ГИПОФИЗ (hypophysis, glandula pituitaria; син.: мозговой придаток, питуитарная железа) — железа внутренней секреции, связанная с гипоталамической областью головного мозга в единую гипоталамогипофизарную систему, вырабатывает ряд пептидных гормонов, регулирующих функцию эндокринных желёз.
Первые упоминания о Г. встречаются в трудах К. Галена и А. Везалия. Авторы полагали, что через Г. происходит выделение образующейся в мозге слизи. Т. Виллизий считал, что в Г. образуется цереброспинальная жидкость, а Ф. Мажанди полагал, что Г, поглощает эту жидкость и выделяет ее в кровь. Первое морфол, описание строения Г. было сделано в 1867 г. П. И. Перемежко. Он показал, что в Г. имеются корковый слой (передняя доля), полость мозгового придатка и белый мозговидный слой (задняя доля). Позднее А. Достоевский (1884, 1886) и Флеш (Flesch, 1884), проведя микроскопическое изучение Г., нашли в передней доле хромофобные и хромофильные клетки. Впервые П. Мари (1886) обратил внимание на связь акромегалии с опухолью гипофиза. Он же установил роль Г. в регуляции роста тела. Однако лишь в 1921 г. Эванс (H. М. Evans) доказал, что в Г. образуется гормон роста. Фрелих (A. Frohlich, 1901) и Симмондс (М. Simmonds, 1914) показали значение Г. в регуляции обменных процессов. Экспериментальные исследования Б. Цондека (1926, 1931) и Смита (Р. Е. Smith, 1926) продемонстрировали роль Г. в регуляции функции половых желез. Впоследствии из передней доли Г. были выделены гонадотропные гормоны, а также гормоны, контролирующие функцию щитовидной железы,— тиреотропный и надпочечников — адренокортикотропный [Леб (L. Loeb), 1929; Ли (С. H. Li), 1942; Сейере (G. Sayers) и сотр., 1943]. В средней, промежуточной, доле Г. были обнаружены меланотропин (меланоцитостимулирующий гормон) и липотропин. Оливер и Шефер (G. Oliver, E. A. Schafer, 1894) установили, что экстракты задней доли Г. оказывают вазопрессорный эффект. Позднее были открыты гормоны вазопрессин и окситоцин.
В 40-х гг. 20 в. начинается изучение морфологии передней доли Г. в связи с функцией периферических желез, а также предпринимаются попытки биол, тестирования гормональной активности Г., развивается препаративная биохимия гипофизарных гормонов. Изучая коррелятивные связи между эндокринными железами, М. М. Завадовский (1941) сформулировал принцип плюс-минус взаимодействия (закон регуляции по типу отрицательной обратной связи), что позволило объяснить механизм регуляции Г. функции других желез внутренней секреции (см.). В последующих исследованиях регуляторных механизмов деятельности эндокринных желез была выявлена ведущая роль ц. н. с., в частности гипоталамуса, в контроле тропных функций Г.
Г. развивается из 2 зародышевых зачатков: эктодермы ротовой бухты путем выпячивания глоточного (гипофизарного) кармана (кармана Ратке) и нейроглиального воронкообразного выпячивания головного мозга на уровне дна полости третьего желудочка. Гипофизарный карман формируется у человека на 4-й нед. эмбрионального развития и растет по направлению к промежуточному мозгу, из к-рого соответственно навстречу образуется выпячивание в виде воронки (infundibulum). Тесный контакт воронки мозга и гипофизарного кармана — отправной момент для дифференцировки отдельных частей зародышевого Г. Из нейроглиального выпячивания промежуточного мозга в дальнейшем формируется нейрогипофиз. Вентральная стенка гипофизарного кармана служит источником для образования передней доли Г., а дорсальная — для промежуточной (средней) части. Полость кармана облитерируется или может сохраняться в виде гипофизарной щели между передней долей и промежуточной частью. С завершением процесса отшнуровки гипофизарного кармана от первичной ротовой полости происходит зарастание соединяющего их протока, с этого момента железистая часть Г. формируется как железа внутренней секреции. В отдельных случаях у взрослого человека сохраняется редуцированный эмбриональный гипофизарный ход в виде васкуляризированного клеточного тяжа, направляющегося от глотки к основанию черепа. Иногда сохранившийся остаток гипофизарного кармана у взрослого человека образует под слизистой оболочкой носоглотки так наз. глоточный Г.
На ранних стадиях эмбрионального развития (7—8-я нед.) происходит постепенная дифференцировка клеток сначала базофильного, а позднее ацидофильного ряда. В последующем (9—20-я нед.) происходит становление процессов синтеза гормонов в передней доле Г.
Г. представляет собой красновато-серое образование бобовидной формы, покрытое фиброзной капсулой. Вес его в среднем 0,5— 0,6 г, размеры 1×1, 3 X 0,6 см. В зависимости от пола, возраста и в случаях болезней эндокринной системы размеры и вес Г. изменяются. У женщин он несколько больше в связи с циклическими изменениями гонадотропной функции. В пожилом возрасте отмечается тенденция к уменьшению передней доли.
Согласно PNA и LNH, Г. разделяют на две доли (рис. 1 и 2), имеющие разное развитие, строение и функцию: переднюю, дистальную, или аденогипофиз (lobus anterior, pars distalis, adenohypophysis), и заднюю, или нейрогипофиз. Аденогипофиз, составляющий ок. 70% общего веса железы, условно разделяют на дистальную (pars distalis), воронковую (pars infundibularis) и промежуточную (pars intermedia) части, а нейрогипофиз — на заднюю часть, или долю, и гипофизарную ножку.
Г. расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости. Турецкое седло сверху покрыто диафрагмой — отрогом твердой мозговой оболочки с отверстием, через к-рое проходит ножка Г., связывающая его с мозгом. Латерально с обеих сторон от Г. находятся пещеристые синусы. Впереди и сзади небольшие венозные веточки образуют вокруг воронки Г. кольцо — циркулярный синус (Ридли). Это венозное образование отделяет Г. от внутренних сонных артерий. Верхняя часть передней доли Г. прикрыта зрительным перекрестом и зрительными трактами.
Кровоснабжение Г. осуществляется ветвями внутренней сонной артерии (верхней и нижней гипофизарными артериями), а также ветвями артериального круга большого мозга (рис. 3). Верхние гипофизарные артерии участвуют в кровоснабжении аденогипофиза, а нижние — нейрогипофиза, контактируя здесь с нейросекреторными окончаниями аксонов крупноклеточных ядер гипоталамуса (см.). Верхние гипофизарные артерии входят в срединное возвышение гипоталамуса, где рассыпаются в капиллярную сеть (первичное капиллярное сплетение); затем эти капилляры (с к-рыми контактируют терминали аксонов мелких нейросекреторных клеток медио-базального гипоталамуса) собираются в портальные вены, спускающиеся вдоль гипофизарной ножки в паренхиму аденогипофиза, где вновь разделяются на сеть синусоидных капилляров (вторичное капиллярное сплетение). Т. о. кровь попадает к аденогипофизу, предварительно пройдя через срединное возвышение гипоталамуса, где обогащается гипоталамическими аденогипофизотропными гормонами (рилизинг-гормонами).
