Зубчатые аденомы толстой кишки агапов презентация

Вечер добрый, Елена. ADR это частота выявления именно аденом. По крайней согласно определению: ADR is defined as the proportion of screening colonoscopies that detect at least one adenoma т.е процент скрининговых колоноскопий при проведении которых выявлена хоть одна аденома. PDR — это частота выявления всех полипов, вне зависимости от морфологического строения. При оценке ADR в классическом понимании правильным считают включать только пациентов в возрасти 50 лет и старше, без симптомов и пришедших на скрининговую колоноскопию. Подробно по этой проблеме можно почитать вот тут http://www.nature.com/ctg/journal/v6/n2/full/ctg20155a.html

Добрый вечер, Михаил. В свете обсуждения соответствия нахождения аденом и гистологического подтверждения их природы (выявление аденомы), как принято считать ADR — по результатам гистологически подтвержденных аденом, или просто по количеству обнаруженных неоплазий (неважно аденомы это или гиперпластические полипы). Просто решила посчитать свой ADR. Заранее спасибо.

Добрый день, Михаил. Посмотрите мое видео, пожалуйста. http://endoscop.tv/videos/509/tsa-sigmovidnoy-kishki/ . Как считаете, рисунок характерный для TSA ?

Микроскопическая картина: в препарате фрагменты ворсинчатого полипа толстой кишки , построенного из железистых
ворсинчатых и тубулярных структур , выстланных клетками цилиндрического эпителия с небольшим количеством
бокаловидных клеток . Ядра клеток эпителия расположены в несколько рядов . Просветы некоторых желёз кистозно
расширены. Строма отёчна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами с примесью эозинофилов .
Заключение : морфологическая картина фрагментов тубуло -ворсинчатой аденомы толстой кишки (M8263/0).

не мог вставить фото, посмотрите гистологию,. придется отдельной страничкой, обзову это «надо ли брать биопсию с очагов гиперплазии прямой кишки»

Михаил поддерживаю вас полностью. У себя настроил всех эндоскопистов, да и на эндоскопическом обществе периодически напоминаю про то что не нужно брать биопсию из образований, а стараться направить их на удаление объяснив зачем это нужно. Информативность биопсии при 0-II и тем более LST достаточно слабая, а трудностей при удалении добавляет иногда значительно. К мелким гиперплазиям ректосигмы и прямой кишки такое-же отношение — ничего не делаем, только наблюдение по схеме. Встречал статью в PabMed по поводу мелких гиперплазий прямой кишки и ректосигмы, в которой выявили прямую связь их появления с запорами у пациентов. Связывали их с простой травматизацией слизистой плотным калом. Это же замечаю и у своих пациентов.

Я Вас услышал, Михаил, большое спасибо за советы и ответы!

Роман, это варьирует в зависимости от вне медицинских обстоятельств (оплата и т.д.). Но в стандартной ситуации образования до 8 мм включительно мы стараемся удалять во время скрининговой эндоскопии (без анализов), вне зависимости считаем ли мы их зубчатыми или аденоматозными. Что касается Вашего второго вопроса, то я меня точного ответа нет. Мы их ведем по стандартной схеме скрининга т.е. если ничего больше не нашли, то колоноскопия через 5 лет. Желательно конечно более или менее надежно исключать ЗА и Аденому в этих полипах при первичном осмотре. Например используя классификацию WASP. Но это, опять же, требует наличия хорошей аппаратуры.

Михаил, спасибо за ответ. Вы удаляете, например, ЗА, сразу. или у Вас это идет как повторная колоноскопия после сбора анализов? Прошу поделиться советом: мелкие образования прямой кишки и ректосигмоидного отдела с 2 типом ямок, 1 по NICE или 1JNET — с какой периодичностью Вы рекомендуете коноскопию и не считаете ли Вы возможным наблюдение этих образований ректоскопом?. Спасибо!

Дата публикации: 24.12.2017 2017-12-24

Статья просмотрена: 1694 раза

Парыгина М. Н., Забудская К. Г. Зубчатые образования толстой кишки: особенности морфологии и молекулярный паттерн // Молодой ученый. 2018. №1. С. 40-45. URL https://moluch.ru/archive/187/47426/ (дата обращения: 20.03.2019).

