Аденома сальных желез на лице что это такое

Аденома сальных желез (сальная аденома) является доброкачественной опухолью кожного покрова, которая образуется в протоках эпителия железы, преимущественно локализуется на коже головы или лице. Образования могут располагаться симметрично (на висках, лбу, подбородке, щеках, носогубных складках и боковых частях носа) или быть рассеянными по коже.

Заболевание можно встретить у людей зрелого возраста, иногда у детей.

Внешне сальная аденома имеет форму папуля или узелка, имеющего розовый или желтый цвет. Это заболевание не опасно для жизни и его можно вылечить с помощью операции.

Иногда аденома сальных желез может являться признаком заболевания Мюир-Торре, который располагает к раку кожи, из-за чего важным является диагностика доброкачественности патологии. Часто заболевание сопровождается умственной отсталостью и эпилепсией, может появляться на генном уровне или при новой мутации.

Выделяют следующие разновидности патологии:

аденома Аллопо-Дередда-Дарье – симметричная аденома, для которой характерны плотные разрастания, схожие с оттенком кожи. У патологии имеются сходства с фибромозными образованиями, цилиндромами и родимыми пятнами;
аденома Прингла-Бурневилля представлена округлыми пузырьками, размеры которых составляют 0,1-1 см. Оттенок пузырьков может разным, от светлого желтого до коричневого. Образования могут быть матовыми или гладкими, эластичными или плотными. Независимо от количества аденом, они сливаются, локализуясь на крыльях носа, подбородке, около ушей. Часто заболевание проявляется у детей в виде утолщенных участков желтоватой кожи в области поясницы. Аденома может проявляться в виде гемангиомы, лимфангиомы, ангиофибромы на ногах, фибромы. Могут выявляться психические и неврологические нарушения, аномалии развития костных тканей;
аденома Бальцера-Менетрие (кистозная эпителиома) представлена плотными гладкими узелками желтого или белого цвета. В основном многочисленные образования появляются на лице или коже шеи, которые могут иметь висячую форму.

Аденома сальных желез представлена невыраженными признаками, может не проявлять себя до аутопсии. В некоторых случаях патология проявляется в форме гематурии или сердечно-легочной недостаточности.

У некоторых больных патология становилась причиной появления кист, опухолей на почках, сердце, легких и остальных органах. Возможно поражение опорно-двигательного аппарата гиперостоза кистей, стоп, позвоночника, черепных костей и фаланг пальцев.

Из-за узловатых разрастаний в кору мозговых желудочков, головного мозга и ганглиев базалия могут наблюдаться психоневрологические нарушения.

Аденома сальных желез лица

Со стороны глаз патология проявляется в форме застойных сосков, амаврозов, факом сетчатки и трофии зрительного нерва. Папулы могут встречаться в области ангиоидных полос и дисков сетчатки.

При подозрении на сальную аденому, проводится диагностика с базально-клеточным раком, сальной эпителиомой, невусом, сальной карциномой и гиперплазией сальных желез.

Причины появления патологии недостаточно изучены. Кроме наследственного фактора, другими причинами сальной аденомы может быть перерождение тканей (на фоне невуса – бляшек с папилломатозной поверхностью), разрастание тканей сальных желез, заболевания ЖКТ, действие негативных факторов внешней среды.

Аденома сальных желез образуется на шее и лице. Лечение ее начальных стадий можно провести у дерматолога.

Удаление сальной аденомы может осуществляться с помощью следующих операций:

электрокоагуляции;
лазерной коагуляции;
дермабразии;
криодеструкцией;
иссечением с помощью хирургического инструмента.

Удаляются небольшие образования без следов, но если причиной появления аденомы стала мутация генов, то могут наблюдаться рецидивы. При неоперабельной форме новообразования может назначаться замещающая гормонотерапия.

С учетом стадии и тяжести заболевания, может потребоваться дополнительное исследование у офтальмолога, невролога и др.

Чаще всего аденома поражает кожные покровы лица, вызывая массу неприятных ощущений физического и психологического характера.

Патология не относится к злокачественным заболеваниям, но все же требует диагностирования и лечения. В исключительных случаях возможно выявление болезни, которая предрасполагает к онкологии.

