Меню Рубрики

Бадокин псориаз и псориатический артрит

Автор: Бадокин В.В. (ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва)

Для цитирования: Бадокин В.В. Медикаментозная терапия псориатического артрита // РМЖ. 2004. №6. С. 426

П сориатический артрит (ПА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и наряду с идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом (ББ) и реактивными артритами составляет основное содержание серонегативных спондилоартритов (ССА). Это заболевание представляет собой хронический прогрессирующий системный воспалительный процесс, ассоциированный с псориазом (Пс), который характеризуется преимущественной локализацией воспалительного процесса в тканях опорно–двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита [1]. Распространенность Пс в популяции составляет 1–3%, а распространенность артрита среди больных Пс, по данным разных авторов, колеблется от 13,5% до 47,0%, что свидетельствует об относительно большой распространенности ПА.

Артрит стоп «Сосискообразная» дефигурация пальев стоп. Акральный псориаз.

Клинические проявления ПА и его течение чрезвычайно многообразны – от моно–олигоартрита или изолированного энтезита до генерализованного поражения суставов и позвоночника с яркой внесуставной симптоматикой. Нередко с самого начала заболевание сопровождается выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата уже в течение первых двух лет болезни. Все это приводит к существенному снижению качества жизни и к ранней инвалидизации больных.

Псориатический артрит (Рентгенограмма кистей) Множественный внутрисуставной остеолиз. Анкилозированные лучезапястные суставы и суставы запястья

В развитии и клинической эспрессии ПА принимают участие многие факторы, включая генетические, иммунологические и приобретенные [1]. Первостепенное значение принадлежит иммунопатологическим нарушениям – как гуморальным, так и клеточным (табл. 1). Многочисленные исследования демонстрируют при ПА гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, поликлональную гаммапатию, преобладание СД4+ Т–лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии, депрессию ответа лимфоцитов на специфические и неспецифические антигены, повышенную экспрессию тромбоцит–зависимого фактора роста. Значение иммунных нарушений в реализации псориатического синовита находит свои доказательства в обнаружении фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, ее инфильтрации иммунокомпетентными клетками, высоком уровне провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке, эффективности селективных иммуноактивных средств. Стимуляция пролиферации кератиноцитов, основной клетки, ответственной за напластование чешуек и корочек при Пс синовиальными Т–лимфоцитами, демонстрирует тесную взаимосвязь основных синдромов при ПА и нозологическую его самостоятельность.

Объем терапевтических мероприятий при ПА определяется основными параметрами патологического процесса, которые включают клинико–анатомический вариант суставного синдрома, спектр возможных системных проявлений и их выраженность, степень лабораторной активности, характер псориаза и стадию его развития. При остеолитическом и спондилоартритическом вариантах, наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане, необходимо проведение особенно активной терапии, с включением интенсивных методов лечения. Напротив, при олигоартритическом и дистальном вариантах, характеризующихся мало прогрессирующим течением и длительным сохранением функциональной способности опорно–двигательного аппарата, терапия может быть ограничена лишь применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), локальным применением глюкокортикостероидов (ГКС) и назначением сульфасалазина.

При яркой висцеральной патологии, которая, как правило, протекает на фоне максимальной лабораторной активности, как это наблюдается и при злокачественной форме ПА, терапия должна включать системное применение ГКС, высокие дозы цитостатических иммуносупрессоров, комбинированное применение болезнь–модифицирующих препаратов, пульс–терапию большими дозами метотрексата и метилпреднизолона. При ПА нередко требуются лекарства, направленные на нормализацию обмена веществ и восстановление функции пораженных органов и систем организма (например, назначение аллопуринола при развитии вторичной подагры у больных с генерализованным поражением кожи, коррекция гипергликемии или гиперлипидемии, которые при ПА встречается существенно чаще, чем в популяции, антиаритмических препаратов, гепатопротекторов, коррекция гипопротеинемии, отеков или азотвыделительной функции при вторичном реактивном амилоидозе и т.д.). Терапевтическая тактика при распространенном вульгарном или экссудативном Пс (и тем более пустулезном и эритродермическом) предполагает применение активной наружной терапии с использованием индифферентных мазей, препаратов цинка, кортикостероидных мазей, дериватов витамина Д, ароматических ретиноидов, как и метотрексата или циклоспорина А, десенсибилизирующих средств и т.д.

Чрезвычайно важно применение таких препаратов, которые активно воздействовали бы прежде всего на основные синдромы ПА – суставной и кожный. Это тем более актуально, что между этими синдромами существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность. Параллелизм течения кожного и суставного синдрома является одним из диагностических критериев данного заболевания. Эта взаимобусловленность находит свое выражение в одновременном развитии кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания, синхронности обострений этих синдромов, изменении характера дерматоза при возникновении артрита или спондилоартрита, что выражается как в появлении более распространенных его форм, так и в трансформации ограниченного вульгарного Пс в распространенный вульгарный или в экссудативный, возникновении торпидных форм дерматоза к ранее эффективной терапии, а также исчезновении четко выраженной сезонности обострений Пс, наблюдавшейся до поражения суставов.

Выделение клинико–анатомических вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений и характера течения, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного Пс, позволило подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. В основе лечебных мероприятий должно лежать не только уменьшение активности процесса в каждый конкретный момент, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкой недостаточности опорно–двигательного аппарата, что, по существу, и представляет содержание вторичной профилактики.

