Плеоморфная аденома (ПА) – это наиболее распространенная смешанная доброкачественная опухоль слюнных желез. Особенно часто она встречается у женщин в среднем возрасте. Примерно 80% всех случаев затрагивают околоушную слюнную железу, а около 7% приходится на малые слюнные железы. Гистологически данная опухоль представлена как эпителиальными, так и мезенхимальными элементами, в крупных слюнных железах обычно инкапсулирована.
В основном, опухоли малых слюнных желез являются злокачественными (почти 50%). Установлено, что чем меньше слюнная железа, тем больше вероятность озлокачествления опухоли. Ошибка гистологичского диагноза варьирует от 1 до 14%. Сложность диагностики заключается не только в дифференциации доброкачественного новообразования от злокачественного, но и в дальнейшей, более подробной классификации опухоли.
Небо является самой частой локализацией малых слюнных желез, затем следуют губы и щеки. ПА появляется как безболезненное плотное образование и, в большинстве случаев, не вызывает изъязвление слизистой оболочки.
Ультразвук, КТ и МРТ могут применяться в зависимости от локализации и размера опухоли. Оптимальное лечение ПА – это широкое хирургическое иссечение образования вместе с пораженными краями.
В данном клиническом случае рассматривается плеоморфная аденома в месте соединения твердого и мягкого неба.
Описание клинического случая
В клинику поступила 43-летняя женщина с жалобами на безболезненное образование справа от места соединения мягкого и твердого неба (Фото 1).
В истории болезни отсутствовала какая-либо соматическая патология, медикаментозное лечение больная не проходила. Внутриротовой осмотр выявил плотную, примерно 2 x 2 см, хорошо очерченную, овальную припухлость справа от места соединения мягкого и твердого неба (Фото 1).
Фото 1: Образование на твердом небе.
Также пальпация образования определила мягкую по консистенции опухоль с хорошо выраженными границами.
На ортопантомограмме определялись изменения в костных структурах и твердом небе (Фото 2). МРТ показало хорошо очерченное образование на небе (Фото 3). Была назначена инцизионная биопсия. Гистологическое исследование выявило ороговевающую структуру и миксоидную дегенерацию (Фото 4). Клетки были объединены в островки и слои, отделенные от миксоидного матрикса (Фото 4). Основываясь на полученных данных, поставлен окончательный диагноз: плеомормная аденома малых слюнных желез мягкого и твердого неба. Опухоль была полностью иссечена под местной анестезией, и выдвинутый диагноз был подтвержден повторной биопсией (Фото 5).
Постоперационный период прошел без осложнений и рецидива.
Фото 3: МРТ. Аксиальная проекция, показывающая хорошо заметное новообразование.
Фото 4: Гистологическое исследование, выявившее ороговевающую структуру и миксоидную дегенерацию, x40
Фото 5: Полное удаление опухоли
Фото 6: 3 недели после операции.
Наиболее часто ПА возникает в околоушных слюнных железах (56,7 %), затем следуют поднижнечелюстные слюнные железы (31,1%), небные малые слюнные железы (8,9%) и щечные малые слюнные железы (3,3%).
Большое количество опухолей малых слюнных желез являются злокачественными (почти 50%). Установлено, что чем меньше слюнная железа, тем больше вероятность озлакочествления опухоли. Таким образом, проведение дифференциальной диагностики является жизненно важным.
Среди всех опухолей слюнных желез выделяют такие злокачественные новообразования, как мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома и полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома. Мукоэпидермоидная карцинома является наиболее частой из всех злокачественных опухолей слюнных желез.
Наиболее уязвимой зоной после околоушной слюнной железы следуют железы твердого неба. Обычно такие опухоли протекают бессимптомно, медленно растут, имеют различную консистенцию, синюшный или красный оттенок, а клинически напоминают слизистую кисту. Аденокистозная карцинома наиболее часто возникает на небе. Выглядит она как болезненная, медленно растущая масса, поражающая окружающие структуры и возникающая у людей среднего возраста. Полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома также чаще локализуется на небе и обычно представляет собой медленно растущую припухлость. В популяции это заболевание превалирует у пожилых женщин.
В диагностике применяют ультразвук, МРТ и КТ. В нашем случае использовались МРТ и КТ. Снимок КТ оказался без особенностей, в то время как МРТ выявила новообразование на небе.
