Пожалуй, о таком показателе, как билирубин слышал если не каждый, то большинство из нас. Многие знают, что увеличение его содержания в сыворотке крови сопровождает различные болезни печени, может наблюдаться у новорожденных малышей, а основное клиническое проявление нарушений его обмена – желтуха. Каковы же причины повышения билирубина, механизмы и последствия этих нарушений? Об этом пойдет речь в нашей статье.
Билирубин относят к так называемым гемоглобиногенным пигментам. Основное количество его (около 85%) образуется при физиологическом распаде старых, изношенных эритроцитов. Остальная, меньшая часть, появляется при разрушении других гемсодержащих веществ – цитохромов, миоглобина.
Распад эритроцитов происходит главным образом в печени, селезенке, а также в костном мозге. В сутки в организме разрушается около 1% эритроцитов, а из содержащегося в них гемоглобина образуется до 300 мг билирубина. Этот пигмент обнаруживается в крови и в норме, однако его количество не должно превышать предельно допустимых значений.
На сегодняшний день особенности строения, метаболизма, а также причины нарушения в обмене билирубина изучены и описаны достаточно хорошо. При появлении желтухи, а это основной симптом гипербилирубинемии, диагностика в большинстве случаев не представляет значительных трудностей (см. желтуха — симптомы, заболевания, сопровождающиеся желтухой).
Итак, при разрушении эритроцитов образовался билирубин, представляющий собой токсичное и нерастворимое в воде соединение. Дальнейшее его преобразование происходит в несколько стадий:
- с током крови билирубин переносится к печени – для этого необходим носитель, в роли которого выступает белок альбумин, быстро и прочно связывающий токсичный билирубин в плазме крови. Такой белково-билирубиновый комплекс не способен проникать сквозь почечный фильтр, поэтому и не попадает в мочу;
- проникновение билирубина в печеночную клетку после отделения его от альбумина на поверхности мембраны гепатоцита и дальнейшая транспортировка по мембранам эндоплазматической сети;
- конъюгация (связывание) билирубина с глюкуроновой кислотой в эндоплазматической сети и образование билирубин-диглюкуронида. Именно в таком связанном состоянии билирубин становится растворимым в воде и, таким образом, может выводиться с желчью и мочой из организма;
- экскреция (выведение) с желчью – завершающий этап обмена билирубина, который в кишечнике превращается в уробилиногены и в качестве стеркобилиногена выводится с калом. Небольшое количество билирубина всасывается кишечной стенкой и, попадая в кровоток, фильтруется почками и выводится с мочой.
Исходя из особенностей метаболизма, выделяют прямой и непрямой билирубин. Для оценки степени и характера нарушений в метаболизме билирубина необходимо знать его нормальные показатели у здоровых людей:
- Непрямой (несвязанный, неконъюгированный, свободный) билирубин, являющийся продуктом распада гемовых веществ, это токсичный билирубин. Количество непрямого билирубина не должно превышать 16,2 мкмоль/л.
- Прямой (конъюгированный, связанный), образующийся в печени при связывании с глюкуроновой кислотой. Это билирубин, который уже обезврежен печенью и готов для вывода из организма. Прямой билирубин, норма 0 – 5,1 мкмоль/л
- Общий билирубин колеблется в пределах 0,5 – 20,5 мкмоль/л
В условиях неблагополучия возможно повышение уровня как прямого, так и непрямого билирубина, именуемое гипербилирубинемией. Преобладание той или иной фракции зависит от причинного фактора, приведшего к увеличению его содержания в сыворотке крови.
Симптоматика повышенного билирубина в крови (гипербилирубинемия) в виде, в первую очередь, желтухи появляются при превышении им 34 мкмоль в литре.
Бывает, что содержание билирубина в десятки раз превышает допустимые значения, что ставит под угрозу жизнь больного и требует оказания незамедлительной помощи.
Как известно, первостепенная роль в обмене билирубина принадлежит печени, а желтуха – характерный синдром, отражающий ее поражение и проявляющийся также в случаях, когда количество билирубина превышает функциональную способность печени связывать его излишки, либо возникают препятствия на пути оттока желчи и, соответственно, выведения конъюгированного билирубина из организма.
Иногда бывает, что выраженность желтухи не соответствует цифрам билирубина в сыворотке. Например, при ожирении, отеках желтушность менее заметна, в то время как у худых и мускулистых людей она выражена больше.
Причины высокого билирубина в крови весьма разнообразны и связаны либо с усиленным его образованием в клетках ретикулоэндотелиальной системы, либо с нарушением в одном или сразу нескольких звеньях обмена в гепато-билиарной системе.
С клинической точки зрения важно отметить, что степень гипербилирубинемии влияет на характер окрашивания различных тканей:
- Так, чаще всего первыми приобретают желтушный оттенок склеры
- Слизистая оболочка полости рта
- Затем желтеют лицо, ладони, подошвы и, наконец, вся кожа
Нужно помнить, что желтое прокрашивание кожи не всегда является следствием гипербилирубинемии. Например, при приеме пищи, содержащей большое количество каротина (морковь, томаты), сахарном диабете, гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы) кожа может приобретать желтый оттенок, однако в этих случаях склеры будут обычного цвета (интактны).
Заболеваниях, при которых повышен прямой билирубин: 
- Острые вирусные гепатиты (гепатит А,В, гепатит при инфекционном мононуклеозе)
- Хронические гепатиты (гепатит С), аутоиммунные гепатиты
- Бактериальные гепатиты (бруцеллезный, лептоспирозный)
- Токсические (отравления токсичными соединениями, грибами), лекарственные (прием гормональных контрацептивов, НПВС, противотуберкулезных, противоопухолевых препаратов)
- Желтуха беременных
- Опухоли печени
- Билиарный цирроз
- Наследственные желтухи — синдром Ротора, Дабина-Джонсона
Заболевания, при которых повышается непрямой билирубин:
- Врожденные гемолитические анемии — сфероцитарная, несфероцитарная, серповидно-клеточная, талласемия, болезнь Маркьяфавы-Микеле
- Приобретенные гемолитические анемии аутоиммунные — развиваются на фоне системной красной волчанки (симптомы, лечение), ревматоидного артрита, лимфолейкоза, лимфагранулематоза (симптомы, лечение) и пр.