Также как и при многих других ревматических заболеваниях, основу медикаментозной терапии составляют симптом–модифицирующие (СМП) и болезнь–модифицирующие препараты (БМП). Среди первых фигурируют НПВП и ГКС. При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний. У больных ПА с преимущественным поражением позвоночника наиболее эффективны производные индолуксусной кислоты, как это наблюдается и при ББ. Иногда под влиянием традиционных НПВП возможно обострение кожного Пс, что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов.

Лечение ГКС при ПА имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматическими заболеваниями [4]. Клинический опыт позволяет констатировать, что терапия ГКС при ПА менее эффективна, чем, например, при ревматоидном артрите (РА), и что введение ГКС внутрисуставно или в пораженные энтезы оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение. Это может быть связано со многими обстоятельствами, в частности, с небольшим участием гуморальных иммунных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания, трудностями адекватной оценки степени активности воспалительного процесса и, соответственно, определении показаний к назначению ГКС, незначительной выраженности и необлигатности воспаления синовиальной оболочки. Некоторые авторы считают, что анкилозы крестцово–подвздошных суставов и суставов позвоночника или фиброзный анкилоз тазобедренных суставов могут сформироваться и без предшествующего синовита. В частности, такой точки зрения придерживается Fassbender H.G., который полагает, что при ПА первично наблюдается поражение энтезов, т.е. мест прикрепления к кости суставной капсулы, сухожилий и связок с последующей оссификацией этих образований и лишь вторично в процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием ее воспаления. Это обстоятельство позволило автору называть псориатический артрит «псориатической остеоартропатией», подчеркивая решающее значение изменений в костной ткани, во всяком случае на ранних этапах заболевания [2]. Позже эта точка зрения нашла свое доказательство при использовании компьютерной томографии, а патологические изменения в опорно–двигательном аппарате при ПА стали рассматривать с позиций энтез–ассоциированной патологии [3]. Особенности ответа организма на ГКС при ПА, возможно, определяются низкой плотностью ГКС–рецепторов в тканях, а также нарушением взаимодействия ГКС с ГКС–рецепторами.

Интересно, что при длительной терапии ГКС у больных ПА не развивается выраженный синдром Кушинга или стероидный остеопороз, а синдром отмены наблюдается лишь в исключительных случаях. Следует иметь в виду, что системная терапия ГКС нередко приводит к дестабилизации Пс с формированием торпидных к проводимой терапии форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный Пс, который является фактором высокого риска тяжелого течения ПА.

И все же терапия ГКС довольно широко применяется при этом заболевании. Результаты ретроспективного многоцентрового исследования в 10 ревматологических центрах Италии показали, что 24,4% больных ПА принимают ГКС в малых дозах, не превышающих 10 мг. Нередко эти препараты назначают и в качестве bridge–терапии на первых этапах базисного (патогенетического) лечения метотрексатом, циклоспорином или сульфасалазином (табл. 2).

Прямым показанием к системному применению ГКС является прежде всего злокачественная форма ПА, при которой ответ на такую терапию во многом определяет дальнейший исход заболевания [4]. Доза преднизолона при этом должна быть не менее 30–40 мг/сут. ГКС обрывают гектическую лихорадку, существенно снижают активность воспалительного процесса в опорно–двигательном аппарате, включая проявления артрита и спондилоартрита, способствуют разрешению общих и системных проявлений, столь характерных для этого варианта ПА. Менее эффективно действие ГКС на эритродермический или пустулезный Пс, закономерно имеющие место при злокачественной форме. Обычно ГКС должны применяться в комбинации с метотрексатом или циклоспорином А (ЦсА). Доза метотрексата составляет 20–25 мг/нед, и при этом его предпочтительнее вводить парентерально (внутримышечно или внутривенно). Системное применение ГКС показано также больным с распространенным экссудативным артритом, максимальной лабораторной активностью воспалительного процесса на протяжении 3–х и более мес, ярко выраженных висцеритах (аортит, формирующийся порок сердца, диффузный гломерулонефрит, периферическая нейропатия), распространенном вульгарном, экссудативном или тем более атипичном (пустулезном, эритродермическом) Пс. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных явлений метотрексата. Во всяком случае их назначение в малых дозах существенно смягчает токсические проявления цитотоксической терапии.

При ПА широко проводится и локальная терапия ГКС, причем не только суставного синдрома, но и кожного. Показанием к внутрисуставному их введению является прежде всего активный артрит в ограниченном числе пораженных суставов. Лечение бетаметазоном проводят при наличии высокой местной активности и упорном синовите. Их целесообразно вводить и в пораженные энтезы при наличии дактилита, талалгии или энтезитов иной локализации. Топические ГКС широко применяются и для лечения Пс, ассоциированного с артритом. В ряде случаев без них невозможно провести эффективную терапию кожного синдрома. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации Пс и развитию распространенных его вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.

