Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора

Пробы на совместимость групп крови АВ0 и Rh производятся отдельно. Выполняются эти пробы разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и резус-системы имеют разные свойства и проявляют свое действие при различных условиях.

Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов.

Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания.

Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора – наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора.

Техника проведения пробы на индивидуальную совместимость

Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в два этапа (первый – без использования антиглобулинового реагента, второй – с антиглобулиновым реагентом).

Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку.

Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом).

Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15–20 с.

Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать:

несовместимость по системе АВ0;

присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.).

Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30–40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10–15 мин) при +37°С.

Центрифугировать пробирку (см.

п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.

Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3–4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания.

Добавить 1–2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать.

Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов.

В случае необходимости срочной трансфузии можно ограничиться только 1–4-й стадиями пробы на совместимость. В этом случае допускается также проведение теста на индивидуальную совместимость на плоскости путем смешивания 1 капли сыворотки реципиента с маленькой каплей крови донора (соотношение сыворотки и крови должно быть около 10:1). В такой постановке проба на индивидуальную совместимость сводится фактически к выявлению несовместимости только по системе АВ0.

Интерпретация результатов пробы

Донор считается совместимым, если ни на одной стадии пробы на индивидуальную совместимость не наблюдается ни гемолиза, ни агглютинации. Агглютинация свидетельствует о наличии аллоантител в сыворотке реципиента, специфичность которых может быть выявлена в специальной серологической лаборатории исследованием с панелью типированных эритроцитов. Такие реципиенты нуждаются в специальном подборе донора.

Качество антиглобулинового реагента гарантируется изготовителем. Не следует использовать реагент с истекшим сроком годности или после повторного замораживания–оттаивания. Полезно в качестве контроля (если у вас возникли сомнения в качестве реагента) провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными неполными анти-0-антителами.

По материалам xn--80ahc0abogjs.com

Когда проводиться подготовка к гемотрансфузии, проба на индивидуальную совместимость — обязательное условие. Как правило, существует две реакции: проба по системе АВО и по резус – фактору. Чтобы определить реакцию у реципиента обязательно берется кровь с вены, после чего ее разбивают на сгусток и сыворотку.

Существует два основных вида реакций:

Специалисты чаще всего используют пробу с полиглюкином. Как правило, реакцию изучают в специальной пробирке без подогрева, и результаты можно получить быстрее, чем за пять минут. Проводиться проба так:

На дно пробирки помещается две капли крови реципиента и одна капля крови донора.
В содержимое пробирки аккуратно добавляется раствор полиглюкина.
Все тщательно смешивается, для этого достаточно наклонять пробирку, вращая ее вокруг своей оси.

Оценка результатов производится за счет наличия агглютинаций эритроцитов, если реакция присутствует, то кровь несовместима, естественно такую кровь переливать не стоит. Если в пробирке происходит равномерное окрашивание, то это указывает на совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость с помощью желатина проводится следующим образом:

На дно медицинской пробирки помещается одна капля отделенных эритроцитов донора, которые предварительно обязательно промываются не менее десяти раз с использованием физиологического раствора.
После этого добавляется 2 капли нагретого до жидкого состояния желатина, в 10%-ом соотношении, и две капли крови реципиента.
Содержимое всей пробирки тщательно перемешивается, и ставиться на паровую баню, температура которой должна быть не меньше 48 градусов. Достаточно всего десяти минут, чтобы в итоге получить результаты.
Следующим этапом будет добавление 8 мл физиологического раствора. Все содержимое еще раз перемешивается и оценивается результат.

Если присутствует агглютинация эритроцитов, то такая кровь реципиенту не подходит, в других случаях ее можно использовать.

Как только будет определена группа крови реципиента, то следует подобрать и донорскую кровь, желательно, чтобы она была одногрупповой. Дело в том, что перед переливанием обязательно проводится проба на индивидуальную групповую совместимость. Если у реципиента резус отрицательный, значит и переливать ему кровь необходимо тоже отрицательную.

