Баллонная дилатация при аденоме простаты

Аденома предстательной железы относится к самым распространенным патологиям, встречающимся у мужчин старшего возраста. К 70-80 годам практически у 90% мужчин наблюдается в той или иной степени разрастание соединительной ткани предстательной железы. Строго говоря, сейчас это состояние относят к варианту возрастной нормы, и считают одним из проявлений мужского климакса.

В настоящее время термин «аденома простаты» заменен другим названием – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Он более точно отражает суть проблемы. Доброкачественность заболевания проявляется в отсутствии метастазирования, и это главное отличие аденомы от рака предстательной железы.

Гиперплазия, т.е. увеличение количества клеток в органе, ведет к сдавлению мочеиспускательного канала и нарушению процесса мочеиспускания. Также следствием чрезмерного разрастания железистого эпителия простаты является нарушение кровообращения в простате и повреждение нервных окончаний в мочевом пузыре. Нарушение проводимости нервных импульсов ведет к затрудненному мочеиспусканию и не дает возможности полностью опорожниться мочевому пузырю.

В результате развивается классическая симптоматика аденомы простаты – затрудненное и частое мочеиспускание, особенно в ночное время, пониженная сила струи, неполное опорожнение мочевого пузыря и чувство неудовлетворенности после акта мочеиспускания. В дальнейшем симптомы нарастают, и в процесс могут вовлекаться почки.

Заболевание протекает длительно и делится на несколько стадий, в зависимости от степени нарушений в мочевыделительной системе. Аденома предстательной железы заметно ухудшает качество жизни, заставляет пациентов часто просыпаться по ночам, и создает некомфортные условия для активной социальной жизни.

Современное лечение аденомы простаты представлено несколькими методами:

• Консервативное (медикаментозное) лечение;
• Хирургическое лечение;
• Неоперативные методы лечения.

В качестве вспомогательных методов используется физиотерапия, народная и нетрадиционная медицина, а также аппаратное воздействие.

Своевременно начатое лечение аденомы простаты позволяет избежать оперативного вмешательства и в большинстве случаев дает стойкий положительный результат.

Аденома простаты 1 степени успешно лечится консервативным путем. Пациенту назначают курс медикаментозного лечения в сочетании с лечебной гимнастикой и соблюдением диеты. Однако пациент по своему желанию может и при 1 степени заболевания выбрать оперативное лечение.

При аденоме 2 степени, в зависимости от выраженности симптомов, может назначаться как консервативное, так и хирургическое лечение.

Аденома простаты 3 степени требует срочной госпитализации и хирургического лечения, иначе заболевание грозит летальным исходом.

Основная составляющая часть консервативного лечения аденомы простаты – медикаментозная терапия. Многочисленные клинические исследования доказали высокую эффективность некоторых лекарственных препаратов в отношении доброкачественной гиперплазии на I-II стадии. Это позволило отсрочить оперативное лечение и применять его исключительно в редких случаях, например, при позднем диагностировании болезни, когда имеются серьезные затруднения в мочеиспускании, или при вовлечении в процесс почек.
Показаниями к использованию лекарственных средств являются:

• Незначительные или средней степени нарушения мочеиспускания без присоединения почечных осложнений;
• Преклонный возраст пациента, когда операция ему противопоказана по состоянию здоровья;
• Повторное развитие аденомы простаты после проведенной операции;
• Отказ от оперативного вмешательства по личным соображениям.

Противопоказания к медикаментозному лечению:

• Существенное нарушение функции мочеиспускания и снижение скорости потока мочи до 10 мл/с и ниже;
• Объем остаточной мочи (моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания) более 100 мл;
• Наличие крови в моче;
• Острая задержка мочеиспускания;
• Образование камней в мочевом пузыре вследствие прогрессирования заболевания.

Медикаментозное лечение не является обязательным, пациент может от него отказаться в пользу оперативной коррекции заболевания. Это вызвано тем, что в ряде случаев лекарственные препараты оказывают побочное действие, которое пациентами рассматривается как крайне нежелательное по каким-либо соображениям.

Препараты для лечения аденомы простаты
Антагонисты альфа1-адренергических рецепторов
Лекарственные препараты из группы антагонистов альфа1-адренорецепторов оказывают расслабляющее действие на мышечные волокна мочевого пузыря и простаты. Они в короткие сроки снимают мышечный спазм и нормализуют процесс мочеиспускания. Наиболее часто используют Омник, Дальфаз, Корнам, Кардура, Сегетис.

Во время лечения антагонистами альфа1-адренорецепторов может значительно снижаться артериальное давление, поэтому эти препараты не используются в отношении пациентов с пониженным давлением.

Однако, Омник и другие препараты на основе тамсулозина (Аденорм, Флосин, Фокусин, Локрен) не обладают резко выраженным гипотензивным (снижающим давление) эффектом. Это дает возможность применять их в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с многочисленной сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертония и т.д.).

Еще одним существенным преимуществом препаратов на основе тамсулозина является их высокая эффективность даже в низких дозировках. Суточная доза этих препаратов может быть в 10 раз ниже, чем других антагонистов альфа1-адренорецепторов. Кроме того, количество побочных эффектов у тамсулозиновых средств минимально.

Нередко антагонисты альфа1-адренорецепторов назначают в комбинации с препаратом Пикамилон. Он усиливает действие основного лекарственного средства и способствует более быстрому восстановлению кровообращения в мочеполовых органах. К тому же Пикамилон нормализует артериальное давление, что позволяет расширить контингент пациентов, по отношению к которым могут быть использованы антагонисты альфа1-адренорецепторов.

Ингибиторы 5альфа-редуктазы
Наиболее востребованным представителем этой группы является препарат Финастерид (Проскар, Пенестер). Он подавляет выработку гормона дигидротестостерона, чем способствует прекращению прогрессирования заболевания, уменьшению размеров простаты и нормализации мочеиспускания.

На ранних стадиях заболевания, когда предстательная железа увеличена незначительно, Финастерид оказывает наилучшее действие, поэтому препарат используется преимущественно при I стадии аденомы. Лечения ингибиторами 5альфа-редуктазы продолжительно и длится не менее 6 месяцев. Эффективность такого лечения достаточно высокая – более чем половина пациентов перестает нуждаться в оперативном вмешательстве.

Из побочных действий Финастерида нужно отметить снижение полового влечения и эрекции (проходит после отмены препарата), а также уменьшение в крови уровня простатспецифического антигена, что грозит запоздалой диагностикой рака простаты.

Препараты растительного происхождения
В лечении доброкачественной гиперплазии простаты хорошо себя зарекомендовал экстракт из пальмы вееролистной — Периксон. Он имеет сходное с Финастерином действие, но не обладает его побочными эффектами.

Также широко применяется экстракт из коры африканской сливы – Танденан. Он нормализует функцию мочеиспускания, усиливает скорость потока мочи, снимает воспаление в тканях простаты. При этом половое влечение и потенция остаются на прежнем уровне.

Лишен побочных эффектов и гомеопатический препарат Афала, который показал хорошие клинические результаты у пациентов с I-II стадией гиперплазии простаты. Афала уменьшает выраженность воспаления в предстательной железе, снимает отек тканей и устраняет проявления расстройства мочеиспускания. Кроме того, прием этого средства ведет к значительному снижению болевых ощущений и дискомфорта в области органов малого таза.

Афала может использоваться в качестве монотерапии или же в комплексе с другими лекарственными средствами. Длительность приема препарата должна быть не менее 4 месяцев, при необходимости курс лечения можно повторять.

Физиотерапия при лечении аденомы простаты используется исключительно в качестве вспомогательного средства. Правильно подобранные физиотерапевтические процедуры совместно с лекарственными средствами могут оказать длительный положительный результат, а в некоторых случаях обеспечить и полное выздоровление.

Такие процедуры, как УВЧ, индуктотермия, микроволновая и УЗ-терапия при аденоме простаты не используются, т.к. могут способствовать усиленному разрастанию железистого эпителия.

Более безопасными и вместе с тем эффективными являются специфические методы физиотерапевтического воздействия.

К ним относятся:

• микроволновая термотерапия;
• лазерная коагуляция простаты;
• трансуретральная игольчатая абляция.

По сути, эти методики стоят на грани между физиотерапией и хирургией и оказывают местное воздействие на ткани предстательной железы. Подробно об этих методиках рассказано в разделе, посвященном малоинвазивным хирургическим вмешательствам и неоперативным методам лечения.

Помимо специфических методов физиотерапии, достаточно часто используются грязевые аппликации (пелоидотерапия). При аденоме предстательной железы наиболее эффективны местные или полостные аппликации с разными видами грязей – торфяных, иловых, сапропелевых. Местно грязи накладывают на область проекции предстательной железы, а при использовании полостной методики грязевые тампоны вводят в прямую кишку. Целью грязелечения является активизация кровообращения в органах малого таза. Длительность курса лечения составляет от 10 до 15 процедур. Пелоидотерапию назначают с осторожностью, только на самых ранних этапах аденомы простаты.

Правильное питание не может, конечно, вылечить болезнь, но облегчить состояние с помощью диеты вполне возможно.

В питании должны преобладать свежие овощи и фрукты, злаки, отруби, которые способствуют регулярному опорожнению кишечника. Двигательную активность кишечника стимулируют: грейпфрут, яблоки, вишни, абрикосы, морковь, свекла, помидоры, тыква, капуста. Их можно употреблять в свежем виде или готовить из них салаты, соки.

• Каши лучше всего готовить из овсяной, ячневой, гречневой крупы.
• Хлебобулочные изделия предпочтительны из муки грубого помола или из ржаной муки.
• Молочные и кисломолочные продукты желательно употреблять каждый день, но не более 200-300 г.
• Нежирные сорта мяса и морской рыбы допускаются в питании не чаще 1 раза в день.
• Зелень, салаты, заправленные растительным маслом, можно употреблять в неограниченном количестве.
• Из жидкостей разрешается употреблять зеленый чай, некрепкий черный чай и кофе, соки и минеральную воду. Питьевой режим не должен превышать 1,5 л в сутки.

Все виды специй, горечей, консервированных и копченых изделий следует полностью исключить из рациона. Это же касается пива и крепких алкогольных напитков.

Лечебная гимнастика имеет очень большое значение для пациентов с аденомой предстательной железы. С помощью простых ежедневных упражнений можно замедлить, а в некоторых случаях и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Разработан комплекс обязательных упражнений, который должны ежедневно выполнять люди с аденомой простаты. Наиболее правильно его выполнять утром до еды, сразу после гигиенического душа. Важно следить за тем, чтобы во время зарядки не переохлаждались ноги, иначе эффективность этих мероприятий будет сведена к минимуму.

