Жжение в грудной клетке: кардиогенные и некардиогенные причины
Жжение в грудной клетке — неспецифический признак целого ряда патологий и функциональных расстройств. В грудной клетке расположены жизненно важные органы — пищевод, печень, легкие, сердце, заболевания которых вызывают болезненность и жжение в грудине. Жар в груди могут спровоцировать нарушения в функционировании поджелудочной железы, желудка, психоматические отклонения и нервные болезни. Самостоятельно выявить причину дискомфорта в грудной клетке невозможно, поэтому при появлении тревожных симптомов рекомендуется обратиться к врачу и пройти полное обследование.
Печет в грудине — что это может быть?
Характер и локализация неприятных ощущений отличаются большим разнообразием: жжение может концентрироваться в области сердца, распространяться по всей поверхности грудной клетки, захватывая правую или левую половину, «отдавать» в лопатки, шею, поясницу, верхнюю часть живота, нижние и верхние конечности.
Жжение в грудной клетке — кардиогенные причины
- Стенокардия. Характеризуется чувством сдавливания/жжения в загрудинной зоне с иррадиацией в левую руку, плечо, шею. Приступ начинается во время физической нагрузки, проходит в покое, быстро снимается нитроглицерином.
- Инфаркт миокарда. Клинический синдром, который возникает вследствие повреждения сердечной мышцы. Проявления инфаркта миокарда имеют много вариантов — от эпизодического жжения за грудиной до развернутого приступа, сопровождающегося острой болью посередине грудной клетки, одышкой, усиленным сердцебиением, отечностью, сильной слабостью, побледнением кожных покровов, падением артериального давления.
Перикардит. Воспалительное заболевание, поражающее перикард — наружную облочку сердечной мышцы.
- болевые ощущения и жжение локализуются в грудной клетке слева, реже — распространяются на в правую руку и правую половину груди;
- при перикардите не фиксируются боли под левой лопаткой, в шее, челюстях;
- интенсивность болевого синдрома не зависит от физических нагрузок, но уменьшается при изменении положения тела.
Жжение в грудной клетке — некардиогенные причины
Патологии органов желудочно-кишечного тракта:
- иафрагмальная грыжа. Боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Первая: классическое жжение за грудиной, напрямую связанное с раздражением слизистой пищевода содержимым желудка и пищеводным рефлюксом, появляется в горизонтальном положении. Вторая: рефлюкс может спровоцировать болевой синдром, характерный для ишемии миокарда, и спазм пищевода, возникающий после приема нитроглицерина;
- язва двенадцатиперстной кишки/желудка. Проявляет себя жжением в загрудинной зоне, рвотой, тошнотой, вздутием живота, отрыжкой, «кислой» изжогой;
- пневмония. Характеризуется появлением боли и жжения в грудине справа или слева, одышкой, повышением температуры до 38-38,5 градусов, сухим кашлем, слабостью, побледнением кожи, общим ухудшением самочувствия;
- плеврит. Воспаление плевры проявляет себя болью и жжением в грудной клетке, набирающими интенсивность при вдохе. Дополнительные признаки плеврита: повышение температуры, сухой кашель, слабость;
Болезни костно-мышечного аппарата:
- остеохондроз. Дегенеративное заболевание позвоночного столба, «дающее» симптоматику в виде жжения в грудине при вовлечении в процесс грудного отдела позвоночника. Параллельно отмечаются онемение верхних конечностей, снижение чувствительности, «прострелы» в области сердца;
- межреберная невралгия. Типичный признак межреберной невралгии — эпизодическое жжение в грудной клетке, усиливающееся на выдохе/вдохе, при чихании, кашле, изменении положения тела;
Нейроциркулярная дистония (ВСД). Функциональное расстройство нервной системы, вызывающее сбои нервной регуляции многих внутренних органов и систем.
- простая кардиалгия. Развивается внезапно, длится 1-2 часа, потом проходит. Характеризуется щемящей/ноющей болью и жжением посередине грудной клетки;
- кардиалгия вегетативного криза (затяжная приступообразная кардиалгия). Появляется на фоне обострения ВСД, проявляется чувством страха, резким повышением артериального давления, сильной слабостью, дрожью в теле, учащенным сердцебиением, жжением и болью в груди, которая некупируется нитроглицерином и валидолом;
Жжение в грудной клетке — психогенные причины
Психоматические отклонения — это психогенно обусловленные патологические расстройства, входящие в группу пограничных психических заболеваний. Ведущий симптом кардиогенных нарушений психогенного генеза — совокупность различных по характеру и локализации болезненных ощущений. Они могут концентрироваться посередине грудины, справа или слева, захватывать всю грудную клетку, отдавать в верхние конечности, низ живота, шею. Эти ощущения по характеристикам чрезвычайно лабильны — пациенты жалуются, что у них «жжет», «горит», «печет» в грудной клетке. Обнаружить истинную причину дискомфорта в области сердца помогает только обследование у психиатра.
Регулярное жжение в грудной клетке должно стать поводом для посещения лечебного учреждения. Только специалист может провести качественную дифференциальную диагностику, выявить причину болезненных ощущений в области сердца и назначить адекватное медикаментозное лечение.
Источник: www.allwomens.ru
ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ
Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)
Дискомфорт в грудной клетке
Дискомфорт в грудной клетке—одна из наиболее частых жалоб, которые заставляют больного обращаться за врачебной помощью; возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна.
Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным сложным процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ишемическая болезнь сердца или рак средостения, может привести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью дискомфорта в грудной клетке и тяжестью вызвавших его нарушений мала. Поэтому у больных с жалобами на дискомфорт или на боль в грудной клетке часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами и ишемической болезнью сердца и другими серьезными нарушениями.
Иррадиацию боли, возникшей во внутренних органах грудной полости, можно объяснить особенностями иннервации этих органов (см. гл. 3). У некоторых больных локализацию дискомфорта нельзя логически объяснить. В большинстве случаев у таких пациентов обнаруживают несколько причин, способных вызвать недомогание в грудной клетке. Наличие одного болезненного состояния может привести к иррадиации боли, вызванной другим заболеванием. Например, когда чувство дискомфорта, вызванное транзиторной ишемией миокарда (стенокардия), распространяется на область спины или живота, у больного может иметь место выраженный артрит позвоночника или такое нарушение верхнего отдела брюшной полости, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание желчного пузыря, панкреатит или язва желудка. Болевые импульсы, поступающие в один сегмент спинного мозга, могут распространяться и возбуждать рядом расположенные сегменты. Таким путем у больных с хроническим холециститом боль, обусловленная ишемией сердечной мышцы, может отражаться в эпигастральной области.
Не следует считать, что наличие такого объективного отклонения от нормы, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или отклонение на электрокардиограмме, обязательно означает, что атипичная боль в грудной клетке обязательно возникает в пищеводе или в сердце. Такое предположение оправдано, только если проведено тщательное .клиническое обследование с соответствующими лабораторными анализами, указывающее, что характер испытываемого больным дискомфорта совместим с положением источника боли, предполагаемого на основе объективных данных.
Миф левой руки. Существует традиционное представление, в равной мере поддерживаемое врачами и не врачами, что дискомфорт в левой руке, особенно когда он сочетается с недомоганием в грудной клетке, служит признаком непременного наличия у пациента ишемической болезни сердца, — это миф, который не имеет ни теоретической, ни клинической основы. Нервные импульсы от таких соматических образований, как кожа, и таких внутренних органов, как пищевод и сердце, сходятся в месте общего скопления нейронов в задних рогах спинного мозга. Их происхождение может быть ошибочно интерпретировано корой головного мозга. Раздражение одного из нервов грудного отдела позвоночника, который также иннервирует сердце, например при выпячивании межпозвоночного .диска, может быть ошибочно принято за боль кардиогенного происхождения.
С теоретической точки зрения любое нарушение, затрагивающее глубокие афферентные нервные волокна левой верхней, половины грудной клетки, способно вызвать недомогание в грудной клетке, левой руке или сразу в обеих областях. Следовательно, почти любая причина, способная вызвать недомогание в грудной клетке, может приводить к распространению боли на левую руку. Такая локализация боли обычна не только для лиц с заболеванием коронарных сосудов, но также для больных с другими многочисленными типами болей в грудной клетке. Хотя недомогание, обусловленное ишемией сердечной мышцы, наиболее часто локализуется за грудиной, распространяется вниз от локтя левой руки (см. гл. 189) и носит сдавливающий, сжимающий характер, его локализация, распространение и характер имеют меньшее диагностическое значение, чем условия, при которых оно возникает и исчезает.
