Кисты яичников представляют собой доброкачественные опухолевидные образования округлой формы, наполненные жидкостью, располагающиеся в ткани яичника или непосредственной близости к нему. От истинных опухолей они отличаются отсутствием размножения клеток в их стенках. Размеры этих образований увеличиваются за счет растяжения их содержимым.
В зависимости от источника различают следующие виды кист яичников:
- фолликулярные, происходящие из фолликулов и встречающиеся в 73% случаев;
- кисты желтого тела, наблюдающиеся в 5% случаев;
- эндометриоидные, формирующиеся из аномально расположенных клеток эндометрия и возникающие у 10% пациенток;
- параовариальные, исходящие из тканей вокруг яичника и встречающиеся в 10% наблюдений;
- текалютеиновые – редкие (2%), возникающие из атрофических фолликулов, содержащих особые текалютеиновые клетки;
- дермоидные – очень редкие случаи.
Кистозные образования яичников могут возникнуть в любом возрасте, даже у новорожденных девочек. Чаще всего они встречаются у женщин средних лет. При климаксе они наблюдаются у 15 женщин из 100.
Основные причины возникновения кист яичников связаны с застойной гиперемией органов малого таза, то есть скоплением в них крови с нарушением кровообращения. Механизм такого состояния может быть связан с воспалительным процессом, нарушением гормональной регуляции и другими факторами.
Основные факторы риска развития заболевания:
- первая менструация в возрасте младше 12 лет;
- многочисленные аборты;
- снижение функции щитовидной железы;
- нерегулярные менструации;
- ожирение по типу кушингоидного, то есть отложение жира преимущественно в верхней половине туловища и на руках;
- применение Тамоксифена.
Это образование возникает на месте кистозно-атрезирующего фолликула. Этот процесс развивается на фоне повышения уровня эстрогенов и хронической ановуляции, то есть когда в фолликуле яйцеклетка не созревает и не выходит из него наружу. Фолликулярные кисты чаще встречается в молодом возрасте, но бывает и у плодов, новорожденных и у женщин в постменопаузе.
Критерием, по которому нормальный созревающий фолликул отличают от кисты – его размер. В норме диаметр фолликула не превышает 30 мм. Если в полости фолликула продолжает накапливаться жидкость, он превращается в кисту.
По структуре фолликулярная киста – тонкостенное образование. Ее стенки выстланы фолликулярными клетками, а снаружи покрыты соединительной тканью. В дальнейшем фолликулярные клетки слущиваются, и на внутренней поверхности обнаруживаются плоские или кубические клетки.
Фолликулярная киста чаще однокамерная. В редких случаях их образуется несколько, они плотно прилежат друг к другу, что создает впечатление многокамерности. Диаметр таких образований не превышает 60 мм, внутри имеется светлое содержимое.
У большинства женщин фолликулярные кисты не имеют никаких симптомов. Лишь иногда они вызывают задержку наступления месячных. Во время их образования (вторая половина цикла) возможны ноющие неинтенсивные боли внизу живота.
Чем опасна фолликулярная киста?
Она может вызывать осложнения:
- перекрут ножки кисты яичника;
- кровоизлияние в ее полость;
- разрыв стенки.
Клинически все эти состояния проявляются сильными болями, тошнотой и рвотой. Перекрут ножки ведет к ее отеку и увеличению в размерах. Появляются симптомы «острого живота».
Диагностика осуществляется при помощи осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ). При гинекологическом исследовании фолликулярная киста определяется как округлое, гладкое, эластичное образование сбоку или спереди от матки, размером до 6 см, подвижное, при пальпации почти безболезненное. Чаще имеется процесс с одной стороны, например, правого яичника. Образования одновременно правого и левого яичника обычно бывают следствием гиперстимуляции по программам экстракорпорального оплодотворения.
Проводят УЗИ в динамике, позволяющее отличить фолликулярную кисту от серозной цистаденомы – опасной опухоли. Исследование кровотока помогает выявить участки кровообращения средней интенсивностипо периферии образования.
Если фолликулярная киста яичника не привела к развитию осложнений, при ее обнаружении назначают нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, обезболивающие свечи, и наблюдают в течение 6-8 недель. Иногда применяются и гормональные средства. Обычно она постепенно уменьшается в размере и через 2-3 менструальных цикла полностью исчезает.
Помогает определить наличие кисты базальная температура. На соответствующем графике при этом состоянии не будет изменений, характерных для овуляции. При исчезновении процесса и возобновлении овуляции график нормализуется.
Если образование не исчезает, а консервативное лечение не приносит эффекта, производят лапароскопическое удаление кисты яичника. В перименопаузе довольно часто удаляют яичник и трубу на стороне поражения. После операции назначают оральные контрацептивы, витамины, ноотропы, проводят динамическое наблюдение. Вопрос о том, что лучше – лечение или операция, решает врач после наблюдения в течение нескольких менструальных циклов.
Прогноз для жизни и здоровья женщины при таком состоянии благоприятный. Киста не перерождается в рак и в большинстве случаев излечивается самостоятельно. Этот вид образований относится к функциональным, то есть вызванным не столько патологическим процессом, сколько нормальной жизнедеятельностью организма.
После овуляции фолликул лопается, из него выходит яйцеклетка, а на месте лопнувшего образования под влиянием гормонов формируется желтое тело. При нарушении в нем кровотока или лимфообращения может сформироваться киста желтого тела. Образуется она в возрасте от 16 до 45 лет. Этот вид образований яичников также относится к функциональным, не связанным с тяжелым заболеванием органа.
