Ворсинчатая аденома (папиллома, железисто-ворсинчатый полип) — доброкачественная опухоль, напоминающая цветную капусту, очень мягкой консистенции, нередко достигает больших размеров и циркулярно охватывает просвет кишки.
Опухоль отличается от тубулярной аденомы, описанной выше, своим видом и клиническими проявлениями. Ворсинчатая аденома обычно не имеет ножки, сидит на широком основании, по структуре напоминает дольчатую губку и кровоточит при малейшем прикосновении. Иногда ворсинчатая опухоль не имеет резко очерченной формы, она как бы расползается на поверхности слизистой оболочки толстой кишки.
Многочисленными работами доказано, что тубулярные и ворсинчатые аденомы имеют общий морфогенез, и со временем тубулярная аденома перерождается в ворсинчатую.
В 80% случаев ворсинчатая опухоль располагается в прямой кишке, в 8% — в дистальной части сигмовидной ободочной кишки, в 3,6% — в поперечной ободочной, в 1,8% — в восходящей ободочной кишке и в 3,6% — в слепой кишке.
Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов. Суточная потеря Na* достигает 100—160 ммоль (в норме 2—5 ммоль), К+ — 25— 80 ммоль (норма 10—15 ммоль) и воды — 1,5—2 л (норма 100—200 мл).
Малигнизируются ворсинчатые аденомы значительно чаще, чем аденоматозные.
У большинства больных наблюдаются частый жидкий стул со слизью, иногда с кровью, снижение массы тела и железо дефицитная анемия. Боли в животе появляются, если ворсинчатая аденома вызывает нарушение проходимости кишечника. Характерным симптомом ворсинчатых аденом являются, помимо кровянистых, обильные слизистые выделения.
Диагностика опухолей осуществляется с помощью колоноскопии и при рентгенологическом исследовании. Последнее может оказаться неинформативным, т.к. мягкая ворсинчатая опухоль легко пропитывается бариевой массой и при недостаточно квалифицированном исследовании может быть не обнаружена. Поэтому в тех случаях, когда у больного выделяется в больших количествах стекловидная слизь, следует спустя 1,5—2 мес повторить рентгенологическое исследование толстой кишки, обратив особое внимание рентгенолога на вероятность ворсинчатой аденомы.
Поэтому основное значение для диагностики ворсинчатой аденомы ободочной кишки имеет колоноскопия с множественной биопсией.
На возможность малигнизации указывают изменения внешней формы полипов, появление изъязвлений, фиброзных и некротических наложений. Деформация просвета кишки, фиксиро-ванные изгибы, плохо расправляющееся сужение просвета в сочетании с повышенной ранимостью и контактной кровоточивостью заставляют брать материал для гистологического исследования именно из этих отделов и фиксировать внимание клиницистов на возможность малигнизации в этом участке кишки.
Ворсинчатые аденомы без признаков малигнизации удаляют через эндоскоп. Если при последующем гистологическом исследовании удаленной опухоли выявляют признаки малигнизации, особенно в основании аденомы, о производят резекцию толстой кишки. Большие опухоли, которые не могут быть подвергнуты эндоскопической электроэксцизии, удал я ют хирургическим путем.
В тех случаях, когда иссекают большой сидячий полип, рекомендуется произвести маркировку места, где находился полип. Shatz В.А. и соавт. (1997) применяют специальные стерильные чернила, которые впрыскивают с помощью, специального катетера с иглой. Образующееся на серозной поверхности кишки пятно легко может быть обнаружено в дальнейшем хирургом.
Прогноз. После удаления ворсинчатой опухоли наступает выздоровление, контрольные эндоскопические осмотры должны проводиться через 3 мес после операции и затем не реже 1 раза в год.
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко.
Так, по данным клиники Мейо (США) на 6044 случаев опухолевого поражения этого органа лишь в 44 случаях имели место доброкачественные новообразования.
Они в среднем составляют 20,3 % всех доброкачественных опухолей тонкой кишки.
По данным A.Essinger (1963) при вскрытии они встречаются в 0,002% случаев.
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки весьма разнообразны по своему происхождению и морфологическим характеристикам. Наиболее распространенными являются аденомы и аденоматозные полипы, а также лейомиомы и липомы, составляющие от 13 до 19,8%.
Мы наблюдали 36 больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки. Аденоматозные полипы были у 22 больных, лейомиомы — у 6, неврилеммомы — у 5, карциноиды — у 4, липома — у 1 больного.
Большинство доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки исходят из эпителиальной ткани, представляя собой различные варианты аденом. Согласно международной классификации опухолей №15 аденомы могут быть тубулярными (аденоматозый полип), ворсинчатыми и тубулярноворсинчатыми.
В двенадцатиперстной кишке наиболее часто описывают аденоматозные полипы. От простого полипа на ножке, который представляет собой как бы вытянутую дубликатуру слизистой оболочки, аденоматозный полип отличается широким основанием. В результате разрастания желез слизистой оболочки он может иметь как гладкую, так и бугристую поверхность.
Аденомы локализуются преимущественно в надсосочковой зоне. Аденоматозные полипы в 25% случаев являются множественными образованиями, часто встречасются при общем полипозе желудочно-кишечного тракта.
Микроскопически аденоматозный полип состоит из разного рода желез, выстланных слизеобразующим эпителием с базально расположенными ядрами.
В 1978 году M.Cooperman et. al. на основании анализа данных литературы и собственного опыта убедительно показали большую вероятность малигнизации аденоматозных полипов двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем эти данные были подтверждены другими исследователями.
