. Приехав в г. Ташкент 16.03.2011г. больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РНЦ Экстренной Медицинской Помощи МЗ РУз с диагнозом: «Инвазивная АГ с тотальным вариантом роста осложнённая интратуморальным кровоизлиянием. ХС. Вторичный гипопитуитаризм» для проведения экстренного оперативного вмешательства. 24.03.2011г. была произведенаоперация ТАГ-микроскопическим способом. Больной был выписан 28.03.2011г. с рекомендациями лучевой терапии-(ЛТ) и продолжения приёма каберголина-0,5 мг по 1 таблетки 2 раза в неделю.

Через 3 месяца после ТАГ (27.06.2011г.), больному было проведено повторное МРТ-г.м. для динамики контроля роста АГ, которая вновь обнаружила: «объёмное образование интра-, супраселлярной локализации размерами 3,0×2,0×2,2 см., неоднородной солидной структуры, компремирующее ХСО. Воронка гипофиза не визуализируется. Супраселлярная цистрена сужена. Ход зрительных нервов извит. Периневральное пространство орбит с обеих сторон расширено» (рис.2).

Рис 2. МРТ-снимки г. м. через 3 месяца (27.06.2011г.) после операции-ТАГ (2011, март)

В результате проведенных МРТ-исследований г. м., нейрохирургом была рекомендована ЛТ. С 06.07. По 09.08.2011г. в отделении радиотерапии РНЦ Онкологии МЗ РУз, больному была проведена ЛТ. Режим облучения: трехпольная статика. Размеры полей: переднее поле 5×4,5 см, боковое поле (правой и левой)5×4,5 см-СОД 60 Гр. Без блоков. Режим фракцирования: 2 Гр × 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза: 2 ГР. Суммарная очаговая доза:60 Гр. Методика облучения: на область АГ медикаментозным сопровождением.

С 2011г. по 2013г. больной был в отъезде в Российской Федерации, обращался к врачам, принимал каберголин-0,5 мг по 1 таб. 2 раза в неделю.

14.12.2013г. в связи со значительным ухудшением состояния больного, произведено контрольное МРТ-исследование г. м., где диагностируется в проекции ХСО неправильной формы объёмное образование неоднородной кистозно-солидной структуры, размерами: переднезадний-2,9 см., поперечный-2,8 см., вертикальный-3,5 см., с супраселлярным ростом с компремированием и проростанием хиазмы. В проекции субкортикального и перивентрикулярного белого вещества с обеих сторон, не симметрично определяются округлой формы, диаметром 0,2 см. участки патологической интенсивности, с однородными повышенными на Т2ВИ сигнальными характеристиками, с нечёткими контурами (рис.3).

Как видно из данного снимка, несмотря на проведённые ТАГ и ЛТ образование в течение 1,5 лет значительно и агрессивно росло.

15.01.2014г. с жалобами на головные боли, головокружение, снижение зрения на оба глаза, слабость, сонливость, снижение потенции больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз с диагнозом: «АГ с супра-инфраселлярным и продолженным рецедивирующим ростом. ХС. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август)» для проведения повторного планового оперативного вмешательства. 21.01.2014г. больному была произведена повторная операция субтотальная-ТАГ эндоскопическим способом. В послеоперационном периоде у больного появилась полиурия в пределах 8,0 литров в сутки.

Рис. 3. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август). Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

04.03.2014г. через 1,5 мес. после повторной операции-ТАГ на контрольном МРТ-исследовании г. м., определяется неправильной формы образование супра-эндоселлярной локализации размерами 2,7×2,5×2,0 см., неоднородной структуры, с геморрагическими участками. Гипофиз и его воронка не дифференцируется. Зрительный перекрест компремирован. Медиальные отделы пещеристых синусов ВСА облитерированы (рис.4).

Больному, было рекомендовано оперативное лечение АГ транскраниальным доступом, с последующей ЛТ протонными пучками. До операции приём агонистов дофамина, заместительно-гормональная терапия с тиреоидными, глюкокортикоидными, андрогенными и антидиуретическими препаратами.

Рис. 4. СПО ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011). МРТ-признаки резидуальной АГ. Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

Таким образом, как иллюстрирует данный случай НАГ, имеет агрессивное течение с рецидивирующим ростом опухоли. Следует отметить, что случай НАГ, развился у мужчины 44 лет и был обнаружен на стадии выраженных осложнений. На МРТ-исследование г. м. образование было предоставлено неоднородной структурой имеющее изначально инвазивный характер в окружающие структуры, имел гипоинтенсивный МR-сигнал, что и подтверждает данные литературы. Агрессивное течение и быстрый рецидивирующий рост опухоли после повторных ТАГ и ЛТ указывает на то, что данная опухоль, скорее всего была ноль-клеточной АГ. По данным Б. Л. Кадашева (2011) многолетние исследования показали, что рецидив НАГ очевиден в 49 % случаев и установлено, что в группе больных с тотальным удалением образования частота рецидива значительно ниже, по сравнению с больными у которых имеет место резидуальная ткань, при отсутствии ЛТ в послеоперационном периоде.

Ввиду этого, согласно данным литературы и международным стандартам ведения больных с АГ всем больным с НАГ необходимо обязательное проведение хирургического лечения с последующей ЛТ и тщательное мониторирование каждого случая в сроки 3–6-12 месяцев и пожизненно.

  1. Вакс В. В., Кадашев Б. А., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Дедов И. Л. «Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 254–25.
  2. Вакс В. В., Марова Е. Л., Дедов И. Л., Гроссман А. Б., Корбонитс М. «Различные опухоли гипофиза в хирургической практике за последние пять лет» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 235–236.
  3. Вакс В. В., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Кадашев Б. А., Коршунов А. Т. «Гормоны, факторы пролиферации и ангиогенеза в «неактивных» опухолях гипофиза и пролактиномах / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 202–205.
  4. Генри М. Кроненберг, Шломо, Мелмед, Кеннет С. Полонски, П, Рид Ларсен. Эндокринология// Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. –М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. — 427 с.
  5. Воронцов А. В. МРТ гипоталамо-гипофизарной системы в диагностике эндокринных заболеваний. — М., 2008. — 125 с.
  6. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев. В. В. Эндокринология. — М., 2008. — 432 с.
  7. Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. — 2006. — № 10. — С. 42–47.
  8. Кадашев Б. А. Новообразования гипоталамо-диэнцефальной области: нейроэндокринологические аспекты // Заместительная терапия гипоталамо-гипофизарной недостаточности: Материалы конф. — М., 2001. — С. 22–25.
  9. Каримова М. М. Частота и клинические особенности несахарного диабета по г. Ташкенту Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м.н. по шифру 14.00.03. — Эндокринология, Ташкент, 2011.- С.-21.
  10. Мёллер Т. Б. Райф Э. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях/ Пер.с англ.; Под общ. ред. Г. Е. Труфанова, Н. В. Марченко. — М., 2008. — С. 97–107.
  11. Практическая эндокринология; Под ред. Г. А. Мельниченко. — М., 2009. — 352 с.
  12. Файзуллаев Р. Б. Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение). Автореферат на соискание уч. степени д. м.н. по шифру 14.00.28 — нейрохирургия, Москва, 2009.- С.-40.
  13. Халимова З. Ю., Холова Д. Ш. «Алгоритм диагностики и лечения семейных форм неактивной аденомы гипофиза (НАГ)». Методическое пособие. Ташкент 2014, стр.48.
  14. Халимова З. Ю., Холова Д. Ш., Алиева Д. А., Сафарова Ш. М., Каримова М. М., Алимухамедова Г. А. «Неактивные аденомы гипофиза (НАГ): вопросы патогенеза, диагностики и прогнозирования». «Журнал теоретической и клинической медицины». г.Ташкент, 189–193 стр., № 6, 2014г.

