Аденома щитовидки у детей

Аденома щитовидной железы представляет собой доброкачественную опухоль в структуре щитовидки. Наиболее подвержены заболеванию женщины средней и старшей возрастной категории, однако в последнее время патология всё чаще встречается у более молодых групп пациентов. Аденома требует своевременной диагностики и постоянного контроля, так как ей свойственен быстрый рост и хоть и небольшая, но возможность перерождения в раковое образование. По статистике вероятность развития онкологии составляет 10% от всех случаев.

Аденома щитовидной железы у детей встречается не так часто. Основными причинами её развития могут быть:

врождённая предрасположенность к заболеванию;
неблагоприятная окружающая экологическая обстановка;
воздействие на организм токсических веществ, радиации и так далее;
нарушения в выработке гормонов;
недостаток йода в организме;
нарушения в работе аутоиммунной системы;
механические повреждения в области шеи.

Выделяют такие виды аденомы щитовидки:

Фолликулярная. Наиболее распространённая. Представляет собой подвижный плотный узел, состоящий из фолликулов.
Папиллярная. Представляет собой образование в виде кист, способных разрастаться.
Токсическая. Чаще всего возникает в результате нарушения гормонального фона. Состоит из одного или нескольких узлов.
Аденома из клеток Гюртле (В-клеток). Характеризуется образованием, состоящим из онкоцитов. Причины его развития до конца не изучены.

Аденома щитовидной железы у детей проявляется следующими симптомами:

раздражительность, плаксивость;
частая необоснованная смена настроения;
ухудшение общего самочувствия в жаркую погоду;
появление одышки и осиплости голоса;
учащённое сердцебиение и пульс;
повышение показателей артериального давления;
видимая деформация шеи при росте образования;
развитие зоба и его визуализация;
ощущение дискомфорта в шее, как будто что-то мешает откашляться;
кашель;
усталость даже при незначительных физических нагрузках;
чрезмерная потливость, влажность ладоней и ступней;
постоянное чувство жажды;
слабость, сонливость;
незначительное повышение температуры тела;
нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта;
учащённый жидкий стул и мочеиспускание;
выпячивание глазных яблок;
резкая потеря массы тела без причин;
дрожь в руках;
болезненные ощущения при глотании;
нарушения в работе сердечно — сосудистой системы;
беспокойство, тревога;
бессонница, головные боли.

Определить наличие доброкачественного образования в структуре щитовидной железы у детей можно при помощи проведения клинического обследования, которое включает в себя:

общий осмотр эндокринолога (внешний вид шеи, пальпация щитовидки, лимфатических узлов, измерение давления, температуры тела, частоты сердцебиения);
сбор анамнеза больного (выявление генетической предрасположенности к заболеванию, опрос родителей ребёнка о симптоматике и так далее);
проведение ультразвукового обследования щитовидки, почек и печени;
общие анализы мочи и крови на наличие в организме воспалительного процесса;
эхокардиограмма сердца;
биохимическое исследование крови;
определение уровня сахара в крови;
гормональное обследование;
аспирационная биопсия клеток аденомы, для определения характера образования и исключения онкологии;
сцинтиграфия щитовидки;
магнитно-резонансная компьютерная томография (в основном проводится после хирургического вмешательства).

Чем опасна аденома щитовидной железы у детей:

в исключительных случаях перерождением в злокачественное образование;
нарушением работы органов пищеварительной системы, дыхательной и сердечно — сосудистой.

Стоит отметить, что при своевременном и адекватном лечении выздоровление наступает быстро и без особых осложнений на деятельность растущего организма.

Аденома требует постоянного контроля. Врач, как правило, сначала при небольших размерах опухоли ограничивается наблюдением за её активностью и применением общих профилактических мер. От родителей ребёнка с аденомой щитовидной железы требуется соблюдение следующих правил:

периодическое посещение эндокринолога и прохождение необходимого обследования;
строгое соблюдение всех предписаний врача;
полноценное здоровое питание;
укрепление иммунной системы;
полноценный здоровый сон (не менее 8-ми часов в сутки);
рациональное распределение физической и умственной нагрузки на детский организм;
исключение возможности пассивного курения;
обеспечение комфортной эмоциональной обстановки в семье;
предотвращение стрессов и переживаний;
обязательные ежедневные прогулки на свежем воздухе;
избегание перегревов на солнце и переохлаждений.

В случае необходимости применения активных лечебных мер, врач может назначить один из видов терапии доброкачественного образования. К основным из них относятся:

хирургическое удаление опухоли или поражённой доли щитовидной железы (консервативным способом или малоинвазивным через маленькие отверстия);
гормонотерапия;
фитотерапия;
применение радиоактивного йода;
введение в аденому спиртового раствора.

После операции рекомендуется постельный режим, избегание тепловых процедур, диетическое питание и приём витаминных комплексов.

К основным профилактическим мерам аденомы щитовидной железы у ребёнка относятся:

предотвращение пассивного курения и воздействия на детский организм вредных токсических веществ;
выполнение закаливающих процедур и повышение работоспособности иммунной системы;
в случае имеющихся предпосылок периодический контроль уровня вырабатываемых щитовидкой гормонов при помощи специального исследования крови;
избегание непосильных физических и умственных нагрузок;
предотвращение стрессов, сильных переживаний и расстройств;
ежегодные поездки к морю для оздоровления и насыщения организма йодом, который в большом количестве содержится в морском воздухе;
полноценный здоровый отдых;
сбалансированный рацион, не содержащий вредных продуктов;
соблюдение режима дня;
активные игры на свежем воздухе;
исключение длительного пребывания под воздействием прямых солнечных лучей;
предотвращение травм шеи.

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Щитовидная железа является главным органом эндокринной системы человека. Ее заболевания способствуют развитию ряда болезней и новообразований. Мужская имеет ряд отличий от женской щитовидки в силу анатомического строения.

Нарушения в работе щитовидной железы у мужчин имеют скрытую этиологию, поэтому диагностировать их можно, когда процесс уже развился и появилась опухоль. Щитовидная железа у мужчин не дает воспалительного процесса, как у женщин. Поэтому если появились признаки болезни, нужно немедленно обратиться к врачу – эндокринологу.

Нарушения в организме могут относиться к другим заболеваниям, но если присутствует хоть один признак из перечисленных, необходимо обратиться в клинику для обследования:

высокая температура;
повышенная утомляемость;
ухудшение памяти;
постоянное желание спать;
перепады настроения;
половое бессилие;
нарушения в работе кишечника, запоры;
постоянное чувство холода;
резкая полнота;
изменение в тембре голоса, он становится хрипловатым и грубым.

Конечно, для каждой стадии и формы нарушений щитовидной железы симптомы заболевания у мужчин свои, но при появлении некоторых из перечисленных нельзя не придавать им значение.

Болезни щитовидной железы у мужчин могут развиваться самостоятельно. Одно заболевание, оставленное без лечения, может способствовать развитию другого.

Заболевание дефицита йода в организме. Характеризуется увеличением зоба в размерах из-за разрастания тканей самой щитовидки. Дефицит йода обусловлен неполноценным питанием. Необходимо следить за рационом и включать в него продукты, обогащенные йодом:

Симптомы эндемического зоба:

увеличенный зоб;
при пальпации можно почувствовать узел;
слабость, приступы головной боли;
тяжесть в сердце, нехватка воздуха;
в лежачем положении тяжело дышать, чувство давления на шею в области зоба;
трудности при глотании, может быть кашель.

Если зоб не сильно увеличен, можно назначить йодотерапию, специальную диету. Если же размеры увеличенного зоба очень большие, то лечить его бесполезно, требуется операция. Для профилактики употребляют йодосодержащие продукты и периодически принимают лекарства, содержащие йод, например, Йодомарин.

Самое частое заболевание щитовидной железы, начинается из-за недостаточного количества гормонов. Щитовидная железа функционирует не полностью, вся эндокринная система нарушается, гормональный фон организма изменяется в худшую сторону.

повышенная усталость;
нарушение работы сердца из-за снижения тонуса сосудов;
снижение полового влечения;
повышенная сонливость;
полнота, отек лица, кожа становится сухой;
нарушение речи;
ухудшение аппетита, запоры.

Это заболевание требует постоянного введения гормона щитовидной железы. Терапию назначает эндокринолог, если прервать лечение, возникают гипотиреоидные кризы.

При этой форме болезни гормоны щитовидной железы вырабатываются в слишком большом количестве. Основная причина – это радиоактивное облучение и нарушения в питании. Заметна патология даже визуально. Это можно определить по резкому снижению массы тела и изношенности организма.

повышенная температура без причины;
тахикардия, повышение артериального давления;
резкое снижение веса при повышенном аппетите;
диарея, постоянное чувство жара, патологическая потливость;
глаза выглядят как бы навыкате, красные, воспаленные;
снижение потенции у мужчин;
перепады настроения, агрессия.