Внутренняя поверхность кисты желтого тела образована лютеиновыми или текалютеиновыми клетками. Отсюда происходит выделение текалютеиновых кист в отдельную морфологическую форму.
Симптомы кисты яичника чаще отсутствуют. Лишь в редких случаях возможны задержки менструации. В момент ее образования (после овуляции) пациенток иногда беспокоит боль внизу живота.
Самое частое неблагоприятное последствие – кровоизлияние или кровотечение в полость кистозного формирования. Если оно интенсивное, кровопотеря в брюшную полость может вызвать признаки «острого живота» — внезапные сильные боли, снижение давления, бледность, похолодание конечностей, кровянистые выделения из половых путей и другие. Диагностировать такое состояние помогает экстренная пункция заднего свода влагалища, при которой обнаруживают кровь в полости малого таза.
У многих женщин кистозное формирование желтого тела постепенно уменьшается в размерах. Лютеиновые клетки замещаются соединительнотканными, и кистозное образование практически исчезает.
Диагностика этого состояния основана на данных осмотра, УЗИ, цветного допплеровского картирования (ЦДК) и лапароскопии.
При двуручном гинекологическом осмотре образование обычно расположено сбоку или позади от матки. Оно эластичное, округлое, имеет гладкую поверхность, диаметр до 8 мм. киста может быть умеренно болезненной.
При УЗИ определяется неоднородность картины: видны множественные сетчатые перемычки, сгустки крови, другие гиперэхогенные плотные включения. Если при ЦДК врач находит участки кровотока внутри очага, это позволяет исключить опухоль яичника. В других случаях кровоток имеется лишь по периферии образования, как и при раке яичника. Провести дифференциальную диагностику в этом случае можно с помощью повторных осмотров.
Медикаментозное лечение кисты яичника не назначается. Если процесс в желтом теле не исчез в течение 3 менструальных циклов, проводится операция по удалению кисты на яичнике лапароскопическим путем — вылущивание ее из здоровой ткани яичника. Прогноз при этом состоянии благоприятный.
Параовариальные кистозные процессы возникают из зародышевых тканей, формирующих яичники. Они располагаются между двумя листками широкой связки матки, идущими по всей ее боковой поверхности к трубам и яичникам. Чаще всего эти образования диагностируются у женщин до 40 лет. Нередко их обнаруживают у девочек или девушек-подростков. Размеры кисты яичника могут быть от 5 см до гигантской величины, когда она занимает весь объем брюшной полости.
Параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, эластическую консистенцию, содержимое ее прозрачное. Чаще всего это однокамерное образование, расположенное сверху и сбоку от матки. Своей верхней частью оно прилежит к деформированной маточной трубе. Один из его краев соприкасается с яичником. Таким образом, яичник и маточная труба как бы обходят параовариальную кисту сверху, чтобы достичь матки. Стенка ее состоит из соединительной ткани с участками мышечных волокон, изнутри она может быть выстлана разными видами эпителия.
Когда образование растет, оно начинает постепенно выпячиваться вперед, вытягивая за собой листок широкой связки матки. Так формируется ножка, куда может попасть связка яичника или сама маточная труба.
Клинически такие процессы долго никак не проявляются. Иногда пациентки жалуются на боль внизу живота. При больших размерах образования увеличивается живот. В редких случаях параовариальная киста служит причиной нарушения менструального цикла и бесплодия. Основное осложнение – перекрут ножки с развитием признаков «острого живота».
При двуручном исследовании сбоку и над маткой определяется безболезненное образование, от 5 до 15 см в диаметре, гладкое, тугоэластичной консистенции, плохо смещаемое.
При УЗИ определяется однокамерное формирование, причем отдельно визуализируется яичник. Это является главным признаком, позволяющим отличить параовариальные кистозные процессы от других заболеваний. При ЦДК кровоток в ее тканях не определяется.
Лечение кисты яичника сводится к ее удалению лапароскопическим путем. Операция помогает избежать спаечного процесса в органах малого таза и такого неприятного последствия кисты яичника, как вторичное бесплодие. Процесс не рецидивирует. Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.
Вначале болезни полости не образуются, эндометриоидные образования представлены мелкими очагами на поверхности яичников. В дальнейшем возникает киста одного яичника размером до 6 см. Имеется незначительно выраженный спаечный процесс. При прогрессировании болезни полости формируются на обоих яичниках, они могут достигать гигантской величины, сопровождаются выраженными спайками между органами малого таза.
Клинические маленькие эндометриоидные кистозные поражения могут не проявляться. Затем у большинства пациенток возникают болезненные менструации. Боли отдают в прямую кишку, крестец, поясницу. Болезненность усиливается при физической нагрузке, половом акте. Может ли лопнуть такая киста? Да, и если это произойдет – разовьется картина острого живота. Частым осложнением эндометриоидного поражения является бесплодие.
Эндометриоидная киста может поражать один или оба яичника. Величина ее может достигать 10 см. Поверхность ее гладкая, плотная, характерны спайки с окружающими тканями. Содержимое геморрагическое, поэтому она имеет своеобразный коричневый («шоколадный») цвет. При микроразрыве стенки резко усиливается болевой синдром, а затем развиваются выраженные спайки с соседними органами.
Некоторые формы эндометриоидных кист способны к малигнизации (железистый, железисто-кистозный эндометриоз).
