Аденома гипофиза с кистозной дегенерацией

Аденома слюнной железы – это образование доброкачественное, которое появляется в железистых эпителиях слюнных желез. Слюнные железы бывают околоушные, подчелюстные, подъязычные. Наиболее распространено возникновение опухолей на околоушной железе. Если компоненты такой опухоли доброкачественные, то это аденома околоушной слюнной железы. Железы околоушные – парный орган. Аденома околоушной железы возникает обычно на одной…

Аденома щитовидной железы – это доброкачественный вид опухоли, которая располагается на щитовидной железе. Медленное развитие аденомы усугубляет своевременную диагностику такой болезни как аденома щитовидной железы. Причины этого заболевания до конца не выяснены, как и любая другая форма аденомы. Щитовидная железа, лечение которой должно наступать незамедлительно после определения наличия аденомы, является…

Аденома щитовидной железы – это доброкачественная опухоль, размещенная в железистом эпителии щитовидной железы. Выглядит такая аденома, как узел овальной или круглой формы из фиброзной капсулы. Другое название данной аденомы – тиреотоксическая аденома. Развивается тиреотоксическая аденома довольно медленными темпами. Может встречаться у людей разных возрастов, но преимущественно болезни подвержены женщины 40-60…

Аденома гипофиза – это доброкачественная опухоль, аденома в голове в месте питуитарной железы. Развивается это заболевание в передней доле гипофиза из очагов бесконтрольного развития опухолевых клеток – гиперплазии. По статистике, у 25 % людей имеются небольшие опухоли на питуитарной железе.

Аденома гипофиза – это серьезное заболевание, которое может повлечь за собой невозвратимые последствия – страшные неизлечимые заболевания. Вот почему распознавание и своевременное лечение аденомы мозга — это необходимое и обязательное условие благополучного исхода болезни. В данной статье приведена общая информация о том, что такое аденома головного мозга, её классификация, болезни, к которым могут привести нарушения в работе этой железы.

Гипофиз – главная железа внутренней секреции организма. Она отвечает за работу всех других эндокринных желез в организме, оказывая непосредственное влияние на их нормальное функционирование. Очень большое значение имеет размер опухоли гипофиза. Различают микро аденому гипофиза, макро аденому и гигантскую аденому. Микро аденома гипофиза, фото которой встречаются в интернете, имеет размеры до 10 мм. 10-30 мм – это уже макро аденома. Соответственно, при размерах более 30 мм говорят о гигантской аденоме. Естественно, чем больше аденома, тем опаснее её действие на функции эндокринных желез. Аденома в голове несет опасность для здоровья. Даже несмотря на маленькие размеры, клетки аденомы способны к излишней выработке гормонов или их недостаточной выработке, которые непосредственно влияют на обмен веществ, и могут вызвать серьезные гормональные расстройства. Но прежде чем говорить об опасности аденомы, следует привести её классификацию.

• хромофобная аденома гипофиза;
• базофильная аденома гипофиза;
• ацидофильнуя аденома;
• аденокарционама.

Общая классификация аденом головного мозга, в зависимости от их влияния и качества:

• гормонально активные (зависящие от гормонов);
• гормонально неактивные;
• злокачественные.

Гормонально активные аденомы гипофиза: пролактинома, кортитропинома,гонадотропинома, соматотропинома, тиреотропинома. Данные опухоли секретируют выработку гормона. Чаще всего одного. Если происходит секреция сразу двух и более гормонов, то такую аденому называют смешанной. К гормонально неактивной аденоме мозга относят хромофобную аденому гипофиза, онкоцитому. Злокачественная аденома гипофиза – это очень редкое явление. Но при её локализации, такая опухоль вызывает крайне серьезные расстройства зрительной и неврологической функций.

Микро аденома гипофиза (фото) не представляет угрозу для жизни и здоровья человека, так как является гормонально-неактивной опухолью. Но её размеры и развитие необходимо постоянно контролировать, потому что есть вероятность, что она может начать способствовать выработке гормонов. Если была обнаружена микро аденома гипофиза, необходимо встать на учет к врачу специалисту эндокринологии для периодического осмотра и анализа состояния микро аденомы в голове.

Это самая распространённая аденома гипофиза. Пролактинома вырабатывает пролактин, но в большинстве случаев нет излишнего продуцирования, поэтому опухоль остается незамеченной. Такая аденома головного мозга растет очень медленно или не растет вообще. Аденома гипофиза пролактинома вызывает увеличение самого гипофиза, поэтому её и называют опухолью. Пролактин как гормон стимулирует молочные железы женщин. Пролактинома вызывает избыточный уровень пролактина. Симптомы этого у женщин: головные боли, нарушение менструаций, аменорея, увлечение груди, галантерея (выделение молока). У мужчин увеличиваются грудные железы, снижается половое влечение, что может привести к бесплодию и импотенции.

Лечение начинается с медикаментозной терапии, целью которой является снижение продуцирование пролактина. Применяется также лучевая терапия, что может привести к недостаточности гипофиза. После этого применяются гормональные препараты. Если лечение с помощью медикаментозных препаратов не дало результатов, то аденома гипофиза пролактинома оперируется.

Эта доброкачественная опухоль появляется благодаря развитию хромофобных аденоцитов. Увеличиваясь в размерах хромофобная аденома гипофиза (фото) оказывает давление на нервные окончания. Это приводит к нарушению нервных и зрительных функций. Эта аденома мозга, встречающаяся довольно часто, имеет простую симптоматику: головные бол, ухудшение зрения (снижения зрительного поля). Появляется лишний вес, дряблость и преждевременное старение, сухая кожа. В зависимости от локализации и размеров хромофобная аденома головного мозга нарушает нервную систему, приводит к повышению выработке гормонов щитовидной железы.

Хромофобная аденома гипофиза лечится с помощью рентгенотерапии( 500-600 Р – стандартный курс лечения). При неэффективности этого метода, при бесконтрольном росте хромофобной аденомы гипофиза (фото) применяют оперативное вмешательство.

Киста – это полость, заполненная жидкостью. Такая аденома мозга может образовываться в любом месте, но чаще всего под удар попадает именно гипофиз. Кистозная аденома гипофиза вызывает головную боль, нарушением менструального цикла у женщин и сексуальных функций у мужчин, нервными болезнями и расстройствами, чувство повышенного давления в голове, ухудшение зрения, онемение конечностей, иногда эпилепсия. Рост кистозной аденомы гипофиза наблюдается с помощью томографии, компьютерной или магнитно-резонансной. По результатам квалифицированный врач определит причину роста и назначит необходимое лечение.

Данную аденому головного мозга лечат медикаментозно и оперативно. Для начала необходимо восстановить нормальное давление, понизить холестерин и снизить свертываемость крови. Для этого используют антиоксиданты и ноотропные препараты. Хирургически кисту обезвреживают с помощью шунтирования или эндоскопии путем опорожнения её полостей. Полное удаление кистозной аденомы гипофиза происходит путем трепанации черепа, что является чрезвычайно травматичным методом.

Аденома головного мозга не обязательно несет опасность. Некоторые из них просто не вырабатывают гормоны и не зависят от них, другие растут очень медленно или вообще не растут (аденома гипофиза пролактинома). Но даже такие опухоли нужно периодически наблюдать. Другие же, гормонально активные опухоли должны быть контролироваться и обследоваться, чтобы во время применить лечение.

Соматотропинома, гормонально активная аденома мозга, — причина такой болезни у взрослых, как акромегалия, у детей – гигантизм. Аденома в голове, продуцирующая адренокортикотропный гормон (базофильная аденома гипофиза), растет очень медленно и в последствии вызывает болезнь Кушинга. Титропинома – сопровождающий симптом при расстройствах щитовидной железы. Опасность этой болезни в том, что она приводит к тиреотоксикозу. Тиреотоксикоз почти не поддается лечению. Аденома гипофиза (фото), которая вырабатывает гонадотропы, ведет к нарушению половых функций у мужчин(импотенция) и женщин (нарушения менструации). Если аденома мозга увеличивается в размерах, это уже серьезный риск: нарушается зрение, так как питуитарная железа находится непосредственно около зрительного нерва. Ниже приведены основные заболевания, причиной которых является аденома гипофиза головного мозга.

Эту болезнь еще называют соматотропиномой. Основной её признак – произвольный и непропорциональный рост кости, внутренних органов, мышечных тканей. Суть заболевания в том, что происходит нарушение обмена белка, из-за чего усиливается рост клеток. Такая аденома гипофиза приводит также нарушению работы других желез внутренней секреции: щитовидной, поджелудочной, желез половых органов. Может повлечь за собой диабет.

