экг при блокаде правой ножки пучка гиса

Экг при блокаде правой ножки пучка гиса

Блокада ножек пучка Гиса

Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.

Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:

1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.

Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.

1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.

Ход возбуждения (См анимацию).

Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.

Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых — приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых — положительный.

Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.

При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.

В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации — сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых — ST приподнят, а Т положительный.

Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:

1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.

(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).

3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.

4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.

5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерно:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).

3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:

При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.

Источник: www.fesmu.ru

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Блокада правой ножки пучка Гиса

При этом нарушении проводимости импульс не проводится на волокна правой ножки пучка Гиса, но нормально проводится по волокнам левой ножки. Соответственно, сначала нормально сокращаются левые отделы сердца, а затем волна деполяризации обходными путями по волокнам Пуркинье достигает миокарда правых отделов сердца.

Из-за того, что деполяризация правого желудочка происходит в неправильном порядке, в правых грудных отведениях появляется более высокий, чем в норме, зубец R, а в левых — более глубокий S. Из-за увеличения времени деполяризации комплекс QRS расширяется более 90 мсек. и становится раздвоенным в V1-V2 (те самые «заячьи уши»).

ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса

Критерии:

• Расширение QRS до 120 мсек. и более
• Форма комплекса QRS в V1-V2 приобретает форму RsR’ (см. на рисунок выше), при этом левое «ухо» — ниже правого.
• Расширение и углубление волны S в «левых» отведениях I, aVL, V5-V6.

Дополнительные изменения:

• Иногда в V1 первого зубца R отдельно не видно, — тогда комплекс QRS состоит из одного широкого зубца R.
• Появление косонисходящей депрессии ST и отрицательного Т в V1-V2 в результате изменения направления реполяризации. Эти изменения могут напоминать признаки перегрузки ПЖ.
• Неполная блокада ПНПГ — это когда наблюдаятся расщепление QRS в V1-V2, но ширина QRS не превышает 120 мсек. (см. пример 4 ниже).

• Комплекс QRS расширен до 120 мсек.
• RsR’ в отведении V1
• Расширенный глубокий S в I, aVL, V5-V6

• Расширение комплекса QRS более 0,12 сек.
• RsR’ в отведениях V1 и V2
• Расширенный глубокий S в I, aVL, V5-V6
• Косонисходящая депрессия ST в V1-V4

Пример 3: картина БПНПГ при ТЭЛА

ЭКГ зарегистрирована у пациента с подтвержденной ТЭЛА:

• Значительное расширение QRS до 160 мсек.
• RsR’ в отведениях V1 и V2
• Расширенный глубокий S в I, II, aVL, V4-V6
• Косонисходящая депрессия ST и отрицательный Т в V1-V5
• Отклонение ЭОС вправо (чего не было в предыдущих двух примерах).

Пример 4: неполная блокада ПНПГ у молодой пациентки

• Минимальное расширение QRS до 100 мсек.
• Расщепление QRS (rSr в V1-V2)
• Нормальная ЭОС

• Назад
• Вперёд

Источник: therapy.odmu.edu.ua

Сердечная мышца обладает автономией, проводимостью, сократимостью и относится к возбудимым тканям, то есть волокна миокарда способны генерировать и проводить возбуждение. Именно эта особенность и позволяет нашему сердцу сокращаться и выполнять свою основную функцию – кровоснабжения всех органов и тканей организма.

Пучок Гиса (ПГ) – это скопление клеток сердечной проводящей системы около 20 мм длиной, которое располагается под предсердно-желудочковым или атриовентрикулярным (АВ) узлом и межжелудочковой перегородкой, делится на левую и правую ножки. В свою очередь правая ножка и левая, которая разделяется еще на две ветви соединённые сетью анастомозов, спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Ножки разделяются в миокарде желудочков на тонкие пучки сердечных проводящих миоцитов (волокна Пуркинье).

Ритмические импульсы могут генерироваться только специальными клетками пейсмекера (водителя ритма) и проводящей системы сердца. Таким водителем ритма является синусно-предсердный или синоатриальный (СА) узел, который находится в стенке правого предсердия. Возбуждение от СА узла распространяется по предсердиям, а затем по проводящей системе импульсы передаются на предсердно-желудочковый узел. По пучку Гиса возбуждение передается от атриовентрикулярного узла на желудочки.