Комплекс состоит из следующих упражнений:

• Ползание на четвереньках в течение 5 минут. Это упражнение хорошо расслабляет поясничные мышцы и усиливает кровообращение в органах малого таза.
• «Хождение» на ягодицах не менее 3 минут позволяет промассировать область предстательной железы и нормализовать в ней крово- и лимфообращение.
• Упражнения на растяжение внутренних мышц бедер и тазового дна. Самое простое упражнение – сесть на пол, согнуть ноги в коленях, развести колени в стороны и соединить подошвы ног. Руками опереться об пол за спиной. Выполняя пружинящие движения ногами, постараться коснуться коленями пола.
• Статическое напряжение мышц живота и бедер. Для выполнения этого упражнения нужно занять положение сидя, опереться руками в колени и сильно их сжать ладонями. Максимально сильно напрячь все мышцы бедра. Одновременно с этим подтянуть живот и напрячь брюшной пресс. Задержаться в таком положении не менее 30 секунд, а затем расслабиться. Количество повторов упражнения может быть от 3 до 5, но со временем желательно довести их до 10 за один раз.
• Лечь на спину, поднять ноги под острым углом к полу и задержаться в таком положении столько, сколько позволяет физическая форма. После каждого подъема сделать перерыв на 1 минуту и повторить не менее 3-5 раз.
• Одновременное поднятие рук и ног в положении лежа на животе. Такое упражнение укрепляет мышцы спины и активизирует кровообращение. Количество повторов, как в предыдущем упражнении.

Желательно к комплексу упражнений добавить отжимания. Отжиматься можно от пола, кровати, стула, стены. Кратность упражнения наращивают постепенно, по мере привыкания к нагрузкам.

Бег помогает активизировать кровообращение, тонизирует организм и способствует обратному развитию симптомов аденомы простаты.

А вот длительная езда на велосипеде или в автомобиле крайне негативно сказывается на состоянии простаты. Это же касается продолжительного сидения на одном месте.

Нельзя забывать, что длительная задержка опорожнения мочевого пузыря весьма негативно сказывается на состоянии предстательной железы, мочевого пузыря и почек. Поэтому при первых же позывах на мочеиспускание нужно незамедлительно опорожнить мочевой пузырь.

Все существующие на данный момент методы оперативного лечения аденомы простаты делятся на стандартные хирургические вмешательства и малоинвазивные оперативные воздействия. Какая из методик подойдет конкретному пациенту, может решить врач на основании осмотра и всестороннего обследования, с учетом возраста и стадии заболевания, а также имеющейся сопутствующей патологии.

Указанием на необходимость хирургического лечения служат:

• Острая задержка мочи;
• Кровь в моче;
• Часто повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей;
• Образование камней в мочевом пузыре.

Эти состояния являются абсолютными показаниями для проведения хирургического лечения. Также операция показана тем пациентам, которым медикаментозное лечение не принесло облегчения, или же они изначально отказались от лекарственного воздействия.

«Золотым» стандартом оперативного лечения является трансуретральная резекция (удаление) предстательной железы (ТУРП), а в запущенных случаях используется открытая аденомэктомия.

• Наиболее травматичным способом лечения является открытая аденомэктомия. В данном случае хирургический доступ формируют путем рассечения передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Метод показан только при значительных размерах предстательной железы.
• Существует и другой доступ к предстательной железе – через уретру. Этот способ удаления гиперплазии простаты (ТУРП) относится к более щадящим, т.к. нет необходимости вскрывать брюшную полость. Все манипуляции, а также контроль над ходом операции проводится через эндоскоп – гибкий зонд с камерой.

К методике ТУРП прибегают в случае:

• Молодого возраста пациента, когда важно сохранить потенцию;
• Подозрения на злокачественную патологию в простате;
• Многочисленных сопутствующих заболеваниях со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной систем, а также при ожирении;
• Неуспешного малоинвазивного оперативного лечения;
• Отсутствия эффекта от длительного медикаментозного лечения;
• Комбинированной патологии простаты – сочетание аденомы с простатитом или камнями в предстательной железе.

Тяжелое общее состояние пациента, острый период заболеваний любой природы, сниженная свертываемость крови – все это относится к противопоказаниям для проведения ТУРП.

Еще одной операцией, по смыслу очень похожей на ТУРП, является трансуретральная инцизия (рассечение) простаты (ТУИП). В уретру вводится эндоскоп и с помощью тока или лазерного луча производится рассечение (а не удаление) тканей предстательной железы в области, где они примыкают к мочевому пузырю. Благодаря этому восстанавливается нормальный отток мочи из мочевого пузыря.

Операция может быть рекомендована мужчинам, желающим сохранить потенцию и имеющим относительно небольшие размеры предстательной железы. Операция проводится быстрее и переносится пациентами значительно легче, чем ТУРП. Противопоказания к операции такие же, как и у ТУРП.

Последним словом в медицине на сегодняшний день считаются малоинвазивные методики, которые проводятся эндоскопическим путем. К таким методикам относят лазерную вапоризацию, радиоволновую игольчатую абляцию и эмболизацию простатических артерий.

Малоинвазивные методики в значительно меньшей степени сопровождаются осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационный период. Кроме того, для пациентов с тяжелыми внутренними заболеваниями, особенно с очень высоким артериальным давлением, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, эти методики являются чуть ли не единственно возможным хирургическим методом лечения.

• Лечение лазером – трансуретральная вапоризация простаты – подразумевает нагревание и выпаривание (вапоризация) воды из тканей предстательной железы. Одновременно с вапоризацией происходит и коагуляция (свертывание) тканей и остановка кровотечения. Метод используется при небольших аденоматозных разрастаниях и характеризуется наименьшей травматичностью, низким риском послеоперационных осложнений и быстрым восстановлением функции органа. Иногда для достижения стойкого положительного результата требуется несколько подобных операций. Огромным преимуществом этой методики является возможность ее применения по отношению к людям с нарушением свертываемости крови.
• Трансуретральная игольчатая абляция (ТИА) показана пациентам с незначительно увеличенной предстательной железой. Суть метода состоит в воздействии на разросшиеся ткани простаты с помощью высокочастотных радиоволн. В уретру вводится полый инструмент под названием цистоскоп, а через него проводят электрод с иголочками на конце, которые передают радиоволны. В результате происходит нагрев и разрушение аденоматозных разрастаний. Операция длится не более 45 минут, проводится под местной анестезией. Полное восстановление организма наступает приблизительно через 1-2 недели.
• Из самых последних разработок в области урологической хирургии нужно назвать метод эмболизации (закупорки) простатической артерии. Он позволяет значительно уменьшить объем предстательной железы за счет сокращения кровотока в органе. Эта методика не влечет за собой негативных эффектов, таких, как импотенция, снижение либидо, недержание мочи, опасность послеоперационного инфицирования. Большинство пациентов могут покинуть стационар уже на следующий день после операции. Немаловажным также является тот факт, что через месяц после эмболизации некоторые пациенты больше не нуждаются в приеме медикаментов, облегчающих симптомы гиперплазии простаты.

После удаления аденомы простаты чреспузырным методом (открытая аденомэктомия) пациентам всегда назначаются антибактериальные препараты в профилактических дозировках, а также обезболивающие средства на период интенсивных болей.

Обязательным является ежедневное промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами (фурацилин) или физраствором. Это необходимо для того, чтобы в мочевом пузыре не скапливались сгустки крови, и быстрее шло заживление послеоперационной раны. Процедуру производят через два тонких катетера, которые на время реабилитации постоянно находятся в мочевом пузыре и уретре.

Швы на передней брюшной стенке ежедневно обрабатывают перекисью водорода и дезинфицирующими веществами (спиртовая настойка йода, фукорцин, бриллиантовая зелень). Поверх раны накладывают стерильную марлевую повязку, которую меняют ежедневно до момента снятия швов.

Сроки снятия швов могут незначительно колебаться, но в среднем составляют 7-8 суток после операции. Катетер извлекается из мочевого пузыря приблизительно на 3 сутки, а из уретры – на 5-7 сутки. Непосредственно перед его извлечением мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором или фурацилином, а затем пациента просят помочиться.

Восстановительный период после ТУРП (эндоскопического удаления аденоматозных разрастаний) практически не отличается от такового при открытой аденэктомии, с той лишь разницей, что для промываний используется лишь один катетер в уретре, а сроки выписки из стационара укорачиваются до 4-5 дней. Однако полное восстановление, как в случае ТУРП, так и при открытом удалении аденомы, происходит к 3-4 неделе после операции.

После проведения малоинвазивных оперативных вмешательств пациентам также назначаются антибиотики и обезболивающие препараты. Мочевой катетер может быть оставлен на 2-3 дня для профилактики тромбоза и дезинфекции мочевого пузыря. Полное восстановление происходит через 10-12 дней.

Всем без исключения пациентам рекомендуется ранее вставание с постели, выполнение легких гимнастических упражнений для активизации кровообращения и послабляющее диетическое питание для профилактики послеоперационных запоров. Количество выпиваемой жидкости следует увеличить до 2-2,5 литров, чтобы происходило активное промывание всей мочевой системы. Кроме того, увеличение объема выпитой жидкости способствует профилактике такого осложнения, как стриктура (сужение) мочевого пузыря.

В восстановительном периоде запрещен подъем тяжестей весом более 2 кг.

Применение отвара, настойки и экстракта из коры осины оказывает противовоспалительное, обезболивающее, мочегонное, противомикробное и иммуностимулирующее действие благодаря присутствию в коре этого дерева флавоноидов, дубильных и смолистых веществ.

Наиболее целебна кора осины, которая собрана весной в период активного сокодвижения (с 20 чисел апреля по 1 июня). Для лечения можно использовать и кору, снятую со ствола, и кору с веток. После сбора ее необходимо высушить при температуре 40-60 o C (в печи или духовке), предварительно измельчив на кусочки до 3-4 см. Не следует высушивать собранное сырье под лучами солнца, т. к. под их воздействием оно потеряет свои целебные свойства.

Для приготовления отвара из коры осины необходимо залить 100 г сухой коры 1л кипятка, томить на медленном огне 10-15 минут, процедить. Отвар принимать по 1 стакану за 30-40 минут до приема пищи. Это средство поможет справиться с недержанием мочи, болезненным мочеиспусканием и воспалительным процессом в тканях предстательной железы.

