Аморфная аденома слюнной железы

Плеоморфная аденома слюнной железы… Услышав такой диагноз, пациенты готовы впасть в панику, настолько страшно он звучит. На деле при своевременной диагностике и правильном лечении болезнь либо отступит надолго, либо уйдет навсегда. Что нужно знать о плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы, какие еще разновидности болезни встречаются, как ее лечить?

Полиморфная аденома слюнной железы – что это такое
Причины возникновения
Где развивается чаще всего плеоморфная аденома
Симптомы
Методы диагностики
Как делают пункцию и для чего
Хирургическое лечение
- Операция при плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы
- Удаление аденомы подчелюстной слюнной железы
- Плеоморфная аденома подъязычной слюнной железы
- Лечение аденом малых слюнных желез
Реабилитационный период
Как питаться после хирургического удаления
Медикаментозная терапия
Лучевая терапия
Поздний послеоперационный период
Лечение преоформной аденомы слюнной железы без операции – возможно ли это
Народная медицина

В организме присутствует много желез, отвечающих за выработку слюны. Места их расположения:

на боковой поверхности лица перед ушами;
под нижней челюстью;
в районе твердого и мягкого неба;
в области щек, губ.

Самые крупные находятся в районе ушей (околоушные), под челюстью (поднижнечелюстные) и под языком (подъязычные). Остальные – их около 600 – в слизистых оболочках:

Если в организме что-то пошло не так, например, произошел гормональный сбой, случился стресс, возможно появление патологического разрастания в тканях желез. Это может быть плеоморфная аденома подчелюстной слюнной железы, околоушной или других. Разрастание представляет собой доброкачественную опухоль. Узел опухоли находится в капсуле, которая четко отграничена от тканей железы.

Встречаются как полиморфная аденома околоушной слюнной железы (и прочих желез), так и мономорфная формы. Термин «плеоморфная» означает, что опухоль состоит из различных клеток. Полиморфная опухоль представляет собой метаплазию несколько типов клеток, мономорфная – один.

Четких причинно-следственных связей в возникновении доброкачественной опухоли на настоящий момент не выявлено. Установлено, что чаще болезнь поражает женщин, чем мужчин. В большинстве случаев диагностируется у пациенток 30-60 лет. После 70 лет болезнь наблюдается редко. Причины этого также неизвестны.

Характерен длительный период развития опухоли: появившись в подростковом возрасте, она может не беспокоить пациента лет 30-40, и только потом начать медленно увеличиваться в размерах.

Главными предрасполагающими факторами считаются:

принадлежность к женскому полу;
средний трудоспособный возраст;
курение;
привычка долго разговаривать по сотовому телефону;
различные травмы лица, ушей;
работа во вредных условиях, связанных с облучением.

Удаление плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы не всегда позволяет избавиться от нее на всю оставшуюся жизнь: даже при нивелировании неблагоприятных факторов внешней среды она может рецидивировать, и тогда операцию приходиться повторять. Рецидив нередко представляет собой не один крупный узел, а несколько мелких.

Наиболее «любимая» этой опухолью зона – околоушные слюнные железы. Здесь выявляют до 80% всех подобных опухолей. Хорошей новостью для пациентов служит то, что большинство обнаруженных в этом месте опухолей – доброкачественные.

В 15% случаев аденома располагается в подчелюстных железах. В этом районе расположения опухоли, в половине случаев, могут перерождаться в злокачественные. Поэтому важно своевременно провести диагностику.

Наконец, на мелкие железы приходится менее 5% всех обнаруженных заболеваний. Шанс на малигнизацию (перерождение в злокачественную форму) их выше, то есть порой врачи обнаруживают аденому уже с озлокачествлением.

Поначалу аденома себя никак не проявляет. Затем полиморфная аденома слюнных желез причиняет пациенту неудобства из-за того, что его внешность изменяется: за ухом либо под челюстью появляется «мешок», который смотрится странно. Затрудняется общение, появляются проблемы на работе и в личной жизни.

Полиморфная аденома слюнной железы может:

затруднять глотание;
мешать свободной речи;
вызывать болезненность при повороте головы;
вызывать воспаление лицевого нерва, следовательно, парезы – мелкие параличи мышц.

При обнаружении выпячивания на коже, даже безболезненного, не стоит затягивать с обращением в клинику для диагностики. Симптомы могут быть разными, а самостоятельно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной не удастся.

Хирург проведет пальпацию и направит пациента на дополнительные исследования. Это:

УЗИ;
МРТ;
пункция под контролем УЗИ для забора гистологического материала для исследования;
общий анализ крови.

Все это поможет понять, насколько распространилась опухоль и каков ее характер.

Пункция – обязательная процедура. Поскольку лечение аденомы – только хирургическое, врач должен знать, какая именно опухоль у пациента, чтобы правильно подобрать дальнейшую тактику лечения, в частности, назначать ли лучевую терапию и какой метод удаления выбрать. Кроме того, он должен определить, каков должен быть участок иссечения опухоли, какие ткани необходимо щадить.

Пункция поможет исключить аденокарциному – злокачественное заболевание и определить, к какому виду опухоль относится:

базальноклеточная (состоит из базалоидной ткани, практически никогда не озлокачествляется);
полиморфная (плотная, бугристая, медленно растущая);
мономорфная (состоящая только из мезенхимальных клеток, имеющая плотное ядро).