Агрессивные аденомы гипофиза (обзор литературы и клиническое наблюдение) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Калинин П.Л., Трунин Ю.Ю., Фомичев Д.В., Чернов И.В., Рыжова М.В.

Введение. Аденомы гипофиза составляют 10–15 % от общего числа внутричерепных новообразований. Несмотря на то что они являются доброкачественными опухолями, 25–55 % от их числа обладают инвазивным характером роста, проникая в окружающие структуры (пазуха основной кости, кавернозный синус и др.). В литературе отсутствует общепринятое определение агрессивных аденом гипофиза, вследствие чего нет исследований, сообщающих о терапии выбора для этого заболевания, за исключением нескольких публикаций об использовании темозоломида в качестве «спасительного» лечения у пациентов, не ответивших на стандартные методы.Представлен клинический случай «рефрактерной» аденомы гипофиза у пациента, который успешно перенес 4 оперативных вмешательства и 2 курса стереотаксической лучевой терапии в высокой дозе.Результаты. Применение стереотаксического лучевого лечения в высокой (59,4 Гр) дозе, которая обычно используется для лечения больных со злокачественными опухолями, позволило добиться длительного безрецидивного периода в 5,5 года (65 мес). Наблюдение показало, что повторные курсы стереотаксического облучения могут быть достаточно эффективными и безопасными у пациентов с большими и гигантскими опухолями, в том числе с «рефрактерной» аденомой гипофиза.Заключение. Для уточнения параметров «рефрактерных» аденом с возможностью их распознавания на ранних этапах диагностики необходимо проведение дальнейших исследований. При подтверждении диагноза следует применять более агрессивное хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Калинин П.Л., Трунин Ю.Ю., Фомичев Д.В., Чернов И.В., Рыжова М.В.,

Introduction. Pituitary adenomas comprise 10–15 % of all intracranial tumors. Despite being benign tumors, 25–55 % of them exhibit invasive growth spreading into surrounding structures (sphenoid sinus, cavernous sinus, etc.). In literature, there isn’t a generally accepted definition of aggressive pituitary adenomas . As a result, there aren’t any studies reporting on the therapy of choice for this disease, except for several reports on using temozolomide as a “salvage” therapy in patients who didn’t respond to standard treatment methods.We present a clinical observation of a patient with “refractory” pituitary adenoma who successfully underwent 4 surgical interventions and 2 courses of high-dose stereotactic radiotherapy.Results. Application of stereotactic radiotherapy at high (59.4 Gy) dose, which is usually used for treatment of patients with malignant tumors, allowed to achieve long recurrence-free period of 5.5 years (65 months). Observation has shown that repeated courses of stereotactic irradiation can be sufficiently effective and safe in patients with large and gigantic tumors including “refractory” pituitary adenoma.Conclusion. Further studies are necessary for specification of parameters of “refractory” adenomas and their detection at the early stages of diagnosis. Confirmed diagnosis requires more aggressive surgical, radiological, and drug treatment.

Агрессивные аденомы гипофиза (обзор литературы и клиническое наблюдение)

П.Л. Калинин, Ю.Ю. Трунин, Д.В. Фомичев, И.В. Чернов, М.В. Рыжова

ФГАУ«Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России;

Россия, 125047Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16

Контакты: Илья Валерьевич Чернов ichernov@nsi.ru

Введение. Аденомы гипофиза составляют 10—15 % от общего числа внутричерепных новообразований. Несмотря на то что они являются доброкачественными опухолями, 25—55 % от их числа обладают инвазивным характером роста, проникая в окружающие структуры (пазуха основной кости, кавернозный синус и др.). В литературе отсутствует общепринятое определение агрессивных аденом гипофиза, вследствие чего нет исследований, сообщающих о терапии выбора для этого заболевания, за исключением нескольких публикаций об использовании темозоломида в качестве «спасительного» лечения у пациентов, не ответивших на стандартные методы.

Читайте также:  Аденома опухоль у женщины что делать

Представлен клинический случай «рефрактерной» аденомы гипофиза у пациента, который успешно перенес 4 оперативных вмешательства и 2 курса стереотаксической лучевой терапии в высокой дозе.

Результаты. Применение стереотаксического лучевого лечения в высокой (59,4 Гр) дозе, которая обычно используется для лечения больных со злокачественными опухолями, позволило добиться длительного безрецидивного периода в 5,5 года (65 мес). Наблюдение показало, что повторные курсы стереотаксического облучения могут быть достаточно эффективными и безопасными у пациентов с большими и гигантскими опухолями, в том числе с «рефрактерной» аденомой гипофиза.

Заключение. Для уточнения параметров «рефрактерных» аденом с возможностью их распознавания на ранних этапах диагностики необходимо проведение дальнейших исследований. При подтверждении диагноза следует применять более агрессивное хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение.

Ключевые слова: агрессивные аденомы гипофиза, лучевая терапия агрессивных аденом гипофиза

Aggressive forms of pituitary adenomas (literature review and clinical observation)

P.L. Kalinin, Yu. Yu. Trunin, D. V. Fomichev, I. V. Chernov, M. V. Ryzhova

N.N. Burdenko National Medical Research Center for Neurosurgery, Ministry of Health of Russia; 16 4’h Tverskaya-Yamskaya St.,

Introduction. Pituitary adenomas comprise 10—15 % of all intracranial tumors. Despite being benign tumors, 25—55 % of them exhibit invasive growth spreading into surrounding structures (sphenoid sinus, cavernous sinus, etc.). In literature, there isn’t a generally accepted definition of aggressive pituitary adenomas. As a result, there aren’t any studies reporting on the therapy of choice for this disease, except for several reports on using temozolomide as a «salvage» therapy in patients who didn’t respond to standard treatment methods. We present a clinical observation of a patient with «refractory» pituitary adenoma who successfully underwent 4 surgical interventions and 2 courses of high-dose stereotactic radiotherapy.

Results. Application of stereotactic radiotherapy at high (59.4 Gy) dose, which is usually used for treatment of patients with malignant tumors, allowed to achieve long recurrence-free period of 5.5years (65 months). Observation has shown that repeated courses of stereotactic irradiation can be sufficiently effective and safe in patients with large and gigantic tumors including «refractory» pituitary adenoma. Conclusion. Further studies are necessary for specification of parameters of «refractory» adenomas and their detection at the early stages of diagnosis. Confirmed diagnosis requires more aggressive surgical, radiological, and drug treatment.

Key words: aggressive pituitary adenomas, radiotherapy of aggressive pituitary adenomas

Аденомы гипофиза составляют 10—15 % от общего числа внутричерепных новообразований [1]. В классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004 г.) выделяют аденомы гипофиза и аденокарциномы [2]. До введения новой классифи-

кации ВОЗ (2017 г.) выделяли атипичные аденомы гипофиза, которые обладают высокой митотической активностью, индексом пролиферации опухолевых клеток Ю-67 выше 3 % и/или иммунопозитивным транскрипционным фактором р53 [2]. При использовании этих критериев показатели заболеваемости

атипичными аденомами, по различным данным, варьируют от 2 до 15 %, а прогностическая ценность этой классификации еще не установлена, несмотря на 10-летний срок ее существования [3—5]. По этим причинам в новой классификации ВОЗ термин «атипичная аденома» больше не используется [6], вместо него предложен термин «аденома с повышенной пролифе-ративной активностью» [7]. В новой классификации также выделены некоторые подтипы нейроэндокрин-ных опухолей гипофиза, например аденомы гипофиза высокого риска из-за их клинически агрессивного течения, о чем свидетельствуют данные нескольких исследований [8, 9]. К таким аденомам гипофиза относят соматотропиномы, пролактиномы у мужчин, аденомы из клеток Крука (Сгооке), скрытые кортикотропиномы и полигормональную Рк-1-позитивную аденому, ранее известную как аденома гипофиза III подтипа [6]. В отличие от них типичные аденомы гипофиза являются опухолями с мономорфными клетками и не имеют указанных признаков.