Диагностика эндометриоидных кистозных процессов осуществляется с помощью УЗИ с ЦДК и лапароскопически.
Как лечить заболевание? Терапия проводится хирургическим путем, чаще с использованием лапароскопического метода. Лапаротомия, то есть полостная операция по удалению кисты яичника возможна при больших размерах, выраженном спаечном процессе, сочетании с аденомиозом, миомой матки или другими болезнями внутренних половых органов. После операции назначается гормональная терапия для профилактики рецидивов болезни. Препараты для лечения эндометриоидных процессов: прогестагены (например, Дюфастон), эстроген-гестагенные средства, агонисты гонадотропин рилизинг-фактора, антигонадотропины.
Содержимое дермоидной кисты – жировая, хрящевая ткань, иногда волосы, ногти и даже зубы. Она возникает в результате неправильного внутриутробного развития. Такая полость растет постепенно, не вызывая никаких симптомов. Осложнения – перекрут ножки и воспаление образования. Несмотря на благоприятный прогноз, дермоидную кисту, как и другие их виды, следует удалять с помощью лапароскопии.
Многих молодых женщин, у которых обнаружена эта патология, интересует вопрос, можно ли забеременеть при таком заболевании? Вероятность беременности снижается, а при наличии крупных эндометриоидных кист и спаечного процесса в брюшной полости и вовсе может наступить бесплодие.
Поэтому рекомендуется своевременное оперативное лечение, пока киста не достигла больших размеров. Это позволит провести органосохраняющее вмешательство. Беременность после лапароскопического удаления протекает нормально.
Если беременность возникла на фоне кистозного процесса – это не опасно. Функциональные образования на яичнике чаще всего рассасываются к середине беременности.
Киста яичника при беременности может возникнуть впервые в первом триместре. Это так называемая киста желтого тела. В подавляющем большинстве случаев она самостоятельно рассасывается.
От появления патологии не застрахованы и пациентки после удаления матки. При сохранении нормальной гормональной функции в этом органе могут возникать те же образования с такими же осложнениями, что и у здоровых женщин.
Миома матки и киста яичника часто сочетаются друг с другом, так как имеют сходные гормональные механизмы развития. Особенно это свойственно эндометриоидным кистам. Обычно во время операции по удалению миоматозных узлов проводят и вылущивание кистозных полостей.
Последствием кисты яичника в некоторых случаях бывает кистома. Это доброкачественная опухоль, которая быстро растет и достигает больших размеров. Некоторые виды кистом, в частности, слизистая, имеют склонность к малигнизации, превращаясь в раковую опухоль.
Кистома сопровождается нарушением менструального цикла, болью в животе, запорами, бесплодием. Она часто осложняется перекрутом ножки, разрывом капсулы с внутренним кровотечением, нагноением с образованием перитонита, а также злокачественным перерождением.
Для диагностики кистомы используется УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Подтверждает диагноз лапароскопия с биопсией. Это вмешательство в большинстве случаев носит и лечебный характер.
Иногда возникает необходимость в проведении лапаротомии. При этом у женщин забирают кусочек ткани и отправляют его на экстренное гистологическое исследование. При злокачественном характере клеток объем операции расширяется.
Злокачественные кистомы также лечат с помощью химиотерапии, гормональных препаратов, лучевых методов.
Появление кисты яичника у маленькой девочки или у женщины в возрасте 45 лет должно вызвать у врача настороженность в отношении развития рака. Во многих случаях злокачественная опухоль яичника выглядит как крупная кистозная полость, проявляющаяся уже отдаленными метастазами. При подозрении на малигнизацию обязательным является определение в крови онкомаркера – СА-125.
Разумеется, кистозное поражение яичника – это не смертельное заболевание. Однако для профилактики его роста и осложнений женщина должна соблюдать некоторые правила.
Все виды таких поражений яичников – является противопоказанием для тепловых процедур. Нельзя посещать сауну, ходить в парную, принимать горячие ванны. Следует отказаться от всех видов физиолечения и косметологических воздействий, связанных с обертываниями нижней половины живота. Повышение температуры и давления в брюшной полости может спровоцировать разрыв образования или перекрут его ножки.
Рекомендуется ограничить посещение солярия до 10 минут в неделю. На открытом воздухе загорать следует только в утренние и вечерние часы.
Следует отказаться от гимнастических упражнений, предполагающих напряжение мышц брюшного пресса.
Любые лекарственные препараты следует принимать только после консультации с врачом.
Источник тут
Киста яичника представляет собой образование в виде мешочка, заполненного жидкостью, образовавшееся на тканях одного или обеих яичников.
Все подобные образования подразделяются на функциональные и органические. Первые являются следствием кратковременного сбоя в работе органа, когда фолликул в нужное время не разрывается и не выпускает яйцеклетку. Кисты этого типа или через месяц проходят самостоятельно, или легко лечатся при помощи гормональных препаратов. Органические кисты лечатся сложнее и могут потребовать хирургического вмешательства. Кроме того, кистозные опухоли могут быть как доброкачественными (муцинозная и серозная цистаденомы, дермоидная киста, цистеденофиброма и склерозирующая стромальная опухоль) и злокачественными (серозная и муцинозная цистаденокарциномы, кистозная опухоль Бреннера, эндометриоидный рак, кистозный метастаз и незрелая терома).
