И аденому но тем не менее

тем не менее или темнеменее

Необходимо запомнить, что слово «тем не менее» пишется в три слова – тем не менее.

Вариант написания из двух слов «тем неменее» и, тем более, вариант слитного написания «темнеменее» не имеют права на существование.

Словосочетание «тем не менее» по смыслу близко к наречию. Если предположить, что это наречие, то оно будет составным, и в его составе окажутся такие части речи, как местоимение «тем», частица «не» и числительное «менее».

Орфография русского языка не даёт оснований для слитного написания этих частей речи. Чтоб развеять последние сомнения относительного того, как правильно пишется данное словосочетание, убедитесь, что вами правильно понят контекст высказывания. Быть может, над текстом работал поэт-футурист, мечтавший создать новый словесный образ? Тогда приемлемой будет фраза, состоящая из двух существительных – «тем немение», то есть немота («немение») неких подразумеваемых тем. Если же текст писал не Маяковский, и речь идёт о традиционном значении выражения, придерживайтесь принятого написания – тем не менее.

Катя превосходная девушка, тем не менее, она тебе не подходит!
Лето пошло на убыль, а погода, тем не менее, оставалась прохладной и сырой.
Перед прогулкой Поликутин плотно пообедал, тем не менее, проходя по Мясницкой, не удержался и заглянул в любимый ресторанчик.
Тем не менее, политическое рабство древнерусских княжеств стало естественным стимулом к их объединению и прекращению раздробленности.
Добраться до сербской деревни Дървенград отнюдь не просто, тем не менее, сюда со всего света приезжают почитатели таланта Эмира Кустурицы, его коллеги и ученики.

Какой из вариантов правильный?
(по статистике прошлой недели только 36% ответили правильно)

Не понравилось? — Напиши в комментариях чего не хватает.

По многочисленным просьбам теперь можно: сохранять все свои результаты, получать баллы и участвовать в общем рейтинге.

1. Арина Квинова 395
2. Валера Бобрик 205
3. Юлия Гнездилова 203
4. Олег Фенчук 175
5. Андрей Безфамильный 163
6. Аришка Олзобоева 127
7. Диана Харматуллина 105
8. Галина Гурова 78
9. Rita Cergeeva 71
10. Даня Аббадоннов 68

1. Ramzan Ramzan 6,360
2. Дарья Барановская 6,172
3. Елизавета Анчербак 5,056
4. Денис Христофоров 4,975
5. Iren Guseva 4,925
6. Администратор 4,518
7. Олег Чувилин 4,347
8. Даниил Юраков 4,241
9. Анастасия Гудяева 4,138
10. Ольга Мелехина 3,555

Самые активные участники недели:

1. Виктория Нойманн — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.
2. Bulat Sadykov — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.
3. Дарья Волкова — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.

Три счастливчика, которые прошли хотя бы 1 тест:

1. Наталья Старостина — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.
2. Николай З — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.
3. Давид Мельников — подарочная карта книжного магазина на 500 рублей.

Карты электронные(код), они будут отправлены в ближайшие дни сообщением Вконтакте или электронным письмом.

из монографии А.В. Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013), стр. 168-177

Имеются два взаимозависимых отношения к аденоме: морфологическое и клиническое. Морфологи изучают особенности устройства аденомы, классифицируя её в зависимости от структурных разновидностей. Клиницисты оценивают подобные, но, тем не менее, отличающиеся качественные проявления аденомы ― функциональную активность (количество продуцируемых и выделяемых гормонов), степень гиперплазии (прогрессию величины) и особенность дифференцировки ткани (доброкачественность или злокачественность).

Обе группы специалистов применяют классификации. Морфологические классификации аденом имеют обосновано суженый структурным началом принцип подразделения и объединения различных форм узлового зоба. В отличие от них, клинические классификации обретают ограниченный вид или вовлекают в себя предложенные морфологами цито- и гистологические вариации аденом. В таких случаях, например, «токсическая» аденома, являющаяся абсолютно функционально-характеризуемой формой патологии, соседствует с Гюртле-клеточной, атипической и прочими разновидностями аденом, представляющими преимущественно структурный принцип классификационного подразделения.

