Диф диагностика плеоморфной аденомы слюнных желез

24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).

Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко — в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом воз­расте (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной железы у лиц молодого возраста: а, б) анфас; в) профиль.

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразо­вания. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамечен­ным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличива­ется в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, ко­торые при этом опухолевом поражении нередко встречается.

Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 — 24.1.3) разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см). Кожа в цвете не измене­на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В от­личие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4 -24.1.5).

При локализации опухоли в позадичелюстной ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют «айсберг — опухолями». Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов т протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (Н.И. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб­рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключе­ние составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный ха­рактер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называе­мый, симптом «мяча в руке».

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот­ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опу­холь локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнече­люстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно — подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локали­зации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелю­стной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 24.1.8).

Плеоморфная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже — в щечной или ретромолярной областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не измене­на, при больших размерах — бледная. В ретромолярной области рост опухоли может сопровож­даться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление сли­зистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безбо­лезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аде­нома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярной области, мало­подвижна — на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.

Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образо­вания, на разрезе — желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напоминающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.

Рис. 24.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:

Рис. 24.1.3. (продолжение): д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома) встречается в 0,5-1,5% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез (СЖ). Среди доброкачественных новообразований больших и малых СЖ ее частота составляет 2,2 и 5,7% соответственно. В материале нашей клиники миоэпителиома наблюдалась у 2 пациентов, что составило 0,3% среди доброкачественных эпителиальных опухолей.

Представители обоих полов болеют с одинаковой частотой. Опухоль встречается в возрасте от 9 до 85 лет, но чаще — у взрослых, средний возраст больных — 44 года. Локализуется миоэпителиома преимущественно в околоушной слюнной железе — до 40% случаев. Вторым по частоте местом миоэпителиомы являются малые СЖ особенно твердого и мягкого нёба. У одного из наших 2 пациентов миоэпителиома локализовалась в околоушной СЖ у другого — в подъязычной слюнной железе. По клиническим проявлениям миоэпителиома имеет сходство с другими видами аденом. Пациенты отмечают безболезненную, медленно увеличивающуюся припухлость. В околоушной СЖ определяется плотноэластическая опухоль с гладкой, местами бугристой поверхностью, смещаемая при пальпации (рис. 6.16).

В подъязычной СЖ опухоль у нашего пациента имела вид образования размером до 1,5 см в диаметре, на широком основании, располагающегося на подъязычном валике. По данным УЗИ, опухоль исходила из ткани подъязычной слюнной железы в виде четко отграниченного узла.

Рис. 6.16. Миоэпителиома правой околоушной слюнной железы. Опухоль с бугристой поверхностью исходит из заднего края железы

Миоэпителиома малых СЖ протекает бессимптомно и проявляется опухолью размером 2-3 см в диаметре с неизмененной слизистой оболочкой, умеренно плотной консистенции. Микроскопически это хорошо отграниченная инкапсулированная опухоль, состоящая из эпителиоидных и плазматических клеток. Эти клетки формируют отдельные гнезда, разделенные гиалинизированной фиброзной тканью. Признаки атипии отсутствуют, частота митозов составляет менее 1/10. Паренхима миоэпителиомы имеет сосудистую сеть в стромальной перегородке, капилляры проникают в опухолевую ткань (в отличие от плеоморфной аденомы).

Иммуногистохимические исследования обнаруживают позитивный клеточный ответ с антикератином, белком S-100 и спокойную реакцию на белок мышечных волокон, что указывает на миоэпителиальную природу опухоли. Иммуногистохимические исследования с эндотелиальными клеточными маркерами и экспрессия антиангиогенными факторами позволяют выявить особенности биосинтеза миоэпителиомы и плеоморфной аденомы, различия стромальной сосудистой сети этих опухолей. Строма плеоморфной аденомы содержит антиангиогенные факторы, которые «выбрасывают» клетки опухоли. Хондромодулин-1 строго локализуется в звездчатых клетках в хондромиксоидной строме плеоморфной аденомы и плазматических клетках, плавающих в миксоидной строме миоэпителиомы.

Сосудистая стромальная архитектоника опухолей, представленная с помощью КТ-исследований, явилась подтверждением паренхимального биосинтеза ангиогенных супрессоров. Миоэпителиома обладает самой высокой склонностью к рецидивированию среди всех морфологических видов опухолей СЖ. В качестве примера приводим наше наблюдение (см. рис. 6.16).

У 52-летнего больного в 1999 году произведена операция: паротидэктомия без сохранения лицевого нерва по поводу предполагаемой плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы. Гистологическое исследование показало наличие миоэпителиомы. В послеоперационном периоде больной получил лучевую терапию в СОД 56 Гр. Через 5 лет диагностирован рецидив. Опухоль солидного характера, размерами 4,3 х 3,3 см занимала позадичелюстную ямку, интимно прилежала к наружному слуховому проходу, распространялась под основание черепа. Очаги опухоли с участками миксоматоза располагались среди фиброзно-мышечной ткани. Второй рецидив миоэпителиомы диагностирован через 10 мес. после операции.

Опухолевый узел располагался между задней поверхностью шиловидного отростка, передней поверхностью сосцевидного отростка, наружным слуховым проходом и боковой поверхностью С, позвонка, занимал верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, интимно прилегал к передней поверхности внутренней сонной артерии. Опухолевый узел был удален с резекцией верхней трети пораженной мышцы. Гистологических признаков злокачественности не обнаружено. Третий рецидив миоэпителиомы выявлен уже через 4 месяца. Опухолевый узел размерами 4 х 4 х 3,5 см, мягкой консистенции, со всех сторон окутывает наружную сонную артерию.

Из приведенного наблюдения видно, что с каждым разом срок появления рецидива сокращался, течение заболевания приобрело неблагоприятный характер.

Цистаденома имеет два подтипа: папиллярную цистаденому и муцинозную цистаденому и составила в наших наблюдениях 0,5% среди других доброкачественных новообразований СЖ. Опухоль локализовалась в двух случаях в околоушной СЖ в двух других — в области мягкого нёба и корня языка и представлена папиллярной цистаденомой. В околоушной слюнной железе опухоль имела муцинозный характер, располагалась в нижнем полюсе поверхностной части железы, эластическая консистенция сочеталась с мягкотканными участками. Размеры опухоли составили в среднем 4×3 см. В малых СЖ опухоль имела разнообразную картину. В области мягкого нёба она была узлового характера, слизистая оболочка над опухолью истончена, но без изъязвления (рис. 6.17). В области корня языка опухоль имела вид экзофитного новообразования размером 2 см с изъязвлением в центре, заполненным белесоватыми папиллярными массами.

Рис. 6.17. Цистаденома мягкого нёба. Узловая форма

Другие морфологические виды доброкачественных новообразований из группы мономорфных аденом, представленные в международной гистологической классификации опухолей СЖ, в нашем материале не выделены, они имелись у 22 больных (3%). У 17 из этих больных опухоль располагалась в околоушной слюнной железе, у 3 — в подъязычной СЖ у 2 — в малых СЖ.

Доброкачественные соединительнотканные новообразования наблюдались у 1,5% больных. Среди таких новообразований диагностированы: липома, шваннома, фиброма, гемангиома, лимфангиома, гемангиоперицитома, хондрома.

Липома встречается в области околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных желез нечасто. Развиваясь в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях, опухоль растет кнаружи и парафарингеально, деформирует элементы соответствующей половины ротоглотки, что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ, малых СЖ и другими соединительнотканными новообразованиями и опухолеподобными процессами. Клиническая диагностика не представляет сложностей. Цитологическое исследование пунктата из опухоли показывает наличие жировой ткани. Опухоль имеет большие размеры, медленный рост (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Клиническая картина липомы в области левой околоушной слюнной железы:
а — вид анфас; б — вид в профиль

Интрамуральная форма липомы склонна к рецидиву. Без парафарингеального компонента опухоль хорошо смещается. При пальпации определяется в виде одного узла и может иметь дольчатую структуру. Консистенция опухоли может варьировать от мягкой до эластической, в зависимости от количества волокнистой соединительной ткани в междолевых прослойках новообразования. Обычно опухоль инкапсулированная, но бывает, симулируя инфильтративный рост, не имеет четких границ, что при неполном ее удалении приводит к многочисленным рецидивам после операции. В наших наблюдениях опухоль располагалась межмышечно и интимно прилежала к глоточному отростку околоушной слюнной железы. Для иллюстрации клинической картины приводим наши наблюдения трех пациентов.

Пациентка 59 лет с 23-летнего возраста, т.е. на протяжении 36 лет, страдает рецидивирующей липомой левой парафарингеальной области. Оперирована 7 раз. При осмотре выявлена опухоль левой боковой стенки ротоглотки, безболезненная, бугристая, с четкими контурами, эластической консистенции, занимающая пространство от верхнего края передней нёбной дужки до надгортанника; дыхание не нарушено. Слизистая оболочка ротоглотки над опухолью неподвижна.

Всем больным произведено удаление опухоли наружным доступом без вмешательства на околоушной СЖ.

Шваннома (невринома) — опухоль из шванновской оболочки нерва развивается по ходу нервных стволов. В околоушной СЖ образуется в периферических ветвях и основном стволе лицевого нерва, в поднижнечелюстной слюнной железе — в подъязычном нерве, а также в мягких тканях по ходу нервных стволов любой области головы и шеи. Опухоль одинаково часто наблюдается у мужчин и у женщин среднего возраста. Возраст наших пациентов — преимущественно от 28 до 50 лет. У ряда больных опухоль протекает бессимптомно, у некоторых вызывает парестезии соответствующей области расположения опухоли. Длительное время распознать наличие опухоли трудно, это возможно лишь тогда, когда опухоль определяется визуально.