Заболевание встречается у людей в промежутке 20-40 лет. Его симптомы начинаются с простой головной боли, слабости, ломке в мышцах и костях. Нарушается сон, у женщин сбивается гормональный фон, мужчины жалуются на понижение потенции и отсутствие полового влечения. Со временем акромегалия вызывает изменения во внешности человека, так как происходит рост мягких тканей лица: аденома гипофиза головного мозга вызывает постепенное огрубление. Увеличиваются скулы, подбородок, надбровная область. Изменения происходят постепенно, так что больной не сразу замечает это. Повышается рост волос на теле, наблюдаются высыпания. Потом увеличиваются кости. Ухудшается зрение.

Лечение акромегалии заключается в хирургическом удалении аденомы гипофиза головного мозга. Проводят протонотерапию, которая помогает снизить продуцирование гормона роста.

Это заболевание является очень тяжелым расстройством нейроэндокринной системы. Вызвано оно повышенной выработкой адренокортикотропного гормона. Суть синдрома в патологии коры надпочечников. Организм больше не контролирует продуцирование АКТГ гормона. Чаще всего причиной синдрома является аденома головного мозга, а именно базофильная аденома гипофиза (фото). При исследовании пациента выявляют гиперплазию базофильной аденомы гипофиза. Её действие приводит к следующим последствиям:

• отекание жиром всех частей тела, кроме конечностей;
• на коже появляются красные и фиолетовые полоски;
• повышение роста волос на теле ( на лице уженщин);
• нарушение половых функций ( мужчины снижение потенции, женщины – нарушение менструаций);
• повышение давления;
• остеопороз;
• образование камней в почках;
• расстройства настроения;
• понижение иммунитета.

В начальной стадии синдрома Иценко-Кушинга хороший результат достигается применеием лучевой терапии (протонотерапии) в гипофизарной области. Если лучевая терапия не помогает, прибегают к удалению одного надпочечника или начинают серьезный курс препаратов (ингибитор хлодитан вместе с дифенином, резерпином, перитолом. Тяжелые случаи требуют только хирургического вмешательства: проводится адреналоэктомия, которая приводит к почечной недостаточности.

О проявленияхаденомы гипофиза рассказывает нейрохирург Андрей Зуев

Микроаденома гипофиза представляет собой доброкачественную опухоль из железистых клеток органа, размеры которой не превышают 10 мм. Новообразование встречается довольно широко. Среди всех опухолей мозга треть случаев приходится на аденому гипофиза.

Малые размеры микроаденомы и частое отсутствие хоть какой-нибудь симптоматики не позволяют установить точную цифру распространенности опухоли среди людей. Более того, в большинстве случаев она выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний мозга или его сосудов.

Среди пациентов с таким диагнозом немного больше молодых женщин, хотя считается, что аденома в целом не имеет половых различий. Вероятно, это связано с повышенной нагрузкой на гипофиз во время беременности, родов, лактации, когда клетки органа вынуждены усиленно вырабатывать гормоны для поддержания адекватного функционирования других органов. По сути, микроаденома – это гиперплазия отдельных участков гипофиза, приводящая к увеличению размеров всей железы.

Гипофиз расположен в основании мозга, в специальном углублении клиновидной кости, и размеры его не превышают 13 мм. Передняя доля органа (аденогипофиз) производит большое количество тропных гормонов, регулирующих деятельность периферических желез (щитовидная железа, надпочечники, яичники у женщин). При столь малых размерах, гипофиз имеет решающее значение в функционировании многих органов и систем, а нарушения в его работе способны вызвать серьезную патологию.

Микроаденома обычно не склонна давать симптоматику, а клетки ее могут не вырабатывать никаких гормонов. Однако случается, что на фоне опухоли появляется не только гиперпродукция, но и дефицит того или иного гормона, что может быть следствием сдавления гиперплазированными участками тех клеток, которые не подверглись патологическим изменениям. Во всех случаях гормонального дисбаланса, причиной которого может стать патология гипофиза, пациента необходимо обследовать на предмет микроаденомы (аденомы).

Причины микроаденомы гипофиза однозначно не раскрыты, исследования продолжаются, однако наиболее вероятными факторами, приводящими к усиленному размножению клеток органа, являются:

• Нарушение регуляции функционирования гипофиза со стороны гипоталамуса;
• Снижение гормональной функции периферических желез, которое действует стимулирующе на гипофиз, результатом чего становится компенсаторная гиперплазия его клеток и рост микроаденомы в последующем;
• Генетическая предрасположенность;
• Женский пол и связанная с ним повышенная нагрузка на орган (беременность, роды, частые аборты, бесконтрольный и длительный прием гормональных контрацептивов);
• Поражения центральной нервной системы при инфекциях, травмах.

В зависимости от структуры опухоль может быть однородной или кистозной микроаденомой. Последняя является следствием небольших кровоизлияний в ткань новообразования, что должно рассматриваться исключительно как признак дегенеративных изменений, не влияющих на течение болезни и прогноз.

В передней доле гипофиза вырабатываются гормоны, усиливающие деятельность щитовидной железы, надпочечников, яичников, а также регулирующие общий уровень обмена и рост тканей, поэтому симптоматика микроаденомы может быть чрезвычайно разнообразной. Более того, симптомы отличаются у мужчин и женщин, у детей или взрослых при одном и том же типе опухоли.

В зависимости от функциональных особенностей различают:

1. Неактивную микроаденому;
2. Опухоль, продуцирующую различные гормоны.

Неактивная микроаденома никак себя не проявляет, долгое время протекает бессимптомно и выявляется случайно. Если же клетки микроаденомы способны вырабатывать какой-либо гормон, то клиника будет весьма выражена и разнообразна, пациент не сможет игнорировать появившиеся изменения и отправится за помощью к эндокринологу. Гормонально активная микроаденома не относится к опухолям, с которыми можно мириться без соответствующего лечения, она всегда требует участия специалиста.

Симптомы микроаденомы определяются ее функциональной способностью. В абсолютном большинстве случаев, когда гормональная активность повышена, наблюдается избыток гормона пролактина, а опухоль называют пролактиномой.

Признаки пролактиномы сводятся к нарушению функции молочных и половых желез, но у женщин и мужчин они будут разниться. У женщин пролактинома вызывает увеличение массы тела, провоцирует выделение молока грудными железами даже при отсутствии в этом потребности, подавляет активность яичников, результатом чего становится бесплодие, приводит к нарушению менструального цикла. Сочетание этих признаков не может быть списано на функциональные нарушения при стрессах, избыточных нагрузках или патологии других органов, поэтому диагноз пролактиномы наиболее вероятен.

У мужчин микроаденома, выделяющая пролактин, может быть замечена не сразу, поскольку клиника бывает стерта. Увеличение массы тела и снижение половой функции у мужчины, который не слишком следит за своим здоровьем и питанием, вполне обосновано, а проблемы с потенцией могут быть «списаны» на излишний вес. Появление выделений из молочных желез может стать ключевым симптомом, который заставит такого пациента обратиться к врачу.

При гиперплазии клеток, вырабатывающих тиреотропный гормон, происходит стимуляция щитовидной железы к усиленному выделению ее гормонов. Результатом может стать не только узловой зоб, но и серьезный тиреотоксикоз, при котором больные существенно теряют в весе, эмоционально лабильны, испытывают тахикардию и другие нарушения ритма сердца, склонны к гипогликемии и другим эндокринно-обменным нарушениям. Такая патология всегда требует своевременной коррекции. При устранении опухоли гипофиза функция щитовидной железы обычно приходит в норму.

Особой разновидностью микроаденомы гипофиза является соматотропинома. Эта опухоль выделяет избыточное количество соматотропного гормона, отвечающего за рост тканей и организма в целом. Особенностью соматотропной микроаденомы можно считать тот факт, что проявления ее различны в случаях появления в детском возрасте или у взрослых.

У детей соматотропинома гипофиза вызывает усиленный и неконтролируемый рост всего организма, который приводит к гигантизму. Часто такие пациенты страдают различной патологией внутренних органов, рост которых не «успевает» за увеличением всего организма, поэтому помимо высокого роста больные склонны к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, легких, половой сферы.

гипофизарные гормоны и связь с органами

У взрослых лиц соматотропная микроаденома может вызвать увеличение отдельных частей тела – лица, кистей, стоп, что именуется акромегалией. Поскольку скелет уже сформирован и зоны роста костей закрыты, то увеличение роста тела не происходит, а основное действие гормона проявляется в мягких тканях. У пациентов грубеет голос, становятся более массивными черты лица, появляется склонность к артериальной гипертензии, несахарному диабету, онкологическим заболеваниям.

