миграция водителя ритма у детей и спорт

Миграция водителя ритма у детей и спорт

Cтатьи. Работа с контентом

Функциональная диагностика: обмен опытом

Современные аритмологические критерии допуска к спортивным тренировкам и соревнованиям детей и подростков

Приведены современные критерии допуска детей и подростков к занятиям спортом при нарушениях ритма сердца исходя из предполагаемого вида спорта, испытываемых статических/динамических нагрузок. Указаны основные диагностические манипуляции, их трактовка с учетом специфических для спортсменов электрофизиологических особенностей.

Modern arrhythmology admission criteria to sports training and competition children and adolescents

Modern criteria of sport admission (considering type of sport and amount of static / dynamic exertion) for children with cardiac arrhythmias is presented. Basic diagnostic tools, their clinical interpretation and sportsmen electrophysiology peculiarities are described.

Сегодня, накануне беспрецедентных для истории нашей страны международных спортивных событий (летняя Универсиада-2013, зимняя Олимпиада-2014, чемпионат мира по футболу-2018) отмечается повышенный интерес общества и государства к проблемам спорта. Огромной популярностью пользуется спорт среди молодого поколения, детей. Несомненно, это положительное явление. Вместе с тем нельзя забывать, что спорт — это особый вид деятельности с повышенными требованиями к здоровью человека, к функциональным резервам его организма. Правильно сказать, что «спорт — это лекарство, и, как любое лекарство, он может быть использован безопасно только под наблюдением врача» [9].

Ответственность за настоящее и будущее здоровье юного спортсмена лежит не только на родителях и тренере, но и на враче-педиатре, осуществившем допуск ребенка к тренировкам. Сердечно-сосудистая система испытывает наибольшие нагрузки при любом виде спорта, порой кардинально перестраиваясь на «спортивный» тип функционирования. Очевидно, что такой переход может быть осуществлен только здоровым сердцем, что делает сердечно-сосудистую систему locus minoris юного спортсмена.

К сожалению, до настоящего времени в нашей стране отсутствовали общепринятые кардиологические критерии допуска детей в спорт и лишь в последние годы начали появляться согласованные отечественными экспертами рекомендации [5, 3]. Используемые ранее в отечественной практике критерии часто отличались более «жестким» характером в сравнение с международными консенсусами, например, такими как материалы XXXVI конференции в Bethesda (США, 2004). В целом такая ситуация привела к тому, что, с одной стороны, профессиональным спортом занимаются люди, имеющие серьезные, но клинически не явные кардиологические заболевания (что в конечном счете выливается в трагичные случаи внезапной смерти спортсменов), с другой, и это более общепринятая практика, — отсутствие четких критериев толкает врача-педиатра на путь необоснованных запретов любой физической активности, включая школьные занятия физической культурой. Желание перестраховаться часто заменяет собой нормальный процесс спортивного отбора.

Несомненно, что разные виды спорта предъявляют разную степень нагрузки на сердце юного спортсмена и кардиологические критерии допуска к разным видам спорта отличаются. В клинической практике наиболее удобно использовать классификацию, предложенную J. Mitchell с соавторами в 1994 году (табл. 1) [13]. Сегодня эта классификация одобрена экспертными группами следующих международных сообществ: The Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, The Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, American Academy of Pediatrics.

Классификация видов спорта по характеру их влияния на сердечно-сосудистую систему (Mitchell JH et all, 1994)

Динамический компонент (оценивается по уровню максимального потребления кислорода)

Источник: pmarchive.ru

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Скуратова Н. А., Беляева Л. М., Проценко Е. Ю.

В статье представлены рекомендации по допуску детей и подростков к занятиям спортом и ведении юных спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы, разработанные на основании собственных результатов исследований и современных литературных данных.

RECOMMENDATIONS FOR FITNESS ELIGIBILITY OF CHILDREN AND TEENAGERS TO sport ACTIVITIES and SUPERVIZING OF young athletes with CARDIOVASCULAR deviations

He article provides recommendations for fitness eligibility of children and teenagers to sport activities and supervising of young athletes with cardiovascular deviations. The recommendations were developed on the basis of our own research results and modern literature data.