Многие также считают, что сердечная боль локализуется в левой половине грудной клетки; вот почему боль в левой части груди является одним из наиболее частых симптомов, заставляющих больного обращаться за советом к врачу. Это ощущение коренным образом отличается от дискомфорта, обусловленного ишемией сердечной мышцы, т. е. стенокардией. Боль в области сердца представляет собой либо кратковременную, острую и режущую боль, либо же продолжительную, тупую боль, периодически прерывающуюся приступами острой боли. Уменьшение дискомфорта нестенокардической природы происходит внезапно или медленно и только после продолжительного покоя и может не соотноситься во времени с приемом нитроглицерина. В отличие от стенокардии такая боль в области сердца обычно не связана с физической нагрузкой, может сопровождаться усилением болезненности при надавливании на область сердца и часто наблюдается у больных, у которых отмечаются напряженность, быстрая утомляемость, состояние патологического страха или психоневротические нарушения. Стенокардия, с другой стороны, обычно описывается как дискомфорт, а не как выраженная боль в грудной клетке, и для нее характерна загрудинная, а не околосердечная локализация. Это положение будет подробнее рассмотрено ниже.
Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда. Физиология коронарного кровообращения. Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда, происходит тогда, когда сердце снабжается кислородом в меньшей степени, чем это необходимо. Потребление кислорода сердцем тесно связано с физиологическим усилием, совершаемым в процессе сокращения. Оно зависит прежде всего от трех факторов: растяжения, развиваемого сердечной мышцей; сократительного (инотропного) состояния сердечной мышцы и частоты сердечных сокращений. Когда эти три показателя остаются относительно постоянными, увеличение ударного объема крови вызывает реакцию эффективного типа, поскольку она приводит к увеличению внешней работы сердца (т. е. объема минутного сердечного выброса и артериального давления), сопровождающееся небольшим увеличением потребности миокарда в кислороде. Таким образом, увеличение количества протекающей крови (пока существенно увеличивается растяжение стенки желудочка сердца путем значительного увеличения преднагрузочного давления) вызывает меньший прирост в потреблении кислорода сердечной мышцей, чем прирост потребления кислорода, вызванный сравнимым увеличением работы сердца в результате увеличения артериального давления или частоты сердечных сокращений. Итоговые результаты изменения этих гемодинамических переменных зависят не только от потребности миокарда в кислороде, а скорее от соотношения между потребностью в кислороде и снабжением им. Сердце всегда активно функционирует, и венозная коронарная кровь обычно значительно беднее кислородом, чем кровь, оттекающая от других областей тела. Таким образом, удаление большего количества кислорода из каждой единицы объема крови, что является одним из приспособлений, характерных для работающей скелетной мышцы, постоянно имеет место в сердце. Поэтому возросшие потребности сердца в кислороде прежде всего удовлетворяются путем увеличения коронарного кровотока.
Поток крови, проходящий через коронарные артерии, прямо пропорционален градиенту давления между аортой и миокардом желудочка во время систолы и полностью желудочка во время диастолы, но также пропорционален четвертой степени радиуса коронарных сосудов. Следовательно, относительно небольшое изменение диаметра коронарных артерий ниже критической величины может вызвать значительное изменение тока крови через коронарную артерию, несмотря на то что другие факторы остаются постоянными. Ток крови в коронарных сосудах осуществляется прежде всего во время диастолы, когда он не встречает сопротивления из-за систолического сжатия миокардом коронарных сосудов. Он регулируется прежде всего потребностью сердечной мышцы в кислороде, вероятно, путем высвобождения таких сосудорасширяющих метаболитов, как аденозин, и путем изменения величины парциального давления кислорода РО2 в сердечной мышце. Регуляция просвета коронарной артерии с помощью вегетативной нервной системы и гидравлических факторов представляет собой дополнительные механизмы регуляции коронарного кровотока.
Когда коронарные артерии эпикарда угрожающе сужены (>70% диаметра просвета), внутримиокардиальные артериолы расширяются, пытаясь поддержать общий коронарный поток крови на уровне, который способен предотвратить ишемию сердечной мышцы в покое. Дальнейшее расширение артерий, которое обычно происходит при физической нагрузке, становится невозможным. Следовательно, любое состояние, при котором увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление или сократительная способность миокарда, происходящее на фоне обструкции коронарных сосудов, приводит к возникновению приступа стенокардии из-за увеличивающейся потребности миокарда в кислороде при неизменном снабжении им. Брадикардия, если она выражена умеренно, обычно оказывает противоположное действие. Этим, очевидно, можно объяснить тот факт, что стенокардия редко встречается у больных с полной блокадой сердца, даже когда это расстройство связано с ишемической болезнью сердца.
Причины ишемии миокарда. Самая частая причина, лежащая в основе ишемии сердечной мышцы, заключается в органическом сужении коронарных артерий вследствие атеросклероза. У большинства больных с хронической стенокардией обнаруживается динамический компонент увеличенного сопротивления коронарных сосудов к растяжению, вторичный по отношению к спазму основных сосудов эпикарда, часто локализующийся в области атеросклеротической бляшки и места сжатия более мелких коронарных артериол. Реже причиной ишемии может быть сифилитический аортит или расслоение аорты. Отсутствуют достоверные сведения о том, что системный спазм артерий или увеличение сократительной активности сердца (увеличение частоты сердечных сокращений или артериального давления или увеличение сократимости, обусловленное высвобождением катехоламинов или увеличением адренергической активности), вызванные эмоциональным волнением, могут вызвать приступ стенокардии при отсутствии сужения коронарных сосудов.
Помимо состояний, которые сужают просвет коронарных сосудов, единственной другой частой причиной ишемии миокарда являются такие заболевания, как стеноз аорты и/или регургитация (см. гл. 187), которые вызывают значительное несоответствие между перфузионным давлением и потребностью сердца в кислороде. В таких случаях не происходит увеличения систолического артериального давления в левом желудочке, как это имеет место при гипертензивных состояниях, за счет сбалансированности его соответствующим увеличением давления в аорте.
Увеличение частоты сердечных сокращений особенно опасно для больных с атеросклерозом коронарных сосудов и со стенозом аорты, поскольку, с одной стороны, оно увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде и, с другой стороны, укорачивает диастолу в большей степени, чем систолу, и потому уменьшает общее время перфузии в расчете на 1 мин.
Больные с выраженной гипертензией правого желудочка могут испытывать боль при физической нагрузке, которая очень похожа на боль при стенокардии. Вероятно, это происходит из-за относительной ишемии правого желудочка, вызванной увеличением потребности в кислороде и снижением способности сердечной мышцы к растяжению, наряду с уменьшением большого в норме градиента систолического давления, которое обеспечивает кровообращение в этом отделе сердца. Стенокардия обычна для больных с сифилитическим аортитом, у которых Трудно оценить относительное значение регургитации в аорте и сужения устьев коронарных сосудов. Из всего сказанного выше очевидна роль тахикардии, уменьшения артериального давления, тиреотоксикоза или уменьшения содержания кислорода в артериальной крови (как, например, при анемии или кислородной недостаточности) в возникновении гипоксии сердечной мышцы. Однако эти факторы скорее следует рассматривать как предрасполагающие и усугубляющие условия, а не причины, лежащие в основе стенокардии. Как уже было отмечено, почти всегда ее причиной служит сужение коронарных артерий.