Специалисты, непосредственно перед переливанием, обязательно проверяют данные ампул с законсервированной кровью. На каждой такой ампуле указана дата сбора, номер в операционном журнале, название учреждения и сведения о доноре. Группа крови обязательно маркируется, например, синий цвет принадлежит второй группе, красный – третей, желтый – это четвертая группа крови.

Когда кровь отстоится, она имеет прозрачный желтоватый слой, который называется плазмой, внизу скапливаются темно–красные эритроциты. Подходящая донорская кровь не имеет никаких сгустков, пленок и хлопьев.

Кроме того, что берется проба на индивидуальную совместимость, существуют определенные правила переливания. Нельзя ни в коем случае переливать холодную кровь, ее обязательно согревают около часа при комнатной температуре. Если необходимо срочно влить кровь, то все манипуляции делаются немедленно, чтобы сердце пациента не остановилось. Важно помнить, что переливание крови делается как минимум через час после приема пищи.

Перед началом гемотрансфузии обязательно обозначается группа крови донора, а также делается проверка группы крови самого реципиента. Когда используется кровь, заранее заготовленная во флаконах, то сначала срывается металлический колпачок, после чего обрабатывается спиртом резиновая пробка.

Именно эту пробку прокалывают толстыми иглами, которые могут иметь разную длину. К короткой игле подсоединяется система для переливания, а длинная подсоединяется к катетеру.

Биологическая проба на индивидуальную совместимость считается завершающим этапом подготовки перед самим переливанием. Как правило, вливают 15 мл крови, после этого наблюдают больного. Если у пациента не появляется никаких симптомов, таких как одышка, боли в животе и беспокойство, то снова вводят 10 мл крови, и повторяют такую операцию три раза. Если негативная реакция отсутствует, то переливание крови завершают до конца.

Если пациент все же жалуется на свое состояние, переливание крови прекращается, иначе может случиться гемотрансфузионный шок. Иногда переливание крови проводиться больному под наркозом, но тогда обязательно учитываются показатели частоты пульса, измеряется артериальное давление.

На самом деле осложнений существует большое количество, но самым опасным считается воздушная эмболия. Бывает так, что пробы на индивидуальную совместимость донора и реципиента совместимы, но у больного начинают развиваться осложнения. Чтобы этого не случилось, обязательной считается и биологическая проба. Кровь донора переливается постепенно и с небольшими перерывами, если состояние пациента не меняется, то можно переливать кровь до конца.

Распознать, что кровь реципиенту не подходит, не так уж и сложно, у больного сразу может появиться тахикардия, повышается артериальное давление, может быть боль в пояснице и в животе.

Как только кровь перестают переливать, во флаконе оставляют как минимум 5 мл и хранят в холодильнике на протяжении 2-х суток. Несмотря на проведение проб на индивидуальную совместимость крови оставаться уверенным, что не возникнет осложнений ни в коем случае нельзя, ведь они могут появиться не сразу, а с некоторым опозданием. После вливания, пациенту необходимо как минимум два часа провести в постели. На протяжении суток постоянно измеряют температуру тела.

Проведение всех необходимых проб перед переливанием крови играет важную роль для самого пациента и если не требуется немедленного и безотлагательного действия врачей, то проведение всех анализов считается обязательным, иначе есть риск нанести здоровью реципиента значительный вред.

По материалам fb.ru

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.

Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВО, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител.

Проба на совместимость по групповым антигенам АВО на плоскости

На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Проба на совместимость по системе Резус с применением 33% полиглюкина

В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Биологическая проба

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл (200 капель) гемотрансфузионной среды со скоростью 40-60 капель в мин в течение 3,5 минут, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза (проба Бакстера). В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВО и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии).

Все указанные пробы проводит врач, переливающий кровь. Эти процедуры обязательно надо выполнять в средствах индивидуальной защиты (в перчатках, масках, очках), в манипуляционной должны быть также дезинфицирующие средства, аварийная аптечка.

По материалам megaobuchalka.ru

ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА

Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов. Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора — наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе и гемолитические. Проведение такой пробы позволяет:

подтвердить АВО совместимость донора и реципиента;
выявить все антитела в сыворотке реципиента, направленные против антигенов эритроцитов донора.