Текст научной работы на тему «Рекомендации по допуску детей и подростков к занятиям спортом и ведению юных спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы»

1. Михнович, М. С. Диагностика и лечение продольного плоскостопия / М. С. Михнович, А. В. Волотовский. — М.: Медицина, 2004. — 246 с.

2. Технология контроля двигательной функции стопы школьников в процессе физического воспитания / А. Н. Лапутин [и др.]. — Казань: Дия, 2003. — 68 с.

3. Дембо, А. Г. Врачебный контроль в спорте / А. Г. Дембо. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.

4. Евтухова, Л. А. Плантограф (заявитель учреждение образования «Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины) / Л. А. Евтухова, О. В. Шапко // Решение о выдачи патента на изобретение № а 2001 0459 от 11.02.2006.

5. Арсланов, В. А. Условия формирования осанки школьников младшего возраста в учебной деятельности / В. А. Арсланов. — Казань: Наука, 1985. — 241 с.

УДК 616-053.2/.6+616.1]:796 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПУСКУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ И ВЕДЕНИЮ ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ С ОТКЛОНЕНИЯМИ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Н. А. Скуратова, Л. М. Беляева, Е. Ю. Проценко

Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная детская клиническая больница Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск

Ключевые слова: дети, электрокардиограмма, нарушения ритма, занятия спортом.

RECOMMENDATIONS FOR FITNESS ELIGIBILITY OF CHILDREN AND TEENAGERS TO SPORT ACTIVITIES AND SUPERVIZING OF YOUNG ATHLETES WITH CARDIOVASCULAR DEVIATIONS

N. A. Skuratova, L. M. Belyaeva, E. Yu. Protsenko

Gomel State Medical University Gomel Regional Children’s Hospital Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk

The article provides recommendations for fitness eligibility of children and teenagers to sport activities and supervising of young athletes with cardiovascular deviations. The recommendations were developed on the basis of our own research results and modern literature data.

Key words: children, electrocardiogram, cardiac arrhythmias, sport.

Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди детского населения в РБ увеличилась за последние десятилетия в 3 раза и составляет 3028 случаев на 100 тыс. детского населения. В настоящее время на одно из первых мест выходят так называемые функциональные болезни сердца и сосудов, среди которых ведущая роль принадлежит нарушениям сердечного ритма.

В настоящее время к занятиям спортом привлекается большое количество детей, поэтому проблема их отбора для занятий спортом становятся актуальной в практике педиатра и детского кардиолога. Для спортивной тренировки современного уровня свойственны высокие физические и эмоциональные нагрузки, что предъявляет к организму человека весьма высокие требования, увеличивая опасность физического перенапряже-

ния, развития предпатологических и патологических состояний [1, 2, 4, 6].

Проявления патологических изменений сердца или системы кровообращения при занятиях спортом могут быть разделены на 2 группы.

Первая — это заболевания сердца и сосудов, появляющиеся у здорового человека при нерациональных занятиях спортом, прежде всего, при чрезмерных физических нагрузках. К ним относятся изменения миокарда вследствие острого и хронического перенапряжения: гипер- и гипотонические состояния, различные нарушения ритма сердца, гепатокардиальный синдром и т. д. Вторую группу составляют заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), которые проявляются под влиянием занятий спортом. В эту группу входят обострения раз-

личных заболеваний сердца, которые были у спортсменов до начала занятий спортом и с которыми они были к ним допущены, либо потому, что заболевания не были распознаны врачами, либо потому, что врач не придал им значения и не считал их противопоказанием к занятиям спортом. К этой группе относятся врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др. [3, 6, 7 ,9].

Под влиянием современной спортивной тренировки возможно появление сердечно-сосудистых отклонений — структурно-функциональных изменений, пограничных с нормой вариантов, а также уже сформированной патологии ССС, возникших вследствие интенсивных занятий спортом или чрезмерных физических нагрузок. Данные изменения рано или поздно, но обязательно проявляются, могут обостряться и нередко становиться причиной инвалидизации и даже смерти юного спортсмена. Многие заболевания сердечно-сосудистой системы у детей могут оставаться нераспознанными, но проявляются при интенсивных занятиях спортом [2, 4, 5, 9, 10].

Рекомендации по допуску детей к занятиям спортом разработаны на основании литературных данных о стратификации риска и профилактики внезапной сердечной смерти при различных нозологических формах сердечнососудистой патологии, национальных российских рекомендаций по допуску молодых спортсменов, в том числе детей и подростков к занятиям спортом, данных результатов собственных исследований и клинических случаев у юных спортсменов 8.