Отток крови, насыщенной аденогипофизарными гормонами, из многочисленных капилляров вторичного сплетения осуществляется по системе вен, которые в свою очередь впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (пещеристые и межпещеристые) и далее в общий кровоток. Т. о., портальная система Г. с нисходящим направлением тока крови от гипоталамуса является морфофункциональным компонентом сложного механизма нейрогуморальной контроля тропных функций аденогипофиза (см. Гипоталамо-гипофизарная система).
Иннервация осуществляется в основном симпатическими волокнами, входящими в железу вместе с гипофизарными артериями. Источником симпатической иннервации аденогипофиза являются постганглионарные волокна, идущие через внутреннее сонное сплетение, непосредственно связанное с верхними шейными узлами. Установлено, что влияние симпатических импульсов на аденогипофиз не ограничивается только вазомоторным эффектом. При этом изменяется ультраструктура и секреторная деятельность железистых клеток. Предположение о прямой иннервации передней доли от гипоталамуса не подтвердилось. В заднюю долю поступают нервные волокна нейросекреторных ядер гипоталамуса.
Дистальная часть передней доли Г. состоит из многочисленных эпителиальных перекладин (trabeculae epitheliales), в пространствах между к-рыми содержатся большое количество капилляров синусоидного типа и элементы рыхлой соединительной и ретикулярной ткани. В трабекулах различают два вида железистых клеток-аденоцитов — хромофобные и хромофильные. Хромофобные аденоциты встречаются в 50—60% и располагаются в центре железы. Цитоплазма этих клеток слабо окрашивается и содержит небольшое количество органелл. Хромофобные аденоциты, по-видимому, могут быть источниками образования других типов клеток. Второй вид — хромофильные аденоциты, располагаются по периферии трабекул и содержат в цитоплазме большое количество секреторных гранул. Часто аденоциты контактируют с капиллярами. По способности избирательно окрашиваться кислыми или основными красителями хромофильные клетки подразделяются на ацидофильные и базофильные. Ацидофильные (или эозинофильные) клетки имеют овальную форму, в их цитоплазме много крупных секреторных гранул, окрашивающихся азаном в розовый цвет. В отличие от других клеток передней доли, в цитоплазме ацидофильных клеток обнаружено большое количество сульфгидрильных и дисульфидные групп, а также фосфолипидов. В ацидофильных клетках хорошо выражена система канальцев эндоплазматического ретикулума и содержится много рибосом, что свидетельствует о высоком уровне синтеза белка в этих клетках. Ацидофильные клетки составляют 30—35% от общего числа секреторных клеток передней доли, в то же время общее количество базофильных клеток не превышает 10%. Размеры и форма последних очень изменчивы и зависят от состояния гормонообразования в железе. Базофильные клетки отличаются более крупными размерами по сравнению с ацидофильными, имеют округлую или полигональную форму. В цитоплазме базофильных клеток содержатся секреторные гранулы в виде зерен голубого цвета (при окраске азаном по Маллори). В отличие от ацидофильных клеток, в базофильных клетках хорошо развит пластинчатый комплекс (Гольджи) , секреторные гранулы имеют значительно меньшие размеры.
В основу функциональной классификации клеток передней доли положены гистохим., ультраструктурные и иммуногистол. особенности клеток Г. и их реакция на изменения функции определенной железы внутренней секреции.
В функциональном отношении ацидофильные клетки делятся на два подтипа (рис. 4,а): 1) клетки, расположенные в центре железы и содержащие крупные (до 600 нм) секреторные гранулы; эти клетки функционально связаны с секрецией лактогенного гормона (пролактина) и называются лактотропоцитами; 2) клетки, расположенные вдоль сосудов, окрашивающиеся оранжем G, имеющие секреторные гранулы до 350 нм; функционально связаны с секрецией соматотропного гормона (гормона роста) и называются соматотропоцитами.
В свою очередь базофильные клетки делятся на три подтипа. К первому подтипу относят клетки небольшой величины, округлой формы, располагающиеся вокруг капилляров на периферии доли. В их цитоплазме много гликопротеидов, диаметр секреторных гранул ок. 200 нм. Эти клетки связывают с образованием фолликулостимулирующего гормона и называют фолликулостимулирующими гонадотропоцитами.
Ко второму подтипу относят дельта-базофильные аденоциты (дельтаклетки) — клетки более крупных размеров, которые располагаются ближе к центру железы и не контактируют с капиллярами. Клетки содержат образования округлой формы темно-малинового цвета — макулы (по-видимому, пластинчатый комплекс) . В цитоплазме этих клеток гликопротеидов значительно меньше, чем в клетках первого подтипа. Электронномикроскопически они отличаются от предыдущего подтипа более светлым цитоплазматическим матриксом и формой ядра. В то же время они имеют сходные размеры гранул. Эти клетки, ответственные за образование лютеинизирующего гормона, называют лютеинизирующими гонадотропоцитами. После кастрации количество клеток первого и второго подтипов увеличивается, их гипертрофия сопровождается накоплением в цитоплазме гликопротеидной зернистости и появлением среди них «клеток кастрации», содержащих крупные вакуоли. Введение эстрогенов кастрированным животным вызывает противоположные изменения в клетках.
Третий подтип — бета-базофильные аденоциты (бета-клетки) — крупные полигональной формы клетки, окрашивающиеся альдегид-фуксином, с самым низким содержанием гликопротеидов, располагающиеся в центре железы вдали от сосудов. В цитоплазме бета-клеток выявляются самые мелкие секреторные гранулы размером 150 нм. Функционально они связаны с образованием тиреотропного гормона и называются тиреотропоцитами (рис. 4, б). После удаления или блокады функции щитовидной железы в этих клетках наблюдаются гистохим, и ультраструктурные изменения (клетки тиреоидэктомии).
Продуцентами адренокортикотропного гормона являются отростчатые клетки хромофобного ряда — кортикотропоциты, содержащие слабоокрашивающуюся цитоплазму, способные накапливать гликопротеиды. Электронномикроскопически они отличаются от других клеток по форме, низкой плотностью матрикса цитоплазмы. Размеры их секреторных гранул составляют 200 нм. Гранулы имеют периферическую зону просветления и чаще выявляются около клеточных мембран. Секреторные гранулы синтезируются в элементах пластинчатого комплекса, выделяются путем экзоцитоза в межклеточные пространства в Г.
Вместе с тем в вопросе о морфол, субстрате образования гормонов в аденогипофизе существует иная точка зрения, согласно к-рой все описанные разновидности базофильных и ацидофильных клеток отражают лишь их различное функциональное состояние. В процессе гормонообразования в Г. отмечается тесное морфофункциональное взаимодействие между отдельными типами секреторных клеток, обусловленное относительно сбалансированным процессом синтеза гипофизарных гормонов в различных функциональных типах клеток.
Воронковая часть передней доли находится над диафрагмой турецкого седла. Охватывая ножку гипофиза, она контактирует с серым бугром. Воронковая часть состоит из эпителиальных клеток, обильно кровоснабжается. При гистохим, исследовании в ее клетках наблюдается гормональная активность.
Промежуточная (средняя) часть Г. построена из нескольких слоев крупных базофильных клеток, обладающих секреторной активностью. Часто здесь наблюдаются фолликулярные кисты с коллоидным содержимым. В клетках промежуточной доли вырабатывается меланоцитостимулирующий гормон (интермедии), связанный с пигментным обменом.