Сальные железы необходимы для защиты поверхности человека от бактерий, выделяя для этого кожное сало. Располагаются они между фолликулами волос и мышечными волокнами. Состоят железы из мешочка и протока. Они находятся вблизи верхнего слоя эпидермиса. Питательные вещества поступают в них из множества кровеносных сосудов.

Сальные железы расположены по всему телу человека, кроме стоп и ладоней. Чрезмерное выделение сала приводит к закупорке пор, из-за чего развиваются кожные заболевания. Большое количество желез находится на лице.

Аденомы могут появляться еще в детском возрасте, постепенно разрастаясь в области носа, подбородка, ушных раковин, носогубных складок, волосяного покрова головы. Реже случаются аденомы на теле, шее, конечностях. Состоят они из зрелых частиц сальных желез и ростовых элементов.

Точные причины появления образований сальных желез неизвестны. Ученые продолжают изучать данный вопрос.

Наследственность – патология проявляется при наличии в организме хотя бы одного «дефектного» гена. Он может быть получен от одного из родителей и провоцировать формирование новых доброкачественных образований.
Перерождение – ткани изменяются на фоне невуса. Чаще локализуются на волосистой поверхности головы и лице.
Хронические заболевания – аденомы на носу часто связаны с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как колит и гастрит. Подобная патология называется ринофимой.

Существуют также предрасполагающие факторы. Они связаны с продолжительным наличием розовых угрей и неблагоприятным воздействием внешней среды в виде перепадов температуры, сильного переохлаждения.

Доброкачественные образования сальных желез поражают людей разного возраста и пола. В группу риска попадают все:

Дети – зачастую у маленьких пациентов выявляют патологию Прингля-Бурневиля. Зарождается она в виде пятнышек, встречаются и утолщения на коже желтого цвета. Их чаще можно обнаружить на пояснице.
Мужчины после 40 лет – среди этой группы пациентов чаще диагностируется ринофима. Она характеризуется разрастанием желез на носу. Он увеличивается в размерах, имеет бугристую поверхность с высыпаниями.
Люди пожилого возраста – заболевание довольно часто проявляется в зрелом возрасте. Возможно, это связано с его медленным развитием и отсутствием болезненного синдрома. В молодом возрасте формирования просто незаметны.

Как проявляется рак кожи лица: здесь перечислены симптомы.

А тут http://stoprak.info/vidy/kozhi/zlokachestvennaya-melanoma/pervie-priznaki-vseh-vidov.html собраны фото с первыми признаками рака кожи, которые часто принимают за дерматологические заболевания.

Развиться патология может у любого человека не зависимо от социального статуса. Заболевание встречается у 1 пациента на 100000 жителей планеты. Этот показатель относит болезнь к крайне редким видам.

Особых профилактических мер по предупреждению развития аденом кожных покровов не существует. Врачи рекомендуют регулярно проходить полное медицинское обследование организма. Оно позволит своевременно выявить формирование.

Специалисты выделяют три типа аденомы сальных желез. Каждый из них имеет свои отличительные черты:

Прингля-Бурневиля – новообразование имеет вид узелка 1-10 мм в диаметре, округлой формы. Его цвет варьируется от светло-желтого до насыщенно коричневого. В независимости от количества узелков, они не сливаются вместе. Заболевание считается наследственным.
Аллопо-Лередда-Дарье – патологию называют симметричной, она имеет цвет кожного покрова, тесную консистенцию, образуется на лице симметрично. С этим образованием ассоциируются фибромозные участки, цилиндромы, родильные пятна.
Бальцера-Менетрие – новообразование отличается белым либо желтым оттенком. Имеет форму узелка плотной консистенции с гладкой поверхностью. Иногда узелки могут свисать на ножке, образуясь в районе лица, шеи, и в ротовой полости. Болезнь называют кистозной эпителиомой.

Некоторые виды аденом сальных желез сопровождаются эпилепсией, а также умственной отсталостью. Хотя это не является правилом.

Аденомы являются доброкачественными опухолеподобными поражениями сальных желез. Но это не означает, что они не могут доставлять проблем. Своевременное удаление патологии позволит избежать последствий.