Карциномами, согласно действующей классификации ВОЗ, могут быть названы только те опухоли гипофиза, которые дают системные метастазы, включая один или несколько церебральных или менинге-альных. Частота встречаемости карцином крайне низка и составляет лишь 0,2 % от числа всех опухолей гипофиза [10—12].

Несмотря на то что аденомы гипофиза являются доброкачественными новообразованиями, 25—55 % из них, по различным данным, обладают инвазивным характером роста, проникая в окружающие структуры (пазуха основной кости, кавернозный синус и др.) 15.

Характер роста (инвазивный, неинвазивный) не отображает агрессивности, поскольку агрессивные

аденомы гипофиза могут расти инвазивно и неинва-зивно [18]. Так, некоторые инвазивные аденомы гипофиза являются относительно доброкачественными при индексе Ю-67 менее 3 % и не демонстрируют никакого другого агрессивного клинического течения, тогда как другие инвазивные аденомы гипофиза признаются атипичными с индексом Ю-67 выше 3 %, с агрессивным клиническим поведением, частым ре-цидивированием и устойчивостью к традиционным методам лечения, включая терапию темозоломидом [19].

В литературе отсутствует стандартное определение агрессивных аденом гипофиза, вследствие чего нет исследований, сообщающих о правильной терапии этого заболевания, за исключением нескольких сообщений об использовании темозоломида в качестве «спасительного» лечения у пациентов, не ответивших на традиционные методы 23.

Цель публикации — демонстрация клинического случая агрессивной аденомы гипофиза у пациента, который успешно перенес 4 оперативных вмешательства и 2 курса стереотаксической лучевой терапии в высокой дозе.

Пациент Л., 16 лет, в апреле 2003 г. с жалобами на головные боли и снижение зрения поступил в ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (ныне ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлена эндо-супра-лаmеро(L)селлярная аденома гипофиза (рис. 1). Опухоль гормонально неактивная. 04.04.2003 г. проведено трансназальное ее удаление. Гистологическое исследование показало хромофобную аденому гипофиза с единичными митозами (рис. 2).

Рис. 1. Томограмма головного мозга пациента Л. в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях до 1-й операции: наличие эндо-супра-латеро(L) селлярной аденомы гипофиза

Fig. 1. Tomography image of the brain of the male patient L. in sagittal (а) and axial (б) planes prior to the 1st surgery: presence of endo-supra-latero(L)sellar pituitary adenoma

Рис. 2. Гистологическое исследование аденомы гипофиза пациента Л. (микрофото; окраска гематоксилином и эозином; х 300): а — типичная картина аденомы (препарат 2003 г.), б, g — без динамики заболевания (2005 и 2006гг. соответственно), г — строма с выраженным фиброзным компонентом (2013 г.)

Fig. 2. Histological examination ofpituitary adenoma of the male patient L. (microphotograph; hematoxylin and eosin staining; х300): а — typical adenoma (specimen of2003), б, в — without disease progression (2005 and 2006, respectively), г — stroma with prominent fibrous component (2013

Осенью 2004г. при очередном контрольном обследовании выявлен рецидив опухоли, в основном параселлярно, что совпало с повышением уровня пролактина (1500 мМЕ/мл). Лечение каберголином в возрастающих дозах привело к снижению уровня пролактина (300мМЕ/мл), но при очередном контрольном МРТ-исследовании в апреле 2004 г. выявлено дальнейшее увеличение опухоли в размерах. 19.05.2005 г. в НИИ нейрохирургии проведено повторное трансназальное удаление опухоли гипофиза. Данные гистологического исследования: аденома гипофиза с единичными митозами (см. рис. 2). Отмечались нормальные показатели уровня пролактина. Пациенту планировалось проведение лучевой терапии, однако при МРТ-исследовании для лучевой терапии был выявлен достаточно крупный эндоинфраселлярный продолженный рост опухоли. 12.04.2006 г. проведено повторное трансназальное удаление опухоли гипофиза. Гистологический диагноз: аденома гипофиза с умеренным ядерным полиморфизмом (см. рис. 2). При МРТ-иссле-довании для лучевой терапии через 2 мес после операции выявлен продолженный рост опухоли (рис. 3).

Принято решение о проведении стереотаксической радиотерапии на установке «Новалис» (ВттЬЛВ, Германия). Объемное планирование радиотерапевтического лечения осуществлено в системе Вга^сап (Втт!АВ, Германия) (рис. 4).

С 03.07.2006 по 16.08.2006 г. пациенту Л. на установке «Новалис» проведен курс стереотаксической радиотерапии (планируемый объем облучения составил 27,36 см3: к мишени подведено 33 сеанса х 1,8 Гр в изоцентр со статическими полями до суммарной очаговой дозы (СОД) 59,4 Гр, опухоль вписана в 90 % изодозу; доза на критические структуры — в пределах толерантности). Пациент перенес лечение удовлетворительно.

После курса лучевой терапии пациент 5,5 года (до весны 2012 г.) регулярно наблюдался в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Признаков рецидива опухоли не отмечалось (рис. 5).

При контрольном МРТ-исследовании 14.01.2013 г. выявлен продолженный рост опухоли, в основном за счет кистозного компонента. Клинически заболевание проявлялось признаками негрубого интракраниального воздействия на хиазму (гипопсия в височных половинах), а также пангипопитуитаризмом. Было принято решение о повторном хирургическом вмешательстве с последующим курсом лучевой терапии (рис. 6). 13.05.2013 г. проведено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидаль-ное удаление аденомы гипофиза, имеющей продолженный эндоинфраселлярный рост. Гистологическое исследование выявило аденому гипофиза с выраженным полиморфизмом ядер и клеток (см. рис. 2).

Рис. 3. Томограммы головного мозга пациента Л.: а — компьютерная (04.2006г., сразу после 3-й операции) — видны остатки опухоли в области левого кавернозного синуса, б — магнитно-резонансная (06.2006г., перед лучевой терапией) — отмечается быстрый рост опухоли Fig. 3. Tomography images of the brain of the male patient L.: а — computed tomography (04.2006, immediately after the 3d surgery) — remains of the tumor in the area of the left cavernous sinus are visible, б — magnetic resonance imaging (06.2006, prior to radiotherapy) — rapid tumor growth is observed

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга пациента Л. перед лучевой терапией после 3-й операции: объемное планирование радиотерапевтического лечения

Fig. 4. Magnetic resonance image of the brain of the male patient L. before radiotherapy after the 3d surgery: 3D planning of radiological treatment

Рис. 5. Томограмма головного мозга (09.2011 г.) пациента Л.:минималь- Рис. 6. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга пациента ная остаточная опухоль в левом кавернозном синусе Л. (после 4-й операции): объемное планирование повторного радиоте-

Fig. 5. Tomography image of the brain (09.2011) of the male patient L.: рапевтическоголечения

minimal residual tumor in the left cavernous sinus Fig. 6. Magnetic resonance image of the brain of the male patient L. (after

the 4th surgery) — 3D planning of repeat radiological treatment

Рис. 7. Томограммы головного мозга пациента Л.: а — уменьшение объема опухоли через 6мес после повторного курса лучевой терапии, б — небольшие остатки опухоли через 2,5 года после повторного курса лучевой терапии, в — практически полный ответ опухоли на лечение через 4 года после повторного курса лучевой терапии (обращает на себя внимание наличие «пустого» турецкого седла)

Fig. 7. Tomography images of the brain of the male patient L.: а — reduced tumor volume 6 months after a repeat course of radiotherapy, б — small residual tumor 2.5 years after the repeat course of radiotherapy, в — almost complete response to treatment 4 years after the repeat course of radiotherapy (the presence of an «empty» sella turcica is of note)

С 17.06.2013 по 01.08.2013 г. пациенту Л. проведено стереотаксическое облучение на установке Novalis (к мишени подведено 33 фракции х 1,8 Гр до СОД 59,4 Гр, доза на критические структуры — в пределах толерантности). Пациент перенес лечение удовлетворительно.