Проявления ишемии миокарда. Обычным проявлением ишемии сердечной мышцы является ангинозный дискомфорт, некоторые детали которого будут рассмотрены в гл. 189 Обычно больные описывают это состояние как сильное сжатие или сдавливание грудной клетки, ощущение удушья или стеснения в грудной клетке, жжение, ощущение тяжести или как затруднение дыхания. Эти ощущения возникают чаще при ходьбе, главным образом после еды, в холодные дни, против ветра или в гору. Типично, что ишемия миокарда развивается постепенно во время физической нагрузки, после обильной еды, а также при гневе, волнении, фрустрации и других эмоциональных состояниях; она не усиливается при кашле или дыхательных движениях или других телодвижениях. Если стенокардия связана с ходьбой, больной вынужден останавливаться или уменьшать скорость движения; характерно, что приступ устраняется покоем и нитроглицерином. Точный механизм возникновения дискомфорта при стенокардии все еще нe известен, но он, вероятно, связан с накоплением метаболитов в сердечной мышце. В наиболее типичных случаях боль возникает в загрудинной области, в средней трети грудины; она может иррадиировать в межлопаточную область (или, редко, проявляться только в ней), в руки, плечи, зубы и в брюшную полость. Она редко иррадиирует в области, расположенные ниже пупка, заднюю часть шеи или затылок. Чем тяжелее приступ, тем дальше от грудины возникают иррадиирующие боли: в левую руку, особенно в ее локтевую часть.
Инфаркт миокарда сопровождается чувством дискомфорта, качественно близким к стенокардии, но более длительным (обычно 30 мин) и настолько интенсивным, что оно квалифицируется как истинная боль. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда не устраняется покоем или коронарорасширяющимн лекарственными средствами, для её устранения могут потребоваться большие дозы наркотиков. Такая боль может сопровождаться диафорезом, тошнотой и гипотензией (см. гл. 190).
Другим проявлением ишемии миокарда служит изменение на электрокардиограмме (см. гл 178. 179 и 190). Многие больные со стенокардией имеют нормальные электрокардиограммы между приступами, и кривая может оставаться без изменений даже в период приступа боли. Однако физическая нагрузка при ишемии сердечной мышцы вызывает опущение сегмента ST на электрокардиограмме, что может сопровождаться ощущением дискомфорта; кроме того, электрокардиографические изменения у больных со стенокардией встречаются и в покое, независимо от тою, ощущает пациент дискомфорт в грудной клетке или нет. Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST > 0,1 мВ во время приступа боли с возвращением к обычной величине после исчезновения боли с большой вероятностью указывает на то, что боль имеет стенокардитическое происхождение. В гл. 189 обсуждается диагностическая ценность и ограничения электрокардиографических методов с нагрузкой у больных со стенокардией.
Для ишемии сердечной мышцы характерно ухудшение сократимости миокарда. Конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление в легочной артерии в момент присгупа стенокардии могут возрастать, особенно если эти приступы длительны и вызваны уменьшением сократительной способности или растяжимостью ишемизированных отделов миокарда. Во вpeмя приступа стенокардии часто можно прослушать IV тон сердца; при пальпации грудной клетки в области сердца можно обнаружить патологическую пульсацию, которую можно записать при верхушечной кардиографии. Двухмерная эхокардиография или ангиография левого желудочка, проведенные во время приступа ишемии часто выявляют дисфункцию левого желудочка, т. е, гипокинезию или акинезию (см. гл. 179) в области закупоренного сосуда (или сосудов).
Другой характерной чертой ишемии миокарда является высокий риск внезапной смерти (гл. 30). Внезапная смерть может никогда не произойти, несмотря на тысячи перенесенных приступов стенокардии. Однако известны случаи, когда она наступала на ранней стадии заболевания и даже при первом приступе. Обычный механизм внезапной смерти заключается, вероятно, в фибрилляции желудочков, вызванной ишемией, но изредка ОНА может наступить в результате остановки сердца у больных с нарушением АВ проводимости.
Боль, обусловленная воспалением серозных оболочек или суставов.
Перикардит. Висцеральная поверхность .перикарда обычно нечувствительна к боли, как и париетальная поверхность за исключением ее нижней части, которая содержит относительно небольшое число болевых нервных волокон, входящих в состав диафрагмальных нервов. Считается, что обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетальной плевры. Эти положения объясняют, почему неинфекционный перикардит (например, перикардит, связанный с уремией и с инфарктом миокарда) и тампонада полости перикарда при относительно слабом воспалении обычно безболезненны или же сопровождаются только слабыми болевыми ощущениями, тогда как инфекционный перикардит, будучи почти всегда более острым и распространяющийся на соседнюю плевру, обычно сопровождается болью, имеющей некоторые черты плевритной боли, т. е. обостряющейся при дыхании, кашле и т. д. Поскольку центральная часть диафрагмы иннервируется чувствительными волокнами от диафрагмального нерва (который отходит от СIII—СV спинного мозга), боль, исходящая из нижних отделов париетального перикарда и от центрального сухожилия диафрагмы, обычно ощущается в верхней части плеча, по соседству с трапециевидным гребнем, и в шее. Участие в патологическом процессе более латеральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой веточками 6—10 межреберных нервов, вызывает боль не только в передней части грудной клетки, но также в верхней части живота или в соответствующей области спины, иногда симулируя боль, возникающую при остром холецистите или панкреатите.
Перикардит вызывает два типа боли (см. гл. 194). Наиболее характерна плевритная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая кашлем и/или глубоким вдохом. Ее иногда вызывает глотание, поскольку пищевод расположен как раз за задней стенкой сердца и его положение часто изменяется в связи с изменением положения тела; в положении лежа на спине пищевод становится более выгнутым и располагается левее; когда больной сидит прямо, наклонившись вперед, пищевод укорачивается. Эта боль часто отражается в шею, она более продолжительна, чем боль при стенокардии. Такой тип боли обусловлен плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита.
Второй тип перикардиальной боли представляет собой устойчивую давящую загрудинную боль, которая имитирует острый инфаркт миокарда. Механизм этой устойчивой загрудинной боли не ясен, но она может возникнуть в результате обширного воспаления относительно чувствительной внутренней париетальной поверхности перикарда или раздражения афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициальном слое поверхностных коронарных артерий. Изредка оба типа боли могут присутствовать одновременно.
Болевые синдромы, которые могут возникать из-за травмы сердца или операции на сердце (т. е. посткардиотомический синдром) или инфаркта миокарда, обсуждаются в последующих главах (см. гл. 190 и 194). Такая боль часто, но не всегда, исходит из перикарда.
Плевральная боль встречается очень часто; как правило, она возникает в результате растяжения воспаленной париетальной плевры и по своему характеру может быть идентична боли при перикардите. Она имеет место при фибринозном плеврите, а также при пневмонии, когда процесс воспаления достигает периферических отделов легкого. Пневмоторакс и опухоли легкого, занимая часть плеврального пространства, также могут вызывать раздражение париетальной плевры и вызывать плевральную боль; последняя характеризуется острым, кинжальным поверхностным ощущением, которое усиливается при каждом вдохе или покашливании, отличаясь тем самым от глубокой, тупой, относительно устойчивой боли при ишемии миокарда.
Боль, возникающая в результате эмболии легочной артерии, может напоминать боль при остром инфаркте миокарда; при массивной эмболии она локализуется загрудинно. У больных с менее выраженной эмболией боль возникает латеральнее, имеет плевральное происхождение и может сопровождаться кровохарканьем (см. гл. 211). Массивная легочная эмболия и другие причины острой пульмональной гипотензии могут вызывать тяжелую, стойкую загрудинную боль, вероятно обусловленную растяжением легочной артерии. Боль при медиастинальной эмфиземе (см. гл. 214) может быть интенсивной и острой, может иррадиировать из загрудинной области в плечи; часто слышна крепитация. Боль, связанная с медиастинитом и с опухолями средостения, обычно напоминает боль при плеврите, но чаще она особенно выражена в загрудинной области и связанная с ощущением сжатия или сдавливания может быть ошибочно принята за инфаркт миокарда. Боль, обусловленная острым расслоением аорты или расширением аневризмы аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной оболочки; она обычно очень сильная, локализована в центре грудной клетки, длится часами и требует для своего устранения необычно высоких доз болеутоляющих средств. Она часто иррадиирует в спину, но не усиливается при изменении положения тела или дыхания (см. гл. 197).
Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — наиболее частые области локализации боли в средней части груди. Объективные признаки в виде припухлости (синдром Титце), покраснения и гипертермии редки, но часто наблюдается четко локализованная болезненность. Боль может быть стреляющей и длящейся только несколько секунд или же тупой (ноющей), продолжающейся часы или дни. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц (см. ниже). Когда недомогание сохраняется только в течение нескольких дней, в истории болезни можно часто обнаружить указание на незначительную травму или какое-либо непривычное физическое усилие. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах.. Большое число больных с болью реберно-хрящевого сочленения, особенно те, которые имеют также незначительные доброкачественные изменения зубца Т на электрокардиограмме, ошибочно рассматриваются как больные с заболеванием коронарных сосудов. При надавливании на мечевидный отросток можно также вызвать боль (ксифодения).
