при применении сердечных гликозидов следует следить за

Сердечная недостаточность, лечение

Важнейшим условием успешного лечения сердечной недостаточности является правильная диагностика основного заболевания, приведшего к недостаточности, и соответствующее его лечение.

Режим при сердечной недостаточности

Исключают нагрузки, вызывающие длительную тахикардию и одышку. При значительной недостаточности показан постельный режим или пребывание в удобном кресле. В связи с опасностью тромбоэмболическнх осложнений и бронхопневмонии постельный режим не должен быть более продолжительным, чем это необходимо в связи с функцией сердца и активностью основного заболевания. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная и для ног. По мере улучшения состояния показано очень постепенное расширение нагрузок.

Лекарственное лечение сердечной недостаточности, препараты

Из лекарственных средств главными являются сердечные гликозиды, которые назначают внутрь (дигоксин, дигитоксин, целанид, настой адониса) или внутривенно (строфантин, коргликон). Изредка используют ректальное введение. Необходимо учитывать опыт лечения данного больного в прошлом.

Из препаратов, назначаемых внутрь, наиболее активен дигоксин. Использование настоя адониса оправдано лишь в редких случаях, при небольшой степени сердечной недостаточности и повышенной чувствительности больного к гликозидам. Лечение, как правило, надо начинать с применения больших доз для быстрого достижения насыщения. В зависимости от эффекта (о чем судят по урежению ритма сердца в покое) переходят в течение 2-7 дней на поддерживающие дозы. Если больной получал гликозиды 1-2 нед назад, то, учитывая возможность кумуляции, лечение возобновляют осторожно, начиная с малых доз и повышая их постепенно. Лечение гликозидами должно быть длительным или постоянным, поэтому их применяют в основном внутрь. Внутривенное введение целесообразно использовать как временную меру, главным образом в стационаре, при необходимости достичь быстрого эффекта, а также при тяжелом застое в сосудах пищеварительного тракта и других обстоятельствах, затрудняющих прием лекарств внутрь. Из гликозидов, вводимых внутривенно, более активен строфантин. Капельное внутривенное введение коргликона предпочтительнее при лечении больных, плохо переносящих гликозиды, и при наличии некоторых признаков интоксикации гликозидами, поскольку такой способ позволяет более точно дозировать препарат.

Лечение сердечными гликозидами более эффективно, если сердечная недостаточность сочетается с тахисистолической формой мерцательной аритмии. При аортальных пороках, стенозе, констриктивном перикардите, а также при выраженном тиреотоксикозе, активном миокардите, анемии гликозиды менее эффективны. Лечение часто бывает неэффективным при крайней кардиомегалии в конечной стадии хронической сердечной недостаточности.

Индивидуальная чувствительность к сердечным гликозидам очень широка, а различие между терапевтической и токсической дозой невелико. Поэтому признаки интоксикации наблюдаются сравнительно часто, особенно при дефиците калия, нередко возникающем при одновременном лечении диуретиками. Признаками интоксикации являются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, нарушение зрения, расстройства ЦНС, однако эти симптомы могут быть связаны и с сердечной недостаточностью. Более опасны нарушения сердечной деятельности в виде крайней брадикардии, неполной или полной предсердно-желудочковой блокады, появление мерцания предсердий, желудочковых экстрасистол. Эти изменения характерны для более серьезной интоксикации и требуют перерыва в лечении. Наиболее опасны частые желудочковые экстрасистолы, особенно политопные и ранние, которые указывают на необходимость немедленной отмены гликозида в связи с опасностью желудочковой тахикардии и мерцания желудочков. Из других изменений ЭКГ характерно корытообразное провисание сегмента ST, изменения зубца Г и укорочение интервала QT, но эти изменения нельзя рассматривать ни как надежный признак насыщения, ни как признак интоксикации.

Выраженная интоксикация сердечными гликозидами требует, помимо отмены гликозида, специального лечения. Эктопические аритмии могут быть подавлены препаратами калия, пропранололом, дифенином. При выраженной брадикардии и предсердпо-желудочковой блокаде, когда не показаны пропранолол и калий, перспективным считается использование глюкагона. Прекращение лечения гликозидами часто ведет к нарастанию сердечной недостаточности и вынуждает усилить терапию диуретиками. При этом следует особенно тщательно следить за тем, чтобы диурез не был чрезмерным (желательно, чтобы он не превышал 150% выпитого) и не увеличивал дефицит калия. Вспомогательное значение имеют препараты, улучшающие метаболизм миокарда — инозин, а также унитиол. После устранения опасных признаков интоксикации гликозид, если необходимо, вновь назначают, но обычно в меньшей дозе.