В приказе № 49 от 30.06.2014 г. представлен перечень медицинских противопоказаний к занятиям спортом, в том числе кардиологических заболеваний. Однако некоторые спорные вопросы, касающиеся изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) (например, вагозависимых наруше-

ний, выявленных на электрокардиограмме или при холтеровском мониторировании (ХМ), требуют принятия решения врачебно-консультативной комиссией. Ниже представлены рекомендации при первичном отборе детей для занятий спортом и тактика врача при выявлении изменений на ЭКГ у юных спортсменов.

При первичном отборе детей и подростков в спортивные секции, спортивные классы, училища олимпийского резерва обязательными являются:

1. Сбор семейного и личного анамнеза, физикальный осмотр.

3. Эхокардиография (Эхо-КГ).

При наличии отягощенного семейного анамнеза у детей (случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) у ближайших родственников, инвалидность по сердечно-сосудистым заболеваниям у близких родственников моложе 50 лет, генети-чески-детерминированные заболевания с ауто-сомно-доминантным типом наследования, кар-диомиопатии, синдром удлиненного QT, синдром Марфана, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада) занятия профессиональным спортом высокой, средней и низкой интенсивности противопоказаны.

Анамнез считается отягощенным при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: сердечные шумы, высокое артериальное давление, утомляемость и чувство сильной усталости после тренировок и интенсивных физических нагрузок (ФН), синкопе и обмороки во время спортивных занятий, в ситуациях волнения или испуга, сердцебиения, выраженная/ необъяснимая одышка при ФН, боль или неприятные ощущения в грудной клетке при ФН.

В случае выявления у юных спортсменов на ЭКГ критериев, угрожающих развитием ВСС (таблица 1), занятия спортом противопоказаны, рекомендовано углубленное обследование.

— ЭКГ-критерии, угрожающие развитием ВСС

Зубец Р Отрицательная фаза в VI > 0,1 мв и глубиной > 0,04 с Амплитуда зубца Р во II, III или VI > 0,25 мв

Комплекс QRS Отклонение ЭОС > +120° или от -30°до — 90° Амплитуда зубцов Я или S >2 мв в стандартных отведениях, зубца S в V! или V2 > 3 мв, или зубца Я V5, или V6 > 3 мв Патологический зубец Q: > 0,04 с длительностью >25 % амплитуды соответствующего зубца Я в двух и более отведениях БПНПГ или БЛНПГ с длительностью QRS> 0,12 с. Амплитуда зубца Я или Я’V1> 0,5 мв

Сегмент ST, зубец Т, интервал QT Депрессия ST, сглаживание или инверсия Т в двух и более отведениях. Удлинение корригированного интервала QT >0,44 с для мужчин и >0,46 с для женщин

Нарушения ритма и проводимости Желудочковая экстрасистолия или более опасные желудочковые нарушения ритма. Наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий Укорочение интервала PQ с или без дельта-волны. Синусовая брадикардия с ЧСС в покое 0,21 с, не сокращается при гипервентиляции или физической нагрузке), II и III степени

Примечание. БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

При наличии «пограничных» изменений на стандартной ЭКГ (синусовая брадикардия, синдром ранней реполяризации желудочков и др.) у детей и подростков необходимо использовать диагностический алгоритм кардиологического скрининга (рисунок 1), целью которого является выявление лиц, нуждающихся в проведении углубленного кардиологического обследования. При этом обязательным является проведение активной клиноортостатической пробы (АКОП), позволяющей оценить вегетативное обеспечение

(ВО) и ЭКГ с физической нагрузкой в виде приседаний, степ-теста или тредмил-теста.

Для практического использования алгоритма каждому признаку присвоено определенное количество баллов (б.). Отсутствие признака обозначается 0б., наличие признака — 1б. При оценке результатов АКОП нормальное ВО обозначается 0б., тахикардический тип — 1б., патологические типы ВО (гиперсимпатический, асимпатический, дезадаптивный, смешанные типы) — 2б.