Боль, вторичную по отношению к субакромиальному бурситу и артриту плечевого сустава и суставов позвоночника, можно уменьшить путем физических упражнений отдельных областей, но не общей физической нагрузкой. Ее можно вызвать пассивным движением пораженной области, а также кашлем. Другие типы боли в грудной клетке включают «прекардиальную задержку дыхания», которая может быть связана с неудобным положением тела и длится в типичных случаях только несколько секунд. Миофасциит грудных мышц или тендонит двуглавой мышцы можно спутать со стенокардией, но их можно дифференцировать с помощью надавливания на грудные мышцы или головки двуглавой мышцы.
Боль, обусловленная разрывом ткани Прободение или разрыв органа может вызвать боль, которая возникает внезапно и почти тотчас же достигает максимальной интенсивности. Такая ситуация может быть вызвана расслоением аорты, пневмотораксом, эмфиземой средостения, синдромом шейного межпозвоночного диска или прободением пищевода. Однако состояние больного может быть настолько тяжелым, что ему трудно вспомнить точные обстоятельства заболевания. Иногда боль может быть атипичной, а интенсивность ее постепенно нарастать. Более того, такие относительно доброкачественные состояния, как смещение реберного хряща или спазм межреберных мышц, также могут вызвать внезапную боль.
Клинические аспекты наиболее частых причин боли в грудной клетке. Такие наиболее серьезные причины боли в грудной клетке, как ишемия миокарда, расслоение аорты, перикардит и патологические нарушения плевры, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, рассмотрены в соответствующих главах.
Боль, возникающая в стенке грудной клетки или в верхней конечности. Этот тип боли может возникнуть в результате напряжения мышцы или связки, вызванной непривычным физическим усилием, и ощущаться в реберно-хрящевом или грудинно-хрящевом сочленениях или в мышцах грудной стенки. К другим причинам относят остеоартрит дорсальных или торакальных отделов позвоночника и разрыв дисков шейных позвонков. Боль в левой верхней конечности и в прекардиальной области может быть обусловлена сжатием плечевого нервного сплетения шейным ребром или спазмом и вторичным укорочением лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и грудины. Наконец, боли в верхней конечности (плечевой синдром) и в грудных мышцах могут встречаться у больных, перенесших инфаркт миокарда. Механизм их еще не выяснен.
Боль, возникающая в грудной стенке или в плечевом поясе, или в верхних конечностях, обычно распознается на основании локализации, определяемой при надавливании пораженной области и четкой связи боли с изменением положения тела. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом и руками могут вызывать и усиливать боль. Боль может быть очень краткой, длящейся только несколько секунд, или сильной и тупой, длящейся часами. Продолжительность этого типа боли либо больше, либо меньше, чем при нелеченой стенокардии, которая обычно составляет только несколько минут.
Эти скелетные боли часто имеют резкий или колющий характер. Кроме того, часто наблюдается ощущение напряженности, которое, вероятно, обусловлено присоединяющимся спазмом межреберных или грудных мышц.
Последний может вызывать «утреннее окоченение», наблюдаемое при очень многих скелетных расстройствах. В этих случаях нитроглицерин не оказывает никакого эффекта, но часто помогает инфильтрация болезненных участков прокаимом. Если боль в грудной стенке возникла сравнительно недавно и ей предшествовала травма, растяжение или какое-то необычное физическое усилие, в котором участвовали грудные мышцы, диагноз не представляет особой сложности. Однако, поскольку оба нарушения встречаются довольно часто, длительная скелетная боль часто наблюдается у больных, которые также страдают стенокардией. Это параллельное сосуществование двух различных типов боли в грудной клетке у одного и того же больного часто приводит к путанице, поскольку он не может четко дифференцировать покалывание при стенокардии от скелетной боли. Таким образом, каждый больной среднего или пожилого возраста, который длительное время испытывает боль в передней части грудной клетки, требует тщательного обследования на наличие у него ишемической болезни сердца.
Наличие доброкачественной скелетной боли ухудшает достоверность истории болезни и, вероятно, является наиболее общей причиной ошибок (как положительных, так и отрицательных) при диагностике стенокардии. Помочь в этом случае может наблюдение за больным, нужно попытаться установить, способна ли физическая нагрузка или же физическая нагрузка после приема пищи вызвать боль. Могут потребоваться повторные исследования, сравнивающие относительные влияния плацебо и нитроглицерина, предшествующие физической нагрузке, на величину нагрузки, необходимой для того, чтобы вызвать боль. Когда данные истории болезни неубедительны, с целью диагностики ишемии миокарда можно выполнить тест с дозированной физической нагрузкой, а у больных с сомнительными результатами теста — радиосцинтиграфию с таллием (см. гл. 179) при физической нагрузке. В редких случаях может потребоваться артериография коронарных сосудов.
Боль, связанная с пищеводом. Она обычно проявляется как боль в глубине груди; она возникает в результате химического (кислотного) раздражения слизистой пищевода в результате рефлюкса кислоты или спазма мышц пищевода и обычно следует за глотанием. Внезапное ослабление боли после одного-двух глотков пищи или воды наводит на мысль о боли пищеводного происхождения. Сопровождающая боль дисфагия, регургитация непереваренной пищи и уменьшение массы тела прямо указывают на заболевание пищевода (см. гл. 32 и 234). Проба Берштейна, при помощи которой делается попытка воспроизвести боль вливанием в пищевод 0,1 М НСl, может оказать помощь при установлении рефлюкса кислоты из желудка в пищевод как причины боли.
Определение давления в пищеводе и в нижнем сфинктере пищевода, иногда в сочетании со стимуляцией эргоновином, помогает идентифицировать спазм пищевода как источник боли.
Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства также могут вызывать боль в грудной клетке. Обычно недомогание воспринимается как чувство напряжения, иногда как продолжительная тупая боль, подчас достигающая большой интенсивности. Поскольку этот тип дискомфорта почти всегда сопровождается чувством напряжения или сжатия и часто локализуется за грудиной, становится понятным, почему его часто путают с проявлениями ишемии миокарда. Как правило, оно длится полчаса или более, сохраняется в течение дня или характеризуется медленными колебаниями интенсивности. Обычно определяется связь с утомлением или эмоциональным напряжением, хотя чувство дискомфорта может не распознаваться больным до тех пор, пока его об этом не спросят. Боль, вероятно, развивается в результате бессознательного и продолжительного повышения мышечного тонуса, возможно усиленного сопутствующей гипервентиляцией легких (вызываемой сокращением мышц грудной стенки, подобным болевым тетаническим сокращением мышц конечностей). Вероятность диагностической ошибки увеличивается, когда гипервентиляция легких и/или обусловленные страхом сочетанные адренергические эффекты также вызывают доброкачественные изменения зубца Т и сегмента ST на электрокардиограмме. Однако продолжительный характер боли, утрата какой-либо связи ее с физической нагрузкой, зависимость от утомления или напряжения и в то же время существование светлых промежутков без каких-либо ограничений способности к физической нагрузке обычно делают совершенно ясной ее отличие от боли при ишемической болезни сердца.
Другие причины боли в грудной клетке. Патологические процессы в брюшной полости, которые могут временами имитировать боль при ишемической болезни сердца, можно заподозрить на основании данных анамнеза, в котором, как и при болях пищеводного происхождения, обычно можно найти указание на их взаимосвязь с глотанием, приемом пищи, отрыжкой и т. д. Боль, возникающая в результате язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. гл. 235), локализуется в эпигастральной области или загрудинно, возникает через 1—1,5 ч после еды и обычно быстро проходит после приема антацидного лекарственного средства или молока. Решающее значение имеет рентгенография желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование также часто помогает дифференцировать боль при заболевании желчных протоков, желудочно-кишечного тракта, аорты, легких и скелета от боли при стенокардии. Обнаружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является существенным доказательством, что боль в грудной клетке, на которую жалуется больной, обусловлена именно этим. Такие нарушения часто бессимптомны и нередко встречаются у больных, страдающих стенокардией.