Выполняется быстро, безболезненно. Результат гистологии готов через неделю.

При малых размерах, отсутствии тенденции к росту и расположении опухоли в околоушной железе врач может предложить обойтись без операции. Однако в большинстве случаев операция необходима. Удаление проводится либо под местным, либо под общим наркозом.

Операция по поводу удаления опухоли околоушной слюнной железы проводится методом иссечения новообразования. Врач вскрывает капсулу, стараясь не задеть окружающие здоровые ткани, и вылущивает ее содержимое. Если по ходу опухоли мешает лицевой нерв, его осторожно отодвигают в сторону, а потом возвращают на место. Рецидивы при околоушной аденоме встречаются реже, чем при прочих разновидностях.

Операция по поводу удаления плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы должна выполняться опытным специалистом, чтобы не осталось клеток, из которых разовьется новая опухоль.

Удаление опухоли подчелюстной слюнной железы включает полную диагностику. Надрез выполняется ниже линии подбородка. Нередко приходится убирать опухоль вместе с железой, но на дальнейшем качестве жизни это не сказывается, организм приспосабливается. Функции удаленного органа принимают на себя оставшиеся.

Чаще вся опухоль – единичный узел, что упрощает хирургу задачу.

Опухоль подъязычной слюнной железы удаляют немного иначе – для этого приходится делать внутриротовой надрез.

Опухоль малой слюнной железы твердого неба – случай, требующий повышенного внимания со стороны врача.

Нередко такие опухоли бывают множественными, к тому же они более подвержены перерождению в рак. В ходе операции должны быть удалены все потенциально опасные участки. После удаления часто необходима лучевая терапия.

Кто удалял аденому, знают, что важен реабилитационный период после операции. Если это простая лимфома, без воспаления и вероятности перерождения, то прописывают:

стандартный курс антибактериальной терапии;
противогистаминные препараты;
диету.

Плеоморфная аденома околоушной железы после операции требует тщательного наблюдения. Если опухоль удалили вовремя, операция прошла без осложнений, — прогноз благоприятный. После снятия швов пациент возвращается к нормальной жизни.

Сразу после операции нельзя есть и пить. Через несколько часов можно кушать жидкие и полужидкие блюда, непременно в теплом виде. Питание должно быть диетическим: мягкая, полужидкая консистенция, без специй, соли, пряностей.

Лечение плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы после операции включает антибиотики (в целях недопущения развития воспалительного процесса), а также препараты против аллергии.

Наружный шов обрабатывают перекисью водорода. На несколько дней устанавливают дренаж для оттока жидкости. Затем удаляют.

Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы иногда предполагает курс облучения – не следует этого пугаться. Это необходимо, чтобы предотвратить такие последствия, как озлокачествление опухоли и появление новых узлов.

Терапия проводится курсами по 3-7 дней, которые повторяют через 2 недели. Не исключено, что после такого курса появится ощущение сухости во рту, прыщи и волдыри на коже. Со временем это пройдет. Что делать в таком случае? Врачи рекомендуют подождать – отказываться от курса лучевой терапии не стоит, если есть твердое желание навсегда победить болезнь.

После выписки из больницы понемногу нужно переходить на привычный рацион. Но лучше пожизненно отказаться от:

острого;
соленого;
перченого;
горячего;
слишком холодного.

Все эти блюда могут спровоцировать обострение.

На сегодняшний день существует лишь один надежный способ распрощаться с аденомой – оперативное вмешательство. Не стоит его игнорировать, операции проводятся давно и ход их хорошо отработан.

Если опухоль малых размеров доброкачественная, не растет и не причиняет пациенту беспокойства, врач может выбрать тактику наблюдения.

Народная медицина рекомендует испробовать:

компрессы с соком чистотела и моркови;
мази на основе вазелина;
протирание спиртовой настойкой прополиса или зверобоя.

Следует отметить: эти методы не позволят избавиться от опухоли и не затормозят развитие, поскольку причины появления аденомы кроются в нарушениях обмена веществ и других внутренних процессов в организме. Ими можно пользоваться только как вспомогательными, и только с одобрения врача.

Диагноз «плеоморфная аденома» звучит, конечно, неприятно. Но при своевременном обращении к врачу прогноз благоприятен. Болезнь отступит, и можно будет вести активный образ жизни практически без ограничений.

Слюна в человеческом организме вырабатывается 600–1000 маленькими и тремя большими (подчелюстными, околоушными, подъязычными) железами. Эти образования равномерно распределяются в слизистой ротовой полости, расположены на небе, языке, гортани, глотке, параназальных синусах.

В слюнных железах под воздействием тех или иных обуславливающих факторов могут появляться добро- или злокачественные опухоли. Так, согласно данным медицинской статистики, около 80% всех образований приходятся на околоушные, 10–15% – на подчелюстные, остальные – на подъязычную и малые железы. Плеоморфная аденома слюнной железы – самое распространенное доброкачественное эпителиальное образование. Может появляться у пациентов любого возраста, но чаще всего поражает 30–60-летних людей.

Причины развития полиморфной аденомы околоушной слюнной железы так окончательно и не установлены, в большинстве случаев опухоль появляется у пациентов, перенесших радиационное облучение шеи. К появлению АСЖ может также привести запущенный сиалоаденит (воспаление слюнной железы).