Кортикотропная аденома усиливает функцию коры надпочечников и наиболее часто становится причиной болезни Иценко-Кушинга. Симптомы заболевания сводятся к увеличению массы тела с отложением жира преимущественно в области шеи, живота, бедер, появлению красно-бордовых растяжек на коже (стрии), нарушению оволосения, особенно заметного у женщин. Помимо внешних признаков, часто диагностируется артериальная гипертензия и стероидный сахарный диабет, связанный с избытком циркулирующего кортизола в организме. Пациенты нередко страдают нарушениями психики и поведения.

Микроаденома, вырабатывающая гонадотропные гормоны, способна изменять функцию периферических половых желез, приводя к бесплодию, импотенции, гиперплазии эндометрия у женщин с риском злокачественной трансформации. Эти симптомы редко наталкивают на мысль о микроаденоме гипофиза, поэтому пациенты могут долгое время лечиться у уролога или гинеколога от тех вторичных процессов, которые вызвала опухоль.

Учитывая размеры микроаденомы и ее расположение в пределах гипофизарной ямки, симптомов поражения центральной нервной системы или рядом расположенных нервов ожидать не стоит. Опухоль не способна вызвать офтальмо-неврологический синдром, характерный для аденомы гипофиза более крупных размеров (макроаденома), во всяком случае, если рост ее не усиливается. Если появились головные боли, нарушение зрения или обоняния, то, скорее всего, микроаденома превысила 10 мм, став макроаденомой, которая вышла за пределы гипофизарной ямки.

При дальнейшем увеличении новообразования симптоматика будет усугубляться, и к эндокринным расстройствам могут присоединиться другие симптомы – головная боль, головокружение, нарушение зрения и др. Чтобы не допустить такого развития событий, пациенты с бессимптомной микроаденомой должны находиться под динамическим наблюдением, а при появлении признаков роста новообразования будет предложено удаление опухоли.

Синдром рентгенологических изменений также не свойственен микроаденоме. Опухоль не выходит за пределы локализации гипофиза и не вызывает нарушения костных структур, поэтому обнаружить ее при рентгенографии невозможно. Этот факт был причиной того, что десятилетиями опухоль диагностировать было невозможно, а диагноз мог быть поставлен лишь при наличии клиники. С появлением современных методов исследования и возможности проведения МРТ широкому кругу предрасположенных лиц, микроаденома стала выявляться уже на начальных этапах своего развития.

Большинство пациентов, у которых выявлена микроаденома гипофиза, задаются вопросом: опасна ли опухоль? Даже при бессимптомном течении и случайном обнаружении микроаденомы больной хочет знать, чего ожидать от такого новообразования в будущем. Микроаденома при своевременном обнаружении опасности не представляет. Если есть симптомы гиперпродукции гормонов, то врач назначит консервативное лечение или предложит избавиться от опухоли. Бессимптомные микроаденомы опасны лишь своим дальнейшим ростом и превращением в макроаденому, когда могут появиться признаки компрессии окружающих структур, даже если сама по себе опухоль неактивна.

опасность роста микрокаденомы – повод к обязательному наблюдению у врача!

Опасность представляют случаи гормонально активных или растущих микроаденом, при которых пациент отказывается от лечения. В таком случае возможны необратимые изменения со стороны внутренних органов, обусловленные гиперпродукцией гормонов щитовидной железы, надпочечников. Вторичная гипертензия или диабет способны вызвать и угрожающие жизни состояния, а тиреотоксическое сердце рано или поздно может остановиться. Такие последствия опухоли могут привести не только к существенному нарушению жизнедеятельности, но и смерти пациента.

Опасность микроаденомы в отсутствие лечения обусловлена дальнейшим ростом опухоли, который может сопровождаться патологией внутренних органов, необратимыми изменениями зрения, осложнениями после оперативного лечения крупных аденом гипофиза (инфицирование, повреждение головного мозга и др.).

Поскольку микроаденома нередко обнаруживается у женщин молодого возраста, которые могут планировать рождение детей, то вопрос успешной беременности становится весьма значимым. При неактивной микроаденоме беременность не противопоказана, но женщине следует тщательно контролировать гормональный фон и своевременно пройти МРТ для уточнения размеров опухоли. При наличии показаний, от нее лучше избавиться, поскольку беременность может спровоцировать быстрый рост.

При гормонально активных опухолях нужно нормализовать гормональный фон путем приема препаратов или операции. Если женщина страдает пролактиномой, то беременность возможно будет планировать лишь спустя год эффективного лечения. Конечно, при ее наступлении придется минимум раз в триместр сдавать анализы на гормоны, консультироваться у эндокринолога и офтальмолога, а препараты для лечения опухоли придется отменить. Грудное вскармливание при микроаденоме гипофиза, как правило, противопоказано.

При наличии признаков повышения гормональной активности периферических желез, специалист всегда назначит исследования, позволяющие исключить или подтвердить рост микроаденомы гипофиза.

Помимо определения концентрации гормонов надпочечников, щитовидной железы, половых стероидов, больному будет предложена МРТ или КТ. Рентгенография не имеет большого значения при микроаденоме, поскольку опухоль не приводит к изменению костных структур, а компьютерная или магнитно-резонансная томография способны дать полную картину заболевания, «показывая» послойное строение гипофиза.

Следует отметить, что при очень маленьких размерах опухоли даже современные методы исследования могут быть неэффективными, однако клиника при гормонопродуцирующих микроаденомах заставляет подтверждать диагноз другими способами. На помощь врачу приходят исследования гормонов гипофиза (радиоиммунный метод), повышение которых не вызывает сомнений в наличии опухоли.

Лечение микроаденомы должно начинаться сразу же, как только будет выставлен точный диагноз. Бессимптомные микроаденомы не нуждаются в специфической терапии, но наблюдение в таких случаях обязательно, чтобы не упустить момент начала дальнейшего роста образования. Больному рекомендуется раз в год или два проходить МРТ и регулярно посещать эндокринолога, а если появятся симптомы роста опухоли, то визит к врачу откладывать не стоит.

Лечение микроаденомы гипофиза требуется в случае ее гормональной активности или продолжающегося роста. Для наилучшего результата обычно комбинируют различные виды лечения в зависимости от вида опухоли.

Терапия микроаденомы включает:

• Назначение препаратов, стабилизирующих гормональный фон;
• Хирургическое удаление;
• Радиохирургию опухоли.

Консервативная терапия определяется характером вырабатываемых микроаденомой гормонов и способностью опухоли отвечать на медикаментозное воздействие. Особенно хороший эффект наблюдается при пролактиномах, когда назначение каберголина, парлодела (дофаминомиметики) способно в течение двух лет привести к полному исчезновению новообразования и прекращению избыточного синтеза пролактина. У части пациентов отмечается хороший результат при назначении соматостатина и его аналогов (октреотид) и тиреостатиков, но в случае таких микроаденом медикаментозная терапия не всегда дает стойкий эффект, поэтому может являться предшественником хирургического удаления опухоли.

удаление аденомы через нос

Хирургическая тактика показана в отношении микроаденом, которые не поддаются консервативному лечению либо наблюдается их дальнейший рост. Необходимости в открытой операции (трепанация черепа) при небольших новообразованиях гипофиза обычно не возникает, а хирург использует эндоскопический метод, при котором опухоль удаляется с помощью эндоскопа и через носовой ход. Малоинвазивность такой операции позволяет избежать серьезных осложнений, а также подразумевает короткий послеоперационный период с нахождением в стационаре не более трех дней.

Все большую популярность приобретает и радиохирургия, позволяющая удалить опухоль без операции. Радио-нож – это пучок излучения, действующий целенаправленно на микроаденому. Точность воздействия излучения достигается контролем КТ или МРТ. Радиохирургическое удаление опухоли может быть проведено амбулаторно. После облучения происходит постепенное уменьшение размеров микроаденомы, что не доставляет больному никаких неудобств, но если опухоль вырабатывает гормоны, то параллельно может быть назначено медикаментозное лечение для коррекции гормонального фона.