Колоректальный рак остается одной из значимых позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В последнее десятилетие в качестве его прекурсоров помимо классических аденом рассматривают особую группу, выделенную на основе общности морфологии, — зубчатые образования. Представители данной группы обладают выраженной молекулярно-генетической гетерогенностью и реализуют свой злокачественный потенциал через специфические механизмы — так называемый зубчатый путь канцерогенеза. Несмотря на это, сегодня группа зубчатых образований остается малоизученной и недостаточно широко освещенной, и сохраняется множество вопросов, связанных с отсутствием для нее общепринятых диагностических критериев и молекулярно-генетическим профилем образований. Ниже приведены и охарактеризованы наиболее значимые классификационные позиции, а также рассмотрены особенности озлокачествления зубчатых образований.

Ключевые слова: зубчатые образования, колоректальный рак, зубчатый путь канцерогенеза.

На злокачественные опухоли ободочной кишки в Российской Федерации на 2015 год приходилось 6,6 % всей онкологической патологии, на опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — 4,9 %; при этом в структуре смертности эти группы опухолей составили 15,9 % у женщин и 11,5 % у мужчин. [1] Распространенность этой группы новообразований диктует необходимость выявления их на этапе предраковых изменений. До недавнего времени считалось, что в качестве таковых могут выступать только так называемые диспластические полипы (аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые), причем чем более выражен ворсинчатый компонент, тем интенсивнее выражена дисплазия, а значит, тем выше потенциал злокачественности. Представители другой группы новообразований — гиперпластические полипы — считались не способными к перерождению в аденокарциному. [2, 3] Однако сегодня доказано, что они представляют собой гетерогенную группу образований с различным неопластическим потенциалом, для обозначения которой предложен термин — зубчатые образования толстой кишки. Несмотря на то, что зубчатые новообразования впервые были описаны несколько десятилетий назад, они остаются одним из самых малоизученных и недостаточно точно идентифицируемых видов кишечных полипов. [4]

Первые упоминания новообразований с зубчатой морфологией были сделаны в 1984 г. S. Urbanski и соавт. [5]; в 1990 г. T. Longacre и C. Fenoglio-Preiser для таких образований впервые предложили термин «зубчатая аденома» [6] Тем не менее, клиническое значение зубчатых образований оставалось неясным до 2003 года, когда Goldstein и соавт. связали их с развитием рака толстой кишки. [7]

С 2010 года зубчатые новообразования толстой кишки включены в классификацию ВОЗ в качестве предопухолевых поражений. Критерием, лежащим в основе выделения образований в отдельную группу, служит специфическая зубчатая (пилообразная) архитектоника крипт [8]. В современной классификации зубчатые образования толстой кишки разделены на три основные категории: гиперпластический полип, зубчатая аденома/полип на широком основании и традиционная зубчатая аденома (рисунок 1).

Особенности морфологии и эндоскопическая картина

Гиперпластические полипы составляют около 75 % всех зубчатых новообразований, и на них приходится от 28 до 42 % всех полипов толстой кишки. [8] Чаще всего они локализуются в левой половине толстой кишки, преимущественно в дистальных отделах, могут носить множественный характер и не имеют клинических проявлений. [9] Эндоскопически в большинстве случаев представляют собой уплощенные «сидячие» образования (тип 0-IIa по Парижской классификации) размером 0,1–0,5см, редко — 1,0см, с жемчужного цвета поверхностью. [10, 11] Гистологически характеризуются наличием удлинненных недеформированных правильно ориентированных крипт, прямых и трубчатых в нижних отделах и имеющих зубчатые очертания в верхней половине и апикальной части. Зубчатость определяется как на продольных, так и на поперечных срезах, и формируется за счет «наползания» пролиферирующих клеток друг на друга. Зона пролиферации расположена в нижней трети крипт, симметрична и содержит незрелые клетки кишечного эпителия и отдельные нейроэндокринные клетки. [8]

Существует три гистологических варианта гиперпластических полипов: богатый бокаловидными клетками (goblet-cell rich hyperplastic polyp, GCHP), микровезикулярный (microvesicular hyperplastic polyp, MVHP) и бедный муцином (mucin-poor hyperplastic polyp, MPHP) (рис. 1).

Рис. 1. Фенотипические варианты зубчатых новообразований толстой кишки с отражением гистоархитектоники, уровня слизепродуцирования и основных вариантов генетических аберраций (пояснения в тексте)

Чаще всего встречается MVHP, характеризующийся наличием мелких капель муцина в цитоплазме большинства клеток. GCHP встречается несколько реже и преимущественно построен из клеток с обильной светлой цитоплазмой, заполненной муцинами. Пролиферативная зона и зубчатость выражена сравнительно слабо. [9]

Наиболее редко формируются MPHP, демонстрирующие максимально выраженную зубчатость контура. Этот вариант образований, по предположению ряда авторов, не является самостоятельным, а представляет собой реактивно видоизмененные полипы микровезикулярного типа. [12]