Существует несколько форм АСЖ:

аденолимфома;
плео- или полиморфная;
сальная;
смешанная;
базальноклеточная;
каналикулярная;
мономорфная.

Плеоморфная АСЖ медленно растет, может достигать гигантских размеров, имеет бугристую структуру. Чаще всего локализуется в околоушной слюнной железе. На последних стадиях развития опухоли риск малигнизации резко возрастает.

Базальноклеточное образование представляет собой небольшой узел с однородной плотной структурой. Данная форма АСЖ практически не рецидивирует, но склонна к злокачественному перерождению. Каналикулярная опухоль содержит частички эпителия, которые, собираясь в пучки разного размера, на ощупь напоминают бусины. От такой АСЖ в большинстве случаев страдают пациенты 60–65-летнего возраста, протекает болезнь бессимптомно.

окализуется аденома в основном на верхней губе и постепенно распространяется на внутреннюю сторону щеки. Лимфоаденома медленно растет, внутри содержит частички лимфы, чаще всего встречается у мужчин. Образование имеет четко выраженные границы, эластичную, плотную структуру.

Сальная аденома может приобретать любые формы, бывает малой или разрастается до огромных размеров. Подчелюстная зона, щеки, околоушная область – излюбленные места локализации этой опухоли. Развивается безболезненно, рецидивы после лечения возникают крайне редко. Мономорфная АСЖ состоит из однородных крупных клеток, протекает бессимптомно. Аденокарцинома поражает крупные слюнные железы, отличается неблагоприятным прогнозом.

Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы растет медленно, достаточно болезненна, может развиваться в течение нескольких лет. Признаки опухолей зависят от их локализации. Если образование трансформируется в злокачественное или имеет довольно большие размеры, у пациентов обнаруживаются симптомы неврита лицевого нерва (с характерной для него асимметрией мышц лица).

Если патологический процесс развивается в глубоких долях пораженных желез, больные могут сталкиваться с дисфагией, опухоль мешает речи, возникают болевые ощущения в заглоточной области. При визуальном осмотре и пальпации аденомы слюнных желез (далее – АСЖ) обнаруживаются как один плотный узел, который имеет четкие границы и свободно двигается. Размеры плеоморфной аденомы могут быть незначительными (несколько миллиметров) или достигать отметок в несколько десятков сантиметров.

Симптомы малигнизации (озлокачествления) АСЖ:

опухоль стремительно увеличивается в размерах;
образование не мобильно, срастается с окружающими мягкими тканями;
аденома может прорастать в лимфатические узлы, затрагивать лицевой нерв, поражать кожу (появляются изъязвленные очаги).

Незамедлительно обращаться к врачу следует, если:

визуально или на ощупь в области шеи, околоушной зоны определяется отечность или сформировавшаяся опухоль;
пациента беспокоят приступы боли неясной этиологии, локализованные в данном очаге дольше месяца (результаты отоскопии при этом в пределах нормы).

При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения аденома подчелюстной слюнной железы может обернуться поражением лицевого нерва, проходящего через область локализации опухоли (во время роста образования или после операции).

Основной признак – быстрый рост опухоли, которая раньше была стабильной. В послеоперационный период у пациентов с АСЖ может развиться так называемый синдром Фрея. Это заболевание проявляется гиперемией и повышенным потоотделением в поднижнечелюстной области при приеме пищи.

Развивается патологический процесс из-за повреждения пара- или симпатических нервных волокон. Проведение радиационной терапии может впоследствии обернуться снижением интенсивности слюноотделения (ксеростомией), повышенной сухостью слизистой рта.

Для определения местоположения опухоли, ее размеров и прорастания в соседние мягкие ткани, а также своевременного обнаружения признаков малигнизации используют:

Ультразвуковое исследование (на начальных этапах развития).
МРТ или КТ – при глубокой локализации патологического процесса.
Тонкоигловую аспирационную биопсию – метод получения пробы опухоли для дальнейшего гистологического изучения.
Сиалографию – технология контрастного исследования слюнных протоков.

Лечение АСЖ хирургическое. Удаление опухоли может осуществляться разными методами. Так, при иссечении только самой аденомы с сохранением тканей железы рецидив, по статистике, может случиться в 20–45% клинических случаев. Если железа удаляется полностью, риск повторного образования опухоли снижается до 1–4%.

В качестве вспомогательного лечения при АСЖ можно воспользоваться и проверенными народными средствами. Так, 3 ст. л. измельченного высушенного чистотела заливают 300 мл кипятка. Затем отправляют на огонь провариваться еще 10–15 минут. Как только лекарство приготовится его снимают с плиты и настаивают не менее 3 часов. Как использовать: отечность проходит, если регулярно прикладывать смоченную в отваре чистотела ткань к пораженной железе. Процедуру можно проводить до 4 раз в сутки.

по 10 г семян растения и его измельченных листьев заливают 40 мл медицинского спирта;
состав настаивают 2 недели, по готовности процеживают;
перед тем как прикладывать компресс к пораженному очагу, настойку болиголова в равных пропорциях смешивают с тертой морковью;
повязку оставляют не менее чем на 2 часа. Процедуру проводят дважды в неделю.

