По своему клиническому течению напоминают аденому предстательной железы и требуют дифференциального диагноза рак, склероз предстательной железы, хронический простатит, туберкулез, абсцесс, камни, рак шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала, нейрогенный мочевой пузырь.
Больные раком простаты жалуются на истончение и вялость струи мочи, затрудненное и учащенное мочеиспускание, никтурию, чувство тяжести над лоном и задержку мочи. Но в отличие от больных аденомой предстательной железы у них реже наблюдается острая задержка мочи и нет остаточной мочи. При раке в отличие от аденомы наблюдается боль в промежности, крестце, заднем проходе, поясничной области, бедрах. При раке чаще отмечается сдавление устьев мочеточников, нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек. Причину развития почечной недостаточности сравнительно легко обнаружить на основании пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку. При раке в железе пальпируются плотные узлы, отмечается инфильтрация окружающих тканей, границы её нечеткие. Она увеличена. Гематурия при раке простаты (в отличие от аденомы) наблюдается при прорастании стенки мочевого пузыря. Лейкоцитурия присоединяется вторично вследствие задержки мочи и катетеризации мочевого пузыря.
Для дифференциальной диагностики между аденомой и раком применяют рентгено- и электрорентгенографию костей таза, нисходящую или восходящую цистографию, цистоуретрографию, пневмоцистоуретрографию, томографию, эхографию, генитографию. Однако окончательный диагноз рака можно твердо поставить только при выполнении пункционной или открытой биопсии простаты.
Хронический простатит наблюдается в сравнительно молодом возрасте. Периоды обострения чередуются с затиханием процесса. Больные жалуются на боль в промежности, яичках, половую слабость. Мочеиспускание учащенное, болезненное, но никогда не бывает остаточной мочи или острой ее задержки. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется увеличенная железа, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная, железа плотпоэластической консистенции, гладкая, болезненная. Если воспалительный процесс захватывает одну долю, вторая се половина в норме. После пальпации железы в моче увеличивается количество лейкоцитов. При длительном течении простатита в железе могут пальпироваться очаги уплотнения и размягчения. В сомнительных случаях делают пункционную биопсию простаты. Большое значение имеют данные микроскопии осадка мочи и секрета предстательной железы. В моче и секрете содержатся лейкоциты, в секрете железы уменьшается количество (или они отсутствуют совсем) лецитиновых зерен, нарушается кристаллизация.
В отличие от аденомы имеет острое начало, сопровождается резкой болью в области промежности, отдающей в задний проход, половой член, бедра. Мочеиспускание частое, резко болезненное. Акт дефекации болезненный, тенезмы. Температура тела 39-40°С. При исследовании простаты через прямую кишку боль усиливается. Железа увеличенная, болезненная, в ней определяется размягчение или зыбление. Окружающие ткани инфильтрированы. Иногда при пальпации абсцесса обильно выделяется гной через мочеиспускательный канал.
Характеризуется теми же симптомами, что и аденома. Кроме того, при склерозе предстательная железа плотная и небольшая, наблюдается боль ь области промежности и крестца в связи с сопутствующим простатитом и везикулитом. При постановке диагноза склероза необходимо выяснить, не болел ли пациент простатитом или гонореей, нет ли дефекта тени на цистограмме, мегациста, двустороннего мегауретера или уретерогидронефроза. На уретроцистограмме предстательная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной цистограмме — шейка совершенно не раскрывается.
Наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. Отмечается преимущественно в возрасте до 50 лет, характеризуется расстройствами дизурического характера, умеренной болью в области промежности. При исследовании предстательной железы через прямую кишку выявляют очаги уплотнения и размягчения, контуры се нечеткие в связи с инфильтрацией окружающих тканей. После массажа железы в секрете ее содержатся лейкоциты. При бактериологическом исследовании иногда выделяют микобактерии.
Сопровождаются болью в области заднего прохода, промежности, расстройством мочеиспускания. Для дифференциального диагноза между аденомой и камнями железы имеют значение определение трения камней друг о друга при пальцевом исследовании железы через прямую кишку и данные обзорного снимка. При камнях видны тени в проекции простаты. В секрете ее содержится кровь.
Сопровождается такими же симптомами, как и аденома: расстройствами дизурического характера, задержкой мочи и почечной недостаточностью. Дифференциально-диагностическое значение имеют данные цитологического исследования мочи, цистоскопии, простой и осадочной цистографии. В начальной стадии болезни при раке шейки мочевого пузыря простата может быть не изменена, хотя по мере прорастания окружающих тканей раковый процесс может обусловить ее увеличение.
По своему клиническому течению напоминают аденому предстательной железы и требуют дифференциального диагноза рак, склероз предстательной железы, хронический простатит, туберкулез, абсцесс, камни, рак шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала, нейрогенный мочевой пузырь.
Больные раком простаты жалуются на истончение и вялость струи мочи, затрудненное и учащенное мочеиспускание, никтурию, чувство тяжести над лоном и задержку мочи. Но в отличие от больных аденомой предстательной железы у них реже наблюдается острая задержка мочи и нет остаточной мочи. При раке в отличие от аденомы наблюдается боль в промежности, крестце, заднем проходе, поясничной области, бедрах. При раке чаще отмечается сдавление устьев мочеточников, нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек. Причину развития почечной недостаточности сравнительно легко обнаружить на основании пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку. При раке в железе пальпируются плотные узлы, отмечается инфильтрация окружающих тканей, границы её нечеткие. Она увеличена. Гематурия при раке простаты (в отличие от аденомы) наблюдается при прорастании стенки мочевого пузыря. Лейкоцитурия присоединяется вторично вследствие задержки мочи и катетеризации мочевого пузыря.
Для дифференциальной диагностики между аденомой и раком применяют рентгено- и электрорентгенографию костей таза, нисходящую или восходящую цистографию, цистоуретрографию, пневмоцистоуретрографию, томографию, эхографию, генитографию. Однако окончательный диагноз рака можно твердо поставить только при выполнении пункционной или открытой биопсии простаты.
Хронический простатит наблюдается в сравнительно молодом возрасте. Периоды обострения чередуются с затиханием процесса. Больные жалуются на боль в промежности, яичках, половую слабость. Мочеиспускание учащенное, болезненное, но никогда не бывает остаточной мочи или острой ее задержки. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется увеличенная железа, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная, железа плотпоэластической консистенции, гладкая, болезненная. Если воспалительный процесс захватывает одну долю, вторая се половина в норме. После пальпации железы в моче увеличивается количество лейкоцитов. При длительном течении простатита в железе могут пальпироваться очаги уплотнения и размягчения. В сомнительных случаях делают пункционную биопсию простаты. Большое значение имеют данные микроскопии осадка мочи и секрета предстательной железы. В моче и секрете содержатся лейкоциты, в секрете железы уменьшается количество (или они отсутствуют совсем) лецитиновых зерен, нарушается кристаллизация.
В отличие от аденомы имеет острое начало, сопровождается резкой болью в области промежности, отдающей в задний проход, половой член, бедра. Мочеиспускание частое, резко болезненное. Акт дефекации болезненный, тенезмы. Температура тела 39-40°С. При исследовании простаты через прямую кишку боль усиливается. Железа увеличенная, болезненная, в ней определяется размягчение или зыбление. Окружающие ткани инфильтрированы. Иногда при пальпации абсцесса обильно выделяется гной через мочеиспускательный канал.
Характеризуется теми же симптомами, что и аденома. Кроме того, при склерозе предстательная железа плотная и небольшая, наблюдается боль ь области промежности и крестца в связи с сопутствующим простатитом и везикулитом. При постановке диагноза склероза необходимо выяснить, не болел ли пациент простатитом или гонореей, нет ли дефекта тени на цистограмме, мегациста, двустороннего мегауретера или уретерогидронефроза. На уретроцистограмме предстательная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной цистограмме — шейка совершенно не раскрывается.
Наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. Отмечается преимущественно в возрасте до 50 лет, характеризуется расстройствами дизурического характера, умеренной болью в области промежности. При исследовании предстательной железы через прямую кишку выявляют очаги уплотнения и размягчения, контуры се нечеткие в связи с инфильтрацией окружающих тканей. После массажа железы в секрете ее содержатся лейкоциты. При бактериологическом исследовании иногда выделяют микобактерии.