В гиперпластических полипах, как правило, не отмечается признаков клеточной атипии; исключением служат MPHP, в ядрах которых иногда присутствуют изменения, предположительно носящие реактивный характер. [12]

Зубчатые аденомы/полипы на широком основании (sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P) составляют около 15–25 % зубчатых образований [8, 9], как правило, располагаются в проксимальных отделах толстой кишки, чаще имеют размеры 0,5–1,0см и более и неполиповидный (приподнято-углубленный 0—IIa + IIc) или комбинированный вид (приподнятый и полиповидный на широком основании 0—IIa + Is); образование «опирается» на складки слизистой оболочки. [4, 10] Не проявляют себя клинически. Характерной особенностью гистоархитектоники является удлиннение и расширение крипт с их деформацией: базальная часть крипт расширяется, приобретает параллельный мышечной пластинке слизистой оболочки ход, что обусловливает характерную L-образную или перевернутую Т-образную форму. Зона пролиферации часто асимметрична, расположена на одной из сторон крипты, смещена в сторону средней трети; это может объяснять патологическое ветвление базальной части крипт, поскольку созревающие клетки смещаются не только к поверхности, но и к нижележащим отделам крипты. [9] Зубчатость ярко выражена, распространена на всем протяжении крипты (рис. 1). [13]

В SSA/P могут отмечаться признаки «обычной» дисплазии (ядра несколько увеличиваются в размерах, становятся удлинненными, гиперхромными, с четко визуализируемыми ядрышками, цитоплазма — более базофильной); однако наряду с ней встречаются фокусы так называемой зубчатой дисплазии (эозинофильных изменений): клетки приобретают кубическую, цилиндрическую форму, ядра становятся пузырьковидными с хорошо различимыми ядрышками, цитоплазма — более эозинофильной. [14]

Окончательные минимальные требования к постановке диагноза на настоящий момент не определены; согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года для постановки диагноза необходимо минимум две-три крипты с вышеописанными признаками, тогда как по другим рекомендациям достаточно одной. [8, 9, 12]

Традиционная зубчатая аденома (traditional serrated ademoma, TSA) — наиболее редкий представитель группы зубчатых образований; частота встречаемости — менее 1 % от всех полипов толстой кишки. [8, 9] Чаще встречается в дистальных отделах толстой кишки. В большинстве случаев имеет вид полиповидного образования на ножке (Ip) или на широком основании (Is), также встречаются неполиповидные приподнятые образования (0—IIa). [10]

Редко имеет клинические проявления. Морфологически характеризуется ворсинчатым строением, ворсины отечны, булавовидно расширяются на концах; формируются эктотпированные крипты, отходящие от основной под прямым углом и не достигающие мышечной пластинки. [15] Характерны эозинофильные изменения, но среди эозинофильных клеток могут встречаться типичные бокаловидные (рис. 1). [9] Гистологическая структура, присущая традиционной зубчатой аденоме, может сочетаться с участками, соответствующими по строению гиперпластическому полипу, зубчатой аденоме/полипу на широком основании и «классической» тубулярной аденоме.

В случае, если фрагмент ткани имеет малый объем, забран поверхностно, неправильно ориентирован либо в препарате большое количество артефактов, допустимо заключение «зубчатый полип, неклассифицируемый». [12]

Спорным остается вопрос о наличии взаимосвязи между вариантами зубчатых новообразований: так, считается, что микровезикулярный тип может быть предшественником SSA/P, а GCHP — традиционных зубчатых аденом. [10]

Под зубчатым полипозом понимают наличие в толстой кишке 5 и более зубчатых образований, расположенных проксимальнее сигмовидной ободочной кишки (2 или более из которых размером более 10 мм), либо наличие любого числа зубчатых образований, расположенных проксимальнее сигмовидной ободочной кишки у лиц, чьи родственники первой линии родства страдают зубчатым полипозом, либо наличие 20 и более зубчатых образований любого размера, локализованных в любых отделах толстой кишки. Существует два варианта заболевания: (1) с множеством SSA/P, в том числе и крупных, имеющих тенденцию к проксимальному расположению и (2) с множеством типичных гиперпластических полипов (5 мм и менее), распределенных по всем отделам толстой кишки. Первый вариант более опасен с точки зрения последующей малигнизации. [8]

Специфический путь канцерогенеза

Малигнизация зубчатых образований происходит благодаря реализации механизмов, отличных от таковых при типичном пути формирования колоректального рака «аденома — карцинома». Эти механизмы получили название «зубчатый путь канцерогенеза».