Очень часто болезнь имеет тяжелые осложнения: развитие остеопороза и инфаркт миокарда. Лечение назначает врач в зависимости от количества гормона щитовидной железы. Для подавления активности железы назначают тиреостатические препараты.

Применяют радиоактивный йод для уничтожения лишних клеток. Если ткань щитовидки слишком увеличена, ее удаляют с помощью операции. Послеоперационный период требует строгого контроля медиков, возможен рецидив болезни.

Если мужчина прошел курс лечения, ему необходимо придерживаться режима отдыха и сна, не переутомляться, избегать стрессов. Здоровый образ жизни способствует восстановлению после болезни, но консультации эндокринолога должны проводиться регулярно.

Врачи считают это заболевание наследственным. Но развиваться оно начинает в мужском организме лишь при нарушении работы иммунной системы. Из-за сбоя иммунные клетки начинают уничтожать клетки щитовидной железы, принимая их за враждебные. Одним из основных симптомов является постоянный озноб, человек начинает все время мерзнуть. Волосы становятся седыми раньше времени, начинают выпадать. Мужчина становится неспособным зачать детей.

Лечение проводится под наблюдением врача и направлено на стабилизацию иммунной реакции клеток. Нельзя игнорировать появление узлов и опухолей в области щитовидной железы.

Начальная стадия рака щитовидки у мужчин протекает бессимптомно. Поэтому при появлении незначительных отклонений или асимметричных увеличений в железе нужно обратиться к врачу. Если при обследовании выявится патология, есть шанс приостановить развитие опухоли.

Если все же установлен диагноз злокачественного образования, лечением будет заниматься онколог. В этом случае назначается операция или курс химиотерапии. Развитию опухоли щитовидной железы способствуют:

плохая экология;
повышенная радиация;
употребление продуктов с канцерогенами;
постоянные стрессы и переживания.

Причин для развития нарушений работы щитовидной железы и ее заболеваний множество. Могут возникать сбои в усвояемости йода из-за различных хронических заболеваний. Но медиками выделяются основные причины:

неправильный режим и рацион;
постоянное состояние стресса и повышенной возбудимости;
повышенные физические и психические нагрузки;
многие болезни, особенно протекающие в хронической форме;
радиоактивный фон;
бесконтрольный прием гормональных лекарств и стероидов.

Если заболевание диагностировано врачом, лечение щитовидной железы у мужчин нужно начинать сразу не откладывая. Запущенные процессы приводят к онкологии.

Методы лечения целиком зависят от формы заболевания щитовидной железы. Лечение предполагает медикаментозный метод и хирургический. Медикаментозно можно лечить щитовидку, если ее размеры не достигли критической патологии. Если достигли, спасти может только операция.

Назначают стероиды для повышения выработки гормона. Это синтетические препараты, их можно принимать всю жизнь, но это тоже несет свои осложнения для организма. Прежде всего необходимо направить терапию на причину болезни.

В этом случае болезнь Грейвса может стать причиной развития гипертиреоза. Для ее лечения назначают радиоактивный йод и глюкокортикостероиды, в худшем случае проводят операцию.

Как такового медикаментозного лечения до сих пор нет, иногда применяют хирургическое вмешательство, но оно не гарантирует избавление от заболевания навсегда. Иммунная система плохо изучена и лечить болезнь, которая зависит от непредсказуемого поведения иммунных клеток, очень сложно.

Если размеры зоба не превышают допустимые, то лечение направлено на восполнение организма йодом. Для этого меняется рацион и применяется терапия йодосодержащими препаратами. В повседневной жизни необходимо пользоваться йодированной солью. Если есть возможность, посещать морские курорты. Прогноз положительный.

Раковые опухоли не лечатся, остановить болезнь может только хирургическое вмешательство. Народная медицина упоминает благотворное влияние на кисты и узлы чистотела. Принимают отвары вовнутрь и наружно используют компрессы. Курс народной терапии длится не меньше двух месяцев. Но в медицине используют операции, удаляя большую часть щитовидной железы во избежание рецидива. Чтобы не началось воспаление, назначают курс антибиотиков.

Здоровый образ жизни, правильное питание и положительный эмоциональный фон являются профилактическими мерами в борьбе с болезнями щитовидной железы у мужчин. Гимнастика и пешие прогулки на свежем воздухе укрепят иммунитет. Необходимо избегать стрессовых ситуаций, запасаться оптимизмом и не отказывать себе в маленьких радостях.

Эффективные способы лечения щитовидной железы с помощью народных средств

Можно ли вылечить фолликулярную опухоль щитовидной железы?

Лечение щитовидной железы при помощи радиойодтерапии

Какими способами лучше всего восстанавливать щитовидную железу?

Какие симптомы указывают на пониженную функцию щитовидной железы

Почему может уменьшаться в размере щитовидная железа у женщин и как лечить патологию?

Щитовидка – орган крайне чувствительный к негативным внутренним и внешним факторам, патологические изменения в нем начинаются при малейших отрицательных воздействиях. Коллоидные кисты щитовидной железы у ребенка – редкое заболевание, но неблагоприятное для детского организма. Кисты – формирования, структурно являющиеся небольшими пузырями с жидким содержимым. Болезнь выявляется у 1% детей.

Негативными факторами, провоцирующими вышеописанный процесс, являются:

генетическая предрасположенность;
йодная недостаточность;
гормональные изменения в организме;
травмы щитовидки;
врожденные дефекты эндокринного органа;
стрессовые воздействия, приводящие к психическим расстройствам;
воспаление щитовидки;
неблагоприятные экологические условия;
воздействие вредных химикатов на организм;
значительные температурные колебания среды, в которой находится организм.

В подавляющем большинстве случаев причина появления коллоидных кист у детей – врожденные дефекты щитовидной железы.

Симптоматика становится выраженной, когда кисты вырастают до крупного размера. Мелкие кистозные образования, в диаметре не превышающие 1 см, почти никак себя не проявляют. В этом случае болезнь можно выявить только посредством диагностических мероприятий.

Также ребенок может жаловаться на:

По мере увеличения кист происходит сдавливание кровеносных сосудов, пронизывающих железу. Итогом этого становится развитие гипертиреоза, сопровождающегося:

повышением температуры тела;
затрудненным дыханием;
эмоциональной нестабильностью;
психическими нарушениями, депрессивным настроем;
тахикардией.

В кистах может накапливаться гной, в этом случае у ребенка возникнут следующие симптомы:

интенсивные боли в шее;
жар до 39°C;
озноб;
увеличение лимфатических узлов;
незначительное разбухание шеи.

Если у детей до 10 лет кисты в щитовидной железе формируются редко, то у подростков частота встречаемости заболевания повышается.

При йодном дефиците, неблагоприятных экологических условиях или патологических изменениях в самой железе развиваются кисты, из-за чего в организме нарушается метаболизм, у подростка возникают проблемы с нервной системой, мышечными и костными тканями.

У современных подростков кисты щитовидной железы диагностируются в 20 раз чаще, чем у подростков конца 20 века. Коллоидные новообразования редко превращаются в злокачественные опухоли, но в медицинской практике встречаются единичные случаи.

Если кисты активно растут, то могут возникнуть серьезные осложнения. Крупное новообразование может сдавить дыхательные пути, из-за чего возникнет кислородное голодание. У детей кисты щитовидки оказывают негативное влияние на функционирование сердца и кровеносных сосудов.

Эндокринолог проводит пальпацию шеи маленького пациента. При обнаружении новообразований отправляет ребенка на:

УЗИ щитовидной железы для определения величины и локализации кист;
анализ крови на тиреоидные гормоны;
тонкоигольную биопсию для установления этиологии новообразований.

Детям обычно назначают консервативную терапию. Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях, когда заболевание угрожает жизни маленького пациента. Также врач может отправить ребенка на операцию, если медикаментозный вариант лечения не дает эффекта.

Следует отметить, что при поражении кистами только левой доли эндокринного органа медикаментозное лечение оказывается более действенным.

Дополнительно назначаются медикаменты для погашения симптомов. Врач может выписать антибиотики, если кисты стали следствием инфекционного заболевания, противовоспалительные препараты, если новообразования возникли из-за воспалительной реакции в шейных тканях, также жаропонижающие и иммуностимулирующие средства.

При тяжелом протекании патологии требуется хирургическая операция. Ребенок попадает на хирургический стол при:

сильном увеличении кисты, когда сдавливаются кровеносные сосуды и пути дыхания, затрудняются дыхательные движения;
перерождении кисты в злокачественное новообразование;
накоплении в кисте гноя;
сильной деформации шеи;
отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

Объем удаляемой ткани зависит от величины кистозного образования и стадии развития болезни. Хирург может вырезать:

только опухоль без затрагивания железистых тканей;
новообразование с прилегающими железистыми тканями;
всю щитовидную железу;
всю железу с захватом соседних тканей и регионарных лимфатических узлов.