Прогноз при микроаденомах обычно хороший, ведь новообразование небольших размеров лучше поддается лечению, нежели крупная опухоль, сдавливающая соседние структуры. Если врач сочтет операцию единственно возможным методом лечения заболевания, то не стоит пугаться и отказываться, потому что риск от прогрессирования микроаденомы в отсутствии лечения куда выше, чем при хирургическом удалении, тем более что последнее проводится обычно малоинвазивным способом. Пациентам с бессимптомной микроаденомой нет необходимости менять привычный образ жизни или принимать какие-либо препараты, но о регулярном посещении врача и МРТ-контроле забывать не следует.

Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.

Опухоли гипофиза по частоте занимают третье место среди новообразований ЦНС и составляют, поданным разных авторов, от 4 до 17% всех опухолей головного мозга (при невыборочных патолого-анатомических исследованиях в больницах общего профиля частота встречаемости варьирует от 2.7 до 27%). Это в основном опухоли взрослых, они редко встречаются у детей. Аденомы гипофиза обычно хорошо отграничены и отделены oт нормального гипофиза псевдокапсулой из уплотненной ткани, содержащей ретикулин. В некоторых случаях границы аденомы плохо определяются, псевдокапсула сформирована недостаточно и клетки аденомы распространяются в «нормальную» ткань железы, прилежащую к опухоли.

Обычно аденомы гипофиза классифицируются по размеру: менее 10 мм в диаметре считаются микроаденомами (см. изображение), более 10 мм — макроаденомами. В клиническом плане принято подразделять аденомы по наличию или отсутствию, а также типу гормональной активности. Такие термины, как «пролактинома» или «нефункционирующая макроаденома», являются привычными в медицинском языке. Использование электронной микроскопии и иммуноцитологии позволило создать более обоснованную классификацию, учитывающую характер вырабатываемого опухолью гормона, генез опухолевых клеток и их тонкую гистологическую структуру.

Клинические проявления аденом гипофиза зависят от размеров опухоли, наличия или отсутствия гормональной активности, типа продуцируемого гормона и степени экстраселлярного распространения. Приблизительно 75% пациентов с аденомами гипофиза имеют клинические признаки, обусловленные повышенной секрецией тех или иных гормонов: у остальных 25% опухоли «нефункционирующие». Наиболее часто встречающейся эндокринно активной опухолью гипофиза является пролактинома — опухоль, происходящая из клеток аденогипофиза, секретирующих пролактин (лактотрофы). Она составляет примерно 40-50% гормонально активных аденом и около 30% всех аденом. Гиперсекреция пролактина может приводить к аменорее, галакторее, бесплодию, потере либидо или импотенции. У мужчин и женщин в постклимактерическом периоде эффекты повышенного уровня пролактина менее заметны. Часто эти опухоли проявляются, только достигнув значительной величины, когда они начинают сдавливать зрительные пути и вызывают нарушение гипофизарной функции. Необходимо отметить, что повышение уровня пролактина не является безусловным признаком наличия у больного пролактиномы. Он может быть повышен при супраселлярных опухолях, которые сдавливают гипоталамус или ножку гипофиза («эффект пересечения ножки»). То же может наблюдаться при употреблении некоторых лекарств (особенно фенотиазинов) и первичном гипотиреоидизме. Однако гиперпролактинемия, вызванная этими процессами, в большинстве случаев не достигает высоких значений. Лишь повышение уровня пролактина плазмы выше 100-150 нг/мл является патогномоничным симптомом пролактиномы. Нормальный уровень пролактина плазмы 60 мм). По направлению роста: 1) инфраселлярный — в пазуху клиновидной кости или носоглотку; 2) антеселлярный — в сторону площадки основной кости, в решетчатый лабиринт; 3) ретроселлярный — за спинку, на скат, разрушая спинку, либо в обход на скат под твердую мозговую оболочку (ТМО); 4) латероселлярный — в кавернозный синус или под ТМО средней черепной ямки, в латеральное пространство супраселлярного отдела; 5)супраселлярный.

Результаты лечения опухолей гипофиза зависят от многих факторов, прежде всего от своевременной диагностики, стадии развития и характера процесса. Применение компьютерной томографии значительно расширило возможности распознавания опухолей гипофиза, в том числе на ранних стадиях заболевания, и позволило получить более точные сведения о величине и распространенности опухоли. Однако даже на современных рентгенокомпьютерных томографах с помощью компьютерной томографии диагноз уточняется в среднем только у 87,7% больных. В настоящее время МР томография становится решающим методом в распознавании аденом гипофиза и дифференциальном диагнозе их с другими новообразованиями. Имеющийся материал диагностических исследований с помощью компьютерной томографии и МР томографии, особенно при микроаденомах позволяет оценить несомненные преимущества МР-томографии. Наиболее информативны исследования турецкого седла в сагиттальной и фронтальной проекции, позволяющие точно оценить распространенность процесса по отношению к самому гипофизу.

Диагноз микроаденомы гипофиза (диаметр 10 мм (см. изображение). Их визуализация при современной компьютерной томографии и МР томографии не представляет особых сложностей. Более трудным является дифференциальный диагноз с другими объемными образованиями хиазмально-селлярной области. При относительно небольших размерах опухоль заполняет лишь турецкое седло. Однако в большинстве случаях опухоль имеет экстраселлярный рост. В таких случаях важно определить распространенность процесса и его отношение к образованиям околоселлярной области -хиазме, зрительным нервам, внутренней сонной артерии, кавернозному синусу и др. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа к опухоли: транскраниального, трансназального или комбинированного.

Большинство макроаденом имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1 -взвешенных томограммах и слабо гиперинтенсивный — на томограммах, взвешенных по Т2. Структура опухоли, как правило, гетерогенна. Следует отметить, что дифференцировка различных типов опухолей гипофиза на основе их МР проявлений невозможна. В типичных случаях МРТ выявляет объемный процесс, исходящий из турецкого седла, изо- или слабо гипоинтенсивный на Т1 -взвешенных томограммах, сдавливающий нормальную гипофизарную ткань, сигнал от которой более высокой интенсивности. Во многих случаях аденома полностью заполняет седло. В ряде случаев нормальная ткань гипофиза настолько сдавлена, что может вообще не определяться. Возможность многоплоскостного исследования, отсутствие артефактов от кости, демонстрация артериальных и венозных структур этой области делают МРТ в настоящее время решающим методом диагностики макроаденом гипофиза. Более того, прямая визуализация кавернозной части внутренних сонных артерий, так же как средней и передней мозговых артерий, делает ненужной предоперационную ангиографию для определения этих сосудов. Распространение вверх, в супраселлярную цистерну особенно наглядно определяется на сагиттальных Т1 -взвешенных томограммах из-за высокой контрастности аденом и гипоинтенсивного сигнала от ликвора. Опухоль с супраселлярным распространением имеет тминный вид «восьмерки». Наилучшая демонстрация хода зрительных нервов, хиазмы и трактов в их взаимоотношениях с опухолью достигается на фронтальных и аксиальных Т1-взвешенных томограммах.

Частым феноменом является латероселлярное распространение аденомы в кавернозные синусы, но, в отличие от супраселлярного распространения, оно хуже определяется на МРТ. Основной причиной является то, что медиальная стенка кавернозного синуса очень тонкая и в большинстве случаев не визуализируется. Во многих наблюдениях на коронарной проекции МРТ видно распространение опухоли выше или ниже кавернозного участка сонной артерии, но вместе с тем невозможно определить, инвазирует ли аденома кавернозный синус или только сдавливает его. С другой стороны, боковая стенка кавернозного синуса является надежным ориентиром; она относительно толстая и хорошо визуализируется на МРТ. Распространение опухоли между боковой стенкой кавернозного синуса и сонной артерией является наиболее надежным признаком инвазии кавернозного синуса. Асимметричное увеличение одного из кавернозных синусов так же хорошо коррелирует с инвазией, как и очень высокий уровень пролактина плазмы. Уровень более 1000 нг/мл почти всегда указывает на вовлечение кавернозных синусов. Важно отметить, что, несмотря на частую встречаемость латерального распространения и инвазии кавернозных синусов аденомой, сдавливание или окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии опухолью наблюдается редко. Это имеет определенное диагностическое значение при дифференцировании аденом от менингиом.

Инфраселлярное распространение опухоли легко определяется на сагиттальных и фронтальных Т1-взвешенных томограммах при выявлении сигнала от аденомы в клиновидной пазухе, содержащей воздух. Подобным образом распространение опухоли в толщу ската выявляется на Т1-взвешенных томограммах как ослабление в этом месте высокоинтенсивного сигнала от костного мозга. Большие аденомы гипофиза часто сопровождаются кистозной дегенерацией или кровоизлиянием. Кистозная дегенерация в аденоме определяется как участок пониженной интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных томограммах и выражение гиперинтенсивный на Т2-взвешенных томограммах. Сигнал от кистозной жидкости, как правило, отличен по своим характеристикам от сигнала ликвора в супраселлярной цистерне. Связано это с более высокой концентрацией белка в кистозной жидкости, который укорачивает время релаксации Т1. Иногда в полости кисты можно наблюдать эффект «седиментации», что является специфическим признаком кистозной дегенерации.