Сопровождаются болью в области заднего прохода, промежности, расстройством мочеиспускания. Для дифференциального диагноза между аденомой и камнями железы имеют значение определение трения камней друг о друга при пальцевом исследовании железы через прямую кишку и данные обзорного снимка. При камнях видны тени в проекции простаты. В секрете ее содержится кровь.
Сопровождается такими же симптомами, как и аденома: расстройствами дизурического характера, задержкой мочи и почечной недостаточностью. Дифференциально-диагностическое значение имеют данные цитологического исследования мочи, цистоскопии, простой и осадочной цистографии. В начальной стадии болезни при раке шейки мочевого пузыря простата может быть не изменена, хотя по мере прорастания окружающих тканей раковый процесс может обусловить ее увеличение.
При наличии расстройств мочеиспускания, помимо аденомы простаты, можно думать о стриктуре уретры, раке предстательной железы, остром и хроническом простатите, атонии мочевого пузыря и о так называемом простатизме без простаты, в частности о склерозе шейки мочевого пузыря.
Стриктуры уретры можно исключить посредством пальпации, исследования уретры инструментом (головчатым бужом) и уретрографией. Больные со стриктурами уретры отмечают обычно постепенно развивающееся сужение мочевой струи, прогрессирующее затруднение мочеиспускания.
При аденоме пальпация выявляет однородную опухоль со сглаженной бороздкой, тогда как при хроническом простатите всегда определяются две раздельные доли предстательной железы, хотя и увеличенной в размерах, но неравномерно. На поверхности ее определяются очаги размягчения, а в секрете простаты наличие лейкоцитов.
Значительно труднее дифференциальная диагностика между аденомой с присоединившейся инфекцией (аденомит) и раком предстательной железы.
Рак простаты следует подозревать у относительно молодых для аденомы больных (40-50 лет) при наличии у них болей в тазу и промежности, а также у больных, у которых симптомы заболевания развиваются быстро при отсутствии в прошлом дизурии.
При раке простаты пальпируется железа твердой и почти всегда неравномерной консистенции, нередко бугристая, без ясных границ. В других случаях рака железа имеет ясные границы и равномерную, но деревянистой плотности консистенцию. Иногда при раке в простате определяется лишь один узел или уплотнение твердой консистенции.
Дифференциальная диагностика аденомы простаты особенно затруднительна в начальных стадиях рака простаты, когда в увеличенной, характерной для аденомы железе имеется лишь несколько твердых очагов, какие могут наблюдаться и при аденомите. Такие очаги, однако, всегда очень подозрительны на рак, особенно если они не исчезают после противовоспалительного лечения. Наличие определяемого пальпацией увеличенного семенного пузырька также указывает на рак простаты.
О раке простаты следует думать не только на основании данных пальпации, но и при быстром развитии симптомов. Аденома лишь в исключительных случаях развивается быстро, без длительного периода учащенной никтурии. Однако следует помнить, что рак простаты может сосуществовать с аденомой ее.
В ряде случаев вопрос может быть решен лишь на основании биопсии или цитологического исследования секрета простаты. Пункционная биопсия аденомы простаты, производимая через прямую кишку или промежность, дает до 86% правильных ответов и не сопровождается осложнениями.
Первичные атонии мочевого пузыря обычно развиваются вследствие заболеваний центральной нервной системы. Их можно дифференцировать с аденомой простаты посредством цистоскопии, а также неврологического исследования больного. У таких больных вследствие понижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, и к врачу они обращаются уже с резко выраженными явлениями пузырной атонии. Цистоскопически можно обнаружить симптомы Алексеева-Шрамма и выраженную трабекулярность мочевого пузыря.
Наконец, аденому предстательной железы следует дифференцировать с так называемым простатизмом без простаты (prostatisme sans prostate).
Клинически такое состояние характеризуется расстройствами мочеиспускания, очень сходными с картиной аденомы простаты. Однако у этих больных предстательная железа бывает неувеличенной и нередко оказывается меньших размеров, чем в норме. Marion отрицает существование «простатизма без простаты», считая, что у таких больных имеются либо заболевания задней уретры, либо периуретральные аденомы очень малых размеров, либо так называемая болезнь пузырной шейки.
Дифференцировать эти состояния с аденомой простаты не всегда легко. Катетеризация обычно представляет известные затруднения, а задняя уретра при них бывает нормальной или даже укороченной. Большую помощь оказывает цистоскопия: при малых аденомах определяются отдельные небольшие выступы, при склерозе пузырной шейки виден идущий сзади плоский вал, выступающий в просвет мочевого пузыря.
Прогноз при аденоме простаты почти всегда серьезен, так как у большинства больных это заболевание сопровождается различными осложнениями.
В первой стадии аденома создает для больного лишь ряд неприятных забот и необходимость соблюдения некоторых предосторожностей гигиенического и диетического характера.
Во второй стадии прогноз становится серьезным, так как частые катетеризации неизбежно приводят к инфицированию мочевых путей.
В третьей же стадии прогноз обычно тяжелый, ибо затронут не только мочевой пузырь, но и верхние мочевые пути, которые вследствие растяжения становятся очень чувствительными к малейшей инфекции.
Все же некоторые больные при правильном лечении и режиме могут в течение нескольких лет не испытывать особых нарушений. Прогноз ухудшается при частых повторных задержках мочи, кровотечениях и инфекции мочевых путей, а также при образовании крупных ложных дивертикулов и злокачественном перерождении аденомы.
Лучше протекает аденома у больных с легко растяжимым мочевым пузырем, в котором могут скапливаться значительные количества мочи, не вызывая особых расстройств. Хуже обстоит дело, когда мочевой пузырь не поддается растяжению и частые позывы к мочеиспусканию днем и ночью лишают больного покоя и сна.
Наиболее неблагоприятным становится прогноз при распространении инфекции на почечную паренхиму и развитии уросепсиса и уремии. Лишь своевременно и правильно проведенное хирургическое лечение в состоянии предотвратить столь неблагоприятное развитие болезни.
Многообразие клинических проявлений хронического простатита весьма затрудняет его распознавание, так как подобные симптомы могут встречаться при других заболеваниях, зачастую совершенно не связанных с поражением предстательной железы. По данным J. Schnierstein (1964), только у V3 больных, направленных в урологическую клинику с ранее установленным диагнозом «хронический простатит», имелось на самом деле воспаление предстательной железы, у остальных 30 % был аногенитальный симптомокомплекс и у 30 -40 % — вегетативный урогенитальный синдром. Следовательно, не жалобы больного, а только объективные данные и особенно результаты повторного исследования секрета предстательной железы должны приниматься во внимание при постановке диагноза. Конечно, анамнез при учете прочих обстоятельств может способствовать правильной диагностике, но лишь с учетом того, что хронический простатит чаще возникает у лиц молодого возраста как осложнение уретрита и что он течет с ремиссиями и обострениями. У мужчин старше 45 лет в первую очередь необходимо исключить аденому и рак предстательной железы. Дифференциальный диагноз между ними и хроническим простатитом не всегда оказывается легким, так как и аденома, и рак могут осложняться вторичным воспалением предстательной железы.
Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. За короткое время могут возникнуть костные метастазы (в большинстве случаев в кости таза и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), позднее развиваются почечная недостаточность, раковая кахексия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях — разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.
Наибольшую настороженность в отношении рака предстательной железы у всех мужчин в возрасте старше 40 лет должно вызывать появление дизурии, учащенного или затрудненного мочеиспускания при отсутствии признаков механической закупорки мочеиспускательного канала [Сагаловский А.И., Валсон Д.Д., 1996].
Диагноз подтверждают рядом вспомогательных исследований: трансректальной сонографией, компьютерной томографией, ядерной магнитно-резонансной томографией [Варшавский С.В. и др., 1994], цитологическим исследованием секрета железы, определением концентрации ПСА, кислой фосфатазы сыворотки крови и т.д., среди которых решающим является трансректальная биопсия.
Особые затруднения в дифференциальном диагнозе рака и простатита представляет редкая форма хронического простатита — так называемый гранулематозный простатит [Presti В., Weidner N., 1991]. При этом заболевании из-за воспалительной облитерации выводных протоков предстательной железы вокруг задержавшихся в них простатических телец образуются очаги воспаления с туберкулоидной структурой (эпителиоидные и гигантские клетки), которые впоследствии ведут к разрушению паренхимы железы и замещению ее рубцовой тканью. Дифференциальный диагноз особенно сложен в случаях, когда гранулематозный простатит проявляется пальпаторными изменениями, сходными с наблюдающимися при раке предстательной железы, и лихорадкой.
Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий, уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.
Диагноз аденомы предстательной железы, особенно в начальных стадиях, может вызвать затруднения, особенно в случае присоединения вторичной инфекции железы. Тогда распознаванию помогают дополнительные исследования: цистоскопия, УЗИ предстательной железы и т.д.
Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга. Диагноз подтверждают рентгеновским исследованием, УЗИ и др. [Braekman J.C. et al., 1992, и др.].
Склероз сфинктера мочевого пузыря развивается изредка у мужчин старше 40 лет и может быть следствием ранее перенесенного воспаления предстательной железы [Blummensaat С., 1961]. Больные жалуются на учащенное, порой болезненное мочеиспускание. При исследовании прямым металлическим бужом можно обнаружить отчетливое поперечное препятствие, которое при уретроскопии видно как выпячивание внутренней запирательной мышцы.
Аноректальный варикозный симптомокомплекс одна из наиболее частых причин неправильной диагностики хронических простатитов. Распознавание его не всегда легко, так как варикозные узлы при внутреннем геморрое, как правило, не обнаруживаются ни при пальпации, ни при ректоскопии, поскольку от сдавливания исследующим пальцем или ректоскопом они уплощаются и становятся неразличимым. Специалист может их выявить только с помощью проктоскопа с боковым отверстием. Больных беспокоит боль в заднем проходе и промежности, иррадиирующая в крестец, паховую область, в область симфиза. Боль иногда усиливается после длительного сидения или дефекации. Нередко ремиссии чередуются с обострениями. Предстательная железа чаще не изменена и секрет ее нормален, но иногда отмечаются легкая пастозность и болезненность при давлении. Возможны также и различные половые нарушения, что объясняется большим числом анастомозов между венами прямой кишки и мочеполовым венозным сплетением [Куренной Н.В., 1968].
Аногенитальный варикозный симптомокомплекс поэтому иногда бывает причиной застойных явлений в предстательной железе, задней уретре, семенном бугорке. Нередко он также сопровождается трещинами заднего прохода, причем свежие трещины вызывают резкую болезненность при дефекации, тенезмы, задержку стула. Пальцевое исследование зачастую невозможно из-за спазма сфинктера. Но и длительно существующие неосложненные трещины приводят к неопределенным болевым ощущениям в промежности, в крестце, в области заднего прохода, что заставляет дифференцировать их от хронического простатита. В связи с тем что трещины располагаются обычно у задней спайки, на них иногда не обращают внимания при пальцевом исследовании предстательной железы.
Застойный, или конгестивный, простатит Познера не связан с воспалением уретры. Он чаще развивается у мужчин среднего и старшего возраста с нарушением ритма половой жизни или у молодых людей, не живущих половой жизнью (и не мастурбирующих). Конгестию также могут вызвать прерванные половые сношения, половые перверзии, длительное воздержание, неполная эякуляция при так называемом привычном половом акте, лишенном эмоциональной окраски [Тиктинский О.Л., 1990]. Симптомы заболевания сходны с жалобами, предъявляемыми больными хроническим простатитом: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, внутреннюю поверхность бедер, лобок. Интенсивность боли особенно увеличивается при длительном воздержании или после пролонгированного полового акта. Мочеиспускание учащено в первую половину дня, при этом отмечается незначительная странгурия [Тиктинский О.Л., 1990]. Однако если накануне ночью было половое сношение с психологическим оргазмом, то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно. Из сексуальных симптомов выделяют снижение либидо, «бедность» оргазма с неприятными ощущениями, снижение эрекции. Эти жалобы также могут быть обусловлены колликулитом. Нередко в клинической картине преобладают вегетативные сдвиги, в частности, больные могут жаловаться на потливость мошонки.
Диагноз устанавливают на основании нормального количества лейкоцитов в секрете железы, отсутствия патогенной микрофлоры в третьей порции мочи (хотя у этих больных вследствие гипоандрогении отмечается нарушение кристаллизации секрета железы), данных тазовой флебографии, УЗИ (в период полового воздержания и после эякуляции, когда можно наблюдать эхографическое уменьшение железы).
С целью дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера К.П Йоцюс (1984) предложил исследование с помощью агаромикроэлек-трофореза белковых фракций секрета железы и крови. При этом сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета железы) у здоровых в среднем составляет 1,97, при хроническом простатите — 1,17 и ниже, при застойной простате — 2,5 и выше.
Для диагностики лимфостаза А.Н. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4 % раствора индигокармина в область внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит за 5 — 6 ч, увеличение сроков рассасывания свидетельствует о плохой резорбтивной способности лимфатических и венозных капилляров, что косвенно указывает на наличие застойных явлений в половом венозном сплетении.
Простатодиния рассматривается как приобретенное функциональное нарушение неясного происхождения [Blacklock N.J., 1986]. Нередко заболеванию предшествует нервный стресс, однако до сих пор не установлено, является ли он причиной или следствием простатодинии. Не исключено также, что выявляемый у таких больных интрапростатический мочевой рефлюкс во время акта мочеиспускания может привести к развитию «химического» простатита [Meares E.M., 1989]. При этом инфекционные причины простатодинии исключаются. Обычно страдают мужчины молодого или среднего возраста. Симптомы заболевания напоминают таковые при хроническом простатите. Однако наличие примерно у 25 % больных с диагнозом «простатодиния» повышенного числа лейкоцитов в секрете железы, по данным Е.М. Meares (1986), свидетельствует о том, что различия между этим заболеванием и хроническим простатитом не столь четки.
Обычно больные простатодинией жалуются на боль в промежности, внизу живота, над лобком, а также на боль при эякуляции. Большинство больных указывают на чувство тревоги и депрессию, нередко ассоциирующиеся с дисфункцией кишечника. Обычно при неврологическом обследовании патологии не обнаруживается, но видеоуродинамические тесты нередко выявляют у большинства из них «спастическую» дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатического отдела задней уретры [Meares E.M., 1986].
Вялая струя мочи обычно связана с неполным расслаблением шейки мочевого пузыря и спастическим сужением уретры на уровне ее наружного сфинктера (несмотря на нормальные показатели электромиографии). N.J. Blacklock (1986) обнаружил у больных простатодинией низкое давление, низкую скорость мочеиспускания при мочевыделительной цистометрии, что обусловлено спастическим синдромом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры. В таких случаях внутрь назначают α-адреноблокатор празозин в постепенно повышающихся дозах, начиная с 1 мг в день (лежа в постели) в течение 7 дней, затем по 2 мг 2 раза в день до дозы 10 мг в день [Meares E.M., 1992]. У некоторых больных простатодинией обнаруживают миалгию тазового дна [Segura J.W. et al., 1979] иногда в сочетании со спазмом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры [Meares E.M., 1986]. Обычно у таких больных отмечается выраженный эффект от диатермии, физических упражнений и приема транквилизатора реланиума (диазепама) по 5 мг 3 — 4 раза в день [Meares E.M., 1987].
С целью дифференциальной диагностики между хроническим простатитом, с одной стороны, и простатодинией, конгестивным простатитом и варикозным аноректальным симптомокомплексом — с другой, нами предложен метод исследования антиоксидазной активности секрета предстательной железы (у здоровых доноров она варьирует от 74,48 до 88,76 %). По нашим данным, диагноз хронического простатита устанавливают при уменьшении этого показателя до уровня ниже нижней границы нормы.
Среди других заболеваний предстательной железы, дающих повод к дифференциальной диагностике с хроническим простатитом, необходимо упомянуть о туберкулезе предстательной железы и о так называемом аллергическом простатите.
Туберкулез предстательной железы возникает у мужчин в возрасте 20 — 40 лет и обычно сопутствует туберкулезу почки, яичка, придатка.
Микобактерии туберкулеза при почечном туберкулезе попадают к железу и семенные пузырьки (поражение семенных пузырьков обычно сопутствует туберкулезу предстательной железы) каникулярным путем через семявыбрасывающие протоки. Первичное туберкулезное поражение семенных пузырьков возможно гематогенным путем, что может быть при бактериемии, чаще у детей. После этого процесс распространяется на предстательную железу. Следствием распространения инфекции из предстательной железы и семенных пузырьков является туберкулез уретры, чаще всего задней ее части. Хроническое течение туберкулеза предстательной железы характеризуется специфическими поражениями эпителия железок и выводных протоков, а в последующем и образованием туберкулезных бугорков в паренхиме, которые имеют тенденцию к слиянию (гранулематозный простатит).