- Инфекционные заболевания — брюшной тиф, сепсис, малярия
- Лекарственные гемолитические анемии — провоцируются приемом цефалоспоринов, инсулина, аспирина, НПВС, левомицетина, пенициллина, левофлоксацина и пр.
- Токсические гемолитические анемии — отравление ядами, укусы насекомых, змей, отравление грибами, свинец, мышьяк, соли меди (медный купорос)
- Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Люси-Дрискола.
Повышению билирубина в крови способствуют 3 основных фактора:
- Разрушение эритроцитов (ускоренное или повышенное)
- Нарушение нормального оттока желчи
- Нарушение метаболизма и выведения билирубина
Высокий непрямой билирубин при гемолитической желтухе обусловлен повышенным распадом эритроцитов (гемолизом), который может быть следствием не только наследственных дефектов самих красных клеток крови (серповидно-клеточная анемия, сфероцитоз), но и ряда внешних причин, например:
- инфекции (малярия, сепсис, брюшной тиф, микоплазмоз);
- отравления гемолитическими ядами различного происхождения (токсины бледной поганки, ртуть, свинец, змеиный яд другие);
- переливание крови, несовместимой по групповой принадлежности или резус-фактору;
- злокачественные опухоли, в частности, кроветворной ткани (лейкозы, миеломная болезнь и другие);
- массивные кровоизлияния (инфаркт легкого, обширные гематомы).
Для гемолитической желтухи характерны следующие симптомы:
- лимонно-желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер глаз
- бледность вследствие анемии из-за повышенного разрушения эритроцитов
- боли в левом подреберье по причине увеличении селезенки
- возможно повышение температуры тела
- в кале и моче обнаруживают большое количество стерко- и уробилина, придающих им темное окрашивание
- на фоне недостатка кислорода в тканях организма у человека может быть сердцебиение, головные боли, повышенная утомляемость
Подпеченочная желтуха развивается при обратном поступлении в кровь конъюгированного билирубина вследствие нарушения его оттока с желчью, чаще всего возникающее при желчнокаменной болезни, остром и хроническом панкреатите, аневризме печеночной артерии, раке поджелудочной железы или желчного пузыря, дивертикулах двенадцатиперстной кишки. При этом состоянии в крови высокий прямой билирубин. Причинами этого вида желтухи могут быть:
- закрытие желчных протоков камнем, опухолью, паразитами;
- сдавление желчных протоков извне, сопровождающее опухоли желчного пузыря, головки поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов;
- воспалительные процессы в желчевыводящих путях с последующим их склерозом и сужением просвета;
- врожденные аномалии или недоразвитие желчных протоков.
Для данного вида гипербилирубинемии (при камнях в желчном пузыре, раке желчного или поджелудочной) характерно:
- максимально сильное желтушное окрашивание кожных покровов
- большинство больных жалуются на кожный зуд, результатом которого являются расчесы на коже
- поскольку связывающая функция печени в этом случае не нарушена, в крови будет обнаруживаться повышенное количество конъюгированного билирубина
- в отличие от других видов желтух, каловые массы будут ахоличны, то есть иметь практически белый цвет, что связано с отсутствием в них стеркобилина, а моча темного цвета
- возникают периодические боли в правом подреберье или приступ такой боли при печеночной колике
- нарушение работы ЖКТ — метеоризм (причины, лечение), понос, запор, тошнота, снижение аппетита, отрыжка горьким
Это нарушение сопровождается его избыточным накоплением и, как следствие, желтухой могут носить наследственный характер – наследственные желтухи, либо возникать на протяжении жизни и осложнять различные заболевания – приобретенные желтухи.
Нарушения, возникающие на печеночном этапе обмена билирубина (связывание, транспорт в печеночной клетке и удаление из нее), становятся причиной возникновения наследственных желтух:
- синдром Криглера-Найяра
- синдром Жильбера
- синдром Дабина-Джонсона
Чаще других встречается синдром Жильбера – доброкачественно протекающая гипербилирубинемия с благоприятным прогнозом.
Причины высокого билирубина в крови при этом заболевании кроются в недостатке фермента печеночной клетки, обеспечивающего связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой, поэтому гипербилирубинемия будет обусловлена главным образом несвязанной его фракцией.
Заболевание имеет наследственный характер и сопровождается дефектом генов, расположенных во второй хромосоме. Распространенность синдрома Жильбера в мире разнится. Так, у европейцев оно встречается в 3-5% случаев, в то время как у жителей Африки – в 36%, что связано с высокой частотой встречаемости у них характерного генетического дефекта.
Зачастую заболевание протекает бессимптомно либо с эпизодами желтухи различной интенсивности, которые возникают на фоне стрессов, чрезмерных физических нагрузок, при приеме алкоголя. Учитывая доброкачественность течения и благоприятный прогноз, специфическое лечение таким больным, как правило, не требуется.
Надпеченочная желтуха возникает в том случае, когда количество вновь образованного билирубина столь велико, что даже усиленная в 3-4 раза интенсивность его связывания печенью не приводит к удалению избытка из сыворотки крови.
Печеночная, или паренхиматозная, желтуха возникает как проявление различных заболеваний, сопровождающихся повреждением паренхимы печени и желчных капилляров, что влечет за собой нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина, а также обратное его поступление в кровь из желчных протоков при холестазе (застое желчи) внутри печени. Это один из наиболее часто развивающихся видов желтух, при котором высокий прямой билирубин.