Противопоказанием к использованию гликозидов фактически является лишь выраженная интоксикация ими. Другие состояния, включая брадикардию, нарушения ритма, не связанные с гликозидами, хотя и затрудняют лечение, но должны рассматриваться как относительное противопоказание, и если сердечная недостаточность угрожающе нарастает, гликозиды следует все же осторожно использовать.

Диуретики играют большую роль в лечении сердечной недостаточности. При левожелудочковой недостаточности они иногда более эффективны, чем сердечные гликозиды.

При хронической сердечной недостаточности диуретики назначают внутрь. Основные препараты — гипотиазид, фуросемид, этакриновая кислота. Индивидуальные лечебные дозы варьируют в широких пределах, например доза гипо-тиазида составляет от 25 мг 1-2 раза в неделю до 200 мг ежедневно. При недостаточном эффекте допустимо временное использование больших доз, а также назначение гипотиазида вместе с фуросемидом. Препараты назначают в 1 — 2 приема, обычно утром и днем. При острой левожглудочковой недостаточности фуросемид можно ввести внутривенно, что дает быстрый диуретический эффект.

Все диуретики, а гипотиазид в наибольшей степени, вызывают некоторую потерю калия, к чему особенно чувствительны больные с сердечной недостаточностью, поскольку дефицит калия способствует развитию эктопических аритмий и ухудшает переносимость сердечных гликозидов. Поэтому таким больным следует назначать обогащенную калием диету, а если диуретик назначается чаще, чем 2 раза в неделю, то добавляют препарат калия (панангин, хлорид калия). Дополнительное назначение альдактопа, препятствующего потере калия, увеличивает эффективность и переносимость лечения. Диуретики, меньше влияющие на выведение калия,- бринальднкс, триамтерен, в целом слабее, чем указанные выше препараты, но отдельным больным могут быть полезны.

Интенсивное лечение любым диуретиком может привести к нарушению водно-электролитного баланса, гипохлоремическому алкалозу, гипотонии. Эти осложнения возникают реже, если избегать чрезмерного диуреза. Выгоднее давать диуретики чаще, но в меньших дозах. Длительное лечение гипотиазидом и фуросемидом может вызвать гипергликемию, гиперурикемию. Клубочковая фильтрация может ухудшиться при лечении гипотиазидом, и назначение фуросемида таким больным более эффективно. Калийсберегающих диуретиков следует избегать при наличии почечной недостаточности.

При лечении сердечной недостаточности определенную пользу могут принести препараты, улучшающие обмен в миокарде, анаболические стероиды (которые, однако, иногда усиливают склонность к отекам), АТФ, витамины группы В, С. При наличии цианоза показана оксигенотерапия. Некоторое значение еще сохраняет камфора, лучше водорастворимая. При подозрении на инфекцию, особенно пневмонию, необходимо энергичное лечение антибиотиками. При наличии тяжелых нарушений ритма показано соответствующее противоаритмическое лечение. Многие больные нуждаются в седативной терапии.

Значительный гидроторакс и асцит ухудшают функцию внешнего дыхания и могут привести к сдавлению сердца. Если лечение диуретиками недостаточно эффективно и не вызывает в течение 2-3 дней заметного уменьшения количества транссудата, то показана пункция соответствующей полости и частичное удаление жидкости механическим путем. При этом не рекомендуется удалять одномоментно из плевральной полости более 1 л, а из брюшной — более 2 л.

Диета при сердечной недостаточности

Прием поваренной соли ограничивают до 2-6 г/сут в зависимости от выраженности сердечной недостаточности. Более значительное ограничение соли целесообразно лишь на короткое время у тяжелобольных. Количество жидкости при этом может быть близким к физиологическому — около I — 1,5 л/сут. Питание должно быть частым (5-6 раз в сутки), малокалорийным.

«Препараты для лечения сердечной недостаточности, диета» — статья из раздела Заболевания сердечно-сосудистой системы

Источник: www.medeffect.ru

Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности

Эти препараты повышают сократимость миокарда, замедляют предсердно желудочковую проводимость, снижают частоту сердечных сокращении, увели

чивают возбудимость сердечной мышцы. Повышение силы и скорости сокращений сердца происходит под их действием без увеличения потребности миокарда в кислороде.

Одна из особенностей этих препаратов в том, что они вызывают сужение артериол и венул. В ряде случаев это их действие сопровождается повышени ем АД, что необходимо учитывать при парентеральном введении, например, в случаях острого инфаркта миокарда, когда транзиторное повышение общего периферического сосудистого сопротивления и АД может оказаться нежела тельным. Такого эффекта удается избежать медленным (в течение 15 минут) в/в введением.

При сердечной недостаточности вместо вазоконстрикции сердечные гликозиды способны также вызывать генерализованное расширение сосудов в результате рефлекторного ослабления симпатической активности.