Для приготовления настойки из коры осины понадобится 200 г коры и 500 мл 40 o спирта или водки. В литровую стеклянную емкость высыпать кору и залить ее водкой. Емкость закрыть крышкой и настаивать в прохладном, защищенном от света месте 2 недели, периодически взбалтывая. Перед употреблением интенсивно встряхнуть емкость и принимать на протяжении 3 месяцев по 20 капель настойки с 70 мл воды трижды в день, за полчаса до приема пищи. Это средство поможет нормализовать процесс выделения мочи, уменьшит болезненные проявления и, в некоторых случаях, позволит добиться уменьшение размеров аденомы простаты.

Противопоказания к применению коры осины:

• частые запоры;
• хронические заболевания ЖКТ;
• дисбактериоз кишечника.

Препараты и средства, приготовленные в домашних условиях на основе прополиса и пчелиного подмора, могут применяться не только для лечения, но и для профилактики аденомы простаты у мужчин старше 40-45 лет. Они обеспечивают постепенное рассасывание опухоли и снижают риск ее злокачественного перерождения.

Для приготовления отвара из прополиса и пчелиного подмора необходимо 2 столовые ложки пчелиного подмора (использовать только свежих мертвых пчел без неприятного запаха и плесени) залить 0,7 л кипяченой воды. Воду доводят до кипения, а затем продолжают кипячение на небольшом огне около 2 часов. Отвару дают остыть, процеживают и добавляют в него по 2 чайные ложки 10% спиртовой настойки прополиса и меда. Полученный отвар хранят в холодильнике (до 1 месяца). Принимают по столовой ложке дважды в день, за полчаса до завтрака и ужина. Курс лечения – полтора месяца, перерыв – месяц, необходимо проводить по 3 курса в год.

Благодаря высокому содержанию биоактивных веществ, витаминов и микроэлементов семечки тыквы оказывают благотворное влияние на предстательную железу и могут использоваться как для лечения, так и для профилактики аденомы простаты.

Рекомендуется употреблять в пищу по 100-120 г в день подсушенных сырых семечек тыквы (они обязательно должны сохранить зеленую оболочку после удаления кожуры). Их же можно использовать в качестве приправы для салатов и других блюд.

Лечение голоданием – в последние годы с успехом практикуется применение лечебного голодания для лечения аденомы предстательной железы.

Принцип данной методики состоит в том, что на фоне полного отказа от пищи в организме запускается ряд процессов, которые способствуют:

• улучшению общего состояния здоровья и укреплению иммунитета;
• уменьшению болевых ощущений;
• избавлению от лишнего веса;
• уменьшению давления на мочевой пузырь;
• уменьшению объема опухоли или ее исчезновению.

Для лечения аденомы простаты, как правило, рекомендуется 21-дневный отказ от пищи. Пациенту разрешается пить только кипяченую воду.

Лечебное голодание может проводиться только после исключения всех противопоказаний к нему (некоторые заболевания, преклонный возраст) и под постоянным контролем специалиста, владеющим данным методом нетрадиционного лечения.

В процессе голодания пациенту могут назначаться некоторые виды физиотерапевтических процедур, эффективность которых, как показывает практика, существенно возрастает. Во время курса лечения голодом пациент может чувствовать угнетенность настроения, головокружение, тяжесть в конечностях, дискомфорт в суставах и внутренних органах. Для более комфортного проведения этой методики лечения и улучшения самочувствия рекомендуется:

• пить побольше воды;
• не чистить зубы зубной пастой, а использовать отвары трав для полоскания полости рта;
• максимально снизить физические нагрузки;
• для улучшения самочувствия принимать теплый душ.

После завершения курса голодания необходимо поэтапно выходить из голода, соблюдая все предписания специалиста.

Йога-терапия – применяется при аденоме простаты в виде комплекса гимнастических упражнений, которые позволяют уменьшить болевой синдром и способствуют восстановлению утраченных функций мочеполовой системы.

Комплекс гимнастических упражнений включает в себя не только физические упражнения, но и методики правильного дыхания. Постоянные занятия йога-терапией позволяют не только ослабить проявления аденомы простаты, но и способствуют активизации иммунных сил организма и нормализации психоэмоционального состояния.

Для этого используются статические упражнения, которые способствуют:

• укреплению мышц в зоне таза и живота;
• устранению застойных явлений в кровотоке органов малого таза;
• нормализации тонуса мышц малого таза.

Занятия по йога-терапии проводятся под контролем специалиста, который подбирает для каждого пациента комплекс упражнений, учит методикам правильного дыхания и следит за правильностью их выполнения. После нескольких занятий комплекс упражнений может выполняться и в домашних условиях.

Несколько рекомендаций для пациентов:

• нельзя проводить занятия при повышенной температуре;
• занятия следует отложить на период, рекомендованный инструктором, если была перенесена операция или было обострение какого-то хронического заболевания;
• занятия не должны сопровождаться неприятными ощущениями и приводить к ухудшению общего самочувствия после их завершения;
• перед выполнением того или иного упражнения необходимо ознакомиться с противопоказаниями к нему и полностью освоить технику его выполнения;
• нельзя увеличивать количество упражнений, которое было рекомендовано инструктором;
• не следует резко вставать после упражнений, которые выполняются в положении лежа.

Йога-терапия может быть противопоказана людям, у которых есть злокачественные опухоли, нарушения психики, заболевания крови, значительные нарушения в пропорциях скелета.

Простам – аппарат вибромассажного типа, который был разработан для лечения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями мочеполовой системы путем воздействия на ткани предстательной железы трансректальным доступом. Данный аппарат может применяться как в стационарных или амбулаторных условиях, так и дома (пациент может использовать его самостоятельно).

Простам применяется для:

• улучшения тканевой микроциркуляции в окружающих тканях и простате;
• получения противовоспалительного эффекта;
• устранения застойных процессов;
• уменьшения отечного и спастического компонентов;
• обезболивания.

Он может использоваться для лечения пациентов с аденомой простаты в комплексе с медикаментозным лечением и усиливает действие лекарственных препаратов. Этому способствуют те свойства аппарата, которые заложены в принципе его работы:

• гипертермия – способствует улучшению микроциркуляции и стимулирует иммунитет окружающих железу тканей;
• локальное действие магнитного поля – способствует уменьшению болей, воспаления, отечности, регенерации поврежденных тканей;
• механическая микровибрация – восстанавливает тонус мышц тазового дна, способствует устранению застойных явлений в простате и окружающих ее тканях.

Пред применением этого аппарата пациент должен проконсультироваться с врачом, т. к. в некоторых случаях его использование противопоказано:

• острый и хронический простатит в стадии обострения;
• злокачественные опухоли простаты;
• активный туберкулез простаты или подозрения на туберкулезную инфекцию;
• острые воспалительные процессы прямой кишки;
• злокачественные опухоли прямой кишки.

Полный курс лечения аппаратом Простам составляет, как правило, до 10 процедур, которые проводятся один раз в сутки по 30 минут. Повторить курс лечения можно через 2-3 месяца.

Thermex-Turapy (Tempro) – уникальная биполярная радиочастотная технология, которая позволяет врачу-урологу проводить термолечение аденомы предстательной железы и хронического простатита различной степени тяжести с помощью специальных термальных электродов. При лечении аппаратом Thermex-Turapy не требуется применения охладительной системы и измерения ректальной температуры.

Этот инновационный аппарат позволяет подходить индивидуально к лечению каждого пациента: в процессе радиочастотного термолечения может изменяться температурный режим на высокий, средний и низкий уровень, контролируется локализация воздействия на ту или иную область простаты. После процедуры все данные сохраняются на аппарате и могут быть распечатаны.

Радиочастотное термолечение на данном аппарате проводится в стационаре. Через мочеиспускательный канал пациента вводится катетер с термоэлектродом и баллоном. В мочевом пузыре выполняется раздувание баллона и фиксация электрода на том уровне простаты, который нуждается в воздействии. На спине пациента укрепляется второй электрод. Аппарат, управляемый урологом, начинает генерацию радиоволн, которые повышают температуру простаты до 42-52 o C (температура подбирается врачом индивидуально для каждого пациента). Под воздействием такого температурного режима происходит избирательное разрушение только активно растущих клеток простаты, т. к. ткани, на которые излучение не направлено, остаются «холодными». По данным статистики, такая процедура позволяет достигать улучшения в качестве мочеиспускания у 51-90% пациентов, а уменьшение простаты в размерах происходит у 45-80%.

Показания для лечения на аппарате Thermex-Turapy (Tempro):

• гиперплазия простаты с признаками затруднения мочеиспускания;
• наличие у пациента противопоказаний для хирургического лечения аденомы простаты;
• сексуально активным мужчинам, у которых применяемая для лечения аденомы медикаментозная терапия вызывает эректильную дисфункцию;
• неэффективность медикаментозного лечения аденомы простаты.

Противопоказания для лечения на аппарате Thermex-Turapy (Tempro):

• металлические протезы в суставах;
• наличие кардиостимулятора;
• нарушения свертываемости крови;
• гидронефроз;
• подозрение на злокачественные опухоли простаты;
• рак простаты;
• язвенная болезньжелудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• психические нарушения;
• заболевания и инфекции мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Перед проведением процедуры пациент должен пройти ряд обследований:

• клинические анализы мочи и крови;
• биохимия крови (креатинин, мочевина);
• анализ крови на PSA (определение уровня простатического специфического антигена);
• УЗИ простаты и мочевыделительной системы.

Цена лечения аденомы простаты зависит от стадии заболевания, сопутствующих патологий и эффективности назначенного курса:

• медикаментозной терапии;
• малоинвазивных эндоскопических методик;
• вида хирургического лечения.

Цена на медикаментозную терапию будет зависеть от:

• длительности курса терапии;
• цены на препараты и или их аналоги (в зависимости от фирмы-производителя);
• эффективности лечения.

Цены на лечение с применением малоинвазивных методик (стентирование, баллонная дилатация, термотерапия) зависят от стадии заболевания, клиники, в которых они проводятся, количества необходимых процедур. Например, цены на уретральное стентирование зависят и от применяемого вида стента и могут колебаться от 15 до 180 тыс. рублей.

Расценки на хирургическое лечение аденомы предстательной железы зависят от техники выполнения операции по удалению простаты и клиники, в которой выполняется операция. Например, операция в России по трансуретральной резекции аденомы предстательной железы может стоить от 65 до 90 тыс. рублей, в Израиле – до 10-12 тыс. евро, в Германии – около 15 тыс. евро, а в Турции – 5-6 тыс. евро.

Открытая простатэктомия в клиниках России может стоить около 117-140 тыс. рублей, в Израиле – до 12 тыс. евро, в Германии – 16 тыс. евро, а в Турции – 8 тыс. евро.

Лапароскопическое удаление простаты обойдется пациентам России в 80-100 тыс. рублей, а позадилобковая аденомэктомия – около 85-93 тыс. рублей.