Развиваясь в периферических ветвях лицевого нерва, опухоль выявляется рано. Имеет вид четко отграниченного плотного узла от 1 до 3 см в диаметре, округлой формы, смещаемого, болезненного при надавливании (рис. 6.19). Признаки поражения лицевого нерва отсутствуют. Весьма характерным для неврином является отсутствие в пунктате клеточных элементов опухоли, присутствуют элементы крови. Если опухоль растет в области глубокой доли околоушной СЖ, то может распространиться в парафарингеальную зону. Анамнез в таких случаях довольно длительный.

Рис. 6.19. Невринома, исходящая из глазничной ветви лицевого нерва: а — имеет вид узла с четко очерченными контурами; б — признаки поражения лицевого нерва отсутствуют

Мы наблюдали невриному, исходящую из глазничной ветви лицевого нерва (см. рис. 6.19), из маргинальной ветви лицевого нерва, из основного ствола лицевого нерва, из подъязычного нерва, опухоль, локализующуюся в парафарингеальной области. Парез мимических мышц соответствующей половины лица наблюдался только в случае опухоли, исходящей из основного ствола лицевого нерва.

При больших размерах опухоль занимает околоушно-жевательную, позадичелюстную области, имеет гладкую поверхность, плотноэластическую консистенцию, ограниченно смещаемая, болезненная при пальпации. Размеры опухоли в одном из наших наблюдений составили 12 х 8 х 6,5 см. Кожа над опухолью визуально не изменена, но не собирается в складку. Во время операции выявлено, что опухоль исходит из глоточного отростка железы, распространяется в заднее парафарингеальное пространство. Лицевой нерв и его ветви распластаны на опухоли и интимно с ней спаяны. Макроскопически опухоль имеет капсулу, на разрезе — серо-желтого цвета, с распадом и кровоизлияниями в центре. Длительность анамнеза — 12 лет, возраст больного — 33 года.

Шваннома основного ствола лицевого нерва у пациента 36 лет проявлялась в течение 1 5 лет парестезиями в соответствующей половине лица. Клиническими симптомами явились опухоль овальной формы, мягкоэластической консистенции, ограниченно смещаемая из-за распространения под основание черепа, парез мимической мышцы, поднимающей угол рта. Макроскопически опухоль размерами 3 х 2,5 х 3 см имела тонкую капсулу из оболочек нерва, содержащую желто-серую крошковидную массу, муфтообразно окутывала основной ствол нерва от шилососцевидного отверстия (места выхода его из пирамидки височной кости) до разветвления на основные ветви. Основной ствол лицевого нерва был полностью изменен до выхода его из костного канала.

Фиброма встречается в больших СЖ и в других отделах орофарингеальной области. Среди наших пациентов выявлена в околоушной слюнной железе, корне языка, мягком и твердом нёбе. Представляет собой солитарное, плотное образование с четкими границами, широким основанием, неизмененной слизистой оболочкой над ним, имеет бессимптомное течение. У нашего 17-летнего пациента опухоль обнаружена случайно на осмотре у оториноларинголога. Опухоль располагалась парафарингеально, протекала бессимптомно, вызывала деформацию ротоглотки с выпячиванием мягкого нёба, передней нёбной дужки, миндалины. Макроскопически опухоль больших размеров, плотная, в капсуле. В околоушной СЖ и в области твердого нёба размеры опухоли составляют 1-3 см в диаметре.

Фиброма с локализацией в корне языка у 69-летнего больного также протекала бессимптомно, клинически проявлялась локальным, четко отграниченным узлом в толще корня языка с неизмененной слизистой оболочкой над ним.

Гемангиома чаще всего встречается в детском возрасте. У взрослых в околоушной СЖ чаще всего имеет кавернозный или ветвистый вид. Кавернозная гемангиома может быть инкапсулированной или диффузной, безболезненной, проявляется увеличением объема железы или части железы, где располагается новообразование, меняющее свой объем в течение дня и при смене положения головы. Опухоль может состоять из одного или нескольких узлов, при надавливании объем ее уменьшается. Кожа над опухолью не изменена (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Инкапсулированная гемангиома левой околоушной слюнной железы. Опухоль состоит из одного узла. Кожа над опухолью не изменена

Макроскопически опухоль состоит из полостей, разграниченных соединительнотканными перегородками и наполненных кровью.

Рис. 6.21. Ветвистая гемангиома левой околоушной слюнной железы: а — вид анфас; б — вид в профиль

Ветвистая гемангиома вызывает диффузное увеличение органа, консистенция ее мягкая, границы нечеткие (рис. 6.21). Макроскопически опухоль состоит из расширенных венозных или артериальных сосудов. Преобладание последних вызывает ощутимую пульсацию опухоли.

Разрастание среди сосудистых структур других тканевых элементов приводит к развитию смешанных по морфологической картине новообразований. Часто опухоли имеютпарафарингеалычую локализацию, вызывают деформацию соответствующей половины ротоглотки и припухлость тканей позадичелюстной области. В дифференциальной диагнстике существенную помощь оказывает пункция опухоли. В мягких тканях орофарингеальной области гемангиома имеет характерный темно-фиолетовый цвет.

Опухолеподобные поражения встретились у 5,4% пациентов, госпитализированных в клинику с предварительным диагнозом опухоли околоушной и поднижнечелюстной СЖ.

Киста составляет 48% среди этой группы поражений, причем более 80% приходится на долю околоушной слюнной железы. Клинические проявления сходны с таковыми доброкачественной опухоли. Образование в железе существует в течение нескольких лет, плотноэластической консистенции из-за перерастянутости жидким содержимым (транссудатом из эпителия и капилляров) полости кисты, с четкими контурами, смещаемое при пальпации, без признаков пареза мимических мышц.

Присоединение инфекции вызывает воспаление в кистозной полости и может имитировать острый гнойный сиалоаденит, слюннокаменную болезнь, злокачественную опухоль. Обычно киста представлена одиночным образованием, а аденолимфома, гемангиома, лимфангиома могут быть многокамерными. Содержимое их полостей также отличается по структуре, цвету. Содержимое кистозной полости светло-желтого цвета, аденолимфомы, лимфангиомы — более густое, вязкое, желто-коричневого цвета.

Мы наблюдали у 59-летней больной кисту добавочной доли правой околоушной СЖ, которая существовала в течение 5 лет и имела вид безболезненного, плотноэластического образования с четкими контурами, гладкой поверхностью в толще щеки. При КТ-исследовании в проекции правой добавочной доли определялось округлое образование до 3 см в диаметре, однородной структуры, плотностью порядка +30 ед, окруженное тонкостенной капсулой. Правая околоушная СЖ визуализировалась без патологических изменений. Цитологическое исследование выявило содержимое полости кисты: макрофаги, разрушенные клетки, гистиоидные элементы.

Морфологическое исследование операционного материала показало наличие кисты в ткани слюнной железы с рубцовыми тяжами и круглоклеточными инфильтратами. Через 5 лет диагностирован рецидив кисты, которая занимала всю щеку до носогубной складки, распространялась в околоушно-жевательную область, при пальпации болезненная, ограниченно смещаемая. Парез мимических мышц отсутствовал, однако по данным КТ-исследования выявлялась атрофия жевательных и мимических мышц правой половины лица. Правая околоушная СЖ отчетливо не визуализировалась. Объем операции включал субтотальную резекцию правой околоушной СЖ, удаление кисты.

Взаимоотношение с околоушной слюнной железы выяснилось только после операции при морфологическом исследовании операционного материала Стенка кистозной полости была спаяна с капсулой железы, окружающими мышцами и рубцом на слизистой оболочке щеки после предыдущей операции. В самой СЖ имел место фиброз, жировая инфильтрация. Околоушная СЖ не была источником развития кисты. Нужно отметить, что во время первой операции кистозная полость вскрылась, содержимое излилось в рану. Визуально капсула кисты была удалена полностью, но это не исключило возможность рецидивирования.

Данное наблюдение демонстрирует диагностические и тактические трудности редких локализаций новообразований, исходящих из слюнной железы.

Кисты подъязычной и поднижнечелюстной СЖ могут достигать больших размеров, имеют плотную капсулу, распространяются в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства. Кисты растут медленно, существуют многие годы, стенки кисты срастаются с капсулой железы.

Бранхиогенная киста околоушной СЖ имеет вид безболезненного, плотного образования с четкими контурами, может достигать больших размеров, имеет толстую капсулу, содержимое более густое и темное, чем в обычной кисте.

Ретенционная киста протоков клинически не отличается от других кист, но содержимое ее представляет густую, тягучую слизь. Размеры ретенционных кист различны. Если закупоривается проток мелкой альвеолярной железы в слизистой оболочке, то размер кисты составляет от нескольких миллиметров до 2-3 см. Киста имеет тонкую капсулу и синеватый цвет. Закрытие протока подъязычной слюнной железы приводит к образованию кисты большого размера — ранулы. Ранула располагается в области подъязычного валика в виде тонкостенного образования синеватого цвета, непосредственно под слизистой оболочкой, распространяется глубоко в тканях поднижнечелюстной области и выбухает в виде мягкой, безболезненной опухоли (рис. 6.22).

Рис. 6.22. Ретенционная киста (ранула) протока подъязычной слюнной железы: а — вид снаружи; 6 — вид в полости рта

Кисты малых СЖ чаще всего встречаются в области губ и редко наблюдаются в других отделах орофарингеальной области. Имеют типичную клиническую картину — в виде тонкостенного пузырька размером 3-5 мм, заполненного бесцветным, серозным содержимым. Трудности для дифференциальной диагностики не представляют. В редких случаях могут достигать размера 2-4 см. Обычно кисты таких размеров встречаются в области твердого нёба и ротоглотки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со злокачественными новообразованиями кистозного характера.