Рисунок 1 — Диагностический алгоритм кардиологического скрининга детей

Примечания. НРС — нарушения ритма сердца, ФН — физическая нагрузка, АКОП — активная клино-ортостатическая проба, ОХИ — очаги хронической инфекции, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;

* Юным спортсменам 7-12 лет с асимпатическим или дезадаптивным типом ВО не рекомендованы занятия спортом, связанные со статическими перемещениями в пространстве (относительный риск развития обмороков в 3 раза выше, чем у подростков 13-18 лет);

Ниже представлено краткое изложение этапов обследования в соответствии с разработанным алгоритмом.

Юному спортсмену проводится стандартная ЭКГ. При отсутствии нарушений ритма сердца (НРС) или ЭКГ-признаков «спортивного сердца» вагозависимого характера (бради-кардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма, СРРЖ и др.) он допускается к дальнейшим занятиям спортом с последующим контролем ЭКГ не реже 1 раза в 6 месяцев и обязательным проведением эхокардиографии для исключения структурных заболеваний миокарда. При выявлении ЭКГ-изменений проводится ЭКГ с ФН (приседания, степ-тест) и активная клиноортостатическая проба с целью оценки функциональных резервов его организма. При общей сумме обоих тестов «0» баллов (отсутствие НРС при ФН + нормальное ВО) юный спортсмен допускается к занятиям

спортом. При сумме баллов «1» возможны 2 варианта сочетаний признаков: «отсутствие НРС при ФН + тахикардический тип ВО» или «наличие НРС при ФН + нормальное ВО». Следует учитывать, что причиной сохранения «ваго-зависимых» феноменов на ЭКГ или выявления ЭКГ-изменений при ФН может явиться несоответствие уровня ФН и степени тренированности юного спортсмена, а также лабильность вегетативных реакций. В данном случае анализируются факторы риска развития патологического «спортивного сердца»: наличие очагов хронической инфекции (ОХИ) и (или) частая заболеваемость ОРИ, и (или) жалобы, связанные с тренировками, и (или) отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) у матери или отца. При наличии любого из перечисленных факторов риска юному спортсмену рекомендовано углубленное кардиологическое обследование, при их отсут-

ствии — он допускается к занятиям спортом. При сумме баллов «2» и более проводится углубленное кардиологическое обследование (суточное мониторирование ЭКГ и АД, тредмил-тест, тилт-тест, кардиоваскулярные тесты и др.).

Ниже представлены наиболее частые нарушения ритма сердца, выявляемые у детей и подростков на стандартной ЭКГ, и тактика ведения юных спортсменов с такими отклонениями.

Синусовая брадикардия. Критериями выраженной (патологической) синусовой бради-кардии на ЭКГ покоя для детей 5-8 лет является ЧСС менее 55/мин, для детей 9-12 лет — ЧСС менее 50/мин, детей 13-18 лет — ЧСС менее 45/мин, старше 18 лет—ЧСС менее 40/мин.

При отсутствии жалоб, отягощенного семейного анамнеза, потенциально-опасных нарушений ритма на стандартной ЭКГ, при ХМ и стресс-тесте (тредмил, велоэргометрия), структурно нормальном сердце по данным эхокар-диографии юные спортсмены могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

Наличие выраженной синусовой бради-кардии у юных спортсменов требует исключения синдрома слабости синусового узла.

Миграция водителя ритма. Миграция водителя ритма (МВР) по предсердиям на ЭКГ покоя у детей, подростков и молодых людей не является патологией. Как правило, при проведении активной клиноортостатической пробы миграция водителя ритма функционального генеза исчезает в ортостазе. Асимптомные неустойчивые эпизоды МВР в пределах предсердий, не сопровождаемые выраженной синусовой брадикардией и паузами ритма, превышающими нормативные параметры для детей и подростков соответствующего возраста, могут потребовать проведения пробы с физической нагрузкой. При отсутствии потенциально-опасных нарушений ритма и патологических реакций при такой пробе разрешены занятия всеми видами спорта. Миграция водителя ритма от синусового узла к АВ-соединению, активная или пассивная АВ-диссоциация носит патологический характер и требует ограничения физических нагрузок высокой интенсивности. В этом случае рекомендованы несоревновательные неинтенсивные виды спорта и физические нагрузки до естественной утомляемости.