В последние годы в ведущих российских и зарубежных клиниках выполняются операции по эмболизации артерий простаты. В России такая операция может стоить около 50-60 тыс. рублей, в Германии — 24-26 тыс. евро, в Южной Корее – 18 тыс. евро, а в Турции – около 10 тыс. евро.

Цены на нетрадиционные методики лечения аденомы простаты зависят от применяемой методики и длительности ее применения. Они различны в разных клиниках.

Анализ отзывов пациентов указывает на то, что в большинстве случаев своевременное и адекватное медикаментозное, физиотерапевтическое, нетрадиционное и народное лечение аденомы простаты на ранних стадиях обеспечивает хорошие и стойкие результаты.

При выраженной гиперплазии предстательной железы на II стадии хорошие результаты достигаются при сочетании медикаментозной терапии, физиолечения и малоинвазивных эндоскопических методик (ФУВИ, криодеструкция, ТУМТ и др.).

Такие методики, как баллонная дилатация и уретральное стентирование, существенно облегчают состояние пациента. Но длительность и выраженность эффекта от этих способов современного лечения зависит от состояния простаты пациента и скорости прогрессирования гиперплазии предстательной железы. Как правило, применяются эти методики лечения только для отсрочки хирургического вмешательства и при наличии противопоказаний к проведению того или иного метода по удалению простаты.

На более поздних стадиях заболевания пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство, которое, по их отзывам, становится единственно приемлемым вариантом лечения запущенных случаев. По данным статистики, своевременно выполненные операции по удалению простаты на I-II стадии дают хорошие результаты и лишь в редких случаях вызывают осложнения.

К малоинвазивным методам лечения аденомы простаты (а также рака простаты) относятся так называемые малоинвазивные процедуры, которые связаны с минимальным вмешательством.

Среди них можно выделить следующие:

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности

Трансуретральная вапоризация простаты

Трансректальная микроволновая терапия

Трансуретральная игольчатая абляция

Интерстициальная лазерная терапия

Баллонная дилатация обычно проводится для расширения просвета суженных кровеносных сосудов.

Метод заключается в том, что с помощью эндоскопической техники в уретру вводится катетер с раздувающимся баллончиком на конце. Во время процедуры катетер подводится к суженному участку простаты и его баллончик надувается, тем самым происходит расширение просвета мочеиспускательного канала.

К сожалению, эффективность данного метода значительно уступает другим методам, таким как ТУРП или ТУИП, однако преимуществом этого метода является низкая вероятность осложнений дилатации.

Фактически, вместе со стентированием этот метод является самым малоинвазивным.

Стент — представляет собой каркас в виде цилиндра, который служит для сохранения ширины просвета уретры. В урологии эти стенты изготавливаются из полимерных материалов.

Установка стента проводится с помощью цистоуретроскопа.

Показаниями к стентированию, а также к баллонной дилатации уретры является необходимость облегчить проявления аденомы простаты, не прибегая к инвазивным вмешательствам, например, при различных сопутствующих заболеваниях.

Несмотря на то, что установка стента позволяет сразу же облегчить течение аденомы простаты, некоторые больные отмечают отсутствие эффекта от него. Это может быть связано со смещением стента в уретре, болезненным мочеиспусканием и частыми инфекционными осложнениями. Зачастую стенты сужаются «обрастающей» тканью, а удаление их бывает довольно трудным. Эти осложнения, а также их цена делают стенты менее популярным методом лечения аденомы предстательной железы.

ФОКУСИРОВАННЫЙ УЛЬТРАЗВУК ВЫСОКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ (ФУВИ)

Этот метод основан на воздействии ультразвука высокой интенсивности на ткань простаты. Под действием ФУВИ происходит нагревание ткани простаты и, соответственно, ее разрушение.

Процедура выполняется с помощью эндоскопической техники. Обезболивание при этой процедуре обычно выполняется в виде регионарной анестезии или обычных обезболивающих средств с седативными препаратами.

Этот метод также заключается в воздействии на простату заморозкой. Для этого используется жидкий азот.

Для проведения криодеструкции используется эндоскопическая техника. На конце вводимого катетера обычно имеется замораживающая головка, которая воздействует на ткань простаты.

В настоящее время при проведении криодеструкции простаты используется особое согревание уретры на всем ее протяжении, чтобы избежать ее повреждения холодом. Криодеструкция применяется также и для лечения рака простаты.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ ПРОСТАТЫ

Метод вапоризации простаты заключается в применении лазерного излучения, которое нагревает воду в ткани простаты. Происходит испарение воды, и одновременно коагуляция ткани простаты.

Этот метод применяется обычно при небольших степенях аденомы простаты. Его преимуществом является меньшая частота внутри- и послеоперационных осложнений.

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ МИКРОВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ (ТУМТ)

Метод трансуретральной микроволновой терапии заключается в использовании микроволн высокой частоты. Они воздействуют на простату через стенку прямой кишки.

В отличие подобной трансуретральной процедуры, для ее проведения применяется ректоскоп. Через него к области предстательной железы подводится излучающая головка, которая испускает микроволны высокой частоты. Это приводит к нагреванию ткани простаты и ее разрушению. Каких-либо побочных воздействий на ткань прямой кишки во время данной процедуры не бывает.

Ранее термотерапия при аденоме простаты проводилась с использованием температуры 45°С. Это было связано с тем, что данное значение является предельным для простаты.

В настоящее время для используется высокоэнергетическая микроволновая терапия в сочетании с охлаждающей системой, которая позволяет применять более высокую температуру для разрушения ткани простаты (70°С).

Вся процедура ТУМТ проводится амбулаторно и больной может идти домой в тот же день.

Данный метод лечения неэффективен при больших размерах аденомы простаты и необычных формах железы. Кроме того, ТУМТ не рекомендуется больным с имплантированными электронными кардиостимуляторами или другими металлическими имплантатами.

Эффект от проведения ТУМТ замечается обычно через несколько недель. Наилучшие результаты отмечаются у мужчин с легкими и умеренными симптомами ДГПЖ.

Обычно в восстановительном периоде могут отмечаться небольшая болезненность и некоторое количество крови в моче при мочеиспускании. Кроме того, может отмечаться снижение эякуляции. Однако, в отличие от традиционных хирургических вмешательств, для ТУМТ нехарактерны такие осложнения, как импотенция, недержание мочи или ретроградная эякуляция.

Среди осложнений ТУМТ основным является задержка мочи более чем на неделю. Причиной ее является отек тканей, который возникает практически после любых вмешательств. Для устранения этого осложнения обычно проводится цистостомия — введение катетера в мочевой пузырь через стенку живота в лобковой области. Проблемы с эрекцией и ретроградной эякуляцией, как мы уже отметили, встречаются при ТУМТ гораздо реже, чем при трансуретральной резекции простаты (ТУРП). Кроме того, иногда могут отмечаться стриктуры уретры (сужение).

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ИГОЛЬЧАТАЯ АБЛЯЦИЯ (ТУИА)

Эта процедура также называется радиочастотной терапией.

Принцип метода ТИУА заключается в применении радиоволн, под действием которых происходит нагревание тканей простаты и их разрушение.

Процедура трансуретральной игольчатой абляции проводится с помощью цистоскопа, через который в ткань простаты устанавливаются специальные иглы. Через них далее подается радиочастотное излучение, которое нагревает ткань простаты.

ТУИА менее эффективна, чем хирургические вмешательства. Она также неэффективна при больших размерах простаты.

Среди осложнений ТУИА отмечаются те же, что и при ТУМТ: задержка мочеиспускания, кровь в моче, болезненное мочеиспускание и небольшой риск ретроградной эякуляции.

Процедура трансуретральной игольчатой абляции так же, как и ТУМТ, проводится амбулаторно. Больной может идти домой в тот же день.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (ИЛТ)

Эта процедура также называется интерстициальной лазерной коагуляцией.

Принцип метода заключается в применении лазерного луча для разрушения ткани простаты.

Лазерная терапия проводится не так часто, как игольчатая абляция или микроволновая терапия.

Лазерная терапия проводится обычно под регионарной или общей анестезией либо под местной анестезией гелем лидокаина.

Для проведения ИЛТ в уретру вводится цистоскоп, через который к простаты подводится тонкий катетер, излучающий лазер. Далее этот катетер вводится в ткань простаты, после чего происходит облучение ее лазером. Обычно таких введений катетера в простату требуется несколько. После процедуры в моче обычно может отмечаться небольшое количество крови.

ИЛТ показана обычно больным с нормальными или умеренно увеличенными размерами простаты, при отсутствии задержки мочи и нормальной функции мочевого пузыря. Ввиду коагулирующего эффекта лазера эта методика чаще применяется у больных, которые принимают антикоагулянты или у больных с нарушениями свертываемости крови.

Эффект от данной процедуры наступает обычно через несколько недель, пока пройдет отек и воспаление тканей простаты. Иногда ненадолго симптомы аденомы простаты могут даже ухудшиться (что опять-таки, связано с отеком тканей).

Эффект ИЛТ в отношение улучшения проявлений аденомы и размеров простаты умеренный. По своей эффективности эта процедура сравнима с ТУМТ, но не так эффективна, как трансуретральная резекция простаты.

Воспаление тканей после процедуры может привести к ухудшению оттока мочи, поэтому на несколько дней может потребоваться установка уретрального катетера.

Наиболее частым осложнением является инфекция мочевыводящих путей, обычно в виде уретрита, при этом риск этого осложнения тем выше, чем дольше держится катетер.

Риск таких осложнений, как ретроградная эякуляция или импотенция, низкий, как и при ТУМТ.

Малоинвазивные операции при аденоме простаты отличаются своей краткосрочностью и меньшей кровопотерей по сравнению с открытой аденомэктомией и даже ТУРП.

Эти методы лечения аденомы прекрасно подходят для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с тяжелой сопутствующей патологией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей, нарушениями свертываемости крови и больным преклонного возраста.

Преимуществами малоинвазивных вмешательств при аденоме простаты являются меньшая частота послеоперационных осложнений, более быстрое течение послеоперационного периода, меньшая интенсивность кровопотери во время операции, меньшее ощущение болезненности после процедуры.

Недостатком всех этих операций является то, что некоторые эти процедуры не излечивают полностью аденому простаты, а лишь временно облегчают состояние больного.

Современные методы лечения аденомы простаты включают в себя малоинвазивные хирургические методики, которые могут проводиться с использованием лазера, ультразвука, электровапоризации для удаления гиперплазированной ткани простаты. Малоинвазивные хирургические методики обеспечивают более выраженный терапевтический эффект, по сравнению с медикаментозной терапией, но, тем не менее, они не могут превзойти «золотой стандарт» хирургического лечения – трансуретральную резекцию предстательной железы.