Зачем нужен градиент автоматии

Проводящая система сердца обладает уникальной особенностью – каждая клетка самостоятельно способна генерировать возбуждение. Чем дальше элемент проводящей системы расположен от синусно-предсердного узла, тем ниже его способность самопроизвольно образовывать ритмические импульсы, тем меньше частота сердечных сокращений в минуту времени – это и есть градиент автоматии . Основной источник возбуждения (водитель ритма первого порядка) – это синусно-предсердный узел, который генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту, соответственно сердечный ритм составляет 60-80 ударов в минуту. Если этот участок заблокирован или выходит из строя, тогда водителем ритма становится предсердно-желудочковый узел и частота импульсов снижается до 40-50 в минуту. В случаях, когда функцию генерации возбуждения начинает выполнять пучок Гиса, частота сердечных сокращений не будет превышать 30-40 ударов в минуту. Иногда, при блокаде всех вышележащих отделов, процесс возбуждения может спонтанно возникнуть в клетках волокон Пуркинье, тогда ритм сердца будет очень редким – около 20 ударов в минуту.

Часто сбои в работе сердечнососудистой системы связаны с нарушениями, возникающими в проводящей системе сердца, которые характеризуются снижением или потерей способности различных отделов проводить возбуждение. Тогда говорят о различных вариантах блокады сердца.

1. левое предсердие;
2. правое предсердие;
3. синоатриальный узел (синусно-предсердный);
4. атриовентрикулярный узел узел (предсердно-желудочковый);
5. пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок);
6. правая и левая ножки пучка Гиса;
7. проводящие мышечные волокна Пуркинье;
8. левый желудочек;
9. правый желудочек;
10. межжелудочковая перегородка.

В зависимости от локализации места нарушения проводимости различают: синоатриальную, внутрипредсердную, антриовентрикуальную, внутрижелудочковую блокады.

Синоатриальная блокада возникает, когда нарушается проведение электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Причиной часто служат воспалительные и дегенеративные изменения в области СА узла (при остром инфаркте миокарда, ревмокардите, миокардитах, кардиосклерозе).

Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения возбуждения по проводящей системе предсердий. Причинами могут являться острый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, митральные пороки сердца и другие заболевания.

Антриовентрикулярная блокада происходит вследствие снижения или отсутствия проведения импульса от предсердий к желудочкам. Развивается при ишемической болезни сердца, ревмокардите, инфаркте, при передозировке сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, хинидина, верапамила.

Внутрижелудочковая блокада развивается, когда нарушения проводящей системы сердца локализуются на любом уровне ниже предсердно-желудочкового узла. К данному виду относятся и все варианты блокад ножек пучка Гиса. Зачастую данный тип блокад возникает при увеличении размеров сердца, стенозе, пороках сердца, инфаркте, гипертонической болезни.

Какие бывают блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса характеризуются замедлением или полным прекращением передачи импульса по одной ветви, двум или трём ветвям пучка соответственно. Основываясь на анатомическом строении пучка Гиса, выделяют однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады .

1. Однопучковые блокады происходят при поражении только одной из ветвей пучка Гиса:

• блокада правой ветви (ножки);
• блокада левой передней ветви;
• блокада левой задней ветви.

2. Двухпучковые блокады – совместное поражение двух из трёх ветвей пучка Гиса:

• блокада левой ножки (блокируются передняя и задняя ветви);
• блокада правой и левой передней ветви;
• блокада правой и левой задней ветви.

3. Трёхпучковые блокады характеризуются одновременным поражением всех трёх ветвей пучка Гиса.

При любом варианте однопучковой блокады на кардиограмме (ЭКГ) комплекс QRS незначительно расширен, но его ширина находится в пределах верхней границы нормы или немного увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) до 0,12 секунд.

Неполная блокада возникает, когда проведение импульса нарушено по одной из ножек пучка Гиса, а вторая или одна из её ветвей функционирует нормально. При этом возбуждение всё же распространяется на миокард обоих желудочков от неповреждённых ветвей, но характеризуется замедлением передачи импульса от левого и правого предсердий к желудочкам или выключением отдельных комплексов желудочковых сокращений, как следствие процесс занимает больше времени, чем в норме.