Заболевания, сопровождающиеся печеночной желтухой, многочисленны и разнообразны, однако наиболее часто этот вид гипербилирубинемии наблюдается при гепатитах и циррозах печени.
Гепатиты- представляют собой большую группу поражений печени воспалительного характера, которые могут иметь вирусную природу либо вызываться неинфекционными агентами (лекарственный гепатит, аутоиммунный, алкогольный).
При остром течении заболевания причинным фактором чаще всего выступает вирусная инфекция (гепатит А, В, С, D, G), а проявления включают в себя:
- признаки общей интоксикации с увеличением температуры тела
- общей слабостью
- мышечными и суставными болями
- на поражение печени в таком случае будут указывать боль в правом подреберье
- желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек
- изменение цвета кала и мочи, а также характерные сдвиги в лабораторных показателях
При прогрессировании болезни с вовлечением в процесс значительного объема печеночной паренхимы, а также при затрудненном оттоке желчи возможно появление кожного зуда, кровоточивости, признаков поражения головного мозга в виде характерной печеночной энцефалопатии и, в конечном итоге, развитие печеночно-почечной недостаточности, представляющей угрозу жизни и зачастую являющейся причиной смерти таких больных.
Хронические гепатиты встречаются довольно часто как результат перенесенных острых вирусных, лекарственных и алкогольных поражений печени. Клинические проявления их сводятся к паренхиматозной желтухе и изменениям в биохимическом анализе крови; при обострении возможны лихорадка, артралгии, а также кожные высыпания.
Циррозы печени- представляют собой тяжелые изменения с потерей нормальной гистоархитектоники ее паренхимы. Иными словами, происходит нарушение нормального микроскопического строения: в результате гибели гепатоцитов исчезают печеночные дольки, нарушается ориентация кровеносных сосудов и желчных капилляров, появляются массивные очаги разрастания соединительной ткани на месте поврежденных и погибших клеток.
Эти процессы делают невозможным выполнение печенью функций связывания и удаления билирубина из организма, а также процессов детоксикации, образования различных белков и факторов свертывания крови. Чаще всего цирроз печени завершает воспалительные ее поражения (гепатиты).
Помимо паренхиматозной желтухи, свойственными циррозу клиническими проявлениями будут увеличение печени и селезенки, кожный зуд, появление жидкости в брюшной полости (асцит), варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, передней брюшной стенки.
С течением времени нарастают признаки печеночной недостаточности, развивается поражение головного мозга, снижается свертываемость крови, а это сопровождается не только высыпаниями на коже, но и кровоизлияниями во внутренние органы и кровотечениями (желудочные, носовые, маточные), носящими зачастую угрожающий жизни характер.
Особое внимание заслуживают гипербилирубинемии, то есть повышенный билирубин у новорожденных. Известно, что в первые дни жизни большинство малышей имеют ту или иную степень выраженности желтухи, которая носит физиологический характер.
Происходит это потому, что организм ребенка приспосабливается к внеутробному существованию, а так называемый фетальный (плодный) гемоглобин сменяется на гемоглобин «взрослого» типа, что сопровождается частичным разрушением эритроцитов. Как правило, пик пожелтения отмечается на 3-5 сутки жизни, а через короткое время оно разрешается, не принося вреда организму ребенка.
В случаях, когда гемолиз происходит у недоношенных детей либо обусловлен резус-конфликтом или другими причинами, может происходить значительное повышение несвязанной фракции билирубина с проникновением его сквозь гемато-энцефалический барьер.
Результатом будет развитие так называемой ядерной желтухи, при которой повреждаются ядра головного мозга, что представляет угрозу жизни малыша и требует незамедлительной интенсивной терапии.
Во всех случаях необходимо точно установить причины высокого билирубина у новорожденного, дабы избежать серьезных осложнений при своевременно начатом лечении:
- физиологический распад эритроцитов
- повреждение печени
- врожденные аномалии желчевыводящих путей
- резус-конфликт и др.
Способы борьбы с гипербилирубинемией зависят от причин, ее вызвавших, однако при появлении желтухи не стоит заниматься самолечением, а следует срочно обратиться к врачу. Поскольку желтуха — это лишь симптом и лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию ее причин.
При высоких цифрах билирубина вследствие выраженного гемолиза эритроцитов показана инфузионная терапия с введением глюкозы, альбумина, а также проведение плазмафереза. При желтухе новорожденных весьма эффективна фототерапия, при которой облучение кожи способствует превращению свободного токсичного билирубина в связанный, легко выводимый из организма.
При неконъюгационных гипербилирубинемиях эффективно назначение препаратов, усиливающие активность ферментов печени, например, фенобарбитала.
Во всех случаях следует помнить, что желтуха, как правило, показатель серьезных нарушений в организме, а потому своевременное выяснение ее причин увеличивает вероятность благоприятного исхода и, возможно, полного излечения от заболевания, ее вызвавшего. Не стоит пренебрегать посещением врача даже в случае незначительного желтого окрашивания кожи, склер, потому что своевременная диагностика и вовремя начатое лечение не только способны сохранить жизнь больному, но и значительно улучшить ее качество.
По материалам zdravotvet.ru
Билирубином называется желто-зеленый пигмент, образующийся при распаде гемоглобина, который содержится в желчи, а также в сыворотке крови. Важная роль в обмене билирубина принадлежит печени. С ростом в крови уровня билирубина возникают проявления желтухи (желтушность глазных склер, слизистых оболочек, а также кожи). Обычно повышение билирубина сигнализирует о наличии заболевания печени (гепатита) либо крови (гемолитической анемии).