Американской ассоциацией урологов рекомендовано использование малоинвазивных методик у мужчин, имеющих умеренные и тяжелые симптомы аденомы простаты, а так же при наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая не позволяет выполнить трансуретральную резекцию аденомы простаты (ТУР простаты). Кроме того к современным методам лечения аденомы простаты прибегают в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Лечение осуществляется в амбулаторных условиях и требует местного или регионарного обезболивания, редко — общей анестезии. Все малоинвазивные хирургические процедуры проводятся эндоскопическим методом с трансуретральным доступом (то есть через мочеиспускательный канал). Через несколько часов после операции мужчина может быть выписан домой.

Для лучшего понимания современных методов лечения аденомы простаты объясним значение некоторые встречающихся ниже понятий:

Абляция – удаление, иссечение. Слово абляция происходит от латинского «ablatum» – отнятие. Исторически слово абляция употреблялось в значении «устранение болезни». Однако с 1846 года понятие абляция стало употребляться в качестве хирургического термина, обозначающего удаление какой-либо части тела или органа.

Энуклеация – термин, также пришедший к нам из латинского языка, «enucleate» – извлекать. Энуклеация — хирургическая манипуляция, заключающаяся в удалении целого органа или опухоли без вырезания рядом расположенных тканей.

Вапоризация – физический термин, обозначающий превращение вещества из жидкой или твердой фазы в газообразную. Вапоризация простаты – выпаривание воды из тканей предстательной железы под действием высоких температур.

К современным методам лечения аденомы простаты относятся следующие малоинвазивные процедуры:

TUNA: Трансуретральная игольчатая абляция

Трансуретральная игольчатая абляция – вид малоинвазивной амбулаторной операции, при проведении которой с помощью радио-волн нагревают и разрушают часть предстательной железы, сдавливающую мочеиспускательный канал. Перед проведением лечения доктор с помощью УЗИ определяет точные размеры простаты. Для проведения трансуретральной игольчатой абляции уролог вводит в мочеиспускательный канал эндоскопический инструмент и продвигает его до места, где уретра сдавливается увеличенной в размере простатой. Когда инструмент располагается в нужном положении, через его просвет по специальному проводнику в гиперплазированную ткань проводятся иглы, доставляющие высокотемпературные (110 °F) низкочастотные радио-волны, которые изолированно разрушают ткани предстательной железы, окружающие уретру.

Одновременно с этим происходит коагуляция сосудов — это предотвращает развитие кровотечения. В результате процедуры происходит расширение суженного мочеиспускательного канала, что приводит к облегчению симптомов аденомы простаты.

Однако стоит отметить, что исчезновение всех симптомов происходит при полном разрушении простаты, поэтому нередко после процедуры симптомы аденомы простаты могут частично сохраняться. Еще одним недостатком данной процедуры является то, что нередко требуется проведение повторных процедур трансуретральной игольчатой абляции через несколько лет, так как простата продолжает увеличиваться в размере. По данным клинических исследований в 14% случаев мужчинам требуются повторные проведения процедуры игольчатой абляции каждые два года для борьбы с симптомами аденомы простаты. Кроме того трансуретральная игольчатая абляция неэффективна у мужчин со значительно увеличенной в размере простатой. Данная процедура не получила широкого распространения.

TUMT: Трансуретральная микроволновая термотерапия

Трансуретральная микроволновая термотерапия – современный метод лечения аденомы простаты, основанный на использовании комбинации тепловой и холодовой энергии для уменьшения симптомов аденомы простаты. Также как и TUNA, трансуретральная микроволновая термотерапия может проводиться в амбулаторных условиях. С помощью эндоскопических инструментов через уретру к простате подводится катетер, в который встроена специальная антенна, посылающая микроволны, вызывающие нагревание и разрушение гиперплазированной ткани предстательной железы.

В это же время по катетеру циркулирует холодная вода, которая защищает от разрушения здоровые ткани предстательной железы, уменьшает ощущения дискомфорта, связанные с процедурой, и снижает риск развития нежелательных эффектов.

Трансуретральная микроволновая термотерапия занимает в среднем около часа и может проводиться под легкой седацией или даже в полном сознании. После процедуры на 1-3 суток в уретре оставляется катетер. Наиболее эффективна данная процедура у мужчин с умеренно выраженными симптомами аденомы простаты и отсутствием эпизодов острой задержки мочи в анамнезе. Только спустя несколько недель после процедуры мужчины отмечают облегчение симптомов аденомы простаты, а полный эффект трансуретральной микроволновой термотерапии развивается через 90 дней.

PVP: Фотоселективная вапоризация

Фотоселективная вапоризация также относится к современным методам лечения аденомы простаты. Под воздействием высокоэнергетического зеленого лазера (калий-титанил-фосфатного, или KTP лазера), вводимого через уретру и создающего высокую температуру, происходит испарение гиперплазированной части предстательной железы, сдавливающей мочеиспускательный канал. Использование фотоселективной вапоризации оправдано у мужчин с простатой размером до 60 грамм. Лазер испаряет избыточные ткани простаты, при этом в просвете мочеиспускательного канала не остается некротизированных (мертвых) тканей предстательной железы. Кроме того под действием зеленого лазера происходит коагуляция кровоточащих сосудов, что сводит риск кровотечения к минимуму. Операция может проводиться в амбулаторных условиях и занимает не более 30 минут.

HIFU: Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук – малоинвазивная технология, использующая фокусированные ультразвуковые волны для кратковременного (на 2-3 секунды) нагревания (до 195 °F) и разрушения тканей простаты. При этом рядом расположенные ткани остаются интактными.

HoLEP: Гольмиевая лазерная энуклеация аденомы простаты и HoLAP: Гольмиевая лазерная абляция аденомы простаты

При проведении гольмиевой лазерной энуклеации/абляции аденомы простаты используется энергия лазера для удаления гиперплазированных тканей простаты, устранения обструкции уретры и облегчения симптомов заболевания. Кроме того гольмиевый лазер может быть использован для разрушения и удаления камней мочевого пузыря.

В настоящее время считается, что гольмиевая лазерная абляция может стать альтернативой трансуретральной резекции аденомы простаты. Выбор процедуры, т.е. HoLEP или HoLAP, зависит только от размера простаты. Абляция проводится в том случае, если размер предстательной железы меньше 60 кубических сантиметров, в то время как энуклеация применяется при больших размерах предстательной железы.

Доставка гольмиевой лазерной энергии к тканям простаты осуществляется с помощью тонкого гибкого лазерного волокна проводимого через уретру с помощью эндоскопического инструмента. Длительность процедуры гольмиевой лазерной абляции аденомы простаты (HoLAP) в среднем один час. После процедуры гольмиевой лазерной абляции аденомы простаты (HoLAP) не требуется постановка мочевого катетера, уже через несколько часов после операции мужчина может быть выписан домой. Болевые ощущения и инфекционные осложнения после процедуры возникают крайне редко. По данным клинических исследований в повторном лечении аденомы простаты после гольмиевой лазерной абляции аденомы простаты (HoLAP) нуждалось лишь 2% мужчин. Кроме того данный современный метод лечения аденомы простаты не влияет на эректильную функцию мужчины, а восстановительный период занимает всего лишь несколько дней. Первое время после операции мужчину может беспокоить недержание мочи, однако долговременное недержание после гольмиевой лазерной абляции аденомы простаты (HoLAP) наблюдается лишь в 1% случаев.

Интерстициальная лазерная терапия

Интерстициальная лазерная терапия (интерстициальная лазерная коагуляция) – современный метод лечения аденомы простаты, основанный на использовании лазерной энергии для нагревания и разрушения тканей простаты, вызывающих обструкцию мочеиспускательного канала. В уретру водится эндоскопический инструмент, через его просвет в гиперплазированную ткань проводится лазерное волокно, излучающее энергию и разрушающее ткани, блокирующие ток мочи.

Интерстициальная лазерная терапия ассоциирована с минимальной кровопотерей, не ведет к развитию ретроградной эякуляции или эректильной дисфункции. Как и другие современные методы лечения аденомы простаты, интерстициальная лазерная коагуляция проводится в амбулаторных условиях под локальной анестезией. После процедуры требуется постановка мочевого катетера на несколько дней. Уменьшение симптомов аденомы простаты происходит через 6-12 недель после процедуры.

Стентирование

Стент – небольших размеров цилиндрическая конструкция, которая вводится в простатическую часть уретры, в результате чего происходит расширение просвета мочеиспускательного канала и устраняется препятствие для свободного тока мочи. Для того чтобы установить стент, необходимо провести его через уретру к месту сужения с помощью эндоскопического оборудования, при этом не требуется никаких разрезов или использования температурной или лазерной энергии. Как правило, стентирование является временным решением проблемы, а у некоторых мужчин постановка стента вовсе невозможна. Частота успешных попыток стентирования уретры колеблется в пределах от 50 до 90%, кроме того данная процедура ассоциирована с высоким риском осложнений. Постановка стента может быть альтернативой для мужчин, которые не могут принимать препараты для лечения аденомы простаты или у которых риск операции выше, чем польза.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация, также как и стентирование, является альтернативной процедурой для мужчин, у которых проведение оперативного вмешательства ассоциировано с высоким риском.

Процедура заключается в том, что с помощью цистоскопа к простатической части уретры подводится специальный катетер с расположенным на конце баллончиком, при раздувании которого происходит расширение просвета мочеиспускательного канала. По данным последних исследований большинство пациентов, которым проводилась баллонная дилатация уретры, отмечали быстрое возвращение симптомов аденомы простаты, и повторное проведение дилатации требовалось через два года после первой процедуры. В настоящее время, в связи с существованием более эффективных современных методов лечения аденомы простаты баллонная дилатация применяется крайне редко.
Преимущества малоинвазивных методик:

• Возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях
• Успешно заменяют медикаментозное лечение аденомы простаты
• Короткий восстановительный период после процедуры

Недостатки современных методов лечения аденомы простаты:

• Невозможность проведения гистологического исследования разрушенных тканей для исключения рака простаты
• Менее выраженный лечебный эффект по сравнению с трансуретральной резекцией простаты
• Относительно короткий период использования данных методик, а, следовательно, отсутствие данных об отдаленных результатах лечения.