Задняя доля Т. образована нейроглией эпендимного типа и состоит из клеток веретенообразной формы — питуицитов, аксонов и терминалей гомориположительных нейросекреторных клеток переднего гипоталамуса (см. Нейросекреция). В задней доле обнаруживаются многочисленные гиалиновые глыбки — накопительные нейросекреторные тельца (Херринга), представляющие расширения аксонов и их терминали, заполненные крупными нейросекреторными гранулами, митохондриями и другими включениями. Нейросекреторные гранулы являются морфол. субстратом нейрогормонов— окситоцина и вазопрессина. Разнообразие отдельных типов железистых клеток, входящих в состав паренхимы аденогипофиза, объясняется прежде всего тем, что продуцируемые ими гормоны различны по хим. природе, а тонкая структура клеток, секретирующих их, должна соответствовать особенностям биосинтеза каждого гормона. Однако иногда можно наблюдать переходы железистых клеток из одной разновидности в другую. Так, в гонадотрофоцитах может появиться альдегид офуксинофильная грануляция, характерная для тиреотрофоцитов. Кроме того, одни и те же железистые клетки в зависимости от локализации могут продуцировать как адренокортикотропный гормон, так и меланоцитостимулирующий. По-видимому, разновидности железистых клеток аденогипофиза могут быть не генетически детерминированными формами, а лишь разными физиол, состояниями базофилов или ацидофилов.
Г., будучи эндокринным органом, обладает разнообразными функциями, которые осуществляются при помощи гормонов его передней и задней долей, а также промежуточной части. Ряд гормонов передней доли называется тройными (напр., тиреотропный гормон). В передней доле Г. вырабатываются гормоны: тиреотропный гормон (см.), адренокортикотропный гормон (см.), гормон роста (см. Соматотропный гормон), Пролактин (см.), фолликулостимулирующий гормон (см.), лютеинизирующий гормон (см.), а также липотропные факторы гипофиза (см.). В промежуточной части образуется меланоцитостимулирующий гормон (см.), а в задней доле накапливается вазопрессин (см.) и окситоцин (см.).
Тесно связанный через гипоталамус со всей нервной системой, Г. объединяет в функциональное целое эндокринную систему, участвующую в обеспечении постоянства внутренней среды организма. Понятие «постоянство» включает не только процесс поддержания основных констант внутренней среды, но и наиболее адекватное, оптимальное вегетативное обеспечение биол, функций организма, постоянное обеспечение готовности к действию. Поскольку изменяющиеся условия окружающей среды диктуют необходимость различных по биол, значению и моторным проявлениям поведенческих реакций, то и параметры внутренней среды должны также адекватно изменяться. Известны суточные (циркадные), месячные, сезонные и другие биоритмические колебания параметров внутренней среды, в частности концентраций гормонов. Можно говорить о гомеостатическом поддержании постоянства гормонов в крови и о гомеокинетических механизмах изменений их концентрации (см. Гомеостаз). Внутри эндокринной системы гомеостатическая регуляция осуществляется на основе универсального принципа отрицательной обратной связи. Факт существования такой связи между передней долей Г. и «железами-мишенями» (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады) твердо установлен многочисленными исследованиями. Избыток гормона «железы-мишени» тормозит, а его недостаток стимулирует секрецию и выделение соответствующего тронного гормона. В петлю обратной связи непременно включается гипоталамус: именно в нем находятся чувствительные к концентрации в крови гормонов «желез-мишеней» рецепторные зоны. Улавливая отклонения концентраций гормонов от необходимого уровня, рецепторы гипоталамуса активизируют или тормозят соответствующие Гипоталамические центры, управляющие работой передней доли Г. путем выделения соответствующих гипоталамических аденогипофизарных гормонов (см. Гипоталамические нейрогормоны). Увеличивая или снижая продукцию тропных гормонов, Г. устраняет отклонения функции «железы-мишени». Основное свойство регуляции по отклонению состоит в том, что сам факт отклонения концентрации гормонов «желез-мишеней» от нормы является стимулом для возврата этих концентраций к заданному уровню. В свою очередь «заданный уровень» не является постоянной величиной в течение длительного времени. Он изменяется, порой значительно, за счет гомеокинетических механизмов, переводящих его на новый заданный уровень, в дальнейшем столь же строго поддерживаемый регуляцией «по отклонению». Гомеокинетической перестройкой можно объяснить сезонные изменения концентрации гормонов в крови, овариально-менструальный цикл, циркадные колебания количества оксикетостероидов и т. д.
В основе гомеокинеза лежит регуляция «по возмущению». Не имеющий прямого отношения к концентрации гормона, возмущающий фактор (температура окружающей среды, длительность светового дня, стрессовая ситуация и т. п.) воздействует на ц.н.с, через органы чувств, в т. ч. и на те ядра гипоталамуса, которые управляют работой передней доли Г. Именно в них и происходит «перестройка уровня», адекватно соответствующая будущей деятельности. В процессе гомеостатической регуляции «по отклонению» и в процессе гомеокинетической регуляции «по возмущению» гипоталамогипофизарный комплекс выступает как единое, неразрывное целое.
Поскольку Г. является важнейшим звеном в системе соматовегетативной интеграции, нарушения его функции ведут к дискоординациям вегетативной и соматической сферы.
При нарушении гормонообразовательной функции Г. возникают разнообразные синдромы. Однако иногда усиление продукции или секреции одного из гормонов не приводит к выраженным функциональным сдвигам. Избыточная продукция соматотропного гормона (в частности, при ацидофильных аденомах) приводит к гигантизму (см.) или акромегалии (см.). Недостаточность этого гормона сопровождается гипофизарной карликовостью (см.). Нарушения продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов являются причиной половой недостаточности или расстройств половых функций. Иногда после поражения Г. расстройство регуляции половых функций сочетается с нарушениями жирового обмена (см, Адипозо-генитальная дистрофия). В других случаях дезорганизация гипоталамической регуляции аденогипофизарного гормонопоэза проявляется преждевременным половым созреванием (см.).
При усилении гликокортикоидной функции коры надпочечников в Г. нередко обнаруживается базофильная аденома, что связывают с гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (см. Иценко — Кушинга болезнь). Обширное разрушение паренхимы передней доли Г. может приводить к гипофизарной кахексии (см.), при к-рой вследствие нарушения гормонообразовательной деятельности передней доли Г. снижается функциональная активность щитовидной железы и гликокортикоидная функция коры надпочечников. Это приводит к нарушению метаболизма и к развитию прогрессирующего исхудания, атрофии костей, угасанию половых функций и атрофии половых органов.
Разрушение задней доли Г. приводит к развитию несахарного мочеизнурения (см. Диабет несахарный). Это заболевание может возникать также и при интактной задней доле Г. в случаях поражения надзрительных ядер переднего гипоталамуса или перерыва гипофизарной ножки.
Нарушение кровообращения проявляется значительным расширением сосудов и гиперемией железы. Иногда при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сепсис и др.), а также после черепно-мозговых травм наблюдаются мелкие Кровоизлияния в ткань железы. Ишемические инфаркты передней доли Г. с последующим замещением некротизированной паренхимы соединительной тканью чаще всего возникают после эмболии, реже после тромбоза сосудов. Размеры инфарктов могут быть самые различные, от микро- до макроскопических. Иногда инфаркт захватывает всю переднюю долю Г. Для клин, проявления эффекта полного выпадения или выраженного нарушения функции Г., по мнению Б. П. Угрюмова (1963), необходимо наличие обширного инфаркта, захватывающего ок. 3/4 объема передней доли. Некрозы в Г. могут быть также следствием атеросклеротического поражения сосудов. Описаны ‘случаи кровоизлияний с последующим развитием некроза в аденогипофизе при эклампсии.