Красные клетки крови (эритроциты) человека содержат гемоглобин, который является веществом, транспортирующим из легких кислород в различные ткани организма. Старые, а также поврежденные эритроциты разрушаются в находящихся в селезенке, печени либо костном мозге специальных клетках. Гемоглобин при разрушении эритроцита освобождается и после ряда химических реакций трансформируется в билирубин. Причем, только что полученный из гемоглобина билирубин, называемый «непрямой билирубин», для организма ядовит, а особенно, он ядовит для центральной нервной системы. Поэтому в печени другие вещества «связывают» билирубин, тем самым его обезвреживая. Связанный билирубин (иначе называемый «прямой билирубин») в составе желчи выделяется печенью, покидая с калом организм через кишечник. Присутствие в кале измененного билирубина объясняет его темный цвет. При некоторых болезнях желчевыводящих путей, а также печени процесс выделения билирубина в кишечник нарушается, поэтому кал становится бесцветным, наподобие глины.
Билирубин сыворотки крови подразделяется на две разновидности: непрямой и прямой, зависимо от итога лабораторной реакции, проводимой со специальным реактивом (диазореактив). Непрямым называется токсичный билирубин, недавно образованный из гемоглобина, который не связывался еще в печени. Прямым называется билирубин, который был обезврежен в печени и подготовлен к выводу из организма.
Уровень билирубина в крови определяют проведением биохимического анализа крови. Чтобы получить достоверные результаты, рекомендуется сдавать кровь для анализа исключительно в утренние часы (причем важно не менее восьми часов на его сдачи ничего абсолютно не есть). Берется кровь для анализа биохимического на билирубин из вены.
Допустимые нормы содержания билирубина в крови (непрямой либо прямой фракции)– 8,5-20,5мкмоль/л. Норма билирубина крови прямого — до 4,3мкмоль/л, непрямого – до 17,1мкмоль/л.
Различают три главные причины повышения в крови уровня билирубина: ускоренное либо повышенное разрушение эритроцитов, нарушение оттока желчи, а также нарушение переработки в печени билирубина.
Повышенное разрушение эритроцитов влечет за собой увеличение содержания гемоглобина, а, следовательно, непрямого билирубина в крови. Главная причина усиленного разрушения эритроцитов заключается в гемолитической анемии (гемолиз – это разрушение крови).
Существуют приобретенные, а также врожденные гемолитические анемии. Обычно врожденные гемолитические анемии появляются при различных дефектах в структуре эритроцитов либо гемоглобина (к примеру, этом может быть талассемия, наследственный микросфероцитоз, серповидно-клеточная анемия и пр.). Приобретенные же гемолитические анемии возникают вследствие развития различных аутоиммунных процессов (если иммунная система начинает борьбу с собственными эритроцитами), рядом заболеваний (малярия), а также приемом некоторых лекарственных средств и пр.
В случае гемолитической анемии в крови увеличивается содержание непрямого билирубина.
? Желтушность склер глаз, кожи тела, а также желтушность слизистых оболочек;
? Дискомфортные ощущения в левом подреберье, возникающие при увеличении селезенки;
? Увеличение температуры тела;
? Потемнение мочи – порой моча может стать темно-коричневого либо черного цвета, что говорит о внутрисосудистом разрушении эритроцитов, встречаемом при заболевании Маркиафава-Микели (нарушение мембран клеток крови, делающее их неустойчивыми и способствующее повышенному разрушению эритроцитов), а также ряде иных болезней.
? Головные боли, утомляемость, сердцебиение появляются вследствие снижения доставки к тканям организма кислорода.
В обмене билирубина печень играет важную роль. При болезнях печени в печеночных клетках непрямой билирубин обезвредить нельзя. К этим заболеваниям относится: гепатит вирусный A,B,C,D либо E, гепатиты медикаментозные, гепатиты алкогольные, рак либо цирроз печени и пр. В крови при гепатитах возрастает уровень билирубина, вызывая желтуху, а также некоторые прочие симптомы:
? Дискомфорт либо чувство тошноты в районе правого подреберья появляются при увеличении печени;
? Тошнота, отрыжка горьким, чувство дискомфорта после еды (жирной особенно);
? Снижение работоспособности, явная слабость;
? Потемнение мочи, при этом моча принимает цвет крепкого чая либо пива, обесцвечивание кала;
? Порой повышается температура тела (при гепатитах вирусных).
Имеется также иная причина повышения в крови билирубина: наследственная нехватка фермента печени (глюкуронилтрансферазы), участвующего в обмене билирубина, либо синдром Жильбера. При нем повышается в крови уровень непрямого билирубина, проявляясь желтушностью кожных покровов, слизистых оболочек, склер глаз.
Повышение билирубина проявляется еще при нарушении оттока из печени либо желчного пузыря желчи, к примеру, при желчнокаменной болезни, а также раке поджелудочной железы либо желчного пузыря. В крови при нарушении оттока желчи повышается прямой билирубин. Повышение в крови прямого билирубина влечет развитие желтухи. Помимо желтухи при нарушении оттока желчи появляются следующие симптомы:
? При желчнокаменной болезни перед появлением желтухи бывает обычно печеночная колика – острые болезненные ощущения в правом подреберье;
? Явный зуд кожи, вызванный раздражением билирубином нервных окончаний кожи;
? Отрыжка либо рвота горьким, снижение аппетита, тошнота;
? Диарея, запоры, вздутие живота;
? Боли периодические в правом подреберье;
? Кал при нарушении оттока из желчного пузыря желчи становится обесцвеченным, приобретает вид «белой глины»;
? Темный цвет мочи.
Билирубин крови новорожденных детей всегда бывает несколько повышен, что объясняется повышенным разрушением эритроцитов малыша сразу после рождения. Пока ребенок развивается внутриутробно, его эритроциты содержат специальный, плодный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина взрослых. А вот после рождения организм новорожденного ребенка не нуждается уже в плодном гемоглобине, поэтому эритроциты с таким гемоглобином разрушаются. А повышенно разрушение эритроцитов вызывает повышение в крови билирубина, способствуя развитию физиологической, то есть нормальной желтухе новорожденных. Нормальное содержание в крови новорожденных билирубина не должно на 3-4 сутки превышать 256 мкмоль/л у младенцев доношенных, а у недоношенных детей — 171 мкмоль/л.