Справиться с АСЖ помогают и натуральные домашние мази. Берется 100 г любого животного жира, который топят на водяной бане, соединяют его с 20 г измельченной камфары, доводят массу до однородной консистенции и смазывают пораженную железу (через несколько часов смесь смывают теплой водой). Березовые ветки сжигают, полученную золу просеивают через мелкое сито. После 1 ст. л. порошка смешивают с 3 ст. л. березового дегтя. Способ применения: полученной мазью обрабатывают опухшую железу ежедневно в течение месяца.

Соки чистотела и зверобоя соединяют в равных частях, добавляют к ним двойную порцию топленого животного жира, ежедневно наносят на «пострадавшую» железу. Диета при АСЖ предполагает отказ от жирной, соленой, чрезмерно острой и любой пищи, которая вызывает обильное слюноотделение (в том числе, в послеоперационный период).

Если аденома обнаружена на начальных стадиях своего появления и удалена оперативным путем, пациент, как правило, полностью выздоравливает. Рецидив чаще всего возникает при плеоморфной аденоме околоушной железы. Чаще всего такое явление связано с попаданием аденоматозных клеток в операционную рану, разрастанием образования за пределы капсулы, разрывом этой оболочки в процессе хирургического вмешательства.

В большинстве случаев при рецидиве появляются многоузловые новообразования. Итак, АСЖ – доброкачественное образование, которое при своевременной диагностике хорошо поддается лечению. При корректно проведенном хирургическом вмешательстве прогноз для пациентов с такими опухолями благоприятный.

Плеоморфная аденома (синоним «полиморфная аденома») – это доброкачественная опухоль слюнных желёз, наиболее часто встречающаяся среди новообразований в данных железах (до 75% диагностируемых случаев). У женщин это заболевание обнаруживается в два раза чаще, чем у мужчин, чаще всего заболевают люди в возрасте от 30-ти до 60-ти лет.

Слюну, необходимую человеку для нормального пищеварения, вырабатывают слюнные железы. Это парный орган. Основные пары:

Самые крупные – околоушные, и на них приходится наибольшее количество случаев заболеваний плеоморфной аденомой, около 80%. В подчелюстных и подъязычных железах аденому обнаруживают соответственно в 8% и 0,5%. Остальные случаи локализации новообразования приходятся на мелкие (малые) слюнные железы, располагающиеся в слизистой ротовой полости (нёбо, внутренняя поверхность щёк, язык) и горла и в губах. Отмечаются случаи, когда плеоморфная аденома может возникать в слёзных железах.

В морфологическом отношении плеоморфная аденома определяется как опухоль с эпителиальным генезом, хотя часто встречается определение «смешанная опухоль», введённое в медицинскую терминологию полтора века назад. Такое определение достаточно условно, поскольку описывает разнообразие структуры самой опухоли, а не гистологическое происхождение от различных клеток. При плеоморфной аденоме отмечается своего рода «неполноценность» капсулы: она может быть не сплошной, а в некоторых случаяхи отсутствовать. Также ткань опухоли может «прорастать» капсулу.

Чаще всего опухоль одиночная, реже – парная. Форма новообразования – овальная или круглая, реже дольчатая. Последняя разновидность может наблюдаться в околоушной слюнной железе, состоящей из поверхностной и глубокой долей и разделённой лицевым нервом. При пальпации аденома определяется как твёрдое образование, безболезненное и подвижное. При доброкачественном характере новообразования это уплотнение очень медленно увеличивается и при отсутствии лечения может достичь больших размеров.

Этиология данного заболевания мало изучена, однако выявлена определённая связь между двумя факторами:

радиационное облучение;
табакокурение.

У заядлых курильщиков плеоморфная аденома слюнной железы обнаруживается намного чаще, чем у некурящих. Определённую роль при этом играет воздействие табачного дыма, содержащего никотин и смолы, на слизистую рта и горла. Закупорку слюнных протоков (канальцев) также можно рассматривать как одну из причин развития опухоли, но это явление тоже может быть вызвано влиянием продуктов табакокурения или радиационным облучением.

Высказываются предположения о влиянии излучения сотовых телефонов на образование опухолей в слюнных железах. Связи между предшествующими травмами околоушной и других областей и возникновением опухоли не выявлено, т.е. пост-травматическая этиология маловероятна. Причина, по которой аденома слюнной железы чаще появляется у женщин, пока не выяснена. Возрастной пик заболеваемости составляет 50-60 лет. Случаи заболевания после 70 лет крайне редки. Ещё более редко встречается эта опухоль у детей – в основном, после лечения щитовидной железы радиоактивным йодом.

Выявляется плеоморфная аденома только тогда, когда больной может сам её определить визуально или пальпаторно. Как правило, при доброкачественном протекании заболевания это происходит очень нескоро. Человек обнаруживает у себя на шее или под ухом уплотнение, которое не доставляет ему особых хлопот, но может являться дефектом внешности. На приёме у врача для уточнения диагноза после осмотра больной может быть направлен на обследование:

магнитно-резонансную томографию;
компьютерную томографию;
УЗИ;
ТАБ-методом.

Биопсия методом тонкоигольной аспирации при возникновении плеоморфной аденомы наиболее эффективна и проста в выполнении: с помощью шприца делается забор опухолевых тканей с последующим гистопатологическим анализом. После ТАБ-диагностики иногда может возникнуть кратковременное воспаление, поэтому за опухолью нужно наблюдать.