Синусовая аритмия. При синусовой аритмии разница между максимальным и минимальным интервалами Р-Р иногда достигает 0,30 с, минимальная разница составляет 0,11 с. При выявлении у детей синусовой аритмии на стандартной и суточной ЭКГ, не сопровождаемой жалобами, выраженной синусовой бра-дикардией и паузами ритма, превышающими нормативные параметры для детей и подростков соответствующего возраста, ограничений

нет. При трудностях дифференциальной диагностики выраженной синусовой аритмии с СА-блокадами 2 ст. требуется проведение атропи-новой пробы (золотой стандарт), при необходимости — других функциональных проб (ЭКГ на вдохе, ЭКГ с физической нагрузкой).

Симптомные вагозависимые феномены (миграция водителя ритма, АВ-диссоциация, сопровождаемые выраженной брадикардией, изолированная выраженная брадикардия, паузы ритма более 2000 мс у детей и подростков до 18 лет и 3000 мс у спортсменов старшего возраста) являются основанием не допускать таких лиц к занятиям спортом, как и асим-птомные вагозависимые феномены при наличии признаков систолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Не допускаются к занятиям спортом дети и подростки с асимптомной синусовой бра-дикардией с ЧСС в покое 0,18 с, не сокращается при ФН, гипервентиляции) дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. А при АВ-блокаде 2 ст. Мобитц 1 (асим-птомные, единичные эпизоды, выявленные на ЭКГ покоя или в период сна по данным ХМ) — допускаются с контролем ХМ 1 раз в 6 мес.

Если эпизод АВ-блокады 2 ст. Мобитц 1 зарегистрирован в периоде активного бодрствования на ХМ, необходима объективно оценить значимость блокады по данным результатов стресс-теста (тредмил, велоэргометрия) при достижении пиковой ЧСС, при этом важна оценка восстановительного периода (продолжительностью не менее 10 мин, из них не менее 6 мин в положении лежа). При АВ-блокаде 2 ст. Мобитц 2, АВ-блокаде 3 ст. дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Разрешены низкодинамические несоревновательные виды спорта.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПНПГ, БЛНПГ), блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС > +120° или от -30° до -90° — требуется проведение ХМ и пробы с физической нагрузкой с целью исключить прогрессирование степени блокады. При отсутствии жалоб, отягощенного семейного и личного анамнеза, структурной патологии миокарда, потенциально-опасных нарушений ритма и патологических сосудистых реакций при пробе с физической нагрузкой дети и подростки допускаются к занятиям всеми видами спорта с контролем 1 раз в 6 мес.

При БПНПГ или БЛНПГ с длительностью >0,12 с — не допускаются. При наличии полной блокады правой, левой ножки пучка Гиса разрешены низкодинамические несоревновательные виды спорта. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не является противопоказанием к занятиям спортом.

Синдром предвозбуждения желудочков. Решение о дальнейших занятиях спортом принимается после результатов чрезпищеводного и (или) эндокардиального электрофизиологического исследования, проводимого с фармакологическими пробами, что позволяет объективно оценить потенциальную опасность дополнительного пучка, определить эффективный рефрактерный период дополнительного предсердно-желудочкового соединения, число дополнительных путей проведения. При необ-

ходимости назначается радиочастотная абла-ция дополнительных путей проведения (РЧА). Детям с WPW, СЬС-синдромом, сопровождаемыми жалобами, пароксизмальными нарушениями ритма, показана РЧА. Разрешены занятия низкодинамическими видами спорта без участия в соревнованиях.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). При наличии изолированного СРРЖ в боковых отведениях (У4-У6) на ЭКГ показано проведение стресс-теста с физической нагрузкой.

Если СРРЖ исчезает при физической нагрузке, отсутствуют факторы риска развития ВСС, ограничений для занятий спортом нет. Контроль ЭКГ показан не реже 1 раз в 6 месяцев. При регистрации СРРЖ при пробе с физической нагрузкой дети и подростки к занятиям спортом не допускаются. Наличие .Т-волны в нижних отведениях (II, III, ауБ) при СРРЖ может являться основным фактором риска развития фибрилляции желудочков или ВСС, а также фактором, увеличивающим предрасположенность к развитию фатальных аритмий во время ишемии миокарда. В данной ситуации занятия спортом высокой и средней интенсивности, в том числе соревновательные нагрузки противопоказаны.