Частота случаев рака толстой кишки, сопряженных с зубчатыми новообразованиями, составляет, по данным различных исследователей, 15–35 % [9, 12, 16, 17]. К настоящему времени посвященные зубчатым образованиям клинические исследования в большинстве своем ретроспективные, что не позволяет достоверно выделить факторы риска развития рака в таких образованиях, а также выработать четкие критерии их малигнизации. [4] Инициирующей мутацией в процессе канцерогенеза является мутация гена BRAF, угнетающая нормальный апоптоз эпителиоцитов толстой кишки. [18] Следующим этапом выступает гиперметилирование CpG-островков, выраженное в высокой или низкой степени (CpG-island methylator phenotype of low/ high grade (CIMP-L/ CIMP-H)). [19, 20, 21] Присоединение метильной группы к цитозину в составе CpG-динуклеотида в позиции С5 цитозинового кольца приводит к сайленсингу гена. [9, 22] Если ген, подвергшийся сайленсингу, относится к группе онкосупрессоров, то угнетение его функции может спровоцировать канцерогенез. Поскольку CpG-островки присутствуют во многих генах (около 60 % всех генов человека), данный механизм задействован в развитии множества опухолей помимо колоректального рака. [3] Гиперметилирование промотора генов «починки» ДНК (mismatch repair, MMR) за счет инактивирующей мутации генов репарации (MLH1 и MLH2) приводит к множественным мутациям и делециям и формированию микросателлитной нестабильности высокой или низкой степени (microsatellite instability of low/ high grade, MSI-L/ MSI-H). Альтернативным, более редким началом пути канцерогенеза, служит мутация гена KRAS, за которой следует формирование хромосомной нестабильности. Хромосомная нестабильность (chromosomal instability, CIN) развивается после инактивирующей мутации гена-супрессора опухоли (APC — adenomatous polyposis coli, аденоматозного полипоза кишечника) в 5 хромосоме с разрывом сигнального механизма Wnt и поражения всех или части хромосом. Это приводит к анэуплоидии, потере гетерозиготности (LOH) и вторичной активации онкогенов, в т. ч. BRAF, либо инактивации супрессорных генов (TP53). [10, 23]

Таким образом, в рамках зубчатого пути канцерогенеза выделяется два генотипа опухолей: первый — с высоким/низким уровнем MSI и высоким уровнем CIMP (CIN-отрицательный), второй — с низким уровнем MSI или ее отсутствием (MSI-L или microsatellite stable (MSS)), низким уровнем CIMP (CIMP-L). На поздних стадиях прогрессии развивается хромосомная нестабильность (CIN-положительный).

Различные гистологические варианты зубчатых образований генетически неравнозначны и являются носителями разных молекулярно-генетических профилей (таблица 1). Это обстоятельство определяет их участие в тех или иных механизмах канцерогенеза. Исследование генетических характеристик представляется чрезвычайно важным, поскольку позволяет судить о злокачественном потенциале каждого из вариантов и, в перспективе, разрабатывать таргетную терапию.

Молекулярно-генетические характеристики зубчатых образований толстой кишки (ВОЗ, 2010)

Вариант зубчатого образования

Мутация BRAF

Мутация KRAS

Метилирование MLH1

Зубчатые образования представляют собой гетерогенную группу, однако в ней существенно выделяется TSA. Даже несмотря на ограниченные в связи с редкой встречаемостью данные об их молекулярном профиле, выявляется несколько подвариантов этих образований. [24, 25] TSA могут нести как мутацию BRAF, так и мутацию KRAS, а также не иметь ни одной из них. [26] При этом для них нехарактерны гиперметилирование MLH1 или формирование MSI, однако им присуща специфическая мутация — гиперметилирование гена «починки» ДНК MGMT (O6-methylguanine-DNA methyltransferase, метилгуанин-ДНК метилтрансферазы). [27] Этот механизм ассоциирован с развитием колоректальных карцином как с высоким, так и с низким уровнем CIMP. [28]

Ассоциация молекулярных маркеров с гистологическими вариантами зубчатых образований привела к предположению, что существует последовательность: HP → SSA/P → SSA/P с дисплазией → рак. Чаще всего этот каскад наблюдается в проксимальных отделах толстой кишки; есть сведения о повышении частоты мутаций CIMP-высокий, MSI-низкий и BRAF по мере продвижения от прямой кишки к проксимальным отделам. [29]

Кроме того, существуют и основанные на генетическом профиле (мутации KRAS и CIMP) предположения о взаимосвязи некоторых видов гиперпластических полипов с TSA — наличие или отсутствие прекурсоров TSA, тем не менее, остается на настоящий момент спорным вопросом.