Только 20-25% дигоксина находится в плазме в связанном с белком состоянии. Период полувыведения — 36-4S часов. В среднем ежедневно выводится 1 /3 принятой дозы. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.

ДИГОКСИН при приеме внутрь всасывается в основном в тон кой кишке (60-85%).

Действие после в/в введения начи нается через 15-30 минут, после при ема внутрь — через 2-3 часа. Максимум

эффекта после в/в введения — через 2-5 часов и через 4-6 часов — после при ема внутрь. Терапевтическая концентрация дигоксина в плазме крови — 0,8-1,8 нг/мл, токсическая — более 2-2,4 нг/мл. Стабильная концентрация при медленной дигитализации достигается в течение 7 дней.

Для создания насыщающей концентрации препарата в условиях стационара больным с нормокалиемией назначают 0,25-0,5 мг внутрь или в/в и далее по 0,25 мг каждые 6 часов до достижения общей дозы 1,0-1,5 мг/сут. Необхо димо тщательно следить за ЭКГ, выявлять клинические предвестники инток сикации. Поддерживающая доза при нормальной функции почек — 0,125-0,375 мг в день. Безопаснее использовать медленный темп насыщения — 0,25 мг/сут.

У пациентов старческого возраста в 2 раза удлиняется Т 1/2 и падает клиренс. В этой связи насыщающая доза должна составлять 0,5-1,0 мг в течение суток в два приема, а поддерживающая — 0,125-0,25 мг/сут.

При почечной недостаточности необходимо либо корректировать дозы, либо отказаться от применения дигоксина, заменив его дигитоксином или ингибиторами АПФ. При клиренсе креатинина 10-50 мл/мин назначают обычные поддерживающие дозы каждые 36 часов или 25-75% обычной дозы в сутки.

Если клиренс креатинина менее 10 мл/мин, поддерживающую дозу дают через двое суток или используют 10-25% обычной дозы в сутки. У пациентов старческого возраста чаще выявляются побочные эффекты, прежде всего гипокалиемия и гипомагнезиемия, а также изменения со стороны ЦНС.

ДИГИТОКСИН из желудочно-кишечного тракта всасывается практически полностью (90-100%), поэтому концентрация его в плазме в 15-20 раз выше, чем после приема аналогичной дозы дигоксина. Это наиболее длительно действующий препарат группы сердечных гликозидов.

Дигитоксин на 97% связывается с белком плазмы, что определяет длительную циркуляцию его в крови и высокую способность к куммуляции. Биотрансформация препарата происходит в основном в печени. 75% дигитоксина выводится с желчью, 25% — с мочой. Его действие после в/в введения начинается через 30 минут — 2 часа и через 4-5 часов — после приема внутрь. Максимальный эффект после в/в введения — через 4-8 часов, после приема внутрь — через 7—10 часов. Терапевтическая концентрация в плазме — 14-26 нг/мл, токсическая — более 34 нг/мл. Период полувыведения препарата — от 4 до 7 дней и не зависит от функции почек. При постепенной дигитализа-ции стабильный уровень концентрации препарата наступает через 3-4 недели.

Дигитоксин показан больным с ХПН, когда использование дигоксина неце лесообразно. При быстром темпе насыщения назначают 0,6-1,2 мг в день в 4 приема, причем первая доза составляет 1 /3 суточной, поддерживающая 0,1 мг в день.

СТРОФАНТИН К хорошо растворим в воде. Применяется только парентерально.

Быстро выводится почками и не накапливается в организме. Мало влияет на предсердно-желудочковую проводимость и частоту сердечных сокращений. Препарат назначают при неотложных состояниях в дозе 0,5 мг 2 раза в день в 10-20 мл 5-20%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Дей ствие начинается через 2-10 минут, достигая максимума через 30 минут — 2 часа.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Сердечные гликозиды назначают при сердечной недо статочности, обусловленной нарушением сократимости миокарда (дилатационная кардиомиопатия, атероскле ротический кардиосклероз и др.), а также для урежения сердечного ритма при мерцании предсердий, пароксиз мальной наджелудочковой тахикардии, для перевода трепетания предсердий в мерцание предсердий или синусовый ритм.

Эти препараты малоэффективны или неэффективны, если сердечная недо статочность протекает с высоким минутным объемом сердца (гипертиреоз, анемия) или обусловлена нарушением диастолической функции желудочков (амилоидоз сердца, вьшотной и констриктивный перикардит).

В начальных стадиях сердечной недостаточности шире используют пери ферические вазодилататоры или ингибиторы АПФ.

Противопоказания: выраженная брадикардия, предсердно-желудочковая блокада различной степени, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда.