У большинства больных начальные изменения туберкулеза предстательной железы протекают бессимптомно или малосимптомно, ограничиваясь незначительной болью в промежности и прямой кишке. Дизурия появляется при вовлечении в процесс средней доли железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем [Лопаткин Н.А., 1978]. При творожистом некрозе бугорков в предстательной железе возникают каверны, заполненные казеозными массами, гноем и микобактериями. При прорыве их в уретру из нее выделяется гной при дефекации, появляется учащенное и болезненное мочеиспускание; реже гной проникает в клетчатку таза и прорывается в прямую кишку. В таких случаях нарушается общее состояние, отмечаются слабость, потливость, субфебрильная температура, похудание и др.
Диагноз базируется на пальпаторных данных (мелкоузелковая бугристость поверхности железы, крупные плотные узлы, участки флюктуации, западения), обнаружении в суточной моче, секрете предстательной железы, эякуляте, биоптате железы микобактерий туберкулеза [Schiefer H.G., 1994], а также специфических гистологических изменений в ткани железы: грануляции с наличием типичных гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза [Ткачук В.Н. и др., 1989]. В моче — кислая реакция и асептическая пиурия. При урографии на ранней стадии заболевания часто обнаруживают скопление контрастного вещества в области семенного бугорка и затеки его в ткань предстательной железы, а при развитии заболевания — каверны звездчатой и неправильной формы в уретре. Уретроскопическое исследование иногда выявляет группы милиарных бугорков желтого цвета, грануляции, мелкие изъязвления с признаками стриктуры уретры.
Туберкулезные и нетуберкулезные микобактерий (M.aviumintrace-bluare, M.kansasii, M.xenopi, M.fortuitum) могут быть источником воспаления простаты у ВИЧ-инфицированных [Mikolich D.J., Mates S.M., 1992].
Аллергический простатит в отличие от уретропростатита инфекционной этиологии развивается спустя несколько часов после антигенного воздействия на организм и проявляется различными симптомами — от дизурии до задержки мочеиспускания или даже олигурии, но чаще затрудненным мочеиспусканием [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Авторы считают, что такие изменения уродинамики обусловлены функциональными нарушениями в шейке мочевого пузыря и задней уретре, связанными с аллергическим отеком ткани предстательной железы и механическим сдавлением уретры. При этом соотношение между титрами микроорганизмов в эякуляте и первой порции мочи составляет от 1 до 10, тогда как при бактериальном простатите — от 10 до 1000. Титр микроорганизмов в эякуляте при бактериальном уретрите > 103 КОЕ/мл [Weidner W. et al., 1991]. При аллергической форме простатита выделяется главным образом кокковая грамположительная флора (стафилококки), а при бактериальном — как грамположительная, так и грамотрицательная [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Кроме того, при аллергическом простатите в эякуляте в 33,3 % случаях выявляется эозинофилия. У этих больных резко (в 3 раза по сравнению с нормой) угнетена активность гамма-глутаминтрансферазы в эякуляте; у больных абактериальным простатитом с аллергическим компонентом этот показатель также был снижен, тогда как при хроническом бактериальном простатите это снижение оказалось незначительным. У больных аллергическим простатитом также выявляется высокая концентрации IgE в эякуляте (в 3 раза выше, чем в контроле и у больных бактериальным простатитом), что отражает местную реакцию организма на воздействие аллергена [Лопаткин Н.А. и др., 1990].
Аденома считается одной из самых распространенных болезней у мужчин. Опасность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) кроется в том, что длительное время она протекает бессимптомно, а появление явных признаков беспокойства уже свидетельствует о 2 или 3 стадии патологического процесса. Своевременная диагностика аденомы простаты у мужчин относится к первоочередным задачам медицинских осмотров, которые необходимо проводить не менее раза в год. Современные возможности оборудования и информативные лабораторные тесты позволяют вовремя обнаружить коварную патологию, начать терапевтическое лечение. Качественная дифференциальная диагностика ДГПЖ необходима для исключения злокачественного течения, а также установления схожей по симптоматике патологии мочевыделительной системы у мужчин.
Диагностика предстательной железы проводится по плану, включающему обширный список методов, помогающих установить наличие патологии и стадию заболевания.
В первую очередь проводится тщательный расспрос мужчины, выявление жалоб и признаков, наличие которых свидетельствует о возможном развитии аденомы. Клиника болезни связана с нарушениями мочеиспускания, учащением ночного диуреза, прерыванием струи мочи, появлением напряжения в области живота из-за необходимости прикладывать значительные усилия для опорожнения мочевого пузыря, нередко возникают нарушения половой функции.
Оценка и регистрация динамики жалоб позволяет установить степень нарушений и провести диф диагностику с другими заболеваниями простаты. На данном этапе важным признаком является болевой синдром, помогающий дифференцировать простатит, при котором болезненность связана с воспалением и носит выраженный характер, и аденому, длительное время не проявляющуюся болевыми ощущениями, поскольку воспалительные реакции отсутствуют, а причина нарушений связана с гиперпластическими изменениями.
Вторым этапом проводят трансректальное обследование простаты. Методика позволяет определить параметры железы и найти отличия, которые характерны для злокачественного течения. При мануальной диагностике оценивается размер и консистенция предстательной железы, которые при аденоме и раке отличаются. Ректальное обследование дает картину течения патологического процесса, которая служит основанием для назначения более точных методов диагностики. Основные данные заносятся в медицинскую карту и необходимы для детального изучения состояния предстательной железы.
Предварительные диагностические мероприятия дают основание для проведения сложных инструментальных и лабораторных методов установления точного диагноза. Высокоточные методы компьютерной диагностики, КТ и МРТ, являются окончательными способами установить наличие аденомы и ее степень, либо подтвердить злокачественное перерождение тканей железы.
Все результаты заносятся в специальную карту с оценкой показателей по шкале от 0 до 35, а также заполняется дневник мочеиспускания, в котором фиксируются значения частоты, объема и общего количества диуреза, а также степень выраженности нарушений физиологических норм.
Одним из лучших методов диагностики, проводимых при установлении наличия аденомы простаты у мужчин, является лабораторный анализ крови, для определения уровня простатоспецифического антигена (ПСА или PSA). Количество ПСА зависит от возраста и степени активности клеток.
В норме этот фермент необходим для разжижения спермы и создания оптимальной среды обитания сперматозоидов. Производимый клетками простаты, частично он попадает в кровь, а по его уровню судят о возможных гиперпластических изменениях в ткани предстательной железы.
- до 50 лет – меньше 2,5 нг/мл;
- от 50 до 60 лет – меньше 3,5 нг/мл;
- от 60 до 70 лет – меньше 4,5 нг/мл;
- старше 70 лет – примерно 6.5 нг/мл.
По уровню прироста антигена в анализе крови судят о доброкачественном течении процесса, при котором годовая прибавка составляет 0,3 нг/мл или при наличии онкологии у мужчины, когда происходит выраженное увеличение на 3-4 нг/мл в год.
В ходе лабораторной диагностики определяют PSA, находящийся в крови в свободной или связанной форме. Более 15% свободного антигена свидетельствует о перерождении гиперплазии, на фоне повышенной плотности ПСА.
Гистологические исследования требуют взятия образцов ткани и являются информативным методом для установления характера опухоли, дифференциальную диагностику аденомы предстательной железы проводят на основании данных ПСА при подозрении на злокачественное течение патологического процесса. Обследование сложное, болезненное и травматичное, поэтому проводить его без достаточных на то оснований не является необходимым, поэтому требуется получение предварительных данных осмотра и ректального исследования, чтобы сделать биопсию тканей простаты.
Для получения биопсического материала через анальное отверстие вводят специальную иглу, с помощью которой берут образцы ткани простаты. Гистологическая экспертиза устанавливает качество клеточной структуры, а установление диагноза рака возможно лишь при наличии положительного заключения. Это основной способ дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы.
Современные компьютерные методы справляются с задачей менее экстремальным и безболезненным для мужчины способом. С помощью аппаратов лучевой диагностики удается определить размеры, консистенцию, плотность пораженной железы, выяснить ее структуру без необходимости получения образцов тканей. Главным достоинством является возможность установить характер поражения и степень участия в патологическом процессе ближайших систем и органов.