Несмотря на то, что связь зубчатых образований с колоректальной карциномой доказана, данные об особенностях этого варианта рака обрывочны. Ряд исследований указывает на более стремительное и резкое развитие злокачественных опухолей толстой кишки из зубчатых образований в сравнении с путем «аденома — карцинома», а также на агрессивность их поведения: так, TSA часто прогрессируют в зубчатые карциномы муцинозного или трабекулярного типа. [10] В других исследованиях отмечают, что потенциал озлокачествления зубчатых аденом ниже, чем обычных аденом, однако крупные образования с локализацией в проксимальных отделах толстой кишки могут быстро трансформироваться в зубчатую карциному. [30] Известно, что карциномы толстой кишки с мутацией BRAF имеют худший прогноз, чем KRAS-мутантные, а колоректальные карциномы, развившиеся по зубчатому пути, требуют особого режима химиотерапии [31, 32]

Хотя проспективных клинических исследований не имеется, однако с точки зрения генетики опухоли, фенотип CIMP+MSI сопровождается быстрым прогрессированием карциномы. [10]

Зубчатые образования являются значимыми прекурсорами колоректального рака. Несмотря на это, в настоящее время отсутствуют общепринятые стандарты их диагностики, что затрудняет постановку диагноза, а также выработку тактики ведения пациентов и таргетной терапии новообразований этой группы. Классификация, основанная на морфологических критериях, недостаточно точна и не позволяет корректно оценить потенциал малигнизации, в связи с чем требует дополнений и пересмотра с позиций молекулярно-генетического профиля образований, однако для его точного определения требуется проведение крупных исследований. Также целесообразна разработка панели биомаркеров, способных без проведения генетического исследования достоверно указать на принадлежность образования к той или иной классификационной единице.

До недавнего времени большинство полипов толстой кишки относились к одной из двух групп образований: гиперпластические или диспластические (аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые). В 1984 году Urbanski S.J. с соавторами [1] описали полип со смешанной морфологией: зубчатая архитектура крипт, как в гиперпластическом полипе, в сочетании с дисплазией, как аденоме. В 2003 году Torlakovic E.E. с соавторами [2] пересмотрели морфологию гиперпластических полипов и выделили группу образований, характерной особенностью которой было выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки («зубчатая аденома/полип на широком основании»). В 2005 году Goldstein N.S. с соавторами [3] описывает ряд случаев рака толстой кишки, предшественниками которого являлись образования, сходные по строению с гиперпластическими полипами и не имевшие признаков дисплазии эпителия, что послужило включением зубчатых образований в классификацию ВОЗ в группу предопухолевых поражений толстой кишки в 2010 году и активному поиску маркеров, отражающих их потенциал злокачественности.

Зубчатые образования толстой кишки в современной классификации [4] разделены на три основные категории: гиперпластический полип (НР), зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P) и традиционная зубчатая аденома (TSA). В целом тип зубчатого образования определяется его цитологическими и архитектурными особенностями. Одной из основных проблем в дифференциальной диагностике зубчатых образований толстой кишки является дифференциальный диагноз между НР и SSA/P. Несмотря на существующие сложности, патологам рекомендуется прилагать все возможные усилия для выявления SSA/P, так как их потенциал малигнизации выше, чем у НР, и в ряде исследований схож с потенциалом малигнизации классических аденом [5].

Современная гипотеза о разности потенциала злокачественности и разной частоте малигнизации «зубчатых» образований побуждает к поиску дополнительных критериев отличия различных морфологических типов полипов друг от друга. Продолжается активный поиск прогностически значимых факторов – в литературе уже описаны иммуногистохимические профили экспрессии маркеров белков плотных контактов, молекул адгезии, маркеров опухолевых стволовых клеток, маркеров пролиферативной активности и других [6].

Клаудины – семейство трансмембранных белков, относящихся к белкам плотных контактов. В плотных контактах злокачественных клеток часто наблюдаются структурные и функциональные аномалии, проявляющиеся в изменении уровня экспрессии различных типов клаудинов.

В качестве источника колоректального рака обсуждаются cancer stem cells (CSC), которые способны к самоподдержанию и мультипотентной дифференцировке и могут образовываться из мутантных стволовых клеток или путем дедифференцировки эпителиальных клеток крипты. Маркер Musashi-1 (Msi-1) рассматривается некоторыми авторами как маркер CSC в раке толстой кишки и желудка [7]. Белок CD44, являющийся молекулой адгезии, также рассматривается в качестве маркера CSC. Изменение уровня CD44 ассоциировано с плохим прогнозом, увеличением количества метастазов у пациентов с колоректальным раком [8]. Возможно, изменение уровня или характера реакции этих маркеров может быть обнаружено и в зубчатых образованиях толстой кишки, обладающих большим потенциалом злокачественности.