Составляет 36% опухолеподобных процессов СЖ, причем преимущественно поражает поднижнечелюстную слюнную железу. Этот процесс является результатом атрофии секреторного и протокового эпителия, характеризуется дегенерацией, фиброзом, гиалинозом железы. Течение заболевания хроническое с периодами обострения воспалительного характера, во время которого появляются боли в железе, припухлость тканей, болезненность при пальпации.

В холодный период, т.е. в период вне обострения заболевания, в железе пальпируется плотная, ограниченно смещаемая опухоль. Парез мимических мышц не наблюдается при локализации процесса в околоушной СЖ. Слюноотделение из соответствующей железы снижено, вплоть до полного прекращения выделения слюны, если процесс занимает всю железу. Поднижнечелюстная СЖ при пальпации смещается по отношению к окружающим ее тканям. В ткани железы — выраженные склеротические изменения, гиалиноз основных мембран, атрофия ацинусов, мелкие кисты, лимфоидная инфильтрация. Участок поражения в железе может быть инкапсулированным.

Диагноз «сиалоаденит» всегда вызывает сомнения у клинициста, даже при цитологически установленном отсутствии опухоли, что дает основание использовать хирургическое лечение. В качестве иллюстрации сказанного приводим следующий пример.

У пациентки 28 лет в течение 1 5 лет медленно увеличивалась безболезненная опухоль в нижнем полюсе правой околоушной слюнной железы. Цитологическое исследование: на фоне межуточного вещества скопления дегенеративно измененных лейкоцитов, макрофаги, пролиферирующий эпителий СЖ (сиалоаденит? опухоль?). Рентгенологическая картина — без признаков опухоли. Микроскопическое исследование операционного материала (резецированной околоушной СЖ) выявило эктазию протоков со склерозом их стенок, лимфоидной инфильтрацией, участки рубцовой ткани с гиалинозом — сиалоаденит.

Изолированное туберкулезное поражение слюнной железы развивается редко и, в основном, вовлекает околоушную и поднижнечелюстную СЖ. Чаще туберкулезные очаги в СЖ или обеих околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез являются свидетельством генерализованной формы туберкулеза легких и лимфатических узлов (как результат гематогенной и лимфогенной диссеминации). Развиваются очаги специфического воспаления, которые, сливаясь, образуют инфильтрат без четких границ Дольки железы атрофируются, слюнные протоки запустевают и замещаются соединительной тканью. Через некоторое время появляются очаги флюктуации с некрозом и казеозом. Распад тканей нередко заканчивается формированием в одних случаях мелких полостей — каверн с последующим обызвествлением, в других случаях — образованием свищей.

Помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование легких, СЖ и других органов, бактериологическое исследование слюны, отделяемого свища, туберкулезный анамнез, цитологическое исследование пунктата измененной железы.

Саркоидоз проявляется множественными увеличенными околоушными и субмаксилярными лимфатическими узлами.

Узловатый фасцит (псевдосаркоматозный фиброматоз) входит в группу фибробластических реактивных и воспалительных опухолеподобных поражений. Процесс обычно локализуется вблизи фасций, но встречается вне фасциальных тканей. У 22-летнего пациента узловатый фасцит был диагностирован в околоушной СЖ. Анамнез заболевания — 3 месяца. За это время в нижнем полюсе околоушной слюнной железы появился безболезненный, плотный, с нечеткими границами узел, размеры которого увеличились до 4 х 3 см. Дифференциальный диагноз проводился с плеоморфной аденомой, миоэпителиомой. Во время операции выявлен опухолевый узел, ткань которого отделена от прилежащей жировой ткани и поперечнополосатых мышц фиброзной псевдокапсулой. Иммуногистохимическое исследование показало, что узел имеет строение узловатого фасцита.

Онкоцитоз — это изменения в слюнных и слизистых железах, развивающиеся в результате возрастных изменений. Происходит клеточная онкоцитарная трансформация в ацинусах и протоках, изменения стромы в виде ее воспалительной инфильтрации. Клиническая картина характеризуется безболезненным увеличением СЖ хорошо выявляемым при пальпации. Увеличение может быть двусторонним. Клинически отличить онкоцитоз, лимфоэпителиальное поражение, опухолевый процесс, онкоцитому, хронический сиалоаденит затруднительно.

Сиалоаденоз представляет собой не воспалительное, неопухолевое, двустороннее заболевание околоушных и, значительно, реже поднижнечелюстных СЖ которое имеет рецидивирующее течение. Заболевание развивается в результате гормональных изменений, алиментарного расстройства, цирроза печени, хронического алкоголизма. Такие же изменения слюнной железы наблюдали у больных тиреоидитом после приема тиоурацила, почти у всех больных с муковисцидозом и перенесших стресс. Происходит гипертрофия серозных клеток ацинуса, интерстициальный отек и атрофия линейных протоков без воспалительных изменений. Гипертрофированные серозные клетки имеют более слизистую, без зернистости цитоплазму. Впоследствии развивается липоматоз.

Клиническая симптоматика выражается в нарушении секреторных функций желез, различных авитаминозах, нарушениях белкового обмена, сопровождающихся соответствующими симптомами.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (аутоиммунный или миоэпителиальный сиалоаденит) представляет собой атрофию железистых ацинусов и лимфоцитарную инфильтрацию паренхимы железы, пролиферацию эпителиальных и миоэпителиальных клеток внутридолевых протоков с их облитерацией, формированием солидных островков. Для лимфоэпителиального поражения характерна В-клеточная инфильтрация, вызываемая устойчивым антигенным воздействием на организм, в результате которой происходит мутация и другие генетические изменения.

По современным представлениям, причины и механизмы клональной пролиферации точно не известны. Предполагается, что изменения происходят под воздействием некоторых химических канцерогенов, вирусов и бактерий.

По одной версии, местом развития заболевания являются лимфатические узлы, расположенные внутри или снаружи железы. По другой версии, это первичное заболевание слюнных протоков железы и развивается в результате аутоиммунных нарушении в организме. Лимфоэпителиальное поражение может возникать в различных областях слизистой оболочки, включая малые СЖ полости рта и орофарингеальной области.

Заболевание известно как болезнь Микулича, которое он описал в 1892 г. Процесс поражает слюнные и слезные железы, имеет хроническое и рецидивирующее течение, одномоментно вовлекает контралатеральные железы. Кроме болезни Микулича существует понятие синдром Микулича, входящий в комплекс симптомов при злокачественной лимфоме, туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, сифилисе. Аутоиммунный сиалоаденит может быть в ассоциации с гепатитом С, HDLV (hydrangea latent virus) и ВИЧ-инфекцией. Поражение обычно выявляется после перенесенной ангины, тонзиллита, гриппа, удаления зуба, стоматита, респираторных инфекций. У 50-80% пациентов наблюдается сочетание болезни Микулича с синдромом Шегрена.

Статистические сведения указывают, что это заболевание встречается от 0,2 до 3,4% всех слюнных поражений. В материале нашей клиники эти больные составили 0,8% среди доброкачественных новообразований СЖ. В основном, болезнь развивается в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной и еще реже — в малых СЖ Большинство данных свидетельствует о преимущественном заболевании женщин в возрасте от 2 до 80 лет (в нашем материале — от 15 до 76 лет). Длительность анамнеза колеблется от 1 мес. до 30 лет, однако в среднем составляет 3 года.

Клинически может протекать бессимптомно, но обычно появляются болезненное увеличение железы, звон в ушах, сухость в полости рта, паралич лицевого нерва. Может изъязвляться кожа над поражением. Железа может быть увеличена диффузно, или же изменена только часть ее. Поэтому различают диффузную и узловую (рис. 6.23) форму.

Рис. 6.23. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение правой околоушной слюнной железы, узловая форма. Инкапсулированный узел 6 см в диаметре. Диагноз подтвержден морфологически после операции — паротидэктомии: а — вид анфас; б — вид в профиль

Поверхность диффузных изменений на разрезе желтая или серо-желтая, местами коричневатая, блестящая и влажная. Узловая форма сиалоаденита представлена инкапсулированным узлом от 2 до 8 см в диаметре, эластичным или твердым, с гладкой поверхностью, серо-белого или желтовато-красного цвета на разрезе, солидной структуры, с крошечными кистами, пустыми или содержащими прозрачную жидкость. В связи с ВИЧ-инфекцией процесс в железе носит характер кистозного поражения. Изменения в железе происходят медленно, но непрерывно.

Иногда наблюдается ускорение роста узла или инфильтрата, что может вызвать неверную трактовку процесса как аденому, специфический или неспецифический лимфаденит, сиалоаденит, лимфому. Помощь в дифференциальной диагностике оказывает сиало-графия, УЗ-томография. Однако для постановки точного диагноза необходима пункционная биопсия. Зачастую диагноз устанавливается только после хирургического лечения и морфологического исследования. После лечения (хирургического или лучевого) в 12% случаев отмечаются рецидивы заболевания. Для иллюстрации приводим наши наблюдения.

Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на режущую боль в глазах и опухоль в правой околоушной СЖ. Вначале появилась припухлость век правого глаза, затем возникло жжение и режущая боль в глазах. Лечение назначенными окулистом каплями и мазями эффекта не дало. Через месяц обнаружила опухоль в правой околоушной слюнной железе отечность же век уменьшилась. Цитологическое исследование пунктата околоушной и слезной желез показало наличие мелких мономорфных и железистых клеток, лимфоидных элементов.

Опухоль в правой околоушной СЖ имела вид плотного узла, ограниченно смещаемого, размерами 3 х 3,5 см. Признаки пареза мимических мышц отсутствовали. Под углом нижней челюсти пальпировались плотная, увеличенная поднижнечелюстная СЖ и плотные, увеличенные, смещаемые лимфатические узлы. В верхне-наружных квадрантах обеих орбит определялись плотные, четко отграниченные образования размерами 1 х 1 см. Дифференциальный диагноз проводился между системным заболеванием и болезнью Микулича. Произведена биопсия узла, показавшая отсутствие элементов опухолевого роста.