Проба на индивидуальную совместимость крови по антигенам системы АВО

Ход определения:

на чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора;
периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции;
при отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь совместима. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора. Такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии «монетных столбиков», исчезающих после добавления теплого (+37°С) 0,9% раствора хлорида натрия, кровь совместима; если в капле смеси видны агглютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0,9% раствора хлорида натрия,- кровь несовместима.

Проба на совместимость крови по антигенам системы резус с применением 33% раствора полиглюкина

Поскольку чувствительность этой пробы низкая, применять ее в стационарных лечебных учреждениях не рекомендуется. Допускается выполнение пробы на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина при необходимости проведения переливания крови в экстремальных условиях.

Проба на совместимость по антигенам системы резус не заменяет, а дополняет пробу на совместимость по антигенам системы АВО.

Ход определения:

на дно маркированной пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина;
перемешивают содержимое пробирки встряхиванием;
медленно поворачивают пробирку так, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. При этом увеличивается выраженность реакции агглютинации;
через 5 мин добавляют 2-3 мл физиологического раствора;
перемешивают содержимое, 2-3 раза аккуратно перевертывая пробирку, не взбалтывая;
наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью пациента и поэтому не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, и не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов — кровь совместима.

Проба на индивидуальную совместимость крови с применением центрифугирования

Ход определения:

помещают 2 капли сыворотки реципиента на дно маркированной пробирки;
добавляют 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в растворе низкой ионной силы — РНИС (при отсутствии РНИС можно использовать физиологический раствор, в этом случае ухудшается фиксация антител). Методика приготовления 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов приведена в описании постановки непрямой пробы Кумбса;
сразу после смешивания эритроцитов донора и сыворотки реципиента центрифугируют образец в течение 15-20 с при 2000 об./мин;
визуально определяют наличие гемолиза в надосадочной жидкости;
аккуратно покачивая пробирку, ресуспендируют клеточный осадок и визуально определяют наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов может означать:
- а) несовместимость по системе АВО;
- б) присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител иной специфичности (анти-М, анти-N, анти-S и др).

Проба на индивидуальную совместимость крови с использованием раствора желатина

Необходимо использовать чистый, без хлопьев, прозрачный желатин, застывающий при температуре +4°С. Желатин нельзя замораживать. Для исключения неспецифической агглютинации эритроцитов раствором желатина целесообразно проверять каждую серию желатина в контроле с несенсибилизированными эритроцитами.

Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови с применением центрифугирования. Если не выявлено гемолиза, и эритроциты образовали гомогенную суспензию после встряхивания пробирки:

подогревают 10% раствор желатина в водяной бане до разжижения (+46-48°С) в течение 10 мин;
к смеси эритроцитов донора и сыворотки реципиента (в соотношении 1:2) добавляют 2 капли подогретого 10% раствора желатина и тщательно перемешивают;
в течение 10 мин инкубируют пробирку при +46-48°С на водяной бане или в течение 30 мин — в термостате;
добавляют 5-8 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 1-2 раза перевертывая пробирку;
визуально определяют наличие или отсутствие агглютинации эритроцитов. При отрицательном результате переносят каплю взвеси эритроцитов из пробирки на предметное стекло и микроскопируют при малом увеличении.

При выявлении агглютинации кровь донора и реципиента несовместима по антигенам эритроцитов.

В качестве отрицательного контроля используют следующие пробы:

а) смесь эритроцитов донора с желатином и 0,9% раствором хлорида натрия (в соотношении 1:2:2);
б) смесь эритроцитов и сыворотки реципиента с желатином (в соотношении 1:2:2).

Проба на индивидуальную совместимость крови с использованием антиглобулинового реагента

Нельзя производить повторное замораживание-оттаивание антиглобулинового реагента. Для контроля качества антиглобулинового реагента целесообразно провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными IgG (неполными) анти-D-антителами.