Согласно медицинской статистике, больше 90% коллоидных кист в детской щитовидной железе неопасны. При своевременном обнаружении и грамотном лечении от кистозных образований несложно избавиться.

Для предупреждения патологии ребенку следует выполнять следующие рекомендации:

остерегаться травм шеи;
употреблять насыщенные йодом продукты;
укреплять иммунную систему;
периодически принимать витаминные комплексы;
умеренно подвергать организм воздействию солнечной радиации;
проходить рентгенографию или флюорографию не чаще раза в год.

Если киста в щитовидке уже есть, то ребенка необходимо с определенной периодичностью водить на обследование к эндокринологу для контроля развития заболевания.

Определить узлы в щитовидной железе и назначить лечение может только грамотный эндокринолог. Новообразования выявляются во время обследования, причем уплотнения большого размера можно определить пальпаторно. Более мелкие узлы хорошо видны во время ультразвукового исследования. Большинство новообразований в щитовидке доброкачественные и специального лечения не требуют.

Сами по себе узелки – это не заболевание, а только его симптом. Для правильного лечения важно определить характер уплотнения и особенности его локализации. К сожалению, регулярную диспансеризацию проходит не все население, поэтому часто люди обращаются за помощью к врачу с уже запущенной болезнью. Маленькие и безопасные узловые образования щитовидной железы имеют способность разрастаться и перерождаться, ничем себя не проявляя. Явные признаки заметны, когда новообразование злокачественное и быстро прогрессирует.

Заподозрить узелки в щитовидке можно по нескольким признакам:

Дискомфорт в области шеи.
Чувство боли и жжения.
Сдавливание гортани и пищевода слишком большими опухолями.
Затрудненное дыхание, глотание, нарушения в голосе, не связанные с простудой.

Регулярное обследование у эндокринолога необходимо лицам, перенесшим радиационное облучение, работающим во вредных и опасных условиях, имеющим генетическую предрасположенность к патологиям эндокринной системы. Обращаться к специалисту нужно сразу, как появились первые симптомы сбоя щитовидной железы.

Метод лечения зависит от природы обнаруженных узлов, а не от их размера и количества. Даже уровень специфических гормонов не всегда позволяет определить, является ли новообразование злокачественным. Для этого необходимо проводить биопсию.

Самыми безобидными считаются коллоидные узлы. Это доброкачественные новообразования, которые не способны к перерождению, а потому не опасны для человека. Если щитовидка поражена уплотнениями диаметром менее 1 см, то лечение не назначается. Пациенту достаточно проходить контрольное УЗИ один раз в год.

Хирургическое лечение коллоидных узлов щитовидной железы проводят при наличии следующих показаний:

Затрудненность глотания и дыхания.
Избыточный синтез гормонов в узлах (токсическая аденома).
Внешние проявления заболевания (некрасивые выпуклости на шее).

Для узлов иного характера врач назначает консервативное, малоинвазивное или хирургическое лечение.

Первое условие эффективного лечения – выявление и устранение факторов, которые спровоцировали патологические процессы в теле железы. Существует множество причин, почему увеличивается щитовидная железа, поэтому врач тщательно опрашивает каждого пациента.

Цель консервативного лечения – снижение нагрузки на щитовидку. Для этого могут назначить:

инъекции искусственных гормонов;
прием йодсодержащих препаратов

Медикаментозная терапия способна только облегчить симптомы болезни и приостановить рост узла, но вылечить пациента только консервативными методами невозможно.

Малоинвазивное лечение имеет ряд преимуществ перед хирургическим. Во-первых, удается избежать гормональной недостаточности в восстановительном периоде. Во-вторых, госпитализации пациента не требуется. Все процедуры проводятся амбулаторно и не влияют на работоспособность человека. В-третьих, существует ряд сопутствующих заболеваний, при которых хирургическое вмешательство противопоказано. Малоинвазивными методами можно лечить маленьких детей и людей пенсионного возраста.

Этаноловая склеротерапия. Внутрь узлов при помощи специального шприца впрыскивают этиловый спирт.
Ультразвуковое лечение.
Биопсия аспирационная тонкоигольная.
Радиочастотная термодеструкция. На узел воздействуют радиоволнами определенной частоты. Они вызывают местный нагрев в тканях и последующее разрушение новообразования.
Лазероиндуцированная термотерапия, или лечение узлов щитовидной железы лазером. Процедура проводится под контролем УЗИ, поэтому воздействие луча точечное, не затрагивает окружающие ткани.

В случае, когда такое аппаратное лечение оказывается неэффективным, новообразования из тела железы удаляют хирургически.

Хирургическая операция абсолютно показана, если:

узлы перерождаются в злокачественные опухоли;
диагностирован рак железы;
узлы очень быстро разрастаются;
в теле железы есть уплотнения более 3 см в диаметре;
развивается токсическая аденома.

Врач удаляет часть узлового образования (гемитиреоидэктомия) или все уплотнения из тела железы (тиреоидэктомия). Удаляются также лимфатические узлы, в которых будут обнаружены патологические клетки.

Перед проведением операции хирург проводит консультацию пациента, объясняет, как готовиться к УЗИ щитовидной железы и какие ограничения соблюдать в послеоперационном периоде.

Народные средства помогают облегчить симптомы заболевания и служат дополнением к традиционному лечению. Пользоваться каким-либо рецептом лучше после консультации с лечащим врачом.

От ощущения кома в горле поможет избавиться настойка корней папоротника на 6%-ном уксусе. Средство для наружного натирания, курс лечения 10 дней.
Есть данные, что узелки можно вылечить с помощью уринотерапии. Но эффективность примочек с мочой не доказана с научной точки зрения.
При тиреотоксической аденоме можно принимать отвары фукуса пузырчатого, черноголовки обыкновенной, вахты трехлистной, пустырника сердечного, мяты полевой, шлемника байкальского. Эти травы понизят функцию щитовидной железы, успокоят больного и помогут привести в норму артериальное давление.
Сок свежей мокрицы помогает стабилизировать психоэмоциональный фон у пациентов с узлами в щитовидной железе. Принимают свежевыжатый сок курсами по три недели. По окончанию курса, после перерыва в 30 дней, принимают отвар из мокрицы и плодов шиповника. Лечение проводят весной и осенью.

Щитовидная железа – это один из самых важных органов человека. Нельзя оставлять без внимания какие-либо отклонения в ее функционировании. Любые заболевания, даже раковые узлы, хорошо поддаются лечению на ранней стадии.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Морозов Дмитрий Анатольевич, Пименова Евгения Сергеевна, Мирокова Екатерина Дмитриевна

Согласно данным литературы, аденомы щитовидной железы весьма редко встречаются в детском возрасте. В обзоре представлены данные современных отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблемам диагностики и лечения аденом щитовидной железы у детей . Проведен детальный анализ актуальных исследований по направлениям: эпидемиология, изучение гистологических типов, методы диагностики, хирургическое лечение, отдаленные результаты данной патологии. Кроме того, в обзоре перечислены последние тенденции в отношении изменения оперативных доступов, интраоперационного нейромониторинга. Актуальность проблемы связана с тем, что в последнее десятилетие отмечается резкое количественное увеличение аденом в структуре узловых образований щитовидной железы , увеличение числа больных с множественными аденомами , а также с сочетанной патологией аденомы с узловым коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом и раком у детей . Как истинные эпителиальные неоплазии, аденомы щитовидной железы обладают сходными клиническими и цитогенетическими характеристиками роста с раком щитовидной железы , что часто приводит к диагностическим ошибкам. Необходимость проведения настоящей работы обусловлена еще и тем, что за последние годы подобная систематизация не проводилась.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Морозов Дмитрий Анатольевич, Пименова Евгения Сергеевна, Мирокова Екатерина Дмитриевна,

According to the papers thyroid nodules are quite rare in the first two decades of life. However, there are some exceptions, relating to areas with an iodine deficiency or affected by radioactive fallout, where the risk of nodules and carcinomas is increased. Therefore, it is a great challenge for the physician to distinguish between benign and malignant lesions preoperatively, and not only in these areas of greater risk. The authors analyzed current works, which are devoted to diagnostics and treatment of adenomas of thyroid gland in children . This literature review is based on works dedicated to epidemiology, histotypes study, and methods of diagnostics, surgical treatment, prognosis and complications of this pathology. The current tendencies in surgical approaches, intraoperative monitoring of recurrent laryngeal nerve are also discussed. The actuality of this problem is connected with last decade increase of adenomas in structure of thyroid gland nodules, increase of number of patients with multiple adenomas and with polypathias: adenomas with nodular goiter, autoimmune thyroiditis and cancer in children . The difficulties of diagnostic of adenomas are related to the similar clinical symptoms, cytogenetic characteristics of growth of benign and malignant lesions of thyroid gland . Additionally there is no systematic review about thyroid adenomas in children recent years.