Для оценки профессиональной пригодности действующих перспективных молодых спортсменов рекомендовано проведение адреналиновой пробы (уровень кардиологических отделений стационаров), которая позволяет оценить потенциальную опасность изменения фазы реполяризации на ЭКГ покоя.

Депрессия 8Т, сглаживание или инверсия Т в двух и более отведениях с отрицательной динамикой реполяризационных изменений при пробе с ФН — в таких случаях занятия спортом не допускаются. Если имеется положительная динамика при пробе с ФН, отсутствуют жалобы, нет структурных изменений миокарда, а спортсмен не относится к категории высокого риска по развитию ВСС, возможно разрешение заниматься спортом с контролем через 6 мес.

Удлинение корригированного интервала ОТ (> 0,44 с для мужчин и > 0,46 с для женщин) — не допускаются.

Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (амплитуда зубцов Я или 8 > 2 мв в стандартных отведениях, зубца 8 У1 или У2

> 3 мв или зубца Я У5 или У6 > 3 мв с депрессией 8Т, сглаживанием или инверсией Т в двух и более отведениях), патологический зубец Q:

> 0,04 с длительностью > 25 % амплитуды соответствующего зубца Я в двух и более отведениях — в этих случаях занятия спортом не допускаются. Обязательным является проведение эхокардиографии.

Признаки гипертрофии левого, правого предсердия на ЭКГ (отрицательная фаза в VI > 0,1 мв и глубиной > 0,04 с, амплитуда зубца Р во II, III или VI > 0,25 мв) — занятия спортом не допускаются. Обязательным является проведение эхокардиографии.

Желудочковая экстрасистолия (симптом-ная, частая (более 2000 за сутки), парная, учащается при физической нагрузке) является основанием для отстранения на 3-6 месяцев от занятий спортом с последующим контрольным обследованием.

При наличии на ЭКГ полиморфной желудочковой экстрасистолии требуется исключение угрожаемых для жизни каналопатий. Занятия спортом противопоказаны.

При суправентрикулярной экстрасисто-лии (симптомная, групповая, частая (более 2000 за сутки), учащается при физической нагрузке) необходимо отстранение на 3-6 месяцев с последующим контрольным обследованием.

Представленные рекомендации позволяют оптимизировать не только этап первичного отбора детей и подростков для занятий спортом, но и решить спорные вопросы профессиональной пригодности и дальнейшего ведения юных спортсменов, имеющих отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы.

1. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского кардиологического общества (ред. проф. Н. А. Мазур). — М: Медпрактика-М, 2003. — 148 с.

2. Внезапная сердечная смерть молодых людей / М. В. Гордеева [и др.] // Вест. аритм. — 2012. — T. 68. — C. 27-37.

3. Детская кардиология и ревматология : практ. рук. / Л. М. Беляева [и др.]; под ред. Л. М. Беляевой. — М.: Мед. информ. аген-ство, 2011. — 584 с.

4. Затейщиков, Д. А. Современные возможности выявления кардиологических противопоказаний к занятиям спортом / Д. А. Затейщиков // ForMMed [Электронный ресурс]. — 2006. — Режим доступа: http: // www. formed. ru. — Дата доступа: 20.06.2009.

5. Смоленский, А. В. Внезапная смерть в спорте: мифы и реальность / А. В. Смоленский, Б. Г. Любина // Теория и практика физ. культуры. — 2002. — № 10. — С. 39-42.

6. Скуратова, Н. А. Диагностическая тактика раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний у юных спортсменов / Н. А. Скуратова, Л. М. Беляева. — Гомель: ГомГМУ, 2012. — Инструкция по применению. — 17 с.

7. Диагностический алгоритм кардиологического скрининга юных спортсменов / Н. А. Скуратова [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2012. — Инструкция по применению. — 12 с.

8. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011 (приложение N° 6). — 57 с.

9. Национальные Рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (Проект 2012 года) / Е. В. Шляхто [и др.]. — Минск, 2012. — 157 с.

10. Corrado, D. Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death / D. Corrado, C. Basso // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 52. — P. 1981-1989.

11. Corrado, D. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete / D. Corrado // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — P. 243-259.

ОСТРЫЕ ЭКЗОГЕННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

И. М. Малолетникова, А. И. Зарянкина, А. В. Колыбенко, И. С. Лапина, К. В. Дубик Гомельский государственный медицинский университет

Острые отравления играют важную роль в общей картине патологии детского возраста. Они занимают 3 место среди всех несчастных случаев, уступая по численности уличным травмам и ожогам.