Теоретическим обоснованием применения при ПА БМП явились результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об иммунном воспалении, как основе тканевых изменений этого заболевания. Необходимость применения БМП подчеркивает и хроническое прогрессирующее течение ПА, которое подчас не удается прервать или замедлить другими методами лечения. Близость клинических проявлений ПА к РА и ББ дала основание использовать при осложненном Пс те принципы БМТ, которые разработаны и с успехом применяются при основных воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника и которые направлены на подавление иммунопатологических нарушений – главной мишени терапевтического воздействия. Но лечение ПА имеет и свои отличительные особенности. Среди БМП, применяющихся при этом заболевании, фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды, дериваты витамина Д, соматостатин и другие, многие из которых способствуют разрешению как суставных, так и кожных проявлений заболевания (табл. 3). Далеко не все они нашли широкое применение в терапии осложненного Пс из–за относительно низкой эффективности и возможности развития серьезных побочных реакций при их длительном применении. Производные хинолина при ПА оказывают более слабое действие на суставный синдром, чем при РА, и в то же время они способствуют переходу стационарной стадии дерматоза в прогрессирующую, ОВПс в ПусПс или эксфолиативную эритродермию и даже появлению первых псориатических эффлоресценций. Отрицательная динамика кожного синдрома при таком лечении достигает 41,7%, поэтому их применение не рекомендуется при этом заболевании [5].

БМП терапия при ПА представлена и препаратами золота (ПЗ). Мишенью для них являются макрофаги и эндотелиальные клетки, принимающие участие на разных этапах развития патологического процесса, включая самые ранние. ПЗ тормозят высвобождение цитокинов, в частности, ИЛ–1 и ИЛ–8, усиливают функциональную активность нейтрофилов и моноцитов, ингибируют презентацию антигена Т–клеткам, уменьшают инфильтрацию Т– и В–лимфоцитами синовиальной оболочки и пораженной псориазом кожи, тормозят дифференциацию макрофагов.

Впервые о положительном действии солей золота при ПА было сообщено в 1973 г. В последующем во многих работах была показана высокая эффективность ауротерапии при осложненном Пс, позволяющая позитивно влиять на многие параметры суставного синдрома и контролировать воспалительную активность. Pioro M.H. и Cash J.M. [6] провели анализ опубликованных открытых исследований по изучению эффективности и переносимости ауротиомалата натрия. Достоверное улучшение, по данным различных авторов, наблюдалось у 63% – 82% больных, принимающих препарат в течение 12 мес., что позволило рассматривать ауротиомалат натрия, как альтернативу при рефрактерном течении ПА.

Читайте также:  Антибактериальный крем для лечения псориаза и экземы

Раlit J. и соавт. [7] в многоцентровом двойном слепом плацебо–контролированном исследовании сравнивали эффективность и безопасность ауротиомалата и ауранафина у 82 больных ПА. Длительность лечения составила 6 мес. Отмечено достоверное снижение суставного индекса Ричи, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале и СОЭ у больных, принимающих как ауротиомалат, так и ауранафин, хотя более высокий эффект был получен при парентеральном введении солей золота. А.П. Бурдейный расценивает терапевтическую активность ПЗ у больных ПА выше, чем сульфасалазина и метотрексата [8]. По мнению автора, ПЗ оказывают положительное действие как на проявления артрита, так и на воспалительный процесс в осевом скелете, и способны замедлить темпы рентгенологического прогрессирования ПА.

При индуцировании полной или частичной клинико–лабораторной ремиссии ауротерапию следует проводить неопределенно долго. Однако и в случае положительного ее эффекта нередко дальнейшее применение ПЗ прекращают, что приводит к последующему обострению заболевания. В противоположность мнению, что повторные курсы ауротерапии менее эффективны по сравнению с первым курсом, исследованиями Klinkhoff A.V. и Teufel A. [9] показано, что второй курс лечения ПЗ дает положительный эффект, сравнимый с эффектом, полученным в конце первого курса.

Одним из обстоятельств, затрудняющих широкое внедрение ПЗ в комплексную терапию ПА, является их способность вызывать обострение Пс [10]. Это выражается в появлении новых папул и синдрома Кебнера, периферическом росте бляшек, распространении дерматоза на ранее непораженные участки, появлении выраженного воспалительного компонента кожных высыпаний. Обычно при лечении ауротиомалатом обострение Пс наступает на 5–16 нед. от начала терапии, хотя возможно появление пустулезных элементов уже после первой инъекции препарата. Однако риск обострений дерматоза несомненно завышен. Многие исследователи не наблюдали обострений дерматоза даже при длительном применении солей золота, а в некоторых случаях регистрировали положительную динамику кожного синдрома.

При клиническом испытании натрия ауротиомалата у 12 больных ПА c давностью заболевания от 5 до 19 лет, суммарной дозой препарата от 310 до 1260 мг и длительностью терапии у большинства больных до 26 нед, мы выявили отчетливую положительную динамику суставного синдрома уже спустя 16 нед от начала лечения, при этом в 1,5–2 раза уменьшилась интенсивность боли в суставах и позвоночнике, число воспаленных суставов и функциональный индекс, в 2,7 раза – выраженность утренней скованности и в 2,3 – ее продолжительность. В дальнейшем сохранялись достоверные положительные сдвиги. К концу курса лечения число воспаленных суставов уменьшилось в 3,1 раза по сравнению с исходным показателем, а утренняя скованность полностью прошла у каждого второго больного. Существенные сдвиги отмечены и в лабораторной активности. Так, максимальная активность заболевания из 5 больных оставалась лишь у одного, а умеренная активность из 7 – у 4. Существенных изменений в характере Пс не наблюдалось. Не было зарегистрировано увеличение площади кожных высыпаний или их распространение на ранее непораженные области.