Д.А. Морозов12, Е.С. Пименова12, Е.Д. Мирокова1

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,

Москва, Российская Федерация

Аденомы щитовидной железы у детей

Согласно данным литературы, аденомы щитовидной железы весьма редко встречаются в детском возрасте. В обзоре представлены данные современных отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблемам диагностики и лечения аденом щитовидной железы у детей. Проведен детальный анализ актуальных исследований по направлениям: эпидемиология, изучение гистологических типов, методы диагностики, хирургическое лечение, отдаленные результаты данной патологии. Кроме того, в обзоре перечислены последние тенденции в отношении изменения оперативных доступов, интраоперационного нейромониторинга. Актуальность проблемы связана с тем, что в последнее десятилетие отмечается резкое количественное увеличение аденом в структуре узловых образований щитовидной железы, увеличение числа больных с множественными аденомами, а также с сочетанной патологией — аденомы с узловым коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом и раком у детей. Как истинные эпителиальные неоплазии, аденомы щитовидной железы обладают сходными клиническими и цитогенетическими характеристиками роста с раком щитовидной железы, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Необходимость проведения настоящей работы обусловлена еще и тем, что за последние годы подобная систематизация не проводилась.

Ключевые слова: щитовидная железа, дети, аденома, эндокринная хирургия.

(Для цитирования: Морозов Д.А., Пименова Е.С., Мирокова Е.Д. Аденомы щитовидной железы у детей. Вестник РАМН. 2015; 70 (5): 513-518. Doi: 10.15690/угашп.у70.15.1436)

Аденомы щитовидной железы в детском возрасте являются актуальной на сегодняшний день проблемой, так как они вызывают наибольшие трудности в дооперацион-ной дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы (ЩЖ). Кроме того, в последние годы наблюдается увеличение заболеваемости аденомами в структуре узловых образований ЩЖ, увеличение числа случаев с множественными аденомами, а также с соче-танными патологиями — аутоиммунным тиреоидитом, узловым коллоидным зобом и раком 1.

Аденомы подразделяют на 4 типа: папиллярные, фолликулярные, токсические и аденомы из клеток Гюрт-ля. Некоторые специалисты не выделяют папиллярную форму как вид аденом, а расценивают как папиллярную форму рака ЩЖ [4]. Кроме того, некоторые авторы считают эти типы вариантами фолликулярной аденомы, а также включают в эту группу такие варианты, как атипическая, светлоклеточная, аденома из С-клеток,

аденолипома, аденохондрома [5]. Приводятся редкие на- 513 блюдения неэпителиальных доброкачественных опухолей ЩЖ: соединительнотканных (фибромы, ангиомы, лимфомы) и нейрогенных (невриномы, параганглиомы). В работе С.Б. Пинского и соавт. [5] фигурируют 2 случая доброкачественной опухоли щитовидной железы (гиали-низирующей трабекулярной аденомы). В одном из них наблюдалась прогрессия аденомы в «смешанный» папиллярно-медуллярный рак.

Ранняя и своевременная диагностика узловых поражений ЩЖ у детей остается проблемой: недостаточно число сообщений, отсутствует единая база данных. Предполагается, что узлы ЩЖ у детей встречаются в 0,2-5,1% случаев [6], другие исследователи утверждают, что узлы ЩЖ у детей встречаются значительно реже — в 0,05-1,8% случаев 9.

D.A. Morozov12, E.S. Pimenova12, E.D. Mirokova1

1 Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation 2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

Thyroid Adenomas in Children

According to the papers thyroid nodules are quite rare in the first two decades of life. However, there are some exceptions, relating to areas with an iodine deficiency or affected by radioactive fallout, where the risk of nodules and carcinomas is increased. Therefore, it is a great challenge for the physician to distinguish between benign and malignant lesions preoperatively, and not only in these areas of greater risk. The authors analyzed current works, which are devoted to diagnostics and treatment of adenomas of thyroid gland in children. This literature review is based on works dedicated to epidemiology, histotypes study, and methods of diagnostics, surgical treatment, prognosis and complications of this pathology. The current tendencies in surgical approaches, intraoperative monitoring of recurrent laryngeal nerve are also discussed. The actuality of this problem is connected with last decade increase of adenomas in structure of thyroid gland nodules, increase of number ofpatients with multiple adenomas and with polypathias: adenomas with nodular goiter, autoimmune thyroiditis and cancer in children. The difficulties of diagnostic of adenomas are related to the similar clinical symptoms, cytogenetic characteristics of growth of benign and malignant lesions of thyroid gland. Additionally there is no systematic review about thyroid adenomas in children recent years. Key words: thyroid gland, children, adenoma, endocrine surgery.

(For citation: Morozov D.A., Pimenova E.S., Mirokova E.D., Thyroid Adenomas in Children. Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk = Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2015; 70 (5): 513-518. Doi: 10.15690/vramn.v70.i5.1436)

Риск малигнизации у детей значительно выше, чем у взрослых. По одним источникам, это 22 против 14% [10, 11], другие авторы считают, что процент малигнизации может достигать 25% [6]. Аденомы из клеток Гюртля склонны к малигнизации в 25—30% случаев у взрослых [12], а у детей эта цифра может достигать 45—50%.

Были замечены определенные закономерности расположения аденом в долях ЩЖ: одиночные аденомы чаще встречались в правой доле органа (54%) [13]. Другие исследователи говорят о преобладания соотношения правая / левая доля как 78/22% [14]. Еще одна особенность распределения патологии связана с полом, возрастом: у взрослых распределение равно 4:1 (ж:м), в возрасте 15-20 лет оно составляет 3:1, а в детском возрасте представлено практически в равных долях — 1,5:1. Хотя существует и иное мнение: соотношение девочки / мальчики равнялось 7,5:1 [14].

В структуре нераковых патологий ЩЖ по частоте встречаемости фолликулярная аденома стоит на втором месте (12,7%), аденома из клеток Гюртля — на третьем (3,2%) [14]. В России у детей, по данным скринингового исследования узловых образований ЩЖ, фолликулярные аденомы составили 4,2% [12, 15]. В то же время изолированные узлы ЩЖ у детей и подростков стали предметом нескольких эпидемиологических исследований, в кото-514 рых продемонстрировали низкую частоту заболевания (около 20 на 1000 детей) по сравнению со взрослыми пациентами (около 5 на 100) [16]. Весьма противоречивы сведения по встречаемости токсических аденом у детей. Одни авторы регистрировали их в 0,7% случаев наблюдений узлового зоба [17], другие — в 5% обнаруженных узлов ЩЖ [18]. Последнюю цифру с некоторой долей вероятности можно экстраполировать на популяцию в Российской Федерации, имея в виду такую же степень йодного дефицита [19, 20].

узла, характерной для фолликулярного рака ЩЖ. Однако сравнительный анализ различных методов исследования при аденомах ЩЖ показал, что использование даже самых современных диагностических методов и их сочетаний не дает возможности до конца решить проблему ранней дифференциальной диагностики аденом ЩЖ и высокодифференцированного фолликулярного рака [12].

Аденома из клеток Гюртля состоит из крупных окси-фильных клеток, цитоплазма которых выглядит гранулированной из-за большого числа митохондрий. Атипии встречаются чаще, чем при фолликулярных аденомах, что, возможно, свидетельствует о злокачественной трансформации [21]. Кроме того, оксифильные клетки трудно отличить от клеток аденокарциномы ЩЖ, и клетки аденомы паращитовидных желез также схожи с оксифиль-ными клетками, что ухудшает качество диагностики [12]. Клетки часто сгруппированы таким образом, что образуют столбчатые структуры [22]. Гистологически образец ткани при аденоме из кеток Гюртля похож на таковой при тиреоидите Хашимото [23].

Токсический узловой зоб (токсическая аденома) или болезнь Пламмера — доброкачественное новообразование ЩЖ, обусловленное наличием одного (82,4%) или нескольких (17,6%) узлов ЩЖ [24], манифестирующих гипертиреоидизмом. Это состояние так же, как и муль-тинодулярный токсический зоб, более распространено в областях с дефицитом йода. Увеличение концентрации гормонов щитовидной железы чаще всего снижает выработку тиреотропного гормона посредством отрицательной обратной связи, но не до неопределяемых уровней. Нормальная ткань ЩЖ не имеет визуализируемого поглощения йода. Единичная токсическая аденома (автономная неоплазия ЩЖ) представляется в виде одного «горячего» узелка, который характеризуется повышенным поглощением йода [25].