Одной из серьезных проблем в диагностике аденом гипофиза, на которой необходимо остановиться, — это определение прорыва опухолью диафрагмы турецкого седла и выхода части опухоли или ее частей за пределы диафрагмы. Предоперационная диагностика этих «выростов» является крайне важной в планировании тактики хирургического подхода — выполнять операцию трансназально или транскраниально. На КТ даже с введением контрастного вещества эти участки опухолевых «выростов» часто не определяются. С помощью МРТ даже без усиления практически всегда их возможно визуализировать. Контрастное усиление дает дополнительную информацию, однако не совсем ясны вопросы контрастирования остатков диафрагмы, твердой мозговой оболочки, разных участков опухоли и дислоцированных окружающих образований.

Кровоизлияния в макроаденомы не являются редкостью. Они проявляются типичными для крови изменениями МР характеристик: гиперинтенсивный участок как на Т1 -, так и на Т2-взвешенных томограммах. У части этих пациентов могут быть клинические проявления гипофизарной апоплексии.

Как отмечено выше, аденома гипофиза у детей встречается значительно реже. Однако, в отличие от взрослых, у них больший процент злокачественных опухолей, отличающихся быстрым ростом, частыми кровоизлияниями и распространенной инвазией окружающих анатомических образований.

При контрастном усилении макроаденома относительно быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество. Контрастирование носит выраженный гетерогенный характер с лучшей визуализацией внутреннего строения опухоли. На фоне усиления облегчается распознавание супраселлярного компонента опухоли и хиазмы зрительных нервов, в то время как вследствие одновременного контрастирования кавернозных синусов и опухоли может быть затруднено распознавание ее латерального распространения. Введение Gd-DTPA целесообразно при гигантских опухолях гипофиза, когда необходимо отграничить ткань опухоли от мозговых образований (о методах лучевой диагностики аденом гипофиза читайте здесь).

Читайте также:

клинические рекомендации «Хирургическое лечение аденом гипофиза» П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, Л.И. Астафьева, О.И. Шарипов, А.Н. Шкарубо, О.Ф. Тропинская, И.А. Воронина, Л.А. Фомочкина; ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №1, 2017) [читать];

клинические рекомендации «Хирургическое лечение аденом гипофиза» Ассоциация нейрохирургов России; утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014, Москва, 2014 [читать];

лекция «Интенсивная терапия осложненного течения раннего послеоперационного периода у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области» К.А. Попугаев, Отделение реанимации НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [читать]

Опухоли селлярной области. МКБ/О 8140/0. Аденома гипофиза.

Аденома гипофиза чаще диагностируется у подростков и взрослых, преимущественно, в виде крупного солидного образования, с распространением за пределы турецкого седла — макроаденомы (рис.1545) или в виде очага в гипофизе — микроаденома (рис.1546).

4-17% от всех опухолей ЦНС, на детский возраст приходится около 2% аденом гипофиза, пик встречаемости 20-40 лет. Макроаденомы встречаются в 2 раза чаще микроаденом.

Аденомы гипофиза, в зависимости от размера, делят на микро- (до 1см) и макроаденомы (более 1 см в диаметре). Микроаденома — поражение, находящееся целиком внутри гипофиза.

Прямые признаки наличия микроаденомы:

• объёмное образование,
• чаще гипоинтенсивные по Т1,
• гиперинтенсивные или гипоинтенсивные по Т2.

• смещение воронки,
• углубление дна,
• увеличение размеров гипофиза,
• выбухание верхнего контура гипофиза.

В отсутствии признаков микроаденомы нельзя отвергать её наличие, не прибегнув к исследованию с динамическим контрастированием.

Использовать КТ для диагностики микроаденом не объективно: артефакты от костей и низкая тканевая контрастность. Используется исключительно МРТ. В случаях с макроаденомами — КТ не заменим для дифференциальной диагностики.

Микроаденома в правой половине гипофиза (головки стрелок на рис.1549, 1550), имеющая относительно чёткие и ровные контуры, хорошо дифференцируется по Т2 (рис.1549) и слабо гипоинтенсивного МР-сигнала по Т1 (рис.1550). Выбухание верхнего контура гипофиза (стрелка на рис.1551) так же является признаком микроаденомы гипофиза.

Так же признаками наличия микроаденомы является углубление дна турецкого седла (головка стрелки на рис.1552), явно неоднородная структура железы (стрелки на рис.1552, 1553) и смещение воронки в противоположную от микроаденомы сторону (стрелка на рис.1554).

Оценка инвазии кавернозного синуса может быть затруднена. Наиболее удобный способ — оценить степень охвата пещеристой части внутренней сонной артерии. Менее 90 градусов делает участие синуса очень маловероятным, а охват более, чем на 270 градусов — почти наверняка говорит о вовлечении кавернозного синуса [45].

Инвазия дуральных синусов зачастую приводит к прямому сбросу гормона из функционирующей аденомы в кровь, что проявляется возрастанием уровня гормона в крови, например, убедительным признаком прорастания пролактиномой гипофиза пещеристого синуса является уровень пролактина свыше 1000нг/мл [2].

Вторжение в смежные структуры проявляется в 35% случаев и не является свидетельством злокачественности [48].

Аденома гипофиза с инвазией в правый пещеристый синус (головки стрелок на рис.1555, 1556), что хорошо дифференцируется на МРТ с контрастным усилением (головка стрелки на рис.1557).

Макроаденома — крупное образование хиазмально-селлярной области с экспансивным типом роста и расширению турецкого седла черепа (изменение заметно на краниограмме).

Экстраселлярное распространение может происходить в любую сторону, соответственно, обозначаясь типом роста:

• супраселлярный,
• антеселлярный,
• ретроселлярный,
• инфраселлярный,
• латероселлярный.

Может быть распространение сразу по нескольким направлениям.

Аденомы с супраселлярным типом роста имеют типичный вид “гантели” или «8», что объясняется прохождением опухоли через диафрагму турецкого седла [48]. На МРТ они обычно изоинтенсивны серому веществу на Т1,гиперинтенсивны на Т2 [72]. На КТ макроаденомы имеют плотность 30-40 HU [114].

Макроаденома гипофиза с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1558) в виде крупного образования над турецким седлом, сдавливающее хиазму и III желудочке. Аденома с супраселлярным типом роста (звёздочка на рис.1559) и обрастанием сифонов сонных артерий (головки стрелок на рис). Макроаденома с ретроселлярным типом роста (головки стрелок на рис.1560).

В процессе роста распространяется в стороны, опухоль вызывает разрушение костных структур турецкого седла, а так же может осложнится ликвореей.

В случае достижения крупных размеров, макроаденома может даже вызвать опосредованное сдавление отверстий Монро и привести к окклюзионной гидроцефалии. Большие поражения часто неоднородны, и различаются по сигналу из-за областей кистозных изменений, некроза и кровотечения [115].

Макроаденома с латероселлярным типом роста влево из области турецкого седла (звёздочка на рис.1561). Латероселлярное распространение вправо, и охватом пещеристого сегмента правой внутренней сонной артерии (стрелки на рис.1562). Разрушение верхушки пирамиды правой височной кости и клиновидной кости, в процессе распространения аденомы гипофиза, в правую среднюю черепную ямку (стрелки на рис.1563).

Аденома гипофиза с прорастанием в пазуху основной кости (звёздочка на рис.1564). Углубление дна турецкого седла за счёт костной атрофии и перестройки, вызванной ростом аденомы (стрелки на рис.1565). Гигантская макроаденома с обширным распространением по нескольким направлениям (головки стрелок на рис.1566).

В процессе экспансивного роста макроаденома приводит к атрофическим изменениям костных структур турецкого седла, что в начале выглядит, как его расширение, а далее, как отсутствие спинки, наклоненных отростков и верхней стенки клиновидной пазухи.

Кистовидная аденома с расширением турецкого седла (звёздочка на рис.1567, 1568). Неоднородная структура аденомы гипофиза на КТ выявляется, благодаря разнице характеристик плотности и, при контрастном усилении, объективно демонстрирующие неоднородность опухоли (рис.1569).