Воспаление гипофиза (гипофизит) и окружающих его тканей (перигипофизит) наблюдается при гнойных процессах в клиновидной или височной кости, а также при гнойных менингитах. Воспалительный процесс, поражая капсулу железы, переходит на паренхиму, вызывая в ней гнойно-некротические изменения с разрушением железистых клеток. Иногда при септических эмболиях в Г. образуются абсцессы.
Сифилис и туберкулез поражают Г. редко. При диссеминированной форме туберкулеза в паренхиме железы наблюдаются милиарные бугорки, реже крупные казеозные очаги, а в капсуле — инфильтраты. При врожденном сифилисе в Г. обнаруживается разрастание межуточной соединительной ткани с образованием гумм. Хотя Г. при приобретенном сифилисе поражается редко, при сифилитическом поражении оболочек мозга наблюдается инфильтрация капсулы железы лимфоцитами и плазматическими клетками. Клин, проявления воспаления Г. зависят от степени его повреждения. Поражение всей передней доли приводит к гипофизарной кахексии.
Гипоплазия и атрофия Г. развивается в старческом возрасте, уменьшаются его вес и размеры. При этом наблюдается уменьшение числа ацидофильных клеток, исчезновение в их цитоплазме специфической оксифильной зернистости и разрастание в той или иной степени соединительной ткани. В то же время ряд авторов отмечает относительное увеличение количества базофильных клеток, объясняя тем самым возможность появления гипертензии у людей в пожилом возрасте. Описаны случаи врожденной гипоплазии Г. с клин, проявлениями гипофизарной недостаточности (см. Гипопитуитаризм).
Гипоплазия и атрофия Г. может появиться при различных повреждениях структур медико-базального гипоталамуса, а также при нарушении анатомической целостности ножки Г. Большую роль в развитии вторичной гипоплазии и атрофии Г. может играть длительное повышение внутричерепного давления, а также механическое сдавление Г. опухолями основания мозга. Нарушение белкового и углеводного обмена в секреторных клетках Г. приводит в последующем к развитию жировой дистрофии паренхимы. В литературе описаны единичные случаи атрофии железистой ткани в результате выраженного склероза и гиалиноза.
Во время беременности секреторная функция Г. значительно активируется и развивается его гиперплазия. Вес его при этом увеличивается в среднем от 0,6 — 0,7 г до 0,8 — 1 г. Параллельно наблюдается функциональная гиперплазия клеточных элементов передней доли: увеличивается количество крупных клеток с оксифильной зернистостью («клетки беременности») и одновременно число хромофобных клеток. По-видимому, появление гипертрофированных клеток ацидофильного ряда является результатом трансформации главных клеток передней доли. Сходные по морфол, признакам клетки обнаруживаются в Р. при хорионэпителиомах. Стойкое нарушение функции или удаление других эндокринных желез вызывает компенсаторно-приспособительную реакцию Г. При этом также развивается гиперплазия хромофобных, базофильных или ацидофильных клеток в аденогипофизе, что в отдельных случаях приводит даже к возникновению аденомы. Так, у больных, подвергавшихся локальному облучению гонад, в Г. нарастает число хромофобных элементов и незначительно увеличивается количество базофильных клеток. Гипокортицизм (см. Аддисонова болезнь) приводит, как правило, к гипертрофии хромофобных клеток и к частичной дегрануляции базофилов. Заместительная терапия гликокортикоидами нормализует морфофункциональное состояние хромофильных клеток й уменьшает число главных клеток в передней доле. Длительное введение кортизона или АКТГ при интактных надпочечниках приводит к гиперплазии базофильных клеток, в цитоплазме которых появляется особая зернистость, выявляемая при окраске по Шиффу на гликопротеиды. Эти клетки напоминают клетки Крука. В случае эндогенного гиперкортицизма (см. Иценко — Кушинга болезнь) в Г. обнаруживается гиперплазия базофильных элементов с появлением в их цитоплазме аморфного гомогенного вещества. Этот феномен, впервые описанный Круком (А. С. Crooke) в 1946 г., был назван «круковская гиалинизация базофилов». Подобные изменения в базофильных клетках наблюдаются и у больных, погибших от других заболеваний. Диффузная, или очаговая, гиперплазия ацидофильных клеток передней доли Г. наблюдается при акромегалии, гигантизме и приводит в некоторых случаях к развитию аденомы Г.
Поражения Г. вызывают нарушение его функции и различные заболевания. Клинико-диагностическая характеристика некоторых заболеваний и состояний, возникающих при поражении Г., приведена в таблице.
Опухоли Г. составляют 7,7—17,8% всех внутричерепных новообразований. Наиболее часто (ок. 80%) встречаются доброкачественные аденомы, реже анапластические (или дедифференцированные) и аденокарциномы, и крайне редко (1,2%) опухоли задней доли Г. — глиомы, эпендимомы, нейроэпителиомы, инфундибуломы.
Аденомы передней доли Г. составляют значительную часть внутричерепных опухолей и часто являются причиной гипо- или гиперпитуитаризма и сдавления зрительного перекреста. Вместе с тем аденомы Г. нередко являются случайной находкой при вскрытии. Истинные аденомы отличаются от гиперпластических участков в железе большими размерами (рис. 5). Встречаются и переходные формы между небольшим аденоматозным узелком без капсулы и типичной аденомой крупных размеров. Определенные трудности составляет дифференциальная патоморфол. диагностика между аденомой и раком Г. О злокачественности опухолей Г. судят по структурному атипизму, реже по их инфильтративному росту и отсутствию капсулы. Интенсивную миграцию бета-клеток из промежуточной части в заднюю долю, к-рая может наблюдаться при гиперпластических реакциях железы, иногда ошибочно принимают за инфильтрацию железы раковыми клетками.
Микроскопические исследования показали, что базофильная опухоль гипофиза состоит из крупных полигональной формы клеток, в цитоплазме которых содержится грубая базофильная зернистость и плохо контурируемое ядро, расположенное в центре. Эти клетки характеризуются тем, что они интенсивно окрашиваются основными красителями. Базофильные клетки образуют отдельные тяжи, или беспорядочные клеточные скопления. За пределами аденомы в передней доле гипофиза количество базофильных и главных клеток преобладает над эозинофильными. Строма базофильной аденомы обычно развита слабо, ипогда гиалинизировапа. В толще стромы в большом количество определяются кровеносные и лимфатические сосуды. Эпителиальные клеточные элементы гипофизарной аденомы иногда прорастают в оболочки основания мозга.
Базофильная аденома гипофиза при болезни Иценко — Кушинга чаще всего сопровождается гиперплазией коры надпочечников. В последних наблюдается значительное расширение зон, особенно пучковой и сетчатой. Эпителиальные клетки этих зон очень набухают, в пучковой зоне нарушается трабекулярное строение эпителиальных тяжей, во многих клеточных элементах появляются признаки дистрофических изменений. В корковом слое надпочечников нередко встречаются множественные мелкие аденоматозпые узелки.