Взаимодействие с другими препаратами. Уменьшение всасыва ния сердечных гликозидов вызывают антациды и холестирамин. Повышают всасывание антихолинергические средства, ослабляющие перистальтику кишечника (атропин). Брадикардия нарастает при одновременном приеме бета-адреноблокаторов, резерпина, хинидина, верапамила. Предсердно-желу дочковая проводимость в большей мере замедляется под действием бета-адре ноблокаторов, хинидина и других антиаритмических препаратов I группы. Уси ление аритмогенных свойств возможно при взаимодействии с диуретиками, бе та-адреномиметиками, резерпином, клонидином, антагонистами кальция.

Токсические эффекты. Интоксикация сердечными гликозидами проявляется изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, анорексия, тошнота, рвота), ЦНС (головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия), зрительных функций (выпадение полей зрения, фотофобия, нарушение цветового восприятия, движущиеся точки, светящиеся ободки перед глазами), сердечного ритма и проводимости, ЭКГ (корытообразная депрессия сегмента ST). Риск интоксикации повышается при гипокалиемии.

У 30% больных первое и единственное проявление дигиталисной интоксика ции — нарушения ритма и проводимости. Сердечные гликозиды вызывают прак тически любые аритмии, в том числе желудочковую экстрасистолию, наджелу дочковую и желудочковую тахикардию, мерцание предсердий, фибрилляцию желудочков. Нередко развивается несколько видов аритмий одновременно.

При появлении первых признаков дигиталисной интоксикации (брадикардия, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, тошнота) сердеч ные гликозиды следует отменить или на время уменьшить их дозу (в условиях стационара). В случае предсердно-желудочковой блокады I степени или бради систолической формы мерцания предсердий дополнительного лечения не требу ется. При частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмах тахиаритмий на значают препараты калия (панангин или в/в хлорид калия). Их применяют и при отсутствии гипокалиемии, поскольку уровень калия в крови не всегда отражает его содержание внутри клеток. Противопоказаны они и при нарушении пред сердно-желудочковой проводимости и хронической почечной недостаточности.

Наиболее эффективным и безопасным для лечения желудочковых аритмий при дигиталисной интоксикации считается дифенилгидантоин (100 мг в/в мед ленно, затем по 100 мг 4-6 раз в сутки внутрь) и лидокаин (100 мг в/в болюс-но). При наджелудочковых аритмиях применяют бета-адреноблокаторы, при предсердно-желудочковой блокаде II-III степени — атропин (0,5-1 мг в/в).

Электроимпульсная терапия малоэффективна.

Используют также унитиол, а в последние годы — антитела к сердечным гликозидам (Fab-фрагменты антител к дигоксину).

Фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов изменяют ся при некоторых состояниях. Снижение клубочковои фильтрации вызыва ет замедление выведения дигоксина, в результате его концентрация в плаз ме превышает терапевтическую. Почечная недостаточность не отражается на экскреции дигитоксина. В случае хронической почечной недостаточности дозу дигоксина следует снизить. Перитонеальный диализ и гемодиализ суще ственно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать уровень калия в организме, способствуя проявлению их аритмогенного действия.

При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается, при гипотиреозе повышается.

У пожилых людей чувствительность к этим препаратам повышена. Увели чению их концентрации в крови способствуют снижение клубочковои фильт рации и уменьшение мышечной массы (основное депо сердечных гликозидов). Чувствительность к сердечным гликозидам повышается также при гипоксии на фоне заболеваний легких.

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.

Сердечные гликозиды — вещества, избирательно усиливающие сокращения сердца. Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения. К ним относятся гликозиды различных видов наперстянки (см.), строфанта (см. Строфантин ), горицвета (см.), ландыша (см.), желтушника, кендыря (см. Цимарин ), джута (см. Олиторизид, Корхорозид), обвойника (см. Периплоцин ), олеандра (см. Нериолин), морозника, морского лука и др.

Сердечные гликозиды увеличивают силу сердечных сокращений благодаря прямому влиянию на миокард. Указанный эффект определяет терапевтическую ценность сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности эти средства восстанавливают силу сокращений миокарда и тем самым возвращают ему способность поддерживать необходимый минутный объем кровообращения без явлений застоя.

Сердечные гликозиды замедляют ритм сердцебиений. Этот эффект связан с рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. У больных сердечной недостаточностью, сопровождающейся тахикардией. замедление ритма сердечных сокращений после приема сердечных гликозидов особенно выражено. Урежение сердцебиений приводит к увеличению диастолической паузы, что является дополнительным фактором, обеспечивающим лечебное действие сердечных гликозидов при сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды оказывают существенное влияние на процессы обеспечения мышцы сердца энергией. Под влиянием сердечных гликозидов недостаточно работающее сердце начинает производить большую работу при относительно меньшем потреблении кислорода.