Реже применяется метод диагностирования с помощью введения контрастного вещества в слюнные протоки (сиалография, или саливография). Вводится такое вещество через катетер, и после этой процедуры на рентгеновских снимках чётко видны как сужения, так и полная закупорка канальцев.

Поводом для срочного обращения к врачу являются изменения аденомы, что в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной трансформации новообразования. Главный симптом малигнизации – это внезапный стремительный рост опухоли и её болезненность. При пальпации не определяются чётко края, она перестаёт быть подвижной, прорастает в окружающие ткани.

Малигнизированную аденому околоушной слюнной железы определяет парез лицевого нерва, но такой же симптом может наблюдаться при сдавливании нерва доброкачественной аденомой большого размера. В запущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над аденомой.

Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы заключается в иссечении, полном или частичном, непосредственно железы, поражённой аденомой. Медикаментозных методов лечения этого заболевания нет, только хирургические. Полное удаление железы (независимо от места положения) даёт очень малый процент возможности возникновения рецидивов (не более 4%), в то время как при хирургическом удалении только опухоли из тела железы рецидивы составляют до 45%. Причём чем моложе пациент, тем выше вероятность рецидивирования опухоли.

В настоящее время хирурги в подавляющем большинстве случаев удаляют опухоль вместе с железой. Сложности в процессе самого оперативного вмешательства возникают тогда, когда речь идёт о полном удалении околоушной слюнной железы. В таких случаях достаточно большой риск повреждения лицевого нерва с последующим парезом. При частичном же иссечении железы существует опасность повреждения капсулы, вследствие чего аденоматозные клетки могут попасть в рану и распространяться по лимфотоку.

Рецидивы опасны тем, что на месте одиночной капсулированной опухоли возникают, как правило, множественные новообразования с неблагоприятным прогнозом хирургического лечения и тенденцией к малигнизации (около 7% рецидивирующих аденом трансформируются в карциному). При аденоме околоушной слюнной железы рецидивы чаще встречаются при поражении опухолью глубокой части железы.

Чётко определённых профилактических средств для предупреждения заболевания плеоморфной аденомой нет, но вероятность возникновения опухоли может снизиться, если человек бросит курить и будет соблюдать меру в пользовании мобильными телефонами. В остальном же врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, а при любых настораживающих изменениях немедленно обращаться к специалистам. Чем раньше будет выявлено и диагностировано заболевание, тем благоприятнее будет прогноз при лечении.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Аденома слюнной железы в ряду доброкачественных опухолей занимает первое место. Предложенный Р. Вирховым в 1863 г. термин «смешанная опухоль» отражает мнение, которого придерживались многие патоморфологи, сторонники эпителиального и мезенхимального развития опухоли. В настоящее время комплексные морфологические исследования позволяют говорить об эпителиальном генезе новообразования, а термин «аденома слюнной железы» используется лишь условно, как отображающий разнообразие ее структуры. Это же касается и термина «плеоморфная аденома», используемого в европейской и американской литературе.

Макроскопическая картина опухоли довольно характерна: опухолевый узел в капсуле, четко отграничен от ткани СЖ круглой или овальной формы, но может быть дольчатого вида. Капсула опухоли бывает различной толщины, может частично или полностью отсутствовать. В малых СЖ капсула чаще слабо выражена или отсутствует. На разрезе ткань опухоли белесоватая, блестящая, плотная, иногда с хрящевыми, студенистого вида участками, при больших размерах — с кровоизлияниями и некрозом.

Микроскопически плеоморфная аденома слюнной железы демонстрирует морфологическое многообразие. Капсула опухоли бывает не всегда хорошо выражена, особенно когда миксоидные и хондроидные участки располагаются по периферии опухоли. Толщина капсулы колеблется в диапазоне 1,5-1 7,5 мм. В преимущественно мукоидных опухолях капсула может вообще не обнаруживаться и тогда опухоль граничит с нормальной тканью железы. Часто выявляются участки, которые в виде отростков проникают в капсулу. Иногда аденома слюнной железы выпячивается через капсулу и образует как бы отдельные псевдосателпитные узлы. Имеется тенденция к формированию щелей параллельно и близко к капсуле. Щели в самой опухоли оттесняют опухолевые клетки к стенке капсулы. Соотношение клеточных и стромальных элементов может значительно варьировать. Эпителиальный компонент включает в себя базалоидный, кубовидный, плоскоклеточный, веретеноклеточный, плазмоцитоидный, светлоклеточный типы. Реже обнаруживаются слизистые, сальные и серозные ацинарные клетки. Они цитологически обычно имеют вакуолизированные ядра без видимых ядрышек и низкую митотическую активность. Эпителиальные клетки могут иметь различную величину, форму, соотношение ядра и цитоплазмы. Эпителий обычно формирует структуры в виде широких полей или наподобие протоков. Иногда эпителиальный компонент формирует большую часть опухоли — так называемая клеточная плеоморфная аденома слюнной железы. Этот феномен прогностического значения не имеет. Железистые просветы могут быть образованы мелкими кубическими или более крупными цилиндрическими клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой, напоминающими эпителий слюнных трубок. Нередко видны железистые трубки с двухслойным расположением клеточных элементов. Клетки базального слоя и, окружающие железистые, микрокистозные структуры, могут напоминать миоэпителий, что создает сложности в интерпретации их природы. Форма и соотношение структуры значительно варьируют: мелкие, с большими округлыми ядрами и более крупные, светлые, с оптически «пустой» цитоплазмой, напоминающие эпидермоидные, формирующие роговые жемчужины. Встречаются крупные, светлые клетки, содержащие липидные комплексы. Дифференциально-диагностические трудности возникают с аденокистозным или эпителиально-миоэпителиальном раком, при малом количестве исследуемого материала, если в протоках обнаруживаются миоэпителиальные клетки, морфологически сходные с люминальными клетками, или они имеют светлую цитоплазму и гиперхромные, угловатой формы ядра. Наличие плоскоклеточной метаплазии с образованием кератиновых жемчужин, наблюдаемой иногда в протоковых и солидных структурах, реже — слизистая метаплазия и светлоклеточные изменения могут ошибочно трактоваться как мукоэпидермоедный рак. Миоэпителиоциты могут образовывать нежный сетчатый тип структуры или широкие поля веретеновидных клеток, напоминающие шванному. Они могут быть плазмоцитоедного или гиалинового вида. Онкоцитарные изменения, если они будут занимать всю опухоль, могут трактоваться как онкоцитома.