Считается, что кисты яичников могут стать следствием:
- Раннего начала менструаций;
- Гормональных нарушений в работе щитовидной железы;
- Абортов и других способов прерывания беременности;
- Различных заболеваний половой системы;
Выделяют основные виды яичниковых кистозных образований:
Физиологические кисты — норма
- Фолликулярная киста
- Киста желтого тела
- Текалютеиновые кисты
- Осложненные функциональные кисты: геморрагическая киста, разрыв, перекрут
Доброкачественные кистозные опухоли (кистомы)
- Дермоидная киста (зрелая тератома)
- Цистаденома серозная
- Цистаденома муцинозная
- Цистеденофиброма
- Склерозирующая стромальная опухоль
Злокачественные кистозные опухоли (кистомы)
- Цистаденокарцинома серозная
- Цистаденокарцинома муцинозная
- Эндометриоидный рак
- Кистозная опухоль Бреннера
- Незрелая тератома
- Кистозный метастаз
- Эндометриома (шоколадная киста)
- Поликистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя)
- Постменопаузальная киста
- Синдром гиперстимуляции яичников
Прежде чем рассматривать патологические изменения, осветим нормальную анатомию яичника. Яичник женщины на момент рождения содержит свыше двух миллионов первичных ооцитов, около десяти из которых созревают в течение каждого менструального цикла. Несмотря на то, что зрелости достигают около десятка Граафовых фолликулов, только один из них становится доминирующим и достигает размера 18–20 мм к середине цикла, после чего разрывается, освобождая ооцит. Оставшиеся фолликулы уменьшаются в размерах и замещаются фиброзной тканью. После выхода ооцита доминантный фолликул спадается, в его внутренней выстилке начинается разрастание грануляционной ткани в сочетании с отеком, вследствие чего формируется желтое тело менструации. После 14 дней желтое тело претерпевает дегенеративные изменения, затем на его месте остается мелкий рубчик – белое тело.
Граафовы фолликулы: небольшие кистозные образования, обнаруживаемые в структуре яичника в норме у всех женщин репродуктивного возраста (в предменопаузальном периоде). Размеры фолликулов варьируют в зависимости от дня менструального цикла: самый крупный (доминирующий) обычно не превышает 20 мм в диаметре к моменту овуляции (14-й день от начала менструации), остальные не превышают 10 мм.
УЗИ яичника в норме. На сонограммах визуализируются яичники, содержащие несколько анэхогенных простых кист (Граафовых фолликулов). Фолликулы не нужно путать с патологическими кистами.
Как выглядят яичники на МРТ? На Т2-взвешенных МР-томограммах Граафовы фолликулы выглядят как гиперинтенсивные (т.е. яркие по сигналу) кисты с тонкими стенками, окруженные стромой яичника, дающей не столь интенсивный сигнал.
В норме у некоторых женщин (в зависимости от фазы менструального цикла) яичники могут интенсивно накапливать радиофармпрепарат (РФП) при ПЭТ. Чтобы отличить данные изменения от опухолевого процесса в яичниках, важно соотносить их с анамнестическими данными пациентки, а также с фазой менструального цикла (яичники интенсивно накапливают радиофармпрепарат в его середине). Исходя из этого, женщинам до наступления менопаузы лучше назначать ПЭТ в первую неделю цикла. После менопаузы яичники практически не захватывают РФП, и любое увеличение его накопления подозрительно на опухолевый процесс.
ПЭТ-КТ яичников: повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в яичниках у женщины в предменструальном периоде (вариант нормы).
Вступлением в постменопаузальный период считается отсутствие менструаций в течение одного года и больше. В странах Запада средний возраст вступления в менопаузу составляет 51–53 года. В постменопаузе яичники постепенно уменьшаются в размерах, в них прекращают формироваться Граафовы фолликулы; тем не менее, фолликулярные кисты могут сохраняться несколько лет после наступления менопаузы.
На Т2 взвешенной МР-томограмме (слева) у женщины в постменопаузе яичники выглядят в виде темных «глыбок», расположенных вблизи проксимального конца круглой связки. Справа на томограмме также визуализируется гипоинтенсивный левый яичник, лишенный фолликулов. Несмотря на то, что он несколько больше, чем принято ожидать, в целом яичник выглядит абсолютно нормальным. И, только если удается обнаружить увеличение размеров яичников по сравнению с первичным исследованием, дифференциально-диагностический ряд в первую очередь должен включать доброкачественное новообразование, например, фиброму или фибротекому.
Намного чаще встречаются доброкачественные функциональные кисты яичников, представляющие собой Граафов фолликул или желтое тело, достигшие значительных размеров, но в остальном остающиеся доброкачественными. В раннем постменопаузальном периоде (1–5 лет после последней менструации) могут возникать овуляторные циклы, также могут обнаруживаться кисты яичников. И даже в поздней менопаузе (более чем через пять лет после завершения менструального периода), когда овуляция уже не происходит, мелкие простые кисты могут обнаруживаться у 20% женщин.
Что такое функциональная киста яичника? Если не произошла овуляция и стенка фолликула не порвалась, он не претерпевает обратного развития и превращается в фолликулярную кисту. Другой вариант функциональной кисты — увеличение желтого тела с формированием кисты желтого тела. Оба образования являются доброкачественными и не требуют решительных мер. Отличить их от злокачественных вариантов помогает экспертное второе мнение.