Чувство дискомфорта за грудиной также часто наблюдается при трахеобронхите; оно описывается больным как ощущение жжения, усиливающееся при кашле. Разнообразные нарушения молочной железы, включая воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также мастодиния являются частыми причинами боли в груди. Локализация боли в молочной железе, поверхностная припухлость и болезненность при дотрагивании имеют диагностическое значение. Многие другие причины боли или недомогания в груди, включая артрит позвоночника, опоясывающий лишай, синдромы передней лестничной мышцы и сверхотведения конечности, сжатие корешков нервов шейного отдела позвоночника, злокачественные поражения ребер, хотя и являются менее частыми причинами боли, обычно могут легко диагностироваться при соответствующем обследовании.
Диагностические подходы к больному с дискомфортом в грудной клетке. Большинство больных с этой жалобой можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся лица с продолжительной и часто интенсивной болью без очевидных вызывающих боль факторов. Такие пациенты часто имеют серьезные заболевания. Задача заключается в том, чтобы дифференцировать такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, расслоение аорты и эмболия легочной артерии, друг от друга и от менее тяжелых нарушений. В некоторых случаях тщательно собранный анамнез и результаты объективных методов исследования представляют существенные диагностические критерии, которые могут затем быть дополнены данными лабораторных тестов (электрокардиограмма, определение ферментов в сыворотке крови, получение визуальных изображений различными методами), обычно обеспечивают правильный диагноз.
Вторую группу составляют больные с кратковременными приступами боли, которые не предъявляют никаких других жалоб. В этих случаях на электрокардиограмме в покое редко выявляют какие-либо нарушения, но характерные изменения часто можно выявить на электрокардиограмме в процессе или сразу же после окончания физической нагрузки или болевого приступа (см. гл. 189). Часто бывает также полезна радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в покое и во время физической нагрузки (см. гл. 179). Однако во многих случаях внимательное изучение субъективных признаков, т. е. боли как таковой, приводит к правильному диагнозу. Из нескольких методов исследования, которые применяются у таких больных, три имеют кардинальное значение.
Наиболее важным методом является подробное и тщательное изучение характера боли. Имеют значение локализация, распространение, характер, интенсивность и длительность приступов. Важно установить вызывающие и облегчающие боль факторы. Резкое обострение боли при вдохе, кашле или других дыхательных движениях обычно указывает на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения. Подобным образом, боль, которая регулярно возникает при быстрой ходьбе и исчезает через несколько минут после остановки, по-прежнему считается типичным признаком стенокардии, хотя подобное явление изредка может отмечаться у больных с нарушениями скелета.
Когда история болезни не дает убедительных данных решающую информацию часто приносит обследование больного во время спонтанного приступа. Например, электрокардиограмма, которая остается нормальной в покое и даже во время или после физической нагрузки в отсутствие боли, может выявлять существенные изменения, если она записана во время приступа. Подобным образом радиографическое исследование пищевода или желудка может не выявить кардиоспазм или грыжу пищеводного отверстия диаграммы, за исключением случаев, когда оно проводится во время болевого приступа.
Третий метод обследования представляет собой попытку искусственно воспроизвести я ликвидировать боль. Этот прием необходим только тогда, когда существует сомнение относительно данных анамнеза или когда оно необходимо в психотерапевтических целях. Таким образом, обнаружение, что локализованная боль, возникающая при надавливании на грудную клетку, полностью устраняется локальным пропитыванием этой области прокаином, часто имеет решающее значение в убеждении больного в том, что сердце является источником боли. Если боль уменьшается после внутривенного введения эргоновина, и это сопровождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме и коронарным спазмом при артериографии, можно говорить о том, что боль связана со стенокардией Принцметала.
Когда, как это часто случается, история болезни не типична, правильному диагнозу стенокардии может помочь наблюдение за реакцией больного на прием нитроглицерина. Исчезновение боли после приема нитроглицерина под язык не обязательно доказывает, что в этом случае соблюдается соотношение причины и действия. Необходимо быть уверенным, что боль исчезает быстрее (обычно до 5 мин) и более явно при приеме лекарственного препарата, чем без него. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в результате использования разрушения препарата при хранении на свету. В сомнительных случаях может оказаться необходимым повторное обследование с дозированной физической нагрузкой с предшествующим введением нитроглицерина и без него. Тот факт, что время и интенсивность физической нагрузки, вызывающей боль, выше на фоне приема таблетки нитроглицерина, чем плацебо, может в некоторых случаях служить веским доказательством наличия у пациента стенокардии. Отрицательные результаты таких повторных исследований говорят против диагноза стенокардии. Приступ стенокардии редко проходит через несколько секунд после лежания, он также не уменьшается внезапно при наклоне туловища вперед.
Когда вопрос о наличии или отсутствии у больного ишемической болезни сердца не может быть решен несмотря на проведение указанных выше клинических и лабораторных исследований, включая электрокардиографию при физической нагрузке (см. гл. 178) и сцинтиграфию миокарда (см. гл. 179), могут потребоваться катетеризация сердца и артериография коронарных сосудов. Нагрузочный тест, который можно провести во время катетеризации, направлен на то, чтобы поэтапно увеличить частоту сердечных сокращений путем электрической стимуляции сердца; развитие депрессии сегмента ST на электрокардиограмме и воспроизведение боли говорит об ишемии миокарда. Артериография коронарных сосудов сердца показывает опасное (более чем на 70%) сужение диаметра просвета по крайней мере одного основного сосуда у больных с обструктивным заболеванием коронарных сосудов (см. гл. 180 и 198).
Сердцебиение является часто встречающимся неприятным симптомом, который можно охарактеризовать как ощущение больным биения собственного сердца. Это ощущение в большинстве случаев бывает связано с нарушением сердечного ритма или увеличением сократительной способности сердца. Учащенное сердцебиение не является характерным признаком какого-либо отдельного типа нарушений; действительно, оно часто отражает не первичное физическое расстройство, а психологическое волнение. Даже когда сердцебиение указывается больным в качестве основной жалобы, диагноз лежащей в его основе патологии ставится в значительной степени на основании других, сопутствующих ему симптомов и жалоб. Несмотря на это, сердцебиение часто вызывает беспокойство больных, которые опасаются, что оно может указывать на серьезное заболевание сердца; им может казаться, что учащенное сердцебиение является предзнаменованием угрожающего несчастья. Поскольку подобное тревожное состояние может сопровождаться увеличением активности вегетативной нервной системы с последующим увеличением частоты и силы сердечных сокращений, у больного вероятно развитие порочного круга, который в конце концов может привести к потере работоспособности.
Ощущение сердцебиения может описываться больными по-разному: «колотящееся», «трепещущее», «проваливающееся» и «прыгающее» сердце, и в большинстве случаев становится очевидным, что жалоба обусловлена ощущением нарушения сердечного сокращения. Чувствительность к изменениям сердечной активности варьирует у разных людей. Некоторые больные ничего не подозревают о наличии у них серьезных нарушений ритма, у других вызывает сильное беспокойство обычная экстрасистолия. Больные, находящиеся в состоянии тревоги, часто обладают пониженным порогом, при котором нарушение частоты и ритма сердечных сокращений приводит к учащенному сердцебиению. Ощущение сердечных сокращений также наиболее типично в ночное время или периоды, когда больной сосредоточивается на своем состоянии, но менее значительно в период активности. Больные с органическими заболеваниями сердца и хроническими нарушениями ритма или ударного объема имеют тенденцию приспосабливаться к этим отклонениям и часто менее чувствительны к ним, чем здоровые люди. Устойчивая тахикардия и/или мерцательная аритмия может не сопровождаться длительным сердцебиением в отличие от внезапного кратковременного изменения частоты сердечных сокращений, которые часто вызывают значительные субъективные недомогания. Сердцебиение особенно выражено, когда фактор, увеличивающий частоту сердечных сокращений или сократительную способность, имеет недавний, преходящий и эпизодический характер. Напротив, эмоционально устойчивые люди постепенно приспосабливаются к сердцебиению, хотя его причина (например, анемия, частые экстрасистолы, полная атриовентрикулярная блокада) сохраняются.