Таким образом, имеющиеся данные позволяют дать высокую оценку натрия ауротиомалата, как одного из БМП в лечении ПА. Ауротерапия позволяет контролировать течение этого заболевания, воздействует на симптоматику поражения периферических суставов и осевого скелета, уменьшает число рецидивов суставного синдрома, снижает клиническую и лабораторную активность заболевания. ПЗ могут быть назначены при любом варианте суставного синдрома (кроме спондилоартритического), быстро прогрессирующем течении, серопозитивности по ревматоидному фактору, что хотя и редко, но наблюдается при ПА, низкой эффективности или плохой переносимости метотрексата и сульфасалазина, отсутствии выраженных системных проявлений.

Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПА. Доказана высокая терапевтическая эффективность сульфасалазина при всех ССА. При сравнительном изучении эффективности препаратов базисного действия, таких как сульфасалазин, ауронафин, ауротиомалат, этретинат, фумаровая кислота, колхицин, азатиоприн, метотрексат, у 1022 больных ПА по материалам, представленным в Medline и Eхcerpta Medica, наиболее выраженная положительная динамика отдельных параметров патологического процесса отмечена при лечении сульфасалазином и высокими дозами метотрексата [11]. Эффективность азатиоприна, этретината, колхицина была выше по сравнению с плацебо, но явно уступала сульфасалазину и метотрексату. Проведено несколько двойных слепых рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, в которых была доказана эффективность сульфасалазина при ПА, особенно у больных с активным периферическим артритом. За 36 недель лечения сульфасалазином в дозе 2000 мг/сут статистически достоверно уменьшалась общая активность заболевания (как по оценке врача, так и больного), боль в суставах, скованность, число воспаленных суставов [12]. Этот препарат активно воздействует на проявления периферического артрита и практически не влияет на воспалительный процесс в осевом скелете. Сульфасалазин не вызывает обострение дерматоза, а у части больных способствует разрешению псориатических эффлоресценций.

Болезнь–модифицирующие свойства метотрексата при ПА являются общепризнанным фактом. Его отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими препаратами. Как известно, метотрексат для лечения Пс впервые был применен в 1951 г., причем одновременно с его апробацией при РА. Он относится к препаратам патогенетического действия и рассматривается, как одно из наиболее мощных и эффективных средств, используемых для лечения широкого круга иммуновоспалительных заболеваний человека. Выбор метотрексата продиктован прежде всего его высокой терапевтической эффективностью в отношении кожных проявлений Пс [13]. Он является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического Пс, т.е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита. Метотрексат, являясь структурным аналогом фолиевой кислоты, тормозит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию клеток и тем самым угнетает ускоренный эпидермопоэз.

При ПА доказано положительное влияние метотрексата на ряд параметров суставного синдрома и активность воспалительного процесса, включая больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам [6]. В многоцентровом двойном слепом 6–ти–мес. испытании он оказался в 8,9 раз более эффективным, чем ауротиомалат, при существенно меньшем количестве побочных эффектов [14]. Положительное влияние метотрексата на суставной синдром у больных осложненным Пс связано не только с его высокой концентрацией в синовиальной жидкости, но и в воспаленных энтезах, тем более, что ПА можно рассматривать, как пример генерализованной энтезопатии.

Мы также показали высокую эффективность метотрексата при лечении 100 больных ПА. По комплексной оценке тяжелое течение заболевания наблюдалось у 78%. Длительность терапии достигала 9 лет. Программа лечения строилась индивидуально. Первоначальная доза составляла 10–15 мг/нед, позже при необходимости она могла быть увеличена до 30 мг/нед. Метотрексат назначался как внутрь, так и парентерально. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшали до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг/нед.

Существенный положительный эффект наблюдался уже через 3–4 нед от начала терапии. К концу второго месяца лечения все показатели суставного синдрома снизились в 2–3 раза. Особенно отчетливую динамику претерпели такие показатели, как продолжительность и интенсивность утренней скованности, суставной индекс. За этот же период у каждого четвертого больного полностью купировалась ригидность, а у некоторых – боль в суставах и позвоночнике. Максимальная активность, которая была у 45% больных, после 2–х мес. терапии определялась только у 19%. Отчетливой динамике подвергся и кожный синдром. Практически у всех больных удалось прервать прогрессирующую стадию Пс. Обратное развитие кожных высыпаний наблюдалось также при универсальной эритродермии и пустулезном Пс. К концу второго месяца терапии результаты лечения оценены как хорошие в 84,4%, удовлетворительные – в 9,4% и отсутствие эффекта – в 6,2%. Столь яркое и быстрое положительное действие метотрексата не может быть объяснено только иммунодепрессивным эффектом, а связано с его прямым антивоспалительным действием, обусловленным аденозиновым механизмом, что выгодно отличает этот препарат от других базисных средств.

После 6 мес. терапии отмечено дальнейшее подавление воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, о чем свидетельствует снижение ряда параметров суставного синдрома (табл. 4). У 18,4% больных удалось получить полную ремиссию и у 63,2% – частичную. За это время существенная положительная динамика дерматоза отмечена у 91% больных. Число больных с высокой лабораторной активностью уменьшилось почти в 3 раза по сравнению с аналогичным показателем до лечения.

Непрерывная терапия метотрексатом в течение 12 месяцев вела к дальнейшему снижению воспалительного процесса, что выражалось в положительной динамике практически всех показателей, характеризующих суставной синдром, а также степени активности, хотя темпы этого снижения были и менее впечатляющие по сравнению с первым полугодием. Длительный, на протяжении ряда лет прием метотрексата существенно влиял на течение ПА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса. У 1/3 больных наблюдалась клиническая и лабораторная ремиссия, а у остальных имела место небольшая субъективная симптоматика и слабо выраженные экссудативные явления в пораженных суставах.