Заподозрить макроаденому гипофиза можно по расширению турецкого седла в процессе роста опухоли (звёздочка на рис.1570). КТ даёт полное представление о состоянии костных структур основания черепа, где отражается значительное расширение гипофизарной ямки (звёздочка на рис.1571), истончение рядом расположенных костных структур (стрелка на рис.1581) и исчезновение спинки турецкого седла (пунктир на рис.1571 и рис.1572).

Кистозная дегенерация встречается в 18% случаев, кальцификация не характерна [48].

В строме опухоли обнаруживаются кисты, представляющие собой ограниченные участки с однородным жидкостным содержимым, что является отражение дисметаболических дегенеративных изменений (стрелки на рис.1573-1575).

Диагностируются макроаденомы, представленные кистами, содержащими кровь, которая разделяется на фазы, в зависимости от удельного веса (разделение содержимого на фазы с разной плотностью, в данном случае, плазму и форменные элементы — эффект седиментации). Наличие эффекта седиментации — специфический признак кистозной дегенерации [2].

Кровоизлияние в полости кистозной макроаденомы, с визуализацией уровня седиментации форменных элементов и жидкой части плазмы (стрелки на рис.1576, 1577, 1579). Макроаденома (звёздочка на рис.1578) имеет супра- и инфраселлярное распространение, поддавливая хиазму и углубляя турецкое седло (стрелки на рис.1578, 1580, 1581) , а так же латероселлярно (головка стрелки на рис.1578).

Гематома в левой половине аденомы (стрелки на рис.1582, 1584), имеющая^МР-сигнал по Т1 (головка стрелки на рис.1583) и vпо Т2 (стрелка на рис.1583).

Могут быть кровоизлияния в аденомы (апоплексия аденомы), что отражает убедительную инвазию опухолью пещеристого синуса, но это не является геморрагической аденомой.

При нативном (обычном, без контраста) исследовании микроаденома, чаще, изоинтенсивна по Т1 и Т2 тканям неизмененных участков аденогипофиза. Так, при отсутствии структурных признаков, исключить наличие опухоли нельзя. Использование контрастного усиления стандартным способом внутривенного введения, с дальнейшим сканированием, в большинстве случаев, даёт ложно-отрицательные результаты, т.е. гипофиз равномерно накапливает контрастный препарат и гомогенно повышает МР-сигнал на Т1. Редко, микроаденома отличается по отсутствию накопления контраста при стандартном введении.

Микроаденома в левой половине гипофиза (головка стрелки на рис.1585), имеющая слабоvМР-сигнал по Т1 на обычном (бесконтрастном) исследовании. После стандартного внутривенного контрастирования определяется сниженное накопление контрастного агента в аденоме (головки стрелок на рис.1586, 1587), по сравнению с интенсивно накапливающей контраст неизменённой тканью гипофиза.

С целью верификации наличия микроаденомы используется динамическое контрастирование, в ходе которого можно оценить пофазное накопление контраста в аденогипофизе.

Динамические последовательности демонстрируют округлый участок задержки (или, реже, опережения) повышения в очаге микроаденомы по сравнению с остальной частью железы [131]. В поздних фазах динамического контрастирования накопление контраста аденомой и гипофизом выравнивается по Т1. МРТ с динамическим контрастным усилением имеет чувствительность 90% [140].

На нативных сканах и сканах с обычным контрастированием нет убедительных данных за наличие микроаденомы (рис.1588), однако с использованием болюсного введения контрастного агента, в первые 20 секунд, имеется отсутствие контрастирования зоны гипофиза (рис.1598), где находится микроаденома, с последующим выравниванием интенсивности адсорбции контраста в гипофизе и аденоме (рис.1590) и отсутствием дифференцировки опухоли.

Макроаденомы всегда накапливают контрастный агент интенсивно и гомогенно, в зависимости от их структуры (то есть, за исключением кист и участков кровоизлияния).

Макроаденомы накапливают контрастный агент интенсивно и относительно гомогенно (рис.1591-1593).

Макроаденомы на КТ (стрелка на рис.1594) имеют плотность, несколько выше плотности вещества мозга (рис.1595). После внутривенного контрастирования определяется повышение плотности аденомы (рис.1596, 1598), и более чёткая дифференцировка опухоли (стрелка на рис.1597) с возможностью визуализировать её при построении объёмных реконструкций (рис.1599).

Существуют функционирующие (3/4 всех аденом) и нефункционирующие (1/4 всех аденом) аденомы. Микроаденома, в подавляющем большинстве, является функционирующей опухолью и, клинически, проявляется признаками гормональных расстройств и, связанных с этим, симптомов. Макроаденомы чаще бывают нефункционирующими (но, могут быть, и гормонпродуцирующими), в результате чего, растет латентно (клинически, никак себя не проявляя), и достигает крупных размеров, обнаруживается в ходе обследования по поводу очаговых и общемозговых симптомов (расстройства зрения, повышения ВЧД и др.).

Нефункционирующие аденомы обычно присутствуют у пациентов с задержкой полового созревания, небольшого роста, или первичной аменорей (у девочек) [137].

Морфологическая структура опухоли не коррелирует с типом вырабатываемого гормона. Однако, пролактиномы и соматотропиномы чаще расположены в латеральных отделах аденогипофиза, а аденомы, секретирующие АКТГ, ТТГ и ФСГ(ЛГ) в срединных [2].

Так же имеются некоторые косвенные признаки, связанные со вторичными эндокринными изменениями. Так, например, вторично повышенный уровень СТГ приводит к акромегалии (утолщению костей черепа, расширению нижней челюсти на изображениях), повышенный уровень АКТГ приводит к патологическим компрессионным переломам и деформации спины по типу “горба бизона” [48].

Статистически, наиболее часто обнаруживаются пролактиномы — 1/2 эндокринно активных аденом и 1/3 от всех аденом.

Среди активных аденом, в порядке убывания частоты встречаемости, имеются:

• пролактиномы (48%),
• соматотропиномы (10%),
• кортикотропиномы (6%),
• тиреопролактиномы (1%),
• аденокарциномы,
• смешанные и несекретирующие (35%) [175].

Крупные и нефункционирующие опухоли могут так же нарушать гормональный баланс. Гипопитуитаризм или умеренно повышенный пролактин, в обоих случаях, виден в силу, так называемого эффекта “пересечения стебля”; пролактин (в отличие от других гормонов гипофиза) подавляется пролактин-тормозным гормоном (таким как дофамин) и, в случае сжатия гипофизарной воронки, может привести к высоте системного уровня пролактина из-за прерывания нормального торможения секреции [45].

Инсиденталома — аденома, без каких-либо клинических проявлений, чаще, это нефункционирующие микроаденомы (2-30% аденом), которые привлекают внимание, могут быть неверно истолкованы, и не оправдано могут подвергаться необоснованному лечению.

Повышенный уровень пролактина свыше 100-150 нм/мл — является признаком пролактиномы, при меньших значениях пролактина плазмы, вероятно, имеется иная причина: опухоль гипоталамуса, лекарственные препараты (фенотиазины), гипотиреоз и экстрагландулярная гиперпролактинемия (печенью, APUD системой), физическая нагрузка, кормление грудью, стимуляция сосков и недавний половой акт. АКТГ может иметь эктопическую продукцию при мелкоклеточном раке легких [193].

Злокачественные пролактиномы крайне редки и не могут быть определены ни гистологически ни визуализационно, а только ретроспективно, начиная с наличия отдалённых метастазов [46]. Анапластическая аденома и рак гипофиза — редкость, развиваются, в основном, после долгих периодов рецидива и повторных курсов комплексного лечения [193].

Существует грубое дифференциально-диагностическое правило: при наличии селлярного образования — в детстве — краниофарингиома, в 20-40 лет — аденома, а в более старшем возрасте — менингиома, при неизмененных размерах турецкого седла следует думать об аневризме виллизиева круга или менингиоме [193]. При этом имеется масса нюансов, которые следует учитывать.

Менингиома имеет костный гиперостоз, сопровождается склерозированием кости, расположена на широком основании, распространяясь на сонную артерию — приводит к ее сужению [2]. Макроаденома вызывает разрушение кости (атрофию от давления спинки седла, наклоненных отростков клиновидной кости и верхней стенки клиновидной пазухи), если охватывает сонную артерию — не вызывает сужения её диаметра.