Малигнизацию полипа характеризует резкое увеличение размера «темноклеточных» желез, укрупнение ядер, появление эпителиальных тяжей, не образующих железистый просвет, и признаки инфильтрирующего роста. Лейомиомы двенадцатиперетной кишки составляют почти четвертую часть (22,7%) всех доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки.
Лейомиома является зрелой доброкачественной опухолью, источником развития которой являются гладкие мышцы стенок кишки. Предполагается, что генез их связан с диэмбриогенетическими закладками. Они возникают в любом возрасте у лиц обоего пола, чаще в возрасте 30-50 лет.
Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, окруженный слегка склерозированными тканями, что создает впечатление инкапсуляции. Размеры ее самые разнообразные. Достигая даже очень больших размеров, они при этом могут не нарушать проходимости кишки.
По локализации в стенке кишки лейомиомы делятся на субсерозные (наружные) и субмукозные (внутренние). Субсерозные лейомиомы исходят из продольного слоя мышц и растут кнаружи в сторону серозной оболочки на широком основании или узкой ножке. Мы наблюдали больную с субсерозной лейомиомой двенадцатиперстной кишки размерами 20х14×10 см, которая явилась неожиданной находкой во время операции, не проявляя до того себя клинически.
Субмукозные лейомиомы происходят из циркулярного мышечного слоя и растут в сторону слизистой оболочки, постепенно сужая просвет кишки. Иногда, лейомиомы бывают множественными в виде изолированных или сливающихся узлов.
Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, имеющие различное направление. Клетки окружены аргирофильными волокнами, образующими для каждой из них своеобразный футляр. Коллагеновые волокна встречаются в наибольшем количестве.
Опухолевые мышечные клетки отличаются от нормальных несколько большим размером, более плотным ядром. Цитоплазма не бывает ацидофильной. Ядра мышечных клеток при продольном сечении выглядят палочновидными, иногда пузырьковидными. С течением времени мышечные клетки могут атрофироваться, количество стромы увеличивается, вследствие чего опухоль приобретает строение фибролейомиомы.
Лейомиомы двенадцатиперстной кишки, как правило, обильно снабжены сосудами. При надавливании некоторых из них легко кровоточат. В опухолях нередко возникают нарушения циркуляции, приводящие к отеку и некробиозу тканей с последующим образованием очагов некроза и кист. При массивных очагах некроза, расположенных близко к слизистой оболочке, могут развиваться кровотечения. Обширные очаги распада субсерозной опухоли могут привести к перфорации стенки кишки и перитониту.
Считается, что лейомиома двенадцатиперстной кишки в 15-20% случаев может превращаться в злокачественную лейомиому или лейомиосариому.
Липома двенадцатиперстной кишки — зрелая опухоль из жировой ткани. Макроскопически она характеризуется узловатой формой, реже бывает нечетко отграниченной. Микроскопически опухоль построена по типу обычной жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток. Обилие в некоторых липомах сосудов позволяет говорить об ангиолипомах. При длительном существовании в липоме могут развиваться дистрофические изменения, обызвествления, а иногда — оссификация.
Невриномы — редко встречающиеся доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, источниками которых являются клетки оболочек нервных стволов. Наиболее распространенным вариантом является неврилеммома (шваннома). Опухоль обычно бывает одиночной и представляет из себя узел, связанный с нервным стволом. Масса ее может достигать 2,5 кг. Ткань на разрезе белесоватого или желтоватого цвета, с кровоизлияниями и участками слизистого вида.
Микроскопически опухоль состоит из переплетающихся нежноволокнистых структур, окрашивающихся пикрофуксином в желтый или желтовато-розовый цвет. Волокна собраны в пучки, которые располагаются беспорядочно, Между волокнами выявляются многочисленные клетки с овальными или вытянутыми ядрами. Клетки обычно располагаются параллельными волокнам рядами.
В большинстве опухолей обнаруживаются так называемые тельца Верокаи — небольшие нежноволокнистые пространства или узкие извилистые ленты, лишенные ядер, ограниченные правильно ориентированными клетками, расположенными в виде частокола. Эти тельца считаются патогномоничными для неврилеммом, хотя изредка наблюдаются также в лейомиомах, фибромах.
Характерно для неврилеммом наличие в центральных отделах опухоли крупных сосудов, нередко ангиоматозно расширенных. Стенки их часто поражены гиалинозом или фиброзом, имеется тромбоз. Часто в опухолевой ткани обнаруживаются дистрофические изменения, кисты со слизистым содержимым.
Могут встречаться также нейрофибромы. Макроскопически эта опухоль представляет собой бугристый, плотный или тестоватой консистенции узел различных размеров. На разрезе цвет его белый или розовато-бурый, иногда с наличием кист. Микроскопическая картина довольно однообразна и представлена волнообразно или лентовидно располагающимися нежными волокнами в виде пучков, местами образующих вихревые или концентрические структуры.
Между волокнами большое количество клеток с овальными или вытянутыми ядрами. Встречаются участки слизистой с межклеточной субстанцией и звездчатыми клетками, а также участки фиброза, которые особенно велики при длительно существующих опухолях.
Гемангиомы — доброкачественные опухоли, которые копируют в своем строении артерии, вены, капилляры. Для возникновения сосудистых опухолей большое значение имеют дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые затем начинают бурно пролиферировать, образуя уродливо построенные сосуды различной структуры. Со временем темпы пролиферации ослабевают и такая опухоль может даже самопроизвольно исчезнуть. Бластомы же развиваются то на почве этих дисэмбриоплазий, то без связи с ними.
С учетом этого классификация ВОЗ рассматривает гемангиомы как собирательное понятие, включающее в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований. В двенадцатиперстной кишке, как и вообще в органах желудочно-кишечного тракта, встечаются капилярные и кавернозные гемангиомы.