Отмечая высокую эффективность метотрексата у больных ПА, следует иметь в виду, что он полностью не подавляет воспалительный процесс. Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у каждого третьего больного и проявлялась возникновением новых эрозий, в увеличении выраженности остеолиза или формировании новых синдесмофитов. На фоне базисной терапии прогрессирование костной деструкции обычно протекает субклинически, без четких симптомов обострения ПА. Это дает основание к использованию более высоких доз метотрексата или проведению интенсивной терапии метотрексатом и метилпреднизолоном. Синхронная пульс–терапия 100 мг метотрексата с 250 мг метипреднизолона (1 раз в 2 нед, всего 4 процедуры) показала значительное улучшение у всех больных, вплоть до полного купирования суставного синдрома и разрешения кожных проявлений Пс (при этом спектр побочного действия оставался примерно таким же, как и при назначении 15–20 мг/нед).

Длительное многолетнее применение метотрексата существенно влияло на кожный синдром. У большинства больных распространенный вульгарный Пс перешел в ограниченный. Обострения дерматоза не носили присущий им ранее генерализованный характер и не сопровождались столь ярким экссудативным компонентом, как это было до начала базисной терапии. Пс утрачивал отчетливую сезонность обострений, а их появление удавалось быстро купировать увеличением еженедельной дозы метотрексата. Он, кроме того, обрывал длительную лихорадку, способствовал обратному развитию полиадении, купировал или замедлял течение псориатического нефрита и других висцеритов.

Показания к назначению того или иного препарата не могут быть сформулированы без анализа его побочного действия. Метотрексат влияет не только на иммунокомпетентные клетки, но тормозит деление и вызывает гибель других клеток, что приводит к развитию «цитостатической болезни», своеобразного полисиндромного заболевания, обусловленного действием на организм цитостатических факторов. Важное значение в развитии осложнений имеет индивидуальная чувствительность организма, незначительный разрыв между лечебной и токсической дозой, склонность препарата к кумуляции.

На фоне терапии метотрексатом побочные явления возникают нередко, и необходима высокая квалификация врача по предупреждению, выявлению и лечению подобных осложнений. Метотрексат был отменен у 9 из 100 больных в связи с развитием стойкого эрозивного стоматита и кишечной диспепсии, геморрагического энтероколита, токсического гепатита с печеночно–клеточной недостаточностью, значительной лейкопении, аллергической реакции с преимущественным поражением кожи. Но все же токсичность метотрексата не превышает токсичность других БМП. Тщательное обследование больных, отобранных для такой терапии, постоянный контроль за возникновением побочных эффектов с регулярным исследованием лабораторных тестов, своевременное проведение мероприятий, направленных на ликвидацию возникших осложнений, позволяют с успехом проводить лечение метотрексатом на протяжении ряда лет. В большинстве случаев побочные реакции удается полностью ликвидировать уменьшением суточной и/или еженедельной дозы препарата, переходом на одноразовый прием в неделю, изменением пути введения препарата, назначением кортикостероидов в малых дозах или гепатопротекторов, а также фолиевой или фолиновой кислот (табл. 5).

Конкретными показаниями к проведению базисной терапии метотрексатом являются злокачественная форма ПА, быстро прогрессирующее течение заболевания, генерализованное поражение суставов, высокая лабораторная активность на протяжении 3–х и более месяцев, экссудативный, пустулезный или эритродермический Пс, выраженные трофические нарушения, упорный диффузный гломерулонефрит. С учетом современных представлений показания к иммуносупрессивной терапии могут быть расширены. Ее следует начинать в ранней стадии заболевания, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно–суставном аппарате.

Среди других цитотоксических препаратов при ПА нашли применение циклоспорин А (ЦсА) и лефлуномид. Эффективность ЦсА близка к эффективности метотрексата, но переносимость этого препарата значительно хуже. В многоцентровом контролированном исследовании сравнивали терапевтическую эффективность ЦсА, сульфасалазина и препаратов симптоматического действия (НПВП, анальгетики или преднизолон не выше 5 мг/сут) [15]. ЦсА в дозе 3 мг/кг/сут оказался более эффективен на проявления периферического артрита, чем симптом–модифицирующие препараты и сульфасалазин. В то же время у ЦсА и сульфасалазина не было преимущества перед НПВП и малыми дозами преднизолона по их влиянию на спондилоартрит. ЦсА способен контролировать рентгенологическое прогрессирование у 60% больных ПА при непрерывной 24–мес терапии [16]. Другой цитостатический препарат метаболического действия – лефлуномид, который используется в терапии РА, оказался эффективным и при ПА, причем он способен контролировать не только активность заболевания, но и течение основных синдромов – суставного и кожного [17,18]. Лефлуномид тормозит темпы рентгенологического прогрессирования заболевания, снижает прирост эрозий, уменьшает индекс площади и тяжести псориаза (PASI).

Читайте также:  Глюконат натрия уколы при псориазе

В качестве препаратов патогенетического действия при ПА идут поиски и других средств. В этом плане заслуживает внимания колхицин. Пока проведено мало клинических испытаний по изучению его эффективности и безопасности. Возможно, он способен задерживать прогрессирование внутрисуставного остеолиза. Но определенно его следует назначать больным ПА с вторичным реактивным амилоидозом, при этом колхицин будет действовать не только на все этапы образования и отложения в тканях эозинофильного белка, но и на амилоидогенный стимул.