При чрезмерном повышении в крови билирубина возникает патологическая желтуха новорожденных, указывающая на наличие определенного заболевания (обычно, на гемолитическую болезнь).
В период беременности билирубин крови обычно в норме. Однако на последнем триместре порой присутствует повышение уровня билирубина, указывающее на нарушение оттока из печени желчи (внутрипеченочный холестаз беременных).
При повышении у беременных билирубина необходимо проведение детального обследования для исключения таких заболеваний как гемолитическая анемия, вирусный гепатит, холецистит и прочие.
Терапия повышенного билирубина проводится после выявления причины его повышения. Повышенное разрушение эритроцитов требует выяснения причины гемолиза (распада эритроцитов) и воздействия именно на данную причину. Повышенный билирубин при болезнях печени – это лишь симптом, исчезающий после выздоровления. Когда причина высокого билирубина крови кроется в застое желчи, следует устранить возникшее на пути оттока желчи препятствие, после чего билирубин неизбежно снизится. Для снижения в крови новорожденных уровня билирубина используют всевозможные лекарства индукторы, то есть активаторы ферментов печени (к примеру, фенобарбитал).
По материалам www.drmed.ru
Не каждый человек досконально знает анатомию своего тела и вещества, элементы, которые в него входят. По этой причине после получения результатов анализов мы иногда ощущаем повышенную тревожность. Ведь мы не можем объяснить или понять некоторые значения, а значит, не в нашей компетентности правильно оценить свое состояние. Одним из таких малоизвестных значений является повышенный билирубин в крови. Причины и способы лечения, а также симптомы такого состояния мы рассмотрим ниже.
Это органическое вещество, образующееся при естественном распаде гемоглобина вследствие разрушения красных элементов крови — эритроцитов. Данный процесс происходит постоянно по мере завершения срока службы эритроцитов. Билирубин можно увидеть в плазме крови или желчи. Отклонения от нормы наличия билирубина в данных жидкостях чаще всего свидетельствует о наличии патологических состояний крови (повышенное разрушение эритроцитов), печени или желчевыводящих путей.
В медицинской науке различают два вида билирубина — прямой и непрямой. Второй из них, называемый еще несвязанным, образуется в клетках печени (около 80%), а остальная часть — в селезёнке и клетках костного мозга.
Прямой билирубин, называемый связанным, образуется в печени путём присоединения к непрямому билирубину глюкуроновой кислоты. Это требуется для того, чтобы токсичное и нерастворимое вещество перевести в растворимую форму и успешно вывести из организма с желчью.
Однако нетоксичный и легко растворимый прямой билирубин тоже может оказывать вредное воздействие на организм. При повышенной концентрации этого вещества в желчи он склонен к выпадению в осадок и кристаллизации, это в итоге может привести к образованию твёрдых отложений в структурных элементах желчного пузыря и его протоков.
В результатах лабораторных обследований часто упоминается общий билирубин, но это название клиническое, в организме такого вещества нет. Под этим понятием подразумевается суммарное количество прямого и непрямого билирубина.
Это исследование очень важно, поскольку позволяет ответить на вопрос о том, связано повышение билирубина с нарушениями работы печени или нет. Повышение общего билирубина за счёт высоких показателей только непрямого возможно при увеличении распада гемоглобина. А увеличение только легкорастворимого вещества чаще всего встречается при затруднённости оттока уже образовавшейся желчи, например, при механической закупорке желчевыводящих протоков.
Причины повышения билирубина в крови разные. Распространенной является серьёзная диффузная патология печени — гепатит. Заболевание характеризуется тем, что клетки этого органа не в состоянии выводить в нужном количестве пигмент в желчный пузырь и его протоки. Своевременное проведение анализа крови на прямой билирубин позволит выявить это заболевание и предотвратить его дальнейшее прогрессирование.
Для того чтобы чётко определять патологическое состояние, специалисты установили понятие нормы билирубина в крови. Она может индивидуально колебаться в широких пределах, но превышение данных величин может говорить о серьёзных нарушениях здоровья.
Диапазон от 8,5 до 20,5 мкмоль/л
Первые сутки после родов: 51-60 мкмоль/л
2-7 сутки после родов: до 256 мкмоль/л
до 15,4 мкмоль/л
(составляет 75% от общего количества вещества)
не меньше 90% от общего билирубина
до 5,1 мкмоль/л
(25% от общего)
В приведенной таблице мы видим, что у разных возрастных категорий отличается норма билирубина в крови. Повышенный билирубин, симптомы, лечение которого определяет только специалист, может встречаться уже в первые сутки после рождения. Поэтому важно следить за его уровнем в крови, чтобы не пропустить серьезную патологию внутренних органов.
Повышенная концентрация пигмента возможна тогда, когда его образуется слишком много, или есть препятствия для его выведения из организма.
Наиболее часто избыточное образование билирубина наблюдается при различных наследственных заболеваниях, причём не только печени, но и органов кроветворения. К этому могут приводить различные анемии, и прежде всего связанные с повышенной хрупкостью эритроцитов, а также патология селезёнки, избыточно разрушающей эритроциты, в том числе и здоровые.
Затруднения в преобразовании и выведении билирубина чаще связаны с болезнями печени, происходящими по причине поражения токсинами или возникновения воспалений. Нередко данную картину дают желчекаменная болезнь и онкологические изменения.
Причины, повлекшие за собой повышение уровня билирубина в анализах, разделены на две большие группы: печёночные и внепечёночные. Первые чаще вызваны диффузными процессами в тканях печени, а вторые — с рубцовыми или иными механическими нарушениями процесса оттока желчи.
- Острые вирусные гепатиты А, В, С.
- Хронические и бактериальные гепатиты (при бруцеллёзе, лептоспирозе).
- Токсические гепатиты, обусловленные действием лекарств в том числе.