Капиллярная гемангиома являентся новообразованием, основную массу которого составляют мелкие сосуды капиллярного типа, расположенные в многоклеточной или фиброзной строме. Чаще наблюдается у детей. Может сочетаться с поражением кожи лица, печени.
Макроскопически выгладит как дольчатый узел. Микроскопически опухоль построена из эндотелиальных трубочек, стенки которых состоят из 1-2 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. Просветы сосудов пусты или заполнены кровью.
Кавернозная гемангиома — образование, состоящее из сосудистых полостей типа синусоидов различной величины и формы, сообщающихся между собой, заполненных кровью. Макроскопически полости выстланы одним слоем уплотненных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками различной толщины. Гемангиомы располагаются обычно в подслизистом слое кишечной стенки и выступают в просвет в виде полипа на широком основании. Часто служат источником кровотечений, реже вызывая нарушения проходимости кишки.
Карцинонд весьма редко встречается в двенадцатиперстной кишке, чаще поражая червеобразный отросток, прямую кишку, поджелудочную железу и т.д. Опухоль бывает одиночной, очень редко множественной. Как правило, карцинонд располагается в подслизистом слое, имеет плотную консистенцию, на разрезе желтоватого цвета. Размеры опухоли вариируют от 0,1 до 3 см. Иногда опухоль прорастает мышечный и субсерозный слои кишечника и тогда возможно метастазирование.
В настоящее время наиболее распространено представление о карционоиде как о пороке развития, основу которого составляют скопления энтерохромаффинноцитов (клеток Кульчицкого). Согласно такой точке зрения, карциноид имеет нейроэктодермальное происхождение.
Об этом, в частности, свидетельствует обнаружение в карциноидах серотонина, продуцируемого энтерохромаффиноцитами. Большое количество серотонина, образующееся в карциноидах, может вызывать так называемый карциноидный синдром, описание которого представлено в следующем разделе.
Клиническая картина при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки характеризуется многообразными проявлениями, но специфических симптомов не имеет. Она зависит от величины, количества, локализации, смещаемости опухолевых узлов. Часто клиническую симптоматику в основном определяют возникающие осложнения.
Из наблюдавшихся нами 36 больных было 25 женщин и 11 мужчин. Средний возраст больных составил 42±0,5 лет. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до установления диагноза колебалась от 6 месяцев до 7 лет и не зависела от морфологического строения опухоли.
В начале заболевания отмечается появление в верхней половине живота неопределенных неприятных ощущений: чувство неудобства или тяжести, непостоянного давления, легкой тошноты. Как правило, эти явления связаны с приемом пищи, особенно, обильной.
По мере увеличения размеров опухоли появляются периодические или постоянные боли, преимущественно, в эпигастральной области справа, не всегда связанные с приемом пищи. Боли часто сопровождаются отрыжкой, тошнотой, изредка бывает рвота, снижается аппетит, больные теряют в весе, нарастает слабость.
С этим явлением больные нередко длительное время лечатся по поводу гастрита, дуоденита. Подобная клиническая картина имела место у 16 из 36 больных. Эту группу можно классифицировать как неосложненный вариант клинического течения доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки.
Больная П. 42 лет. поступила в клинику с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, отрыжку, снижение массы тела на 6 кг в течении года, периодически появляющуюся субфебрильную лихорадку. Считает себя больной в течении 5 лет. Заболевание началось с чувства “желудочного дискомфорта», умеренно выращенной тошноты, отрыжки.
После первого обращения к врачу диагностировался хронический гастрит с гипосекрецией и гипоацидностью желудочного сока. Проводилось консервативное лечение, которое давало кратковременный эффект. В течении последнего года появились боли в эпигастральной области, которые усиливались после приема обильной или жирной пищи. Боли сопровождались отрыжкой. Периодически возникала рвота.
При поступлении состояние больной было удовлетворительным. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд в 1 мин, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен у корня. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Каких-либо образований в брюшной полости не определяется.
Клинические и биохимические анализы крови не выявили каких-либо патологических изменений. Выполненная рентгеногастродуоденография выявила в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки дефект наполнения по внутренней стенке округлой формы, размерами 3х4 см.
В зоне дефекта имелось незначительное сужение просвета кишки. Рельеф слизистой не изменен. Установлен диагноз доброкачественной опухоли (лейкомиомы?) двенадцатиперстной кишки. Больная оперирована. Выполнена верхняя средняя лапаротомия.
При ревизии обнаружена опухоль на передней стенке в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Консистенция ее мягко-эластичная, поверхность гладкая. После рассечения серозной оболочки опухоль, располагавшаяся субсерозно иссечена вместе с частью кишечной стенки. Швы на рану стенки кишки. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Как показал анализ наших наблюдений по мере увеличения размеров доброкачественных новообразований, особенно, если они локализуются субсерозно, боли усиливаются, ухудшается аппетит, отмечается снижение массы тела.
Иногда сами больные обращают внимание на прощупываемое в животе плотное, безболезненное или малоболезненное образование. Это образование может быть обнаружено врачом при глубокой пальпации в проекции двенадцатиперстной кишки, как подвижная опухоль с гладкой или бугристой поверхностью.
Полипы двенадцатиперстной кишки иногда могут быть одним из проявлений заболевания, которое носит название синдрома Пейтца-Джегерса (Peutz-Jeghers). Известны также синонимы этого названия: синдром Peutz-Touraine; синдром Hutchinson-Weber-Peutz; lentiginopolyposis digestiva. Во всех случаях речь идет о наследственном интестинальном полипозе, сочетающемся с поражением губ и кожи лица. Заболевание имеет аутосомно-доминантное наследование. Мы наблюдали двух больных с этим синдромом.