Бета-катенин – цитоплазматический белок, ядерное накопление которого вследствие инактивирующей мутации в APC или мутации в бета-катенине приводит к активации Wnt-сигнального пути и опухолевой трансформации толстой кишки.

CDX2 – ядерный транскриптационный фактор, являющийся одной из «мишеней» бета-катенина, основной функцией которого является контроль дифференцировки кишечного эпителия. Снижение экспрессии CDX2 в опухоли ассоциировано с более агрессивными морфологическими характеристиками и худшим прогнозом [9]. При исследовании рака толстой кишки была выявлена ассоциация между снижением экспрессии CDX2 в опухоли и наличием BRAF-мутации (p 50% клеток). Интенсивность и распределение, выраженные в баллах, перемножались, давая итоговый балл [12].

Интенсивность реакции Msi-1 отдельно оценивалась в цитоплазме (0; «+», «++», «+++») и в ядре (0; «+», «++», «+++»; «++++»; «+++++»).

Производилась раздельная полуколичественная оценка мембранной и цитоплазматической реакции CD44 с использованием следующей шкалы: «–» – отрицательная, «+» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная. Также обращали внимание на распределение метки по отделам крипты, разделенным на трети (нижняя, средняя и верхняя).

Нами была оценена интенсивность p53 (слабая, умеренная или выраженная), распределение маркера (нижняя часть крипты, поверхностная часть крипты или крипта целиком) и распределение позитивных клеток.

Маркер пролиферативной активности: Ki67

В HP индекс пролиферативной активности варьировал от 3% до 45% (среднее значение 24,1%), и отмечалось два типа распределения метки:

· реакция в базальных отделах полипа (нижней трети крипты) – наблюдалась в 69,2%;

· реакция в базальных отделах с распространением на среднюю треть полипа (рис. 1a) – наблюдалась в 30,8%.

Рис. 1. Ядерная реакция Ki67 в зубчатых образованиях толстой кишки:

а – гиперпластический полип толстой кишки, реакция Ki67 в базальных отделах с распространением на среднюю треть, х100; b – зубчатая аденома на широком основании, ядерная реакция Ki67 в базальных отделах крипт с расширением вдоль мышечной пластинки, х100; с – мембранная реакция CD44 в криптах с «зубчатым просветом», х400;

d – мембранная реакция CD44 в зубчатой аденоме на широком основании в базальных отделах и средней трети крипты; в верхней трети крипты реакция отсутствует, х200

В SSA/P индекс пролиферативной активности варьировал от 10% до 40% (среднее значение – 22,1%). Отмечался только один вариант распределения метки: в базальных отделах полипа, то есть в нижней трети крипты (100%), без распространения на среднюю треть (рис. 1b).

По данным литературы, SSA/P характеризуется смещением пролиферативной зоны из «привычных» базальных отделов крипт, формированием эктопического очага пролиферации, что обусловливает формирование L-, T-образных крипт, а «зубчатость» в HP и SSA формируется за счет того, что зоны созревания располагаются по обе стороны от пролиферативной зоны [13]. В нашем исследовании обнаружить смещение зоны пролиферации в гиперпластических полипах и зубчатых аденомах на широком основании не удалось ни по экспрессии Ki67, ни по уровню формированию зубчатого просвета.

Принципиально иным был характер реакции Ki67 в TSA. Уровень Ki67 в TSA оказался выше, чем в HP и SSA: среднее значение составило 39,7%, иным было и распределение метки по высоте крипты:

· равномерно диффузно по всему полипу (76,5%);

· преимущественно в поверхностных отделах аденомы – (23,5%). Поверхностные отделы аденомы в обязательном порядке включали верхнюю треть крипты.