Через полгода после облучения появились эпизоды двоения в глазах: 5—30 приступов в день продолжительностью несколько секунд. С мая 2017 г. пациент отметил эпизоды сужения полей зрения с 2 сторон длительностью около 30мин.

Через 4 года после повторного облучения достигнут практически полный ответ опухоли на лечение (рис. 7).

До сих пор отсутствует полная ясность в терминологическом определении агрессивной аденомы гипофиза, поскольку потенциальные биомаркеры для диффе-ренцировки агрессивных аденом еще не подтверждены [18, 24] и их оценка происходит только по клиническим

данным, включающим инвазивный, быстрый характер роста, большой размер, частые рецидивы и устойчивость к традиционным методам лечения [13, 25]. «Агрессивность» аденомы гипофиза может быть связана с изменением иммунофенотипа, со скрытым продуцированием адренокортикотропного, соматотроп-ного и тиреотропного гормонов и повышенным (>15 %) индексом пролиферации. Однако в ряде случаев опухоль не проявляется ни одним из вышеуказанных признаков, демонстрируя при этом агрессивный характер роста и рецидивирования [20].

Кроме того, агрессивный характер некоторых аденом гипофиза с локальной инвазией окружающих тканей зачастую и вовсе остается незамеченным из-за результатов гистологического исследования, указывающего на доброкачественный характер опухоли [26]. Инвазивный же рост на микроскопическом уровне (например, прорастание твердой мозговой оболочки) является частым явлением и поэтому не может считаться показателем агрессивности [14—16]. Из-за отсутствия четкой корреляции между иммуногистохимически-ми характеристиками и особенностями клинического течения термин «агрессивный» при оценке аденомы гипофиза используют наряду с терминами «инвазивный» и «атипичный», при этом по-разному его интерпретируя [2].

В результате, несмотря на разделение аденом на инвазивные или неинвазивные, типичные или атипичные, а также агрессивные или неагрессивные, остается открытым вопрос о том, к какой категории относить злокачественные опухоли без цереброспинальных и/или системных метастазов, которые обладают быстрыми темпами роста, имеют высокие значения индекса Ki-67, часто рецидивируют, устойчивы к традиционным методам лечения и в итоге приводят к смерти [27].

В связи с недостаточно точной классификацией аденом гипофиза C. Dai с соавт. в 2016 г. предложили использовать термин «рефрактерный» для определения аденом гипофиза с высоким индексом Ki-67, инвазив-ным и быстрым ростом, частыми рецидивами и устойчивостью к традиционным методам лечения, включая терапию темозоломидом [27]. Авторы рекомендовали следующие критерии диагностики «рефрактерных» аденом гипофиза: 1) опухоль проникает в окружающие

структуры в соответствии с радиологическими исследованиями или интраоперационной картиной; 2) индекс опухоли Ю-67 превышает 3 %, а скорость роста составляет более 2 % в месяц; 3) текущие методы лечения не контролируют рост опухоли и/или гормональную гиперсекрецию; 4) рецидив опухоли возникает в течение 6 мес после операции; 5) отсутствие метастазов.

В нашем наблюдении рецидивирующая опухоль пациента Л. во многом соответствует критерию «рефрактерной» аденомы гипофиза: мы видим инфильтра-тивно растущее образование с быстрым его рецидивом и уменьшение безрецидивного промежутка от операции к операции: 15 мес между 1-й и 2-й операциями, 11 мес между 2-й и 3-й операциями. К началу лучевой терапии, через 3 мес после 3-й операции, проявились признаки дальнейшего продолженного роста опухоли.

Читайте также:  Нахождение в стационаре после аденомы

Применение стереотаксического лучевого лечения в высокой (59,4 Гр) дозе, которая обычно используется для лечения больных со злокачественными опухолями, позволило добиться длительного безрецидивного периода в 5,5 года (65 мес).

После удаления рецидива опухоли проведение повторной стереотаксической лучевой терапии также способствовало длительному контролю за ее ростом (в течение 4 лет, или 50 мес) с полным ответом опухоли на проводимое лечение и минимальными последствиями повторного курса лучевой терапии (преходящий парез III пары черепных нервов). На момент последнего контрольного обследования больного признаков рецидива заболевания не выявлено.

Данное наблюдение показало, что повторные курсы стереотаксического облучения могут быть достаточно эффективными и безопасными у пациентов с большими и гигантскими опухолями, в том числе с «рефрактерной» аденомой гипофиза.

Необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения параметров «рефрактерной» аденомы с возможностью их распознавания на ранних этапах диагностики. При подтверждении диагноза следует применять более агрессивное хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.

1. Asa S.L., Ezzat S. The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas [review]. Endocr Rev 1998;19(6):798-827. D01:10.1210/edrv. 19.6.0350.

2. Lloyd R.V., Kovacs K., Young W.F. Jr et al. Pituitary tumors: introduction. In: World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours

of endocrine organs. Eds: R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitz et al. Lyon (France): IARC Press; 2004. P. 9-13.

3. Zada G., Woodmansee W.W., Ramkissoon S. et al. Atypical pituitary adenomas: incidence, clinical characteristics, and implications. J Neurosurg 2011;114:336-44. DOI: 10.3171/ 2010.8JNS10290. PMID: 20868211.

4. Zaidi H.A., Cote D.J., Dunn I.F.,

Laws E. R.Jr. Predictors of aggressive clinical phenotype among immunohistochemi-cally confirmed atypical adenomas. J Clin Neurosci 2016;34:246-51. DOI: 10.1016/j.jocn.2016.09.014. PMID: 27765563.

5. Chiloiro S., Doglietto F., Trapasso B. et al. Typical and atypical pituitary adenomas:

a single-center analysis of outcome and prognosis. Neuroendocrinology 2015;101(2): 143-50. DOI: 10.1159/000375448.

6. Mete O., Lopes M.B. Overview of the 2017 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocr Pathol 2017 Aug 1. DOI: 10.1007/ s12022-017-9498-z. PMID: 28766057.

7. Lopes M.B. The 2017 World Health Organization classification of tumors of the pituitary gland: a summary. Acta Neuro-pathol 2017 Aug 18. DOI: 10.1007/ s00401-017-1769-8. PMID: 28821944.

8. Alahmadi H., Lee D., Wilson J.R. et al. Clinical features of silent corticotroph adenomas. Acta Neurochir (Wien) 2012;154(8):1493-8. DOI: 10.1007/ s00701-012-1378-1. PMID: 22619024.

9. Xu Z., Ellis S., Lee C.C. et al. Silent corti-cotroph adenomas after stereotactic radio-surgery: a case-control study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90(4):903-10. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2014.07.013. PMID: 25216855.

10. Heaney A. Management of aggressive pituitary adenomas and pituitary carcinomas. J Neurooncol 2014;117:459-68. DOI: 10.1007/s11060-014-1413-6. PMID: 24584748.