Он характеризуется пигментацией кожи лица в виде крупных веснушек или пятен светлокоричневого цвета. Кроме того наблюдается пигментация слизистых оболочек полости рта, губ темно-коричневого или темно-синего цвета. Очаги пигментации выявляются с рождения или в детском возрасте. В некоторых случаях могут исчезать. Иногда пигментация сочетается с алопедией и онихотрофией.
Полипоз желудочно-кищечного тракта выявляется, как правило, позже, в возрасте от 5 до 30 лет. Он может одновременно встречаться в носу, бронхах, матке и мочевом пузыре.
Клиническая картина синдрома Пейтца-Джегерса иногда характеризуется длительным бессимптомным течением. В других случаях отличаются неопределенные жалобы на тупые или коликообразные боли в животе, тошноту, периодическую рвоту. Могут иметь место кровотечения с разитием анемии.
При небольших размерах этого вида опухолей они нередко являются случайной находкой во время операции или диагностического исследования двенадцатиперстной кишки. Специфическую клиническую картину имеют карциноиды двенадцатиперстной кишки.
Кроме признаков, обусловленных инфильтрирующим ростом опухоли в подслизистом слое стенки кишки, для этого вида опухоли характерны проявления карциноидного синдрома. Отмечаются частые приливы с появлением красных пятен на коже лица, шеи, верхней части туловища.
Больные жалуются на приступы болей в животе, сопровождающиеся урчанием, частым водянистым стулом. Нередко отмечается одышка и астматоидные приступы удушья. Возникновение этих приступов карциноидного синдрома может быть связано с приемом пищи, психическими и физическими нагрузками, стрессом. При больших размерах опухоли и при длительном течении заболевания они могут возникать и без видимых причин.
При локализации опухоли в области большого дуоденального соска ярким клиническим признаком может стать желтуха, которую следует рассматривать как серьезное осложнение. Оно имело место у 6 наблюдавшихся нами бальных. Появление желтухи сопровождаешь резкими болями спровоцированными, как правило, приемом пищи, рвотой, нарастающим кожным зудом.
У 4 больных причиной механической желтухи явились околососочковые полипы двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что до появления желтухи лишь у одного больного удалось выявить наличие предшествующей симптоматики.
У трех других больных развитие осложнений в виде механической желтухи явилось первым клиническим проявлением заболевания. Такая же ситуация наблюдалась у двух больных, у которых желтуха была обусловлена лейкомиомой и карциноидом.
Распад или исчезновение опухоли часто приводит к дуоденальным кровотечениям. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение. Может быть рвота с примесью крови или цвета «кофейной гущи», но чаще наблюдается мелена. Кровотечение у 7 наблюдавшихся нами больных носило профузный характер и сопровождалось характерными гемодинамическими нарушениями и признаками острой кровопотери. У 4 больных источником кровотечения были полипы, у 3 — неврилеммомы.
Больной Р. 62 лет поступил в клинику по экстренным показаниям с жалобами на резкую слабость, говолокружение, рвоту цвета “кофейной гущи”, мелену. Заболел за 6 часов до поступления, когда внезапно, на фоне полного здоровья, появились вышеуказанные симптомы заболевания. Ранее каких-либо признаков заболеваний органов брюшной полости не отмечалось. Страдает атеросклерозом и постинфарктным кардисклерозом.
При поступлении состояние больного тяжелое, бледен. Кожные покровы покрыты липким потом. Пульс 116 уд в 1 мин, ритмичный. АД 100/60. Тоны сердца глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот не вздут, мягкий, несколько болезненен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
При пальцевом исследовании в прямой кишке обнаружены дегтеобразные каловые массы. Выполнена экстренная гастродуоденоскопия, при которой в просвете желудка обнаружена жидкая кровь и сгустки, патологических изменений слизистой оболочки желудка не выявлено. Осмотреть луковицу и другие отделы двенадцатиперстной кишки не удалось в связи с тем, что просвет ее был выполнен плотным трудносмещаемым сгустком крови.
Отмывание сгустка и продолжение исследования было признано нецелесообразным в связи с тяжелым состоянием больного и решением о срочной операции. Предполагалось, что источником кровотечения является язва двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии обнаружено, что все отделы кишечника заполнены кровью.
На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется плотной консистенции опухоль размерами 2х3 см. Опухоль иссечена в пределах здоровых тканей. Срочное гистологическое исследование установило, что опухоль является невриномой. Операция завершена пилородуоденопластикой по типу пилоропластики Гейнеке-Мишулича. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки могут осложняться и так называемыми скрытыми кровотечениями. Эти кровотечения периодически повторявшиеся на протяжении длительного периода у 3 больных привели к выраженной анемии, которая и явилась поводом к тщательному обследованию. При рентгеноскопическом и эндоскопическом исследовании у двух больных этой группы выявлены аденоматозные полипы, а у 1 — лейомиома двенадцатиперстной кишки.
Достигая больших размеров и, как правило, располагаясь субсерозно, доброкачественные опухоли могут приводить к постепенной обтурации просвета кишки и развитию дуоденальной непроходимости. Мы наблюдали трех таких больных: лейомиома 2, липома 1. Во всех случаях непроходимость двенадцатиперстной кишки носила компенсированный характер и сопровождалась периодическими болями, сопровождавшимися рвотой съеденной пищей.