Как морфологи, так и клиницисты пытаются выявить закономерности, характерные для всех аденом, в также определить зависимость их функционального состояния от внутреннего устройства. Но, несмотря на некоторый прогресс в понимании «явления аденомы», сделаны лишь первые шаги к наиболее главному ― сущности аденомы. Что же известно об аденоме?

С позиции морфологии, аденомы подразделяются на:
1. Фолликулярные, основным критерием которых является типичная фолликулярно-клеточная дифференцировка ткани. К её вариациям главным образом относят трабекулярную, тубулярную, микрофолликулярную, нормофолликулярную и макрофолликулярную аденомы. При этом существует смешанный тип (например, макро-микрофолликулярный). Редкие формы фолликулярной аденомы ― светлоклеточные, липосомные и муцинозные.
2. Папиллярные, признаком которых служат клеточные образования в виде сосочков.
3. Онкоцитарные, выделяющиеся преобладанием клеток Ашкинази (Гюртля).
4. Кроме того, выделяют атипическую аденому.

Большинство исследователей характеризуют фолликулярную аденому как наиболее распространённый вариант. О.К. Хмельницкий указывает: «Нередко эту опухоль называют просто аденомой, так как в настоящее время по-существу все аденомы щитовидной железы являются фолликулярными. Папиллярную аденому на сегодняшний день не выделяют в отдельную группу аденом даже при наличии типичного вида эпителиальных клеток, покрывающих сосочки, и расценивают как папиллярную форму рака. Различные прилагательные, дополняющие определение аденомы имеют отношение к ее подтипам и вариантам» [152].

Приходится обращать внимание на то, что все обозначенные формы аденомы преимущественно доступны к различию лишь при гистологическом исследовании, которое применимо extra vivo. Но в клинической деятельности, до вынесения крайней меры (хирургического удаления узла с окружающей тканью), врачи, как правило, ограничены возможностью цитологического анализа, который сопоставляют с данными анамнеза болезни, ультразвуковой картиной и функциональной оценкой (тиреоидного гормонального обмена, сцинтиграфии, термографии и терморадиографии).

Как показывают специальные исследования, клинические методики исследований лишь весьма относительно коррелируют с гистологически выделяемыми формами аденом. Например, ни ультразвуковая диагностика, ни сцинтиграфия не позволяют высоко достоверно предположить тот или иной тканевой вариант аденомы. Морфологические классификации для лечащего врача служат лишь вспомогательным подспорьем, демонстрируя дисперсию известных структурных вариантов аденом, выделяя таким образом частые и редкие формы в популяции.

Клиницисту, помня о таком разнообразии, приходится решать другие задачи, определять:
1) дифференцированность процесса,
2) функциональную активность ткани узла, его компенсаторную ценность организму и самой щитовидной железе,
3) величину ткани узла и её отношение к окружающим структурам,
4) прогноз относительно первых трёх пунктов.

Исходя из основных клинических задач (например, диагностическом дифференцировании со злокачественным процессом, и при исключении его ― по возможности, в зависимости от величины и прочих признаков, сохранения узла как компенсаторно полезного организму при эутиреозе, и уменьшения функционального напряжения железы) врачу необходимо сориентироваться в том, как проявляет себя сущность аденомы, и, воспользовавшись «Клинической классификацией», диагностически характеризовать патологию, которая и будет нацеливать на последующую лечебную тактику.

Что же известно о закономерностях, указывающих на сущность аденомы? Перечислим их.

I. Структура коллоидных узлов весьма близка по сущностному устройству к аденоме. В коллоидных узловых зобах выявляют такие же структурные элементы как и в аденоме. Аденомам свойственны те же стадии преобразования. Тем не менее, существуют отличия, которые характеризуют именно аденому.

II. Относительно часто кровеносная сеть аденомы исходит от системы артерий близлежащей крупной магистральной артерии (в связи с этим описывают феномен «баскетбольного кольца» [66]) и/или имеет несколько питающих её сосудистых веточек. Отличительным свойством коллоидных узлов является примыкание к ним обычно одной небольшой артерии.