Осложнения и последствия при длительном течении заболевания:

Конъюнктивит – воспаляется слизистая оболочка глаза.
Блефарит – воспаляется ресничный край века.
Кератит – воспаляется глазная роговица, из-за чего происходит ее помутнение и снижение остроты зрения.
Психоневрологические нарушения – патология может разрастаться в область мозговых желудочков.
Кисты – у больных с аденомой сальных желез появляются кисты внутренних органов. Выявляются они чаще в легких, почках, сердце.
Затруднение дыхания – при ринофиме, увеличенный нос способен закрыть верхнюю губу. Из-за этого пациенту сложно не только дышать, но и принимать пищу.

Прогноз лечения благоприятный. Но перед этим необходимо убедиться, что речь идет об истинной аденоме, а не об онкологическом процессе.

Фото: ринофима до и после удаления

Крайне редко под аденомой сальных желез может скрываться рак. Он чаще выявляется у пожилых людей. Причины его развития неизвестны. По внешнему виду злокачественное образование напоминает узелок, который склонен к изъявлению.

Опухоль состоит из долек, которые отличаются размером и формой. Ближе к ее центру, дольки крупнее, чем у краев. Для злокачественного образования характерно агрессивное течение, метастазы распространяются лимфогенным и гематогенным путем. Наличие вторичных очагов делает прогноз неблагоприятным. Первыми поражаются соседние лимфатические узлы.

А тут фото начальной стадии рака кожи головы.

Общим симптомом патологии сальных желез является наличие новообразования узелковой формы. Чаще его размер не превышает 5-10 мм. Оно имеет округлую форму белого, розового, желтого, коричневого цвета. Как правило, кожу поражает множество подобных узелков.

Медленный рост – новообразование растет и развивается на протяжении многих лет, оно никак не проявляет себя.
Воспалительный процесс – в редких случаях аденома может стать болезненной, а кожный покров становится розового нездорового цвета.
Припухлость – на месте узелка со временем появляется припухлость, которая растет и не останавливается. При нажатии на нее наружу может появиться содержимое аденомы.
Пигментные пятна – форма пятен напоминает лист, они встречаются в области поясницы в большом количестве. Имеют желтоватый цвет, хотя иногда практически не отличаются от оттенка обычной кожи.
Умственная отсталость – наследственная форма аденомы в 60% случаев сопровождается проблемами в развитии. Нарушаются все виды памяти. У больных детей могут возникать параличи, гидроцефалия.

При развитии новообразования на голове под волосами, его сложно обнаружить. Многие годы оно развивается незаметно.

Для постановки диагноза может быть достаточно внешнего осмотра у специалиста. Дерматолог уточнит информацию о времени появления формирования, изучит его визуально, прощупает кожу вокруг. При подозрении на онкологический процесс врач назначит дополнительное исследование:

Гистология – с пораженного участка кожи проводится забор кожного покрова путем его соскабливания. Биологический материал изучается под микроскопом на наличие раковых частиц.
Консультация генетика – одной из причин появления патологии считается генетическая мутация. Чтобы минимизировать риск рецидивов необходимо проконсультироваться с генетиком, который сможет определить причину заболевания.

Также может появиться необходимость проконсультироваться с неврологом, офтальмологом, хирургом, онкологом. Это зависит от локализации образования, тяжести его протекания.

Терапия аденомы на коже проводится путем ее удаления. На начальных стадиях процедуру может провести дерматолог. Удаление делается различными способами:

Криодеструкция – патологию разрушают при помощи жидкого азота. Вследствие воздействия на нее низкой температуры, прекращается кровообращение в опухоли. Это приводит к гибели ее клеток. Процедура может проводиться с обезболиванием. Дефект отторгается в течение 2-6 недель.
Электрокоагуляция – для процедуры используются волосковые электроды. Методика подразумевает прижигание пораженных участков электрическим током. В результате манипуляции новообразование иссекается, а образовавшаяся рана со временем затягивается.
Лазер – процедура проводится под местной анестезией с помощью высокоэнергетического углекислотного лазера. На месте новообразования остается ранка. На ней сформируется корочка, которую нельзя трогать. Метод обладает хорошим косметическим эффектом, что важно при удалении аденом в области лица.
Лечение заболевания-источника – некоторые новообразования связаны с проблемами в пищеварительной системе. Без их устранения удаление доброкачественного формирования может привести к рецидиву.