Клинически и гистопатологически данное образование может быть принято за злокачественное, однако, ПА является доброкачественной опухолью, рецидивирующей достаточно редко. В литературе имеются данные о 2-44% рецидивов. Широкое хирургическое иссечение является самой предпочтительной терапией. Возникновение рецидива может быть связано с неадекватным хирургическим лечением и удалением новообразования. В данном клиническом случае опухоль была полностью вылущена.
Целью данного отчета являлось описание диагностики и лечения плеоморфной аденомы, которая была обнаружена в месте соединения мягкого и твердого неба у 43-летней женщины. Опухоль была полностью иссечена вместе с затронутыми краями. Выздоровление проходило без особенностей с коротким восстановительным периодом (Фото 6).
Авторы: Firdevs AKPEK, Mustafa TEK, Orcun TOPTAS, Fat ih OZAN
24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).
Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко — в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом возрасте (рис. 24.1.1 -24.1.3).
Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной железы у лиц молодого возраста: а, б) анфас; в) профиль.
Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразования. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.
Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамеченным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличивается в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, которые при этом опухолевом поражении нередко встречается.
Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.
Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 — 24.1.3) разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см). Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В отличие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4 -24.1.5).
При локализации опухоли в позадичелюстной ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют «айсберг — опухолями». Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов т протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (Н.И. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доброкачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключение составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный характер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называемый, симптом «мяча в руке».
При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плотной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опухоль локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнечелюстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно — подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локализации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелюстной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 24.1.8).
Плеоморфная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже — в щечной или ретромолярной областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена, при больших размерах — бледная. В ретромолярной области рост опухоли может сопровождаться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление слизистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безболезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аденома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярной области, малоподвижна — на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.
Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образования, на разрезе — желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напоминающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.
Рис. 24.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:
Рис. 24.1.3. (продолжение): д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.
Согласно данным различных литературных источников, плеоморфная аденома малых слюнных желез (СЖ) составляет 3,3-18% всех опухолей СЖ. По нашим данным, на долю плеоморфных аденом малых слюнных желез приходится 7,8%. Наиболее характерными локализациями опухоли в полости рта являются твердое нёбо (30,3%) и щека (14,3%); в одном случае (1,8%) опухоль располагалась в области альвеолярного отростка верхней челюсти.
Плеоморфная аденома малых СЖ ротоглотки локализуется преимущественно в области мягкого нёба (21,4%) и боковой стенки ротоглотки (19,6%), лишь 5,4% составляют опухоли корня языка. 3,6% опухолей диагностированы в области губ, у одного больного (1,8%) опухоль локализовалась в полости носа. Местом развития плеоморфной аденомы может быть слезная железа. В нашем наблюдении такая локализация опухоли была у одного больного (1,8%).
Плеоморфные аденомы чаще диагностировались у женщин, соотношение женщин и мужчин — 1,5:1,0. Возраст больных колебался от 20 до 88 лет. Существенной разницы в распределении больных по возрастным группам не отмечено.
Клиническая картина опухолей малых СЖ обусловливается локализацией процесса, длительностью существования опухоли. В наших наблюдениях длительность анамнеза колебалась от 1 мес. до 6 лет, однако это не является свидетельством истинной продолжительности развития опухоли. Заболевание протекает бессимптомно, продолжительное время не вызывает значительных изменений в окружающих тканях. Больные обращаются к врачу, когда опухоль становится большой и вызывает функциональные нарушения глотания, дыхания, нарушение приема пищи. Только 16,7% пациентов обратились к врачу, когда размер опухоли был не более 1 см.
Рис. 6.11. Небольших размеров плеоморфная аденома корня языка, обнаруженная при профилактическом осмотре
Темп роста новообразований, как правило, медленный, однако под воздействием разного рода причин (травма, инфекция) может ускоряться. При малых размерах опухоль в полости рта пациенты обнаруживают случайно или новообразование выявляется на осмотре у врача (рис. 6.11).
При осмотре полости рта выявляется новообразование в виде безболезненного уплотнения, возвышающегося над слизистой оболочкой, по мере развития которого опухоль приобретает вид округлого или овального экзофитного образования с широким основанием, четкими границами, эластической консистенции, неизъязвленной слизистой оболочкой над ним (см. рис. 6.11). В области твердого неба, альвеолярных отростков и альвеолярных краев челюстей опухоль не смещается из-за слабо развитого подслизистого слоя. В связи с дальнейшим ростом опухоль вовлекает другие анатомические отделы полости рта, слизистая оболочка может быть истончена, сращена с капсулой опухоли; новообразование может иметь многоузловой характер. Такая опухоль легко травмируется грубой пищей, протезами, присоединяется вторичная инфекция.