Чаще всего аденомы ЩЖ имеют фолликулярный тип. Этиология фолликулярных образований ЩЖ остается недостаточно изученной. Основными причинами их возникновения большинство авторов считают ионизирующее излучение, радиоизотопное загрязнение окружающей среды, поступление йода в организм в нерациональных количествах, нарушения нейроэндо-кринного гомеостаза и генетически детерминированные молекулярные изменения тиреоцитов. Аденомы могут быть одиночными или часто встречаются в ассоциации с многоузловым зобом [6].

Фолликулярные аденомы представляют собой инкапсулированную эпителиальную опухоль яйцевидной формы и различаются по размеру. Обычно фолликулярные аденомы состоят из фолликулов, которые всегда содержат коллоид. Наиболее часто у детей встречаются аденомы, имеющие микрофолликулярное и солидное, реже — макрофолликулярное, трабекулярное, эмбриональное, фетальное, онкоцитарное и атипичное строение [4]. Внутренняя структура меняется в зависимости от вторичных изменений, таких как кровотечение, кистозные изменения, фиброз и кальциноз, которые возможны при данной патологии. Микроскопические фолликулярные аденомы, как правило, не единичны [21]. Фолликулярные аденомы являются наиболее распространенными и характеризуются преобладанием фолликулярных эпителиальных клеток в микрофолликулярном узоре с нехваткой коллоида [22]. При данной патологии не происходит инвазии в капсулу

Наличие узлов ЩЖ может сопровождаться признаками гипо-, гипер- или эутиреоза. Наиболее распространенным симптомом узла ЩЖ является асимметричность в области шеи. Другие признаки и симптомы могут быть связаны с дисфункцией ЩЖ (гипер- или гипотиреоз), дискомфортом или болью в шее, симптомами сдавления дыхательных путей и пищевода (дисфагия, одышка), увеличением лимфатических узлов, реже — с неврологическими синдромами сдавления (синдром Горнера) или, реже, с множественной эндокринной неоплазией (чаще у мальчиков). Токсические аденомы всегда характеризуются симптомокомплексом тиреотоксикоза разной степени выраженности [26].

Клинические проявления тиреотоксикоза у детей включают потерю веса, усталость, изменения в поведении, непереносимость жары, тремор и зоб. В редких случаях могут встретиться экзофтальм или узловатая мик-седема. Тяжелый гипертиреоз, ассоциированный с гипертермией и тахикардией, образно называют «тиреоидной бурей». Большинство детей с узлами ЩЖ не предъявляет никаких жалоб [6]. Ряд авторов считают при этом, что чем моложе пациент, тем ярче представлены симптомы симпатической стимуляции: беспокойство, психомоторное возбуждение, тремор, малые эпилептические припадки [27]. Токсическая аденома часто вызывает симптомы сдавления дыхательных путей из-за большого размера узла [18]. Размер узла может достигать 4 см и более (7,5%), хотя обычно находится в диапазоне 1-3 см [28].

У некоторых пациентов обращают на себя внимание жалобы на раздражительность, плаксивость, учащенное сердцебиение, нарушение сна, влажность кожных покровов, которые расценивают как симптомы тиреотоксикоза, подтверждающегося затем лабораторно. Наличие гипертиреоза уже на ранних этапах позволяет предположить доброкачественный характер поражения ЩЖ, поскольку изменения тиреоидного статуса для рака нехарактерны [29].

У 73,6% пациентов с фолликулярной аденомой ЩЖ опухолевый узел имеет гипофункционирующий характер, у 7,5% — гиперфункционирующий [15].

При расположении аденомы в правой доле сопутствующий гипертиреоидизм, как правило, протекает тяжелее, предположительно вызывая повышенную васкуляриза-цию правой доли железы [14].

Аденомы из клеток Гюртля также могут быть ассоциированы с гипертиреозом, хотя обычно характеризуются гипотиреозом [20].

В случае обнаружения пальпируемого узелка должно быть выполнено тщательное физикальное исследование с описанием размера, места нахождения, консистенции, отношения узелка к окружающим тканям (подвижность, спаянность, сдавливание), наличия или отсутствия болевого синдрома [24].

Измерение содержания тиреотропина, свободного тироксина и свободного трийодтиронина при постановке диагноза является обязательным для оценки функции ЩЖ и дальнейшей диагностики. Повышение концентрации гормонов ЩЖ чаще всего снижает выработку ти-реотропного гормона (действие отрицательной обратной связи). Кроме того, необходимо сделать тест на антитела к тиреоглобулину для исключения аутоиммунного процесса. У пациентов с гипертиреозом и наличием одиночного узла ЩЖ вероятным диагнозом является токсическая аденома: поэтому в этом случае показана сцинтиграфия для исследования функции одиночных узелков.

Нормальная ткань ЩЖ не имеет визуализируемого поглощения йода. Единичная токсическая аденома представляется в виде одного «горячего» узелка с повышенным поглощением йода. Важно отметить, что содержание циркулирующего тиреотропного гормона не является показателем тяжести симптомов, обусловленных тиреотоксикозом [25]. Положительные титры антител к тиреоглобулину чаще выявляют в группе с раком (20%), чем у пациентов с фолликулярной аденомой (5%), но их наличие свидетельствует об аутоиммунном процессе [30].

Часто узел ЩЖ находят благодаря ультразвуковому исследованию с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов шеи и груди, выполненным по другим причинам, не связанным с подозрением на наличие узла ЩЖ. В 18% случаев обнаружение происходит при исследовании радиографическими методами, в 41% — в ходе осмотра врачом, в 41% — родителями пациентов [31].

Ультразвуковое исследование является «золотым стандартом» диагностики узлов ЩЖ и используется как скрининговый метод. Последовательно проводят эхото-мографию, эховолюмометрию. При этом описывают эхо-генность, эхоструктуру капсулы, контуров всей железы и узлового образования. К косвенным признакам доброкачественности относят ровные контуры узла, высокую или

неизмененную эхогенность, однородность структуры, наличие капсулы узла, участков кистозной дегенерации и гипоэхогенного Иа1о-ободка — суммарного эхосигна-ла от оттесненных узлом фолликулов, кровеносных и лимфатических сосудов. Признаками злокачественности считают неровные контуры, сниженную эхогенность, неоднородную структуру и отсутствие Иа1о-ободка [29]. Некоторые авторы регистрировали утолщение капсулы при аденомах ЩЖ у 95% обследуемых [15], наличие каль-цинатов — у 15%, Иа1о-ободка — у 61%.

Эластография как метод исследования узлов ЩЖ был недавно введен в клиническую практику, чтобы облегчить идентификацию доброкачественных и злокачественных узлов. Этот метод, который широко используют в диагностике патологии молочных желез и печеночных узловых заболеваний, позволяет изучить плотность узелков, анализируя скорость упругой волны при прохождении через ткани. Свое применение метод нашел в результате того, что злокачественные узлы, как правило, плотнее доброкачественных. В настоящее время только в одном исследовании была проведена сравнительная оценка этого метода в диагностике узлов ЩЖ [17]. Эластография имеет большой потенциал в качестве нового инструмента в диагностике узлов щитовидной железы, особенно в узелках с неопределенной цитологией, снижая число биопсий до 60% случаев [32]. 515

Пациенты с гипертиреозом демонстрируют преимущественно центральную васкуляризацию, больший диаметр узелка, большую способность к накоплению радиофармпрепарата. Некоторые специалисты считают сцинтиграфию более показательным методом при гипер-тиреоидизме, чем биопсию [31, 33, 34].

В ходе допплеровского картирования при токсических аденомах регистрируется явная гиперваскуляризация. При этом существуют данные [35] о выделении 4 типов сосудистого рисунка:

• I тип — аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него;

• II тип — узлы с перинодулярной васкуляризацией, наличием огибающих сосудов по периферии;

• III тип — узлы со смешанной пери- и интранодуляр-ной васкуляризацией за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов;

• IV тип — узлы с интранодулярной васкуляризацией, кровоснабжающиеся только за счет внутриузловых сосудов.

I, II тип тиреоидного кровотока свидетельствуют в пользу доброкачественного процесса, тогда как III, IV говорят о более вероятной злокачественности, при том что отдельные авторы типом III сосудистого рисунка считают внутриузловое усиление кровотока, а IV — мелкоочаговое усиление кровотока, свойственное аутоиммунному тирео-идиту [29]. Также характерным признаком токсической аденомы считается асимметрия васкуляризации за счет усиления кровотока на стороне поражения по тиреоид-ным артериям [36].

При аденомах ЩЖ повышенная васкуляризация отмечается в 21-25%, пониженная — в 28-30%, умеренная — в 43-46% наблюдений.