При лечении возможно развитие осложнений. Они связаны с нарушениями техники проведения процедуры и правилами ухода за образованной раной. Поэтому очень важно подобрать высококвалифицированного специалиста для проведения процедуры и придерживаться полученных рекомендаций.

Истинной аденомой сальных желез могут заболеть люди любого возраста, но чаще это случается после 45 лет. Заболеванию сопутствует нарушение гормонального баланса. Аденома − это доброкачественная, медленно растущая опухоль. Внешне она выглядит, как папула либо узелок. Цвет новообразования может быть разным: розовым, желтым.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Аптеки скрывали действенное средство от ГИПЕРГИДРОЗА (повышенной потливости) просто потому, что им не выгодно лечить людей! Читать подробнее.

Диагностируют это заболевание редко, в среднем, один заболевший приходится на 100 тысяч человек. Обычно опухоль образуется на коже лица, характерные места ее локализации:

Помимо этого, кожное образование может сформироваться на коже головы под волосами и на любом участке шеи. Различают несколько разновидностей аденомы.

Болезнь сальных желез в категорию патологий, угрожающих жизни, не входит, но может быть симптомом серьезных нарушений в организме:

синдром Мьюэра-Торре − злокачественные опухоли внутренних органов;
болезнь Бурневилля − доброкачественные новообразования внутренних органов.

Доброкачественное поражение сальных желез, при отсутствии лечения, может привести к осложнениям: блефриту, коньюктивиту, кератиту, психоневрологическим нарушениям.

Аденому по типу Прингля-Бурневиля (симметричную) считают комплексным пороком развития, наследование которого происходит по аутосомно-доминантному принципу. У людей с патологией этого вида низкие репродуктивные возможности, поэтому передача заболевания возможна не более, чем через 2 поколения.

В редких случаях симптомы проявляются сразу после рождения, чаще в период с 4 до 6 лет. Крайний срок появления опухоли – пубертатный период. По статистике, симметричную аденому чаще диагностируют у лиц женского пола.

Клиническая картина развития аденомы Прингля-Бурневиля:

Чтобы потливость не смогла начать заражение пор инфекцией, используйте раз в день натуральный.
Узнать подробности >>>

высыпания в виде узелков в области носогубных складок, щек, подбородка, по периметру глаз;
эпилептиформные припадки;
задержка психического развития;
появление на деснах разрастаний в форме сосочков;
глиома зрительного нерва;
высыпания в виде папиллом, бородавок;
новообразования могут появиться во внутренних органах (сердце, почки, кишечник, желудок).

А. Гиршфельда (старческая) развивается в зрелом возрасте. Появление опухоли вызвано физиологическими причинами – снижение выработки половых гормонов. В ряде случаев опухоль диагностировали у людей, принимавших иммуносупрессивное средство Циклоспорин А, которое назначают после трансплантации органов.

Аденому удаляют, вариантов проведения операции несколько. Важную роль играет качество проведенной процедуры и уход за образовавшейся раной.

Варианты удаления аденом сальных желез:

при помощи лазера удаляют опухоли на лице, проводят манипуляцию под местным наркозом, на месте аденомы образуется тонкая корка, целостность которой нарушать нельзя, дефектов на коже не остается;
с помощью волосковых электродов прижигают электрическим током видоизмененный кожный покров, процедура называется электрокоагуляция, новообразование полностью удаляется, ранка затягивается;
иссекают скальпелем;
удаляют аденому с помощью жидкого азота, процедура называется криодеструкцией, проводится с обезболиванием, раневая поверхность полностью восстанавливается на протяжении 2-6 недель.

В некоторых случаях опухоль сальных желез вызвана проблемами в кишечнике. Лечение в этом случае предполагает терапию первопричины и только потом оперативное удаление доброкачественной опухоли.

Медицина не предлагает специальных мер профилактики для предупреждения аденомы сальных желез. Плановых медицинских осмотров вполне достаточно для выявления симптомов болезни. При проблемах с кожей необходимо посещать дерматолога. Если болезнь есть у многих членов семьи, то стоит воздержаться от рождения ребенка.

Врач проводит визуальный осмотр и прощупывание подозрительных участков кожи. Если необходимо, отправляет элемент дермы на гистологический анализ, больного направляет на консультацию к генетику. В некоторых случаях больного направляют к другим специалистам: хирургу, онкологу, офтальмологу, неврологу.