В некоторых случаях не происходит овуляции и доминантный Граафов фолликул не претерпевает обратного развития. При достижении размера больше 3 см его называют фолликулярной кистой. Такие кисты обычно имеют размер 3–8 см, но могут быть и гораздо больше. На УЗИ фолликулярные кисты выглядят простыми, унилокулярными, анэхогенными кистозными образованиями с тонкой и ровной стенкой. При этом не должны обнаруживаться ни лимфоузлы, накапливающие контраст, ни какой-либо мягкотканный компонент кисты, ни перегородки, усиливающиеся при контрастировании, ни жидкость в брюшной полости (за исключением небольшого физиологического количества). При контрольных исследованиях фолликулярные кисты могут самостоятельно разрешаться.
Желтое тело может облитерироваться и заполняться жидкостью, в т. ч. кровью, в результате чего формируется киста желтого тела.
УЗИ: киста желтого тела. Видны мелкие комплексные кисты яичников с кровотоком в стенке, который обнаруживается при допплерографии. Типичный круговой кровоток при допплеровском исследовании получил название «огненного кольца». Обратите внимание на хорошую проницаемость кисты для ультразвука и отсутствие внутреннего кровотока, что соотносится с изменениями, характерными для частично инволютивно измененной кисты желтого тела
Нужно отметить, что у женщин, принимающих гормональные пероральные контрацептивы, подавляющие овуляцию, обычно не формируется желтое тело. И, наоборот, использование препаратов, индуцирующих овуляцию, увеличивает шанс развития кист желтого тела.
УЗИ малого таза: киста желтого тела. Слева на сонограмме определяются изменения («огненное кольцо»), типичные для кисты желтого тела. Справа на фото препарата яичника отчетливо видна геморрагическая киста со спавшимися стенками.
Киста желтого тела на МРТ. На аксиальной Т2-взвешенной томограмме определяется киста инволютивно измененного желтого тела (стрелка), что является нормальной находкой. Правый яичник не изменен.
Комплексная геморрагическая киста яичника формируется при кровотечении из Граафова фолликула либо фолликулярной кисты. На УЗИ геморрагические кисты выглядят как однокамерные тонкостенные кистозные структуры с наличием тяжей фибрина или гипоэхогенных включений, с хорошей проницаемостью для ультразвука. На МРТ геморрагические кисты характеризуются высокой интенсивностью сигнала на Т1 FS сканах, при этом на Т2 ВИ дают гипоинтенсивный сигнал. При допплерографии внутренний кровоток отсутствует, компонент, накапливающий контраст, внутри кисты на КТ или МРТ не определяется. Стенка геморрагической кисты имеет вариабельную толщину, часто с наличием сосудов, расположенных циркулярно. Несмотря на то, что геморрагические кисты обычно проявляются острой болевой симптоматикой, они могут быть случайной находкой у пациентки, не предъявляющей никаких жалоб. 
На сонограммах определяется геморрагическая киста со сгустком крови, имитирующим новообразование. Тем не менее, при допплерографии внутреннего кровотока в кисте не выявлено, а проницаемость ее для ультразвука не снижена.
МР-картина геморрагической кисты яичника: в режиме Т1 ВИ без жироподавления определяется комплексная киста, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом, который может быть обусловлен как жировым компонентом, так и кровью. На Т1 ВИ с жироподавлением сигнал остается гиперинтенсивным, что позволяет подтвердить наличие крови. После введения контраста на основе препаратов гадолиния не наблюдается контрастного усиления, что позволяет подтвердить геморрагический характер кисты яичника. Кроме того, в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать эндометриому.
На УЗИ в обоих яичниках определяется мягкотканный (солидный) компонент. Тем не менее, проницаемость для ультразвука с обеих сторон не нарушена, что позволяет предположить наличие геморрагических кист. При допплерографии (не представлена) кровоток в образованиях отсутствует.
Как отличить геморрагическую кисту на МРТ? В режиме Т1 в обоих образованиях определяется компонент с высокими сигнальными характеристиками (жир, кровь или жидкость, богатая белком). При жироподавлении интенсивность сигнала не уменьшается, что в целом позволяет исключить тератому, содержащую жировую ткань, и подтвердить наличие геморрагической жидкости.
Кистозный эндометриоз (эндометриома) является разновидностью кисты, сформированной тканью эндометрия, прорастающей в яичник. Эндометриомы обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, могут обуславливать длительно беспокоящую боль в области таза, связанную с менструацией. Приблизительно у 75% пациенток, страдающих эндометриозом, происходит поражение яичников. На УЗИ признаки эндометриомы могут разниться, однако в большинстве случаев (95%) эндометриома выглядит «классическим» однородным, гипоэхогенным кистозным образованием с наличием диффузных низкоуровневых эхогенных участков. Редко эндометриома бывает анэхогенной, напоминая функциональную кисту яичника. Кроме того, эндометриомы могут быть многокамерными, в них могут обнаруживаться перегородки различной толщины. Приблизительно у трети пациенток при тщательном исследовании обнаруживаются мелкие эхогенные очаги, прилежащие к стенке, которые, возможно, обусловлены наличием скоплений холестерина, однако также могут представлять собой сгустки крови или дебрис. Важно отличить эти очаги от истинных узловых образований стенки; при их наличии диагноз эндометриомы становится крайне вероятным.
На трансвагинальной сонограмме визуализируется типичная эндометриома с гиперэхогенными очагами в стенке. На допплерограмме (не показана) в этих очагах не удалось обнаружить кровеносные сосуды. 
Эндометриоидная киста яичника: МРТ (справа) и КТ (слева). Компьютерная томография используется преимущественно с целью подтверждения кистозного характера образования. МРТ обычно может применяться с целью лучшей визуализации кист, плохо дифференцируемых при УЗИ.