Некротическая сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы) — спонтанно развивающийся некроз слюнной железы. Предполагается инфекционно-аллергическая природа процесса. Подострый некротический сиалоаденит является начальной формой некротической сиалометаплазии. Выявляются участки ацинарного некроза, окруженные густым полиморфно-клеточным воспалительным инфильтратом, с атрофией протоковых клеток, но без плоскоклеточной метаплазии, наблюдаемой в развитой фазе сиалометаплазии. Процесс поражает малые СЖ твердого и мягкого нёба преимущественно у мужчин (70%) в возрасте 20-40 лет. Заболевание развивается в течение нескольких дней и продолжается 3-4 нед.

Клинически проявляется в виде безболезненного подслизистого узла 0,8-1 см, в некоторых случаях — узлов с симметричным расположением в области нёба, с эритематозно измененной, неизъязвленной слизистой оболочкой над ним. Клиническая картина выраженной сиалометаплазии проявляется изъязвлением слизистой оболочки над узлом, морфологически выраженной эозинофилией воспалительного инфильтрата вокруг некротически измененных ацинарных клеток, плоскоклеточной метаплазией протоковых клеток.

Мы наблюдали 25-летнюю пациентку, у которой в течение 2 лет в области твердого нёба имелось безболезненное уплотнение размерами 1 х 1 х 0,8 см, окруженное в виде венчика гиперемированной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка над очагом темного цвета с изъязвлением 3 мм в центре. Клиническая картина довольно типичная, однако дифференциальный диагноз с МК возможен только путем патоморфологического исследования. Имеются наблюдения некротической сиалометаплазии после иссечения мукоэпидермоидного рака в полости рта.

В заключение необходимо отметить многообразие и сложность процессов, развивающихся в больших и малых СЖ человека. Это касается собственных заболеваний слюнной железы и состояний организма, когда изменения в СЖ развиваются вторично.

Большинство процессов в СЖ имеет доброкачественный характер, поэтому клиническая картина их не имеет выраженных различий. Преимущественно доброкачественные опухоли развиваются в околоушной слюнной железы. Главное место среди доброкачественных опухолей принадлежит плеоморфной аденоме.

Клиническими проявлениями доброкачественных новообразований являются: односторонность процесса в СЖ бессимптомное длительное течение без признаков прогрессирования, медленный рост, четкость границ, безболезненность, отсутствие кожных изменений над опухолью, подвижность по отношению к окружающим и подлежащим тканям при пальцевом обследовании, отсутствие симптомов поражения лицевого нерва при локализации опухоли в околоушной СЖ, отсутствие увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах, отсутствие нарушений функции слюнной железы. Для малых СЖ характерными признаками являются также отсутствие изменений слизистой оболочки над опухолью, имеющей вид безболезненного уплотнения или экзофитного опухолевого узла без признаков инфильтрации подлежащих тканей.

Для малых СЖ ротоглотки характерны большие размеры опухоли, деформирующей боковую стенку глотки и не вызывающей при этом расстройств дыхания, глотания, лишь некоторое изменение тембра голоса при значительном вовлечении мягкого нёба, носоглотки. Локализация опухоли в корне языка вызывает неловкость при глотании. При росте опухоли в трахее возникает расстройство дыхания. Опухолевый процесс в придаточных пазухах протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу.

Клиническая картина соединительнотканных опухолей отличается лишь возможной множественностью узлов и различной консистенцией (от плотной до тестоватой) некоторых форм этих новообразований.

Отличительными клиническими особенностями опухолеподобных поражений являются: зачастую билатеральное, симультанное поражение слюнных и слизистых желез, хроническое, рецидивирующее течение, более выраженная плотность новообразования, склонность к вовлечению в процесс всей железы, а при узловых формах — неподвижность узла по отношению к железе, нарушение слюноотделения, характерный вид содержимого кистозной полости, исчезновение «опухоли» после эвакуации кистозного содержимого и появление его вновь через 1-2 дня.

Морфологическое многообразие выделяемых в настоящее время видов и подвидов аденом, в основном, имеет значение для изучения патогенеза опухолей. Клинико-морфологические параллели позволили определить более агрессивный характер миоэпителиомы по сравнению с плеоморфной аденомой и другими типами аденом, выражающийся в более упорном рецидивирующем течении, несмотря на радикальность произведенной операции.

Основными методами дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов являются: рентгеноконтрастное исследование (сиалография), УЗИ, цитологическое исследование с возможностью применения методики проточной цитофотометрии, гистологическое исследование с использованием электронной микроскопии и гистохимии в случае необходимости.

Плеоморфная аденома (синоним «полиморфная аденома») – это доброкачественная опухоль слюнных желёз, наиболее часто встречающаяся среди новообразований в данных железах (до 75% диагностируемых случаев). У женщин это заболевание обнаруживается в два раза чаще, чем у мужчин, чаще всего заболевают люди в возрасте от 30-ти до 60-ти лет.

Слюну, необходимую человеку для нормального пищеварения, вырабатывают слюнные железы. Это парный орган. Основные пары:

Самые крупные – околоушные, и на них приходится наибольшее количество случаев заболеваний плеоморфной аденомой, около 80%. В подчелюстных и подъязычных железах аденому обнаруживают соответственно в 8% и 0,5%. Остальные случаи локализации новообразования приходятся на мелкие (малые) слюнные железы, располагающиеся в слизистой ротовой полости (нёбо, внутренняя поверхность щёк, язык) и горла и в губах. Отмечаются случаи, когда плеоморфная аденома может возникать в слёзных железах.

В морфологическом отношении плеоморфная аденома определяется как опухоль с эпителиальным генезом, хотя часто встречается определение «смешанная опухоль», введённое в медицинскую терминологию полтора века назад. Такое определение достаточно условно, поскольку описывает разнообразие структуры самой опухоли, а не гистологическое происхождение от различных клеток. При плеоморфной аденоме отмечается своего рода «неполноценность» капсулы: она может быть не сплошной, а в некоторых случаяхи отсутствовать. Также ткань опухоли может «прорастать» капсулу.

Чаще всего опухоль одиночная, реже – парная. Форма новообразования – овальная или круглая, реже дольчатая. Последняя разновидность может наблюдаться в околоушной слюнной железе, состоящей из поверхностной и глубокой долей и разделённой лицевым нервом. При пальпации аденома определяется как твёрдое образование, безболезненное и подвижное. При доброкачественном характере новообразования это уплотнение очень медленно увеличивается и при отсутствии лечения может достичь больших размеров.

Этиология данного заболевания мало изучена, однако выявлена определённая связь между двумя факторами:

• радиационное облучение;
• табакокурение.

У заядлых курильщиков плеоморфная аденома слюнной железы обнаруживается намного чаще, чем у некурящих. Определённую роль при этом играет воздействие табачного дыма, содержащего никотин и смолы, на слизистую рта и горла. Закупорку слюнных протоков (канальцев) также можно рассматривать как одну из причин развития опухоли, но это явление тоже может быть вызвано влиянием продуктов табакокурения или радиационным облучением.

Высказываются предположения о влиянии излучения сотовых телефонов на образование опухолей в слюнных железах. Связи между предшествующими травмами околоушной и других областей и возникновением опухоли не выявлено, т.е. пост-травматическая этиология маловероятна. Причина, по которой аденома слюнной железы чаще появляется у женщин, пока не выяснена. Возрастной пик заболеваемости составляет 50-60 лет. Случаи заболевания после 70 лет крайне редки. Ещё более редко встречается эта опухоль у детей – в основном, после лечения щитовидной железы радиоактивным йодом.

Выявляется плеоморфная аденома только тогда, когда больной может сам её определить визуально или пальпаторно. Как правило, при доброкачественном протекании заболевания это происходит очень нескоро. Человек обнаруживает у себя на шее или под ухом уплотнение, которое не доставляет ему особых хлопот, но может являться дефектом внешности. На приёме у врача для уточнения диагноза после осмотра больной может быть направлен на обследование:

• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• УЗИ;
• ТАБ-методом.

Биопсия методом тонкоигольной аспирации при возникновении плеоморфной аденомы наиболее эффективна и проста в выполнении: с помощью шприца делается забор опухолевых тканей с последующим гистопатологическим анализом. После ТАБ-диагностики иногда может возникнуть кратковременное воспаление, поэтому за опухолью нужно наблюдать.

Реже применяется метод диагностирования с помощью введения контрастного вещества в слюнные протоки (сиалография, или саливография). Вводится такое вещество через катетер, и после этой процедуры на рентгеновских снимках чётко видны как сужения, так и полная закупорка канальцев.

Поводом для срочного обращения к врачу являются изменения аденомы, что в большинстве случаев свидетельствует о злокачественной трансформации новообразования. Главный симптом малигнизации – это внезапный стремительный рост опухоли и её болезненность. При пальпации не определяются чётко края, она перестаёт быть подвижной, прорастает в окружающие ткани.

Малигнизированную аденому околоушной слюнной железы определяет парез лицевого нерва, но такой же симптом может наблюдаться при сдавливании нерва доброкачественной аденомой большого размера. В запущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над аденомой.

Лечение плеоморфной аденомы слюнной железы заключается в иссечении, полном или частичном, непосредственно железы, поражённой аденомой. Медикаментозных методов лечения этого заболевания нет, только хирургические. Полное удаление железы (независимо от места положения) даёт очень малый процент возможности возникновения рецидивов (не более 4%), в то время как при хирургическом удалении только опухоли из тела железы рецидивы составляют до 45%. Причём чем моложе пациент, тем выше вероятность рецидивирования опухоли.