Патогенез сердцебиения. В обычных условиях ритмические сердечные сокращения не ощущаются здоровым человеком спокойного или даже умеренного темперамента- Учащение сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время интенсивной физической работы, а также эмоционального или сексуального возбуждения. Этот тип учащения сердцебиения является физиологическим и означает нормальное ощущение повышения активности сердца, при которой увеличивается частота сокращений и сократимость. Учащение сердцебиения, обусловленное усиленной работой сердца, может также отмечаться при некоторых патологических состояниях, например при лихорадке, острой и тяжелой анемии, при тиреотоксикозе.
Если учащение сердцебиения носит интенсивный и регулярный характер, оно бывает вызвано увеличением ударного объема сердца и может возникнуть вопрос о регургитации в аорте или о различных гиперкинетических циркуляторных состояниях (анемия, артериовенозная фистула, тиреотоксикоз и так называемый идиопатический гиперкинетический сердечный синдром). Учащение сердцебиения может произойти тотчас же после начала замедления сердечной деятельности, как это происходит при внезапном развитии полной атриовентрикулярной блокады или при переходе от фибрилляции предсердий к синусовому ритму. Часто причинами сердцебиения являются также необычные- движения сердца в грудной клетке. Таким образом могут ощущаться эктопическое сокращение сердца и компенсаторная пауза, поскольку оба эти явления обусловлены изменениями в деятельности сердца.
Основные причины сердцебиения. См. также гл. 184.
Экстрасистолы. В большинстве случаев этот диагноз можно предположить на основании истории болезни. Преждевременное сокращение сердца и следующее за ним сокращение часто описываются больным как «плюхаиие» или ощущение «перевернутого сердца». Пауза вслед за преждевременным сокращением может ощущаться как «остановка сердца». Первое сокращение желудочка, следующее за паузой, может ощущаться как необычно сильное и описываться как «бухание».
Когда экстрасистолы возникают часто, дифференцировать их от фибрилляции предсердий можно любым методом, который вызывает выраженное увеличение частоты сокращений желудочка; при все большей и большей частоте сердечных сокращений экстрасистолы обычно становятся реже и затем исчезают, тогда как нарушение функционирования желудочков, вызванное фибрилляцией предсердий, увеличивается.
Эктопические тахикардии. Эти состояния, детали которых рассмотрены в гл. 184, являются частыми и клинически важными причинами учащения сердцебиения. Желудочковая тахикардия, одна из наиболее грозных аритмий, редко проявляется учащением сердцебиения; она может иметь отношение к патологической последовательности функционирования сердца и, следовательно, к нарушению координации и силы сокращения желудочков. Если обследование больного проводится между приступами, диагноз эктопической тахикардии и определение ее типа будет зависеть от сведений, содержащихся в истории болезни, но точный диагноз может быть поставлен только тогда, когда электрокардиограмма и проба с надавливанием на область каротидного синуса выполнены во время приступа. Характер начала и окончания последнего помогает отдифференцировать синусовую от других форм эктопической тахикардии; синусовая тахикардия начинается и заканчивается в течение минут или секунд, но не мгновенно, как эктопические ритмы. Для определения причины этого состояния чрезвычайно полезно провести суточное электрокардиографическое мониторирование по Холтеру и тщательно расспросить больного для выявления по ежедневным записям времени начала и прекращения приступа сердцебиений.
Другие причины. К другим причинам учащения сердцебиения относят тиреотоксикоз (см. гл. 324), гипогликемию (см. гл. 329), феохромоцитому (см. гл. 326), лихорадку (см. гл. 9) и некоторые лекарственные препараты. Установлена взаимосвязь между развитием учащенного сердцебиения я употреблением табака, кофе, чая, алкоголя, адреналина, эфедрина, амннофиллина, атропина и экстракта из щитовидной железы.
Учащение сердцебиения как проявление состояния тревоги. В некоторых ситуациях учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых и эмоционально устойчивых лиц. Учащение сердцебиения обычно происходит в процессе и сразу же после окончания тяжелой физической работы или в момент внезапного эмоционального напряжения. У плохо приспосабливающихся людей без заболевания сердца синусовая тахикардия при физической нагрузке может быть чрезмерной и сочетаться с учащенным сердцебиением.
У некоторых лиц учащение сердцебиения может быть одним из проявлений приступов сильного страха. У других учащенным сердцебиением может проявляться продолжительный невроз страха или состояние, характеризующееся непостоянным функционированием вегетативной нервной системы, существующее в течение всей жизни. Остается неясным, является ли это состояние проявлением хронического, укоренившегося состояния страха или же оно зависит от нестабильности вегетативной нервной системы. Во всяком случае клиническое значение дифференциации преходящих и продолжительных форм сердцебиения заключается в том, что первые часто исчезают под влиянием твердых убеждений врача, тогда как последние обычно устойчивы даже при тщательной и квалифицированной психиатрической помощи. В последнем случае больным следует назначить тщательно спланированную терапию транквнлизируюшими лекарственными препаратами в сочетании с психологической помощью Хроническая форма учащения сердцебиения известна под различными названиями, а именно как синдром д Акосты, «солдатское сердце», синдром усиления, легко возбудимое сердце, нейроциркуляторная астения и функциональное сердечно-сосудистое заболевание. Помимо учащенного сердцебиения, ведущими симптомами является состояние страха.
Обследование объективными методами обычно выявляет типичные признаки гиперкинетического синдрома. Эти данные включают припухлость около грудины с левой стороны, прекордиальный или апикальный систолический шум, широкий разброс пульсового артериального давления, быстрый подъем пульса и усиленное потоотделение. Электрокардиограмма может показать небольшую депрессию ST-соединения и инверсию зубца Т и, следовательно, изредка приводит к ошибочному диагнозу заболевания коронарных сосудов; вероятность ошибочного диагноза повышается, когда эти данные сочетаются с жалобами больного на ощущение продолжительной тупой, но не острой боли или на ощущение напряжения за грудиной, обычно имеющих место при эмоциональном стрессе. Любое органическое заболевание может лежать в основе чувства страха, которое часто усиливает этот функциональный синдром. Таким образом, даже когда имеется несомненно объективное доказательство наличия у больного органического заболевания сердца, необходимо рассмотреть возможность, что накладывающееся на это заболевание состояние страха может оказаться ответственным за описанные выше симптомы. Учащение сердцебиения, сопряженное с органическим заболеванием сердца, почти всегда сопровождается аритмией или тахикардией, хотя этот симптом может встречаться и при регулярной частоте сердечных сокращений 80 или меньше ударов в минуту у больных в состоянии страха. Состояние страха в отличие от заболевания сердца вызывает одышку при вдохе. К тому же, боль, локализованная в области верхушки сердца, либо кратковременная и режущая, либо длящаяся в течение часов или дней и сопровождающаяся гиперестезией, обычно бывает обусловлена состоянием страха, а не органическим заболеванием сердца. Головокружение, связанное с этим синдромом, обычно может быть вызвано гипервентиляцией- легких или изменением положения тела от горизонтального к вертикальному.
Лечение состояния страха, сопровождающегося учащенным сердцебиением, сложно и зависит от устранения причины. Во многих случаях тщательного исследования сердца и убеждения больного в том, что оно здорово, бывает достаточно. Советы врача испробовать большую, а не меньшую физическую нагрузку, подтвердят эти утверждения. Когда состояние тревоги является проявлением хронического невроза страха или какого-то близкого эмоционального нарушения, то, вероятнее всего, эти симптомы сохранятся.
В табл. 4.1 приведены основные моменты, на которые необходимо обратить внимание, собирая анамнез у больного с сердцебиением. Электрокардиограмма и точная корреляция во времени частоты сердечных сокращений и возникновения ощущения сердцебиения чрезвычайно важны для установления или исключения аритмии, если симптом не обнаруживается при непосредственном обследовании больного. В этом смысле эффективность антиаритмического лечения можно также оценить объективно, причем нет необходимости полагаться только на субъективные симптомы, получаемые от самого больного. Бета-адренергическая блокада при помощи пропранолола, начиная с дозы 40 мг в день, разделенной на несколько введений, и кончая 400 мг в день, может оказаться чрезвычайно эффективной у больных с сердцебиением и синусовым ритмом или синусовой тахикардией.
Таблица 4.1. Основные моменты, которые необходимо выяснить при сборе анамнеза
Одно положение заслуживает специального внимания. Как правило, учащение сердцебиения приводит к страху и опасению без какого-либо учета его серьезности. Когда причина сердцебиения точно определена и объяснена больным, беспокойство часто уменьшается и может полностью исчезнуть.