Приведенные данные позволяют с оптимизмом смотреть на будущее развитие медикаментозной терапии такого своеобразного заболевания, как ПА. В последнее время разрабатываются высокоэффективные препараты биологического действия. В частности, показана высокая эффективность при ПА ингибиторов фактора некроза опухоли, причем складывается впечатление, что их терапевтический потенциал при ПА выше, чем при РА. При разработке программы лечения в каждом конкретном случае следует учитывать гетерогенность этого заболевания и строить ее с учетом клинико–анатомического варианта суставного синдрома, активности заболевания, наличия системных проявлений, эффективности и переносимости ранее проводимой терапии и особенностей Пс. Длительное лечение БМП позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни.

фирмы «ЭБЕВЕ Фарма Гес. м.б.х. Нфг. КГ» (Австрия)

127473 Москва, 3–й Самотечный пер., д. 3

Телефон: (095) 933–8702; факс: (095) 933–8715

1. Бадокин ВВ. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. В.А.Насоновой и Н.В.Бунчука. М., 2001, 82–90.

2. Fassbender H.G. Reumatologia 1998; 36, suppl 1: 45–6.

3. McGonagle D., Conaghan P.G., Emery P. Arthritis Rheum 1999; 42: 1080–86.

4. Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин С.В. Научно–практическая ревматология 2001;4:48–55.

5. Wolf R., Ruocco V. Rheuma (Derm 97. Malta, 1997, L21.

6. Pioro M.H., Cash J.M. Rheum. Dis Clin North Am 1995; 21: 129–49.

7. Palit J., Hill J., Capell N.A. et al. Br. J. Rheumatol 1990; 29: 280–3.

8. Бурдейный А.П., Агабабова Э.Р., Коротаева Т.В., Харамильо Л.Ф. Тер архив 1992; 5: 54–9.

9. Klinhoff A.V., Teufel A. J Rheumatol 1995; 22: 1655–56.

10. Smith D.L., Wernick R. Arch Dermatol 1991; 127: 268–70.

11. Jones G., Crotty M., Brooks P. Cochrane Database Syst Rev 2000; 3: CD000212.

12. Сlegg D.O., Reda D.J., Mejias E. et al. Arthritis Rheum 1996; 39: 2013–20.

13. Вright R.D. Cutis 1999; 64: 332–34.

14. Lacaille D., Stein H.B., Klinkhoff A.V. Arthritis Rheum. 1996; 39: suppl, № 1367.

15. Salvarani C., Саntini F., Olivieri I. Clin Eхp Rheumatol 2002; 20, suppl 28: S71–5.

16. Мacchioni Р., Boiardi L., Cremonesi T. et al. Rheumatology Int 1998; 18: 27–33

17. Liang G.C., Barr W.G. J Clin Rheumatol 2001; 7: 366–70.

18. Cuchacovich M., Sato L. Ann Rheum Dis 2001; 60: 913–23.

По материалам www.rmj.ru

Производитель: «КМК, Авторская академия»

Книга представляет собой первое фундаментальное издание, посвященное данному заболеванию, на российском рынке профессиональной медицинской литературы, подготовленное коллективом авторов под руководством крупнейшего дерматовенеролога, руководителя клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, заведующего кафедрой кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора В. А. Молочкова. Издание включает разделы, посвященные эпидемиологии, этиологии и патогенезу, классификации и клинике различных форм псориаза и псориатического артрита, клинике, патоморфологии, гистогенезу, дифференциальной диагностике и лечению обычного псориаза, а также пустулезного псориаза (генерализованный пустулезный псориаз и пустулезный псориаз ладоней и подошв), детского псориаза. Отдельная глава посвящена псориатическому артриту как системному заболеванию (этиология и патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, классификация и лечение). В книге освещены также психосоматические аспекты псориаза, псориаз у ВИЧ-инфицированных и профилактика. Издание предназначено для студентов старших курсов, специализирующихся по дерматовенерологии, врачей-дерматовенерологов в системе последипломного образования, практикующих специалистов в области кожных болезней.

Издательство: «КМК, Авторская академия» (2007)

Псориаз — Псориатическое поражение спины и рук … Википедия

Псориаз — I Псориаз (psoriasis; греч. psōra кожная болезнь, струпья; синоним чешуйчатый лишай) хроническое кожное заболевание, характеризующееся папулезными высыпаниями; возможно поражение ногтей и суставов. Псориаз одно из наиболее распространенных кожных … Медицинская энциклопедия

АРТРИТ ПСОРИАТИЧЕСКИЙ — мед. Псориатический артрит (ПА) воспалительный артрит, обусловленный псориазом. Классификация • Классический ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, сочетающийся с поражением ногтей • Мутилирующий ПА в сочетании со… … Справочник по болезням

ПСОРИАЗ — мед. Псориаз хронический рецидивирующий мультифактори альный наследственный дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток. Частота 1 2 случая/100 населения. Классификация • По клиническим формам • Дисковидный (моне товидный) … Справочник по болезням

Чешуйчатый лишай — Псориаз Псориатическое поражение спины и рук. МКБ 10 L40. МКБ 9 … Википедия

Артри́ты — (arthritis, единственное число; греч. arthron сустав + itis) разнообразные по происхождению воспалительные заболевания суставов, при которых поражаются синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава и другие его элементы. Одна из часто… … Медицинская энциклопедия