Главной целью дифференциального диагностирования является своевременное выявление онкологии, а также похожих по течению болезней мочевыделительной системы. Пристальное изучение состояния и функциональной активности простаты требуется для сопоставления полученных результатов с физиологическими нормами. Благодаря обширному комплексу применяемых мер диагностики, удается вовремя обнаружить гиперплазию на ранних стадиях, когда она хорошо поддается терапевтическому лечению, а также исключить риск развития онкологических заболеваний.
Ультразвуковая диагностика проводится с целью оценить состояние органов половой и мочевыделительной системы, на основании способности звуковых волн обнаруживать диффузные уплотнения в тканях. УЗИ является одним из методов обследования, которые входят в план при необходимости уточнения патологических процессов у мужчины.
- Первым, и наиболее часто используемым методом для выявления заболеваний предстательной железы, является вариант трансректального обследования. Головка аппарата ультразвуковой диагностики вводится в прямую кишку, при этом методе датчик оказывается максимально близко к области простаты и позволяет визуально подробно изучить необходимые параметры. Мужчине необходимо спокойно лежать на левом боку с согнутыми ногами, неприятные ощущения минимальны и не доставляют сильного дискомфорта. С помощью чувствительного датчика специальной анатомической формы, врач проводит необходимые звуковые измерения, на основании которых выстраивается компьютерная модель состояния предстательной железы, на основе ее плотности, размера, структуры. Этот же метод позволяет обнаружить патологические процессы в органах, рядом расположенных, к примеру, наличие стриктур (сужений) в канале уретры, нередко приводящих к механическому нарушению проводимости мочевыводящих путей.
Другой вариант УЗИ проводится более привычным способом, через брюшную стенку. Трансабдоминальный вариант менее информативен, но в ряде случаев является единственным доступным методом ультразвуковой диагностики, особенно при поражении нижних отделов кишечника у мужчин или наличии воспалительных процессов в области анального отверстия. Несмотря на его меньшую точность, он позволяет получить основные сведения о состоянии органов малого таза и дает четкую картину, касающуюся взаимосвязи в работе мочеполовой и выделительной системы.
Другой вариант УЗИ проводится более привычным способом, через брюшную стенку. Трансабдоминальный вариант менее информативен, но в ряде случаев является единственным доступным методом ультразвуковой диагностики, особенно при поражении нижних отделов кишечника у мужчин или наличии воспалительных процессов в области анального отверстия. Несмотря на его меньшую точность, он позволяет получить основные сведения о состоянии органов малого таза и дает четкую картину, касающуюся взаимосвязи в работе мочеполовой и выделительной системы.Для точной диагностики необходимо провести качественную подготовку к обследованию.
Перед трансректальным ультразвуковым исследованием мужчине делают очистительную клизму.
Перед трансабдоминальным УЗИ нужно выпить большое количество жидкости для наполнения мочевого пузыря и получения точной информации о его функциональном состоянии.
Отклонения в физиологической структуре позволяют сделать вывод о наличии патологии, а характер изменений является дифференцирующим признаком развития доброкачественной гиперплазии при аденоме или злокачественном перерождении тканей при онкологии.
Для ДГПЖ характерны диффузные узловые изменения, расположенные симметрично или с небольшой долей неравномерности по всей ткани простаты. При злокачественном течении эти узлы отличаются структурой.
Отдельными предметами изучения являются мочевой пузырь и почки. По характеру изменений судят о стадии развития патологического процесса при аденоме. Первоначальные изменения касаются в основном утолщения стенок мочевого пузыря, что является компенсаторной реакцией мочевыделительной системы на накопление больших объемов жидкости. Прогрессирование аденомы приводит к истощению ресурсов, стенки мочевого пузыря становятся дряблыми, слабыми, появляются выпячивания и участки омертвения.
Степень участия почек и глубину патологических изменений оценивают также по уровню расширения мочеточников, почечных лоханок и канальцев. Глубокие деформации свидетельствуют о 3 стадии аденомы и требуют принятия срочных мер.
Важным звеном УЗИ в плане обследования при аденоме является обнаружение камней, которые могут стать причиной механической закупорки, благодаря чему диагноз аденомы меняют на мочекаменную болезнь.
При урофлоуметрии мужчине необходимо произвести мочеиспускание в специальную воронку, соединенную с измерительным высокочувствительным прибором. Прибор регистрирует наполнение струи, выявляет основные проблемы, связанные с доброкачественной гиперплазией. Диагностировать аденому помогают клинические и инструментальные методы в совокупности, а подтверждение жалоб с помощью урофлоуметрии является основанием для врачебного заключения.
Важным этапом диагностики является исключение возможных заболеваний со сходной симптоматикой. Характерные графические данные, полученные с помощью этого метода, помогают дифференцировать аденому и мочекаменную болезнь, выявить отличия, характерные при простатите и мочекаменной болезни, установить основные показатели для составления комплекса других диагностических процедур.
Проведение урофлоуметрии является очень простым и совершенно не доставляет боли, дискомфорта и неприятных ощущений мужчине. Принимающая мочу воронка прибора соединена с самопишущим графическим пером, записывающим данные измерительной аппаратуры.
Датчики прибора позволяют оценить:
- среднее время, которое занимает процесс мочеиспускания;
- объем мочи, выделяемый мужчиной за один раз;
- количество подходов для полного опорожнения мочевого пузыря;
- средняя скорость мочеиспускания в перерасчете на объем.
Каждый показатель имеет физиологические нормы, связанные с возрастными и индивидуальными особенностями мужчины. Отклонения от нормальных данных регистрируются в карте обследования и необходимы для комплексной оценки в совокупности прочих полученных диагностических сведений.
При необходимости получения дополнительных данных проводится второй этап обследования с введением контрастного вещества и оценкой мочеиспускания, начиная с процесса фильтрации в почках. Урография в сочетании урофлоуметрией помогает оценить динамику мочевыделения, найти причину задержки и провести дифференциальную диагностику аденомы с заболеваниями, которые связаны с механической закупоркой мочевыводящих протоков.
План обследования при аденоме простаты у мужчин включает объемный комплекс мероприятий и связан с необходимостью уточнения диагноза, проведения дифференциальной оценки других патологических состояний со схожей симптоматикой. Порядок прохождения обследования зависит от начальных жалоб мужчины, данных лабораторных проб и ректального обследования. Более сложные варианты установления диагноза требуют составления индивидуального плана в каждом конкретном случае. Самым главным для мужчины является соблюдение рекомендаций уролога и прохождение профилактического осмотра не менее одного раза в год. Это позволит выявить заболевание на ранних стадиях и исключит риск развития сложной патологии, связанной с онкологическими процессами.
У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:
- постоянные боли внизу живота, мошонке;
- затрудненное мочеиспускание;
- сексуальная дисфункция.
Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит.
У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80 — 84%), предъявляющих жалобы на учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, императивность позывов на мочеиспускание с пальпаторно определяемой при ректальном исследовании увеличенной предстательной железой плотно-эластической консистенции, четко отграниченной от окружающей ее ткани, диагноз аденомы предстательной железы не вызывает сомнений. Однако у 16 — 20% больных симптомы нарушенного мочеиспускания не связаны с развитием аденомы предстательной железы. Дисфункция нижних мочевых путей с нарушением оттока мочи в шеечно-уретральном сегменте в этой группе больных связана с необструктивным (нейрогенный мочевой пузырь) и обструктивным процессом иной этиологии, чем аденома предстательной железы (стриктура мочеиспускательного канала, склероз предстательной железы, рак мочевого пузыря, камни пузыря). Все эти заболевания могут симулировать клиническую картину аденомы предстательной железы. Ошибочный диагноз в таких случаях приводит к неоправданной и неправильной тактике хирургического лечения, и выполнение этим больным «аденомэктомии» значительно ухудшает течение основного заболевания и может иметь тяжелые последствия. В связи с этим при обследовании мужчин пожилого и старческого возраста не следует забывать о возможности взаимосвязи нарушения мочеиспускания с рядом обструктивных и необструктивных процессов в шеечно-уретральном сегменте, патологией мочевого пузыря, не связанных с аденомой предстательной железы.