Наряду с действием на сердце отдельные сердечные гликозиды могут оказывать влияние и на ЦНС. Успокаивающий эффект ряда сердечных гликозидов (ландыш, горицвет) широко используют в медицинской практике.

По степени всасывания из желудочно-кишечного тракта, скорости наступления эффекта и длительности действия различные сердечные гликозиды существенно отличаются друг от друга. Хорошо всасываются при приеме внутрь препараты наперстянки, олеандра, морского лука, морозника. Напротив, препараты строфанта, ландыша, горицвета, желтушника всасываются из желудочно-кишечного тракта плохо. В связи с этим их целесообразно вводить внутривенно.

Эффект наперстянки и олеандра развивается медленно. В этом отношении особенно характерен препарат наперстянки дигитоксин. Он начинает действовать лишь через 30 минут — 2 часа после внутривенного введения, а максимум эффекта наступает через 4—12 час. Быстрый эффект вызывает строфантин. Его действие проявляется уже через 5— 10 мин. после внутривенного введения и достигает максимума через 1—1,5 часа. Приблизительно так же действуют препараты ландыша (конваллятоксин, коргликон), желтушника (эризимин), кендыря (цимарин). Поэтому их используют для экстренной помощи при острой сердечной недостаточности.

Многие сердечные гликозиды (препараты наперстянки, кендыря, олеандра, морского лука) длительно задерживаются в организме. Это определяет большую продолжительность их действия и способность к кумуляции (см.). Например, дигитоксин сохраняется в организме в течение 2—3 недель после однократного введения. Применение таких препаратов требует большой осторожности, так как всегда существует опасность передозировки. Выбор препарата и способа введения зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, применяют внутривенно препараты, оказывающие быстрое, сильное, хотя и непродолжительное действие (строфантин, конваллятоксин). При хронической сердечно-сосудистой недостаточности применяют обычно сердечные гликозиды, вызывающие полный эффект при приеме внутрь (дигитоксин, гитоксин, дигоксин, нериолин и др.).

Сердечные гликозиды с выраженной кумуляцией (препараты наперстянки, олеандра, морского лука) применяют по определенным схемам. Вначале, в течение 2—4 дней, в организм вводят такую дозу препарата, которая обеспечивает полный лечебный эффект. После этого больному назначают поддерживающие дозы, возмещающие то количество лекарства, которое инактивируется и выводится из организма в течение суток.

При передозировке сердечные гликозиды могут вызвать урежение сердцебиений, экстрасистолию, тошноту. рвоту. При смертельном отравлении наступает трепетание желудочков и остановка сердца. При отравлениях сердечными гликозидами применяют хлорид калия. Назначают внутривенно (3 г на 500 мл 5% раствора глюкозы капельно) или внутрь (сразу 4 г хлорида калия в виде 10% раствора, в последующем по 1 г 3 раза в день).

Сердечные гликозиды — лекарственные средства гликозидной структуры, обладающие избирательным кардиотоническим действием. В природе сердечные гликозиды содержатся в 45 видах лекарственных растений, относящихся к 9 семействам (кутровых, лилейных, лютиковых, бобовых и др.), а также в кожном яде некоторых амфибий. Отдельные препараты сердечных гликозидов (ацетилдигитоксин, метилазид) получают полусинтетическим путем.

К используемым в современной медицинской практике сердечные гликозиды относятся препараты наперстянки дигитоксин, дигоксин, ацетилдигитоксин, целанид, лантозид и др. строфанта Комбе — строфантин К. ландыша — коргликон, настойка ландыша, а также препараты горицвета — настой травы горицвета, экстракт горицвета сухой и адонизид.

Химическое строение сердечных гликозидов . Молекулы сердечных гликозидов состоят из генинов (агликонов) и гликонов. В химическом отношении генины представляют собой стероидные спирты циклопенитанперигидрофенантреновой структуры, у которых в положении С₁₇ имеется ненасыщенное лактонное кольцо. В зависимости от структуры лактонного кольца генины С. г. подразделяют на карденолиды (с пятичленным ненасыщенным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом). Структурой агликонов, и в частности строением их лактонных колец, обусловлены механизмы действия и другие особенности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того, структурой агликонов определяется степень полярности и связанные с этим особенности фармакокинетики (всасывание в желудочно-кишечном тракте, связывание с белками плазмы крови и др.) этих препаратов. Полярность сердечных гликозидов зависит от количества полярных (кетоновых и спиртовых) групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярностью отличаются С. г строфанта и ландыша, в агликонах которых содержится по 4—5 полярных групп. Менее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2—3 полярные группы. Дигитоксин, в агликоне которого имеется лишь одна полярная группа, характеризуется наименьшей среди С. г. полярностью.