Стромальный компонент опухоли представлен различным соотношением миксоидных зон с клетками звездчатой, вытянутой формы, и хондроидных участков с хрящеподобным плотным веществом, с единичными круглыми клетками, подобными хондроцитам, и участками клеток типа фибробластов. Все компоненты: эпителиальные и стромальные без каких-либо границ, перемешаны между собой, иногда эпителиальные комплексы клеток окружены массивной межклеточной основой. Мезенхимоподобный компонент порой может занимать большую часть опухоли. Клетки внутри слизистого материала имеют миоэпителиальное происхождение и их периферия склонна смешиваться с окружающей стромой. Хрящеподобный компонент, по-видимому, является истинным хрящом, он позитивен по отношению к коллагену II типа и кератин-сульфату. Изредка он является главным компонентом опухоли. Кость может формироваться в пределах этого хряща или путем костной метаплазии стромы. Отложение гомогенного эозинофильного гиалинового материала между опухолевыми клетками и в строме может быть патогномоничным признаком данной опухоли. В опухоли часто формируются пучки и массы в виде глобул, позитивные при окраске на эластин. Этот материал может отодвигать эпителиальные элементы, давая картину, напоминающую цилиндрому или криброзные структуры, как в аденокистозном раке. В некоторых длительно существующих опухолях виден прогрессирующий гиалиноз и постепенное исчезновение эпителиального компонента. Тем не менее, важно тщательно исследовать остаточные эпителиальные элементы в таких гиалинизированных старых плеоморфных аденомах, так как риск малигнизации этих новообразований значителен. Аденома слюнной железы с выраженным липоматозным стромальным компонентом (до 90% и выше) носит название липоматозные плеоморфные аденомы.

После биопсии тонкой иглой может наблюдаться более выраженное воспаление и некрозы после спонтанных инфарктов. В таких опухолях видна повышенная митотическая активность и некоторая клеточная атипия. К тому же может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. Все эти изменения могут быть приняты ошибочно за малигнизацию. В некоторых опухолях выявляются признаки кистозной дегенерации с формированием «оправы» из опухолевых элементов вокруг центральной полости. Изредка опухолевые клетки можно увидеть в сосудистых просветах. Это видно в пределах опухоли и на ее периферии, что, как полагают, является артифициальными изменениями. Иногда опухолевые клетки видны в сосудах, удаленных от основной опухолевой массы. Тем не менее, данные находки не должны расцениваться как имеющие значение в биологическом поведении опухоли, особенно в смысле риска метастазирования.

Иммуногистохимически внутренние клетки протоков в трубчатых и железистых структурах позитивны к цитокератинам 3, 6, 10, 11, 13 и 16, в то время как неопластические мио- эпителиальные клетки фокально позитивны к цитокератинам 13, 16 и 14. Неопластические миоэпителиальные клетки коэкспрессируют виментин и панцитокератин, непостоянно позитивны к белку Б-100, гладкомышечному актину, СЕАР, кальпонину, ННР-35 и СРЮ. Измененные миоэпителиальные клетки также положительны к р53. Не-лакунарные клетки в хондроидных участках позитивны и к панцитокератину, и виментину, в то время как лакунарные клетки — только к виментину. Веретеновидные опухолевые миоэпителиальные клетки вокруг хондроидных областей экспрессируют костный морфогенетический белок. Коллаген II типа и хондромодулин-1 присутствуют в хрящевом матриксе.

Агтрекан обнаруживается не только в хрящевом матриксе, но и в миксоидной строме, и в межклеточных пространствах тубулярно-железистых структур. Активно проводимые цитогенетические исследования показали нарушения кариотипа приблизительно в 70% плеоморфных аденом. При этом можно выделить четыре основные цитогенетические группы:

Опухоли с транслокациями t8q 12 (39%).
Опухоли с перестройкой \2q\3- 1 5 (8%).
Опухоли со спорадическими клоновыми изменениями, кроме тех, что включают в себя два предыдущих типа (23%).
Опухоли с видимо нормальным кариотипом (30%).

Предыдущие исследования также показали, что кариотипически нормальные аденомы по возрасту значительно старше, чем с перестройкой t8q 12 (51,1 год против 39,3 лет), и что аденомы с нормальным кариотипом имеют более выраженную строму, чем с t8q 12.