Трансуретральная резекция аденомы простаты – ТУР простаты

Начиная с 1909 года и до наших дней, трансуретральная резекция аденомы простаты (ТУР простаты) является «золотым стандартом» лечения аденомы простаты. Трансуретральная резекция аденомы простаты – это самая первая и успешная малоинвазивная хирургическая процедура среди других современных методов лечения аденомы простаты. Несмотря на то, что трансуретральная резекция аденомы простаты применяется в урологии довольно давно, разработанные инновационные медицинские технологии позволили значительно усовершенствовать методику трансуретральной резекции аденомы простаты (ТУР простаты). Именно благодаря усовершенствованию оборудования и техники исполнения операции, трансуретральную резекцию аденомы простаты можно отнести к современным методам лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Основное достижение медицинских технологий — это появление биполярной трансуретральной резекции аденомы простаты.

Ранее для проведения трансуретральной резекции аденомы простаты (ТУР простаты) использовался монополярный резектоскоп.Во время монополярной ТУР простаты происходит движение тока между активным электродом (он соединен с петлей резектоскопа) и заземляющей подкладкой, расположенной под пациентом, что создает риск ожогов кожи, избыточного нагревания глубже расположенных тканей и нарушения работы проводящей системы сердца. Кроме того, проведение монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты требует ирригации операционного поля гипоосмолярными жидкостями, что создает риск развития ТУР синдрома – системной абсорбции большого объема гипоосмолярной жидкости. Биполярная трансуретральная резекция аденомы простаты позволяет резецировать гиперплазированные ткани с меньшим риском возникновения осложнений, в том числе и системной абсорбции гипотонической жидкости. Биполярная трансуретральная резекция аденомы простаты осуществляется с помощью резектоскопа, в котором происходит движение тока между активным и пассивным электродами, образующаяся при этом радиочастотная энергия преобразует изотонический ирригант в плазменный слой, разрушающий клетки аденомы простаты.

Также стоит отметить, что создание высокой температуры в области резекции, обеспечивает отличный гемостаз послеоперационной раны.

Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения аденомы простаты (предстательной железы), операция «открытая аденомэктомия» остаётся наиболее радикальным способом лечения этого заболевания.

Результатом бурного развития методов консервативной терапии аденомы простаты стал пересмотр показаний к оперативному лечению. В настоящее время операцию считают безусловно показанной лишь при наличии осложнений заболевания. Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы простаты (1995), определены абсолютные показания к оперативному лечению:

• задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы однократной катетеризации):
• повторная массивная гематурия, связанная с аденомой простаты;
• почечная недостаточность, обусловленная аденомой простаты;
• камни мочевого пузыря;
• повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы простаты;
• большой дивертикул мочевого пузыря.

Кроме того, операция показано больным, прогноз течения аденомы простаты (предстательной железы) у которых не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от консервативных методов (наличие увеличенной средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи) или если уже проводимое медикаментозное лечение не даёт необходимого результата. В остальных случаях в качестве первого этапа может быть рекомендована консервативное лечение.

Операция при аденоме простаты (предстательной железы) может быть предпринята по экстренным показаниям или в плановом порядке. Под неотложной аденомэктомией подразумевают её выполнение вне плановой работы по ургентным показаниям. Неотложная аденомэктомия бывает экстренной, когда её необходимо выполнить в течение 24 ч с момента острого начала заболевания (осложнения), и срочной, когда её необходимо выполнить не позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение.

Операция «экстренная аденомэктомия» показана:

• при угрожающем жизни кровотечении;
• при острой задержке мочеиспускания и общем удовлетворительном состоянии больного.

Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря — вынужденная мера.

Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае наличия острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, хроническая ИБС, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Характер и цель предоперационной подготовки определяют те отклонения в состоянии здоровья больного, которые необходимо устранить для уменьшения риска осложнений и тяжести послеоперационного периода. При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят соответствующую медикаментозную терапию. Большое внимание уделяют лечению сопутствующей инфекции почек и мочевыводящих путей. Для этого больным назначают уроантисептики и антибиотики широкого спектра действия согласно чувствительности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксичным препаратам. Исследуют состояние системы свёртываемости крови и назначают соответствующее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При наличии сахарного диабета проводят антидиабетическую терапию, а при необходимости больных переводят на инъекции инсулина. При наличии сопутствующего хронического простатита перед операцией важно провести соответствующий курс терапии.

Подробное описание техники различных методов оперативного лечения аденомы простаты приведено в специальных монографиях и пособиях по оперативной урологии, поэтому в настоящем руководстве рассмотрим лишь общие и принципиальные положения.

В зависимости от доступа к простате различают чреспузырную, позадилонную, и трансуретральную аденомэктомию.

В течение последнего десятилетия ТУР аденомы простаты всё шире внедряют в клиническую практику. Применение трансуретральной хирургии позволило значительно расширить показания к оперативному лечению больных с аденомой простаты и сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии. Совершенствование эндоскопического оборудования и накопленный опыт позволили расширить возможности ТУР и применять этот метод у больных с аденомой простаты больших размеров (более 60 см 2 ), а также в случае ретротригонального роста, что ранее было противопоказанием к этой операции. ТУР простаты можно выполнять как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям (при острой задержке мочеиспускания).

Среди различных методов лечения аденомы простаты ТУР в настоящее время занимает ведущее место, что, несомненно, связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метол оперативного лечения обладает рядом преимуществ перед открытой операцией.

• Отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате.
• Чётко контролируемый гемостаз во время операции.
• Менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде.
• Возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями.

Для проведения ТУР необходимо определённое инструментальное и техническое обеспечение.

В раннем послеоперационном периоде ТУР простаты также возможно развитие кровотечения, связанного с локальным фибринолизом в ткани простаты или системным внутрисосудистым свёртыванием крови.

Поздние кровотечения (на 7-8-е. 13-14-е, 21-е сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа. Они, как правило, имеют интермиттирующее течение и в большинстве случаев их можно купировать консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При некупирующемся в течение суток кровотечении показано проведение повторного эндоскопического вмешательства, направленного на коагуляцию кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют наличие хронической инфекции в простате, а также возникшие гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению процессов заживления раневой поверхности и раннему отхождению струпа. Учитывая это, всем больным с наличием хронической инфекции нижних мочевыводящих путей в анамнезе нужно проведение предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии с учётом этиологии.

Одно из грозных послеоперационных осложнений ТУР простаты развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), частота которой варьирует от 0,5 до 2%. В патогенезе ТУР-синдрома главную роль играет поступление в кровоток большого количества ирригационной жидкости во время эндоскопической операции через пересечённые венозные сосуды разного калибра при использовании для ирригации мочевого пузыря во время операции гипоосмолярных растворов. Чем дольше длится операция, тем больше количество всасываемой жидкости и чем больше диаметр венозных стволов, тем больше жидкости может проникнуть в венозные коллекторы, определяя степень водной интоксикации организма. Следовательно, нераспознанное в ходе операции повреждение венозного синуса увеличивает вероятность возникновения данного осложнения. ТУР-синдром проявляется рядом симптомов, возникающих уже в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток). Это брадикардия, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей и электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. В развитии ТУР-синдрома можно выделить несколько стадий. Начальными проявлениями, которые должны насторожить уролога уже во время операции, считают повышение артериального давления, появление озноба. Если не проводить необходимые мероприятия по коррекции этого состояния, то в дальнейшем отмечают его резкое ухудшение: падение артериального давления, массированный гемолиз эритроцитов, развитие олигоанурии. общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. При отсутствии эффекта от проводимой терапии острой почечной и печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений наступает смерть больного.

При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики. Для профилактики ТУР-синдрома нужно:

• использовать только изотонические промывные растворы;
• стремиться к сокращению времени операции за счёт улучшения видимости (использование высококачественного оптического оборудования, видео-ТУР). совершенствованию мастерства уролога;
• строго соблюдать принципы выполнения ТУР простаты.

Кроме того, с целью профилактики повышения внутрипузырного давления рекомендуют использовать резектоскопы с постоянной ирригацией жидкости, специальные механические клапаны, системы активной аспирации и др.

Среди воспалительных осложнений, встречающихся после ТУР простаты при вое место занимают острые воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей и органов мошонки (уретрит, фуникулит, эпидидимоорхит, простатовезикулит, цистит), причина которых чаще всего связана с обострением хронического инфекционного процесса на фоне уретрального катетера.

Необходимо остановиться и на других осложнениях ТУР простаты не последнее место среди которых занимают ятрогенные повреждения мочевых путей Это травмы мочевого пузыря (перфорация стенки, повреждение треугольника Льето), повреждение устьев мочеточников, часто происходящие при резекции выраженных внутрипузырных долей гиперплазированной простаты, повреждения мочеиспускательного канала и простаты, что может стать причиной стриктуры мочеиспускательного канала, нарушение целостности наружного сфинктера мочеиспускательного канала, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка. Наиболее часто они возникают на этапе освоения методики ТУР при несоблюдении техники выполнения операции, поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения всех правил трансуретрального вмешательства и наличия определённого опыта, позволяющего урологу избежать указанных осложнений.

Среди поздних осложнений ТУР простаты необходимо отметить стриктуру мочеиспускательного канала и склероз шейки мочевого пузыря. Стриктура мочеиспускательного канала чаще возникает в передних отделах и связана с тремя основными факторами: травматизацией слизистой оболочки при проведении эндоскопа по мочеиспускательному каналу, воспалительными изменениями мочеиспускательного канала, химическим поражением мочеиспускательного канала, возникшим на фоне уретрального катетера. Склероз шейки мочевого пузыря после ТУР простаты бывает реже, чем после открытой аденомэктомии. но частота его возникновения относительно высокая (8-15%). Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов после ТУР небольших аденом, сочетающихся с хроническим бактериальным простатитом.

Как и при других оперативных вмешательствах на простате, при ТУР есть риск возникновения ретроградной эякуляции, частота которой составляет от 75 до 93% случаев, что необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных с сохранённой половой функцией.

Наряду с ТУР в последнее время всё шире внедряют новый метод лечения аденомы простаты — электровапоризация (или электровыпаривание) простаты. Этот метод основан на технике ТУР с применением стандартного эндоскопического набора. Разница заключена в использовании нового роликового электрода (вапортрод, или роллер), представленного несколькими модификациями, различающимися направлением распространения энергии. В отличие от ТУР при электровапоризации в зоне контакта роликового электрода с тканью простаты происходит выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и коагуляцией. По аналогии с ТУР данную операцию можно назвать трансуретральным электровыпариванием простаты.

Сила тока, используемого при электровапоризации, на 25-50% больше, чем при стандартной ТУР. При этом глубина коагуляции при трансуретральном электровыпаривании примерно в 10 раз превышает аналогичную при ТУР, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции. Это выгодно отличает данный метод лечения от ТУР, которая сопровождается кровотечением разной интенсивности во время операции.