В этом убеждают, например, результаты исследования В.С. Прокопчуком (1965) особенностей кровеносного узлового русла аденом: «В отличие от коллоидных струм, таких же размеров, эта капиллярная сеть, пронизывающая весь паренхиматозный узелок, берет начало не от одного артериального стволика, а от многочисленных артериальных сосудов, которые начинаются от нескольких изолированных систем междольковых артерий» [107]. Поскольку вместе с сосудами к фолликулам направляются нервные волокна, то можно предполагать, что именно величина суммационного нервного напряжения способствует развитию аденомы.

III. Аденома не абсолютно, а относительно моноклональна. С точки зрения Н.Ю. Бомаш, «аденома ― это узел, построенный из однотипного эпителия, отличающийся от эпителия окружающей щитовидной железы, и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла» [28]. Это подтверждает О.К. Хмельницкий: «Очаг пролиферации, который дает начало аденоме, состоит из однотипных клеток, значительно отличающихся от окружающей ткани щитовидной железы» [152]. О чём это свидетельствует?

Безусловно, о том, что эта пролиферация ткани является компенсаторной гиперплазией, признаком разной степени выраженности приспособительного изменения. В отличие от коллоидных узловых форм, гиперплазия ткани в аденоме более интенсивна и имеет единый источник.

Кроме того, особенности направления такого процесса подсказывают его сущностный источник ― нервную систему, которая проникает в железу сопровождая сосудистую сеть. Вот как описывает эту особенность В.С. Прокопчук: «В начале своего развития узловые паренхиматозные струмы по разным причинам начинают расти не как обычно равномерно, во все стороны, как было описано выше, а увеличиваются преимущественно в одном направлении. В этих случаях при стереоморфологическом изучении просветленных препаратов с инъецированными кровеносными сосудами бросается в глаза грибовидная форма струмы, точнее узел напоминает шляпку гриба, ножкой которого являются группа кровеносных сосудов. В дальнейшем. в связи с более быстрым ростом периферических отделов этой грибной шляпки», такой узел принимает шаровидную форму, а указанный участок минимальной пролиферации вместе с отходящими от него кровеносными сосудами оказывается в центре струмы. Достигнув центральных отделов узла, магистральные артериальные стволы и их разветвления совершают обычно довольно резкий дугообразный поворот, опять располагаясь радиально, но уже ретроградном направлении; основная масса этих сосудистых веточек дает начало густым капиллярным сетям периферической зоны струмы» [107].

Вряд ли придётся приписывать кровеносным сосудам, как таковым, влияние, стимулирующее пролиферацию. Также не состоятельна гипотеза инициации направленного развития узловой ткани за счёт приносимого с кровью метаболического влияния. Только нейротрофическое и нейрорегуляторное действия, распространяющиеся по нервным проводникам из центров сегментарной нервной регуляции и местное нейрометаболическое влияние способны провоцировать такое однотипное размножение ткани.

На относительность моноклональности указывают так называемые смешанные варианты аденом, при которых выявляют различное внутреннее устройство. Это обстоятельство также ориентирует нас на ведущую патогенетическую природу такого процесса ― нервную регуляцию, влияющую однотипно (в виде стимула пролиферации) на один или несколько «матричных» участков узла.

IV. Формирование и наличие капсулы не является абсолютным признаком аденомы, а зависит от внутреннего устройства узла и динамики его преобразования. Капсула преимущественно характерна длительно существующим и паренхиматозным видам узлов (аденом).

V. В отличие от коллоидных узлов, аденоме присуще относительно быстрое увеличение за счет процессов гиперплазии-гипертрофии. Узел вообще ― не означает, что это аденома, но крупный узел ― это, как правило, аденома.

VI. Преобладание в ткани аденомы клеток Ашкинази (Гюртля) и тем более существование онкоцитарной формы аденомы указывает на интенсификацию компенсаторных процессов, поскольку «клетки Ашкинази обладают высокой метаболической способностью» [152]. Исследования выявили в этих клетках значительную активность окислительно-восстановительных процессов, для них характерно большое количество митохондрий, а при сцинтиграфии именно в клетках Ашкинази накапливается большее количество радиоактивного материала [152]. Вместе с тем известно, что фолликулярные (А-клетки) и клетки Ашкинази (В-клетки) имеют общий стволовой источник развития, а также могут образовываться из фолликулярных клеток [152]. По мнению О.К. Хмельницкого (2002), «присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне» [152].