Areskog N. Н., Tibbling L. Differential diagnostic asoects of chest pain. — Acta
med. scand. (Suppl.), 1980, 644.
Braunwald E. Control of myocardial oxygen consumption. Physiological and clinical considerations. — Amer. J. Cardiol., 197), 27, 416. Christie L. G. el al. Systematic aproach to evaluation of angina-iike chest pain.
Pathophysiology and clinical testing with emphasis on objective documentation
of myocardial ischemia.— Amer. Heart J., i981, 102, 897. Cohn P. F., Braunwald E. Chronic ischemic heart disease. — In: Heart Disease
2nd ed./Ed. E. Braunwald. Philadelphia, Saunders, 1984, Chap. 39, 1334. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain. The differentiation
angina from nonanginal chest pain. The differentiation of angina from no-
nanginal chest pain by hystory. — Clin. Cardiol., 1983, 6, 11. DeMeester et al. Esophagial function in patients with angina-type chest pain and
normal coronary angiograms. — Annu. Surg., 1982, 196, 488. Dressier W. Clinical Aids in Cardiac Diagnosis. New York, Grune and Stratton,
1970. Goldschlager N. Use of treadmill test in the diagnosis of coronary artery disease
in patients with chest pain. — Annu. Intern. Med., 1982, 97, 383. Hurst /. W. et al. The history. Past events and symptoms related to cardiovascular
disease.- In: The Hert. 6th ed./Ed. J. W. Hurst. New York, McGraw-Hill,
Levine D. L. Chest Pain. Philadelphia, Lea and Febiger, 1977, 203. Patterson D. R. Diffuse esophagial spasm in patients with undiagnosed chest
pain. — J. Clin. Gastroenterol., 1982, 4, 415
Источник: xn--80ahc0abogjs.com
Кардиолог Сергей Зотов: «Инфаркты и инсульты чаще всего происходят под утро»
Как только человек почувствовал боль в области сердца, тут же начинает переживать: этот орган считается чуть ли не основным в организме. И сразу возникает вопрос: а вдруг инфаркт? В этот момент многие готовы отказаться от сигарет и алкоголя, обещают делать зарядку по утрам, не есть жареного, вести здоровый образ жизни. Как уберечь себя от болезней сердца? Неполадки в каких органах могут проявляться кардиологическими симптомами? О чем говорит одышка? На эти и другие вопросы во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил главный врач медицинского центра «Сердце и сосуды», кардиолог высшей категории кандидат медицинских наук Сергей Зотов.
* — Здравствуйте. Вас беспокоит Александр из Вышгорода. Мне 46 лет. Как-то заболело сердце. Пошел к врачу, сделали кардиограмму — все нормально. Через неделю опять боль в сердце. К кому мне обращаться?
— Боль в грудной клетке слева не всегда говорит о том, что возникли проблемы с сердцем. К нам в медицинский центр тоже обращаются с такими жалобами и молодые, и пожилые люди. Начинаем разбираться, расспрашивать о характере боли, в какое время она возникает. Сердечная боль, как правило, появляется во время физической нагрузки и имеет специфический характер — давящая, жгучая, распирающая, отдает в челюсть, левую половину грудной клетки. Приступ сопровождается слабостью, страхом, может появиться холодный пот. Человек вынужден прекратить нагрузку и принять таблетку нитроглицерина, если это проявление стенокардии («грудной жабы», как говорят в народе). Такая боль довольно быстро проходит.
Но бывают боли в области сердца (кардиалгии), которые на самом деле к сердцу отношения не имеют. Они часто связаны с нарушениями в позвоночнике — остеохондрозом, протрузиями дисков, межпозвонковыми грыжами. Возникают после того, как человек натрудит спину. В этом случае боли затяжные, длятся не минуты, а часы и даже дни. Надо обратить внимание, влияет ли на появление боли положение тела. Например, на левый бок повернулся — больно, на правый — вообще нет боли. И, наконец, боль в области сердца может давать желудочно-кишечный тракт. Причина — холецистит, воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), язва желудка. Необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы знать, что именно лечить. Для начала обследуют сердце, что вы и сделали. Но проблема в том, что кардиограмма не всегда показывает точную картину. Лучше провести велоэргометрию — покрутить педали велотренажера и во время «поездки», под нагрузкой, снять кардиограмму. На ней будет четко видно, есть ли скрытая ишемическая болезнь сердца. Каждому возрасту положена своя нагрузка, и мы ориентируемся на частоту сердечных сокращений, пульс. Если человек «выкручивает» заданную нагрузку, а на кардиограмме нет признаков ишемии, у пациента не развивается типичный болевой синдром, то можно не беспокоиться. Тогда надо искать другую причину. Рекомендуем консультацию невропатолога, гастроэнтеролога.
* — Добрый день. Это Елена из Никополя. В последнее время у меня появилось ощущение, что не могу дышать полной грудью. Вдохну, а воздуха не хватает. Что мне проверить?
— Есть даже такое понятие — неудовлетворенность вдохом. Человеку что-то мешает вдохнуть полной грудью. Одышка при физической нагрузке может иметь отношение к сердцу. Если оно плохо перекачивает кровь, плохо выполняет функцию насоса, то развивается сердечная недостаточность. Чтобы посмотреть, так ли это, проводят ультразвуковую диагностику сердца (эхокардиографию). Во время этого исследования смотрят, как работает клапанный аппарат, определяют размеры полостей, толщину стенок, оценивают сократительную способность сердца, измеряют фракцию выброса. После этого можно сделать определенные выводы. Причиной одышки бывает и легочная патология — пневмосклероз, пневмония, астма. В этом случае нужна консультация пульмонолога, который назначит рентген или КТ (компьютерную томографию). Одышка может появиться из-за того, что не в порядке позвоночник: зажимаются нервные окончания. И еще одна причина, по которой возникает одышка, — холецистит, наличие камней в желчном пузыре. Так что вам надо серьезно обследоваться, возможно, у разных специалистов.
* — «ФАКТЫ»? Звонит Ольга Владимировна из Черновцов. Мне 58 лет. Вопрос у меня такой: достаточно ли сделать кардиограмму, чтобы выяснить, все ли в порядке с сердцем? У меня иногда вдруг начинается сильное сердцебиение.
— Кардиограмма — это запись нескольких секунд сердечного ритма. Не всегда патологические изменения проявляются именно в данный момент. Например, у человека стенокардия, но сердце не болит. В таком случае кардиограмма будет абсолютно нормальной. То же касается ишемической болезни сердца. А вот признаки перенесенного инфаркта на кардиограмме видны. Лучше сделать велоэргометрию — снять кардиограмму во время нагрузки. Тогда у врача будет гораздо больше информации.
Вы жалуетесь на учащенное сердцебиение, но кардиограмма его не зафиксирует. Приступ мерцательной аритмии может возникать в определенное время суток, длиться недолго. Чтобы его «поймать», используем суточное мониторирование кардиограммы — холтер. Кардиограмма записывается в течение 24 часов. Есть даже аппараты, которые могут работать 48 часов. Тогда вероятность зафиксировать приступ выше.
Ишемия (кислородное голодание) может вообще никак не проявляться, если боль не возникает или человек ее не чувствует. Например, при сахарном диабете страдают нервные окончания, нет болевого синдрома. Холтер помогает установить диагноз. Советую вам проконсультироваться у кардиолога.
* — Добрый день! Это Григорий Павлович, Винница. Мне 65 лет, болею сахарным диабетом. У меня давление то низкое, то высокое, но я его не чувствую. Иногда голова кружится. Как выходить из этого состояния? Можно приехать к вам на прием?
— Конечно. Наш адрес: Киев, улица Жилянская, 69/71, телефон: (044) 246−79−81. Можно позвонить и записаться. А сейчас скажите, какие у вас максимальные цифры давления и какой уровень сахара в крови?
— Верхнее бывает 160—170, а нижнее — до 60. Таблетками сбиваю. Максимальный сахар недавно был 15,5.