11. Кадашев Б.А., Астафьева Л.И., Шишкина Л.В. и др. ^временный взгляд на проблему карциномы гипофиза. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РАМН 2010;21(4):52-8. [Kadashev B.A., Astafieva L.I., Shishkina L.V. et al. A contemporary view of pituitary carcinoma. Vestnik RONC im. Blokhina = Journal of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS 2010;21(4):52-8. (In Russ.)].

12. Астафьева Л.И., Коршунов А. Г., Кадашев Б.А. и др. Пролактинсекрети-рующая карцинома гипофиза. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2004;1:37-40. [Astafieva L.I., Korshunov A.G., Kadashev B.A. et al. Prolactin-secreting pituitary carcinoma. Voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Bur-denko = Burdenko’s Journal of Neurosurgery 2004;1:37-40. (In Russ.)].

13. Kaltsas G.A., Nomikos P., Kontogeor-gos G. et al. Clinical review: diagnosis and management of pituitary carcinomas.

J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3089-99. DOI:10.1210/jc.2004-2231. PMID: 15741248.

14. Scheithauer B.W., Kovacs K.T., Laws E.R. Jr, Randall R.V. Pathology of invasive pituitary tumors with special reference to functional classification.

J Neurosurg 1986;65:733-44. DOI: 10.3171/jns.1986.65.6.0733. PMID: 3095506.

15. Thapar K., Kovacs K., Scheithauer B.W. et al. Proliferative activity and invasiveness among pituitary adenomas and carcinomas: an analysis using the MIB-1 antibody. Neurosurgery 1996;38(1):99-106.

DOI: 10.1097/00006123-199601000-00024. PMID: 874757.

16. Meij B.P., Lopes M.B., Ellegala D.B. et al. The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoi-dal surgery. J Neurosurg 2002;96(2):195-208. DOI: 10.3171/jns.2002.96.2.0195. PMID: 11838791.

17. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Эндоскопическая эн-доназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). Вопросы нейpохиpуpгии им. Н.Н. Бурденко 2012;3:26-33. [Kalinin P.L., Fomichev D.V., Kutin M.A. et al. Endoscopic endonasal surgery of pituitary adenomas (experience of 1700 operations). Voprosy neyrokhirur-gii imeni N.N. Burdenko = Burdenko’s Journal of Neurosurgery 2012;3:26-33. (In Russ.)].

18. Sav A., Rotondo F., Syro L.V. et al. Invasive, atypical and aggressive pituitary

adenomas and carcinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44(1):99-104. D01:10.1016/j.ecl.2014.10.008. PMID: 25732646.

19. Liu J.K., Patel J., Eloy J.A. The role of te-mozolomide in the treatment of aggressive pituitary tumors. J Clin Neurosci 2015;22(6):923-9. DOI: 10.1016/ j.jocn.2014.12.007. PMID: 25772801.

20. Priola S.M., Esposito F., Cannavo S. et al. Aggressive pituitary adenomas: the dark side of the moon. World Neurosurg 2017;97:140-55. DOI: 10.1016/ j.wneu.2016.09.092. PMID: 27713064.

21. Hagen C., Schroeder H.D., Hansen S. et al. Temozolomide treatment of a pituitary carcinoma and two pituitary mac-roadenomas resistant to conventional therapy. Eur J Endocrin 2009;161(4): 631-7. DOI: 10.1530/EJE-09-0389. PMID: 19654234.

22. McCormack A.I., McDonald K.L., Gill A.J. et al. Low O6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) expression and response to temozolomide in aggressive pituitary tumours. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71(2):226-33.

DOI: 10.1111/j. 1365-2265.2008.03487.x. PMID: 19067722.

23. Dillard T.H., Gultekin S.H., Delashaw J.B. Jr. et al. Temozolomide for corticotroph pituitary adenomas refractory to standard therapy. Pituitary 2011;14(1):80-91. DOI: 10.1007/s11102-010-0264-1. PMID: 20972839.

24. Jaffrain-Rea M.L., Di Stefano D., Minniti G. et al. A critical reappraisal of MIB-1 labelling index significance in a large series of pituitary tumours: secreting versus non-secreting adenomas. Endocr Relat Cancer 2002;9:103-13. DOI: 10.1677/ erc.0.0090103. PMID: 12121834.

25. Saeger W., Lüdecke D.K., Buchfelder M. et al. Pathohistological classification

of pituitary tumors: 10 years of experience with the German pituitary tumor registry. Eur J Endocrinol 2007;156:203-16. DOI: 10.1530/eje.1.02326. PMID: 17287410.

26. Popescu M.N., Ionescu E., Iovanescu L.C. et al. Clinical aggression of prolactinomas: correlations with invasion and recurrence. Rom J Morphol Embryol 2013;54(4): 1075-80. PMID: 24399004.

27. Dai C., Feng M., Liu X. et al. Refractory pituitary adenoma: a novel classification for pituitary tumors. Oncotarget 2016;7(50): 83657-68. DOI: 10.18632/oncotarget.13274. PMID: 27845901.

Статья поступила: 23.10.2017. Принята в печать: 03.11.2017. Article received: 23.10.2017. Accepted for publication: 03.11.2017.

Аденома гипофиза является новообразованием доброкачественного характера, в формировании которого участвуют клетки аденогипофиза (передней области гипофиза), отвечающие за поддержание гормонального баланса в организме на необходимом уровне.

Аденомы, местом формирования которых является основание черепа, составляют около 10% всех опухолей, поражающих ткани головного мозга, и уступают первенство лишь глиомам и менингиомам. Согласно статистическим показателям, около трети всего населения подвержено различным патологиям гипофиза.

Что это такое? На сегодняшний момент медицина не указывает точные причины, которые могут вызывать аденому гипофиза. Но существует ряд факторов способствующих появлению АГ:

  • черепно-мозговые травмы;
  • патологии внутриутробного развития;
  • различные нейроинфекции — например энцефалит, менингит, полиомиелит, бруцеллез, нейросифилис, туберкулез, абсцесс головного мозга;
  • по некоторым данным опасно длительное применение оральных контрацептивов.

Все причины возникновения аденомы гипофиза можно объединить по их следствию — они все вызывают гиперплазию (чрезмерное размножение клеток) тканей гипофиза из-за гормональных нарушений.

Гормонально активные опухоли, в зависимости от вырабатываемых ими гормонов, бывают следующих видов:

  1. Пролактинома (вырабатывает пролактин, вызывающий образование молока).
  2. Смешанные аденомы (продуцируют несколько гормонов одновременно).
  3. Гонадотропная аденома (продуцирует гормоны, стимулирующие работу половых желез: фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон).
  4. Тиреотропинома (вырабатывает тиреотропный гормон, контролирующий работу щитовидной железы).
  5. Кортикотропинома (синтезирует адренокортикотропный гормон, отвечающий за выработку надпочечниками глюкокортикоидов).
  6. Соматотропинома (выделяет соматотропный гормон, отвечающий за рост организма, синтез белка, распад жиров и образование глюкозы).

В зависимости от размера опухоли, все аденомы гипофиза делятся на микро– и макроаденомы. Микроаденомы могут не выявляться даже при проведении МРТ, и их периодически обнаруживают во время патологоанатомических вскрытий, которые проводятся по случаю совершенно других заболеваний.

Также в зависимости от составляющих ее клеток, аденома может быть гормонально активной и неактивной (60% и 40% случаев соответственно). В свою очередь, почти все гормонально активные аденомы продуцируют какой–либо один гормон передней доли гипофиза, а 10% опухолей — сразу несколько гормонов.

Клинически аденома гипофиза проявляется комплексом офтальмо-неврологических симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на внутричерепные структуры, расположенные в области турецкого седла. Если аденома гипофиза является гормонально активной, то в ее клинической картине на первый план может выходить эндокринно-обменный синдром.