В настоящее время хирурги в подавляющем большинстве случаев удаляют опухоль вместе с железой. Сложности в процессе самого оперативного вмешательства возникают тогда, когда речь идёт о полном удалении околоушной слюнной железы. В таких случаях достаточно большой риск повреждения лицевого нерва с последующим парезом. При частичном же иссечении железы существует опасность повреждения капсулы, вследствие чего аденоматозные клетки могут попасть в рану и распространяться по лимфотоку.

Рецидивы опасны тем, что на месте одиночной капсулированной опухоли возникают, как правило, множественные новообразования с неблагоприятным прогнозом хирургического лечения и тенденцией к малигнизации (около 7% рецидивирующих аденом трансформируются в карциному). При аденоме околоушной слюнной железы рецидивы чаще встречаются при поражении опухолью глубокой части железы.

Чётко определённых профилактических средств для предупреждения заболевания плеоморфной аденомой нет, но вероятность возникновения опухоли может снизиться, если человек бросит курить и будет соблюдать меру в пользовании мобильными телефонами. В остальном же врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, а при любых настораживающих изменениях немедленно обращаться к специалистам. Чем раньше будет выявлено и диагностировано заболевание, тем благоприятнее будет прогноз при лечении.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Плеоморфная аденома поднижнечелюстной слюнной железы по частоте развития плеоморфной аденомы занимает второе место (6%). Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин, соотношение — 2:1. Распределение по возрастным группам примерно одинаковое, однако 72,5% больных — лица в возрасте от 30 до 59 лет, 15% больных были в возрасте 20-29 лет, 12,5% больных — в возрасте 60-70 лет.

Правая и левая поднижнечелюстные железы поражаются опухолью с одинаковой частотой. Длительность течения заболевания до момента обращения к врачу составила от 1 мес. до 40 лет. У 3 больных опухоль наблюдалась с детства. 52,5% больных обратились в течение 3 лет, 32,5% — в сроки от 10 до 40 лет, остальные 15% пациентов — в сроки от 5 до 9 лет.

Приводим характерные наблюдения.

У пациентки с 25-летним анамнезом существования смешанной опухоли левой поднижнечелюстной СЖ плотное бугристое новообразование размером 5 х 4,5 х 2,5 см занимало задний край железы. В ткани железы также обнаружено несколько плотных узелков опухоли, находящихся на расстоянии от основного узла, который был в капсуле.

Это наблюдение подтверждает теорию о первичной множественности зачатков опухоли.

Клиническая картина плеоморфной аденомы поднижнечелюстной СЖ определяется размером опухоли и анатомическими особенностями строения (большая, маленькая) и расположения железы. У некоторых людей поднижнечелюстная железа выходит за двубрюшную мышцу, и опухоль в такой железе визуализируется раньше на боковой поверхности шеи, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Наиболее типичное расположение опухоли в поднижнечелюстной области — под углом нижней челюсти. Опухоль обычно представлена одним узлом, четко очерченным, безболезненным, с гладкой поверхностью, неизмененной, смещаемой над опухолью кожей (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Типичное расположение плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы

При больших размерах поверхность опухоли может быть крупнобугристой (рис. 6.9). Если воспаление в железе не возникает, то сращения с окружающими тканями не происходит. Отсутствует также деформация тканей дна полости рта на соответствующей опухоли стороне. Это объясняется особенностью роста опухоли в сторону наименьшего сопротивления тканей.

Диафрагма рта является прочным барьером для роста опухоли в этом направлении. Это обстоятельство является клиническим признаком в дифференциальной диагностике опухоли и неопухолевого процесса.

Рис. 6.9. Плеоморфная аденома правой поднижнечелюстной слюнной железы. Крупнобугристая опухоль больших размеров, не спаяна с окружающими тканями

Так, у 30-летнего пациента в течение года существовала плотная, безболезненная, смещаемая, с четкими контурами опухоль размером 4 х 5 х 3 см в правой поднижнечелюстной области. В верхней трети шеи справа имелся увеличенный до 1,5 см лимфатический узел. Правый подъязычный валик утолщен, спаян с пальпируемым новообразованием. Слизистая оболочка над подъязычным валиком гиперемирована.

Дифференциальный диагноз проводился между опухолевым и неопухолевым процессом. Цитологическое исследование показало наличие элементов воспаления. Однако морфологическое заключение не исключало наличия опухоли. После удаления поднижнечелюстной слюнной железе подтвержден диагноз хронического сиалоаденита.

Задним полюсом опухоль может уходить в позадичелюстную ямку и соприкасаться с нижним полюсом околоушной СЖ. Несмотря на большие размеры опухоли, мы никогда не наблюдали расстройств со стороны подъязычного нерва.

Множественные опухолевые узлы могут определяться по ходу операционного рубца, а также в тканях операционной зоны в результате рассеивания опухолевых клеток при нарушении принципов абластики во время операции.

Рис. 6.10. Рецидив плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы. Опухоль располагается в области операционного рубца, имеет многоузловой характер

В клинику обратились 14% пациентов с рецидивом плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы и 9,3% пациентов с рецидивом плеоморфной аденомы поднижнечелюстной СЖ. Ниже приводится несколько наблюдений, характеризующих течение рецидивных плеоморфных аденом различных локализаций.

У 37-летнего пациента рецидивы плеоморфной аденомы левой околоушной СЖ развились в течение 17 лет 7 раз. Опухоль локализовалась в заднем крае левой околоушной слюнной железы под мочкой ушной раковины. Произведена резекция околоушной СЖ. Через год выявлен рецидив опухоли, в связи с чем проведена дистанционная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и удаление рецидивной опухоли. В последующем рецидивные узлы опухоли выявлялись ежегодно в течение 4 лет, производилось их удаление.

В клинику больной обратился с мелкобугристой малоподвижной опухолью размером 4×3 см, спаянной с операционным рубцом в левой позадичелюстной области, без признаков пареза лицевого нерва. Произведена операция — паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Через 7 лет в позадичелюстной области под операционным рубцом выявлен одиночный узел опухоли размером 1,5 см в диаметре. Произведено иссечение рубцов, выделение лицевого нерва и удаление опухоли и клетчатки верхней трети шеи слева. Столь упорное рецидивирование можно объяснить неадекватной первоначальной операцией и рассеиванием клеток опухоли во время последующих оперативных вмешательств.

Пациентка 27 лет поступила в клинику по поводу рецидива плеоморфной аденомы добавочной доли правой околоушной СЖ Ранее трижды в течение 3 лет больная была оперирована по поводу плеоморфной аденомы, локализующейся в толще правой щеки. Имела место припухлость правой щеки, опущение правого угла рта в результате травмы ветви лицевого нерва во время предыдущей операции. Опухоль состояла из двух узлов размером 3×3 см, с четкими контурами, ограниченно смещаемая, безболезненная.

Латеральный край опухоли расположен по границе с околоушно-жевательной областью, верхний край — заходит под скуловую дугу. Опухоль с околоушной слюнной железой не связана, на коже над опухолью — операционный рубец. Слизистая оболочка щеки не изменена. Произведено удаление опухоли, субтотальная резекция правой околоушной СЖ. Морфологическое исследование не выявило патологических изменений в околоушной СЖ. Нечетко отграниченный от окружающей ткани узел плеоморфной аденомы располагался в жировой клетчатке комка Биша. По всей вероятности, рецидивная опухоль явилась опухолевым отсевом в результате нерадикальной операции.

30-летняя пациентка обратилась в клинику с жалобами на безболезненную опухоль в левой поднижнечелюстной области, существующую без заметных изменений в течение 2 лет. В возрасте 14 лет пациентке было произведено удаление плеоморфной аденомы, выполнена энуклеация опухоли. Рецидивная опухоль размером 3 х 2 х 2,5 см располагалась в области операционного рубца, имела бугристую поверхность, плотноэластическую консистенцию, не была спаяна с окружающими тканями. Во время операции кроме опухоли в поднижнечелюстной слюнной железы выявлено множество мелких опухолевых узлов плеоморфной аденомы в мышцах дна полости рта. По всей вероятности, опухолевое обсеменение произошло во время первой нерадикальной операции.

Таким образом, в большинстве случаев причиной возникновения рецидива является: нерадикальное оперативное вмешательство, нарушение принципов абластики.

Плеоморфная аденома слюнной железы (смешанная опухоль) в ряду доброкачественных опухолей занимает первое место. Предложенный Р. Вирховым в 1863 г. термин «смешанная опухоль» отража­ет мнение, которого придерживались многие патоморфологи, сторонни­ки эпителиального и мезенхимально­го развития опухоли. В настоящее время комплексные морфологиче­ские исследования позволяют гово­рить об эпителиальном генезе ново­образования, а термин «смешанная опухоль» используется лишь условно, как отображающий разнообразие ее структуры. Это же касается и термина «плеоморфная аденома», используе­мого в европейской и американской литературе.

Макроскопическая картина плеоморфной аденомы слюнной железы довольно характерна: опухоле­вый узел в капсуле, четко отграничен от ткани железы, круглой или овальной формы, но может быть дольчато­го вида. Капсула опухоли бывает раз­личной толщины, может частично или полностью отсутствовать. В малых железах, в отличие от плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы, капсула чаще слабо выражена или от­сутствует. На разрезе ткань опухоли белесоватая, блестящая, плотная, ино­гда с хрящевыми, студенистого вида участками, при больших размерах — с кровоизлияниями и некрозом.