Клинические проявления плеоморфной аденомы ротоглотки также развиваются поздно, особенно при локализации на боковой стенке глотки. Больные отмечают неприятные ощущения, затруднение при глотании, особенно при локализации опухоли в корне языка, гнусавость при расположении опухоли в области мягкого нёба. Достигая больших размеров (10-15 см), опухоль может перекрывать зев, вызывая затруднение дыхания, приема пищи, однако болезненные ощущения отсутствуют (рис. 6.12).
Плеоморфная аденома полости носа, придаточных пазух носа, носоглотки встречается крайне редко, обычно является случайной находкой. Клинические проявления выражаются в нарастающей заложенности носа и нарушении дыхания соответствующей половины носа по мере роста опухоли, деформации носа, припухлости щеки. Опухоль имеет вид бугристого инфильтрата, сращенного со слизистой оболочкой, может полностью обтурировать носовой ход и распространяться в носоглотку. В околоносовых пазухах опухоль растет в полость пазухи, проявляя себя лишь при присоединении инфекции симптомами гайморита. Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать опухолевый процесс.
Рис. 6.12. Плеоморфная аденома ротоглотки. Перекрывает просвет зева. Возникает затруднение при приеме пищи
Клиническая картина рецидивных опухолей малых слюнных желез характеризуется аналогичным для первичной опухоли симптомокомплексом. Особенностью является более выраженная связь опухоли с окружающими тканями на фоне рубцов, большая площадь поражения, наличие отсевов опухоли на расстоянии от основного очага.
Рецидив плеоморфной аденомы верхнечелюстной пазухи характеризуется медленным течением.
Плеоморфная аденома слезной железы. Редкой и крайне неблагоприятной локализацией плеоморфной аденомы является слезная железа. Опухоль склонна к рецидиву. В клинической симптоматике отмечается прогрессирующий птоз, экзофтальм. Опухоль имеет тонкую капсулу. По мере роста капсула истончается, опухоль заполняет полость глазницы, распространяется в ретробульбарное пространство, выдавливая глаз из орбиты. От длительного давления костные стенки орбиты истончаются, затем разрушаются. Сказанное иллюстрирует наблюдение 53-летнего пациента, у которого в течение года развивался прогрессирующий птоз справа.
Диагностирована плеоморфная аденома слезной железы, произведено ее удаление. В последующие 4 года пациент дважды оперирован повторно в связи с рецидивом опухоли. Однако через два года появился и нарастал экзофтальм, глазное яблоко сместилось вперед и медиально. На фоне выраженного отека конъюнктивы отчетливо выявлялась бугристость в ее наружном отделе. Рентгенологическое обследование (КГ и МРТ) выявило деструкцию стенок орбиты. Выполнена операция в объеме экзентерации орбиты. Морфологическое исследование не выявило злокачественности процесса.
Аденолимфома (опухоль Уортина) составляет 4-6% всех эпителиальных опухолей СЖ и 8-14,8% (9,2% по нашим данным) среди доброкачественных опухолей СЖ. На долю аденолимфомы приходится 5-10% среди опухолей околоушной слюнной железы (10,6% в нашем материале). В некоторых областях Греции на долю аденолимфомы приходится 29,6% среди опухолей околоушной СЖ. Опухоль одинаково часто развивается в правой и левой околоушных СЖ. В 2,7% случаев аденолимфома развивается в над- и внутрижелезистых лимфатических узлах.
В литературе описывают аденолимфомы в поднижнечелюстной и малых слюнных желез нижней губы, гортани, слезной железы как крайне редкую локализацию. Известны наблюдения аденолимфомы у членов одной и той же семьи. В 12-20% случаев опухоль может иметь мультицентрический характер роста: синхронный или метахронный, а в 5-14% случаев может быть двусторонней. В материале клиники опухоль диагностирована только в околоушной СЖ. В 4,5% наблюдений опухоль выявлена в обеих околоушных СЖ (билатерально).