VII. На интенсивность процессов в аденоме указывают и разновидности фолликулярной аденомы. Трабекулярный и тубулярный тип ткани являются многоклеточными, избыточно паренхиматозными. Их приходится оценивать как характерные для наиболее ускоренных процессов компенсаторной гиперплазии, при которых ещё не успели сформироваться фолликулы. По данным исследования Г.И. Гуревич, по сравнению со средним сроком существования аденом 4,76 года, «у больных с тубулярной аденомой ― он был менее 1 года, с трабекулярной аденомой ― 2,9 года» [46]. Безусловно, эти разновидности аденом, наряду с микрофолликулярной аденомой обладают незначительной функциональной активностью. Тем не менее, эти все эти формы указывают на ускоренный процесс развития.

VIII. «Фолликлярные аденомы чаще солитарные. Лишь в отдельных случаях они встречаются в одной доле по две и больше. Большинство аденом отмечается в одной из долей, значительно реже в перешейке» [152]. Односторонность и единственность узлового образования в щитовидной железе уверенно ориентируют в значимом участии сегментарной вегетативной нервной системы как в узлообразовании, так и аденомном (т. е. более интенсивном и пр.) характере узла. Ведь именно нервной системе присуще одностороннее преобладание активности в нервных центрах. Кроме того, как пояснялось и будет пояснено далее, именно избыточная активность определённой группы нервных клеток в таком центре способствует одиночному развитию узла в доле.

IX. В отличие от коллоидных узлов, аденоме свойственна очень активная продукция гормонов. Такая разновидность аденом часто обозначается как «токсическая аденома». Эта способность аденом становиться сверх избыточно активными также указывает на важное качество ― интенсификацию процесса в таких крупных узлах. Какой механизм становится ведущим в таком процессе? Что отличает его от ему подобного в других крупных узлах? Эти вопросы, прежде всего, нацеливают на свойства нервной системы ― возбуждение (разной величины), целенаправленность импульсов, относительную ограниченность нервного контроля.

Что же из этого следует? Выявленные закономерности указывают на приспособительно компенсаторную интенсификацию преимущественно одностороннего (в правой или левой доле) преобразования ткани «обычного» узла щитовидной железы, называемого в таком случае аденомой, с ведущим участием проводниковой вегетативной нервной регуляции. Направление этой интенсификации может быть адекватным или избыточным, иначе, например, ― с поддержанием эутиреоза или в виде гипертиреоза.

Анализ закономерностей, свойственных узлам, показывает, что развитие крупных узлов (аденом) происходит преимущественно в случае, когда к узлу подходит несколько (две и более) артериальных (вместе с ними и нервных!) веточек. Можно предположить, что именно это обстоятельство исходно способствует увеличению функционального напряжения ткани такого узла. В таком случае, из обычного коллоидного узла развивается в избытке, стимулируемая нервной системой, однотипная ткань.

Особенности формирования ткани зависят от вида клеток, ставших условно-стволовыми (тиреоцитов, клеток Ашкинази, С-клеток. ), скорости процесса и, вероятно, принципа внутреннего сосудисто-нервного устройства, предопределяющих характер тканевой организации крупного узла (аденомы). Именно избирательная нейро-метаболическая активизация и интенсивность изменения определённых элементов узла (главным образом, клеток и фолликулов) могут считаться источником относительной моноклональности разнообразных морфологических форм аденом.

Какие ещё обстоятельства устройства и функционирования могут способствовать полиморфизму аденом? Это важный ключевой вопрос, позволяющий вместе с прочими основными ориентирами, выявить сущность крупноузлового зоба. В научной литературе мне не встретились какие-либо варианты пояснений развития определённого множества тканевых вариантов аденом. В публикациях преобладает описательный характер признаков этих узлов. Сведение же этого разнообразия к генетическому началу считаю в данном случае наивным и противоречащим общим природным закономерностям.

Итак, сущность мелких, средних и крупных узловых образований едина. Эту основу коллоидных узлов и аденомы не следует путать с течением приспособительного процесса, зависимого от прочих обстоятельств.