Под гликонами в молекуле сердечных гликозидов подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с агликонами в положении С₃. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахара, среди которых могут быть как моносахариды (например, О-дигитоксоза, О-цимароза и др.), обнаруживаемые только в составе сердечных гликозидов. так и широко распространенные в природе сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.). От строения гликона зависит растворимость сердечных гликозидов. их устойчивость в кислой и щелочной среде, активность, токсичность, а также некоторые особенности фармакокинетики (проницаемость через клеточные мембраны, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, прочность связывания с белками плазмы крови и др.).

Фармакологические эффекты и механизмы действия сердечных гликозидов . С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений, отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердцебиений) и отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости). В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла. Положительное инотропное действие сердечных гликозидов клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда удельный объем ограничен вследствие снижения сократимости миокарда. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований. На ЭКГ при действии сердечных гликозидов происходит увеличение зубца К, сужение комплекса QRS, увеличение интервалов R—R и Р—Р, укорочение интервала Q—Т, снижение сегмента SТ ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т. При сердечной недостаточности С. г. увеличивают ударный и минут; объем, снижают венозное давление и объем циркулирующей крови, повышают или нормализуют АД, улучшают кровоснабжение миокарда. Увеличение силы сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности не сопровождается повышенным потребления кислорода миокардом, т.к. уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение, сердечные гликозиды переводят его на энергетически более выгодный уровень работы.

Механизм положительного инотропного действия С. г. связывают с их способностью повышать содержание ионов кальция в кардиомиоцитах и образовывать комплексы кальция с тропонином, в результате чего облегчается взаимодействие актина и миозина и увеличивается сократимость миофибрилл. Кроме того, сердечные гликозиды повышают активность АТФ-азы миозина, участвующей в энергетическом обеспечении данного процесса.

Увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах под влиянием С. г. происходит по следующим причинам. Взаимодействуя с сульфгидрильными группами Nа, К + -зависимой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов, сердечные гликозиды угнетают активность этого фермента, что приводит к увеличению внутриклеточного содержа ионов натрия. При этом увеличивается ток внеклеточного кальция в кардиомиоциты, возможно, за счет стимуляции механизма трансмембранного обмена ионов натрия на ионы кальция, а также усиливается освобождение кальция из саркоплазматического ретикула. Предполагают также, что проницаемость кальция через мембраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума повышается в результате образования комплексов сердечных гликозидов с фоффолипидными, белковыми и углеводными компонентами этих мембран. Кроме того, облегчению транспорта кальция через мебраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума может способствовать образование хелаптов С. г. с кальцием. Возможно, что в механизмах инотропного эффекта сердечных гликозидов имеет значение стимуляция зависимых от циклического АМФ процессов трансмембранного транспорта ионов кальция, а также усиление выделения эндогенных аналогов сердечных гликозидов (так называемых эндодигинов).

Механизм отрицательного хронотропного эффекта С. г. обусловлен преимущественной активацией влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропотином. Активация блуждающего нерва под влиянием сердечных гликозидов осуществляется рефлекторно с барорецепторов синокаротидной и аортальной зон (синокардиальный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так называемый эффект Бецольда, или кардиокардиальный рефлекс Бецольда — Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен.

Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала РQ. Этот эффект обусловлен как прямым действием сердечных гликозидов на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект сердечных гликозидов при суправентрикулярных тахикардиях и мерцательной аритмии.

На коронарное кровообращение выраженного влияния сердечных гликозидов не оказывают. Однако у некоторых больных ишемической болезнью сердца С. г. могут провоцировать возникновение приступов стенокардии.

Вызываемое сердечными гликозидами увеличение диуреза особенно отчетливо проявляется при сердечной недостаточности. При этом диуретический эффект С. г. обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием сердечных гликозидов на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизмах диуретического действия С. г. может иметь значение влияние препаратов данной группы на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида.

На гладкую мускулатуру внутренних органов сердечные гликозиды оказывают умеренно выраженное стимулирующее влияние и несколько повышают моторику кишечника, а также тонус желчного пузыря, матки и бронхов.

В терапевтических дозах С. г. (особенно препараты ландыша и горицвета) оказывают успокаивающее влияние на ц.н.с. Однако при интоксикации сердечные гликозиды возможно появление признаков возбуждения ц.н.с. (бессонница, галлюцинации и др.).

Фармакокинетика сердечных гликозидов . Основные особенности фармакокинетики С. г. (биодоступность, связывание с белками плазмы крови, биотрансформация и др.) во многом зависят от степени полярности препаратов данной группы. Высокополярные препараты сердечных гликозидов (строфантин К, коргликон) плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте (не более 2—5% от принятой дозы), практически не связываются с альбуминами плазмы крови, незначительно метаболизируются в печени и выводятся через почки преимущественно в неизмененном виде.