На МРТ геморрагическое содержимое внутри эндометриомы приводит к повышению интенсивности сигнала на Т1 ВИ. На Т1 ВИ с жироподавлением эндометриома остается гиперинтенсивной в отличие от тератом, которые также гиперинтенсивны на Т1 ВИ, но гипоинтенсивны на Т1 FS. Эта последовательность (Т1 FS) всегда должна дополнять МР-исследование, поскольку позволяет обнаружить мелкие очаги, гиперинтенсивные на Т1.
Методы лучевой диагностики позволяют как предположить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также называемый синдромом Штейна-Левенталя, либо используются для подтверждения диагноза.
- Наличие 10 (и больше) простых периферических кист
- Характерный вид «нитки жемчуга»
- Увеличение яичников (в то же время у 30% пациенток они не изменены в размерах)
Клинические признаки синдрома поликистозных яичников:
- Гирсутизм (повышенное оволосение)
- Ожирение
- Нарушение фертильности
- Акне
- Рост волос (облысение) по мужскому типу
- Или повышение уровня андрогенов
Как выглядит поликстоз яичников? Слева на МР-томограмме определяется типичная картина в виде «нитки жемчуга». Справа у пациентки с повышенным содержанием андрогенов в крови визуализируется увеличенный яичник, а также множественные мелкие простые кисты, расположенные по периферии. Очевидным является сопутствующее ожирение. У этой пациентки МРТ позволяет подтвердить диагноз СПКЯ.
Синдром гиперстимуляции яичников является относительно редко встречающимся состоянием, обусловленным чрезмерной гормональной стимуляцией ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека) и проявляющимся обычно двухсторонним поражением яичников. Избыточная гормональная стимуляция может иметь место при гестационной трофобластической болезни, СПКЯ, а также на фоне лечения гормонами или при беременности (редко при нормально протекающей беременности единственным плодом) с самостоятельным разрешением после рождения ребенка (по результатам исследований). Избыточная гормональная стимуляция чаще возникает при гестационной трофобластической болезни, фетальном эритробластозе или при многоплодной беременности. При лучевых методах исследования обычно обнаруживается двухстороннее увеличение яичников с наличием множественных кист, которые могут полностью замещать яичник. Основным дифференциальным критерием синдрома гиперстимуляции яичников являются характерные клинико-анамнестические данные.
На сонограмме, выполненной молодой беременной женщине, определяются множественные кисты в обоих яичниках. Справа определяется инвазивное образование в матке, сопоставимое с гестационной трофобластической болезнью. Заключение о данном заболевании сделано на основании характерных клинико-анамнестических данных (факта беременности у молодой женщины) и сонограммы, на которой выявлены признаки инвазивной формы гестационной трофобластической болезни.
Тубо-овариальный абсцесс возникает обычно как осложнение восходящей (из влагалища в шейку матки и маточные трубы) хламидийной или гонорейной инфекции. На КТ, МРТ при этом обнаруживается комплексное кистозное образование яичника с толстой стенкой и отсутствием васкуляризации. Утолщение эндометрия или гидросальпинкс делают диагноз тубо-овариального абсцесса более вероятным.
На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется комплексное кистозное образование слева, напоминающее абсцесс, с толстой стенкой, накапливающей контраст, и включениями газа внутри.
На КТ в сагиттальной плоскости (слева) можно заметить, что к образованию подходит яичниковая вена, подтверждая его природу (стрелка). На корональной томограмме (справа) можно оценить анатомические соотношения образования и матки. В полости матки визуализируется пузырек газа, что позволяет предположить инфекционное начало именно здесь, с последующим распространением инфекции по маточной трубе в яичник.
Зрелая кистозная тератома, именуемая также дермоидной кистой, является крайне распространенным образованием яичника, которое может иметь кистозный характер. «Зрелая» в данном контексте означает доброкачественное образование в противоположность «незрелой», злокачественной тератоме. Доброкачественные кистозные тератомы обычно возникают у молодых женщин детородного возраста. На КТ, МРТ и УЗИ они выглядят однокамерными во (вплоть до) 90% случаев, однако могут быть и многокамерными, и двухсторонними приблизительно в 15% случаев. До 60% тератом могут содержать в своей структуре включения кальция. Кистозный компонент представлен жидкостью жирового характера, продуцируемой сальными железами, находящимися в ткани, выстилающей кисту. Наличие жира является диагностическим признаком тератомы. На УЗИ она имеет характерный вид кистозного образования с наличием гиперэхогенного солидного узла в стенке, называемого узлом Рокитанского или дермоидной пробкой. 
На УЗИ визуализируется узел Рокитанского или дермоидная пробка (стрелка).
Могут также обнаруживаться уровни «жидкость-жир», обусловленные разницей плотностей (жир, как более легкая и менее плотная субстанция, плавает на поверхности воды). Также можно визуализировать тонкие эхогенные линии («полоски»), наличие которых обусловлено «волосами» в полости кисты. Зрелые кистозные тератомы, даже доброкачественного характера, чаще всего удаляются оперативным путем, поскольку обуславливают повышенный риск перекрута яичника.
Осложнения дермоидной кисты яичника:
- Перекрут яичника
- Инфицирование
- Разрыв (спонтанный или в результате травмы)
- Гемолитическая анемия (редкое осложнение, разрешающееся после резекции)
- Злокачественная трансформация (редко)
Как выглядит дермоидная киста яичника на МРТ? Видно кистозное образование с гиперинтенсивным сигналом, внутри которого имеются перегородки (обнаруживаемые приблизительно в 10% подобных кист). В режиме жироподавления определяется подавление интенсивности сигнала, что позволяет подтвердить наличие жирового компонента и сделать заключение о тератоме.