При электронномикроскопическом исследовании клеток гиперплазированных надпочечников обнаруживается резкое расширение цистерн эндоплазматического ретикулума, укрупнение рибосом и митохондрий, увеличение их количества. Рибосомы и митохондрии становятся в несколько раз большими, чем в норме, кристы в них частично (а иногда и полностью) разрушаются, увеличивается количество линидных канель. В некоторых случаях линидных капель в цитоплазме может и но быть. В отдельных клетках встречаются гигантские причудливой формы митохондрии, в полости которых обнаруживаются микротельца и миелиновоподобные структуры (В. М. Гордиенко, И. В. Комиссаренко, Н. Mitschko и др.).
При болезни Иценко — Кушинга в патологический процесс вовлекаются всо эндокринные железы. Наиболее отчетливые изменения наблюдаются в половой системе. В яичниках могут обнаруживаться различные опухолевые образования, такио как арренобластомы, тератомы, различные кистозные перерождения. При отсутствии же опухоли в яичниках нередко определяются выраженный склероз и гиалиноз стенок сосудов, диффузный склероз паренхимы яичников, значительное уменьшение либо полное отсутствие граафовых пузырьков, гипотрофия матки, гипертрофия клитора. В семенниках отмечаются дистрофическио и атрофические изменения с признаками нарушения сперматогенеза.
В щитовидной, а также околощитовидной железе нередко можно обнаружить атрофические изменения, а иногда и адономатозные образования. В зобной железе иногда бывают опухолевые разрастания типа тимом. Нередко наблюдаются морфологические изменения в поджелудочной железе, которые выражаются жировой дистрофией, развитием очагов склероза и некроза (Л. Д. Крымский, А. П. Майсюк).
Болезнь Иценко — Кушинга часто сопровождается изменениями в костном скелете. Повышенная и стойкая концентрация в крови глюкокортикоидов приводит к разрушению белковой матрицы костной ткани, что проявляется остеопорозом как трубчатых, так и пластинчатых костей скелета. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в грудном и поясничном отделах позвоночника, в черепе, ребрах, в крупных костях таза. Реже поражаются кости стоп и кистей, а также длинные трубчатые кости.
В позвонках могут возникать компрессионные переломы, деформации, расширение межпозвоночных пространств. У детей характерным является изменение процесса окостенения скелета, нередко наблюдается парушепие дифференцировки скелета, кистей и дистального отдела предплечья, могут также возникать псевдоэпифизы, различные остеохондропатии и может задерживаться рост костей в длину. В связи с выраженными явлениями остеопороза во многих костных фрагментах образуются трещины и микропереломы параллельпо с атрофией костных балок за счет их рассасывания. Миелоидный костный, мозг при этом замещается либо жировой, либо фиброретикулярной тканью (А. В. Русаков, А. Л. Кууз, Б. М. Иоффе и Л. А. Перепуст, М. А. Жуковский с соавт.).
По миопию некоторых авторов, причиной указанных патологических изменепий в костной ткани является вторичное поражение опухолевым процессом околощитовидпых желез церебрально-гипофизарного генеза или непосредственное влияние межуточно-гипофизартюго фактора на минеральный обмен. Описаны случаи сочетания болезни Иценко — Кушинга с акромегалией, сопровождающейся специфическими для этого заболевания изменениями в костном скелете (McCormick R. и др., G. Laforet).
Болезнь Иценко — Кушинга характеризуется также изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, в первую очередь аорты, коронарных и мозговых сосудов.
В связи с тем что одпим из клинических проявлений данного заболевания является гипертония, у больных почти всегда обнаруживается гипертрофия миокарда и расширение левого желудочка, кардиосклероз, диффузное расширение и атеросклероз аорты (А. И. Бухман). Нередко при болезни Иценко— Кушинга наблюдается избыточное эпикардиальное отложение жира. В далеко зашедших случаях у таких больных может наступить декомпенсация сердечно-сосудистой системы, приводящая иногда к гемодинамическому отеку легких.
На фоне циркуляторных нарушений в малом и большом круге кровообращения иногда возникают геморрагические инфаркты во внутренних органах. В почках обнаруживаются выраженные дистрофические изменения, гиалиноз сосудистых клубочков, фиброз, различные виды дистрофии эпителия извитых канальцев. Часто при болезни Иценко — Кушинга возникает хронический интерстициальный нефрит, который может привести к нефросклерозу (А. М. Вихерт, А. Ф. Ушкалов, А. П. Калинин). В стенках кровеносных сосудов наблюдаются признаки илазматического пропитывания и отложения солей извести, склероз и гиалиноз артериол. В печени обнаруживаются глубокие дистрофические изменения, иногда признаки цирроза.
Гипофиз у взрослого человека в норме имеет массу около 1 r и располагается в ямке турецкого седла.
РИСУНОК 15-2 Гипофиз в норме, микропрепарат
Слева — нейрогипофиз, напоминающий нервную ткань, состоящий из модифицированных глиальных клеток и аксонов нервных клеток гипоталамуса. Справа в аденогипофизе имеется выраженная сеть сосудов капиллярного типа. Гормоны гипофиза — окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон) — синтезируются в гипоталамусе и транспортируются вдоль аксонов в нейрогипофиз, где выделяются в кровь и оказывают системное воздействие на клетки органов-мишеней.
РИСУНОК 15-3 Гипофиз в норме, микропрепарат
При большем увеличении можно различить три типа клеток: эозинофильные, или ацидофильные (с розовой цитоплазмой), базофильные (с сине-фиолетовой, тёмно-пурпурной цитоплазмой) и хромофобные (с бледной, неокрашенной цитоплазмой). Эозинофильные эндокриноциты продуцируют пролактин (лакто- тропный гормон) и гормон роста (соматотропин). Базофильные клетки вырабатывают лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (гонадотропин), тиреостимулирующий гормон (тирео- тропин) и адренокортикотропный гормон (кортико- тропин). Как и все эндокринные железы, гипофиз хорошо кровоснабжается, имеет множество сосудов капиллярного типа, в которые выделяются гормоны для последующего распределения по организму. Гормональная секреция в гипофизе находится под контролем гипоталамических рилизинг-факторов. Большинство из них воздействуют положительно, за исключением допамина, тормозящего секрецию лактотропина.
Ha MPT в сагиттальной проекции видна ярко светящаяся крупная аденома (►) гипофиза размером более 1 см. Опухоль возникает в аденогипофизе, может быть построена из «нулевых» клеток без заметной гормональной секреции и с выраженным эффектом массы или из секретирующих эндокри- ноцитов. B секретирующих аденомах могут вырабатываться один или несколько (крайне редко) гормонов гипофиза. Наиболее частые разновидности секретирующих аденом и их клинические проявления: пролактинома, занимающая второе место по частоте встречаемости после аденомы из «нулевых» клеток (аменорея и лакторея у женщин, уменьшение либидо у мужчин); кортикотропная аденома (болезнь Кушинга); гонадотропная аденома (парадоксальный гипогонадизм); соматотропная аденома (акромегалия у взрослых, гигантизм у детей). Около 3% аденом гипофиза относят к синдрому множественных эндокринных неоплазий 1 типа (MEN 1).
РИСУНОК 15-5 Крупная аденома гипофиза, MPT и диаграмма
Ha MPT в осевой проекции представлена ярко светящаяся крупная аденома гипофиза (А). При такой локализации может происходить разрушение костных структур турецкого седла, приводящее к головным болям. Также сдавливаются ткани в области перекрёста зрительных нервов (hiasma optica), в связи с этим возникают дефекты полей зрения, наиболее часто — битемпоральная гемиопия, диаграмма которой представлена справа.