Клинически аденома предстательной железы может длительное время протекать асимптомно, и диагноз устанавливается при случайном пальцевом ректальном исследовании железы во время профилактического осмотра или же внезапном возникновении острой задержки мочеиспускания. Такой длительный бессимптомный характер заболевания объясняется медленно прогрессирующим (в течение десятилетий) ростом аденомы предстательной железы, что сопровождается приспособлением мочевых путей к изменению их физиологического состояния. Однако в большинстве случаев аденома предстательной железы проявляется симптомами раздражения мочевого пузыря и симптомами, связанными с препятствием к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте (учащенное мочеиспускание, императивность позывов, императивное недержание мочи, никтурия, затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи, выделение мочи каплями к концу акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Эти симптомы в литературе нередко называются простатизмом, который наблюдается у мужчин пожилого и старческого возраста и может быть причинно связан не только с аденомой предстательной железы, но и с другими заболеваниями нижних мочевых путей различного генеза. Нам представляется целесообразным классифицировать причины, вызывающие расстройства мочеиспускания, которые могут быть ошибочно диагностированы как аденома предстательной железы, на три группы: механические препятствия к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте (склероз предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, Рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, камни пузыря, врожденные кисты мюллеровых протоков); нейрогенный мочевой пузырь; инфекционно-воспалительные процессы предстательной железы и мочевого пузыря. Каждое из вышеперечисленных заболеваний имеет свои характеристики, которые дают возможность установить их отличительные от аденомы предстательной железы черты.
Первичное нарушение проходимости шеечно-уретрального сегмента развивается при склерозе предстательной железы. Заболевание характеризуется фиброзным изменением структуры железы, что связано с соединительнотканным перерождением железистой ткани и распространением процесса на шейку мочевого пузыря, предстательную часть мочеиспускательного канала, устья мочеточников и семенные пузырьки. Причинными факторами заболевания являются инфекционный и аллергический простатит, дисэмбриогенез железы, нейротрофические и посттравматические изменения. Весьма вероятно, что в патогенезе контрактуры шейки пузыря при склерозе предстательной железы играет роль диссинергия сфинктерно-детрузорного механизма с избыточной адренергической импульсацией в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, что приводит к пролонгированному инверсионному сокращению шейки пузыря во время мочеиспускания. Клиническая картина заболевания характеризуется симптомами расстройства мочеиспускания, постепенным развитием хронической задержки мочеиспускания, расширением верхних мочевых путей. В последующем присоединяется инфекция, развиваются пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.
Склероз предстательной железы проявляется в более молодом возрасте, чем аденома предстательной железы, обычно у мужчин 30 — 50 лет. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа небольших размеров и плотной консистенции, в то время как при аденоме предстательной железы отмечается увеличение размеров железы и сохранение ее эластической консистенции. Диагностика склероза железы основывается на результатах рентгенологических, уродинамических и ЭМГ-исследований. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей по данным
функциональных исследований проявляются снижением скорости потока мочи на фоне нормальной или повышенной сократительной способности детрузора и полного расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала в периоде мочеиспускания. Диагноз дополняется рентгенологическими признаками обструкции на уровне шеечно-уретрального сегмента. На цистоуретрограммах наблюдаются сужение и укорочение предстательной части мочеиспускательного канала, нижний контур пузыря находится на 2 — 3 см выше лобкового симфиза и отсутствует дефект тени мочевого пузыря, характерный для аденомы предстательной железы. На восходящей уретроцистограмме определяются удлинение и деформация предстательной части мочеиспускательного канала, образующего острый угол по отношению к мочевому пузырю, открытый кпереди, прослеживается узкая ленточка контрастирующего вещества, проникающего в мочевой пузырь через плотно сжатую фиброзную шейку его. При выраженной степени ригидности предстательной части мочеиспускательного канала нарастают обструктивные симптомы. Это значительно затрудняет дифференциальную диагностику с аденомой предстательной железы, поскольку при выполнении восходящей уретроцистографии констрастирующее вещество не визуализируется в проксимальном отделе мочеиспускательного канала и шейка пузыря не контурируется. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на уродинамических исследованиях. При цистометрии определяется чаще низкое, а не повышенное детрузорное давление. Обструкция на уровне шеечно-уретрального сегмента в связи со склерозом предстательной железы изменяет профиль уретрального давления. В физиологических условиях при мочеиспускании давление по всей длине предстательной части мочеиспускательного канала соответствует детрузорному давлению при его сокращении и падение внутриуретрального давления совпадает с полным расслаблением внутреннего сфинктера. При обструкции на уровне шеечно-уретрального сегмента в периоде мочеиспускания сохраняется изобаричность в мочевом пузыре и предстательной части канала проксимальнее препятствия, в то время как на участке, расположенном дистальнее препятствия, оно значительно падает по отношению к детрузорному давлению. Так, при детрузорном давлении в периоде мочеиспускания, равном 15 кПа (150 см вод. ст.), давление ниже препятствия составляет лишь 2 кПа (20 см вод. ст.).
Склероз предстательной железы у мужчин старших возрастных групп может сочетаться с ее аденомой. Выявление этой патологии имеет важное практическое значение, так как удаление небольших аденоматозных узлов, обычно сопутствующих склерозу железы, не восстанавливает проходимости шеечно-уретрального сегмента. В таких случаях аденома предстательной железы состоит из мелких множественных аденоматозных узелков, так как соединительнотканное замещение паренхимы железы сдерживает их разрастание. При пальцевом ректальном исследовании определяется умеренное увеличение железы, имеющей однородную плотную консистенцию. В некоторых случаях междолевая бороздка сглажена и определяются рубцовые втяжения на поверхности железы. При склерозе железы нередко прощупываются конкременты в ее ткани. Диагностика основывается на функциональных исследованиях уродинамики в нижних мочевых путях и данных рентгенологического исследования (пневмоцистография, восходящая уретроцистография, микционная цистоуретрография).
Стриктура мочеиспускательного канала нередко сопутствует аденоме предстательной железы у больных с частыми уретритами в анамнезе и проявляется затрудненным мочеиспусканием. Сужение канала выявляется при введении в него инструментов. Диагностика основывается на данных уретроцистографии, позволяющей установить локализацию стриктуры. Стриктура, связанная с перенесенным уретритом, чаще всего локализуется в луковично-перепончатой части канала.
Камни мочевого пузыря вызывают симптомы раздражения пузыря, гематурию и в некоторых случаях могут создавать препятствие к оттоку мочи в шеечно-уретральном сегменте. Камни определяются на обзорных снимках мочевого тракта, цистоуретрограммах или при цистоскопии. Однако не следует забывать о значительной частоте вторичного камнеобразования у больных аденомой предстательной железы с выраженным стазом мочи и вторичной инфекцией мочевых путей.
Рак предстательной железы в отличие от аденомы предстательной железы в начальных стадиях своего развития протекает без симптомов нарушенного мочеиспускания. В связи с этим важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы приобретают ежегодные профилактические осмотры мужчин старших возрастных групп. При выяснении жалоб и анамнеза обращают внимание на наличие и характер симптомов нарушенного мочеиспускания, длительность заболевания, нарастание клинических проявлений болезни, а при пальцевом ректальном исследовании выявляют размер предстательной железы, симметричность долей, консистенцию, состояние границ, выраженность срединной бороздки, характер поверхности, болезненность и степень подвижности слизистой оболочки прямой кишки над ней. Одним из ранних признаков рака предстательной железы являются асимметрия долей железы и уплотнение одной из них. В связи с обычной периферической локализацией опухолевого узла его первоначально небольшие размеры редко вызывают симптомы обструкции. В отличие ог аденомы предстательной железы расстройство мочеиспускания при раке предстательной железы возникает на поздних стадиях заболевания при распространении процесса на шейку мочевого пузыря. Клинически это проявляется затрудненным мочеиспусканием, ослаблением струи мочи. Быстрое нарастание симптомов нарушенного мочеиспускания, боли в костях таза, бедрах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, ухудшение общего состояния, потеря массы тела заставляют заподозрить рак предстательной железы. Диагноз становится очевидным при определяемой пальцевым ректальным исследованием умеренно увеличенной предстательной железе каменистой или хрящевой консистенции, асимметричной, с нечеткими границами, бугристой поверхностью, сглаженностью срединной бороздки, тяжами инфильтратов в окружающей ткани. Ошибочный диагноз рака предстательной железы может быть установлен при узловой форме аденомы предстательной железы, когда при пальцевом ректальном исследовании определяются большие плотные узлы на поверхности железы. В таких случаях диагностика основывается на результатах гистологического исследования кусочков ткани, полученных при пункционной биопсии. Гистологически узловая форма аденомы предстательной железы характеризуется преобладанием фиброзной стромы с умеренным количеством желез. В то же время больные с узловой формой аденомы предстательной железы составляют группу повышенного риска рака предстательной железы в связи с нередким выявлением в биоптатах признаков злокачественного роста.