К сущности узловых образований щитовидной железы относятся их важная анатомо-функциональная особенность (нервное обеспечение) и компенсаторное приспособление (различной выраженности локальная активизация, в том числе, за счет гиперплазии-гипертрофии). И то и другое, безусловно, имеет генетическую опору, но не предопределяется ею в обязательном порядке.

Такое понимание позволяет устранить эмпиричность в классификации узловых образований. Определение закономерности природных явлений болезни вытесняет их синдромную описательность на второй план.

Знание сущности упрощает восприятие. Введение в диагноз чётких характеристик узлового процесса создаёт ясность в передаче и оценке специалистами изменений в щитовидной железе.

Это улучшает преемственность. В результате многообразие нозологических форм тиреоидной патологии, объединённое общей закономерностью, обретает гармоничную классификационную структуру.

Под влиянием предрасполагающих обстоятельств, в шейном симпатических узле избыточно активизируется группа нейронов, контролирующих участок щитовидной железы. Можно предполагать, что это происходит в более активном нервном центре (левом или правом). От этой группы нейронов в щитовидную железу поступают избыточно возбуждающие импульсы. В результате интенсифицируется кровоток и деятельность ткани участка железы. При УЗИ специалист может наблюдать характерные признаки узла ― расширение сосудистой сети по периметру такого участка.

Значительная нервная стимуляция клеток и фолликулов внутри узла провоцирует соответствующие компенсаторные явления ― гипертрофию и гиперплазию ткани. Увеличивается объём узла.

Различные участки щитовидной железы иннервируются преимущественно разными нейронами. Поэтому узел щитовидной железы следует рассматривать в структурно-функциональном единстве с группой нервных клеток ганглия.

Безусловно, нейроны внутри ганглия объединены и оказывают влияние друг на друга. Вместе с тем, это не однородная сеть. Она имеет свое закономерное сегментарное деление.

Запредельная активизация нейронов, контролирующих узел, не только влияет на ткань щитовидной железы в узле, но и оказывает действие на взаимосвязанные с ними нейроны, контролирующие околоузловую ткань железы. Это нейро-нейрональное влияние имеет не возбуждающее, а тормозное действие. В результате, специфические клеточно-фолликулярные образования вокруг узла подвергаются гипотрофии, а затем ― атрофии. По этой причине увеличивающийся в объёме узел постепенно заполняет долю щитовидной железы. Вместе с тем, вокруг узла постепенно формируется капсулярно-сосудистая система.

Обратим внимание на данные В.С. Прокопчука: «С увеличением размеров зобного узла на соседних с ним дольках экстранодулярной ткани появляются в начале вдавления, а затем дольки резко уплощаются и вытягиваются по периметру узла. В последующем они резко уменьшаются за счет атрофии и гибели отдельных пузырьков с запустеванием соответствующих им капиллярных сетей. При дальнейшем увеличении узла ближайшие дольки полностью атрофируются, что ведет к запустеванию не только капиллярных: сетей, но также внутридольковых артерий и вен.

Кровеносные сосуды более крупного порядка (междолевые и междольковые) в прилежащей к узлу экстранодулярной ткани постепенно оттесняются к периферии, становятся резко извилистыми, принимают спиралевидный и штопорообразный ход и в конечном итоге включаются в сосудистую сеть собственной капсулы узлов.

При многоузловых зобах, а также при наличии единичных, но крупных узлов, экстранодулярная ткань подвергается резко выра-женной атрофии; в этих случаях только единичные извитые крупные артериальные стволы проходят между узлами, огибая их и отдавая питающие струмы сосудистые веточки.

Имеющиеся в экстранодулярной ткани анастомозы между артериями различных калибров, по мере атрофии этой ткани, становятся хорошо выраженными и значительно укрупняются, что, очевидно, находит удовлетворительное объяснение в изменении гемодинамических условий под влиянием сдавления этой ткани растущим узлом.

Венозная система в участках резкой атрофии железистых долек представлена многослойными сетями из крупных сосудистых стволов, местами накладывающихся друг на друга. Они имеют неправильный, резко извилистый ход и неравномерную величину просвета.

Сосудистый рисунок капсулы узлов и толщина ее определяются в первую очередь величиной узлов, их морфогенезом и в меньшей степени зависят от типа гистологической структуры струм» [106].