У одного больного опухоль лейомиома) располагалась дистальнее большого дуоденального соска и клиническое течение заболевания было особенно тяжелым. Рвота наблюдалась не только после приема пищи, но и натощак, и содержала большое количество желчи. При этом ли носили постоянный характер, периодически иррациировали в спину.
Дважды этот больной госпитализировался в хирургическое отделение с диагнозом острого панкреатита.
Другими осложнениями доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки у наблюдавшихся нами больных явились острый панкреатит и перфорация опухоли с развитием перитонита. Последнее осложнение особенно характерно для расположенных субсерозно опухолей, в центре которых происходит некроз и распад (лейкомиомы, невриномы).
Вседствие некроза внутри опухоли могут образовываться кисты с инфицированным геморрагическим содержимым. Прорыв этой кисты в свободную брюшную полость приводит к развитию гнойного перитонита. Примером такой ситуации может быть наше наблюдение.
Больная В. 31 года поступила с диагнозом «острый живот». Жаловалась на сильные боли в животе без четкой их локализации, рвоту, тошноту. Боли появились внезапно за 2 часа до поступления. Однако, известно, что на протяжении одного года больная испытывала ноющие боли в эпигастральной области, сопровождавшиеся тошнотой, нарастающей слабостью, похуданием. К врачу не обращалась.
При осмотре и объективном исследовании больной установлено следующее. Больная пониженного питания, бледна. Температура тела 37,3 С, рентально 38,5 °С. Пульс 96 уд в 1 мин, ритмичный. АД 115/90. Тоны сердца приглушены. Язык чистый, влажный. Живот несколько вздут, щадится при дыхании. Пальпация его болезненна во всех отделах. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки.
Печень и селезенка не увеличены. Печеночная тупость сохранена. При анализе периферической крови обнаружен лишь умеренный лейкоцитоз 12×109 при отсутствии патологических изменений в лейкоцитарной формуле. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободный газ в брюшной полости не выявлен.
С диагнозом перитонита больная оперирована. В брюшной полости до 1,0 л геморрагического выпата. Сальник и серозный покров органов брюшной органов брюшной полости гиперемированы. В восходящей части двенадцатиперстной кишки в 3 см от места переда ее в тонкую обнаружен узел диаметром 2,5 см, в центре которого имеется дефект с неровным краем и дном. Ткани в окружности опухоли синюшного цвета.
По краям дефекта обрывки толстостенных структур, напоминающих обрывки капсулы. Пораженный участок стенки кишки иссечен с наложением анастомоза в три четверти. Результаты гистологического исследования: невринома двенадцатиперстной кишки с очагами некроза. Послеоперационное течение без осложнений. Выздоровление.
Имеются указания, что при подслизистой локализации неврином с очагами некроза могут формироваться внутренние свищи, возникать желудочные кровотечения. Такое же осложнение часто возникает при дуоденальных гемангиомах.
Описанные клинические проявления как видно не имеют специфичности и не позволяют установить истинную природу опухоли. Окончательный анализ, как правило, устанавливается после операции при гистологическом исследовании. Однако, даже эти скудные и непатогномоничные клинические симптомы позволяют обозначить клиническую классификацию доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки.
1. Проявляющиеся признаками локального характера.
2. Проявляющиеся патологическими синдромами
а. Синдром Пейтца-Джегерса
б. Карциноидный синдром
1. Осложненные дуоденальным кровотечением.
2. Осложненные механической желтухой.
3. Осложненные дуоденальной непроходимостью.
4. Осложненные перфорацией.
5. Осложненные острым панкреатитом.
Исследование периферической крови при доброкачественнных опухолях двенадцатиперстной кишки, не сопровождающихся развитием осложнений, как правило, каких-либо патологических изменений не выявляет. Они начинают появляться с момента развития осложнений. При хронических кровотечениях развивается анемия, у многих больных имеющая выраженный характер со снижением гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов.
Острая кровопотеря, естественно, также сопровождается аналогичными изменениями красной крови различной степени выраженности. При этом они носят стадийный характер и сопровождаются соответсвующими дефицитами объема циркулирующей крови, ее глобулярной и плазматической фракций. Умеренно выраженная анемия может также свидетельствовать об озлокачествлении опухоли.
Распад опухоли, некроз, перифокальное воспаление приводит к развитию лейкоцитоза. Число лейкоцитов увеличивается до 10-12х109 без выраженных изменений лейкоцитарной формулы. Как правило, отмечается увеличение СОЭ в пределах 20-30 мм в час.
При нарушениях проходимости устья общего желчного протока наблюдается в той или иной степени выраженная гипербилирубинемия. Так, средний уровень билирубина у 6 наблюдавшихся нами больных с околососочковыми полипами двенадцатиперстной кишки составил 20,0-32,0 ммоль/л. При этом преобладала фракция непрямого билирубина как это и характерно для желтух механического характера.
Исследования желудочного сока у больных с доброкачественнными опухолями, как правило, выявляет наклонность к гипосекреции и гипоацидности вплоть до ахилии. Наш небольшой опыт подтверждает мнение А.В.Ефремова и К.Д.Эристави, что чем больше опухоль и чем ближе к желудку она располагается, тем ниже показатели секреции и кислотности желудочного сока.
Исследование дуоденального содержимого выявляет умеренные изменения. Повышается по сравнению с нормой концентрация слизи, количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. При распаде опухоли возможно значительное увеличение количества эритроцитов. При озлокачествлении опухоли вожможно обнаружение опухолевых клеток в осадке дуоденального содержимого.
О наличии кровотечения из опухоли, не имеющего профузный характер, свидетельствует положительная реакция на скрытую кровь в каловых массах.