Аденома сальной железы ‒ это кожное новообразование доброкачественного характера, развивающееся из эпителия протоков себожелез. Клинически характеризуется наличием узелка жёлтого или розового цвета различного диаметра с медленным ростом и наиболее частой локализацией на лице или шее. При различных типах аденом имеются свои особенности в клинической картине. Диагностика основывается на визуальном осмотре, сборе анамнеза. Подтверждающими диагноз являются данные гистологического и цитологического исследования. Терапия включает хирургическое лечение: криодеструкцию, электро- и лазеркоагуляцию, эксцизию.

Аденома сальной железы — доброкачественная опухоль кожи, которая редко регистрируется как изолированное заболевание (1 случай на 100 тыс. населения). Патология распространена повсеместно, ее возникновение не зависит от сезонности и географической широты. Чаще встречается у детей и людей преклонного возраста. Значительная часть кожных аденом ассоциирована с синдромом Мьюэра–Торре. У 68% пациентов с данным синдромом клинически подтверждается наличие опухолей сальных желез. Наличие других типов аденом (Прингля-Буренвиля, Аллопо–Лередда–Дарье, Бальцера–Менетрие) также обусловлено генетической предрасположенностью.

Единого мнения о природе возникновении данной патологии нет, т. к. этиология изучена недостаточно. Достоверными предрасполагающими факторами являются детский и пожилой возраст, мужской пол и наличие хронических патологий со стороны желудочно–кишечного тракта (колита, энтерита, гастрита). Среди вероятных причин развития аденомы кожи рассматриваются:

Генетическая предрасположенность. Наиболее часто сальные аденомы диагностируются при синдроме Мьюэра–Торре, представляющем собой ассоциацию множественных опухолей сальных желёз (аденома, эпителиома, карцинома), кератоакантом и злокачественных опухолей внутренних органов. Кроме этого, аденома кожи может быть этиологически связана с туберозным склерозом.
Заболевания сальных желёз. Одной из возможных причин возникновения сальной аденомы считается себорея. Повышенное ороговение, наблюдаемое при этом заболевании, может стать пусковым механизмом развития опухоли. Данный процесс характерен для лиц молодого возраста, имеющих гормональные нарушения.
Воздействие физических факторов. Редкой, но клинически зарегистрированной причиной возникновения аденомы является общая и местная гипотермия. Случаи аденом, связанные с температурным воздействием, считаются единичными. Отмечается повторное возникновение аденомы после лечения при действии таких же провоцирующих факторов.

Новообразование являет собой истинную опухоль, происходящую из секреторных клеток выводных протоков сальной железы. Те или иные причинные факторы на определенном этапе провоцируют гиперплазию железистого эпителия, неоангиогенез и образование соединительной ткани. Гистологически аденома имеет дольковидное строение с двумя популяциями клеток: по периферии долек располагаются базалоидные зародышевые клетки, в центре – зрелые себоциты. Зрелые клетки сальных желез преобладают над недифференцированными формами. Ядерная атипия, очаги некроза, выраженная митотическая активность, инвазивное распространение отсутствуют.

В практической дерматологии выделяют четыре типа сальной аденомы, которые отличаются между собой клинической картиной, локализацией, размерами, возрастом появления. Изолированная форма возникает крайне редко и трудно дифференцируется с другими видами. В литературе подробно описаны следующие клинические формы аденом:

Аденома Гиршфельда (старческая). Развивается в пожилом возрасте. Представляет собой солитарный плотный узелок округлой формы, иногда имеющий ножку. Преимущественная локализация: лицо, спина, область мошонки.
Аденома Прингля-Буренвиля (кистозная эпителиома). Чаще проявляется уже в детском возрасте. Имеет вид мелких узелков круглой или овальной формы, цвет которых может варьировать от коричнево-розового до жёлтого. Поверхность элементов гладкая, плотная, блестящая. Слияние узелков не характерно. Свойственна симметричная локализация образований – на щеках, носу, подбородке.
Аденома Аллопо–Лередда–Дарье (симметричная). Может появляться в любом возрасте и месте на коже. Внешне представляет плотное образование, визуально похожее на бородавку, цвет варьирует от цвета кожи до розового. Элементы быстро растут, склонны к массивному слиянию.
Аденома Бальцера–Менетрие. Может иметь вид узелков, плотно прилегающих к коже, или фибром на ножке. Элементы плотные на ощупь с гладкой поверхностью. По цвету обычно не отличаются от кожи. Наиболее характерная локализация – лицо, шея, область крупных складок, иногда – слизистая рта. Размер новообразования достигает 10 мм.