- Внутрипечёночный холестаз.
- Онкологические заболевания печени.
- Сдавление протоков желчи.
- Заболевания этих ходов.
Таким образом, повышенный уровень прямого билирубина может свидетельствовать о различных нарушениях в организме и не может быть основой для постановки точного диагноза. Но зная этот показатель, можно вести дальнейшее целенаправленное обследование больного.
Если результаты анализов свидетельствуют о повышенном уровне непрямого пигмента, то следует обратить внимание на общий анализ крови, а именно на количество красных элементов крови и гемоглобина. Поскольку непрямой билирубин изменяется вследствие повышенного распада гемоглобина, у человека будут явные признаки анемии. По причине накопления в крови избытка несвязанного пигмента появляются и усиливаются признаки гемолитической анемии (через желтуху).
Одной из лидирующих причин понижения прямого билирубина является ишемическая болезнь сердца. Также это явление возникает после приёма алкоголя, кофеина (в том числе энергетических напитков) и ряда лекарственных препаратов (пенициллина, преднизолона и прочих).
Если билирубин прямой повышен, что это значит? При большой концентрации прямого билирубина в крови у больных наблюдается пожелтение склер, а при более тяжёлых состояниях и кожных покровов. Моча приобретает насыщенный жёлтый цвет, а кал, наоборот, обесцвечивается из-за нарушенного выведения пигмента через кишечник. При осмотре врач может обнаружить уплотнение или увеличение размеров печени, возможны болезненные ощущения в области проекции желчного пузыря.
Если билирубин прямой повышен, что это значит для больного, перенесшего острый вирусный гепатит? В этом случае человек может жаловаться на снижение аппетита, тошноту, тяжесть и боль в области правого подреберья.
При затруднённом оттоке желчи возникает изменение цвета кожи. Это обусловлено тем, что билирубин эвакуируется не через кишечник, но возвращается в кровоток и отфильтровывается в почках. Помимо симптомов «механической желтухи», могут явно проявляться признаки заболевания, вызвавшего нарушение оттока желчи. Это симптомы острого, хронического панкреатита, желчекаменной болезни и пр. Наиболее эффективными методами диагнострования заболеваний в таких случаях являются УЗИ или томография. Они помогают выявить воспалительный отёк стенок желчных протоков, а также их перекрытие различными новообразованиями.
Обмен веществ у новорожденных несколько отличается от такового у взрослых. При рождении в крови наблюдается высокое содержание фетального гемоглобина, подлежащего быстрому распаду и выведению из организма. Поэтому в первые сутки жизни очень часто наблюдается физиологичная, естественная желтуха. Но по мере становления ферментной системы печени, переводящей непрямой билирубин в прямой, данные признаки быстро уходят.
Однако существует вероятность возникновения и патологической желтухи новорождённого. Она может быть вызвана такими процессами, как:
- несовместимость по группе крови или резус-фактору матери и ребёнка;
- наследственная хрупкость эритроцитов, которая обуславливает повышенное образование непрямого билирубина;
- инфекционные гепатиты;
- нарушения оттока желчи из печени механической природы и прочие.
Что делать, если билирубин повышен, однозначно сказать невозможно. Действия зависят от нескольких факторов. Сначала нужно выявить природу заболевания, почему оно возникло. Причины повышения билирубина в крови разнообразны, при постановке диагноза и назначении лечения врач не может опираться на данные только одного-двух исследований. Могут быть назначены дополнительные исследования: ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, позволяющие выявить наличие твёрдых отложений или иных препятствий оттоку желчи, из-за которых появляется повышенный билирубин в крови. Причины, лечение этого патологического процесса может определить в одних случаях гематолог (специалист по заболеваниям крови), в других — инфекционист. При затруднениях оттока желчи назначается терапия, направленная на снятие спазмов желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Однако, как и многие вещества в организме, билирубин не следует воспринимать как совершенно бесполезный шлак. Как показали исследования последних лет, билирубин является очень хорошим антиоксидантом, превосходящим по своей эффективности витамин Е. Он способен инактивировать перекисные соединения, предотвращая развитие многих патологических состояний и заболеваний. Так, у людей с повышенным содержанием в крови билирубина значительно снижен риск атеросклеротических поражений сосудов и связанных с ними заболеваний сердца. Билирубин способен бороться с агрессивными свободными радикалами, значительно снижая риск возникновения онкологических заболеваний.
Иногда случается так, что у беременных женщин билирубин прямой повышен. Что это значит для них? Состояние беременности никак не может спровоцировать понижение или повышение этого вещества. Чаще всего будущие мамы отмечают, что в результатах анализа референтный показатель вещества соответствует графе «Билирубин прямой норма». Повышен, понижен он может быть не по причине беременности, а при обострении хронических заболеваний или возникновении новых патологий. Повышенное содержание пигмента в крови может быть спровоцировано такими заболеваниями, как холестаз, гемолитическая анемия, вирусный гепатит, холецистит. Такие состояния требуют немедленного и полного обследования женщины, после чего врач назначает адекватное и эффективное лечение.
Если вы обнаружили у себя симптомы повышенного прямого билирубина, то необходимо от них избавляться, так как такое состояние может повлиять на состояние внутренних органов. Для понижения уровня этого пигмента прежде всего нужно изучить свой рацион. Хорошего результата можно добиться при изменении питания. Для этого необходимо:
- перестать употреблять жареные и острые блюда;
- полностью исключить из рациона алкогольные напитки;
- не использовать в пищу напитки с газами;
- новорожденным деткам необходимо пить больше жидкости для быстрого выведения токсинов из организма.
Нужно уделить максимум внимания состоянию печени. Применяя эти несложные правила питания, вы даете возможность этому органу очиститься и восстановиться. Здоровая печень активно избавляется от большого количества билирубина в желчи и крови. Кроме этого, необходимо проследить за здоровой работой кишечника. Вареная и печеная пища способствует хорошей работе кишечника. Нельзя изнурять себя бесконечными диетами или голодом, это приводит к сбою в работе пищеварительных органов.