Лемод — Действующее вещество ›› Метилпреднизолон* (Methylprednisolone*) Латинское название Lemod АТХ: ›› H02AB04 Метилпреднизолон Фармакологическая группа: Глюкокортикоиды Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A16 Туберкулез органов дыхания, не… … Словарь медицинских препаратов

Хумира — Действующее вещество ›› Адалимумаб* (Adalimumab*) Латинское название Humira АТХ: ›› L04AB04 Адалимумаб Фармакологическая группа: Иммунодепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› L40.5 Псориаз артропатический (M07.0 M07.3*, M09.0*)… … Словарь медицинских препаратов

Ревмато́идный артри́т — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно деструктивного полиартрита. Встречается во всех климатогеографических зонах примерно у 0,4 1%… … Медицинская энциклопедия

ОМЕГА ПРЕМИУМ Лайф формула — Латинское название Omega Premium Life formula Фармакологические группы: БАДы — жиры, жироподобные вещества и их производные ›› БАДы — витамины, витаминоподобные вещества и коферменты ›› БАДы — естественные метаболиты… … Словарь медицинских препаратов

Суста́вы — (articulationes; синоним сочленения) подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела в пространстве и сохранении его положения. Различают… … Медицинская энциклопедия

По материалам dic.academic.ru

Приводятся сведения о псориатическом артрите как хроническом системном заболевании. Изложены клинические проявления псориатического артрита. Псориатический артрит ассоциируется с псориазом, сопровождается патологией разных суставов с различной степенью тя

The article provides information on psoriatic arthritis, a chronic systemic disease. Detailed clinical manifestations of psoriatic arthritis. Psoriatic arthritis associated with psoriasis, accompanied by various pathologies of joints with varying degrees of severity. The information about the methods of diagnosis and treatment of patients.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

  • дистальный;
  • моноолигоартрический;
  • остеолитический;
  • спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

  • минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
  • умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
  • максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

  • ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
  • псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
  • подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
  • первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

  • неравномерное сужение суставной щели;
  • истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
  • краевая деструкция в виде узур;
  • остеопороз эпиметафизов;
  • периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
  • анкилозы;
  • повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
  • остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

  • псориатические высыпания на коже;
  • псориаз ногтевых пластинок;
  • псориаз кожи у близких родственников;
  • артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
  • подвывих пальцев рук;
  • асиметричный хронический артрит;
  • параартикулярные явления;
  • сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
  • параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
  • боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
  • серонегативность по ревматоидному фактору;
  • акральный остеолиз;
  • анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
  • рентгенологические признаки сакроилеита;
  • синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.
Читайте также:  Болезнь псориаз как лечить народными средствами

Критерии исключения псориатического артрита:

  • отсутствие псориаза;
  • серопозитивность по ревматоидному фактору;
  • ревматоидные узелки;
  • тофусы;
  • тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

  1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
  2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
  3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
  4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
  5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
  6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
  7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
  8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
  9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
  10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
  11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
  12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
  13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
  14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
  15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
  16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
  17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

По материалам www.lvrach.ru

Канд. мед. наук В.В.Бадокин (Курс ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования)

Начиная с первой четверти XIX века, когда Alibert, основатель французской дерматологической школы, в то время наиболее известной и прогрессивной, впервые отметил ассоциацию псориаза и артрита, дискутируется вопрос о взаимоотношении псориаза и псориатического артрита (ПА). Этот вопрос является кардинальным во всей проблеме ПА. ПА и псориаз — это два самостоятельных заболевания или ПА представляет собой одну из форм псориаза и является его составной частью?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует проанализировать общность и различие этих патологических состояний, включая этиопатогенетические и клинические аспекты.

Прежде всего следует остановиться на дефиниции ПА. ПА представляет собой хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризующееся преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводящее к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Кстати, внутрисуставной остеолиз не всегда является результатом синовита, как это наблюдается при РА, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при этом заболевании.

Псориаз встречается повсеместно, его распространенность в популяции составляет 1—3 %. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности ПА не проводилось. Однако известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47 %. Столь широкий разброс этого показателя связан со многими факторами, но решающее значение имеют выбор диагностических критериев и контингент больных.

Например, у дерматологов относительно часто наблюдаются больные с тяжелыми формами чешуйчатого лишая, включая генерализованный экссудативный, эритродермический или пустулезный псориаз, т. е. те клинические варианты, при которых воспалительный процесс в суставах и/или позвоночнике наблюдается наиболее часто.

В комплексном исследовании C.Salvarini и соавт. (1995), где в качестве экспертов были привлечены ревматологи и дерматологи, распространенность ПА у больных псориазом составила 36 %, при этом использовались критерии как Европейской группы по изучению спондилоартропатий, так и критерии B.Amor. В то же время следует подчеркнуть, что, рассматривая распространенность артрита у больных псориазом, следует делать поправку на возможность развития ПА без сопутствующего псориаза (arthritis sine psoriasis).

Нами при изучении 370 больных ПА выявлено, что у 106 (28,6 %) из них поражение суставов предшествовало появлению первых эффлоресценций псориаза за много месяцев и лет, а у 8 % больных этот период варьировал от 6 до 15 лет. На показатель распространенности артрита у больных псориазом оказывает влияние и регистрация не только основных клинико-морфологических вариантов ПА, но и особых его вариантов, а именно синдрома передней грудной клетки, изолированного энтезита, синдрома SAPHO, онихопахидермопериостита.