Клинико-морфологические исследования, предпринятые автором по выяснению зависимости между клиническим течением и преобладающей структурой в смешанной опухоли, не выявили этой зависимости.

Электронно-микроскопические исследования установили эпителиальную и миоэпителиальную природу компонентов опухоли. Клетки эпителиального компонента дифференцируются в сторону плоского эпителия, элементов слюнных трубок, протоков, иногда — секретирующего эпителия ацинусов, миоэпителия; имеются низкодифференцированные эпителиальные клетки. Миоэпителиальные клетки находят в железистых трубках, тяжах и гнездных скоплениях. Низкодифференцированные клетки эпителиального компонента, при отсутствии их в стромальном компоненте, дают основание считать их зоной пролиферации опухоли. «Основа» опухоли представлена эпителиальными и миоэпителиальными клетками с ослабленными межклеточными связями, фрагментами базальных мембран и волокон коллагена между ними. Эпителиальные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия. Признаки плоскоэпителиальной дифференцировки в хондроидных участках и участках из вытянутых фибробластоподобных клеток, при отсутствии элементов фи- бробластического ряда, дают основание считать эпителиальные клетки с плоскоэпителиальной дифференцировкой и миоэпителиальные элементы образующими мезенхимоподобные участки опухоли. Полиморфизм и пролиферация эпителиальных клеток не являются критериями злокачественности. Плеоморфная аденома слюнной железы обладает способностью к рецидивированию и злокачественной трансформации. Рецидивы возникают в среднем в 3,5% случаев в течение 5 лет после операции и в 6,8% случаев — спустя 10 лет. По различным данным литературы, этот показатель колеблется от 1 до 50%. Различия в статистике рецидивов, вероятнее всего, вызваны включением в исследования случаев с нерадикальными операциями, до того времени, как субтотальная резекция стала основным методом лечения плеоморфной аденомы. Рецидивы чаще развиваются у больных молодого возраста. Основными причинами рецидивов являются:

преобладание миксоидного компонента в структуре опухоли;
различие в толщине капсулы вместе со способностью опухоли прорастать капсулу;
отдельные опухолевые узлы, замурованные в пределах капсулы;
«переживаемость» опухолевых клеток.

Многие рецидивирующие плеоморфные аденомы имеют мультифокальный тип роста, порой настолько распространенный, что хирургический контроль в такой ситуации становится достаточно сложным.

Редкая доброкачественная опухоль, характеризующаяся базалоидным видом клеток и отсутствием миксоидного или хондроидного стромального компонента, присутствующего в плеоморфной аденоме. Код — 8147/0.

Базальноклеточная аденома слюнной железы впервые была описана в 1967 г. Kleinsasser и Klein. В нашем материале базальноклеточная аденома входит в группу иногда может быть кистозного вида. Мембранозный вариант новообразования (опухоль, аналогичная по виду кожной) может быть множественным и сосуществовать с кожными цилиндромами и трихоэпителиомами.

Макроскопически в большинстве случаев аденома слюнной железы — небольшой, четко отграниченный, инкапсулированный узел, размерами от 1 до 3 см в диаметре, за исключением мембранозного варианта, который может быть мультифокальным или многоузловым. На поверхности разреза новообразование имеет плотную и однородную консистенцию, серовато-белесоватого или коричневатого цвета.

Базальноклеточная аденома слюнной железы представлена базалоидными клетками с эозинофильной цитоплазмой, нечеткими границами и овально-округлым ядром, формирующим солидные, трабекулярные, тубулярные и мембранозные структуры. Тем не менее, опухоль может состоять более чем из одного из этих гистологических типов, обычно с преобладанием одного из них. Солидный тип состоит из пучков или островков различных размеров и формы, обычно с палисадными кубическими или призматическими клетками по периферии. Островки отделены друг от друга полосками плотной соединительной ткани, богатой коллагеном. Трабекулярный тип структуры характеризуется узкими полосками, трабекулами или пучками базалоидных клеток, разделенных клеточной и васкуляризированной стромой. Редкое, но отличительное свойство — наличие богатой клетками стромы, состоящей из измененных миоэпителиальных клеток. Просветы протоков часто видны среди базалоидных клеток, и в таких случаях говорят о тубуло-трабекулярном типе. Мембранозный тип базальноклеточной аденомы имеет толстые пучки гиалинового материала по периферии базалоидных клеток и в виде межклеточных капель. При тубулярном типе протоковые структуры — самый заметный признак. При всех вариантах могут встречаться кистозные изменения, признаки плоскоклеточной дифференцировки в виде «жемчужин» либо «водоворотов» или редкие криброзные структуры. В редких опухолях, особенно тубулярного строения, могут быть обширные онкоцитарные изменения.

Иммунопрофиль базальноклеточной аденомы — кератин, миогенные маркеры, виментин, р53 указывают на протоковую и миоэпителиальную дифференцировку. Виментином и миогенными маркерами могут также окрашиваться клетки палисадных структур при солидном типе структу-ры. Варианты экспрессии отражают различные стадии дифференцировки опухолевых клеток, варьируя от менее дифференцированного солидного типа до наиболее дифференциро-ванного — тубулярного.

Базальноклеточная аденома обычно не рецидивирует, за исключением мембранозного типа который возникает снова примерно в 25% случаев. Имеются сообщения о злокачественной трансформации базальноклеточной аденомы, хотя это и встречается крайне редко.