РИСУНОК 15 6 Крупная аденома гипофиза, макропрепарат
Внедрение крупной аденомы гипофиза в систему желудочков головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, головным болям, тошноте, рвоте.
РИСУНОК 15-7 Аденома гипофиза,
Данная аденома имеет монотонное строение, состоит из округлых клеток и сосудов капиллярного типа. Цвет клеток при окраске гематоксилином и эозином может варьировать. Наиболее часто (25%) секрети- рующие аденомы гипофиза у взрослых продуцируют пролактин. Несмотря на то, что 20% аденом построены из «нулевых» клеток и не продуцируют гормоны, их течение связано с эффектом массы (сдавлением, атрофией и деструкцией прилежащих структур). B результате происходит уменьшение гипофизарной функции (гипопитуитаризм) или даже угнетение функции пролактинингибирующего рили- зинг-фактора в аденогипофизе, что приводит к гиперпролактинемии. Аденомы, продуцирующие гормон роста, наиболее часто возникают у детей, намного реже — у взрослых.
РИСУНОК 15-8 Синдром пустого турецкого седла, внешний вид, секция
Ha аутопсии после удаления головного мозга в центре основания черепа видно турецкое седло, в гипофизарной ямке которого располагается уменьшенный в размерах уплощённый гипофиз. Такие изменения наиболее часто возникают вследствие грыжевидного выпячивания паутинной оболочки через диафрагму турецкого седла, что приводит к атрофии гипофиза и гипопитуитаризму. Другие причины ги- попитуитаризма: аденома из «нулевых» клеток, ишемический некроз (синдром Шихена, Sheehan), хирургическое лечение, лучевая терапия. Первым проявлением гипопитуитаризма у детей является замедление роста тела, в то время как у взрослых недостаток гонадотропина приводит к уменьшению выраженности вторичных половых признаков, бесплодию и снижению либидо. Вслед за гипофункцией гипофиза развиваются гипотиреоидизм и гипофункция надпочечников.
РИСУНКИ 15-9, 15-10 Краниофарингиома, MPT и микролрепараты
Ha венечной MPT видна проросшая над турецким седлом опухоль (►), которая развилась из остатков кармана Ратке и разрушила прилежащие структуры. При микроскопическом исследовании видно, что опухоль построена из кистозных полостей и гнёзд клеток многослойного плоского эпителия, окруженных более высокими цилиндрическими клетками. Несмотря на доброкачественное гистологическое строение краниофарингиомы, хирургическое удаление опухоли затруднено из-за её локализации и глубины поражения.
РИСУНОК 15-11 Топография щитовидной железы in situ, макропрепарат
Щитовидная железа располагается над передними отделами трахеи. B норме щитовидная железа имеет красновато-коричневый цвет, плотная, при физикальном обследовании пальпируется с трудом. Масса щитовидной железы в норме у взрослых составляет от IO до 30 r. Ha рисунке видны правая и левая доли, а также перешеек (isthmus), в котором маленькая пирамидальная доля выступает кверху над остатками эмбрионального щитовидно-язычного протока. B эмбриогенезе щитовидная железа развивается из выпячивания слепого отверстия языка. Это выпячивание спускается вниз по ходу щитовидно-язычного протока вплоть до размещения в передних отделах шеи на щитовидном хряще гортани. С-клетки являются производными из структур пятой жаберной щели. B щитовидной железе вырабатываются гормоны трийодтиронин
Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев
коллоидного профилирующего зоба с аденоматозом) находят фолликулоподобные структуры, выполненные клетками с явлениями полиморфизма. Диспластические изменения эпителия щитовидной железы могут быть разной степени тяжести (I, II, III), хотя четких количественных критериев различия между ними не существует. При тяжелой дисплазии (например, в аденоме щитовидной железы) появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому тяжелую дисплазию (III степень) эпителия щитовидной железы считают облигатным предраком.
Морфологическая классификация рака щитовидной железы учитывает прежде всего гистологическое строение и клеточный состав опухоли. Выделяют следующие основные морфологические варианты рака щитовидной железы: аденокарцинома (папиллярная, фолликулярная, смешанного строения, рак из В-клеток), С-клеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак.
П а п и л л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а — частый вариант рака щитовидной железы. Характеризуется разрастанием сосочковых структур, выполненных атипичными тиреоцитами. Клетки данной формы рака обладают, как правило, рядом особенностей: ядерными перемычками, внутриядерными цитоплазматическими включениями, светлыми (оптически пустыми) ядрышками (”глаза сиротки Анни”). Метастазы преимущественно лимфогенные — в регионарные лимфатические узлы.
Ф о л л и к у л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а . Представлена фолликулами разного размера, выполнеными тиреоцитами с различной степенью атипизма. При высокой степени дифференцировки данная форма рака трудно отличима от фолликулярных аденом. В подобных случаях единственным достоверным морфологическим критерием дифференциальной диагностики является инфильтрирующий рост опухоли. Фолликулярная аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы реже папиллярной, более характерны гематогенные метастазы в легкие и кости.
Ф о л л и к у л я р н о — п а п и л л я р н а я ( с м е ш а н н о г о с т р о — е н и я ) а д е н о к а р ц и н о м а . Наиболее частая форма рака щитовидной железы. Содержит и фолликулярный, и папиллярный компоненты. Клиническое течение и прогноз данной формы рака зависят от преобладающего компонента и биологических свойств эпителия фолликулов или сосочковых структур.
Р а к и з В — к л е т о к . Редкая опухоль. Может иметь папиллярное, фолликулярное или смешанное строение. В типичных случаях опухоль представлена В-клетками с резко выраженным клеточным
атипизмом и инфильтрирующим ростом. В ряде ситуаций опухолевые клетки морфологически не похожи на В-клетки. В таких случаях для верификации опухоли необходимы гистохимические методы (например, выявление сукцинатдегидрогеназы, характерной для В-клеток). В-клеточный рак метастазирует в основном лимфогенно, и при радикальном лечении прогноз хороший.
Р а к и з С — к л е т о к . Как уже отмечалось для аденом из С-клеток, термин ”рак” применительно к злокачественным опухолям из С-клеток условен. С-клеточной рак встречается как спорадически, так и при синдроме Сиппла (см. далее).
Морфологически С-клеточный рак щитовидной железы встречается в двух вариантах. При медуллярном раке опухолевые клетки небольшие, часто вытянутые, образуют солидные структуры. При скиррозном варианте опухолевые клетки образуют ацинарные или трабекулярные структуры, разделенные выраженной стромой с амилоидозом и гиалинозом. Рак из С-клеток продуцирует кальцитонин (а также адренокортикотропный гормон, серотонин и др.), метастазирует часто и обычно лимфогенно.
Н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й и п л о с к о к л е т о ч н ы й р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы — очень редкие опухоли. При недифференцированном раке опухоль характеризуется резко выраженным клеточным атипизмом без образования гистологических структур щитовидной железы (сосочков и фолликулов). Плоскоклеточный рак щитовидной железы морфологически не отличим от плоскоклеточного рака других локализаций. При его обнаружении необходимо исключить метастатическую природу опухоли (из легких, пищевода и др.).
Опухоли из эндокринных клеток разной локализации. Опухоли аденогипофиза. Наибольшее значение в этой группе имеют а д е н о м ы г и п о ф и з а . Морфофункциональная классификация аденом гипофиза основывается на вырабатываемых ими гормонах. Согласно этому критерию выделяют следующие виды аденом: моногормональные (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропинома), бигормональные, плюригормональные, гормонально-неактивные (аденома из нулевых клеток, онкоцитома) (табл.35.2).