Менее полярные С. г. (дигоксин) лучше всасываются из желудочно-кишечного тракта (до 60—85% от принятой дозы) и на 20—25% связываются с альбуминами плазмы крови. Около 20% таких препаратов подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов, а около 30% выводится с мочой в неизмененном виде. Наименее полярный С. г. дигитоксин характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь (90—100% от принятой дозы) и в значительной степени связывается с альбуминами плазмы крови (90% и более). До 20—30% от принятой дозы дигитоксина экскретируется с желчью в неизмененном виде и затем вновь реабсорбируется из кишечника в кровь. В печени дигитоксин метаболизируется в значительных количествах и выделяется в основном с мочой и частично (около 25%) с калом в виде неактивных метаболитов.

Всасывание сердечных гликозидов в желудочно-кишечном тракте происходит преимущественно путем пассивной диффузии. Скорость всасывания С. г. снижается при повышении кислотности среды, усилении перистальтики кишечника, нарушении микроциркуляции и отеке его стенки. Кроме того, всасыванию сердечных гликозидов препятствуют адсорбирующие, антацидные, вяжущие и слабительные средства, холиномиметики и некоторые антибиотики (например, аминогликозиды, тетрациклины, рифампицин). Усилению всасывания С. г. способствуют спирт этиловый, хинидин, фуросемид, цитостатики и спазмолитические средства.

Распределение сердечных гликозидов в организме происходит относительно равномерно, хотя в надпочечниках, поджелудочной железе, кишечной стенке, печени и почках С. г. накапливаются в несколько больших количествах, чем в других органах. В миокарде обнаруживается не более 1% от принятой дозы препаратов этой группы. При систематическом применении препараты сердечных гликозидов склонны к материальной кумуляции. Эта способность в наибольшей степени выражена у дигитоксина, в наименьшей — у строфантина К и коргликона.

Применение сердечных гликозидов . Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность. Особенно эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, обусловленной перегрузками сердца (например, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе). Относительно мало эффективны С. г. при кардиомиопатиях, миокардитах, аортальной недостаточности (особенно сифилитической этиологии), тиреотоксикозе и легочном сердце. Однако сердечные гликозиды не противопоказаны при этих заболеваниях и патологических состояниях, т.к. оказывают при них определенный лечебный эффект, ослабляя признаки сердечной декомпенсации.

С лечебной и профилактической целью сердечные гликозиды применяют при пароксизмальной предсердной и узловой атриовентрикулярной тахикардии. Однако необходимо учитывать, что пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с частичной атриовентрикулярной блокадой может развиваться в результате интонсикации С. г. (чаще всего препаратами наперстянки). Высокоэффективны сердечные гликозиды при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий. При мерцательной аритмии С. г. уменьшают частоту сокращений желудочков и устраняют дефицит пульса. При этой патологии сердечные гликозиды назначают в дозах, поддерживающих частоту пульса около 60—80 ударов в 1 мин в покое и не более 100 ударов в 1 мин при физической нагрузке. При трепетании предсердий С. г. используют в целях перевода трепетания в мерцательную аритмию для усиления атриовентрикулярной блокады, урежения сокращений желудочков и восстановления нормального синусового ритма.

Сердечные гликозиды умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке. При остром инфаркте миокарда сердечные гликозиды применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны.

При стенокардии . возникшей на фоне сердечной недостаточности и кардиомегалии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клинические проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов.

Выбор препаратов сердечных гликозидов в каждом конкретном случае производят с учетом их фармакокинетики. Так, при оказании неотложной помощи (например, при острой сердечной недостаточности ) используют препараты (строфантин, коргликон и др.) с малым латентным периодом действия, которые вводят внутривенно. Детям младшего и лицам преклонного возраста назначают мало кумулирующие препараты С. г. (дигоксин, целанид, строфантин).

Абсолютным противопоказанием к применению сердечных гликозидов является интоксикация препаратами данной группы. Кроме того, С. г. противопоказаны при идиопатическом субаортальном стенозе, т.к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени сердечные гликозиды противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи — Адамса — Стокса. Не следует применять С. г. при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта, нестабильной стенокардии и остром инфекционном миокардите.

Во время беременности и кормления грудью сердечные гликозиды необходимо назначать с осторожностью, т.к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов . Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия сердечных гликозидов на миокард. Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефракторного периода, может явиться одной из причин фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием сердечные гликозиды могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможны синусовая аритмия, синоатриальная блокада, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.