Таким образом, только симптомом является состояние, при котором билирубин прямой повышен. Что это значит? Это говорит о том, что важно не просто понижать количество пигмента в крови, но и лечить причину.
Патологические процессы в печени будут проявляться через тошноту, болевые ощущения в области этого органа, чувство тяжести, повышение температуры, горький вкус во рту. Если повышенный билирубин обусловлен анемией, это проявится через желтый оттенок слизистых оболочек, хроническую усталость, частые сердечные сокращения, боль в левой части грудной клетки. Повышенный билирубин, обусловленный заболеваниями желчевыводящих путей, проявится через темную мочу, нарушение аппетита, сильный зуд и тошноту.
При таких состояниях необходимо сдать анализ крови на билирубин прямой. Что означают результаты и рекомендации по его снижению — скажет врач.
По материалам fb.ru
В данной статье будут рассмотрены причины повышения уровня билирубина в крови, но прежде необходимо разобраться, что такое билирубин, какие виды билирубина в норме могут определяться и как осуществляется обмен билирубина.
Итак, стоит разобраться, откуда же берется билирубин. Эритроциты, в которых находится гемоглобин, подвергаются распаду в специальных клетках, которые расположены в селезенке, костном мозге и других органах. Это клетки системы макрофагов называются ретикулоэндотельной системой организма. Именно в этих клетках происходит высвобождение гемоглобина, от которого впоследствии отщепляется молекула гема и превращается в непрямой (свободный) билирубин. Он не проходит через почечный фильтр и, значит, не должен в норме определяться в моче, в высоких концентрациях является достаточно токсичным, особенно для клеток головного мозга. Впоследствии непрямой (свободный) билирубин связывается со специальными белками-переносчиками в плазме крови и доставляется в печень, где захватывается клетками печени — гепатоцитами, и к молекуле непрямого билирубина присоединяется глюкуроновая кислота, с помощью фермента глюкуронилтрансферазы. Таким образом, непрямой (свободный) билирубин превращается в прямой (связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин. Затем прямой билирубин с желчью выделяется во внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в двенадцатиперстную кишку, тонкую и толстую кишку. В толстой кишке под воздействием кишечной микрофлоры билирубин метаболизируется в уробилиноген и стеркобилиноген. Небольшая часть в виде уробилиногена всасываясь в кровь, попадает в почку и выделяется с мочой, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет за счет пигмента урохрома. Основная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и попадает в печень, где снова включается в цикл метаболизма билирубина. Таким образом, при нарушении одного из звеньев метаболизма билирубина, отмечается повышение прямого или непрямого билирубина, также характерно изменение цвета мочи и кала, кожных покровов, слизистых оболочек и склер.
У здорового человека в крови в норме содержится 8.5-20.5 мкмоль/литр общего билирубина, основную часть составляет непрямой (свободный) билирубин и норма его составляет до 17.1 мкмоль/литр, норма прямого (связанного) билирубина менее 4.3 мкмоль/литр.
Стоит еще раз отметить, что непрямой (свободный) билирубин значительно токсичнее прямого (связанного). Прямой (связанный) билирубин выводится из организма из-за хорошей растворимости в воде, непрямой (свободный) билирубин накапливается в жировой ткани.
Повышение уровня общего билирубина в сыворотки крови за счет связанного или свободного называется гипербилирубинемией. Гипербилирубинемия не является самостоятельным заболеванием, а относится к симптомам заболевания внутренних органов.
При значительном повышении уровня билирубина в крови сначала отмечается появление желтушности склер, затем слизистых оболочек и кожных покровов, в этом случае говорят о наличии желтухи. Но не всегда повышение уровня билирубина в крови сопровождается появлением желтухи, и не всегда носит патологический характер. Повышение уровня билирубина может отмечаться при погрешностях в диете, а именно употреблении жареной, жирной пищи, приеме алкоголя, некоторых лекарственных препаратов.
Также существует такое понятие, как доброкачественная гипербилирубинемия . Это заболевание, носит чаще семейный характер, для него характерно периодически возникающее повышение уровня билирубина в крови с желтухой или без нее. При этом заболевании нет патологических изменений в структуре и функции печени, носит оно доброкачественный характер. Это заболевание чаще выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение всей жизни, чаще болеют лица мужского пола. Заболевание характеризуется появлением желтушности склер иногда отмечается желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, нарушение стула, метеоризм. Возникновению или усилению симптомов способствуют такие факторы как употребление алкоголя, прием жаренной или жирной пищи, физическое перенапряжение, переутомление, прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства, инфекции. Специальное лечение не показано, в периоды обострения заболевания рекомендовано соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, энтеросорбентов. Прогноз при данном заболевании благоприятный.
В остальных случаях изменение уровня билирубина в крови является патологией.
Различают 3 формы гипербилирубинемии:
— Надпеченочная гипербилирубиемия может отмечается при:
гемолитической анемии — патологическом состоянии, при котором усилено разрушение эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы под действием различных факторов;
при недостаточном поступлении витамина В12, которое связано с заболеванием желудка и приводящее в развитию анемии;
при нарушении в строении гемоглобина (гемоглобинопатии);
нарушение строения эритроцитов (эритроцитопатии);
в случае массивных кровоизлияний,
при аутоиммунных заболеваниях.
— Печеночная (паренхиматозная) гипербилирубинемия развивается при непосредственном поражении печени, например при гепатитах (вирусных, лекарственных), опухолях печени значительных размеров, циррозе печени.