При этом изменения в состоянии пациента зачастую связаны не с самой гиперпродукцией тропного гипофизарного гормона, а с активацией органа-мишени, на который он действует. Проявления эндокринно-обменного синдрома напрямую зависят от характера опухоли. С другой стороны, аденома гипофиза может сопровождаться симптомами пангипопитуитаризма, который развивается за счет разрушения тканей гипофиза растущей опухолью.

Соматотропинома составляет 20 – 25% от общего числа аденом гипофиза. У детей по частоте встречаемости занимает третье место после пролактиномы и кортикотропиномы. Характеризуется повышенным уровнем гормона роста в крови. Признаки соматотропиномы:

  • Если соматотропинома возникла во взрослом возрасте, она проявляется симптомами акромегалии – увеличение кистей, стоп, ушей, носа, языка, изменение и огрубение черт лица, появление повышенного оволосения, бороды и усов у женщин, нарушения менструального цикла. Увеличение внутренних органов приводит к нарушению их функций.
  • У детей проявляется симптомами гигантизма. Ребенок быстро прибавляет в весе и росте, что обусловлено равномерным ростом костей в длину и ширину, а также ростом хрящей и мягких тканей. Как правило, гигантизм начинается в препубертатном периоде, за некоторое время до начала полового созревания и может прогрессировать вплоть до окончания формирования скелета (примерно до 25 лет). Гигантизмом считается увеличение роста взрослого человека более 2 – 2.05 м.

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза, встречается в 30 -40% случаев всех аденом. Как правило, размеры пролактиномы не превышают 2 – 3 мм. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Проявляется такими признаками, как:

  • галакторея – постоянное или периодическое выделение грудного молока (молозива) из молочных желез, не связанное с послеродовым периодом.
  • невозможность забеременеть в связи с отсутствием овуляции.
  • нарушения менструального цикла у женщин – нерегулярные циклы, удлинение цикла более 40 дней, ановуляторные циклы, отсутствие менструаций.
  • у мужчин пролактинома проявляется снижением потенции, увеличением молочных желез, нарушениями эрекции, нарушением образования сперматозоидов, приводящим к бесплодию.

Кортикотропинома. Встречается в 7 — 10% случаев аденомы гипофиза. Характеризуется избыточной продукцией гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), это называется болезнью Иценко – Кушинга.

  • кожные нарушения – растяжки розово – фиолетового цвета (стрии) на коже живота, груди, бедер; усиленная пигментация кожи локтей, коленей, подмышек; повышенная сухость и шелушение кожи лица.
  • «кушингоидный» тип ожирения – происходит перераспределение жировой прослойки и отложение жира в районе плечевого пояса, на шее, в надключичных зонах. Лицо приобретает «лунообразную», круглую форму. Конечности становятся более худыми в связи с атрофическими процессами в подкожной клетчатке и мышцах.
  • артериальная гипертония.
  • у мужчин часто наблюдается снижение потенции.
  • у женщин могут быть нарушения менструального цикла и гирсутизм – повышенное оволосение кожи, рост бороды и усов.

Гонадотропиномы, как и тиреотропиномы, также как и предыдущий вариант аденомы гипофиза, отмечаются у пациентов крайне редко. Проявления эндокринно-обменного характера определяются фактором первичности опухолей или развитием их на фоне длительно протекающего поражения, затрагивающего железу-мишень (к примеру, при гипотиреозе или гипогонадизме). Тиреотропиномы первичные провоцируют возникновение тиреотоксикоза, обнаружение же вторичных тиреотропином происходит на фоне актуального гипотиреоза.

Гонадотропиномы зачастую сопровождаются гипогонадизмом у женщин (что проявляется в виде снижения функций яичников или их полным прекращением в комплексе с аменореей и различными вариантами нарушений менструального цикла) и мужчин (снижение функций половых желез и другого рода актуальных для этого состояния нарушений). Диагностирование гонадотропином, как правило, происходит в результате сопоставления офтальмоневрологической симптоматики (проявления эндокринного характера при этом варианте опухоли не являются специфичными).

Независимые от гормонов опухоли. К этому виду относится хромофобная аденома гипофиза. Признаки, указывающие на возможное ее наличие:

  • головные боли;
  • у женщин происходит нарушение менструального цикла;
  • может появиться избыточный вес;
  • нарушение зрения в результате того, что опухоль оказывает давление на зрительные нервы;
  • уровень гормонов, которые вырабатывает щитовидная железа, может повыситься;
  • возникает преждевременное старение.

Чаще всего такие опухоли обнаруживаются случайно, когда пациент проходит МРТ-обследование. Лечение такого типа аденомы гипофиза только хирургическое. Может использоваться лучевая терапия. Медикаментозное лечение используется только в комплексе с остальными видами. Само по себе результата оно не дает. Кроме того, очень часто случайно обнаруженная опухоль, которая не зависит от гормонов, не растет. Поэтому не требует вмешательства врачей. Они оставляют такую аденому под постоянным наблюдением. Если же начнется ее рост, то, скорее всего, в этом случае будет необходимо воспользоваться хирургическим методом.

Последствием аденомы гипофиза могут быть различные опасные эндокринные заболевания.

Гиперпролактинемия развивается у пациентов с пролактиномой гипофиза. Это заболевание лучше остальных реагирует на консервативное лечение. Операция чаще всего не нужна.

Причиной акромегалии и гигантизма являются ацидофильные опухоли гипофиза, которые называют соматотропиномами. Существуют медикаментозные средства для подавления данной болезни. Но лучевая терапия и хирургическое удаление являются более эффективными методами лечения.

Болезнь Иценко-Кушинга вызвана базофильной опухолью гипофиза. Такое новообразование называют кортикотропиномой. Самым эффективным методом лечения считается хирургическое удаление.

При выявленных симптомах проводится:

  • проведение МРТ или КТ (визуализация эндокринной железы);
  • осмотр эндокринологом (определение гормонального статуса);
  • осмотр окулистом (периметрия, проверка зрительной остроты, офтальмоскопия);
  • краниография турецкого седла на наличие остеопороза и специфичной двухконтурности дна.

Диагноз устанавливается с учетом:

  • увеличения турецкого седла (наличие краниофарингиомы, сдавливания или опухоли третьего желудочка).
  • выпадения зрительных функций (наличие глиомы хиазмы).
  • наличия эндокринных нарушений и первичных эндокринных заболеваний (опухоли надпочечников, заболевания желез внутренней секреции и т.д.).

После уточнения характера гормональных исследований необходим перевод пациента в специализированные центры или клиники, имеющие достаточный опыт. Это связано с тем, что определение гормонального статуса без физиологических влияний часто не дает объективной информации о заболевании.

Читайте также:  Как установить катетер фолея при аденоме

В современной медицине лечение аденом гипофиза у женщин и мужчин производится с применением лекарственного, лучевого и хирургического видов терапии. В каждом отдельном случае, для каждой из разновидностей опухоли гипофиза в соответствии со стадией течения и свойственных ей размеров подбирается индивидуальный вариант лечения.

Медикаментозное лечение обычно назначается при небольших размерах опухолей и только после тщательного обследования пациента. Если опухоль лишена соответствующих рецепторов, то консервативная терапия не даст результата и единственным выходом станет оперативное или лучевое удаление опухоли.