«Золотым стандартом» дооперационой диагностики любых узловых поражений ЩЖ является тонкоигольная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Исторически безопасность этой процедуры в педиатрии ставилась под сомнение, утверждались такие минусы, как дискомфорт, малая диагностическая точность, высокая частота побочных эффектов: папиллярная эндоте-лиальная гиперплазия, кровоизлияния, пролиферации

сосудов, тромбозы сосудов, фиброз с кистозными изменениями, инфаркт и образование абсцессов [37]. Однако последние исследования показали, что большинство детей переносят данный метод исследования без каких-либо нежелательных явлений [16].

Существует отдельное мнение [38], что достаточно сложно утверждать о необходимости выполнения биопсии конкретному пациенту. В числе параметров, говорящих «за», — гипоэхогенность узла, стертые границы узла, высокая концентрация кальцитонина, микрокаль-цификаты, увеличение лимфатических узлов, усиленный кровоток внутри узла. Если лимфаденопатии и других перечисленных критериев не наблюдается, проводить биопсию нужно только в случае, если узел не уменьшается или увеличивается в размере даже при лечении L-тироксином. В последние годы принято проводить тонкоигольную биопсию под контролем ультразвукового исследования для достижения большей диагностической точности. Тонкоигольная биопсия в среднем имеет 98% чувствительность, 83,3% специфичность, 89,1% диагностическую точность [18]. Кроме того, для достижения большей диагностической ценности некоторые специалисты проводят тонкоигольную аспирационную биопсию (полипозиционно, под контролем ультразвукового исследования) [12].

516 Ограничения тонкоигольной аспирационной цито-

логии у детей заключаются в технически более сложном исполнении данной процедуры в связи с особенностями анатомии маленьких пациентов, потребности в седации, а также необходимости проведения гистологического исследования опытной командой, т.к. из-за морфологических различий разная оценка результатов может привести к получению ложноотрицательных результатов [39]. При фолликулярной аденоме распространенной диагностической ошибкой является установление ложного диагноза рака ЩЖ [40].

Узлы ЩЖ фолликулярной структуры обычно имеют «подозрительную» цитологию, поэтому биопсия в этом случае не вносит достаточной ясности. В подобных случаях проводят тотальную тиреоидэктомию. То же самое и в случае с аденомой из клеток Гюртля [41].

Лечение включает терапию тиростатическими препаратами, радиоктивным йодом, хирургическое лечение [4, 42].

Исторически считалось, что оперативное вмешательство при аденомах нужно выполнять только при условии сдавления окружающей ткани или быстром росте узла. Однако в последнее время консенсус состоит в удалении любой гипер- и неоплазии ЩЖ у ребенка.

Лечение токсических аденом включает хирургию и терапию радиоктивным йодом. Также применяют метод склеротерапии спиртом от 1 до 8 мл. В предоперационном периоде, при наличии тяжелой формы токсикоза показана тиреостатическая терапия. Риск радиоактивно-индуцированного гипотиреоза в одиночных токсических узелках минимален, поскольку происходит подавление поглощения в окружающей ткани ЩЖ. При одиночной токсической аденоме показана лобэктомия, тогда как при множественных более предпочтительно лечение радиоактивным йодом [41]. В то же время другие исследователи утверждают, что и при единичных, и при множественных узлах хирургическое лечение в случае токсической аденомы является вариантом вы-

бора [34]. Рекомендуется также проводить тиреоидэктомию в случае аденомы из клеток Гюртля и фолликулярной аденомы [41].

Хирургические варианты ведения пациента с узлом ЩЖ включают лобэктомию с истмусэктомией или субтотальную тиреоидэктомию [43]. Некоторые авторы считают, что резекция доли железы может проводиться только в том случае, если диагноз аденомы аргументирован, и узел не превышает 1 см в диаметре, с четкими ровными контурами, однородной изоэхогенной структурой и «ги-поэхогенным венчиком», т.е. при наличии достоверных признаков аденомы при ультразвуковом исследовании и отсутствии каких-либо признаков атипии по данным цитологического исследования [12].

Преимущества лобэктомии с истмусэктомией по сравнению с тиреоидэктомией, главным образом состоят в минимизации рисков травматизации контрлатерального возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. Однако определенным недостатком является возможный рост узла в противоположной доле, который отмечается у значительной (26%) части пациентов, перенесших лобэктомию, в среднем через 4 года после операции [44, 45]. При этом доказано, что риск рецидива узла ЩЖ в контра-латеральной доле выше у пациентов с предшествовавшим аутоиммунным поражением ЩЖ [46]. И заместительную терапию гормонами необходимо будет начинать примерно в 50% случаев после лобэктомии, сразу после операции.

При отслеживании пациентов после лобэктомии при фолликулярной аденоме было выяснено, что терапия L-тироксином может предотвращать образование новых узлов в контрлатеральной доле [47].

В последнее время в практике хирурга-эндокринолога используется множество нововведений. Одним из них является низкий передний малый доступ при выполнении хирургического вмешательства по поводу аденомы ЩЖ, который уже доказал свою состоятельность. Традиционный доступ в 6-8 см имеет явный недостаток: косметологический дефект в виде шрама после хирургического лечения, серьезно влияющий на качество жизни пациентов.

Низкий передний малый доступ зависит от длины шеи и локализации поражения, проводится без разделения платизмы и отделения от подподъязычных мышц. Таким образом, хирургический разрез является незаметным и миниатюрным, не оставляет никаких видимых шрамов и позволяет достичь хорошего косметического эффекта [48].

Кроме того, разработан эндоскопический метод лечения с применением малоинвазивного доступа, который считается некоторыми хирургами оптимальным также из-за своего хорошего косметического эффекта [42]. Однако другие специалисты считают, что при использовании эндоскопической тиреоидэктомии некоторые осложнения, такие как повреждения паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва, дисфункция щитовидной железы, послеоперационные кровотечения, встречаются чаще [49, 50].

Осложнения и хирургические трудности

Хирургические трудности связаны с идентификацией возвратного гортанного нерва, который объективно меньше, чем у взрослых. Некоторые хирурги считают, что

использование увеличительного устройства (бинокулярного увеличительного стекла или операционного микроскопа), обеспечивающее более надежную идентификацию нерва, является необходимым в практике детского хирурга-эндокринолога [47].

В то же время существуют работы, указывающие на то, что процент осложнений у детей — такой же, как у взрослых [51]. Поражение возвратного гортанного нерва — нередкое осложнение. Возможными нарушениями, связанными с поражением возвратного гортанного нерва, могут быть осиплость голоса, парез и паралич, частота которого варьирует от 1 [53] до 18% [54]. Немалую опасность представляет вариабельность анатомии расположения возвратного гортанного нерва. Возвратный гортанный нерв без возвратного хода встречается в 0,5-2,2% случаев, причем гораздо реже слева (всего 0,04%) [52, 55]. Введение в практику хирурга-эндокринолога аппаратного нейромониторинга существенно облегчает визуализацию нерва [56].

Другое наиболее часто встречающееся осложнение после операции на щитовидной железе — гипокальцие-мия вследствие повреждения паращитовидных желез. У детей хроническая послеоперационная гипокальциемия отмечается в 5,5-25% случаев [54]. Высказывают различные предположения об этиологии данного состояния. Одни авторы указывают на отсутствие идентификации железы и ее резекции [57], другие — на деваскуляризацию

железы во время диссекции, кратковременную гемодилю-цию, выход кальцитонина во время операции и синдром «голодных костей» (гипофосфатемия в сочетании с ги-перкальциемией у пациентов после лечения гипертирео-за) [58]. Описана методика реимплантации паращитовидных желез во избежание гипокальциемии [59].

В сравнении с традиционной хирургией, эндоскопическая резекция аденом ЩЖ имеет специфические осложнения, в т.ч. подкожную эмфизему и раздражение кожи [49, 50].

Современное состояние проблемы лечения аденом ЩЖ в детском возрасте определяется задачами точной дооперационной диагностики, стремлением к органосох-раняющим операциям под контролем возвратных нервов и паращитовидных желез и грамотной диспансеризацией пациентов.

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

1. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А., Юшков П.В., Егорычева Е.К. Фолликулярная неоплазия щитовидной железы. Проблемы эндокринологии. 2006; 1: 22—25.

2. Аристархов В.Г., Пузин Д.А., Донюков А.И., Аристархов Р.В. Качественные изменения морфологии многоузлового зоба на современном этапе. Международный эндокринологический журнал. 2008; 3.

3. Хамидуллин Р.Г., Чернышев В.А., Зинченко С.В. Диагностика и лечение аденом щитовидной железы. Практическая медицина. 2005; 2 (11): 33-34.

4. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб: СОТИС. 2002. С. 228-288.

5. Пинский С.Б., Белобородов В.А. Аденома щитовидной железы. Сибирский медицинский журнал. 2010; 94 (3): 73-77.