Микроскопия демон­стрирует морфологическое многооб­разие. Капсула опухоли бывает не всег­да хорошо выражена, особенно когда миксоидные и хондроидные участки располагаются по периферии опу­холи. Толщина капсулы колеблется в диапазоне 1,5-1 7,5 мм. В преимуще­ственно мукоидных опухолях капсу­ла может вообще не обнаруживаться и тогда опухоль граничит с нормаль­ной тканью железы. Иногда опухоль выпячивается через капсулу и образует как бы отдельные псевдосателлитные узлы. Соотношение клеточных и стромальных элементов может значи­тельно варьировать. Эпите­лиальный компонент включает в себя базалоидный, кубовидный, плоско­клеточный, веретеноклеточный, плазмоцитоидный, светлоклеточный типы. Реже обнаруживаются слизистые, сальные и серозные ацинарные клет­ки. Иногда эпители­альный компонент формирует боль­шую часть опухоли — так называемая клеточная плеоморфная аденома. Этот феномен прогностического значения не имеет. Железистые просветы могут быть образованы мелкими кубически­ми или более крупными цилиндриче­скими клетками с эозинофильной зер­нистой цитоплазмой, напоминающими эпителий слюнных трубок. Неред­ко видны железистые трубки с двух­слойным расположением клеточных элементов. Дифференциально­-диагностические трудности возникают с аденокистозным или эпителиально- миоэпителиальном раком, при малом количестве исследуемого материала, если в протоках обнаруживают­ся миоэпителиальные клетки, морфо­логически сходные с люминальными клетками, или они имеют светлую цитоплазму и гиперхромные, углова­той формы ядра. Наличие плоскокле­точной метаплазии с образованием кератиновых жемчужин, наблюдае­мой иногда в протоковых и солидных структурах, реже — слизистая мета­плазия и светлоклеточные измене­ния могут ошибочно трактоваться как мукоэпидермоедный рак Миоэпителиальные клетки могут образовывать нежный сетчатый тип структуры или широкие поля веретеновидных кле­ток, напоминающие шванному. Онкоцитарные изменения, если они будут занимать всю опухоль, могут трактоваться как онкоцитома. Опухоли с выраженным липоматозным стромальным компо­нентом (до 90% и выше) носят назва­ние липоматозные плеоморфные аде­номы слюнных желез.

Реальная причина раковых опухолей – паразиты, живущие внутри людей!

Как выяснилось, именно многочисленные паразиты обитающие в организме человека, являются причиной практически всех смертельных заболеваний человека, включая и образование раковых опухолей.

Паразиты могут жить в лёгких, сердце, печени, желудке, головном мозге и даже крови человека именно из-за них начинается активное разрушение тканей тела и образование чужеродных клеток.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов. Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму.

Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Главный онко-паразитолог страны в недавнем интервью рассказал про действенный домашний метод по выведению паразитов. Читать интервью >>>

После биопсии тонкой иглой может наблюдаться более выраженное вос­паление и некрозы после спонтанных инфарктов. В таких опухолях видна по­вышенная митотическая активность и некоторая клеточная атипия. К тому же может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. Все эти изменения могут быть приняты ошибочно за малигнизацию. В некоторых опухолях выявляют­ся признаки кистозной дегенерации с формированием «оправы» из опухо­левых элементов вокруг центральной полости. Изредка опухолевые клетки можно увидеть в сосудистых просве­тах. Это видно в пределах опухоли и на ее периферии, что, как полагают, яв­ляется артифициальными изменения­ми. Иногда опухолевые клетки видны в сосудах, удаленных от основной опу­холевой массы. Тем не менее, данные находки не должны расцениваться как имеющие значение в биологическом поведении опухоли, особенно в смыс­ле риска метастазирования.

Иммуногистохимически внутрен­ние клетки протоков в трубчатых и железистых структурах позитивны к цитокератинам 3,6, 10, 11, 13 и 16, в то время как неопластические мио- эпителиальные клетки фокально по­зитивны к цитокератинам 13, 16 и 14. Неопластические миоэпителиальные клетки коэкспрессируют виментин и панцитокератин, непостоянно пози­тивны к белку Б-100, гладкомышечно­му актину, СЕАР, кальпонину, ННР-35. Измененные миоэпители­альные клетки также положительны к р53. Не-лакунарные клетки в хондроидных участках позитивны и к панци­токератину, и виментину, в то время как лакунарные клетки — только к ви­ментину. Коллаген II типа и хондромодулин-1 присутствуют в хрящевом матриксе. Агтрекан обнаруживается не только в хрящевом матриксе, но и в миксоидной строме, и в межклеточных про­странствах тубулярно-железистых структур.

Плеоморфная аденома облада­ет способностью к рецидивированию и злокачественной трансформации. Рецидивы возникают в среднем в 3,5% случаев в течение 5 лет после опера­ции и в 6,8% случаев — спустя 10 лет. По различным данным литературы, этот показатель колеблется от 1 до 50%. Различия в статистике рециди­вов, вероятнее всего, вызваны вклю­чением в исследования случаев с не­радикальными операциями. до того времени, как субтотальная резекция стала основным методом лечения плеоморфной аденомы слюнной железы. Рецидивы чаще развиваются у больных молодого воз­раста. Основными причинами реци­дивов есть:

— преобладание миксоидного ком­понента в структуре опухоли;

— различие в толщине капсулы вме­сте со способностью опухоли прорастать капсулу;

24.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).

Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже – в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко – в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом воз­расте (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной железы у лиц молодого возраста: а, б) анфас; в) профиль.

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразо­вания. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамечен­ным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличива­ется в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, ко­торые при этом опухолевом поражении нередко встречается.

Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 24.1.1 – 24.1.3) разных размеров (от 1,5×1,5 см до 10×10 см). Кожа в цвете не измене­на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В от­личие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 24.1.4 -24.1.5).

При локализации опухоли в позадичелюстной ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют “айсберг – опухолями”. Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов т протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (Н.И. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб­рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключе­ние составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный ха­рактер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называе­мый, симптом “мяча в руке”.

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот­ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опу­холь локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнече­люстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно – подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локали­зации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелю­стной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 24.1.8).

Плеоморфная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже – в щечной или ретромолярной областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярной области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не измене­на, при больших размерах – бледная. В ретромолярной области рост опухоли может сопровож­даться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление сли­зистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безбо­лезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аде­нома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярной области, мало­подвижна – на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.

Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образо­вания, на разрезе – желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напоминающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.

Рис. 24.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста:

Рис. 24.1.3. (продолжение): д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

Аденома слюнной железы — доброкачественное образование, развивающееся в железистом эпителии.

Наиболее часто встречаются опухоли на околоушной железе. Образование возникает в единичном количестве, но иногда появляется сразу несколько опухолей. Встречаются у мужчин и женщин, но последние подвержены заболеванию в большей мере.

В основном опухоль формируется у людей старше 50 лет, однако после 70 лет заболевание встречается реже.

Доброкачественное новообразование имеет четкие границы, капсулу. Толщина последней может быть разной. Чаще опухоль правильной круглой формы или овальной. Аденома плотная, ее оттенок может быть разной. Крупные очаги сопровождаются кровоизлияниями или некрозом тканей. С двух сторон опухоль появляется редко.

Причины опухолей не выяснены по сей день. Ученые говорят о том, что связь есть с предшествующими травмами или воспалительными процессами. Но в истории болезней эти факторы присутствуют не всегда.

Есть сообщения и о том, что риск возникновения доброкачественной опухоли выше у лиц, которые не получают достаточного количества витаминов, употребляют в пищу продукты с большим содержанием холестерина.

1. полиморфная (плеоморфная),
2. базальноклеточная,
3. сальная,
4. каналикулярная,
5. аденолимфома,
6. моноформная.

На фото плеоморфная аденома правой околоушной слюнной железы

• Плеоморфная опухоль растет медленно, но может достигать до больших размеров. Чаще имеет бугристую структуру. Возникает в околоушной железе. На последних стадиях риск озлокачествливания опухоли увеличивается.
• Базальноклеточная может быть множественной. Представляет из себя небольшой узел. Отличается плотной, но однородной структурой. Эта форма обычно не рецидивирует, иногда склонна к злокачественной трансформации.
• Каналикулярная. Содержит призматические клетки эпителия, которые собираются в тонкие пучки, напоминающие бусинки. Обычно возникает у людей в возрасте 60-65 лет. Поражает верхнюю губу, внутреннюю сторону щеки. Симптомов заболевания не возникает.
• Сальная аденома. Может быть любых форм и размеров. Опухоль появляется в околоушной, области щек, поднижнечелюстной зоне. Развитие протекает безболезненно. Аденома не приводит к рецидивам после лечения.
• Аденолимформа. Внутри содержится лимфа. Она растет медленно. Чаще обнаруживается у пожилых мужчин. Сначала рост незаметен. Образование четкой, имеет эластичную или плотную структуру.
• Моноформная. Похожа с предыдущим вариантом, но не содержит мезенхимальные ткани. Состоит из крупных клеток. Обычно имеет светлый оттенок.
• Аденокацинома. Это злокачественные опухоли возникают в больших и маленьких слюнных железах. Прогноз при этой форме неблагоприятный.

Самой популярной является полиморфная опухоль. Она растет несколько лет, но не причиняет боли, не приводит к парезу лицевого нерва.

Если же аденома затрагивает лицевой нерв, наступает паралич. Со временем весь нерв может вовлечься в воспалительный процесс. За параличом появляется боль, которая может иметь разную интенсивность. Эти симптомы в основном появляются, если клетки начинают изменяться на злокачественные.

При определенных локализациях пациенты жалуются на:

• затрудненное глотание,
• нарушение речи,
• боли в ухе, шеи,
• отечность.

Диагноз ставится при использовании комплекса клинических и инструментальных исследований. На первом приеме происходит сбор данных. особе внимание уделяется локализации, консистенции, размерам и контурам опухоли.