Длительные наблюдения убеждают в существовании тесной взаимосвязи основных синдромов ПА — кожного и суставного. Параллелизм развития этих синдромов нами отмечен у 39,8 % больных и рассматривается в качестве одного из диагностических критериев ПА. Параллелизм течения находит свое выражение в синхронности развития кожного и суставного синдромов в дебюте ПА и в синхронности их обострений в развернутой стадии заболевания, при этом обострению артрита или спондилита обычно предшествует прогрессирование кожных проявлений, хотя возможна и обратная ситуация.

Наконец, развитие артрита или спондилита нередко наступает при трансформации характера течения псориаза, что проявляется в его распространении на ранее не пораженные области и появлении генерализованных форм, трансформации вульгарного псориаза в экссудативный, эритродермический или, тем более, в пустулезный, в стирании имевшей место ранее четкой сезонности обострений и развитии устойчивых к терапии вариантов.

При ПА характер дерматоза оказывает влияние на основные параметры патологического процесса. Для доказательства этого положения нами проведено сопоставление двух полярных вариантов кожного псориаза — ограниченного вульгарного и атипичного — с основными клиническими формами ПА. Ограниченный вульгарный псориаз является наиболее благоприятным из всех известных вариантов этого дерматоза и, как правило, не требует активного лечения.

Напротив, атипичный псориаз, включающий парциальную или универсальную эритродермию, а также пустулезный псориаз, характеризуется торпидным течением и имеет серьезный прогноз, вплоть до летального исхода. Что же касается клинической формы ПА, то она представляет собой интегральное понятие и включает распространенность эрозивного артрита и выраженность внутрисуставного остеолиза, наличие анкилозирующего спондилоартрита, темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

Сопоставление вышеприведенных вариантов дерматоза с клинической формой ПА показало, что при атипичном псориазе в 95 % случаев наблюдалась тяжелая форма и лишь в 5 % — относительно легкая и средней тяжести, которую мы называем обычной. Что касается ограниченного вульгарного псориаза, то здесь наблюдалась обратная зависимость, а именно преобладающее число больных имели обычную форму и только 18,5 % — тяжелую.

Характер псориаза четко коррелирует с клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Для ограниченного дерматоза характерен дистальный и моноолигоартритический варианты, а для распространенного вульгарного, экссудативного или атипичного псориаза — как правило, ревматоидоподобный и спондилоартритический варианты.

При сопоставлении рентгенологической стадии ПА с характером псориаза оказалось, что IV стадия при атипичном псориазе встречается в 2,3 раза чаще, чем при ограниченном вульгарном. Но особенно четкая ассоциация отмечается в тех случаях, когда поражается осевой скелет. Так, при атипичном псориазе сакроилеит III—IV стадии наблюдается в 6,5 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, а анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся синдесмофитами, параспинальными оссификатами или анкилозированием межпозвонковых суставов, — в 8 раз чаще.

Можно проследить взаимообусловленность кожного синдрома и с другими проявлениями ПА. Это касается четко выраженной взаимосвязи артрита дистальных межфаланговых суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Без псориатической ониходистрофии — эквивалента кожных изменений — артрит терминальных суставов обычно не развивается. Имеет место и топографическая идентичность локализации артрита или спондилита с локализацией кожных высыпаний.

Например, при псориазе на коже шеи или затылка развивается спондилоартрит с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника. Особенности дерматоза откладывают отпечаток и на другие проявления заболевания, в частности на активность воспалительного процесса в целом, распространенность и выраженность системных проявлений.

Псориаз и ПА характеризуются общностью системных проявлений, хотя их частота и выраженность при этих заболеваниях различны. Так, при псориазе возможны длительная лихорадка, существенное и быстрое снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, особенно паховых, при наличии обильных эффлоресценций на коже нижних конечностей.

Так же как и при ПА, возможно поражение клапанного эндокарда, включая симптоматику порока сердца, различные стадии патологического процесса в печени, вплоть до фиброза и цирроза. Нередко при псориазе находят диффузный гломерулонефрит, протекающий по типу болезни Берже, и амилоидоз почек, особенно у больных с пустулезным псориазом. Возможно вовлечение слизистых оболочек полости рта и уретры, что может привести к дополнительным трудностям при проведении дифференциальной диагностики ПА и болезни Рейтера.

Нарушения обмена веществ также могут быть ассоциированы с псориазом. Возможны нарушения углеводного обмена, проявляющиеся симптоматической гипергликемией или сахарным диабетом, что чаще наблюдается у лиц с интертригинозным псориазом. Хорошо известна вторичная гиперурикемия у больных псориазом и псориатическим артритом, уровень которой коррелирует с распространенностью высыпаний на коже. Гиперурикемия может быть не только симптоматической, но и привести к манифестной подагре с типичными атаками артрита и уратной нефропатией.

Нарушение жирового обмена находит свое выражение в гиперлипидемии, коронарной болезни и хронической ишемической болезни мозга. Все эти метаболические нарушения требуют адекватной медикаментозной терапии, включая назначения соответствующей диеты, гипогликемических препаратов, урикосупрессоров и статинов.

Характер поражения кожи также оказывает влияние на системные проявления ПА. Так, при атипичном псориазе лихорадка наблюдается в 11 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, трофические нарушения — в 5 раз, полиадения — в 4,3 раза, кардиальный синдром — в 2 раза, гепатопатия — в 1,5 раза, поражение глаз — в 1,6 раза, анемия — в 3,2 раза, а злокачественная, наиболее тяжелая форма заболевания встречается исключительно у больных с атипичным псориазом.

По материалам medbe.ru