Пролактинома . Самая частая опухоль гипофиза. Обычно состоит из эозифильных клеток, имеет трабекулярное или ацинарное строение, иммунореактивна на пролактин. Клинически проявляется у женщин — синдромом лактореи-аменореи, у мужчин — гинекомастией, импотенцией, бесплодием.
Таблица 35.2 Клинико-морфологические особенности основных типов
Соматотропинома. Гистологически чаще эозинофильная (реже хромофобная), обычно солидного строения. Клинически характеризуется в допубертатном периоде гигантизмом , в постпубертатном периоде — акромегалией : увеличение концевых участков тела — пальцев рук, языка, носа.
Кортикотропинома. Чаще базофильная, синусоидного или фолликулярного строения. Клинически проявляется болезнью Кушинга — гиперплазия коры надпочечников с гиперпродукцией соответствующих гормонов. Внешний вид таких больных характеризуется своеобразным ожирением (”матронизм”), стриями, гиперпигментацией кожных покровов, гиперемией лица.
Гонадотропинома . Чаще хромофобная аденома. Чаще секретирует фолликулостимулирующий, реже лютеинизирющий гормоны. Развивается редко и является одним из проявлением синдрома кастрации .
Тиреотропинома . Очень редкая опухоль, обычно из хромофобных клеток, синусоидного строения. Развивается вторично при микседеме (хронической тиреоидной недостаточности).
Рак гипофиза . Очень редкая опухоль (менее 1% всех новообразований гипофиза). Критериями диагноза ”рак гипофиза” являются наличие метастазов и/или инфильтрирующий в головной мозг рост.
Опухоли надпочечников. Аденомы коры надпочечников. Классифицируют в зависимости от гормональный активности и цитогенеза (табл.35.3).
Альдостерома . Развивается из клеток клубочковой зоны, продуцирует минеролокортикоиды, клинически характеризуется развитием
Таблица 35.3 Клинико-морфологические особенности аденом
синдрома Конна (артериальная гипертензия; нейромышечные изменения — мышечная слабость, парестезии, судороги; нефропатия — полурия, полидипсия и др.).
Кортикостерома развивается из клеток пучковой зоны, вырабатывающих глюкокордикоиды. Клинически проявляется синдромом Кушинга с резко выраженным нарушением жирового обмена.
Андростерома исходит из сетчатой зоны, секретирует андрогены (тестостерон). Клинически проявляется:
а) до пубертата — преждевременное половое созревание, макрогенитосомия; низкорослость;
б) в постпубертате — симптомы малозаметны (усиление либидо, гипертрихоз и др.);
а) до пубертата — половое развитие по гетеросексуальному типу (ложный женский гермафродитизм);
б) в постпубертате — вирилизм.
Гормонально-неактивная аденома подпочечника (инциденталома). Развивается из разных слоев коры, не синтезирует физиологически активные гормоны.
Вне зависимости от продукции гормонов, аденомы коры надпочечника могут иметь разное гистологическое строение. При светлоклеточной аденоме опухоль построена из клеток со светлой (богатой липидами) цитоплазмой, образующих альвеолярные структуры. При темно-клеточной аденоме опухоль образована тяжами и трабекулами из клеток с гомогенно эозинофильной, плотной цитоплазмой.
Рак коры надпочечников . Обычно крупнее аденом, не имеет четких границ, выражены вторичные изменения (очаги некроза, кровоизлияний и др.) Микроскопически характеризуются в разной степени выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом. Метастазируют редко. Клинически либо гормонально неактивны, либо плюригормональны. Например, ткань карциномы надпочечника вырабатывает глюкокортикоиды и андрогены. В этом случае имеется сочетание синдромов Кушинга и гиперандрогении .
Хромаффинома надпочечников развивается из клеток мозгового вещества, продуцирует катехоламины. Опухоль может быть доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобластома). Гистологически феохромоцитома обычно представлена отростчатыми клетками разного размера с темной цитоплазмой. На электронограмме видно наличие в клетках опухоли характерных гранул катехоламинов — с элекронноплотной сердцевиной и светлым ободком. О злокачественном характере роста опухоли свидетельствуют клеточный полиморфизм и инфильтрирующий рост.
Основным клиническим проявлением хромаффиномы является симптоматическая артериальная гипертензия.
Апудомы разных локализаций. Апудомы — это опухоли из апудоцитов (см. выше). Общепринятой классификации апудом нет. Поэтому может быть использована рабочая классификация данных опухолей, согласно которой апудомы подразделяют по локализации, особенностям продукции гормонов, гистологическому строению, степени дифференцировки и особенностям клинического течения.
Наиболее частой локализацией апудом являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.
По особенностям продукции гормонов апудомы бывают гормональнонеактивными и гормональноактивными. Последние, в свою очередь, подразделяются на ортоэндокринные и параэндокринные.
При о р т о э н д о к р и н н ы х а п у д о м а х опухоль продуцирует гормоны, свойственные нормальным апудоцитами той же локализации, но в избыточном количестве (инсулинома поджелудочной железы, гастринома желудка).
П а р а э н д о к р и н н ы е а п у д о м ы существуют в двух основных вариантах. Во-первых, опухоль может продуцировать гормоны, не свойственные нормальным апудоцитам той же локализации (АКТТ — продуцирующий мелкоклеточный рак легкого, гастринома из островковых клеток). Во-вторых, гормонпродуцирующая апудома может располагаться в нетипичном для нее месте (аденома околощитовидной железы в средостение, вненадпочечниковая хромаффинома).
По гистологическому строению апудомы подразделяются на аденомы, карциноиды и эндокринноклеточный рак. Последний может включать и неэндокринный компонент (амфикринные и комбинированные опухоли).
По степени дифференцировки и особенностям клинического течения
апудомы делят на доброкачественные и злокачественные. Причем выраженность клеточного атипизма не всегда свидетельствует о клинически агрессивном течении. Поэтому многие исследователи о злокачественности апудом судят по выраженному инфильтрирующему росту и наличию метастазов.
Апудомы желудочно-кишечного тракта могут иметь любую локализацию, но чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке и аппендиксе. Обычно имеют строение карциноидов — представлены солидными криброзными или трабекулярными структурами из небольших округлых или вытянутых клеток. Продуцируют, главным образом, серотонин (реже и в меньшем количестве — брадикинин, простагландины и др.). Продукты опухолевых клеток хорошо выявляют гистохимически, например, методом серебрения по Гримелиусу, когда аргирофильные вещества окрашиваются в черно-коричне- вый цвет.
Клинически апудомы желудочно-кишечного тракта обычно проявляются карциноидным синдромом , классическими проявлениями которого служат: приливы и гиперемия; диарея; фиброз клапанов сердца (чаще приводит к трикуспидальной недостаточности).
Апудомы дыхательных путей. Чаще всего представлены карциноидами бронхов и мелкоклеточным раком легкого.
Мелкоклеточный рак легкого построен из клеточных пластов и розеток, строма обычно скудная. В зависимости от клеточного состава выделяют следующие варианты мелкоклеточного рака легкого:
1) овсяноклеточный — вытянутые клетки с овальными ядрами, выраженными митозами;
2) лимфоцитоподобный — опухолевые клетки похожи на крупные лимфоциты;
3) рак из промежуточных клеток — полиморфные клетки разного размера;
4) комбинированный — включающий элементы аденокарциномы и/или плоскоклеточного рака.