Все отравления у детей, также как и у взрослых подразделяются на случайные и преднамеренные. Последние могут носить как криминальный, так и суицидальный характер. Среди пациентов с преднамеренными отравлениями можно выделить возрастную группу риска — подростки 14-15 лет.

Ключевые слова: дети, острые экзогенные отравления, алкогольные отравления, структура отравляющих веществ.

ACUTE EXOGENOUS POISONING IN CHILDREN I. M. Maloletnikova, A. I. Zaryankina, A. V. Kolybenko, I. S. Lapina, K. V. Dubik

Gomel State Medical University

Acute poisoning plays an important role among childhood pathologies. It takes the third place among all accidents and is outnumbered only by street traumas and burns.

All cases of both child and adult poisonings are divided into unintentional and intentional. The latter can have both criminal and suicidal character. The risk age group among the patients with intentional poisonings includes teenagers at the age 14-15.

Key words: children, acute exogenous poisoning, alcohol poisoning, structure of toxic substances.

Введение менно или неправильно оказанной первой по-

Острые отравления у детей лекарственны- мощи могут привести к смертельному исходу. ми препаратами, алкоголем, веществами быто- По данным американской ассоциации цен-

вой и промышленной химии, ядовитыми расте- тров отравлений, в США среди детей и подро-

ниями и грибами, к сожалению, наблюдаются стков до 19 лет происходит около 1,5 млн. от-

довольно часто, нередко сопровождаются разви- равлений, что составляет 67 % от их общего

тием тяжелой интоксикации и при несвоевре- числа, из них 53 % приходится на возраст до 6

Источник: cyberleninka.ru

ДОПУСК ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ

Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Сегодня методологический подход к ста-тистическому анализу электрокардиограммы (ЭКГ) спортсменов у разных авторов отличается. Так 5-ти минутная запись ЭКГ, использование проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ существенно меняют процент выявления НРС у спортсменов в срав-нении со стандартной ЭКГ покоя. Кроме того, одни авторы включают физиологические нарушения ритма и проводимости в статистику (в том числе синусовую брадикардию), другие оценивают только те аритмии, которые являются для спортсменов патологией. Это приводит к тому, что в литературе информация о распространенности нарушений ритма сердца (НРС) у спортсменов крайне противоречива — от полного отсутствия до 80% .

Синусовая брадикардия до 45 уд/мин у взрослых и до 5-го центиля — у детей является признаком физиологического спортивного сердца, если спортсмен тренирует качество выносливости и у него отмечается адекватный прирост ЧСС при нагрузке (Магоп В., Zipes D., 2005). Способность синусового узла адекватно реагировать на физическую нагрузку служит надежным доказательством его функциональной полноценности. Проявлением экономиза- ции функции сердца могут быть также синусовые паузы у взрослых до 3 сек и выше, у детей — до 2 сек. По мнению М.А. Школьниковой (2009) продолжительность пауз ритма у детей не должна превышать 1500-1880 мс.

Синусовая аритмия по данным разных авто-ров встречается на ЭКГ у спортсменов с частотой от 13 до 69%. Однако резкая синусовая аритмия более 0,60 сек встречается не часто и может отражать состояние перетренированности.

Миграция водителя ритма сердца по пред-сердиям считается у спортсменов нормой, если не ведет к очень низкой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный ритм.

Атрио-вентрикулярная (АВ) блокада I ст. и II ст. I типа встречается на 10-35% электрокар-диограмм атлетов. Она связана с ваготонией. Для дифференциальной диагностики между фи-зиологическим и патологическим замедлением атриовентрикулярной проводимости используется проба с ФН. Считается, что, если имеющее место удлинение интервала PQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его дальнейшее удлинение и, тем более, появление периодов Самойлова — Венкебаха свидетельствует о его патологическом характере. Блокады большей степени связаны, как правило, с органическими заболеваниями. S.Barold и L. Padeletti (2011) считают, что второй тип АВ блокады II ст. у спортсменов означает серьезное заболевание системы Гиса-Пуркинье и является абсолютным показанием для постоянного кардиостимулятора. Ни в какой мере эта блокада не может считаться проявлением «спортивного сердца».