— Вы неправильно поступаете, если сбиваете давление, используя таблетки как «скорую помощь». Лекарства следует принимать постоянно, чтобы держать давление в норме. Препараты надо подобрать. Ведь цель лечения — не допускать подъема давления, потому что любой скачок может закончиться инфарктом или инсультом. Сахар также надо нормализовать, у вас он слишком высокий, а это вредно для сосудов. Кстати, и давление может прыгать, потому что сахар не отрегулирован.
Большинство гипертоников не чувствуют повышенного давления, так как организм (его рецепторы, сосуды) привыкает жить в экстремальном режиме. Человек воспринимает повышенное давление как норму. Утверждает, что с «рабочим давлением» ему бороться не надо. Но «рабочего давления» не существует. Оно должно быть нормальным — ниже 140 на 90. Если поднимается выше — это плохо. Исследования показывают, что риск инфаркта и инсульта в таком случае существенно возрастает. Есть суточный монитор артериального давления. С его помощью смотрят, как давление колеблется в течение суток, как ведет себя ночью. Ночные цифры очень важны. Мы видим также, что большинство инфарктов и инсультов происходит в утренние часы, когда человек пробуждается и активизируются системы, регулирующие давление. Пик подъема давления даже у здорового человека приходится на утреннее время.
* — Это Анна Васильевна из Ивано-Франковска. Мне 62 года. У меня все время держалось высокое давление — 170 на 90. Я его, честно говоря, не чувствовала. Вот когда поднималось до 200, становилась красной, затылок болел. Собью — снова нормально. Врач говорит, надо пить лекарства, чтобы давление держалось 140 на 90. Начала пить, а мне плохо. Может, надо постепенно приучать организм?
— Нужно просто привыкнуть к нормальному давлению. Когда мы снижаем его, человек в течение двух-трех недель может чувствовать себя некомфортно. Организм адаптировался к стабильно высокому давлению, а когда оно стало ниже, может появиться слабость, снизиться работоспособность. Но бывает и наоборот: человек ощущает, что может больше работать, ему легче сосредоточиться, исчезает тяжесть во всем теле.
Считаю, что снижать давление надо начинать как можно быстрее. Даже если человек его не чувствует, это риск развития серьезных осложнений — инфаркта, инсульта.
— Меня еще беспокоит, что у сына, которому 30 лет, тоже стало повышаться давление, когда он поволнуется. Такое стрессовое давление опасно?
— У молодых давление повышенным быть не должно. Естественно, бывают ситуативные реакции: если человек понервничал, то давление у него повышается. Это физиологическая реакция на нагрузки. Если мы крутим педали велосипеда, с повышением нагрузки увеличивается и давление. При больших нагрузках оно может достигать 190—200. Человек прекращает нагрузку, и давление тут же приходит в норму. У гипертоника оно постоянно повышено. Но чем больше человек находится в стрессовых ситуациях, тем хуже. На фоне стресса все болезни могут быстрее развиваться. Например, сахарный диабет, псориаз.
В 90 процентах случаев гипертония обусловлена генетически. Если в роду есть гипертоники, потомки рано или поздно становятся гипертониками. Но образ жизни может либо отдалить, либо приблизить этот момент. Если человек пьет, курит, лежит на диване и ест соленую рыбу, гипертония наступит раньше. А когда он занимается спортом, держит вес в норме — позже. Но наследственные формы проявляются после 40—50 лет. А если это происходит раньше, возможно, это гипертония, которая возникла, например, на фоне заболевания почек. Бывает, что в сосудах почек развивается сужение, а почка — орган, который нуждается в обильном кровоснабжении. Если ей не хватает крови, она тут же выбрасывает вещества, повышающие давление, за счет этого пытаясь обеспечить себе кровоток. Есть и эндокринные причины: нарушена работа надпочечников, щитовидной железы. Убедите сына, что ему надо пойти к врачу.
* — Здравствуйте. Это Петр Валентинович беспокоит, Прилуки. Пошел к врачу, сделал кардиограмму, а он говорит: «Вы перенесли инфаркт на ногах». Как такое может быть?
— Видимо, инфаркт был не обширный, симптомы стертые. Но по кардиограмме врач действительно может определить, что в сердце есть поврежденный участок. Инфаркт — это поначалу, образно говоря, рана, затем — шрам. В каком состоянии сердце после инфаркта зависит от того, большой ли участок пострадал, как проводилось лечение, быстро ли восстановились функции миокарда. Если зона инфаркта небольшая, восстановление прошло быстро, то на УЗИ сердца мы видим, что мышца сокращается нормально (это нормокинез). При плохой сократимости наблюдается гипокинез. Самое важное, о чем хочу вас предупредить: инфаркт может повториться, если вы не будете принимать препараты для его профилактики. Если повышен холестерин, а в сосудах сформировались холестериновые бляшки, необходимо принимать статины — препараты, снижающие уровень холестерина и тормозящие образование бляшек на стенках кровеносных сосудов. Кроме того, следите за артериальным давлением. Его надо держать в норме — не выше140 на 90. Советы по поводу питания и образа жизни для всех одинаковы: не есть жареного, жирного, соленого, не злоупотреблять спиртным, отказаться от курения, побольше двигаться, особенно ходить пешком. Просто в вашем случае жизненно важно следовать этим советам, чтобы уберечь себя от повторного инфаркта.
— А правда, что надо отказаться от соли?
— Не полностью. Но ограничить употребление соли надо даже здоровому человеку. Гипертонику можно съедать до пяти граммов соли в день (это включая все употребляемые продукты и соль в солонке). Пациенту с сердечной недостаточностью необходимо ограничить соль до двух граммов в сутки. Дело в том, что она удерживает в организме воду и может вызывать отеки, усложняя работу сердца. Сейчас некоторые врачи рекомендуют пить много воды. Так вот сердечникам я бы не советовал этого делать. Вообще, пить надо по потребности, а не заставлять себя выпивать два-три литра жидкости.
* — «ФАКТЫ»? Меня зовут Евгений, город Днепропетровск. Тем, кто начинает заниматься спортом, не профессионально, а просто для себя, зачем-то рекомендуют измерять пульс. Каким он должен быть? У меня пульс почти всегда доходит до 100.
— Пульс показывает функциональные возможности сердца. В норме он от 60 до 90 ударов в минуту. Если он ниже — это синусовая брадикардия, выше — синусовая тахикардия. После зарядки пульс учащается, но буквально за пять минут приходит в норму. Опасно, если пульс постоянно больше 90 ударов. Тогда надо искать причину. Первая — нарушение функции щитовидной железы. Частый пульс — один из симптомов тиреотоксикоза. Необходимо проверить гормональную функцию щитовидной железы и сделать УЗИ. Замедлять пульс только с помощью препаратов нет смысла. Понадобится консультация эндокринолога. Второй вариант — анемия. Из-за сниженного уровня гемоглобина могут появиться частый пульс, слабость, бледность. Сердце за счет частоты сокращений пытается обеспечить организм кислородом. И еще: если есть проблемы с горлом — хронический тонзиллит, частые ангины — пульс тоже бывает больше 90. Важно избавиться от источника постоянной интоксикации. Кроме того, одним из признаков туберкулеза также может быть частый пульс. А учитывая, что в Украине сейчас эпидемия туберкулеза, причем заразиться может каждый, надо раз в год делать рентген.
— Какие еще обследования надо проходить всем, чтобы не пропустить заболевания?
— Желательно хотя бы раз в год делать общий анализ крови, глюкозу крови, липидный профиль (проверять уровень холестерина). Рекомендуется сделать не только кардиограмму, но и велоэргометрию, ультразвуковую диагностику, чтобы определить состояние сердечно-сосудистой системы. Учитывая то, что у нас плохая экология, следить за здоровьем просто необходимо. С возрастом могут появиться проблемы, и тогда врачу, сравнив анализы и результаты обследований, легче будет поставить диагноз. Правильный подход — рассматривать организм человека в комплексе, так как любой сбой тянет за собой целую цепочку нарушений. К нам в центр обращаются пациенты с проблемами сердца и сосудов. Но большинству из них нужны консультации и других специалистов. Поэтому сейчас прием в клинике ведут также невропатолог, эндокринолог, сосудистый хирург, иммунолог-аллерголог, дерматолог, другие врачи. Все вместе они помогают конкретному пациенту сохранить здоровье.
Подготовила Ирина ДУБСКАЯ, «ФАКТЫ»
Фото в заголовке Сергея Тушинского, «ФАКТЫ»
Источник: fakty.ua