инкубируют пробирку при 37°С в течение: 15 мин при использовании РНИС, либо 45 мин при использовании физиологического раствора;
центрифугируют пробирку в течение 15- 20 с при 2000-3000 об./мин;
визуально определяют наличие гемолиза в надосадочной жидкости;
аккуратно покачивая пробирку, ресуспендируют клеточный осадок и визуально определяют наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов свидетельствует об имеющихся у реципиента полных тепловых антителах к антигенам эритроцитов донора;
при отсутствии гемолиза и агглютинации тщательно 3-4 раза отмывают эритроциты, каждый раз используя 5-10 мл физиологического раствора;
удаляют физиологический раствор;
добавляют 1-2 каплю антиглобулинового реагента к осадку эритроцитов и тщательно перемешивают;
центрифугируют 15-20 с при 2000- 3000 об./мин;
аккуратно ресуспендируют осадок эритроцитов и визуально определяют наличие или отсутствие агглютинации;
визуально определяют наличие или отсутствие агглютинации эритроцитов.

При отрицательном результате переносят каплю взвеси эритроцитов из пробирки на предметное стекло и микроскопируют при малом увеличении.

При выявлении агглютинации кровь донора и реципиента несовместима по антигенам эритроцитов.

В качестве отрицательных контрольных проб используют:

смесь 5% взвеси тест-эритроцитов с 0,9% раствором хлорида натрия (в соотношении 1:2) — контроль на спонтанную агглютинацию;
смесь 5% взвеси тест-эритроцитов с анти-глобулиновым реагентом (в соотношении 1:2) — контроль аутосенсибилизации.

Контроль активности антиглобулинового реагента (всегда положительная реакция) — смесь 5% взвеси донорских эритроцитов группы 0(I) D + , сенсибилизированных антирезусной сывороткой (содержащей анти-D-антитела класса IgG) и антиглобулинового реагента (в соотношении 1:2).

Контроль специфичности антиглобулинового реагента (всегда отрицательная реакция) — смесь 5% взвеси донорских эритроцитов группы 0(I) D — (после инкубации с антирезусной сывороткой в течение 45 мин) и антиглобулинового реагента (в соотношении 1:2).

Антиглобулиновый реагент хранят замороженным при -20°С (сухой реагент можно хранить при комнатной температуре). Недопустимо повторное замораживание-оттаивание реагента.

Причины ложноположительных результатов:

присутствие аутоантител на поверхности тест-эритроцитов;
тест-эритроциты содержат микробные примеси;
нарушение режима центрифугирования (механическое повреждение мембраны эритроцитов при чрезмерной нагрузке).

Причины ложноотрицательных результатов:

тест-эритроциты плохо отмыты, или остатки белков сыворотки присутствуют на стенках пробирки;
нарушение режимов отмывания или инкубации;
потеря активности сыворотки или тест-эритроцитов в процессе хранения;
низкая активность антиглобулинового реагента;
недостаточное время инкубации.

Иммунологический подбор донора и реципиента при переливаниях крови, ее компонентов и трансплантациях костного мозга / Сост. Шабалин В. Н., Серова Л. Д., Бушмарина Т.Д. и др.- Ленинград, 1979.- 29 с.
Калеко С. П., Серебряная Н. Б., Игнатович Г. П. и др. Аллосенсибилизация при гемокомпонентной терапии и оптимизация подбора гистосовместимых пар «донор-реципиент» в военных лечебных учреждениях/ Методич. рекомендации.- С.-Петербург, 1994.- 16 с.
Практическая трансфузиология / Ред. Козинец Г. И., Бирюкова Л. С., Горбунова Н.А. и др.- Москва: Триада-Т, 1996.- 435 с.
Руководство по военной трансфузиологии / Ред. Э. А. Нечаев. — Москва, 1991. — 280 с.
Руководство по трансфузионной медицине / Под ред. Е. П. Сведенцова. — Киров, 1999.- 716с.
Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- 575 с.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Безопасное переливание крови: Руководство для врачей.- СПб.: Питер, 2000.- 320 с.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии.- СПб.: Наука, 1998.- 232 с.
Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ.- М.- СПб.: Издательство БИНОМ — Невский диалект, 2000.- 448 с.
Blood transfusion in Clinical Medicine / Ed. P.L.Mollison, C. P. Engelfriet, M. Contreras.- Oxford, 1988.- 1233 p.

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

По материалам bono-esse.ru