В результате, крупный узел постепенно заполняет почти всю долю. Его границы приближаются к границам доли. Между ними исследователь может видеть лишь сравнительно узкую полоску внеузловой ткани, которая постепенно становится меньше.

Относительно часто крупный узел занимает каудальную и центральную части доли. При этом краниальная часть доли остаётся свободной от узла. Не редко приходится наблюдать случаи, когда величина этой ткани составляет 1/3-2/3 часть объёма противоположной доли.

Сначала определим, чем является словосочетание «тем не менее» в предложении, от этого и зависит постановка знака препинания.

Тем не менее — это союз в сложном предложении. Его значение равно противительным союзам «но», «однако». В таком случае, конечно, мы поставим запятую перед союзом «тем не менее», например:

Хотя многочисленны и разнообразны творения писателя, тем не менее каждое из них живет своей жизнью.

Словосочетание «тем не менее» может быть наречием, равным по смыслу словам «ведь», » все — таки», «несмотря на это», «вместе с тем», «впрочем» и пр.

Наречное сочетание «тем не менее» не требует выделения знаками препинания.

Солнце только встало, но тем не менее его лучи уже пробивались сквозь занавеску.

Словосочетание «тем не менее» в предложении может быть либо союзом, либо наречным выражением. Поэтому правильная постановка запятой будет зависеть от контекста.

1) Если «тем не менее» — это противительный союз в сложном предложении (схожий по значению с союзами «но» и «однако»), то запятая ставится в соответствии с правилами построения СПП. То есть перед сочетанием «тем не менее».

Пошёл дождь, тем не менее я решил сходить в магазин за продуктами.

2) Если «тем не менее» — это наречное сочетание, то запятая не нужна. В этом данное словосочетание будет иметь смысловое значение частицы «все-таки» и союза «но».

Тем не менее я смог это сделать.

Но тем не менее всё закончилось хорошо.

Иногда возникает соблазн поставить запятую после «тем не менее» в начале предложения — но это будет ошибочно. В этом можно убедиться, если заменить «тем не менее» на близкие по смыслу слова:

Тем не менее я смог это сделать. = Но я смог это сделать. = Всё-таки я смог это сделать.

После лексического сочетания «тем не менее» обязательно проставляется запятая, если оно является союзом. Проверить это можно если вы прочувствуете смысл предложения и поймете что либо это вводная конструкция, либо оно просто служит средством замены по смыслу таким союзам как — однако и но.

Например: После получения плохой оценке в школе, я был опечален, тем не менее, пошел играть в футбол на улицу.

Вариант когда запятая после «тем не менее» ставить не нужно, это тот, когда, данное лексическое сочетание, как часть речи, представляет из себя — наречное сочетание. В таком случае, оно заменяет своим присутствием по смыслу таким предлогам и словам как : все-таки, ведь, несмотря на это.

Например: Я был в депрессии, но тем не менее держался изо всех сил.

Можно было бы точнее сказать, если бы видеть все предложение целиком.

Что бы это выяснить, нужно идентифицировать это выражение как часть предложения — чем оно в нем является.

Будучи противительным союзом оно обязано быть выделено запятыми, но они не нужны для выделения этого выражения являющегося наречным сочетанием.

Смотрим на контекст предложения в котором оно используется.

Часто это сочетание просто соединяет части сложного предложения и вопросов не возникает о запятой. Например:

Она очень быстро шла, но тем не менее поезд вот-вот должен был тронуться.

В предложении два подлежащих, два сказуемых и требуется запятая.

А вот если это выражение наречие или наречное выражение, то запятая не нужна.

Тем не менее лето уже заканчивалось.

Запятая после «тем не менее» ставится, если это союз, который можно заменить союзами «однако» или «но», а также тогда, когда это вводная конструкция. Например,

Запятая после «тем не менее» не ставится тогда, когда это наречное сочетание — оно синонимично словам «все-таки», «ведь», «несмотря на это» и др.

Ставить или нет запятую после словосочетания «тем не менее» зависит от того, в какой роли это словосочетание выступает: как наречное сочетание, как союз в сложном предложении или как вводный оборот.

В первом случае словосочетание «тем не менее» равнозначно по значению словам «все-таки», «несмотря на это» и другим подобным. Запятая в таких предложениях после указанного оборота не ставится.