Данные образования также являются распространенными кистозными опухолями яичников (кистомами), которые могут быть как серозными, так и муцинозными (слизистыми). На УЗИ муцинозная цистаденома чаще представляет собой анэхогенное однокамерное образование, которое может напоминать простую кисту. Муцинозные цистаденомы чаще состоят из нескольких камер, в которых может обнаруживаться комплексная жидкость с включениями белкового дебриса или крови. «Сосочковые» выпячивания на стенках позволяют предположить возможное злокачественное образование (цистаденокарциному).
Кистома яичника на УЗИ. При трансвагинальном исследовании (вверху слева) определяется киста левого яичника размером 5,1х5,2 см (анэхогенная и без перегородок). Тем не менее, на задней стенке кисты обнаруживается узел без признаков внутреннего кровотока при допплерографическом исследовании (вверху справа); дифференциально-диагностический ряд при этом включает фолликулярную кисту, скопление дебриса, кистозное новообразование. На МРТ (внизу) в образовании определяются тонкие перегородки, накапливающие контраст. Опухолевых узлов, лимфаденопатии, метастазов в брюшину не выявлено. Определяется минимальное количество асцитической жидкости. Образование было верифицировано как цистаденома при биопсии.
Кистома яичника: МРТ. На МР-томограммах, выполненных той же пациентке пять лет спустя, образование выросло. На Т2 ВИ визуализируется комплексная киста в левом яичнике с солидным узлом со стороны задней стенки. После введения контраста на Т1 FS определяется легкое усиление интенсивности сигнала от тонких перегородок и узла в стенке. Данные МРТ не позволили дифференцировать доброкачественное (напр., цистаденому) и злокачественное новообразование яичника. При гистологическом исследовании резектата подтвердилась цистаденофиброма.
Лучевые методы диагностики, такие как УЗИ или МРТ, не предназначены для определения гистологического типа опухоли. Однако с их помощью можно с той или иной степенью достоверности дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. Обнаружение лучевых признаков злокачественного опухолевого роста должно нацелить лечащего врача (гинеколога, онколога) на дальнейшее активное выяснение характера кисты (оперативное вмешательство с биопсией, лапароскопия). В неясных и противоречивых случаях полезна повторная расшифровка МРТ малого таза, результате которой можно получить второе независимое мнение опытного лучевого диагноста.
На УЗИ определяется комплексное кистозно-солидное образование в левом яичнике, и другое комплексное образование большого размера, содержащее как солидный, так и кистозный компонент, в правой половине таза
На КТ у этой же пациентки определяется комплексное кистозно-солидное образование с утолщенными перегородками, накапливающими контраст, в правом яичнике, крайне подозрительное на злокачественную опухоль. Также имеет место двухсторонняя тазовая лимфаденопатия (стрелки). При гистопатологическом исследовании подтвердилась серозная цистаденокарцинома яичника (наиболее часто встречающийся вариант)
КТ и фотография макропрепарата серозной цистаденокарциномы яичника.
На УЗИ (слева) видно большое многокамерное кистозное образование в правом параметрии; некоторые из камер анэхогенны, в других визуализируются равномерные низкоуровневые эхогенные включения, обусловленные белковым содержимым (в данном случае муцином, однако аналогично могут выглядеть и кровоизлияния). Перегородки в образовании в основном тонкие. Кровотока в перегородках не выявлено, солидный компонент также отсутствует, признаков асцита не определяется. Несмотря на отсутствие кровотока при допплерографии и солидного компонента, размер и многокамерная структура этого образования позволяют заподозрить кистозную опухоль и порекомендовать другие, более точные методы диагностики. На КТ с контрастным усилением (справа) определяются схожие изменения. Камеры образования имеют различную плотность, соотносящуюся с разным содержанием белка. При гистопатологическом исследовании подтвердилась муцинозная цистаденокарцинома с низким потенциалом злокачественности.
Двухсторонние кистозно-солидные образования яичников подозрительны на опухоль и требуют дальнейшей оценки. Значение лучевых методов исследования заключается в том, чтобы подтвердить факта наличия образования; тем не менее, невозможно сделать вывод, что оно абсолютно достоверно является доброкачественным или злокачественным. Пациенткам, у которых обнаруживаются эпителиальные опухоли (гораздо более часто встречающаяся группа новообразований яичников), даже после хирургического лечения, определение точного гистологического варианта опухоли не так влияет на прогноз, как стадия FIGO (международной федерации акушеров и гинекологов), степень дифференцировки, а также полнота резекции опухоли.
На сонограмме (слева) определяется увеличение обоих яичников, внутри которых имеется как кистозный, так и мягкотканный (солидный) компонент. На КТ у этой же пациентки определяется крупное кистозно-солидное образование, распространяющееся из таза в живот. Роль КТ в данном случае заключается в стадировании образования, однако на основе КТ (МРТ) нельзя определить гистологическую структуру опухоли.
Чаще всего метастазы в яичники, например, метастазы Крукенберга — отсевы рака желудка или толстого кишечника, представляют собой мягкотканные образования, но нередко они могут иметь и кистозный характер.