По мнению большинства авторов, этиологическим фактором служит курение сигарет. Частота аденолимфомы у курильщиков в 8 раз выше, чем среди остальной популяции. Увеличение частоты аденолимфом наблюдается среди курящих женщин. Предполагается, что следствием раздражающего воздействия табака является метаплазия околоушной слюнной железы. Наличие аутоиммунных заболеваний и других опухолей (например, плеоморфной аденомы) у пациентов с аденолимфомой, подвергающихся повышенному ионизирующему воздействию, свидетельствует о роли этого фактора в этиологии аденолимфом. Накоплены факты о роли вируса Эпштейна—Барр в развитии аденолимфомы. Высказывается мнение о роли травмы в возникновении метапластического (инфарктного) варианта аденолимфомы.
Преимущественное развитие аденолимфомы у мужчин может свидетельствовать о роли гормональных факторов в патогенезе опухоли. Гистохимические исследования показали наличие прогестеронпозитивных клеток в эпителиальном компоненте цистаденолимфомы. На долю мужчин приходится 87,3% опухолей. Соотношение мужчин и женщин, по сведениям литературы, составляет от 1:1 до 10:1, по нашим наблюдениям — 4,5:1. Причем это соотношение изменяется в сторону увеличения заболевания у женщин с увеличением среди них курящих женщин.
Так, если в 50-е годы прошлого столетия соотношение М:Ж составляло 10:1, то сейчас публикуются данные о соотношении 1:1. Опухоль развивается у лиц старше 40 лет, встречается у детей. Описаны наблюдения мальчика 2,5 лет, девочки 12 лет и юноши 18 лет. Некоторые авторы выделяют преимущественно пожилой возраст (65% больных — лица старше 60 лет). Все наши больные были в возрасте 38-69 лет, причем 72% пациентов находились в возрастной группе 40-59 лет. Длительность анамнеза колеблется от 3 мес. до 12 лет, размер опухоли в момент обращения составляет от 2 до 13 см.
Рис. 6.13. Типичная аденолимфома, локализующаяся в поверхностной части правой околоушной слюнной железы. Опухоль тестоватой консистенции, границы четкие, пареза мимических мышц нет: а — вид анфас; 6 — вид в профиль
Ряд авторов отмечают появление опухоли после перенесенной инфекции (ангины или гриппа). Мы не наблюдали такой зависимости. В ряде случаев отмечалось увеличение опухоли во время респираторных инфекций и уменьшение ее размеров после противовоспалительного лечения. Этот факт объясняется реакцией лимфоидной ткани опухоли на инфекцию и ответ на ее подавление.
Наиболее часто опухоль возникает в поверхностной части околоушной СЖ (рис. 6.13), в нижнем полюсе, реже — в переднем и еще реже — в позадичелюстном отделе, до 11 % локализаций отмечается вне околоушной СЖ. В глубокой доле околоушной слюнной железы встречается около 10% аденолимфом. В малых СЖ они развиваются как инкапсулированные образования с характерной лимфоидной стромой. Эпителиальный компонент состоит из кист и папиллярных структур, представленных онкоцитами. Некоторые авторы считают множественные фокусы аденолимфомы в больших СЖ онкоцитарной аденоматозной гиперплазией. Рост опухолей медленный. Период развития в среднем составляет 3 года. В некоторых случаях опухоль существует, не увеличиваясь в размерах, до 30 лет. Длительность анамнеза наших пациентов колебалась от 3 мес. до 12 лет, размеры опухоли составили от 2 до 16 см в наибольшем измерении.
Клинические проявления заключаются в наличии опухоли, чаще односторонней, безболезненной, смещаемой, в околоушной слюнной железе без признаков вовлечения лицевого нерва (см. рис. 6.13). Кожа над опухолью не изменена. Границы образования четкие, контуры круглые, могут быть неравномерные. Консистенция чаще тестоватая, но может быть тугоэластическая или определяться симптом флюктуации, что зависит от уровня наполнения полостей опухоли секретом. Опухоль может состоять из нескольких узлов различной плотности, возникших симультанно или последовательно, один за другим.
Такой темп роста может обусловливать рецидивы опухоли после ее удаления. Большое количество секрета, растягивая ткани опухоли, может вызывать неприятные, болезненные ощущения. Болезненность опухоли отмечают примерно 9% пациентов. Явления пареза мимических мышц наблюдаются крайне редко в случае метапластиче-ского варианта опухоли, характеризующегося явлениями вторичного воспаления и фиброза. Многие пациенты отмечают изменение размеров опухоли во время еды. Длительность периода заболевания до обращения к врачу составляет в среднем 2 года.