Основным рентгенологическим признаком доброкачественной опухоли, растущей в просвет кишки, служит наличие одиночных, реже — множественных, дефектов наполнения округлой или полуовальной формы. В большинстве случаев они связаны со стенкой кишки широким основанием, внутренний край их гладкий или полициклический, четко ограничен. Опухоли на узкой ножке круглые, в процессе исследования смещаются, иногда в больших пределах.
При малых одиночных опухолях на широком основании, а также при опухолях на узкой ножке не оказывается заметное влияние на эластичноть и перистальтическую активность стенки пораженного участка кишки. Это влияние на кишечную стенку заметно при больших размерах одиночных и при множественных малых размеров опухолях на широком основании в пределах ограниченного участка кишки, а также при больших субсерозных опухолях (лейомиоме, невриноме).
Рентгенологический метод исследования двенадцатиперстной кишки применяется очень давно и постоянно совершенствуется, но, несмотря на это, информативность его недостаточна. При полипах определяется дефект наполнения, но судить о его природе бывает трудно. Лучшие результаты дает релаксационная дуоденография, пневмоперитонеум, томография.
Правильная рентгенодиагностика опухолей двенадцатиперстной кишки довольно редка — от 11 до 45%. В последнем случае диагноз субсерозной опухоли может быть установлен при обнаружении прощупываемого безболезненного или мало болезненного узла, неотделимого от кишечной стенки. Судить ренгенологически о характере опухоли нельзя.
Предположение об аденоматозном характере опухоли достоверно только при обнаружении множественных полипов в двенадцатипнерстной кишке, либо при одновременной находке полипов в других отделах желудочно-кишечного тракта. Обнаружение крупных одиночных и длительно существующих полипов или других злокачественных опухолей требует от рентгенолога настороженности и умения в определении признаков их озлокачествления.
Это иногда удается на основании установления признаков потери четкости очертаний (по серийным снимкам), изъявление или увеличение опухоли в течении короткого времени. Я.М.Брускин подчеркивает, что нельзя решить вопрос о доброкачественности или злокачественности полипов на основании данных рентгенологического исследования.
Установление признаков потери четкости, даже на ограниченном участке контуров полипа, не всегда является своевременным. Этому моменту может предшествовать развитие злокачественного процесса различной давности.
Не всегда правильным является также представление о связи озлокачествления с величиной полипа. Известны наблюдения развития рака из одной ворсинки или на верхушке полипа, сосуды которых были сплошь заполнены раковыми клетками. Впечатление доброкачественной опухоли двенадцатиперстной кишки может создавать выпадение в нее слизистой оболочки желудка.
Основное отличие выпадения слизистой оболочки от полипов на рентгенограмме заключается в изменении формы и размеров дефекта наполнения в процессе исследования, либо полное исчезновение его под влиянием двигательной активности желудка или при пальпации. Привратник при выпадении слизистой желудка, не производит впечатления расширенного и удлиненного, в нем всегда прослеживаются полоские складки слизистой оболочки.
Эндоскопическая диагностика доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки представляется особенно ценной в связи с тем, что дает возможность не только объективной визуализации, но и прицельной биопсии.
Подозрение на любое заболевание двенадцатиперстной кишки, тем более опухоль, уже давно является показанием к дуоденоскопии.
Ю.В.Васильев (1973) из 766 обследованных больных наблюдал 4 с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки (0,5%), у всех больных правильный диагноз был установлен лишь при эндоскопии. Я.В.Гавриленко (1973) из 1000 обследованных выявил полипы двенадцатиперстнеой кишки у 6 (0,33%). Рентгенологически они были выявлены лишь у 1 больного. Из 441 дуоденоскопию Damling et. al. (1972) выявили 30 случаев опухолей двенадцатиперстной кишки, при этом был уточнен характер опухоли.
Доброкачественные полипы имеют характерные эндоскопические признаки. Они представляют собой выбухание небольшого размера (0,5-2 см) цилиндрической, полушаровидной или шаровидной формы. Поверхность их гладкая, блестящая, слизистая оболочка имеет более интенсивную окраску, чем окраска окружающих участков. При инструментальной пальпации полип подвижен относительно стенки желудка.
На верхушке полипа могут обнаруживаться изъязвления (эрозии, язвы), что характерно также для полиповидного рака. Важное диагностическое значение имеет размер полипа. Некоторыми авторами размер полипа более 2 см в диаметре рассматривается как признак злокачественности.
Такие признаки, как изменение конфигурации, ригидность, инфильтрация у основания, кровоточивость при контакте, изменение цвета, хотя и заставляют подумать о злокачественном процессе, не являются его стопроцентными признаками. Так, В.С.Савельев с соавт. (1977) при наличии этих признаков заподозрил рак у 34% больных с полипами, но ни в одном случае этот диагноз не подтвердился при гистологическом исследовании.
Роль морфологического исследования в определении доброкачественного полипа трудно переоценить. Ошибки визуальных обследований составляют 9%, а при биопсии — 4,5%. Для уменьшения уровня ошибок необходима последовательная прицельная биопсия всех подозрительных участков полипа.
Доброкачественные опухоли, расположенные в подслизистом и мышечном слоях стенки двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, липомы, нейрофибромы и др.) обнаружить при эндоскопии легко, но дифференцировать по визуальным данным сложно. Ведущее значение принадлежит данным гистологического исследования.
12 перстная кишка является начальным отделом кишечника человека. Это первая область, куда переработанная пища попадает после желудка. При различных нарушениях и дисфункциях привратника первой страдает именно она.
В последнее время врачи достаточно часто ставят диагноз опухоль 12 перстной кишки. Если сравнивать с отделами в толстой кишке, тонкая кишка страдает в 3 раза чаще. При возникновении характерных симптомов, в первую очередь, проводится диагностика двенадцатиперстной кишки.