Для того чтобы выявить природу опухоли проводится:

• рентгенография черепа,
• сиалография,
• УЗИ слюнных желез.

Определить характер образования позволяет пункция, биопсия, цитологическое исследование мазка. Если аденома перерастает в рак, то назначается компьютерная томография слюнных желез, исследование лимфатической системы.

Всегда назначается хирургическое лечение. Аденома легко удаляется вместе с капсулой. Поскольку образование не прорастает в ткани, на все манипуляции требуется несколько минут.

Единственная сложность, которая может возникнуть – повреждение лицевого нерва. Последствиями манипуляций может стать парез или паралич мимических мышц, образование свищей.

Видео показывает процесс удаления плеоморфной аденомы подчелюстной слюнной железы:

В целом, аденома слюнной железы представляет собой не что иное, как опухоль. Следует, однако, отметить, что опухоль эта доброкачественная. Тем не менее, она может представлять серьёзную опасность здоровью человека и существенно снижать качество его жизни. Данного вида железа в организме, выполняет очень важную функцию. Она участвует в секреции слюнной жидкости, и способна организовывать выработку до двух литров слюны в сутки. Если в организм поступают определённого рода канцерогены, то это, в первую очередь, негативно сказывается именно на работе слюнной железы.

В результате, воздействия этих канцерогенов, происходят существенные изменения в процессе производства слюны, что, зачастую, приводит к развитию опухоли внутри её. В результате развивается аденома, то есть доброкачественная опухоль слюнной жизни. Не трудно догадаться, что главным источником поступления, такого рода вредных веществ в организм, происходит в результате того, что пациент злоупотребляет сигаретами.

Именно заядлые курильщики, в первую очередь, подвержены, формированию такого рода заболевания. Табачный дым способствует тому, что вместе с ним, в организм человека проникает большое множество канцерогенов, которые, в свою очередь, могут приводить к выше озвученным видоизменениям слюнной железы. В связи с этим, борьба с активным курением имеет первостепенное значение в предупреждении развития аденомы.

Следует отметить, что аденома имеет самые разнообразные формы, но, чаще всего, она локализуется в районе расположения околоушной железы. Именно этот анатомический район, в организме человеке, наиболее часто подвергается поражению разного рода опухолями, в том числе, и аденомой. Сразу стоит отметить, что мономорфная форма аденомы встречается не так часто. Чаще всего, аденома обретает довольно сложную форму развития, и охватывает несколько анатомических районов, на которые направленно поражающее действие доброкачественной опухоли.

При такого рода развитии событий, аденома слюнной железы приобретает, так называемую, плеоморфную форму. На плеоморфную форму, приходится порядка половины всех случаев доброкачественной опухоли слюнной железы. При развитии такого вида аденомы, под поражающее действие опухоли, попадают многие виды тканей, в том числе, соединительная, жировая, лимфоидная.

От этого процесс опухолеобразования приобретает свои самые сложные формы. Справедливости ради, надо отметить, что данная форма аденомы, чаще всего приобретает злокачественное развитие и перерождается в истинный рак. Происходит это не так часто, но, тем не менее, об этом стоит помнить людям, зависимым от табакокурения. В целом, в четырёх процентах случаях происходит переход доброкачественной опухоли в злокачественную её форму.

Сразу же нужно обговорить тот факт, что на сегодняшний момент нет достоверной информации о том, почему же развивается доброкачественное поражение слюнной железы. Между тем, имеются накопленные знания о том, что данного рода недуг может развиться в силу следующих причин:

1. Злоупотребление табакокурением. Имеются материалы о том, что, в результате, попадания канцерогенных веществ, в организм человека, наступают очевидные онкологические изменения в слюнной железе, и она поражается аденомой. Естественно, что, чаще всего, такого вида вещества, вбрасываются в организм в результате курения.
2. Травмирование или инфицирование слюнных желез. В результате, аварии или нанесения телесных повреждений, начинают происходить явные изменения в структуре слюнной железы. Её форма испытывает серьёзные изменения, что говорит, в свою очередь, о начале опухолевидного процесса. Также, следует отметить, что перенесённые инфекционные заболевания также могут стать причиной развития доброкачественной опухоли выше озвученной железы.
3. Вирус герпеса или цитомегаловирус, могут спровоцировать развитие аденомы. О таких случаях тоже есть достаточное количество публикаций и достоверных материалов.

Все опухоли слюнных желез делятся на три основные группы:

• Доброкачественные.
• Злокачественные.
• Местно-деструирующие.

Доброкачественные аденомы, в свою очередь, делятся на следующие виды:

• Эпителиальные образования (разного рода смешанные опухоли, аденолимфомы).
• Неэпителиальные образования (хондромы, гемангиомы).

Теперь, важно обратить на следующую классификацию аденом. Такого рода классификация отражает стадийность рака при развитии аденомы слюнной железы.

• T0- на этой стадии опухоль практически не выделяется и мало прощупывается
• T1- опухоль достигает 2 сантиметров в диаметре, но не выходит за пределы слюнной железы
• T2- опухоль достигает в диаметре до четырёх сантиметров, но не выходит за пределы железы

Самой опасной, в этой группе классификаций, является подтип M0. При данном виде аденоме, пациент может начать испытывать отдалённые метастазы.

Если речь идёт о доброкачественной аденоме слюной железы, то она не может доставить её носителю, никаких существенных переживаний. Чаще всего, она проявляется в виде уплотнений в области этой железы, которые может и должен прощупать челюстной хирург с тем, чтобы определить стадийность процесса. Такого рода образование не способно оказать значимого влияния на процесс жевания.

Иногда, в месте новообразования, можно обнаружить инфильтрационный участок кожи. Но, как правило, такое явление наблюдается лишь при перерождении аденомы в злокачественную форму. Доброкачественная опухоль не способна вызывать болевых ощущений и не ведёт к парезу лицевого нерва. Болевые ощущения и парез наблюдаются лишь при злокачественном течении данного вида заболевания.

Следует отметить, что при доброкачественном виде опухоли, назначаются только лишь оперативные формы лечения. При этом, чем быстрее будет проведена операция, тем больше вероятность благоприятного прогноза.

Решение об оперативном вмешательстве, может и должен принять хирург, который проводит разного рода гистологические исследования с тем, чтобы определить, какова структура опухоли. После этого определяются объёмы оперативного вмешательства. Помимо, гистологических исследований, назначается обязательное прохождение УЗИ-обследования и рентгенографическое исследование.

Удаление аденомы, может привести к повреждению лицевого нерва, в результате чего нарушится нормальный образ жизни пациента. Поэтому все аспекты, связанные с операцией, хирург должен качественно предопределить.

Если говорить о возможной профилактике данного заболевания, то она заключается в том, что пациенту, необходимо отказаться от табакокурения. Помимо этого, важно не допускать инфицирования и травмирования железы. Это, в большей степени, относится к спортсменам, занятым в боевых видах искусства.

Аденома слюнной железы считается одной из наиболее распространенных разновидностей новообразований слюнных желез. Она доброкачественна, берет начало из высокоспециализированных эпителиальных клеток и при своевременной диагностике и лечении имеет хороший прогноз.

По строению самыми частыми разновидностями аденом указанной области являются моно- и плеоморфные опухоли, которые обычно поражают околоушную железу. По статистике, более чем в 90% случаев диагностируется плеоморфная разновидность, а на долю мономорфной приходится всего около 5% случаев.

Плеоморфную аденому слюнной железы по праву считают одной из самых сложно устроенных с точки зрения гистологических особенностей. Она довольно медленно растет, практически не дает симптомов, однако способна рецидивировать.

Усилия специалистов направлены на выяснение тонкостей гистологического строения аденом и определение источника их роста. Так, выяснено, что плеоморфная аденома берет свое начало из стволовых клеток выстилки протоков органа, которые могут в процессе роста преобразоваться в опухолевые.

Замечено, что среди пациентов с аденомами слюнных желез преобладают люди женского пола, поэтому есть мнения о роли гормональных влияний в предрасположенности к опухоли. Современные исследования даже выявили рецепторы к половым гормонам в ткани нормальных слюнных желез, поэтому длительная гормональная стимуляция стала рассматриваться как возможный причинный фактор аденом.

Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме аденом слюнных желез, интерес ученых к ним продолжает расти. Это связано не только со сложностями при проведении хирургического лечения из-за опасной локализации на голове или шее, но и с высоким риском опасных осложнений, которые — все еще не редкость в онкохирургии.

Классификация плеоморфных и других типов аденом слюнной железы до сих пор претерпевает изменения и дополнения, что еще раз свидетельствует об их многообразии. Вместе с тем, отсутствие четких подходов к определению гистотипа опухоли создает известные трудности не только в диагностике, но и в определении наиболее эффективной тактики лечения и дальнейшего прогноза.

Слюнные железы выполняют очень важные функции в процессе пищеварения, но далеко не каждый знает, сколько их в организме и где они расположены. В зависимости от локализации выделяют внутриорганные железы, которые имеют маленький размер и разбросаны в слизистой ротовой полости (губы, щеки, небо, язык), и внеорганные, находящиеся вне полости рта, имеющие крупные размеры и выводные протоки, по которым слюна поступает в рот. Внеорганных желез три пары: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные. Слюнные железы имеют дольчатое строение, обильно снабжены сосудами и нервами.

Микроскопически в слюнных железах имеются концевые отделы, вырабатывающие слюну, и протоки, по которым последняя выводится в полость рта. Снаружи органы окружены капсулой из соединительной ткани, которая внедряется в паренхиму и делит внутреннее содержимое на дольки. Чтобы слюна выделялась из протоков, природой предусмотрены так называемые миоэпителиальные клетки, которые сокращаются и выталкивают наружу железистый секрет.