На клиническом уровне дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой СЖ бранхиогенной кистой, туберкулезным лимфаденитом, туберкулезом СЖ неспецифическим сиалоаденитом, саркоидозом, липомой, лимфосаркомой. Течение опухолевого процесса может осложниться присоединением вторичной инфекции, что значительно затрудняет диагностику.
Онкоцитома (онкоцитарная аденома) является редкой разновидностью эпителиальных опухолей слюнных желез. По данным мировой литературы, число наблюдений составляет от 1 до 86 человек, в процентном выражении — от 0,1 до 0,8%. Мы наблюдали 4 больных с онкоцитомами, что составило 0,5% от числа больных с доброкачественными опухолями СЖ. В основном эти опухоли локализуются в околоушной СЖ но описаны также случаи их локализации в поднижнечелюстной и малых слюнных желез полости рта и слезной железе. Встречаются описания множественности и билатеральности расположения опухоли, что приводит к утверждениям некоторых авторов о возможности рассмотрения онкоцитомы как онкоцитарной аденоматозной гиперплазии.
Подобные изменения находят в щитовидной, паращитовидных, предстательной, грудной железах, гипофизе и надпочечниках. Гистогенетические исследования свидетельствуют о развитии опухоли путем онкоцитарной метаплазии эпителиальных клеток слюнного протока. Результатом метаплазии является нарушение метаболизма вследствие нарушения клеточного дыхания и дефицита витамина А и витаминов группы В. Среди пациентов с онкоцитомой 20% больных имеют в анамнезе указание на лучевую терапию в прошлом на область лица, шеи, верхней части туловища за 5-10 лет до выявления опухоли. Примерно в 90% случаев онкоцитомы локализуются в околоушной СЖ около 10% — в поднижнечелюстной СЖ и лишь изредка — в малых слюнных железах нижней губы, слизистой оболочки щеки, нёба и глотки.
Соотношение мужчин и женщин колеблется, одни авторы отмечают преобладание мужчин, другие — женщин, средний возраст больных — 60 лет. Однако среди пациентов, подвергавшихся ранее лучевому воздействию, средний возраст составляет 40 лет. Среди наших пациентов было 3 женщины соответственно 53, 55 и 56 лет и 1 мужчина 36 лет. Опухоль у мужчины существовала 5 лет, у одной женщины — 4 года, у двух других — 10 мес. Бессимптомное течение опухоли некоторые авторы отмечают в течение 8-10 лет.
Клиническая картина характеризуется опухолью от 2 до 5 см в диаметре в околоушно-жевательной или позадичелюстной области, без признаков поражения лицевого нерва и кожи над опухолью (рис. 6.14). Опухоль овоидной или круглой формы, эластической консистенции в трех случаях, в одном — мягкоэластической консистенции, смещаемая у трех больных и ограниченно смещаемая у 53-летней женщины, где опухоли предшествовал воспалительный процесс в соответствующей околоушной СЖ.
При УЗИ визуализируется опухоль в соответствующем отделе железы с четкими контурами и отражениями пониженной интенсивности звукового сигнала. Дифференциальный диагноз проводится на морфологическом уровне.
Базальноклеточная аденома в структуре эпителиальных опухолей СЖ составляет 1-3%, среди доброкачественных опухолей слюнной железы по данным нашей клиники, — 1,9%. Преимущественно встречается у женщин (62,5%) 50-69 лет. Среди наших пациентов 25% больных были в возрасте 37-42 лет. Соотношение женщин и мужчин — 2:1, но для мембранозного типа опухоли заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова. В 80% случаев опухоль локализуется в околоушной СЖ в 5% — в поднижнечелюстной СЖ. Из малых слюнных желез чаще других поражается слизистая оболочка щеки и верхней губы. Среди наших пациентов во всех случаях, кроме одного, опухоль локализовалась в околоушной СЖ.