Менингиома располагается на широком основании, распространяясь вдоль твёрдой мозговой оболочки (стрелки на рис.1600), однородно и интенсивно накапливает контрастный агент (звёздочки на рис.1600, 1601), а при вовлечении внутренней сонной артерии — охватывает её, вызывая сужение диаметра сосуда (головка стрелки на рис.1600). Кроме того, менингиома сопровождается гиперостозом и склерозированием подлежащей кости (головка стрелки на рис.1601). Аденома расширяет область турецкого седла, не за счёт костной деструкции, но за счёт реструктуризации кости из-за увеличения объёма образования (звёздочка на рис.1602), а при охвате сонных артерий не приводит к сужению их диаметра (стрелки на рис.1602).

Ведущая роль в диагностике аденом гипофиза отводится анализу гормонов, а МРТ используется с целью исключения или подтверждения наличия селлярного образования (при отсутствии селлярного образования — принимается решение об экстрагландулярной продукции гормона). Киста не накапливает контраст, а микроаденомы, в подавляющем большинстве, накапливают [2].

Киста кармана Ратке — является аномалией развития. Она возникает из кармана Ратке, из которого развивается и аденогипофиз, поэтому она имеет сходное с аденомами строение, и редко встречается одновременно. Киста представляет собой полость, расположенную в селлярном регионе, заполненную серозной (изоинтенсивный ликвору МР-сигнал стрелки на рис.1603) или муцинозной жидкостью (МР-сигнал характерный для коллоида, стрелки на рис.1606, 1607), хорошо выявляющаяся и дифференцируемая от “пустого” турецкого седла на МРТ с использованием тонкосрезовой цистернографии (головки стрелки на рис.1604). При крупных размерах киста оказывает давление на аденогипофиз и приводит к смещению воронки (стрелка на рис.1605). Кроме того, киста не накапливает контрастный препарат (стрелка на рис.1608).

Гиперплазия гипофиза встречается, в основном, в пубертатном периоде, не сопровождается патологическими пиками гормональной активности и имеет гомогенное контрастирование аденогипофиза.

В состоянии физиологической гиперплазии (пубертат, беременность) гипофиз увеличивается в размерах (головки стрелок на рис.1609, 1610), симулируя наличие микроаденомы. На Т1 в корональной проекции срез может проходить через нейрогипофиз, создавая ложное впечатление о наличии микроаденомы (головка стрелки на рис.1611). Контрастное усиление не обнаруживает участков изменённого накопления контрастного вещества.

Макроаденома чаще имеет солидную структуру, встречается в среднем возрастном диапазоне, не содержит петрификатов, а краниофарингиома, чаще, имеет неоднородную структуру с наличием кист и петрификатов, встречается в детском и пожилом возрасте.

Краниофарингиома, как образование хиазмально-селлярной области, может симулировать аденому, однако отличается большей неоднородностью структуры, частым наличием кистозных компонентов (звёздочки на рис.1612, 1613, 1616), которые порой достигают крупных размеров. Кисты краниофарингиом часто заполнены разного рода содержимым (кровь, коллоид), что может встречаться в разных камерах одной опухоли (головки стрелок на рис.1614). При контрастном усилении в краниофарингиомах накопление происходит в солидных участках опухоли и стенках кист, содержащих опухолевые элементы (головка стрелки на рис.1613).

Краниофарингиомы отличаются неоднородностью своей структуры, за счёт содержания кристаллов холестерина и скорлуповидных петрификатов в стенках (головки стрелок на рис.1615), которые убедительно выявляются на КТ (головка стрелки на рис.1617).

Функционирующая аневризма накапливает контраст в артериальную фазу, видна на МРА (на PC и TOF), как мешковидное выпячивание из артерии, а так же вызывает образование артефактов от пульсации в направлении фаза-кодирующего сигнала. Тромбированная аневризма не накапливает контраста, всегда ^Т1 и vТ2, так же видная на время-пролётной МРА (только на TOF), но, на фазо-контрастной (PC) не видна. В стенке аневризмы могут быть петрификаты. Аневризма чаще не приводит к костной деструкции, а макроаденома в процессе роста разрушает костные преграды.

Тромбированная аневризма имеет слоистое строение иvМР-сигнал по Т2 (головки стрелок на рис.1618,1619), ^на Т1 (стрелка на рис.1618). На TOF тромбированная аневризма имеет ^МР-сигнал (головка стрелки на рис.1620). Аневризма сопровождала нарушение кровотока в правой средней мозговой артерии, что привело к инфаркту в области её кровоснабжения, с формированием последствий в виде кистозно-глиозных изменений (стрелки на рис.1619) и ослаблению кровотока в правой средней мозговой артерии (стрелки на рис.1620).

Функционирующая (не тромбированная) аневризма заполняется контрастным препаратом при прохождении болюса, повышая плотность на КТ,становясь аналогичной просвету магистральной мозговой артерии (головки стрелок на рис.1621-1623). После снижения концентрации контраста в артериальной крови определяется ослабление и, в итоге, отсутствие, контрастирования аневризмы в унисон снижению контрастирования мозговых артерий. Исследование было выполнено по поводу менингиомы большого крыла клиновидной кости (стрелки на рис.1621, 1622).

Астроцитомы хиазмально-гипоталамической области имеют возрастной пик в 2-4 года, часто они ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа. При МР-спектроскопических измерениях астроцитомы, возникают пики Cho, NAA, Cr, а при измерениях аденомы имеются пики Cho и Lac/Lip комплекса.

Астроцитома, возникает из хиазмы (головки стрелок на рис.1624, 1625), может распространяться в любую сторону, в данном случае инфраселлярно в полость пазухи основной кости (стрелки на рис.1624, 1625). Астроцитомы имеют кистозно-солидную структуру. Контрастное усиление интенсивное, неоднородное из-за наличия кист в опухоли (рис.1626), при этом могут контрастироваться пораженные участки зрительных нервов и трактов (стрелки на рис.1626).

Статистически аденома встречается гораздо чаще, а хордома имеет преимущественно ретроселлярное направление роста. Аденома растет из гипофиза, а хордома сдвигает его. Аденома расширяет селлярную область в процессе роста, а хордома разрушает скат. Для хордом характерен возрастной пик 40-60 лет, для аденом несколько раньше — 20-40 лет.

Хордома селлярной области (звёздочки на рис.1627, 1628) приводит к деструкции спинки седла (головка стрелка на рис.1630,1631) и распространяется ретроселлярно, сдавливая мост мозга (стрелки на рис.1627, 1630). При аденоме гипофиза так же происходит расширение седла и может быть атрофия спинки седла (рис.1629). На КТ хордома > илиvпо отношению к веществу мозга.

Апоплексия гипофиза — это инфаркт или кровоизлияние в гипофиз. Апоплексия гипофиза проявляется набором клинических симптомом — синдромом Шихана (пангипопитуитаризмом), а так же, сопровождается острой головной болью и потерей зрения, что возникает в родах или после родов, на почве высоких цифр артериального давления или массивной кровопотери. Примерно 5% опухолей гипофиза дебютируют симптомами “апоплексии гипофиза” из-за кровотечения или инфаркта аденомы. Это, как правило, является показанием для экстренной операции [48].

Кровоизлияние в гипофиз определяется по наличию гематомы в селлярной области или в гипофизе, имеющейvМР-сигнал по Т2 и^по Т1 (головки стрелок на рис.1633-1635). Гипофиз увеличивается в размерах и имеет неоднородную структуру. От тромбированной аневризмы апоплексию отличает острое начало и тяжёлое клиническое состояние, а так же отсутствие слоистости её структуры на МРТ.

При макроаденомах железа значительно увеличивается в размерах, приводит к сдавлению перекреста зрительных нервов, может сдавливать III, IV, V и VI нервы, нарушая их функцию, (вызывает глазные симптомы и нарушение чувствительности на лице), приводя к битемпоральной гемианопсии, а так же повышение внутримозгового давления. При значительно крупных размерах может осложняться сдавлением отверстий Монро и окклюзионной гидроцефалией.

Следует напомнить об основных синдромах и проявлениях гормональных нарушений, связанных с аденомами гипофиза.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) — повышенная выработка коры надпочечников (кортизол), обусловлен наличием кортикотропиномы в гипофизе 70% (повышающей уровень АКТГ), а так же первичной опухолью коры надпочечника (кортикостеромой) 15% или эктопической кортикотропиномой (расположенной не в гипофизе) 15%.

Проявляется ожирением, стриями, прыщами, гирсутизм у женщин (у мужчин импотенция), артериальная гипертония и остеопороз.