При гистологическом исследовании ткани опухоли слюнной железы нужно определить ее тип. Выделяют:

• Мономорфные опухоли — состоят из однотипных железистых клеток (базальноклеточные, светлоклеточные, аденолимфома), имеют хорошо выраженную капсулу;
• Плеоморфные (полиморфные) — включают разнообразные клетки протокового типа, миоэпителий, элементы концевых отделов желез, но все они достаточно хорошо дифференцированы.

Гистологическое строение. Слева – полиморфная аденома, справа – мономорфная аденома

Оба типа аденом могут протекать с врастанием опухолевой ткани в капсулу железы, с чем можно связать возможность рецидива при нерадикальном их иссечении. Плеоморфная аденома при росте способна оттеснять окружающие ее мышцы, сдавливать нервы и сосуды. Риск озлокачествления доброкачественной аденомы слюнной железы довольно низок: трансформация в рак происходит у нескольких пациентов из ста.

Большинство пациентов волнует вопрос, почему аденома возникла именно у них, какие условия могли поспособствовать ее росту, есть ли риск патологии у близких родственников, детей.

На сегодняшний день точные причины аденомы слюнной железы не определены, однако ученые предполагают негативное влияние некоторых факторов:

1. Воспалительные процессы в железистой ткани — сиалоаденит, вирусный паротит (свинка);
2. Погрешности в питании — недостаток витаминов, избыток холестерина и животных жиров;
3. Травмы;
4. Гормональный дисбаланс (особенно, у женщин);
5. Курение;
6. Работа с канцерогенными веществами;
7. Инфицированность вирусами Эпштейн-Барр, герпеса, цитомегаловирусом;
8. Врожденные пороки, когда железистая ткань располагается вне мест ее нормальной локализации (эктопия, дистопия).

Причиной аденомы может стать ионизирующее излучение, полученное в ходе химиотерапии других новообразований, частые рентгенологические исследования головы и шеи, лечение радиоактивным йодом, инсоляция. Вероятна роль генетических мутаций, которые активно изучаются.

Аденома слюнной железы растет очень медленно. Долгое время ее обладатель может и не подозревать о росте опухоли, не испытывать боли или дискомфорта. Такой рост может продолжаться годы и даже десятилетия. Наиболее часто поражается самая крупная околоушная железа.

Когда размеры опухоли превышают полтора-два сантиметра, она становится заметной внешне и доступной прощупыванию, поэтому в этой стадии заболевания пациенты, наконец, попадают в поле зрения специалистов. Аденома подвижна при ощупывании, довольно плотная, имеет четкие границы и гладкую или бугристую поверхность, она не срастается с кожей, оставаясь подвижной.

фото: слева – подъязычная аденома, справа – околоушная аденома

Крупные аденомы заметны невооруженным глазом, деформируют лицо и делают его несимметричным. Возможны трудности и неприятные ощущения при глотании, приеме пищи, дыхательные нарушения. Лицевой нерв при плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы не страдает.

Аденолимфома — очень редкая форма аденомы слюнной железы. Она медленно растет, не болит, мягкая и гладкая. Особенностью ее считают своеобразную локализацию — в толще железистой ткани под мочкой уха. Эти аденомы практически всегда сопровождаются воспалительным процессом, поэтому пальпация может быть болезненна, а смещение — невозможно. Аденолимфома поражает чаще мужчин в возрасте.

Полиморфная аденома слюнной железы может быть обнаружена в околоушных железах, растет медленно, достигая значительных объемов. Она не провоцирует неврологические нарушения, легко смещается при ощупывании, не болит. Особенностями этого типа аденом считают возможный множественный характер роста, который обнаруживается почти у половины пациентов. Капсула полиморфных опухолей прерывистая, поэтому в местах, где она отсутствует, опухолевая масса тесно соприкасается со здоровой частью железы.

Гистологическая организация полиморфной аденомы чрезвычайно сложна и многообразна — в составе не только эпителий, но и соединительнотканные элементы, приобретающие опухолевые черты. При озлокачествлении опухоль начинает стремительно увеличиваться, появляется боль, нарушается подвижность тканей, вовлекается лицевой нерв (парез), из-за чего лицо теряет симметрию.

Аденома подчелюстной слюнной железы построена так же, как и подобные образования в околоушной области. При увеличении размера, она легко прощупывается в виде безболезненного округлого образования под нижней челюстью.

Диагностика опухолей слюнной железы составляет некоторые сложности, связанные не только с длительным бессимптомным течением, но и с многообразием гистологических форм. При первичном осмотре врач выясняет, что беспокоит пациента, как давно появились симптомы, затем ощупывает опухоль и рядом расположенные лимфатические узлы, после чего направляет на дополнительное обследование, включающее:

• Пункцию неоплазии и цитологический анализ полученных клеток;
• Биопсию с патогистологическим исследованием;
• УЗИ;
• Радиоизотопное сканирование;
• Рентгенографию;
• КТ и/или МРТ.

Помимо инструментальных обследований, проводятся анализы крови, мочи, определение уровня гормонов, ЭКГ.

Забор материала для цитологического анализа проводится под местной анестезией и с применением тонких игл. Плюсами метода считают возможность быстрого получения ответа, простоту выполнения и безопасность для обследуемого. Пункция проводится амбулаторно.

Биопсия — более точный способ диагностики, но она требует проведения небольшой операции: под местной анестезией хирург скальпелем вырезает наиболее подозрительный фрагмент аденомы размером не меньше 1 см. Такое вмешательство требует участия подготовленного хирурга и проводится только в стационарных условиях.

Важное значение при диагностике новообразований слюнных желез имеют рентгенологические методы. Первым делом проводится обзорная рентгенография головы или челюсти, а затем — более прицельная с введением контрастных веществ (сиалоаденография).

Радиоизотопное сканирование применяется для дифференциальной диагностики аденомы и рака: рак, в отличие от доброкачественного образования, активно накапливает радиоактивный агент.

Одним из наиболее информативных и современных методов диагностики новообразований слюнных желез считается МРТ, которая дает возможность установить точные размеры, локализацию неоплазии, ее соотношение с окружающими тканями.

Лечение доброкачественных опухолей — хирургическое. Основным и наиболее эффективным способом избавить пациента от опухоли по-прежнему является операция, в ходе которой новообразование должно быть иссечено как можно более полно, вместе с соединительнотканной оболочкой. Важно сохранить целостность капсулы, в противном случае рецидив будет очень вероятен. Опухоли, находящиеся внутри железистой ткани, удаляют вылущиванием после рассечения органа — экскохлеация.

После операции каждая аденома должна быть отправлена на патогистологическое исследование, после которого станет ясно, из каких клеток она образована и чего ожидать от нее дальше.

Техника операции по удалению аденомы слюнной железы включает несколько этапов:

1. Обработка операционного поля антисептиками, операционный доступ через кожный разрез к ткани железы;
2. Вылущивание или аккуратное иссечение новообразования с сохранением целостности капсулы;
3. Тщательный контроль гемостаза;
4. Ушивание тканей, особенное внимание — наружной оболочке железы, иначе возможно осложнение в виде слюнного свища;
5. При манипуляциях в подчелюстной области железа иссекается вместе с неоплазией, а в случае околоушной локализации — ушивается с сохранением целостности лицевого нерва;
6. Наложение кожного шва, обработка антисептиками.

В раннем послеоперационном периоде применяют анальгетики и противовоспалительные средства для снятия боли и отека, а также атропин в целях уменьшения секреторной активности прооперированного органа. Швы удаляются на 7-10 день.

Лечение полиморфных опухолей отличается некоторыми нюансами ввиду особенностей их строения:

• Желательно отказаться от использования препаратов, расслабляющих мышцы, ограничившись общим наркозом;
• Перед каждым разрезом хирург должен удостовериться, что мимическая мускулатура не сократилась, иначе возрастает риск повреждения лицевого нерва;
• Для контроля хода операции и визуализации лицевого нерва возможно использование красителей (метиленовый синий), вводимых в выводной проток околоушной железы.

Учитывая, что полимофрная аденома имеет дефекты в капсуле, простое вылущивание становится недостаточно радикальным. В тех зонах, где оболочка опухоли отсутствует, может быть травмирована ткань неоплазии и, как следствие, произойдет распространение ее клеток в операционном поле. Возможный результат — рецидив.

Для предупреждения рецидивирования многие хирурги рекомендуют иссекать не только саму аденому, но и часть здоровой паренхимы железы, в которую может распространиться опухолевый процесс. В случае поражение подчелюстных желез, последние удаляются полностью.

Доступы, сквозь которые хирург достигает зоны опухолевого роста, обычно лежат через кожные разрезы, при этом последние должны давать возможность осмотра всей внешней части органа. Кроме того, разрез должен быть таким, чтобы его можно было увеличить в случае, если новообразование окажется злокачественным.

Когда аденома находится близ главного ствола лицевого нерва, производится почти полное иссечение околоушной железы, но с сохранение целостности нервных волокон, по которым хирург аккуратно двигается в направлении аденомы.

В послеоперационном периоде могут возникнуть специфические осложнения, связанные с близостью нервных стволов. Так, у части пациентов появляется временное нарушение подвижности мимической мускулатуры. Оно проходит обычно спустя несколько недель, максимум — полгода.

Формирование свищевых ходов, выделяющих слюну, – еще одно специфическое последствие операции. Для его профилактики применяют атропин и наложение тугих повязок. Если консервативные меры не дают эффекта, пациенту может быть назначено облучение.

Прогноз после своевременного и радикального хирургического лечения аденом слюнных желез считается благоприятным. Прооперированные очень скоро возвращаются к обычным занятиям и работе. Тем не менее, наблюдение за ними продолжается из-за возможности рецидива. Если будет диагностирована повторная аденома железы — предстоит еще одна операция.

Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.

источник