Нарушение внутрижелудочковой проводи-мости без увеличения комплекса QRS колеблется от 35 до 50% в сравнении с 10% лиц, не занимающихся спортом. Это чаще всего- за-зубренность зубцов и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, что связано с ремоде- лированием миокарда, увеличением полостей сердца и тренировкой качества выносливости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не должна сочетаться с отрицательным зубцом Т. В противном случае следует исключать АДПЖ. Дифференцировать такую ЭКГ необходимо и с синдромом Бругада.

Все нарушения ритма и проводимости у спортсменов, не упомянутые выше, требуют дальнейшей интерпретации с точки зрения поиска патологии, в том числе жизнеопасной.

К таким изменениям относятся: АВ блокады II ст. и выше, предвозбуждение желудочков, в том числе синдром WPW, синдром Бругада, дисфункции синусового узла, экстрасистолии, фибрилляцию и трепетание предсердий, различные тахикардии, изменения QT интервала менее 300 мс и более 470 мс у мужчин и 480 мс у женщин (у детей и подростков — 440 мс у мальчиков и 460 мс — у девочек (Uberoi A. et all., 2011), блокады левой ножки пучка Гиса, кате- холаминергическую полиморфную желудочковую тахикардию.

Во всех спорных случаях требуется тща-тельный сбор анамнеза, проведение с ФН и ре-гистрацией ЭКГ в покое и восстановительном периоде, а также ЭхоКГ, холтеровское монито- рирование, МРТ, биохимическое и иммуноло-гическое обследование.

При выявлении пограничных изменений следует также осуществлять динамический контроль за ЭКГ спортсменов в различные пе-риоды тренировочного цикла.

Что касается Национальных рекомендаций по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу (2011), то согласно им следует отстранять от занятий спортом лиц со следующими нарушениями ритма и проводимости сердца:

• учащением аритмии на фоне физической нагрузки;

• обморочными и предобморочными со-стояниями до проведения адекватного лечения;

• катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;

• суправентрикулярной экстрасистолией с частотой более 20 тысяч за сутки);

• симптомной или частой (более 2 тысяч за сутки) ЖЭС, полиморфной ЖЭС, парной ЖЭС.

При удлинении интервала QT (QTc >470 мс у мужчин и >480 мс у женщин) и синдроме Бругада при отсутствии клинических симптомов спортсмены могут быть допущены к занятиям спортом класса IA с индивидуальными ограничениями.

При нарушении АВ-проведения показана имплантация ЭКС (если при проведении внут- рисердечного ЭФИ обнаруживается удлинение интервала НУ до 90 и более мс или прерывание проведения на уровне системы Гиса-Пур- кинье). Проведение РЧА или хирургического лечения требуется также при:

■ синусовой реципрокной тахикардии;

■ пароксизмах трепетания предсердий;

■ непароксизмальной АВ-узловой тахи-кардии;

■ мономорфной устойчивой/неустойчивой ЖТ.

При успешном хирургическом лечении ог-раничения по спорту снимаются.

Однако, это документ носит рекоменда-тельный характер. Согласно же Приказу МЗ РФ № 621 от 30 декабря 2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» участие в соревнованиях детям с нарушениями ритма и проводимости не показано. Это означает, что не показаны и занятия спортом, так как сорев-новательная деятельность — это один из элементов спортивной деятельности.

По данным литературы (Mesihovic-Di- narevic S., 2010; Thunenkotter Т., Schmied С., 2010; Hevia A., 2011) процент клинически значимых аритмий, выявляемых у спортсменов до 16 лет на ЭКГ покоя низок и составляет от 0 до 6,1%.

По данным проведенного нами исследования 2263 юных спортсменов этот процент составил 1,7% против 12,5% в популяции (1055 чел.). С ростом спортивного мастерства отмечался рост выявляемых нарушений ритма сердца на ЭКГ покоя. Однако серьезные изменения, которые могут быть признаком органического поражения миокарда или стать источниками жизнеопасных состояний, отмечались только у спортсменов- разрядников этапа спортивного совершенствования (16,3% из 413 спортсменов). В группе высшего спортивного мастерства (спортсмены сборных команд) эти изменения были минимальными и в сумме составили 0,9% из 107 человек.

Источник: www.sportmedicine.ru

миграция водителя ритма у детей и спорт