Маркеры опухолевых стволовых клеток: CD44 и Musashi-1

Во всех наблюдениях в HP и SSA реакция CD44 носила мембранный характер, что является типичной локализацией для данного маркера (рис. 1c), и выявлялась в базальных отделах крипт (нижняя треть) (рис. 1d). В чуть более чем в половине случаев гиперпластических полипов (53,9%) и лишь в 11,4% SSA реакция также обнаруживалась в средних отделах. Интенсивность реакции уменьшалась по направлению к просвету кишки, но последнего не достигала. По исследуемым маркерам Ki67 и CD44, а также маркерам, описанным в предыдущих исследованиях, выявить статистически значимых различий между HP и SSA не удалось (p>0,05). Эти результаты не кажутся нам противоречащими современной классификации, поскольку источник SSA не определен. По некоторым данным, SSA часто развивается из микровезикулярного HP [14], но существует мнение, что SSA развивается de novo. Возможно, данные разногласия связаны с противоречивыми критериями определения SSA. Так, согласно рекомендациям American Gastroenterology Association, наличие одной крипты с расширением базальных отделов достаточно для верификации SSA, а по классификации ВОЗ необходимо минимум три (или две соседние крипты) для подтверждения диагноза [15]. В зависимости от критериев варьирует и общая численность SSA, и их происхождение. Экспрессия CD44 характеризовалась точно такими же закономерностями распределения по полипам, как и Ki67, хотя CD44 не отражает пролиферативную активность. Такая коэкспрессия может быть объяснена участием молекул CD44 в передаче специфических сигналов через компоненты цитоскелета, что стимулирует увеличение митотической активности клеток.

Во всех TSA реакция CD44 наблюдалась в верхней и средней третях. В ряде случаев (64,7%) реакция также выявлялась в нижней трети. Примечательно, что даже если реакция наблюдалась диффузно по всей аденоме (то есть и в верхней, и в средней, и в нижней третях крипты), в 52,9% отмечалось наличие градиента: в апикальных отделах крипт, обращенных к просвету, реакция была значительно более выражена, чем в базальных, что свидетельствовало о распространении реакции «сверху вниз» по аденоме, а не наоборот, в отличие от HP и SSA.

Маркер Msi-1 во всех наблюдениях HP и SSA/P имел ядерную локализацию. Статистической разницы между группами выявить не удалось. В группе TSA в 59,0% реакция оказалась смешанной (цитоплазматическая + ядерная), в остальных 35,0% случаев – ядерная. Статистически распределение реакции и уровень Msi-1 был выше в TSA по сравнению с HP и SSA/P (p 0,05). TSA значительно отличались от двух остальных групп.

Маркеры белков плотных контактов: клаудин-1; -3; -4

Уровни клаудина-1 и клаудина-3 в HP (среднее значение 2,38 и 2,38 соответственно) и в SSA/P (среднее значение 3,63 и 3,21 соответственно) оказались примерно одинаковыми. Была выявлена только мембранная локализация маркера, цитоплазматическая реакция маркеров не встречалась. Реакция клаудина-4 носила преимущественно мембранный характер. В 15,4% HP и 26,3% помимо мембранной наблюдалась также цитоплазматическая реакция. Также в 26,3% на фоне мембранной и цитоплазматической реакций была выявлена парадоксальная ядерная реакция с характерной мозаичностью реакции. В TSA уровень всех клаудинов статистически был выше (p

Аденомы или полипы относятся к доброкачественным новообразованиям в толстом отделе кишечника, которые наделены свойством малигнизации, то есть злокачественного перерождения. Поэтому папиллярная опухоль считается предраком. Существует несколько видов образований – разных по величине, количеству и склонности к малигнизации. Для успешного излечения важна своевременная диагностика.

Аденома толстой кишки является причиной развития колоректального рака и может быть одиночной или множественной. По внешним особенностям и характеру прорастания полипы бывают: тубулярные, ворсинчатые, смешанные и зубчатые.

Этот вид опухолей – самый распространенный. Внешние особенности:

Тубулярные полипы толстой кишки отличаются красноватым цветом, невыпуклой формой, плотной структурой.

гладкая поверхность;
плотная структура;
красный цвет;
четкие границы;
широкое основание.

В большинстве случаев тубулярная аденома толстой кишки имеет размер 10 мм. Также встречаются полипы диаметром 11—20 мм. Самые редкие вырастают до 21—30 мм и более. Крупное образование отличается дольчатой структурой с мягкой консистенцией.

По большей части тубулярная опухоль на 80% состоит из трубчато-железистой структуры, вокруг которой расположена рыхлая соединительнотканная плоскость.
Тубулярная аденома толстой кишки имеет самый благоприятный прогноз.

Этот вид полипов относится к наиболее опасным, так как вероятность перерождения в рак составляет 40%.

Ворсинчатые полипы в толстом кишечнике отличаются обширностью разрастания, неплотной структурой.

множественность образований по всей поверхности кишки;
мягкая структура;
возможность роста до 100 мм в диаметре;
широкое основание, возвышающееся над слизистой на 10—30 мм.
бархатистость поверхности придает вид цветной капусты.

В основной массе аденомы растут более чем на 30 мм, самые редкие образования – с величиной до 20 мм.