Значительную диагностическую трудность представляет диагноз аденомы предстательной железы при ее сочетании с раком предстательной железы. Частота таких наблюдений составляет 3—9,5%. У больных с медленно прогрессирующим вариантом клинического течения аденомы предстательной железы наиболее часто выявляются очаги рака в железе. Среди наблюдавшихся нами 537 больных аденомой предстательной железы с торпидным течением заболевания в 7,8% случаев одновременно выявлен рак на основании гистологического анализа удаленных аденоматозных узлов. Клинически рак предстательной железы у больных этой группы диагностирован в 1,5%. В этих случаях при пальцевом ректальном исследовании на фоне четких контуров железы эластической консистенции определялись один или несколько узлов плотнохрящевой консистенции. Картина заболевания характеризовалась болями невралгического характера в области промежности, бедер, прямой кишки, симптомами обструкции в шеечно-уретральном сегменте. Гистологическое исследование энуклеированных аденоматозных узлов методом ступенчатых срезов является наиболее информативным в выявлении сочетания аденомы и рака предстательной железы. Ценную информацию для дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы представляют пневмоцистография, эхография и КТ. В отличие от четкой куполообразной тени аденомы, вдающейся в мочевой пузырь, на пневмоцистографии при раке предстательной железы виден дефект наполнения с неровными контурами, дно мочевого пузыря приподнято, нижний его контур имеет асимметричные очертания. Основным эхографическим признаком аденомы предстательной железы, в отличие от рака предстательной железы, являются диффузное увеличение железы с сохранением симметричности эхосигналов от капсулы, однородность эхосигналов от паренхимы. При раке предстательной железы отмечаются нечеткость контуров железы, неоднородность паренхиматозных эхосигналов, пенетрация капсулы, вовлечение в процесс семенных пузырьков. КТ представляет дополнительную информацию о положении, величине железы, ее соотношении с соседними органами, состояния тазовых лимфатических узлов, что служит важными показателями при дифференциации аденомы и рака предстательной железы.
Саркома предстательной железы является довольно редким заболеванием и составляет 0,1% от всех опухолей железы. Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее характерным симптомом является внезапное появление признаков нарушения мочеиспускания у мужчин молодого возраста. Более редкими являются асимптомное течение заболевания и гематоспермия. При пальцевом ректальном исследовании железа увеличена в размерах, мягкой или кистозной консистенций; У мужчин пожилого и старческого возраста сочетание аденомы предстательной железы с саркомой маловероятно.
Злокачественные опухоли семенных пузырьков относятся к аденокарциномам, развивающимся из эмбрионального эпителия мюллерова бугорка. Опухоли этого типа встречаются крайне редко и обычно являются случайной находкой при аденомэктомии, когда производится ревизия области семенных пузырьков. В то же время значительное разрастание эпителия, прилежащего к семенным пузырькам, образующим папиллярг ную массу, может маскировать развитие аденоматозного узла. В некоторых случаях аденокарцинома семенных пузырьков дает инфильтративный внутриуретральный рост, и диагностика основывается на данных трансуретральной биопсии. Ревизия семенных пузырьков при аденомэктомии имеет важное значение в диагностике и своевременном удалении опухолей этой локализации.
Симптомы нарушения мочеиспускания, симулирующие клиническую картину аденомы предстательной железы, могут наблюдаться при редко встречающихся опухолях предстательной железы — нейрофибромах, гемангиомах, псевдолимфомах, лейкемических инфильтратах железы при лейкемии. Кистозные опухоли мюллеровых протоков клинически проявляются симптомами раздражения и обструкции мочевого пузыря, острой задержки мочеиспускания, гематурией, болями в области промежности и в нижней половине живота. Возрастной диапазон этих опухолей широкий — от младенческого возраста до 75 лет, но чаще они проявляются в 26 — 30 лет. Диагноз основывается на пальпируемой при пальцевом ректальном исследовании опухолевой массе, расположенной выше предстательной железы. В сомнительных случаях ультразвуковая диагностика и КТ подтверждают кистозный характер опухоли. Рентгенологическая визуализация кист возможна при микционной цистоуретрографии в случаях возникновения рефлюкса контрастирующего препарата. Кисты мюллеровых протоков часто сочетаются с гипоспадией и крипторхизмом.
Сочетание ирритативных мочевых симптомов с гематурией при отсутствии значительного объема остаточной мочи должно настораживать в отношении рака мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря характеризуются внутрипузырным дефектом на пневмоцистографии, деформацией стенок мочевого пузыря и их типичной цистоскопической картиной. У некоторых больных с диффузной карциномой мочевого пузыря трудно выявить очаг поражения при цистоскопическом исследовании, в связи с чем возникает необходимость в биопсии подозрительного участка для подтверждения диагноза. Частота сопутствующих аденоме предстательной железы опухолей мочевого пузыря составляет 0,2—1,5%. В ряде случаев их диагностика затруднена. Это относится к небольшим неинвазивным опухолям, локализующимся в области шейки пузыря и мочепузырного треугольника при сопутствующей большой аденоме предстательной железы, что не позволяет выявить новообразование пузыря при пневмоцистографии. Наиболее информативным методом диагностики сопутствующего аденоме предстательной железы рака мочевого пузыря является ультразвуковое сканирование. На эхограммах опухоль мочевого пузыря визуализируется в виде образования средне- и низкоамплитудной эхоструктуры, растущего в просвет мочевого пузыря; при неинвазивном характере роста опухоли четко определяются ее основание и сохраненное послойное строение стенки пузыря.
Нейрогенный мочевой пузырь. Симптомы императивности позывов на мочеиспускание, императивное недержание мочи у больных с отсутствием обструкции в шеечно-уретральном сегменте могут быть связаны с нестабильностью сокращений детрузора. Наблюдаемые у этих больных вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, небольшой объем выделяемой мочи нередко ошибочно истолковываются как обструктивные симптомы. Следует отметить, что нестабильность детрузора может развиться вторично вследствие обструкции шейки пузыря аденоматозными узлами. Это подтверждается высокой частотой детрузорной нестабильности при аденоме предстательной железы (до 60%), которая исчезает после своевременной аденомэктомии. В то же время оперативное вмешательство по поводу ошибочного диагноза аденомы предстательной железы, когда детрузорная нестабильность не является следствием обструкции шеечно-уретрального сегмента, значительно ухудшает состояние больного. Важное место в дифференциальной диагностике нарушений уродинамики в нижних мочевых путях, связанных с аденомой предстательной железы или же с другими причинами, должны занять функциональные методы диагностики. Большое значение в диагностике обструктивных и необструктивных нарушений уродинамики в нижних мочевых путях имеет определение уретрального сопротивления, которое вычисляется путем деления величины внутрипузырного давления на величину скорости потока мочи. Уретральное сопротивление в норме 0,26 ± 0,19 уел. ед., повышение его выше 0,45 уел. ед. соответствует обструкции в шеечно-уретральном сегменте. При снижении скорости потока мочи, определяемой при урофлоуметрии, и низком детрузорном давлении по данным цистометрии нарушения мочеиспускания с большой степенью вероятности обусловлены нестабильностью детрузора, а не обструкцией в шеечно-уретральном сегменте. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращений детрузора, наблюдаются при церебральном атеросклерозе с синдромом паркинсонизма, при дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии, особенно часто при сахарном диабете.
Детрузорная арефлексия сопровождается затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы предстательной железы. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S2-4 спинного мозга, а также при повреждении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или при поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия возникает при ишемической и травматической миелопатии, рассеянном склерозе, разрыве межпозвоночных дисков, диабетической нейропатии. Диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную арефлексию, становится очевидным на основании анамнестических данных и неврологического исследования. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируется на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности и исчезновения луковично-пещеристого рефлекса, который вызывается кратковременным сдавливанием головки полового члена, в результате чего происходит быстрое сокращение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковично-пещеристой мышцы, которое определяется визуально. Отсутствие луковично-пещеристого рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждается определением внутрипузырного давления, которое включает регистрацию внутрибрюшного и детрузорного давления. Повышение внутрипузырного давления у больных с детрузорной арефлексией в периоде мочеиспускания происходит за счет сокращения мышц живота, способных создавать повышенное внутрибрюшное давление (более 10 кПа, или 100 см вод. ст.). Неврогенная этиология детрузорной арефлексии подтверждается электромиографией наружного сфинктера.