Синдром Аддисона — недостаточность коры надпочечников с низким уровнем выработки кортизола, может быть первичным (поражение надпочечников) или вторичным (снижение выработки АКТГ). Проявляется слабостью, артериальной гипотонией, тахикардией, гипогликемия, а так же аддисоническим кризом.

Синдром Нельсона — кортикотропинома на фоне надпочечниковой недостаточности, после длительной заместительной терапии аналогами кортизола или двусторонней адреналэктомии (часто по поводу лечения синдрома Кушинга). Клинически проявляется слабостью, похудением и гиперпигментацией кожных покровов.

Функционирующие аденомы — проявляются преимущественно следствиями повышенной выработки гормона, который они секретируют (это пролактин, АКТГ, СТГ, ТТГ и ФГ/ЛГ). В частности, при пролактиномах — это аменорея, галакторея, бесплодие, потеря либидо и импотенция. При кортикотропиномах это развитие синдрома Иценко-Кушинга или возникновение аденомы гипофиза на фоне синдрома Нельсона. При соматотропиноме в детском возрасте развивается гигантизм, а у взрослых — акромегалия. Функционирующими аденомами могут быть как микро- так и макроаденомы. Так же следует учитывать, что 10% аденом могут вырабатывать более 1 гормона (например пролактин и АКТГ). До пубертата среди аденом преобладают кортикотропиномы, а после — пролактиномы.

Нефункционирующие аденомы (1/4 аденом не активны) обнаруживаются при достижении больших размеров при проявлении неврологических расстройств в результате сдавления хиазмы (прогрессирующее битемпоральное сужение полей зрения), головными болями (на фоне повышения внутричерепного давления), сдавления или прорастания пещеристого синуса с компрессией черепных нервов (диплопия, гипестезия или дизостезия на лице), при достаточно крупных опухолях возможно сдавление отверстия Монро с развитием окклюзионной гидроцефалии, а так же сдавление гипофиза и гипоталамуса с наличием гормональных расстройств (нарушением секреции гормонов передней и задней долей гипофиза), с развитием задержки полового созревания, низкорослости, первичной аменореи и несахарного диабета.

Клинический синдром гипофизарной апоплексии характеризуется внезапной головной болью, рвотой, нарушением зрения и менингизмом, вызванным быстрым расширением аденомы из-за геморрагического инфаркта. Субарахноидального кровоизлияния и спазма сосудов не наблюдается [48].

Лечение макроаденом — оперативное. Техника определяется распространением аденомы за пределы турецкого седла в стороны (важно отмечать обхват каротидного сифона), за пределы диафрагмы турецкого седла. Производится трансназальная сфеноидотомия, удаление транскраниальным способом и комбинированный доступ. Лечение микроаденом осуществляется консервативно, с использованием агонистов дофамина (бромкрептин для лечения пролактином и октреотид — синтетический аналог соматостатина длительного действия — для лечения соматотропином),

Вариант с аплазией пазухи основной кости, при котором полностью отсутствует полость, а остов кости представлен однородным губчатым костным веществом (звёздочка на рис.1636). Расположение перегородки пазухи (головка стрелки на рис.1637), а так же число и форма воздушных отсеков в пазухе (звёздочки на рис.1637) — важны для планирования операции. Анатомический вариант в виде близкого расположения пещеристых сегментов внутренних сонных артерий (рис.1638) может существенно осложнять проведение оперативного лечения.

подавляющих избыточную выработку гормонов аденомой гипофиза. Уменьшение размера опухоли можно увидеть через 1 неделю после начала терапии. Кроме того, МРТ может обнаружить посттерапевтическое кровоизлияние в макроаденомах и масс-эффект, или нижнюю грыжу хиазмы, в результате снижения размера опухоли. Использование бромокриптина связано с увеличением числа внутриопухолевых кровоизлияний, известных, как апоплексия гипофиза [72].

При планировании оперативного лечения со сфеноидотомией следует учитывать анатомию пазухи основной кости, а именно расположение перегородки в пазухе, оценить канал зрительного нерва (иногда проходит в стенке пазухи), а так же расположение сонных артерий, охват их опухолью и инфильтрация опухолью кавернозных синусов. После того, как возникла инвазия в синус, эти опухоли трудно полностью резецировать [114]. Важно определить целостность диафрагмы седла, от этого зависит тактика хирургического лечения: трансназально, транскраниально или комбинировано [2].

Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транссфеноидальным доступом с остеотомией, в ходе которой формируется дефект в дне пазухи клиновидной кости (головки стрелок на рис.1639), а так же в дне гипофизарной ямки (головки стрелок на рис.1640, 1641). Данная операция может осложниться ликвореей в послеоперационном периоде, что влечёт за собой опасность инфекционных осложнений.

При оценке рецидива опухоли на последующих исследованиях следует обращать внимание на неровный контур образования, так как остатки опухоли лишены капсулы.

Рецидив опухоли гипофиза после операции оценивается по наличию нечёткого образования в селлярной области, не выявляемого ранее. В данном примере нет рецидива аденомы, а лишь кистозно-глиозные изменения (рис.1642, 1643). Отрицание продолженного роста выявляется по отсутствию накопления контрастного агента в левой половине аденогипофиза (стрелка на рис.1644).

Транссфеноидальная хирургия является предпочтительным подходом к резекции аденом гипофиза, потому что это связано с более низкой заболеваемостью и смертностью, чем транскраниальный подход, который, как правило, предпо- чтителен для больших опухолей. Изображения до операции необходимы так же, чтобы определить степень поражения и быть в курсе всех необычных анатомических вариантов, таких как, близко расположенные сонные артерии [48].

Радиохирургия также иногда используется. Её основные осложнения гипопитуитаризм (видно до 70% случаев). Менее распространенные осложнения включают повреждение зрительного аппарата (зрительных нервов, хиазмы), черепно- мозговых нервов и внутренних сонных артерий [115, 131]. Остаточную ткань или рецидив аденомы, растущей в кавернозный синус можно лечить лучевой терапией с использованием стереотаксических методик, гамма-нож, линейный ускоритель или фракционное облучение [193].

Результат оперативного лечения аденомы гипофиза транскраниальным доступом с костно-пластической трепанацией черепа в правой лоно-височной области (стрелки на рис.1645). Определяется расширенное “пустое” турецкое седло (звёздочки на рис.1646, 1647).

Наиболее частые ранние послеоперационные осложнения: ликворея, при недостаточной герметизации операционного дефекта, кровоизлияние, инфекционные осложнения (абсцесс, менингит). Поздние осложнения — рецидив аденомы. Периодические симптомы, требующие дальнейшего вмешательства, являются, в конечном итоге, относительно распространенным. 18% пациентов с нефункционирующими опухолями и 25% пациентов с пролактиномами нуждаются в дальнейшем лечении [140, 175].

Представляем вашему вниманию книгу по диагностике опухолей головного мозга на КТ и МРТ. Размер А4, объём 600 страниц и 2000 диагностических изображений.Полный разбор каждой опухоли головного мозга с характеристикой морфологии, контрастного усиления, динамики наблюдения, а так же дифференциальной диагностики. Всё это сопровождается подробными комментариями и демонстрацией на изображениях.

Анапластическая астроцитома — это инфильтративная опухоль, гетерогенного строения, содержит кисты, кровоизлияния, имеет перифокальный отёк и располагаются преимущественно супратенториально, часто затрагивая корковые отделы.

Диффузная астроцитома — инфильтративная опухоль без четких границ в действительности, при относительной четкости границы макроскопической картины, распространенность ее клеток шире, медленно, однако неуклонно прогрессирующая до анапластической формы, поражающая любые отделы ЦНС, реже ствол мозга и затылочные доли.

Глиобластома — опухоль высокой степени злокачественности, гетерогенного строения с центральным некрозом, быстрым инфильтративным ростом, перифокальным отеком и наихудшим прогнозом среди всех глиом.

Внутричерепные метастазы являются осложнением рака с грозными последствиями. Томография мозга широко может быть использована для отбора больных с впервые выявленной злокачественной опухолью и для оценки пациентов с известными злокачественными новообразованиями, которые провоцируют развиваются неврологического дефицита.

Акустическая шваннома (невринома, нейролеммома) — объемное образование мостомозжечкового угла, растущее в слуховой канал, расширяя его и в полость черепа, поражающее, в основном, взрослых; двусторонние шванномы ассоциированы с нейрофиброматозом II типа.

Пилоцитарная астроцитома чаще встречается у детей, располагается инфратенториально, и представляя собой кисту с пристеночным узлом, реже встречается у взрослых, преимущественно в виде солидного образования и располагается супратенториально

источник