Ворсинчатая или виллезная аденома формируется из узких и высоких либо коротких и широких, стержнеподобных фиброзных ворсинок, выстланных цилиндрообразным эпителием.

Этот вид аденом относится к смешанному типу. Их еще называют псевдоопухолями. Они характеризуются особенностями тубулярной и виллезной аденомы. В основном, тубуло-ворсинчатые опухоли растут до 30 мм и более в диаметре, реже встречаются образования размером 11—20 мм.

Полипообразная зубчатая аденома сопровождается атипичным клеточным делением (дисплазией) в приповерхностных участках опухоли. Отличается характерной зазубренностью поверхности эпителиальных структур. Ее еще называют «сосочковая». Изменения в структуре клеток особенно заметны в приповерхностных слоях зубчатой опухоли.

Достоверно подтвержденных причин появления аденом в прямой кишке нет. Врачи сошлись во мнении, что первопричиной могут быть соматические болезни, вызванные неблагоприятным воздействием внешних факторов. Другая этиологическая теория — наследственный фактор.

К провоцирующим факторам относятся:

Нарушение режима и правил здорового питания. Пагубно влияет на организм канцерогенная пища, высококалорийные продукты с недостаточным содержанием клетчатки. В результате снижается моторика кишечника, происходит изменение внутренней микрофлоры, что провоцирует формирование аденом.
Вредные условия труда, неблагоприятная экологическая обстановка, постоянное воздействие токсичных веществ.
Вредные привычки.
Недостаток физической нагрузки в течение дня, сидячая работа.
Другие патологии ЖКТ, болезнь Крона.
Лишний вес.
Наследственность.

Аденомы толстой кишки на третьей стадии – необратимы и, зачастую, приводят к онкологии. Вернуться к оглавлению

Кишечная аденома классифицируется по тяжести дисплазии, то есть обратимости патологического процесса в клетках, который способен привести к озлокачествлению. Различают 3 степени изменения характера деления клеток:

Эпителиальная дисплазия I степени. Состояние характеризуется относительно стабильным делением клеток без значительных структурных и межслойных изменений.
Аденома толстого отела кишечника II степени. Патология отличается умеренной дисплазией. Атипичное строение клеток на этой стадии – средне выражено. Деление клеток отличается более высокой скоростью, а междуслойные границы практически не различимы.
Аденома III степени тяжести или интраэпителиальная неоплазия. Патология в большинстве случаев озлокачествляется и характеризуется слабой вероятностью обратного течения процесса. Неоплазия требует постоянного наблюдения онколога.

Вернуться к оглавлению

Ранние стадии образования полипов протекают практически бессимптомно. Диагностика, как правило, случайна. По мере роста аденомы и достижения 20 мм в диаметре и более появляются симптомы, такие как:

боли при дефекации;
вздутие, дискомфортные и болезненные ощущения в животе;
ощущение чужеродной частицы внутри кишечника;
зуд в прианальной области;
большое количество примесей слизи в кале;
наличие крови при дефекации;
нестабильность стула в виде чередующихся запоров и поносов.

По мере роста аденомы происходит сужение просвета кишки, что вызывает развитие непроходимости и других патологических процессов в организме.

Для постановки диагноза используется комплекс методов:

пальцевый осмотр;
ректороманоскопия;
рентгенологическое исследование;
эндоскопия;
ирригоскопия (для выявления мелких полипов);
гистологическое исследование (для дифференциации полипа от рака).

Аденома толстого отдела кишечника лечится только хирургическим путем, так как медикаментозное лечение не дает положительного эффекта.

Перед и после удаления в обязательном порядке проводится исследование тканей на злокачественность, так как рак может развиться внутри новообразования. Техника операции зависит от размера и расположения полипа:

удаление «низкой» аденомы, расположенной в нижних участках кишки, осуществляется через анальное отверстие;
высоко локализированные полипы удаляются чрескожно эндоскопическим методом.

Обычно применяется техника прижигания, при которой происходит обработка патологического эпителия специальным электродом. Если есть ножка, она захватывается предварительно. Если полип плоский, без ножки, происходит удаление по частям.

Операция проводится под наркозом с предварительной подготовкой в виде очистки ЖКТ от содержимого.

После операция назначается медикаментозная терапия.

Риски малигнизации после удаления опухоли минимален, но возможен рецидив прорастания опухоли. Поэтому в течение нескольких лет пациент должен регулярно проходить профилактическую ректороманоскопию.

Лечение народными методами не рекомендуется, так как в большинстве случаев применяются средства, изготовленные на ядовитых растениях, таких как чистотел, беладонна. Терапия этим травами опасна, поэтому необходимо предварительное согласование с врачом.

источник