1. Когда процесс передачи возбуждения между предсердиями и желудочками по ветвям пучка Гиса замедляется, говорят о неполной блокаде сердца первой степени
2. В случае, когда не все импульсы передаются из предсердий в желудочки, то у больного присутствует неполная блокада сердца второй степени.
3. При блокаде третьей степени (полной блокаде сердца) из предсердий в желудочки ни один импульс не проходит, и тогда они начинают сокращаться самостоятельно, с присущей им скоростью 20-40 ударов в минуту.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БЛПВ)

В этом случае возбуждение поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки по правой и задней ветви левой ножки. На ЭКГ записывается высокий зубец R и глубокий зубец S, суммарный вектор QRS отклоняется вверх и влево. Причинами могут являться острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, миокардиты различной этиологии, идиопатические кардиомиопатии, гипертоническая болезнь, пороки сердца с нагрузкой на левый желудочек. Последствиями могут стать рубцовые изменения переднебоковой стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и предсердия, блокада анастомозов между левыми ветвями.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЛЗВ)

Импульсы распространяются по передней ветви на переднебоковую стенку левого желудочка. Вектор QRS направлен вверх, вперёд и вправо, что ведёт к записи на ЭКГ начального Q и R, затем средний и конечный векторы QRS отклоняются вниз и в право. На ЭКГ можно увидеть глубокий зубец S и высокий зубец R. Данный тип блокады чаще всего наблюдается при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка и при тромбоэмболии легочной артерии. Вследствие этого могут развиться гипертрофия левого желудочка. Коронарная недостаточность, перегрузка левого предсердия.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПВ)

При блокаде правой ветви возбуждение по левым ветвям передаётся к левой части межжелудочковой перегородки и затем распространяется слева направо по левым ветвям – на левый желудочек и с опозданием на 0,04-0,06 секунд по правому желудочку. На ЭКГ можно наблюдать уширенный зубец S и высокий широкий зубец R с увеличенной амплитудой. Комплекс QRS имеет форму qRS или rSR происходит его уширение до 0,12 секунд и более. Данный тип нарушения часто возникает у больных с врождёнными и приобретёнными пороками с перегрузкой правого желудочка, при ишемической болезни сердца, особенно при передних инфарктах миокарда. Впоследствии может развиться гипертрофия левого желудочка.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛВ)

Возбуждение к миокарду межжелудочковой перегородки приходит только от правой ветви. В левые ветви пучка Гиса возбуждение передаётся ниже места блокирования по сравнению с правым желудочком с опозданием минимум на 0,04-0,06 секунд. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево или расположена горизонтально. QRS в некоторых отведениях имеет форму широкого зубца R c зазубренной или уплощенной вершиной. Ширина комплекса QRS составляет равно 0,12 секунд или больше. Развивается данное отклонение на фоне острого инфаркта миокарда, кардиосклероза, артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца и в конечном итоге может приводить к дальнейшему развитию и усугублению патологии сердечнососудистой системы.

Блокада правой ножки совместно с левой передней ветвью пучка Гиса

Этот вариант двухпучковой блокады характеризуется запаздыванием возбуждения правого желудочка и переднебоковой стенки левого желудочка и асинхронностью передачи импульса блокированных областей по отношению друг к другу. Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка всего 0,01 – 0,03 секунды, а правого желудочка значительно больше (0,05- 0,08). Что хорошо видно на ЭКГ: QRS расширен до 0,12 секунд, зазубрина на восходящем колене S, отрицательный Т и сегмент RS-T смещен вниз от изолинии, ЭОС отклонена влево. Данный тип возникает при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, при ишемии в этой области ли при некоторых других болезнях сердца. В последствии возникают гипертрофия и патология миокарда левого желудочка, возможны рубцовые изменения в передней стенке, гипертрофия левого предсердия.

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Передача возбуждения осуществляется через левую переднюю ветвь пучка Гиса к переднебоковым отделам левого желудочка. После чего возбуждение по сократительным волокнам медленно распространяется на правый желудочек. На ЭКГ наблюдается сочетание признаков блокады правой и левой задней ветви, ЭОС отклонена вправо. Данный вариант отклонения часто развивается на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки или тромбоэмболии легочной артерии. Как следствие может развиться гипертрофия левого предсердия.

Блокада правой ножки и обеих ветвей левой ножки пучка Гиса (атриовентрикулярная блокада дистального уровня)

Проведение импульса нарушено во всех трёх основных ветвях пучка Гиса, в результате может развиться полная атриовентрикулярная блокада, однако если частичная проводимость будет сохранена хотя бы в одной из ветвей – неполная блокада. Характерная особенность – это наличие идиовентрикулярного ритма: малая частота и нередко аритмичность сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках, что нередко сопровождается асистолией различной длительности и появлением мерцания желудочков. При этом могут развиться рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка и другие не менее серьёзные нарушения морфологии и физиологии сердца.

Источник: www.kardi.ru