На улице было пасмурно, но тем не менее вполне комфортно.

Если же словосочетание «тем не менее» выступает в роли союза в сложном предложении, эквивалентного по значению союзам «но» или «однако», то запятая ставится не после, а перед словосочетанием «тем не менее» (по аналогии с союзами «но» и «однако»).

Мы были готовы ко многому, тем не менее его появление оказалось внезапным.

И, наконец, если это словосочетание используется как вводный оборот и находится в середине предложения, то оно выделяется запятыми с обеих сторон. Определить, является ли словосочетание «тем не менее» вводным оборотом, можно попробовав исключить его из предложения: если предложение без него не теряет или не изменяет смысл, то «тем не менее» – вводный оборот.

Телеграмма, тем не менее, была доставлена адресату.

Содействуют проникновению инфекционного начала в предстательную железу различные факторы. При этом играют роль главным образом два момента: существование инфекционного очага в области заднего отдела мочеиспускательного канала и механический или химический инсульт. Мы называем еще один момент — феномен, названный нами уретропростатическим рефлюксом. Он выявляется при контрастной рентгенографии проксимального отдела мочевыводящего тракта.

Доказательством уретрогенного инфицирования предстательной железы служат результаты микроскопических исследований поперечных срезов через предстательный отдел мочеиспускательного канала, субуретральную аденому и так называемую хирургическую капсулу.

Почти в каждом препарате мы отметили резко выраженную эпителиальную и субэпителиальную воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки мочеиспускательного канала, проникающую вглубь паренхимы аденоматозной ткани.

Вторым очагом инфицирования железы являются кишки. Инфекция в этих случаях заносится лимфатическим или гематогенным путем. Патогенная флора в паренхиму предстательной железы и аденому парауретральных желез может заноситься гематогенным путем также из отдаленных гнойных очагов (панариция, паратонзиллярного абсцесса и т. д.).

Niemeyer (1921) пришел к выводу, что сущность аденомы предстательной железы при незначительных изменениях заключается в компенсаторной гиперплазии на почве сенильных инволюций. А более выраженные нарушения, по мнению автора, обусловливаются опухолевым образованием.

Таким образом, в аденоме предстательной железы происходят процессы, глубоко различные по своим качественным особенностям. Но тем не менее между такими процессами, как гиперплазия и опухоль, воспаление и опухоль при некоторых условиях наблюдается переход одного в другой. Поэтому не всегда удается между ними определить четкую границу.

Blum и Rubritinsia (1928) считают, что если по гистогенезу аденому предстательной железы следует рассматривать как опухоль, то в этиологическом отношении нельзя отрицать связь этого процесса с явлениями обратного развития и явлениями, вызываемыми реакциями. Такая постановка вопроса, на наш взгляд, правильная.

Здесь строго учитываются морфологическая структура изменений и возможные этиологические факторы. По нашему мнению, подтверждением того, что здесь имеет место неопластический процесс, является также наличие наряду с железистыми узлами типичных фибромиоматозных, а иногда и миоматозных. Вполне понятно, что, если природа миом и фибром в ткани железистого новообразования не вызывает сомнений в смысле своей гистогенетической натуры, то и сама железистая ткань должна рассматриваться так же, как и опухолевая ткань.

Доказательством неопластической природы аденомы предстательной железы могут также служить ее рецидивы после аденомэктомии. Из 2000 аденомэктомий рецидив аденомы предстательной железы мы отметили в 12 случаях. При тщательном гистологическом изучении серийных препаратов через всю железу, во-первых, мы не наблюдали участков, подозрительных на злокачественную трансформацию.

Во-вторых, наличие смешанной формы аденомы предстательной железы подтверждает мнение о частоте рецидивов именно при гландулярной и смешанной форме. В-третьих, наличие слизистой оболочки мочеиспускательного канала со слизистыми железами тоже подтверждает наше мнение.

Ряд авторов возражают против мнения, что рецидив может развиться из нормальной предстательной железы, остающейся после аденомэктомии. Они обращают внимание на маленькие, дочерние узелки, которые могут оставаться в ложе железы при вылущении большой массы аденоматозной опухоли. По их мнению, при увеличении такого узелка может настудить рецидив.

источник