К внесердечным признакам интоксикации сердечных гликозидов относятся желудочно-кишечные неврологические и некоторые другие расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе) обычно отмечаются при пероральном приеме С. г. хотя отдельные из этих расстройств (тошнота, рвота) могут возникать и при внутривенном введении препаратов. Из неврологических расстройств при применении сердечных гликозидов возможны признаки ретробульбарного неврита зрительного нерва (ухудшение остроты зрения, изменения цветоощущения, скотома), невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации, делириозный синдром. Относительно редко при длительном применении сердечных гликозидов развиваются гинекомастия, кожные аллергические реакции и иммунная тромбоцитопения.

Интоксикация С. г. наблюдается, как правило, в результате передозировки препаратов. Развитию интоксикации способствуют различные факторы, и в т.ч. изменения фармакокинетики С. г. при гипотиреозе, гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности в старческом возрасте и т.д. Чувствительность к сердечным гликозидам повышается при кардиомиопатиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии. Кроме того, токсичность сердечных гликозидов может повышаться при их совместном применении с некоторыми лекарственными препаратами (см. Несовместимость лекарственных средств ).

В случае развития интоксикации С. г. отменяют. Для купирования возникших в результате интоксикации тахиаритмий используют препараты калия, дифенин, лидокаин, динатрия эдетат унитиол, b -адреноблокаторы (анаприлин). Препараты калия эффективны только в тех случаях, когда интоксикация С. г. развивается на фоне гипокалиемии. Из препаратов калия с этой целью используют главным образом калия хлорид, который вводят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 1—3 ч. или панангин. Если интоксикация С. г. развивается на фоне гиперкалиемии или атриовентрикулярной блокады, препараты калия применять нецелесообразно. В таких случаях препаратом выбора является дифенин. Лидокаин эффективно купирует вызываемые сердечными гликозидами желудочковые тахиаритмии, но его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. С той же целью можно применять анаприлин, который вводят внутривенно в дозах 1—5 мг. При атриовентрикулярной блокаде, обусловленной интоксикацией С. г. не сопровождающейся желудочковыми аритмиями, наиболее выраженный эффект вызывает внутривенное введение динатрия эдетата (2—4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы) совместно с атропином (1 мл 0,1% раствора) При отсутствии эффекта показана эндокардиальная стимуляция сердца. При возникновении фибрилляции желудочков вследствие интоксикации С. г. прибегают к электрической дефибрилляции сердца и вводят внутривенно дифенин и препараты калия. Перспективным методом терапии интоксикации С. г. является использование специфических антител к этим препаратам.

Основные сердечные гликозиды. их способы применения, дозы, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Адонизид (Adonisidum) применяют внутрь взрослые по 20—40 капель 2—3 раза в день. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 40 капель, суточная 120 капель. Формы выпуска, флаконы по 15 мл. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте.

Дигитоксин (Digitoxinum) назначают внутрь и ректально в среднем соответственно по 0,0001 и 0,00015 г на прием. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г. Формы выпуска: таблетки по 0,0001 г. суппозитории ректальные (свечи) по 0,00015 г. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

Дигоксин (Digoxinum) применяют внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г на прием. Высшая суточная доза внутрь для взрослых 1,0015 г. Внутривенно (медленно!) вводят 1—2 мл 0,025% раствора в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы Формы выпуска: таблетки по 0,00025 ампулы по 1 мл 0,025% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Кардиовален (Cardiovalenum) применяют внутрь по 15—20 капель 1—2 раза в день. Формы выпуска: флаконы по 15, 20 и 25 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

Коргликон (Corglyconum) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин ) по 0,5—1 мл 0,06% раствора в 10—20 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 1 мл. суточная 2 мл 0,06% раствоа. Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора Хранение: список Б, в прохладном, защищенном от света месте.

Строфантин К (Strophanthinim К) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин ) по 0,5 мл 0,05% раствора в 10—20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г соответственно 1 мл и 2 мл 0,05% раствора). Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% и 025% раствора. Хранение: список А.

Целанид (Celanidum, синоним: изоланид, тантозид С и др.) назначают внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г в таблетках или в каплях по 10—25 капель на прием. Внутривенно (медленно!) вводят по 0,0002 г (1 мл 0,02% раствора) в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г ; внутривенно: разовая 0,0004 г. суточная 0,0008 г (соответственно 2 и 4 мл 0,02% раствора). Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г ; флаконы по 10 мл 0,05% раствора (для приема внутрь); ампулы по 1 мл 0,02% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Библиогр.: Бударин Л.И. Сахарчук И.И. и Чекман И.С. Физическая химия и клиническая фармакология сердечных гликозидов, Киев, 1985; Гацура В.В. и Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М. 1983, библиогр; Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии, под ред. И.С. Чекмана и др. с. 319, Киев, 1986.

Сокращения: С. г. — Сердечные гликозиды

Внимание! Статья ‘Сердечные гликозиды ‘ приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

Источник: heal-cardio.ru