В связи с тем что техника операции трансуретрального электровыпаривания не предполагает получения материала для гистологического исследования с целью исключения латентного рака простаты, всем больным необходимо проводить исследование сыворотки крови на содержание ПСА. В случае его повышения до операции показано предварительное выполнение тонкоигольной мультифокальной биопсии простаты.

Показания к трансуретральному электровыпариванию те же, что и для ТУР. Чаще всего для обеспечения адекватного обезболивания при трансуретральном электровыпаривании используют эпидуральную анестезию. После операции уретральный катетер устанавливают на 1-2 дня.

Результаты использования трансуретрального электровыпаривания доказали её эффективность при небольших и средних размерах простаты, что позволяет рассматривать этот метод лечения как самостоятельный у данной категории больных.

Наряду с трансуретральной электрорезекцией и электровапоризацией широкое применение в последнее время находит другой способ электрохирургического лечения — электроинцизия простаты. Метод предложен Е. Beer в 1930 году, но распространение получил лишь в 70-х годах, когда стал относительно широко применяться вместо ТУР у больных с аденомой простаты и склерозом шейки мочевого пузыря. В отличие от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей по окружности с помощью режущей петли, при инцизии ткани простаты и шейки мочевого пузыря не удаляют, а проводят их продольное рассечение. Таким образом, при инцизии простаты очевидна необходимость проведения биопсии простаты в предоперационном периоде при подозрении на злокачественный процесс.

Показания к проведению рассечения простаты:

• молодой возраст пациента с сохранённой половой функцией;
• небольшой объём простаты (масса железы не должна превышать 20-30 г);
• расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 3,5-4,0 см:
• преимущественно внутрипузырный рост аденомы;
• отсутствие злокачественного поражения простаты.

Электроинцизия производится на 5, 7 и 12 ч по условному циферблату копьевидным электродом. Разрез осуществляют через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы из точки, расположенной на 1.5 см дистальнее устья мочеточника. В конце операции коагулируют кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на сутки.

Преимущество данной техники перед другими, где рассечение простаты осуществляется на 4, 6 и 3, 8 и 9 ч условного циферблата, заключается в проведении инцизии по естественным междолевым границам простаты, с чем связаны меньшая травматизация тканей и риск кровотечения. Однако окончательно выбрать между рассечением и резекцией можно лишь при уретроцистоскопии. которая позволяет четко определить размеры простаты и форму её роста.

История применения лазеров в урологии насчитывает более 30 лет. Основанием для применения лазерных технологий при лечении аденомы простаты стало желание улучшить результаты ТУР за счёт уменьшения числа осложнений, в первую очередь геморрагических. Энергия лазера используется для коагуляции, рассечения и выпаривания ткани. До 60-70% лазерной энергии абсорбируется, а 30-40% отражается тканями. Абсорбция лазерного излучения, вызываемые им тканевые эффекты и глубина поражения обусловлены длиной волны и мощностью. Достигаемый термический эффект зависит также от типа подвергающихся воздействию тканей, их сочетания и васкуляризации.

Следует иметь в виду, что излучение высокой мощности, сфокусированное в небольшом объёме даже при относительно коротком времени аппликации, может быстро привести к карбонизации ткани, препятствующей дальнейшему лечению. С другой стороны, более низкая плотность энергии при более длительном времени воздействия обеспечивает глубокую коагуляцию.

Коагуляция и выпаривание относятся к базовым техникам лазерной хирургии аденомы простаты. Лечение можно осуществлять контактным и бесконтактным способами.

• Лазерная вапоризация простаты.
  • Бесконтактная (Side-fire).
  • Контактная.
• Лазерная коагуляция простаты.
  • Бесконтактная (Side-fire).
  • Контактная.
  • Интерстициальная.

Применяют также комбинированный метод, предусматривающий использование этих техник одновременно. Отдельно выделяют метод интерстициальной лазерной коагуляции простаты.

Для дистанционной (бесконтактной) эндоскопической лазерной коагуляции применяют фиброоптические волокна типа Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) со специальными наконечниками, направляющими лазерный луч под углом к продольной оси волокна. При этом угол падения в различных конструкциях составляет от 35° до 105° В зарубежной литературе метод назван визуальной (эндоскопической) лазерной аблацией простаты (VLAP или ELAP). Бесконтактная методика отличается от контактной меньшей концентрацией энергии, так как удаление наконечника волокна от поверхности ткани увеличивает рассеивание лазерного пучка и уменьшает плотность энергии.

Трансуретральную контактную лазерную вапоризацию простаты под эндоскопическим контролем осуществляют путем прямого контакта наконечника волокна с тканью. При этом благодаря созданию большой плотности энергии в месте соприкосновения волокна с тканью достигают высокой температуры, приводящей к эффекту выпаривания. Для контактной вапоризации применяют волокна со специальными сапфировыми наконечниками либо световоды с боковым направлением луча, наконечник которых защищен специальным кварцевым колпачком: STL, Ultraline, Prolase-I.

Преимущество метода — возможность одномоментного удаления гиперплазированной ткани под контролем зрения. Однако эта процедура требует больших затрат энергии и более продолжительна по сравнению с бесконтактной методикой. Так. затраты энергии при аденоме массой 20-40 г составляют от 32 до, 59,5 кДж, а при массе более 40 г могут достигать 62-225 кДж при продолжительности процедуры от 20 до 110 мин. Обычно используют мощность 60-80 Вт.

Частота интра- и послеоперационных кровотечений, недержания мочи, сексуальных расстройств и стриктур мочеиспускательного канала при контактной вапоризации значительно ниже, чем при ТУР. Одно из наиболее частых осложнений метода — длительная послеоперационная задержка мочеиспускания, которая возникает у 5-8% больных.

Комбинированная техника подразумевает сочетание контактной и неконтактной методик. При этом операцию делят на 2 этапа. Сначала контактным способом проводят рассечение простаты на 5, 7 и 12 ч условного циферблата, а затем гиперплазированную ткань коагулируют на 2, 6 и 10 ч соответственно. Метод даёт хорошие результаты при небольшом количестве осложнений.

В последнее время появились сообщения о новом эндоскопическом метоле резекции аденомы простаты с использованием гольмиевого лазера. Техника oпeрации существенно отличается от описанной выше. Гольмиевый лазер обеспечивает лучший эффект выпаривания при меньшей (до 2 мм) глубине коагуляции, что позволяет с успехом применять его для рассечения тканей. Метод подразумевает выполнение резекции средней и боковых долей простаты по периферии с последующим рассечением их в поперечном направлении и удалением. Данную технику нужно ещё изучать.

Наименее инвазивный метод лазерной терапии аденомы простаты интерстициальная лазерная коагуляция простаты, при которой световод (5 СН) вводят непосредственно в ткань простаты трансуретрально под эндоскопическим контролем или трансперитонеально под ультразвуковым наведением. Для этого применяют фиброоптические волокна с заостренными наконечниками, которые диффузно рассеивают лазерное излучение в виде сферы.

После введения наконечника в ткань простаты происходит её длительное (3-10 мин) нагревание до 66-100 °С, индуцированное лазером при низком уровне мощности (5-20 Вт). Применение низких энергий необходимо для предупреждения карбонизации (обугливания) ткани, которая уменьшает степень проникновения лазерного излучения и может вызвать перегрев и повреждение самого наконечника. Лечение проводится под перидуральной или внутривенной анестезией. В результате воздействия вокруг наконечника образуется зона коагуляционного некроза диаметром до 2,5-3 см. В зависимости от размера и конфигурации простаты во время процедуры возникает необходимость изменить положение волокна от 2 до 10 раз. что влияет на общую продолжительность операции. Среднее время операции — 30 мин. При этом суммарная доза энергии составляет от 2,4 до 48 кДж (в среднем 8,678 кДж).

Лечение больных достоверно уменьшает выраженность симптомов заболевания. увеличивает Qmax, снижает Vост, а объём простаты уменьшает на 5-48%. После лазерной терапии ирритативная симптоматика и временное послеоперационное недержание мочи наблюдают реже, чем после ТУР. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечают ирритативные симптомы у 12.6%, бактериурию у 35.6%, боль у 0,4%, вторичное кровотечение у 2,1% и стрессовое недержание мочи у 0,4% пациентов.

Таким образом, методы лазерного оперативного лечения аденомы простаты клинически эффективны и относительно безопасны. Основная причина, ограничивающая их распространение. экономическая: стоимость необходимого для лазерной хирургии оборудования многократно превышает таковую для стандартной электрорезекции или электровапоризации простаты.

Принципиально иные процессы наблюдают в режиме термотерапии (45-70 °С) при достижении порога температурной толерантности клеток простаты, соответствующего 45 °С. Верхняя температурная граница режима термотерапии в настоящее время чётко не определена. Разные авторы дают значения в пределах 55-80 °С. Термотерапия малоинвазивный метод, в основе которого лежит воздействие на ткань простаты несфокусированной электромагнитной энергии. При этом энергию подводят к простате с помощью трансуретральной антенны. Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин.

Трансуретральный доступ обеспечивает:

• преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала область локализации альфа-адренорецепторов;
• преимущественное воздействие на транзиторную зону простаты, где сконцентрированы основные центры пролиферации аденомы;
• наилучшие условия для создания канала оттока мочи (с учётом небольшой глубины проникновения микроволн).

Механизм действии трансуретральной микроволновой термометрии заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани простаты при сохранении простатического отдела мочеиспускательного канала интактным. В связи с этим практически все аппараты микроволновой термотерапии снабжены системой охлаждения. Следствие температурного воздействия образование в глубине простаты очага некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок мочеиспускательного канала к периферии, что уменьшает уретральное сопротивление и ИВО. Кроме того, термическая денатурация альфа-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала объясняет влияние трансуретральной микроволновой термометрии на динамический компонент обструкции стойкой альфа-адреноблокадой. Специфическое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, в которой проявляется антипролифератив-ный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдают эффекты, характерные для гипертермии.

Принципиальный момент планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации — использование оптимальной дозы поглощённой энергии. которую определяют соотношением выходной мощности и режима охлаждения мочеиспускательного канала. При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы мочеиспускательного канала, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведёт к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и соответственно на большем отдалении от мочеиспускательного канала находится пик максимальной температуры.

Сопоставление уродинамических показателей после трансуретральной микроволновой термометрии и ТУР показывает, что оперативное лечение имеет достоверное преимущество, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом. Но, учитывая послеоперационные осложнения. можно сказать, что термальное лечение значительно более безопасно, чем проведение электрорезекции.