  1. Медикаментозная терапия оправдана лишь при небольших размерах неоплазий и отсутствии признаков зрительных расстройств. Если опухоль крупная, то она проводится до операции для улучшения состояния пациента перед хирургическим вмешательством или после него в качестве заместительной терапии.
  2. Наиболее эффективным считается лечение пролактином, вырабатывающих гормон пролактин в больших количествах. Назначение препаратов из группы дофаминомиметиков (парлодел, каберголин) оказывает хороший терапевтический эффект и даже позволяет обойтись без операции. Каберголин считается препаратом нового поколения, он способен не только уменьшить гиперпродукцию пролактина и размеры опухоли, но и восстановить половую функцию и показатели спермограммы у мужчин при минимальных побочных эффектах. Консервативное лечение возможно при отсутствии прогрессирующих зрительных нарушений, а если оно проводится молодой женщине, планирующей беременность, то прием препаратов не будет препятствием.

В случае соматотропных опухолей применяются аналоги соматостатина, при тиреотоксикозе назначают тиреостатики, а при болезни Иценко-Кушинга, спровоцированной аденомой гипофиза, эффективны производные аминоглутетимида. Стоит отметить, что в двух последних случаях медикаментозная терапия не может быть постоянной, а служит лишь подготовительным этапом к последующей операции.

При оперативном удалении аденомы можно использовать один из двух способов:

  1. Транскраниальный – подразумевающий проведение трепанации черепа.
  2. Трансфеноидальный – через носовую полость.

Если диагностируют микроаденомы и макроаденомы, которые не оказывают серьезного влияния на окружающие ткани, хирургическое вмешательство проводят трансфеноидальным путем. Если опухоль достигает гигантских размеров (от 10 см в диаметре), рекомендовано исключительно транскраниальное удаление.

Трансфеноидальное удаление аденомы позволяется делать, когда опухоль ограничивается турецким седлом либо выходит за его пределы не более чем на 2 см. Выполняется в стационарных условиях после консультации с нейрохирургом. Введение эндоскопической аппаратуры производится под общим наркозом. Оптоволоконный эндоскоп вводят до передней черепной ямки сквозь правый носовой ход. Далее для освобождения доступа к области турецкого седла производится надрез стенки клиновидной кости. Аденому гипофиза иссекают и удаляют.

Все хирургические манипуляции выполняются под эндоскопом, увеличенное изображение текущего процесса выводится на монитор, благодаря чему нейрохирургу становится доступен широкий обзор операционного поля. Операция длится около двух-трех часов. В первые сутки после операции пациент уже может проявлять активность, а на 4 сутки – полностью выписан из больницы при отсутствии осложнений. В 95% случаях такой операции аденома гипофиза излечивается полностью.

Транскраниальная операция проводится в самых тяжелых случаях под общим наркозом путем трепанации черепа. Высокая травматичность и риск возникновения осложнений заставляют нейрохирургов идти на этот шаг только при невозможности использования эндоскопического метода удаления аденомы, например, когда опухоль прорастает внутрь тканей головного мозга.

Гипофизарные аденомы являются образованиями доброкачественного характера, но при активном росте они могут доставить немало проблем и даже переродиться в злокачественный процесс.

Если опухоль крупная (более 2 см), то велик риск ее рецидивирования в ближайшие 5 лет после оперативного удаления.

Немаловажное значение в прогнозировании подобных образований имеет и характер аденомы. Например, при пролактиномах или соматотропиномах у четверти пациентов имеет место полное восстановление эндокринной деятельности, при микрокортикотропиномах 85% больных полностью выздоравливают.

Средние показатели рецидивов составляют примерно 12%, а выздоровлением заканчивается 65-67% случаев. Но подобные прогнозы оправданы лишь при своевременном обращении к узкопрофильным специалистам.

1. Как может проявляться заболевание 2. Виды гормональных новообразований гипофиза 3. Почему возникает болезнь 4. Как бороться с аденомой 5. Что ожидать

Под корой головного мозга располагается углубление (турецкое седло), вмещающее в себя железу внутренней секреции – гипофиз. Этот отдел ответственен за выработку множественных белковых гормонов, обмен веществ организма. Изменения в его деятельности и структуре неизбежно ведут к эндокринным заболеваниям, в число которых входит и аденома гипофиза. По международной классификации болезней (МКБ-10) она относится к доброкачественным новообразованиям.

Опухоль концентрируется, в большинстве случаев, в передней доле гипофиза. По распространенности среди остальных новообразований головного мозга она располагается в списке после менингиомы и глиомы. Предполагают, что этому заболеванию подвержено не менее 15% населения планеты, и большая часть пациентов – это женщины в возрасте от 30 до 40 лет.

Аденома гипофиза характеризуется достаточно медленным ростом и малым размером – настолько малым, что у многих людей не диагностируется годами, особенно если ее симптомы не выражены долгое время.

Опухоли делятся на те, которые вырабатывают гормоны, и гормонально-неактивные (инсиденталомы). Среди первых распространены те, которые продуцируют пролактин (пролактиномы). При болезни Иценко – Кушинга во время диагностики обнаруживают новообразование, повышающее уровень адренокортикотропина (развивается кортикотропинома). Акромегалия, симптомы которой выражаются расширением и увеличением в размерах отдельных частей тела (конечности, череп), вызывается выработкой гормона соматотропина (под воздействием соматотропиномы). Продуцирование тиреотропиномой тиреотропного гормона приводит к нарушению функций щитовидной железы. В повышенном синтезе половых стероидных гормонов «повинна» гонадотропинома.

Также новообразования гипофиза различаются по своим размерам: существуют микро- и макроаденомы.

В основе другой классификации лежит расположение опухоли относительно турецкого седла. Аденома гипофиза бывает размещенной в самом седле, без выступа за его края (эндоселлярное новообразование). Но часто происходит так, что она выходит за границы ямки и растет:

  • вверх (и называется эндосупраселлярной опухолью);
  • вниз (эндоинфраселлярной);
  • вбок, разрушая стенку (эндолатероселлярной).

Классификация аденом по различным признакам имеет ключевое значение для выбора метода, которым будет проводиться лечение.

При появлении аденомы возникает усиленная гормональная активность или гипофизарная недостаточность. Симптомы этих нарушений могут быть следующими:

  • снижение остроты зрения;
  • боли в глазницах;
  • потеря периферического зрения или полная утрата;
  • диплопия (раздвоение предметов в глазах);
  • глазодвигательные нарушения;
  • головные боли, не снимающиеся анальгетиками – преимущественно в височных и лобных областях;
  • головокружения;
  • гидроцефалия головного мозга;
  • повышенная сухость кожи;
  • частое и обильное мочеиспускание;
  • заложенность носа;
  • уменьшение половых желез (гипогонадизм);
  • половые дисфункции (снижение либидо, импотенция и другие сексуальные расстройства);
  • отсутствие беременности при активном планировании;
  • тошнота, рвота, потеря аппетита;
  • сильная утомляемость, депрессия;
  • повышение массы тела вплоть до ожирения.

Описанные симптомы будут проявляться в зависимости от того, какие последствия произошли из-за роста опухоли. Например, большая аденома гипофиза становится причиной гипопитуитаризма, который приводит к сниженной выработке тиреотропного и половых гормонов, надпочечниковой недостаточности.

Повышенный вес не всегда является следствием слабой воли, как полагают некоторые люди. Если человек замечает за собой склонность к его набору, особенно стремительному, и ощущает сложности в сбрасывании лишних килограммов, следует обязательно пройти обследование на выявление новообразования в гипофизе.

В случае кровоизлияния в опухоль, возникают симптомы неврологических и зрительных нарушений. Они происходят, кроме того, из-за сдавления структур головного мозга (например, зрительного перекреста) под воздействием растущего новообразования.

Гормонально-активная доброкачественная аденома всегда вызывает эндокринологические нарушения – за счет активации органа, на который действует ее гормон. Изменения в обменных процессах могут также выступать в качестве последствия разрушений гипофизарных тканей.