Мелкоклеточный рак легкого секретирует различные биологически активные вещества — серотонин, кальцитонин, адренокортикотропный гормон (АКТТ-эктопированный синдром Кушинга) и др. Продукцию гормонов в ткани опухоли можно выявить гистохимически (реакция серебрения) или иммуноморфологически (с антителами
к соответствующему гормону — например к кортикотропину). Мелкоклеточный рак легкого рано метастазирует в лимфатичес-
кие узлы (бронхопульмональные и медиастинальные) и гематогенно — в печень, надпочечники, кости, головной мозг.
Множественные эндокринные неоплазии. Это группа наследственных заболеваний, характеризующихся опухолями и/или гиперплазией эндокринных клеток нескольких органов.
Развитие множественных эндокринных неоплазий, вероятно, связано с мутациями, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу. Помимо поражения эндокринных желез возможны сочетанные изменения других органов и тканей * (табл. 35.4).
Множественные эндокринные неоплазии I типа (синдром Вермера):
а) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез (клинически — гиперпаратиреоз с метастатическим обызвествлением и образованием камней);
б) аденомы гипофиза (чаще гормонально неактивные, реже — пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы);
в) инсуломы (обычно множественные, чаще инсулиномы, глюкагономы, гастриномы);
г) гиперплазия или аденомы коры надпочечников; д) поражения щитовидной железы:
– аденома или рак (не медуллярный)
е) поражения других органов (редко) — рак легкого, липомы, полипы желудка и др.
Множественные эндокринные неоплазии II типа (синдром Сиппла):
а) медуллярный рак щитовидной железы (обычно мультифокальный на фоне С-клеточной гиперплазии); секретирует обычно кальцитонин, реже — кортикотропин, серотонин и др.;
* Приводятся основные компоненты разных синдромов МЭН в порядке убывания частоты встречаемости.
Таблица 35.4 Клинико-морфологическая характеристика основных типов
множественной эндокринной неоплазии
Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез
Медуллярный рак щитовидной железы
Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез
Медуллярный рак щитовидной железы
Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез
б) хромаффиномы надпочечников или вненадпочечниковой локализации;
в) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез;
Множественные эндокринные неоплазии II B типа (синдром Горлина):
а) медуллярный рак щитовидной железы; б) невромы слизистых оболочек; в) хромаффиномы;
г) гиперплазия или аденомы околощитовидных желез; д) другие сочетанные поражения (патология мышц и скелета —
марфаноподобная внешность, мегаколон и др.).
Макропрепараты: диабетическая ретинопатия (офтальмоскопия), сухая гангрена нижней кончености, трофические язвы нижней конечности, конгломератный многоузловой коллоидный зоб, внешний вид больного с гинекомастией, внешний вид больного с акромегалией, внешний вид больного с болезнью Кушинга, внешний вид больного с синдромом Кушинга, внешний вид мальчика с андростеромой, внешний вид мальчика с раком коры надпочечника.
Микропрепараты: инсулит, атрофия поджелудочной железы, хронический панкреатит, амилоидоз островка Лангерганса (окраска конго красным), пролиферация и десквамация эндотелия в микрососудах, гиалиноз артериолы, стенозирующий атеросклероз коронарной артерии, гиалиноз почечных клубочков, диабетическая тубулопатия (ШИК-реакция), диабетическая периферическая нефропатия, головной мозг при сахарном диабете, печень при сахарном диабете, печень при сахарном диабете (ШИК-реакция), инсулома трабекулярного строения, инсулома криброзного строения, инсулома (реакция Гримелиуса), инсулинома (реакция с антителами к инсулину), диффузный коллоидный (эндемический) зоб, узловой коллоидный зоб, диффузный токсический зоб (макро-, микрофолликулярный вариант), диффузный токсический зоб (паренхиматозный вариант), тиреоидит де Кервена, тиреоидит Хашимото, В-клеточная трансформация при тиреоидите Хашимото, аденома щитовидной железы эмбрионального строения, аденома щитовидной железы микрофолликулярного строения, аденома щитовидной железы фетального строения, аденома щитовидной железы из В-клеток, аденоматозный зоб с клеточным полиморфизмом (дисплазией), аденома щитовидной железы с тяжелой дисплазией эпителия, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы (цитология), фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы, рак из В-клеток, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, эозинофильная аденома гипофиза, пролактинома гипофиза (реакция с антителами к пролактину), базофильная аденома гипофиза, светлоклеточная аденома коры надпочечников, темноклеточная аденома коры надпочечников, рак коры надпочечников, феохромоцитома, карциноид тонкой кишки, карциноид тонкой кишки (реакция Гримелиуса), овсяноклеточный рак легкого, лимфоцитоподобный рак легкого, комбинированный мелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого с продукцией АКТГ (реакция с антителами к кортикотропину).
Электронограмма: диабетическая гломерулопатия, феохромоцитома.
БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Опорно-двигательный аппарат человека образуют кости скелета, суставы, хрящи, мышцы и связки. Компоненты этой системы выполняют много функций, начиная от механических и заканчивая
функцией гемопоэза. Заболевания опорно-двигательного аппарата составляет самостоятельную область патологии, но при этом страдание любого звена этой системы, как правило, оказывает существенное влияние на течение других заболеваний. Среди множества болезней опорно-двигательного аппарата наибольшее значение имеют болезни костей и суставов, несколько реже встречаются заболевания мышц, хрящей и связок.
Кости состоят из компактного и губчатого слоев и костного матрикса. Компактный слой образован в основном коллагеновыми волокнами, расположенными циркулярно вокруг идущих вдоль оси кости гаверсовых каналов, или остеонов , в которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Система гаверсовых каналов содержит цементирующее вещество, или остеоид , богатое основной субстанцией и быстро обызвествляющееся, отграничивающее остеоны снаружи и друг от друга. Снаружи компактный слой покрыт тонкой соединительнотканной надкостницей . Внутри кости располагается губчатый слой , состоящий из костных пластинок, образующих лакуны . Губчатый слой окутан эндостом — слоем костных пластинок, разделенных цементирующим веществом. Эндост выстлан одноядерными клетками — остеобластами , которые являются производными стволовой клетки костного мозга и покрывают также гаверсовы каналы, компактный слой и внутреннюю поверхность надкостницы. Остеобласты синтезируют коллаген и другие белки, входящие в состав матрикса кости, они вырабатывают щелочную фосфатазу, участвующую в обмене кальция, его депонировании, в метаболизме других ионов, обеспечивая тем самым синтез
и минерализацию кости. В костных лакунах расположены остеоциты — плоские одноядерные клетки, основная функция которых заключается в сохранении костного матрикса и его минерального состава. За резорбцию кости отвечают крупные многоядерные клетки — остеокласты , активность которых в значительной степени регулируется остеобластами. Физиологическая структура кости обеспечивается антогонистическими функциями остеобластов
и остеокластов, что в норме создает баланс между синтезом и рассасыванием костной ткани. Костный матрикс представляет собой сочетание органического и неорганического компонентов. Органический компонент составляет 65% матрикса и состоит из коллагена и неколлагеновых белков. Неорганический компонент составляет 35% массы костного матрикса и состоит из солей кальция, откладывающихся на органическом матриксе в виде гидроксиапатита.