При термотерапии наблюдали следующие побочные реакции: спазм мочевого пузыря (у 70% больных), незначительная гематурия (50-70%), дизурия (48%), боль в мочеиспускательном канале или промежности (43%). Эти симптомы не требовали прекращения лечения и исчезали самостоятельно через некоторое время. У 8,14% больных после термотерапии отмечали нарушения эякуляции.

Наиболее частым осложнением термотерапии была острая задержка мочеиспускания, которая наблюдалась практически у всех пациентов, перенесших высокоинтенсивное воздействие. Развитие острой задержки мочеиспускания требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии.

Идея жесткого температурного воздействия при выраженных обструктивных проявлениях была реализована в методе трансуретральной радиочастотной термодеструкции (или термоаблации) простаты (70-82 °С). В основе этого метола лежит использование энергии электромагнитных колебании длинноволнового радиодиапазона. В отличие от других видов электромагнитной энергии проникновение радиоизлучения в значительно меньшей степени зависит от свойств среды. Это делает возможным использование данного метода при аденоме простаты в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией простаты, т.е. когда применение других видов термального лечения ограничено.

Смонтированная на базе уретрального катетера антенна преобразует энергию электромагнитного поля высокой частоты в тепловую, которая вызывает деструкцию тканей в результате локального повышения температуры до 80 °С и выше. В результате однократной часовой процедуры вокруг простатического отдела мочеиспускательного канала в радиусе 10 мм и более происходит образование обширной зоны коагуляционного некроза. После отторжения некротических масс через 6-8 нед в этой области формируется полость, что приводит к устранению инфравезикальной обструкции. В связи с тем что метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела мочеиспускательного канала, необходимость в её охлаждении отпадает. Производят только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42 °С. С учётом большого объёма тканей, подвергающихся разрушению, метод можно применять у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкции и с цистостомическим дренажем для восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Сравнение результатов трансуретральной радиочастотной термодеструкции и ТУР показало, что по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, но в отдельных случаях они демонстрируют сопоставимые результаты.

Наиболее частое осложнение трансуретральной радиочастотной термодеструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании острая задержка мочеиспускания, которая развивается практически у всех больных. Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела мочеиспускательного канала создают объективные трудности при проведении уретрального катетера. что требует экстренной цистостомии. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить при пункционной цистостомии.

Баллонная дилатация — направление в лечении аденомы простаты, основанное на попытках механической дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала, имеет давнюю историю. Металлический дилататор с этой целью впервые был применен Мерсье в 1844 году. В последующем предложено несколько различающихся по устройству баллонных систем для дилатации. Существует также комбинация баллонной дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала с одновременным проведением сеанса водной гипертермии. При этом в баллон под давлением подают подогретую до 58-60 °С жидкость.

Теоретически эффект баллонной дилатации заключается в механическом расширении мочеиспускательного канала, комиссуротомии (пересечение передней и задней междолевых комиссур). компрессии простаты и воздействии на альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала.

Манипуляцию проводят под местной анестезией эндоуретральным гелем. Баллонный катетер устанавливают под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Расширение баллона осуществляют под давлением в 3-4 атм. примерно до 70-90 СН.

Клинические наблюдения демонстрируют кратковременную положительную динамику субъективных и объективных показателей примерно у 70% больных. Однако через год эффект сохраняется лишь у 25% пациентов. Наиболее распространённое осложнение метода макрогематурия. Результаты последующих рандомизированных исследований свидетельствовали о неудовлетворительных отдалённых результатах применения баллонной дилатации, в связи с чем 3-е Международное совещание по вопросам гиперплазии простаты не рекомендовало этот метод для широкого применения.

К паллиативным методам устранения инфравезикальной обструкции при аденоме простаты относят установку эндоуретральных стентов, рост интереса к которым отмечают в последнее время. Имплантацию уретральных стентов можно применять как самостоятельный метод лечения аденомы простаты или как завершающий этап различных методов лечения, когда нужно обеспечить адекватное длительное дренирование мочевого пузыря. Основные аргументы в пользу применения систем внутреннего дренирования — это уменьшение риска мочевой инфекции, уменьшение сроков госпитализации и быстрая социальная адаптация больного. Применение стентов противопоказано при наличии рецидивирующей мочевой инфекции, камнях и новообразованиях мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, недержании мочи и деменции.

Для внутриуретрального дренирования мочевого пузыря предложено несколько устройств различной конструкции, которые по времени нахождения в задней части мочеиспускательного канала можно разделить на временные и постоянные. К временным стентам можно отнести интрауретральные катетеры, урологические спирали I и II поколения, а также саморассасывающиеся стенты.

Интрауретральные катетеры Ниссенкорна и Барнса изготавливают из полиуретана. они имеют на конце фиксирующую розетку (по типу Малеко) и нить для извлечения. Описаны случаи установки катетера Ниссенкорна сроком до 16 мес.

К временным стентам I поколения можно отнести Urospiral, Endospire и Prostacath. Этот тип стентов представляет собой туго скрученную стальную спираль диаметром от 20 до 30 СН. которая заканчивается мостиком и фиксирующим кольцом. Выпускают стенты нескольких размеров, причем Endospire и Prostacath имеют золотое покрытие. Основной фрагмент спирали размещают в простатическом. а фиксирующее кольцо — в бульбарном отделе мочеиспускательного канала так. чтобы переходный мостик находился в области наружного сфинктера мочевого пузыря. Установка стентов происходит под рентгенологическим или ультразвуковым контролем с помощью эндоскопического инструментария или специальных катетеров-проводников.

Использование перспективных материалов, например титано-никелевых сплавов с эффектом памяти (нитинол). привело к появлению уроспиралей II поколения: Memokath и Prostacoil.

Преимущество стентов с эффектом памяти — их способность изменять свои размеры под воздействием различных температур. Стент Memokath представляет собой уроспираль с внешним диаметром 22 СН и внутренним 18 СН. Перед введением стент охлаждают и устанавливают в простатическом отделе мочеиспускательного канала под визуальным контролем с помощью гибкого цистоскопа. При ирригации раствором, нагретым до 50 °С, стент расширяется и плотно фиксируется к стенке мочеиспускательного канала. При необходимости производят ирригацию мочеиспускательного канала холодным раствором (10 °С), после чего стент может быть легко перемещен на новую позицию или удален.

Спираль Prostacoil также выполнена из нитинола и состоит из двух фрагментов, соединенных мостиком. Её диаметр в охлажденном состоянии составляет 17 СН, тогда как в расправленном виде он достигает 24-30 СН. Выпускаются стенты длиной от 40 до 80 мм. Стент устанавливают в охлажденном состоянии с помощью специального катетера-проводника под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Длинный фрагмент спирали устанавливают в простатическом, а короткий — в бульварном отделе мочеиспускательного канала. Извлекают данный стент по описанной выше методике.

Клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения временных стентов. По данным различных авторов, симптоматическое улучшение наблюдают у 50-95% больных.

После установки стента отмечают улучшение уродинамических показателей, причем Qmax может возрасти в 2-3 раза. Наблюдают существенное уменьшение V и снижение давления детрузора по данным цистоманометрии.

Осложнения внутреннего дренирования с применением временных стентов:

• миграция стента;
• мочевая инфекция;
• инкрустация стента;
• ирритативные симптомы и стрессовое недержание мочи;
• уретроррагия.

Их частота зависит от типа стента и сроков дренирования. Больше осложнений отмечают при использовании стентов I поколения. Клинический опыт применения спиралей Memokath и Prostacoil свидетельствует о частоте осложнений 7-9%, причём случаи миграции стентов и их инкрустации практически отсутствовали.

Производство саморассасывающихся стентов относят к области новейших биотехнологий. а их клиническое применение находится на стадии эксперимента. Они имеют вид уроспирали, их изготавливают из полимеров полигликолевой кислоты. Разработаны и испытаны стенты с различным запрограммированным временем рассасывания от 3 до 25 нед: PGA 3-4 нед. PDLLA 2 мес: PLLA — 4-6 мес. Их планируют применять для внутреннего дренирования мочевого пузыря после различных эндоскопических и термальных процедур (лазерной аблации, лазерной или радиочастотной интерстициальной коагуляции простаты, трансуретральной термотерапии, термотерапии, фокусированной ультразвуковой термоаблации и др.). Первый опыт клинического применения саморассасывающихся стентов свидетельствует о достижении хорошего результата при минимальном числе осложнений.

Постоянные стенты предназначены для пожизненного дренирования мочевого пузыря и имеют вид эластичной сетчатой трубки, изготовленной из металлической проволоки. К ним относят: титановый стент ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex и Memotherm. После установки стента слизистая мочеиспускательного канала прорастает его сетчатую структуру с последующей эпителизацией через 3-6 мес. В связи с этим после длительного стояния удалить стент практически невозможно.

Изготовленный из титана стент ASI представляет складную конструкцию диаметром 26 СН, которую перед введением размещают на баллоне уретрального катетера. Стент устанавливают под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После раздувания баллона в области простатического отдела мочеиспускательного канала он расправляется до 33 СН, за счёт чего прочно фиксируется к уретральной стенке.

Стенты Urolume и Uroflex имеют сходное устройство и вид спиралевидной металлической сетки. Urolume выпускают длиной от 15 до 40 мм и в расправленном состоянии имеет диаметр 42 СН. Стенты этого типа устанавливают под эндоскопическим контролем с помощью специальной трубки с оптическим каналом. внутри которой в сжатом состоянии находится стент. После выбора позиции специальным толкателем стент перемещают в уретру, где он расправляется и фиксируется за счёт своих эластических свойств. Вместе с тем при ошибке в позиционировании переместить стент в новое положение практически невозможно, что требует его удаления.

Стент Memotherm также представляет собой сетчатую структуру, которая. однако, имеет отличное от предыдущих устройств плетение, его изготавливают из нитинола. Первоначально его устанавливают аналогичным инструментом по описанной выше методике. При необходимости изменить положение стента производят его ирригацию холодным раствором, после чего он может быть смещен или удален. Возможна повторная установка стента в охлажденном состоянии с помощью эндоскопических щипцов. После нагревания стент расправляется и фиксируется в этом положении к уретральной стенке.

Таким образом, на основании анализа существующих методов лечения аденомы простаты можно сказать, что на современном этапе развития урологии идеального метода не существует. Внушительный арсенал средств, применяемых сегодня, ставит перед специалистами нелёгкую задачу выбора метода, оптимально соответствующего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к тому или иному виду воздействия в итоге сводят к соблюдению баланса между эффективностью и уровнем безопасности рассматриваемого метода лечения. При этом один из определяющих факторов — обеспечение необходимого качества жизни пациента.

источник