6. Niedzela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children. Endocr. Relat. Cancer. 2006; 13: 427-453.

7. Wiersinga W.M. Management of thyroid nodules in children and adolescents. Hormones (Athens). 2007; 6 (3): 194-199.

8. Huang S.A Thyromegaly. In: Pediatric Endocrinology. F. Lifshitz (ed.). NY: Inf. Health USA. 2007. Р. 446-447.

9. Dinauer C.A., Breuer C., Rivkees S.A. Differentiated thyroid cancer in children: diagnosis and management. Curr. Opin. Oncol. 2008; 20 (1): 59-65.

10. Dinauer C., Francis G.L. Thyroid cancer in children. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2007; 36 (3): 779-806.

11. Gupta A., Ly S., Castroneves L.A., Frates M.C., Benson C.B., Feldman H.A. A standardized assessment of thyroid nodules in children confirms higher cancer prevalence than in adults. J. Clin. Endocrin. Metab. 2013, 98: 3238-3245.

12. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габидзе Д.И. Аденомы щитовидной железы. Хирургия. 2005; 7: 4-8.

13. Agha A., Jung E.M., Janke M., Hornung M., Georgieva M., Schlitt H.J., Schreyer A.G., Strosczcynski C., Schleder S. Preoperative diagnosis of thyroid adenomas using high resolution contrast

enhanced ultrasound (CEUS). Clin. Hemorheol. Microcirc. 2013; 55 (4); 403-409.

14. Gupta A., Ly S., Castroneves L.A., Frates M.C., Benson C.B., Feldman H.A., Wassner A.J., Smith J.R., Marqusee E., Alexander E.K., Barletta J., Doubilet P.M., Peters H.E., Webb S., Modi B.P. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis. Arch. Pediatr Adolesc. Med. 2008; 162 (6): 526.

15. Боберь Е.Е., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л. Современные возможности диагностики рака щитовидной железы. Сибирский онкологический журнал. 2013; 5 (59): 59-65.

16. Hung W. Solitary thyroid nodules in 93 children and adolescents. A 35 years experience. Horm. Res. 1999; 52: 15-18.

17. Tonacchera M., Pinchera A., Vitti P. Assessment of nodular goitre. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab.2010; 24: 51-61.

18. Corrias A., Mussa A., Baronio F., Arrigo T., Salerno M., Seg-ni M., Vigone M.C., Gastaldi R., Zirilli G., Tuli G., Beccaria L., Iughetti L., Einaudi S., Weber G., De Luca F. Diagnostic features of thyroid nodules in pediatrics. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2010; 164: 714-719.

19. World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS). URL: http://who.int/vmnis/iodine/ data/database/countries/ita_idd.pdf. (Available: 23.12.2009).

20. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2002; 29 (Suppl. 2): 404-416.

21. Galati G., Schulte K.M. Management of the thyroid nodule. Surgery (Oxford). 2014; 32 (Issue 10): 531-536.

22. Mechanick J.I., Carpi A. Progress in the preoperative diagnosis of thyroid nodules: managing uncertainties and the ultimate role for molecular investigation. Biomed. Pharmacother. 2006; 60: 396-404.

23. Sakorafas G.H., Sampanis D. and Safioleas M. Cervical lymph node dissection in papillary thyroid cancer: Current trends, persisting controversies, and unclarified uncertainties. Surg. Oncol. 2010; 19 (Issue 2): 57-70.

24. Гостимский А.В., Скородок Ю.Л., Дитковская Л.В. Токсическая аденома щитовидной железы у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007; 166 (2): 89-90.

25. Trzepacz P.T., Klein I., Roberts M., Greenhouse J., Levey G.S. Graves’ disease: an analysis of thyroid hormone levels and hyperthy-roid signs and symptoms. Am. J. Med. 1989; 87: 558-561.

26. Wong C.P., AuYong T.K., Tong C.M. Thyrotoxicosis: a rare presenting symptom of Hurthle cell carcinoma of the thyroid. Clin. Nucl. Med. 2003; 28 (10): 803-806.

27. Boelaert K., Torlinska B., Holder R.L., Franklyn J.A. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross sectional study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 2715-2726.

28. Koike E., Noguchi S., Yamashita H., Murakami T., Ohshima A., Kawamoto H., Yamashita H. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules. Arch. Surg. 2008; 136: 334-337.

29. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Напольников Ф.К., Гон-чарь В.Ф., Карпов С.А., Бучарская А.Б. Аденомы щитовидной железы у детей. Детская хирургия. 2005; 2: 14-16.

30. Autonomous adenomas caused by somatic mutations of the thyroid stimulating hormone receptor in children. Grob F., Deladoey J., Legault L., Spigelblatt L., Fournier A., Vassart G., Van Viet G. Horm. Res. Paediatr. 2011; 81 (2); 73-79.

31. Gupta A., Ly S., Castroneves L.A., Frates M.C., Benson C.B., Feldman H.A., Wassner A.J., Smith J.R., Marqusee E., Alexander E.K., Barletta J., Doubilet P.M., Peters H.E., Webb S., Modi B.P. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents

518 affected by autoimmune thyroiditis. Arch. Pediatr Adolesc. Med.

32. Rago T, Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 22: 913-928.

33. Lewis C.M., Chang K.P., Pitman M., Faquin W.C., Randolph G.W. Thyroid fine needle aspiration biopsy: variability in reporting. Thyroid. 2009; 19 (7): 717-723.

34. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J., Mazzaferri E.L., McIver B., Pacini F., Schlumberg-er M., Sherman S.I., Steward D.L. American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006; 16: 109-142.

35. Ионова Е.А. Ультразвуковая оценка васкуляризации узловых образований щитовидной железы. Ангиология. Электронный журнал. 2011; 1.

36. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяйнов В.Ф. Селективная допплерометрия в дифференциальной диагностике гипер-васкуляризированных узлов щитовидной железы у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2000; 3: 61-64.

37. Gutman P.D., Henry M. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. Clin. Lab. Med. 1998; 18: 461-482.

38. Hung W. Solitary thyroid nodules in 93 children and adolescents. A 35 years experience. Horm. Res. 1999; 52: 15.

39. Saavedra J., Deladoey J., Saint-Vil D., Boivin Y., Alos N., Deal C., Van Vliet G., Huot C. Is ultrasonography useful in predicting thyroid cancer in children with thyroid nodules and apparently benign cytopathologic features? Horm. Res. Paediatr. 2011; 75: 269-275.

40. Castro M.R., Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann. Intern. Med. 2005; 142 (11): 926-931.

41. Mijovic T., Rochon L., Gologan O., Hier M.P., Black M.J., Young J., Payne R.J. Fine needle aspiration biopsies in the management of indeterminate follicular and Hurthle cell thyroid lesions. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009; 140: 715-719.

42. Truran P. and Aspinall S. Thyrotoxicosis and thyroiditis. Surgery (Oxford). 2014; 32 (10): 537-542.

43. Sakorafas G.H., Perros G., and Farley D.R. Thyroid nodules: does the suspicion for malignancy really justify the increased thyroidectomy rates? Surg. Oncol. 2006; 15: 43.

44. Marchesi M., Biffoni M., Faloci C., Biancari F., and Campana F.P. High rate of recurrence after lobectomy for solitary thyroid nodule. Eur. J. Surg. 2002; 168: 397-400.

45. Khairy G.A. Solitary thyroid nodules: the risk of cancer and the extent of surgical therapy. East Africa Med. J. 2004; 81: 459-462.

46. Niepomniszcze H., Garcia A., Faure E., Castellanos A., del Carmen Zalazar M., Bur G., Elsner B. Long term follow up of contralateral lobe in patients hemithyroidectomized for solitary follicular adenoma. Clin. Endocrinol. (Oxford). 2001; 55: 509-513.

47. Astl J., Dvorakova M., Vlcek P., Vesely D., Matucha P., Betka J. Thyroid surgery in children and adolescents. Int. J. Pediatr. Otorhi-nolaryngol. 2004; 68: 1273-1278.

48. Zh. Zh. Pak. Efficacy comparison of the anterior low small incision and the traditional incision for treatment of thyroid adenoma. J. Med. Sci. 2014; 30 (5): 1119-1122

49. Wang Z., Li C., Wang W. The endoscopic assisted small incision thyroid surgery. Chinese J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 14: 401-402

50. Wang C., Wu D., Zhang J. Endoscopic thyroidectomy treatment of nodular goiter. Chinese J. Endoscopy. 2008; 14: 552-555

51. Hegedus L., Nygaard B., and Hansen J.M. Is routine thyroxine treatment hinder postoperative recurrence of nontoxic goiter justified? J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84: 756-760.