Если новообразование располагается в задней части гипофиза, наступает несахарный диабет, первичные симптомы которого заключаются в усиленной жажде и повышенном выделении мочи. Опухоль, которая прорастает сквозь дно турецкого седла, вызывает затрудненность дыхания и заложенность в носу. Повреждение аденомой гипоталамуса головного мозга приводит к обморокам.

Под воздействием различных гормональных аденом, появляются специфические симптомы.

  1. Соматотропинома вызывает костные изменения скелета. Если она появляется у ребенка, развивается гигантизм. В зрелом возрасте избыток соматотропного гормона грозит появлением акромегалии, а также сахарного диабета, тиреотоксикоза, ожирения, потливости, избыточного оволосения у женщин по мужскому типу, большого количества невусов и бородавок. В некоторых случаях снижается чувствительность в конечностях вплоть до онемения, возникает полиневропатия – боли в руках и ногах.
  2. Пролактинома, составляющая треть от всех аденом гипофиза мозга, вызывает нарушения менструального цикла женщины и аменорею (полное прекращение менструаций). Также способствует снижению либидо, появлению молокоподобной жидкости из груди вне беременности и родов (галакторея), акне и себореи. У мужчин галакторея может наблюдаться в том числе. Даже если цикл остается у женщины в норме, есть риск, что беременность на фоне аденомы не наступит – за счет подавления овуляции.
  3. Кортикотропинома является частой причиной болезни Иценко – Кушинга, которая у женщин может появиться после того, как завершилась беременность. (В МКБ-10 эта болезнь является частным случаем синдрома Иценко – Кушинга). Характеризуется ожирением, багровыми глубокими растяжками на коже, мышечной слабостью, избыточным ростом волос по мужскому типу, остеопорозом, депрессией. Кортикотропинома является опасной опухолью, так как возможно ее перерождение с метастазами в прилегающие структуры и органы. В этом случае по МКБ-10 она начинает диагностироваться, как злокачественная.
  1. Тиреотропинома может вызывать как повышенную деятельность щитовидной железы, так и сниженную – в зависимости от того, какой характер имеет (первичный или вторичный).
  2. Гонадотропинома — одна из самых трудноопределяемых аденом, потому что ее симптомы носят неспецифический характер. Может проявляться только зрительными и неврологическими нарушениями или их совмещением с эндокринными. Часто сочетается с повышенной выработкой пролактина, вызывая импотенцию и гинекомастию (увеличение молочных желез) у мужчин, маточные кровотечения и нарушения цикла у женщин.

Не всегда психиатры или психотерапевты назначают обследование головного мозга больного в случае его жалоб на сниженное настроение, подавленность, сильную утомляемость, психическое истощение. В том случае, если причиной клинической депрессии является аденома гипофиза, лечение антидепрессантами сможет только снять симптомы (или даже не помочь), но не избавить от болезни.

Причины, из-за которых развивается аденома гипофиза могут быть различными:

  • травмы головного мозга;
  • нейроинфекции (менингит, энцефалит, туберкулез, полиомиелит и подобные);
  • гормональные процессы, сопровождающие беременность и роды;
  • воздействия в период пренатального развития головного мозга;
  • длительный прием оральной контрацепции, а также неадекватно подобранное лечение гормональными препаратами.

Эти причины выдвигаются в каждом различном случае в качестве предположений: врачи не могут дать точных сведений больному о том, почему у него развилась опухоль.

Аденома гипофиза может подозреваться в тех случаях, если пациент обратился к неврологу, эндокринологу или офтальмологу и описал специфические для болезни симптомы.

Рентгенография боковой стороны головного мозга может показывать разрушенную спинку турецкого седла, многоконтурное дно ямки. Самым действенным методом диагностики опухоли является томография. Основная сложность заключается в том, что микроаденомы даже на снимках, сделанных посредством современной аппаратуры, часто могут быть не визуализированы. Обязательно назначается спектр лабораторных анализов для определения гормонального фона.

Существуют случаи, когда аденома гипофиза диагностировалась в беременность. Для выявления опухоли у женщины, ожидающей ребенка, применяется магнитно-резонансная томография, как самый безопасный метод, при котором плод не подвергается облучению.

Лечение опухоли гипофиза может осуществляться тремя методами: лекарственным, лучевым и хирургическим. Однако ни один из них не может гарантировать того, что болезнь не вернется. Целью терапии является достижение стойкой ремиссии, которая сможет держаться на протяжении нескольких лет.

Первый способ довольно успешен при малых кортикотропиномах, которые подвергают воздействию аминоглютемида. Лечение пролактиномы проводят бромокриптином, соматотропиномы – аналогами соматостатина, тиреотропиномы – тиреостатиками.

Хирургическим способом удаляется крупная аденома гипофиза, а также та, которая оказалась устойчивой к гормональной терапии, вызвала серьезные последствия и осложнения. Операция выполняется через носовые ходы (трансназально), если опухоль имеет небольшие размеры, и посредством трепанации черепа – когда развилась макроаденома.

Трансназальный способ является одним из самых щадящих хирургических способов удаления новообразований, так как риск осложнений минимален.

Внутричерепная операция может грозить инфицированием тканей, рубцовыми изменениями, а также надпочечниковой недостаточностью, которая развивается уже через несколько суток после вмешательства. Но к сожалению, лечение с помощью транскраниального хирургического удаления является единственным в борьбе с крупными опухолями.

Существуют и другие последствия, которые могут произойти после любого операционного вмешательства в эту область: нарушения касаются кровообращения в гипофизе, половых функций и работы щитовидной железы.

Аденома гипофиза размером больше двух сантиметров является одной из самых сложных для терапии, так как может быть не до конца удалена во время операции, что ухудшает прогноз.

Возможно лечение посредством дистанционного воздействия излучения на ткани новообразования. Его применяют для небольших аденом (менее 30 мм), которые располагаются более чем в 5 мм от зрительного перекреста. Большим плюсом лучевой терапии является то, что она не травмирует органы, так как является неинвазивным методом. Процедура безболезненна, может проводиться в амбулаторных условиях. Специальной подготовки и последующих восстановительных мероприятий не требуется. Радиохирургическое лечение, проведенное с помощью гамма-, новалис, кибер-ножей дает стойкую ремиссию продолжительностью до 15 лет.

Если во время терапии у пациентки возникает беременность, медикаментозное лечение продолжают (по согласованию с врачом), так как большинство препаратов, применяемых при этом заболевании, не вызывают последствия для плода. Хирургические и лучевые способы в период вынашивания ребенка противопоказаны.

Исходя из всего вышесказанного, можно сказать, что прогноз заболевания является благоприятным в случае влияния некоторых факторов:

  • своевременного обращения пациента к врачебной помощи;
  • правильно выполненной диагностики и поставленного диагноза;
  • адекватно подобранного лечения в соответствии с видом и размером опухоли;
  • отсутствия осложнений в случае хирургического вмешательства.

Если пациент долго не обращается к врачу, прогноз заболевания ухудшается: опухоль может увеличиться в размерах, разрушить зрительный перекрест, что грозит полной потерей зрения. Добиться ремиссии в запущенном состоянии сложно.

Итак, в этой статье мы рассказали о том, что такое аденома гипофиза. Этим термином обозначают доброкачественное новообразование головного мозга, локализующееся в гипофизарной ямке. Оно может быть разным по структуре, размерам, расти в произвольных направлениях. Несмотря на то что опухоль не носит злокачественный характер (хотя некоторые ее виды при неблагоприятных факторах могут переродиться), ее необходимо лечить. В случае отказа от терапии существует риск серьезных эндокринных, неврологических и офтальмологических расстройств.

источник