Примерно 2/3 всех обнаруженных опухолей имеют доброкачественный характер. Если учесть, что данное заболевание характерно для людей 40-60 лет и встречается достаточно редко, то и симптоматика несколько размыта. Все зависит от разновидности опухолевого образования и его размера.
Чтобы понять, что именно спровоцировало ухудшение состояния здоровья, необходимо разобрать симптомы каждого вида опухоли двенадцатиперстной кишки.
Около 90% всех доброкачественных опухолей 12 перстной кишки начинают развиваться бессимптомно, поэтому иногда остаются не вылеченными до конца жизни. Нужно уметь прислушиваться к своему организму и вовремя выявлять проблему.
Типичная картина симптоматики для всех разновидностей отсутствует, нет строго характерных симптомов, которые могли бы указать на наличие того или иного вида опухоли. Однако наиболее частыми признаками являются кровотечение и кишечная непроходимость.
Различают опухоли, которые прорастают внутри кишки, а также те, которые базируются на внешних ее станках.
Примерно 95% доброкачественных образований развиваются в полости двенадцатиперстной кишки с яркими симптомами, а всего 5% – снаружи, что значительно усложняет клиническую картину.
Довольно часто встречаются аденомы, миомы и липомы, реже – кисты, аденомиомы, гемангиомы, аденофибромы и цистаденомы. С уверенностью констатировать принадлежность опухоли к тому или иному виду можно только по рентгенологическому и гистологическому исследованию. Рассмотрим наиболее распространенные.
Полипообразные опухоли, которые относятся к разряду аденом и возникают в полости кишки, встречаются чаще по сравнению с другими. Внешне представляют собой овальный, либо шаровидный нарост мягкой или уплотненной консистенции. На слизистой может образовываться как один полип, так и целые его группы. От количества и специфики размещения полипов проявляются различные симптомы.
При размещении новообразования ближе к желудку его путают с опухолью привратника, а при более низком опущении – с опухолью верхних отделов тонкой кишки. Этот факт и затрудняет диагностику. Не проводится нужное обследование. А в это время полип продолжает расти и в результате становится злокачественным.
Чем больше размер полипа, тем больше вероятность развития рака.
Симптомы полипов 12 перстной кишки:
- когда размер полипа превышает 2 см, при прохождении пищи кишечник начинает раздражаться и выбрасывать остатки наружу, поэтому возникает рвота застойным содержимым;
- врайоне луковицы преобладают схваткообразные боли. Если сразу же под ребрами, строго посередине, в небольшой ямочке, вы чувствуете боли с периодическим обострением, это может быть симптомом наличия опухоли;
- на рентгене видны отростки овальной или круглой формы с четкими контурами.
Самым безобидным полипом является гиперпластический вид, а наиболее опасным – аденоматозный.
Это опухоль двенадцатиперстной кишки, которая была образована из мышечной ткани. Данная локализация является наиболее распространенной в случае с миомами кишечника. Как правило, образуется внутри тонкой кишки и не имеет симптомов непроходимости.
Только 15% лейомиом перерождаются в рак. Внешне имеют округлую форму на соединительной капсуле. В центре образования может находиться кровеносный стержень, за счет которого и живет опухоль.
Симптомы лейомиомы 12-перстной кишки:
- так как миома нередко подвергается эрозии и склонна к изъявлению, часто возникают кровотечения как скрытые, так и явные. При помощи анализа кала можно определить наличие скрытого кровотечения;
- как следствие кровотечений наблюдается анемия;
- частые тупые и ноющие боли в области желудка, которые начинают усиливаться после приема пищи.
Опухоль двенадцатиперстной кишки, которая образуется из подслизистых тканей. Может быть как одиночной, так и множественной. Растет достаточно медленно, не достигает больших размеров, поэтому не имеет ярких симптоматических проявлений. Тяжело диагностируется и обнаруживается только при рентгенологическом обследовании.
Ворсинчатая аденома прямой кишки в медицине может называться несколькими терминами. Это тоже самое, что железисто-ворсинчатый полип или папиллома. Патология является доброкачественной опухолью, по внешнему виду она похожа на цветную капусту, мягкая на ощупь, часто сильно разрастается и может циркулярно охватить просвет кишки.
Доброкачественная опухоль
У ворсинчатой аденомы нет ножки, она сидит на широком основании и при небольшом прикосновении кровоточит. Иногда у опухоли нет четких границ, она словно расползается по слизистой толстой кишки.
Ворсинчатая аденома – новообразование доброкачественного характера с широкой ножкой. Опухоль заполняет просвет кишечника или покрывает его. Другие места для такой опухоли не отмечаются, но в медицинской практике зафиксированы несколько случаев обнаружения новообразования в восходящей ободочной кишке.
При формировании этой опухоли всегда появляется единичный вырост. Среди доброкачественных опухолей новообразование диагностируется в 2-8%. Впервые оно было обнаружено и выделено, как отдельное заболевание в 50-х годах 20 века.
Аденому покрывают ворсинки разного размера древовидного строения. У нее плотный цилиндрический эпителий из бокаловидных клеток. По форме новообразование – вытянутое округлое, поверхность бархатистая розово-красного оттенка. Ворсинки светлее. Консистенция аденомы мягкая, податливая, опухоль легко сдвигается при касании. Чаще всего ворсинчатая опухоль располагается в прямой кишке, но также ей подвержены отделы слепой, поперечной, восходящей ободочной и сигмовидной кишки.