52. Burke J.F., Sippel R.S., and Chen H. Evolution of pediatric thyroid surgery at a tertiary medical center. J. Surg. Res. 2012; 177: 268-274.

53. Sherman J., Thompson G.B., Lteif A., Schwenk W.F. 2nd, van Heerden J., Farley D.R., Kumar S., Zimmerman D., Churchward M., Grant C.S. Surgical management of Graves disease in childhood and adolescence: an institutional experience. Surgery. 2006; 140: 1056-1061.

54. Karnak I., Ardicli B., Ekinci S., Ciftgi A.O., Orhan D., Kale G., Tanyel F.C., Senocak M.E. Papillary thyroid carcinoma does not have standard course in children. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27: 931-936.

55. Henry J.F., Audifret J., Denizot A., Plan M. The non recurrent inferior laryngeal nerve: review of 33 cases, including two on the left side. Surgery. 1988; 104: 977-984.

56. White W.M., Randolph G.W., Hartnick C.J., Cunningham M.J. Recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy and related cervical procedures in the pediatric population. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009; 135 (1): 88-94.

57. Lee N.J., Blakey J.D., Bhuta S., Calcaterra T.C. Unintentional parathyroidectomy during thyroidectomy. Laryngoscope. 1999; 109: 1238-1240.

58. Raval M.V., Browne M., Chin A.C., Zimmerman D., Angelos P., Reynolds M. Total thyroidectomy for benign disease in the pediatric patient feasible and safe. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 1529-1533.

59. Kim Y.S. Impact of preserving the parathyroid glands on hypocalcemia after total thyroidectomy with neck dissection. J. Korean Surg. Soc. 2012; 83: 75-82.

Морозов Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ детской хирургии НЦЗД, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-13-17, e-mail: damorozov@list.ru Пименова Евгения Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, e-mail: evgeniyapimenova@list.ru

Мирокова Екатерина Дмитриевна, студентка 6-го курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Среди заболеваний щитовидной железы узловые новообразования приобретают все большую распространенность. Они встречаются чаще у женщин. Хотя у мужского населения нередко может быть выявлен узел в щитовидной железе или же диффузное увеличение последней. Самый распространенный вариант опухоли – фолликулярная аденома щитовидной железы. Так что же это такое?

Щитовидная железа – орган, который состоит из парных долек. Между ними расположен перешеек. Нередко хирурги выделяет пирамидальную долю. Капсула щитовидной железы покрывает весь орган снаружи.

Морфо-функциональная единица органа – фолликулы щитовидной железы. Это образования, размером до 9 мкм. Они имеют в своей структуре железистый и стромальный компонент. Клеточный состав представлен двумя основными типами клеток:

Тироциты, роль которых сводится к синтезу тиреоидных гормонов (трийодтиронин и тетрайодтиронин). Иначе они называются Т3 и Т4.
С — клетки, синтезирующие кальцитонин. Этот гормон принимает участие в регуляции состава кальция и фосфора крови и других биологических жидкостей. С – клетка внешне неотличима от тироцитов.

Вокруг фолликулярных образований интерстициальная ткань. Она представляет собой совокупность соединительнотканных компонентов. При избытке синтеза этой ткани возникает фиброз щитовидной железы. Этому состоянию предшествует большое количество заболеваний этого органа. Среди них – фолликулярная опухоль щитовидной железы.

Новообразование органа может быть как злокачественным, так и доброкачественным. Однако, рак (аденокарцинома щитовидной железы) диагностируется реже, его частота увеличивается с возрастом.

Итак, каковы последствия фолликулярной опухоли щитовидной железы , что это такое и причины ее появления.

Фолликулярная аденома – доброкачественная опухоль щитовидной железы, которая не обладает признаками злокачественного новообразования и встречается в основном у женщин.

Первый важный фактор развития узлового образования органа – недостаток йода в пище. Это становится важной и серьезной проблемой для эндемичных районов по низкому содержанию этого микроэлемента в пищевых продуктах. Механизм возникновения объемной опухоли связан со сниженной чувствительностью к стимулирующему влиянию тиреотропных гормонов. В результате образуется аденоматозный узел. Возможен вариант, когда их несколько.

Следующий причинный фактор – воздействие облучения. Оно может вызывать различные мутации в генетическом аппарате различных клеток, в том числе и тироцитов. Есть большая вероятность, что разовьется не фолликулярная аденома щитовидной железы, а злокачественное образование органа.

Наследственность – немаловажный фактор развития опухоли. При узлах щитовидной железы симптомы, характеризующие эту болезнь, развиваются у родственников первого или второго порядка пациента. Особое внимание следует обращать на клинические проявления патологии у женщин.

Доброкачественная аденоматозная опухоль ткани щитовидной железы бывает гормонально активной и неактивной. Первый вариант характеризуется тем, что возникает избыток гормонов Т3 и Т4. Эта ситуация трактуется, как токсическая аденома (болезнь Пламмера).

При этом развиваются проявления гипертиреоза:

Гипертермия – повышенная температура тела.
Повышенная потливость.
Тремор.
Зябкость.
Нарушение менструального цикла (у женщин).
Учащенное сердцебиение и другие нарушения ритма вплоть до фибрилляции предсердий.

Токсическая аденома щитовидки требует проведения медикаментозной коррекции и достижения эутиреоза. Это состояние, когда концентрация гормонов Т3 и Т4 достигла нормальных значений.

Фолликулярная опухоль щитовидной железы может быть гормонально неактивной. Тогда выраженного влияния на содержание Т3 и Т4 не будет. Но при этом аденома (опухоль) щитовидной железы будет проявляться симптомами объемного образования шеи.

При значительном увеличении объема органа пациента беспокоит удушье или одышка. Следует исключить заболевания дыхательной системы, ведь диспноэ – признак поражения бронхов или легких чаще всего.

Следующее возможное проявление — охриплость. Дело в том, что фолликулярная опухоль щитовидной железы при разрастании железистой ткани и образовании больших узлов сдавливает возвратный нерв, иннервирующий гортань и голосовые связки. Именно по этой причине фолликулярная неоплазия щитовидной железы проявляется изменением голоса по типу осиплости или охриплости.

Кашель может быть единственным проявлением аденомы органа. У женщин пожилого возраста этот симптом часто упускают из вида врачи, полагая, что это признак хронического бронхита или сердечной недостаточности. Довольно часто кашель может быть вызван именно фолликулярной опухолью.

Узел опухоли при больших размерах виден невооруженным взглядом. На осмотре у терапевта или эндокринолога применяется пальпация. По критериям Всемирной Организации Здравоохранения есть три степени увеличения органа. На начальных стадиях он увеличивается до размеров фаланги большого пальца. При несвоевременной диагностике и лечении аденома может деформировать шею.

При ультразвуковом исследовании можно лишь косвенно определить характер изменений. При доброкачественном характере опухоли ее контуры четкие, и эхогенность однородная. Такая же ситуация может возникать, когда имеет место фолликулярная киста щитовидной железы. Особенность эхо-картины в том, что кистозную полость заполняет жидкость. Цистаденома – киста, которая появилась на месте аденомы.

Эта патология занимает пограничное положение между кистозным узлом и фолликулярной опухолью.

При длительном течении болезни возможен фиброз щитовидной железы. Он может сопровождаться симптоматикой гипотиреоза.

Поэтому в стандарт обследования входит определение уровня Т3, Т4 и тиреотропного гормона. Если уровни тиреоидных гормонов повышены, то следует думать о токсической аденоме органа и включать в схему лечения антитиреоидные препараты (тиреостатики). Но может ли рак щитовидной железы быть неотличимым от обычной доброкачественной опухоли?

Биопсия органа окончательно отвечает на все вопросы. При аденокарциноме выявляют клеточную атипию. Фиброз щитовидной железы свидетельствует больше об аутоиммунном процессе. Аденома при этом характеризуется отсутствием атипии и гиперплазией клеток фолликулов.

Показание к приему лекарственных средств – наличие симптомов гипертиреоза при болезни Пламмера. Тиреостатическая терапия включает прием Мерказолила или Пропилтиоурацила, Тирозола. При тахикардии назначаются неселективные б-адреноблокаторы.

Резекция щитовидки. Увеличить.

При йоддофиците следует принимать препараты на основе калия йодида в составе Йодомарина, Йодбаланса. Эти препараты противопоказаны при гипертиреозе. Ожидать, что опухоль может полностью рассосаться, не следует. Однако, на фоне лечения объем опухоли уменьшается.

Удаление аденомы щитовидной железы (резекция) показано при следующих ситуациях:

косметический дефект;
нарушения дыхания;
охриплость и осиплость голоса, вызванная большим размером новообразования.

Аденома – заболевание, которое успешно лечится при наличии симптомов. При отсутствии клинических проявлений требуется только наблюдение за размерами узла и концентрацией гормонов.

источник