На КТ определяются кистозные образования в обоих яичниках. Также можно заметить сужение просвета прямой кишки, обусловленное раковой опухолью (синяя стрелка). Отчетливо видны кистозные метастазы рака прямой кишки в углублении брюшины (красная стрелка), в целом не являющиеся типичной находкой.
Лечение пациенток, страдающих раком яичника, традиционно включает в себя первичное стадирование, затем агрессивное циторедуктивное вмешательство в комбинации с внутрибрюшинным введением цисплатина. На ранних стадиях (1 и 2) применяется тотальная гистерэктомия и двухсторонняя сальпингооофорэктомия (либо односторонняя, если женщина детородного возраста желает сохранить свою фертильность, хотя такой подход и является спорным).
Пациенткам с запущенными опухолями (3 и 4 стадии) рекомендуется циторедуктивное вмешательство, которое подразумевает частичное удаление объема очагов опухоли; эта операция направлена не только на улучшение качества жизни пациенток, но также и на снижение вероятности обструкции кишечника и устранение метаболических эффектов опухоли. Оптимальное циторедуктивное вмешательство предполагает устранение всех опухолевых имплантов, имеющих размер более 2 см; при субоптимальном поперечный размер оставшихся опухолевых узлов превышает 2 см. Успешная циторедуктивная операция увеличивает эффективность химиотерапии и приводит к увеличению выживаемости.
Пациенткам с опухолью яичников на стадии 1a или 1b может потребоваться лишь избирательное оперативное вмешательство без последующей химиотерапии, в то время как в более запущенных стадиях требуется послеоперационная химиотерапия цисплатином (наиболее эффективный препарат при раке яичника). Несмотря на то, что положительный ответ на терапию препаратами платины достигает 60-80%, около 80-90% женщин с третьей стадией заболевания и около 97% с четвертой стадией погибают в течение 5 лет.
Пациенткам, получающим лечение по поводу рака яичника наиболее эффективным методом контроля является измерение сывороточного уровня СА-125 и физикальное исследование. Повторная лапоротомия остается наиболее точным методом оценки эффективности химиотерапии, однако дает множество ложноотрицательных результатов и не приводит к увеличению выживаемости. КТ используется с целью поиска макроскопического очага и позволяет избежать повторной биопсии. Если при помощи методов диагностики обнаруживается остаточная ткань опухоли, пациентке может быть назначено дополнительное лечение; тем не менее, лучевые методы показывают большое количество ложноотрицательных результатов.
На сегодняшний день кисты яичников довольно хорошо диагностируются с помощью целого ряда инструментов:
- Осмотр гинеколога, в ходе которого выясняются жалобы пациентки, а также определяется, увеличены ли придатки и имеются ли болезненные ощущения в нижней части живота.
- Тест на беременность. Он необходим не только для того, чтобы исключить внематочную беременность, но и чтобы определить возможность проведения компьютерной томографии.
- Ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и с высокой точностью определить наличие кисты и проконтролировать динамику ее развития.
- Лапароскопическое исследование. Его достоинство состоит в том, что оно дает абсолютно точные результаты и при необходимости во время процедуры можно провести точное и малоинвазивное хирургическое вмешательство.
- Компьютерная и магниторезонансная томография.
КТ и МРТ являются довольно точными методами, позволяющими определить наличие кисты, предположить, доброкачественная она или злокачественная, уточнить ее размер и точное местоположение и т.д. Кроме того, в случае злокачественности кисты диагностика с использованием контраста дает возможность установить, дала ли опухоль метастазы в другие органы и точно определить их местоположение.
КТ проводится с помощью рентгеновского излучения, которое дает возможность получить срезы органа с шагом примерно в 2 мм. Собранные и обработанные компьютером срезы собираются в точное объемное изображение. Процедура абсолютно безболезненная, не требует сложной подготовки (все, что нужно, лишь придерживаться определенной диеты пару дней перед процедурой и, в случае запоров, принять слабительное) и длится не более 20 минут.
Учитывая, что шаг среза составляет 2 мм, КТ может определять образования от 2 мм в поперечном сечении и более. Это довольно небольшие кисты и опухоли, находящиеся на ранней стадии развития. Такая точность КТ-диагностики позволяет начать своевременное лечение и избежать более серьезных последствий.
Противопоказаниями метода является беременность (из-за облучения организма рентгеновским излучением) и аллергические реакции на контрастное вещество (в случае КТ с контрастом). Такие аллергические реакции встречаются не очень часто.
Особенностью практически любого современного метода диагностики, будь то УЗИ, МРТ или КТ является возможность получения ошибочного результата по объективным либо субъективным причинам. К объективным причинам относятся погрешности и недостатки диагностического оборудования, к субъективным – врачебные ошибки. Последние могут быть вызваны как недостатком опыта врача, так и банальной усталостью. Риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов может доставить массу неприятностей и даже привести к тому, что заболевание перейдет в более тяжелую стадию.
Очень хорошим способом снижения риска ошибки диагностики является получение второго мнения. В этом нет ничего плохого, это не недоверие лечащему врачу, это всего лишь получение альтернативного взгляда на результаты томографии.
Сегодня получить второе мнение очень просто. Для этого вам достаточно загрузить результаты КТ в систему Национальной телерадиологической сети (НТРС), и не более чем через сутки вы получите заключение лучших специалистов ведущих институтов страны. Неважно, где вы находитесь, вы можете получить лучшую возможную в стране консультацию везде, где есть доступ к сети интернет.
Василий Вишняков, врач-радиолог
При составлении статьи использованы следующие материалы:
Источник тут