Неоплазия различается на 2 вида в соответствии с характером формирования:
- Узловая – диагностируется намного чаще второго вида. Она представлена опухолью с широким основанием;
- Стелящаяся – разрастается по слизистой в толстой кишке, постепенно затрагивая все новые участки.
По периметру новообразования слизистая имеет здоровый оттенок, но иногда немного бледнеет при стелящейся ворсинчатой аденоме.
Аденома может быть не только ворсинчатой, но и тубулярной, которая характеризуется самым благоприятным прогнозом. Зубчатая аденома характеризуется атипичной дисплазией в зоне опухоли. Все эти папиллярные опухоли являются доброкачественными, но медики отмечают их высокие риски перерождения в рак.
Тубулярная аденома
Ворсинчатая опухоль чаще всего диагностируется у пациентов от 40 до 70 лет, по статистике только в 3% случаев пациенты моложе 40 лет. Пол, как правило, никак не влияет на опухолевое новообразование.
Также большое влияние оказывает питание. Нехватка витаминов, большое количество жирной пищи в рационе и его высокая калорийность приводит к проблемам с прямой кишкой. Кроме того неоплазия кишечника развивается под влиянием вредных привычек.
Вредные привычки
Симптоматика заболевания не будет проявляться, пока опухоль не преобразуется в злокачественную. Тогда развиваются следующие симптомы онкологического процесса:
- Кровотечения. В кале обнаруживается примесь крови, открываются диффузные кровотечения, которые не соотносятся с дефекациями. В результате большой потери жидкости возникает малокровие, быстрая усталость, сильная одышка даже при маленьких нагрузках. На вид пациенты становятся бледными, у них формируются мешки под глазами, выглядят измученными;
- Слизь. Пациенты отмечают присутствие большого объема слизи в кале, прозрачной или с желтоватым оттенком. Такие выделения накапливаются в просвете прямой кишки, а затем в большом количестве выходят наружу;
- Инородное тело. Когда новообразование сильно увеличивается при запущенной степени поражения, больной говорит в постоянно беспокоящем его дискомфорте, словно в прямой кишке находится инородный предмет. Если аденома недалеко от заднего прохода, при физических нагрузках выпадает наружу, требуя вправления. Если это случается часто, нужно обратиться к проктологу, чтобы предотвратить защемление. Проводится неотложное лечение с помощью хирургической операции.
При перерождении ворсинчатой аденомы в карциному клиника сопровождается типичными злокачественными признаками:
- отсутствие аппетита;
- непроходящая усталость;
- истощение организма;
- субфебрильный температурный режим;
- обильные кровотечения, анемия приобретает тяжелое течение.
Плохой аппетит
Ворсинчатая аденома диагностируется посредством пальцевого обследования и проведения ректороманоскопии. Пальпация позволяет провести постановку диагноза, только когда опухоль располагается близко к анальному отверстию.
Если новообразование располагается удаленно от сфинктера, то реализуется ректороманоскопия. При этом определяется опухоль, скопление слизи, можно увидеть, как содержимое выделяется из аденомы при нажатии, как из губки.
Важно! Получить дополнительную информацию позволит рентгенография. Иногда частички опухолевого новообразования выявляются при микроскопической диагностике кала.
Для подтверждения полученной информации организуется гистологическая диагностика. Доброкачественная неоплазия отличается от злокачественных опухолей в кишечнике по своей гистологии.
Процесс лечения предполагает организацию оперативного вмешательства. При низкой локализации аденомы реализуется трансректальное удаление – процедура проводится через анальное отверстие без разрезов.
Еще одна разновидность операции (проктотомия) проводится радикально с осуществлением разрезов. Она проводится в таких ситуациях:
- если аденома находится на расстоянии 9 см от ануса;
- если размер очень большой;
- если ножка слишком широкая.
Проктотомия реализуется под общей анестезией. Делается разрез в проекции расположения новообразования, затем оно удаляется. Если полип находится ближе к толстой кишке, то разрез в зоне живота, иногда требуется удаление части кишки.
Если произошло злокачественное перерождение, то операция делается по тем принципам, как и при онкологиях кишечника. При поздней диагностике и попадании метастазов в органы подойдет только симптоматическая терапия.
Оперативное вмешательство
Способы лечения перерожденной аденомы предполагают осуществление таких мероприятий:
- операция с удалением новообразования вместе с частью кишки;
- лучевая терапия;
- лекарственные средства химиотерапии.
Злокачественный характер аденомы характеризуется положительными прогнозами выживаемости только в случае диагностики на первых этапах поражения. На второй стадии процент выживаемости равняется 60 %, на третьей – всего 10-20%, а на четвертой – стремится к нулю.
Чтобы не произошло рецидива, аденома должна иссекаться вместе с ножкой в пределах здоровых тканей.
При формировании ворсинчатой аденомы прогноз для своевременной диагностики сохраняется благоприятным. Опухоль успешно удаляется. Некоторое время больной еще находится на учете доктора, но при отсутствии настораживающих симптомов может вернуться к привычной жизни.
Часто одним из неприятных последствий заболевания становится нарушение функций прямой кишки. При несильном дефекте проблема разрешается консервативными методами, а при выраженных нарушениях –проводится резекция или полное удаление органа.
Если человек долгое время не обращает внимания на свое состояние и не идет к врачу, то рискует тем, что аденома преобразуется в онкологию. Опухоль способна перекрыть просвет в кишке, прорасти в близлежащие органы и вместе с лимфой давать метастазы по организму.
Чтобы предотвратить опасные последствия ворсинчатой аденомы требуется даже при небольших нарушениях сообщать о них специалисту. Врач установит все риски и назначит адекватное эффективное лечение, помогающее полностью восстановить здоровье.