Опухоль, состоящая из призматических эпителиальных клеток, собранных в тонкие, анастомозирующие друг с другом пучки, часто в виде «бусинок». Строма опухоли имеет характерный многоклеточный и обильно васкуляризированнный вид.

Синонимы: базальноклеточная аденома каналикулярного типа, аденоматоз малых слюнных желез.

Средний возраст заболевших и пик частоты встречаемости каналикулярной аденомы приходятся на 65 лет. Возраст больных в целом варьирует между 33 и 87 годами. Аденома слюнной железы нечасто встречается у лиц в возрасте до 50 лет, а соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1,8.

В исследованиях больших серий данное новообразование встречается в 1 % случаев всех опухолей СЖ и в 4% случаев всех опухолей малых СЖ.

Канапикулярная аденома слюнной железы избирательно поражает верхнюю губу (до 80% наблюдений). Следующая по частоте локализация каналикулярной аденомы — слизистая оболочка щеки (9,5%). Изредка каналикулярная аденома встречается в больших СЖ.

Клиническая картина представлена увеличивающимся в размерах узлом без сопутствующих симптомов. Слизистая оболочка вокруг опухоли гиперемирована, но в некоторых случаях может выглядеть синеватой.

Особое значение имеют случаи мультифокальных или множественных каналикулярных аденом. При этом типичным является вовлечение в процесс верхней губы и слизистой оболочки щеки, однако возможно поражение других локализаций.

Макроскопически каналикулярная аденома слюнной железы достигают обычно размеров 0,5-2 см в диаметре и хорошо отграничены от окружающих тканей. Цвет их — от светло-желтого до коричневого.

Микроскопически при малом увеличении видна четкая граница. Каналикулярная аденома слюнной железы имеет фиброзную капсулу, в то время как более мелкие опухоли часто лишены ее. Иногда можно увидеть мелкие узелки вокруг соседней крупной опухоли. Кроме того, очень мелкие фокусы аденоматозной ткани, которые можно увидеть, представляют собой начальную стадию проявления аденомы. В некоторых случаях могут встречаться участки некроза.

Эпителиальный компонент представлен двумя рядами призматических клеток, которые располагаясь друг за другом, находятся друг от друга на расстоянии. Это ведет к характерному признаку данной опухоли — так называемым «каналикулам», где клетки эпителия широко разделены. Поочередное расположение близко противопоставленных и широко разделенных между собой эпителиальных клеток также приводит к характерному «бусинчатому» виду данной опухоли. Эпителиальные клетки, образующие пучки, обычно призматической формы, но могут быть и кубическими. Ядра правильной формы, полиморфизма не наблюдается. Ядрышки незаметны, а фигуры митоза крайне редки. Строма имеет характерный вид, что служит ключом к постановке диагноза. Строма клеточная и обильно васкуляризированная. Капилляры часто демонстрируют наличие эозинофильных «манжет» из соединительной ткани.

Иммунопрофиль каналикулярной аденомы состоит из позитивной реакции на цитокератины, виментин и белок S-100. Редко выявляется фокальная положительная реакция с GFAP. Каналикулярная аденома слюнной железы лишена окраски чувствительными мышечными маркерами, такими как гладкомышечный актин, тяжелые цепи гладко-мышечного миозина и кальпонин.

Редкая, обычно четко отграниченная опухоль, состоящая из разных размеров и формы гнезд сальных клеток без признаков клеточной атипии, часто с фокусами плоскоклеточной дифференцировки и кистозными изменениями. Код — 8410/0.

Сальная аденома слюнной железы составляет 0,1 % от всех опухолей. Средний возраст пациентов — 58 лет, хотя опухоль встречается в широком возрастном диапазоне — от 22 до 90 лет. Соотношение мужчин и женщин — 1,6:1. В отличие от сальных новообразований кожи, при сальной аденоме СЖ не отмечено повышения частоты раков различных висцеральных локализаций.

Локализуются сальная аденома слюнной железы следующим образом: околоушная СЖ — 50%, слизистая оболочка щек и ретромолярной области — 1 7 и 13% соответственно, поднижнече- люстная СЖ — 8%.

Клиническая картина представлена безболезненной опухолью.

Макроскопически сальная аденома слюнной железы имеет размеры 0,4-3 см в наибольшем измерении, с четкими границами или инкапсулирована, цвет — от серовато-белесоватого до желтоватого.

Гистологически сальная аденома слюнной железы состоит из гнезд сальных клеток, часто с очагами плоскоклеточной дифференцировки, без атипии или с минимальными признаками клеточной атипии и полиморфизма без склонности к местнодеструирующему росту. Многие опухоли состоят из множества мелких кист или построены преимущественно из эктазированных протоковых структур. Сальные железы сильно варьируют в размерах и форме, часто они заключены в фиброзную строму. В некоторых опухолях видны признаки выраженной онкоцитарной метаплазии. Фокально можно увидеть гистиоциты и/ипи гигантские клетки рассасывания типа инородных тел. Лимфоидные фолликулы, признаки клеточной атипии и полиморфизма некрозы и фигуры митоза не характерны для этой опухоли. Иногда сальная аденома может быть частью опухоли-гибрида.

В отношении прогноза и лечения необходимо сказать, что аденома слюнной железы не рецидивирует после адекватного хирургического удаления.

источник