В ряде случаев клинические различия между аденомой предстательной железы и хроническим простатитом недостаточно отчетливы. Лечение этих заболеваний отличается присущими им особенностями, в связи с чем необходимо свести до минимума возможность неправильной диагностики. В клинической картине хронического простатита превалируют ирритативные компоненты — учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли в низу живота, в паховых областях, промежности, крестце и пояснице, нарушение половой функции, раздражительность, головная боль, общая слабость и некоторые другие расстройства неврастенического характера. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа относительно небольших размеров, выявляется неравномерное увеличение долей, поверхность ее неровная определяются участки размягчения и плотные узелки, болезненность при пальпации. В противоположность аденоме предстательной железы отсутствуют или минимально выражены обструктивные симптомы по данным жалоб больного, эндоскопического и рентгенографического исследования. В секрете предстательной железы выявляются признаки воспаления, содержание лейкоцитов более 20 в поле зрения, снижение лецитиновых гранул и много липиднасыщенных макрофагов, при бактериологическом анализе выделяется патогенная микрофлора. Одним из тяжелых осложнений острого или хронического паренхиматозного простатита является абсцесс железы. Заболевание проявляется преимущественно в молодом возрасте, наблюдается также у мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих аденомой предстательной железы и сахарным диабетом. Абсцесс значительно отягощает течение аденомы предстательной железы. Заболевание развивается остро и характеризуется повышением температуры тела до 39 ± 40 °С, ознобом, проливным потом, острыми болями в области промежности, прямой кишке, частым затрудненным мочеиспусканием, признаками интоксикации, возможностью возникновения бактериемического шока. В некоторых случаях отмечается острая задержка мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании железа увеличена, болезненна, асимметрична, с участками размягчения. На восходящих уретроцистограммах выявляется девиация предстательной части мочеиспускательного канала в сторону непораженной доли, а также полости различной величины в пораженной доле. При исследовании мочи — пиурия; в крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Абсцесс нередко вскрывается в предстательную часть мочеиспускательного канала, после чего самочувствие больных улучшается и боли уменьшаются. Наибольшая вероятность развития абсцесса железы у больных аденомой предстательной железы с сопутствующим простатитом и на фоне сахарного диабета требует своевременной диагностики этого тяжелого осложнения, необходимости скорейшего вскрытия абсцесса и эвакуации гнойного содержимого из его полости, массивной антибактериальной терапии для предотвращения метастатических гнойников и активной коррекции сахара крови.
Аденоме предстательной железы нередко сопутствует хронический простатит, что требует его своевременного выявления и лечения, поскольку он является одним из наиболее частых причин рецидивирующей мочевой инфекции у больных аденомой предстательной железы и играет важную роль в возникновении послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном периоде — острого или обострения хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, уросепсиса, развития стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря. Сопутствующий простатит при аденоме предстательной железы характеризуется выраженными симптомами дизурии, болями в крестце, промежности, изменениями воспалительного характера секрета железы при его микроскопическом исследовании.
При пальцевом ректальном исследовании на фоне равномерной плотноэластической консистенции железы выявляются участки пастозности и болезненности.
Нарушение уродинамики у больных аденомой предстательной железы, застой мочи и частые катетеризации создают условия для развития воспалительного процесса в ткани аденомы. Клиническая картина аденомита проявляется ноющими болями в надлобковой области и крестце, болями режущего характера в мочеиспускательном канале, учащением позывов, повышением температуры тела, общей слабостью, потерей аппетита. При вспышке воспалительного процесса в ткани аденомы может возникнуть острая задержка мочеиспускания с отеком перипростатической ткани и венозным застоем. Мы наблюдали аденомит у 8% больных аденомой предстательной железы, поступивших в стационар для оперативного лечения. При исследовании микрофлоры мочи у этих больных выделены Е. coli, стафилококк, протей, синегнойная палочка. Аденомит может протекать хронически, нередко латентно, его клинические проявления затушевываются симптомами пиелонефрита и цистита. Гистологические исследования удаленных аденоматозных узлов свидетельствуют о наличии воспалительной инфильтрации диффузного или очагового характера в паренхиме и строме железы и области капсулы. Воспалительный процесс в ткани аденомы затрудняет энуклеацию узлов во время операции и является источником инфекции, обострение которой в послеоперационном периоде дает тяжелую картину бактериемического шока, сепсиса, послеоперационного гнойного пиелонефрита.
Наиболее частыми проявлениями неспецифического гранулематозного простатита являются ирритативные мочевые симптомы и симптомы сдавления в области шеечно-уретрального сегмента, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы предстательной железы. Заболевание чаще всего развивается у мужчин 60 — 70 лет. При пальцевом ректальном исследовании железа имеет плотную консистенцию, прощупываются отдельные плотные узлы, что дает также основание заподозрить рак предстательной железы. В связи с этим диагностика неспецифического гранулематозного простатита основывается на гистологическом исследовании кусочка ткани железы, полученного пункционной биопсией. Гистологическая картина неспецифического гранулематозного простатита характеризуется образованием гранулем, включающих многоядерные гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, большие мононуклеары, участки фиброза. Патогенез заболевания связывается с токсико-аллергическими реакциями паренхимы железы на попадание токсических веществ в экстравазат простатической жидкости. Аллергенами могут быть крахмальные тельца, простатический секрет, продукты распада микроорганизмов.
Рецидивирующая задержка мочеиспускания, имитирующая клиническую картину аденомы предстательной железы, наблюдается при эозинофильном гранулематозном простатите, который может проявиться у больных бронхиальной астмой, при системном васкулите или же явиться самостоятельным заболеванием с гистологической картиной очагового васкулита в предстательной железе и эозинофильной инфильтрацией ее ткани. Рецидивирующее течение заболевания с атаками острой задержки мочеиспускания обусловлено обострением хронического воспалительного процесса, появлением новых участков васкулита, эозинофильной инфильтрацией, фибриноидным некрозом паренхимы и отеком ткани. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании ткани железы, полученной пункционной биопсией или же после ошибочного проведения аденомэктомии или трансуретральной резекции. Эозинофильный гранулематозный простатит — редкое заболевание, но при рецидивирующих атаках острой задержки мочеиспускания у мужчин пожилого возраста с бронхиальной астмой или диффузным васкулитом возможность его наличия должна быть учтена при дифференциальном диагнозе с аденомой предстательной железы. Лечение этого заболевания направлено на предотвращение приступов острой задержки мочеиспускания, что достигается проведением кортикостероидной терапии.
Предстательная железа может быть единственной локализацией активного туберкулезного процесса у 1/3 больных мочеполовым туберкулезом. В отличие от аденомы предстательной железы туберкулез железы встречается у мужчин молодого возраста. В клинической картине заболевания преобладают симптомы раздражения мочевого пузыря, гематурия, гематоспермия и эпидидимоорхит. При пальцевом ректальном исследовании определяются плотные безболезненные или слабоболезненные инфильтраты, железа асимметрична, поверхность ее бугристая. При этом участки уплотнения чередуются с участками размягчения. Воспалительная инфильтрация, распространяясь за пределы железы, сглаживает ее контуры, что может привести к ошибочной диагностике рака предстательной железы. Диагностика туберкулеза железы основывается на всестороннем обследовании больного для выявления туберкулезного поражения других органов, рентгенологическом исследовании мочевыделительной системы, уретроцисто простатографии, при которой в случае туберкулеза определяются полости распада в железе, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом. При наличии дренирующих каверн в железе весьма информативна восходящая или нисходящая уретропростатография. В начальной стадии туберкулеза железы отмечаются ретроградное контрастирование ее протоков в биде ажурной сетки, небольшие нитевидные затеки в ее ткань; при нарастании деструкции появляются крупные затеки. Деструктивный процесс может привести к полному разрушению железы с образованием «предпузыря». Восходящая уретропростатография позволяет выявить стриктуру предстательной части мочеиспускательного канала, являющуюся при туберкулезе половых органов следствием туберкулеза железы. Диагностика туберкулезного простатита основывается на выявлении микобактерий туберкулеза в секрете железы и данных ее биопсии.