— Подпеченочная гипербилирубинемия отмечается нарушение оттока желчи из внепеченочных протоков в двенадцатиперстную кишку. Может отмечаться, например, при желчекаменной болезни, сопровождающейся обструкцией общего желчного и печеного протоков, при опухолях желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воспалительных заболеваниях (например, холангит, холецистит), паразитарной инвазии (например, эхинококкоз). Развитие гипербилирубинемии обусловлено нарушением или полным прекращением выделения билирубина с желчью, помимо этого нарушается обмен желчных кислот, что провоцирует в свою очередь развитие интенсивного кожного зуда.
Стоит рассмотреть симптомы каждой группы, так как имеется определенный, характерный набор симптомов.
Надпеченочня гипербилирубинемия вызвана чрезмерным разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэнотелиальной системы, при разрушении большого количества эритроцитов высвобождается белок-переносчик кислорода — гемоглобин, затем отсоединяется молекула гемма, из которого образуется свободный (несвязанный) билирубин в большом количестве. Печень не успевает справляться с таким большим количеством свободного билирубина (переводить его в связанный, то есть присоединять к нему глюкуроновую кислоту), учитывая механизм формирования надпеченочной гипербилирубинемии, появляется следующая клиническая картина: появление желтушности кожных покровов, склер и слизистых оболочек, цвет мочи становится темный (цвета крепкого черного чая) из-за повышенного содержания уробилиногена, моча пенится, цвет кала темный из-за повышенного содержания стеркобилина, стеркобиолиногена, уробилина, при значительном повышении уровня непрямого билирубина может отмечаться поражение центральной нервной системы, которое проявляется неадекватным поведением, недооценкой степени тяжести своего состояния, снижение памяти, утомляемость, нарушение сна (сонливость или бессонница). Цвет кожных покровов лимонно-желтого цвета, сочетающийся с бледностью кожных покровов. При осмотре обнаруживается увеличение селезенки и, иногда, печени.
Печеночная (паренхиматозная) гипербилирубинемия характеризуется окрашиванием кожных покровов, склер и слизистых оболочек в интенсивный желтый цвет, выраженным кожным зудом, болями и тяжестью в правом подреберье, появление сети венозных сосудов на животе, может отмечаться появлением «сосудистых звездочек» на коже лица, шеи, груди, увеличение молочных желез у мужчин, также отмечается осветление каловых масс, может быть синдром повышенной кровоточивости, у женщин — нарушение менструального цикла. Возможно появление головных болей, нарушение сна. Снижение аппетита, тошнота, рвота. При обследование определяется увеличение печени и ее болезненность, также выявляется увеличение селезенки.
Для подпеченочной желтухи характерно интенсивное окрашивание в желто-оранжевый цвет кожных покровов, склер и слизистых оболочек, выраженный, мучительный кожный зуд, который развивается гораздо раньше желтушности конжных покровов, может отмечаться интенсивная боль в правом подреберье, повышение температуры тела, кал становиться светлым-неокрашенным, моча приобретает темный цвет, также отмечается появление тошноты, рвоты, горечи во рту и диареи.
Отдельной формой хочется отметить желтуху новорожденных .
Частая разновидность гемолитической желтухи новорожденных – «физиологическая желтуха», которая наблюдается в первые дни жизни ребенка. Причиной повышения концентрации билирубина, за счет непрямого является повышенное разрушение эритроцитов и незрелость ферментативной системы печени, которая ответственна за захват, трансформацию и секрецию прямого (связанного) билирубина. Как правило, «физиологическая желтуха» новорожденных появляется к 3-4 суткам и уходит в течение первой недели жизни ребенка. Одно из опасных осложнений «физиологической желтухи» — билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), которая развивается при повышении уровня билирубина свыше 340 мкмоль/литр, свободный билирубин проходит через гемато-энцефалический барьер и вызывает поражение головного мозга.
Для каждой формы гипербилирубинемии помимо клинической картины, имеется характерная лабораторная картина:
При надпечечной гипебилирубинемии отмечается повышение общего билирубина за счет свободного (непрямого) билирубина, в клиническом анализе крови может отмечаться анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), выполняются специальные исследования, например, реакция Кумбса, в моче определяется повышение уровня уробилина.
Для печеночной гипербилирубинемии характерно повышение общего билирубина за счет связанного (прямого) билирубина, также отмечается повышение уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), повышение уровня ЛДГ и других ферментов, также отмечется диспротеинемия, снижением протромбина, холестерина. В клиническом анализе может отмечаться снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов.
В случае подпеченочной гипербилирубинемии лаборатрно выявляется значительное повышение уровня билирубина за счет прямого (связанного), также отмечается повышение уровня трансаминаз, печеночных ферментов на фоне вторичного поражения печени, значительно повышается уровень щелочной фосфатазы в крови. В моче определяется прямой билирубин, который окрашивает мочу в темный цвет.
В настоящее время для определения содержания билирубина в сыворотке (плазме) крови применяют метод, предложенный в 1916 году Ван дер Бергом. В норме концентрация билирубина 8.5-20.5 мкмоль/литр, причем 75% от общего билирубина находится в форме непрямого (свободной) форме. Норма свободного (непрямого) билирубина составляет до 17.1 мкмоль/литр, норма прямого (связанного) билирубина менее 4.3 В клинике связанный билирубин называют прямым так как он растворим в воде и быстро взаимодействует с реагентом при его определении, образуя соединение розового цвета. Свободный билирубин связан с белками плазмы крови, водонерастворим и напрямую с реагентом не взаимодействует, поэтому назван непрямым. Клинически повышение уровня билирубина проявляется в виде синдрома желтухи, но также может протекать и без появления желтушности кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Желтуха появляется когда концентрация билирубина превышает верхний предел нормы в 2.5 раза, то есть стане выше 50 мкмоль/литр.
Учитывая большое количество патологических состояний, которые приводят к развитию гипербилирубинемии, далее — желтухи, не стоит пренебрегать такими симптомами, как кожный зуд, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, изменение цвета кала и мочи, которые могут свидетельствовать о неблагополучии в организме. Будьте внимательны к себе и своим близким.
По материалам medicalj.ru