Образование представляет гладкую, чётко ограниченную папулу. Кожа над узелком не изменена или слегка шероховатая. В 70% случаев локализуется в области головы либо шеи, реже – на туловище и нижних конечностях. Сальная аденома отличается медленным ростом (в течение несколько лет), безболезненностью. Размеры варьируют от 5 до 25 мм. Цвет новообразования может быть от обычного телесного до розоватого или желтоватого.

Сальные аденомы, ассоциированные с синдромом Мьюэра–Торре, бывают солитарными или множественными (иногда до 100 штук и более). Узелки имеют желтоватую окраску, диаметр 0,5-1 см, в отдельных случаях вырастают до 5 см. При данном синдроме у больных также выявляются другие опухоли кожи (кератоакантомы, эпителиомы, карциномы сальных желез), висцеральные формы рака.

При травматизации и изъязвлении опухолевые очаги могут кровоточить и причинять боль. Чаще всего осложняется аденома, расположенная в периорбитальной зоне – ее повреждение и инфицирование приводит к развитию конъюнктивита или кератита. После хирургического иссечения аденом на коже образуются рубцы, доставляющие косметические, а иногда и функциональные неудобства. Сальные аденомы являются доброкачественными новообразованиями, которые сами редко перерождаются в рак кожи. Однако наличие у пациента подобных образований может указывать на синдром Мьюэра–Торре, при котором часто диагностируется колоректальный рак, рак молочной железы, мочеполовой системы, желудка, головы и шеи и др.

Базовая диагностическая программа включает осмотр, оценку клинической картины и анамнеза заболевания (время появления аденомы, наличие подобных образований у родственников), по данным которых дерматолог может предположить диагноз. Исследование сальной аденомы методом дерматоскопии неинформативно, поэтому прибегают к более радикальным вариантам диагностики:

Биопсия с исследованием материла. Для гистологического исследования чаще используется эксцизионная или щипковая биопсия, для цитологии – тонкоигольная аспирационная. При микроскопическом исследовании препарата наблюдается морфологическая картина, характерная для сальной аденомы.
Генетическая диагностика. Данный вид диагностики актуален при наличии семейных случаев синдрома Мьюэра–Торре. Суть метода — определение дефектного гена, который является причиной возникновения заболевания. Включает несколько этапов: консультацию генетика, составление родословной, лабораторные исследования, формирование заключительного диагноза.

Для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики требуется консультация хирурга, дерматоонколога. Сальную аденому дифференцируют с карциномой, кератоакатномой, невусом и гиперплазией сальных желёз.

Основной вид лечения ‒ хирургический. Вариант удаления зависит от размеров и расположения образования, болевого порога и возраста пациента. Оптимальный способ подбирают индивидуально, заранее оценивая возможные риски и осложнения. Для удаления сальной аденомы используются:

Физические методы деструкции. Удаление жидким азотом показано только при аденомах малых размеров; данную процедуру не рекомендуется проводить на лице. С помощью электрокоагуляции небольшие образования удаляются без остаточных явлений, более крупные оставляют рубцы. Лазерная коагуляция – наиболее предпочтительный метод для удаления аденом, расположенных в области лица, т. к. не оставляет шрамов.
Хирургическая эксцизия. Данный вид лечения используют редко. Хирургическое иссечение крупных или множественных аденом может потребовать дополнительной пластики дефекта местными тканями. Несмотря на радикальность метода, не исключен рецидив образований с дальнейшим увеличением их величины и количества.

Изолированная аденома – наиболее благоприятный вариант патологии, она легко удаляется и не оставляет рубцов. При наличии аденом в сочетании с синдромом Мьюэра–Торре прогноз серьезный из-за сопутствующей онкологии. Специфических профилактических мероприятий по предупреждению аденомы кожи нет, неспецифические включают своевременное лечение себорейного дерматита, болезней ЖКТ, избегание переохлаждений. При наличии данного заболевания у родственников необходим контроль и ранее обращение за медицинской помощью.

источник