Рис. 6.14. Онкоцитома правой околоушной слюнной железы. Опухоль овоидной формы, эластической консистенции
У одного пациента опухоль исходила из малых СЖ твердого нёба. Описаны наблюдения опухоли в поднижнечелюстной слюнной железе, малых СЖ верхней губы, языка. Рост опухоли медленный, бессимптомный в течение нескольких лет. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Иногда возникает боль и напряжение в опухоли. Длительность анамнеза наших больных составила от 3 мес до 5 лет, в одном случае — 15 лет. Опухоль размером от 1 до 5 см в диаметре располагалась в поверхностной части околоушной СЖ одинаково часто, как справа, так и слева.
Опухоль с четкими границами, смещается при пальпации, имеет консистенцию от мягко- до плотноэластической, гладкую или бугристую поверхность (рис. 6.15). Опухоль может быть многоузловой (мембранозный вариант) и сосуществовать с кожными аденоидно-кистозными карциномами и трихоэпителиомами. В случае локализации в области малых.
Рис. 6.15. Базальноклеточная аденома левой околоушной слюнной железы. Опухоль плотноэластической консистенции, многоузловая, с четкими границами: а — общий план; 6 — крупный план
Слюнной железы опухоль имеет широкое основание, которым фиксирована к подлежащим тканям, четкие границы, слизистая оболочка над опухолью не изменена. Некоторые авторы отмечают рецидивирующее течение базальноклеточной аденомы. Обычно сообщают о рецидивах мембранозного типа базальноклеточной аденомы в 25% случаев. Крайне редко происходит озлокачествление базальноклеточной аденомы.
Существующие морфологические формы базальноклеточной аденомы не имеют клинически выраженных различий и до 1980 г. не выделялись патоморфологами нашего института. Изучение в дальнейшем частоты солидных, трабекулярных и тубулярных базальноклеточных аденом свидетельствует о примерно равном количестве наблюдений в каждой группе. Эти сведения важны для понимания вероятной частоты и механизмов трансформации в различные виды злокачественных опухолей.
Папиллома — опухоль, образующаяся в результате доброкачественного разрастания эпителиального слоя слизистой оболочки, покрывающей полость рта. Обычно распространенность ее невелика, самые крупные папилломы не больше черешни. Располагается она на ножке или на широком основании.
По отношению к основанию может быть смещена. Папиллома мягкая, податливая, содержит в малом количестве соединительнотканные элементы. Поверхность ее из-за ороговения эпителия бородавчатая: нередко она развивается на почве лейкоплакии, в последнем случае имеет серовато-белый цвет.
Встречается на губе, щеке, языке, дне рта, а также на слизистой оболочке нёба. Если количество соединительной ткани в структуре опухоли значительно, то речь идет о фибропапилломе. У лиц, носящих съемные протезы, на твердом нёбе наблюдается как одиночная, так и множественная папиллома, в последнем случае говорят о нёбном папилломатозе.
Папиллома склонна к злокачественному перерождению, поэтому желательно уделять повышенное внимание гистологическому исследованию иссеченной опухоли. От фибромы она отличается своей поверхностью. Отсутствие инфильтрации, медленный рост, смещаемость по отношению к основанию, — все это свидетельствует против злокачественного новообразования.
Опухоль удаляют методом, описанным в случае периферической фибромы, делая разрез в виде удлиненного лаврового листа. На твердом нёбе наложение швов затруднительно, поэтому место иссеченной в виде клина опухоли прижигают.
Опухоль, состоящая из железистого эпителия. В ее ткани встречается также разросшаяся соединительная ткань, поэтому с гистологической точки зрения она может быть названа и фиброаденомой. Аденома образуется в результате разрастания эпителия слизистых (губных и нёбных) и слюнных (главным образом, подъязычной) желез. Опухоль появляется на дне рта, на ткани нижней губы, чаще же всего — на нёбе и имеет форму яйца.
На границе твердого и мягкого нёба опухоль может достигать существенных размеров. На поверхности распространенной опухоли могут образовываться изъязвления. В некоторых частях аденомы из-за отсутствия протока может наблюдаться образование кисты. В таких случаях говорят о цистаденоме.
Присутствие повышенного количества цилиндрических клеток в эпителии железы аденомы обуславливает диагноз цилиндрической аденомы. Цилиндрическая аденома бывает, главным образом, у пожилых женщин и часто перерождается в злокачественную опухоль.
Доброкачественная аденома окружена четко выраженной капсулой из соединительной ткани, поэтому, после иссечения слизистой оболочки, покрывающей опухоль, разрезом в виде лаврового листа опухоль вылущивают.