Операция по удалению матки и яичников при миоме и кисте яичника

Удаление придатков при миоме матки до сих пор считается одним из наиболее популярных приемов в гинекологии. В то же время хорошая результативность консервативных способов лечения давно доказана, поэтому перед проведением хирургической процедуры взвешивают все нюансы.

Удаление придатков при миоме матки — радикальное решение, показанное в ряде случаев, таких как быстрый рост новообразования, большой размер (до 10-14 нед.), некроз миоматозного узла, растущая тенденция в постменопаузе и нарушение функций сопряженных органов. Удаление придатков при миоме матки чаще всего происходит в виде односторонней операции, когда резецируется одна из труб или труба вместе с яичником. Только результаты всесторонней диагностики позволяют понять, насколько высока необходимость привлечения хирурга. Двустороннее удаление придатков при миоме матки часто сопровождается резекцией маточного тела.

Хирургия проводится путем вывода из брюшной полости яичников и труб, на ножку кистомы которых накладываются клеммы. Хирургическим инструментом удаляют пораженный компонент, после чего накладывают третий зажимной элемент для устранения или предотвращения кровотечения. Затем зажимы поочередно заменяются лигатурами. В заключение процедуры осуществляется перитонизация. Поэтапно сшиваются надрезы брюшины, накладываются косметические швы. Удаление придатков при миоме матки возможно двумя способами:

лапаротомией;
с помощью лапароскопа.

Во втором варианте выполняются лишь небольшие проколы в области пупка. Это малоинвазивный метод, но при проблемных типах образования он менее эффективен — последующие клинические проявления рецидивируют в 65% случаев.

Обычно операция проходит в течение 3-4 часов. Далее пациентка направляется в дневной стационар для дальнейшего осмотра с применением обезболивающих средств и необходимых медицинских препаратов.

Выписка не означает, что женщина полностью здорова — продолжается наблюдение у лечащего врача, соблюдение рекомендаций режима личной гигиены, половой жизни, диет, физических нагрузок.

Удаление придатков при миоме матки без особых противопоказаний — радикальный метод, и риск осложнений не должен превышать его целесообразность. Негативными последствиями принято считать изменения в сердечно-сосудистой системе, опущения в органах мочеполовой системы, депрессивное состояние, эндокринные патологии. Чтобы избежать подобных патологий, гинеколог и другие специалисты назначают заместительную гормональную терапию, которая обеспечит стабильность состояния пациентки.

По материалам medbooking.com

Хирургическое удаление матки при миоме является довольно распространенной операцией в гинекологии. До недавнего времени многие врачи придерживались тактики «нет органа – нет проблемы» и предлагали радикальное решение вопроса пациенткам с миомой старше 40 лет, не планирующим детей в будущем. Сегодня принципы лечения миомы пересмотрены, и гинекологи все чаще отказываются от гистерэктомии, отдавая предпочтение органосохраняющим методикам. На помощь приходят малоинвазивные эндоскопические операции и роботизированная техника, позволяющие не удалять матку пациенткам в любом возрасте и практически при любых размерах лейомиомы.

Почему так важно сохранить детородный орган и не зря ли женщины отказываются от радикальной операции? Мнение ведущих гинекологов в этом вопросе однозначно: последствия удаления матки при миоме могут быть весьма серьезными. Лишаясь главного органа репродуктивной системы, женщина избавляется от миомы – и взамен получает целый букет иных неприятностей. Прежде чем удалять матку, нужно взвесить все за и против, оценить возможные риски и убедиться в том, что иных путей решения проблемы действительно не существует.

Удаление матки при наличии опухоли требуется в крайних случаях. Зачастую можно сохранить орган, применив малоивазивные методы лечения.

Прежде чем говорить о гистерэктомии, нужно напомнить следующее:

Миома матки встречается у 30-35 % женщин в возрасте после 35 лет;
Доброкачественная опухоль, по последним данным, не перерождается в рак (саркому), но является фактором риска развития злокачественных новообразований матки;
Узлы малых размеров (до 2 см) обычно протекают бессимптомно и лечения не требуют;
При миоме можно зачать, выносить и родить ребенка. Исход беременности зависит от размера, количества и локализации узлов;
Лейомиома растет в репродуктивном возрасте, и на сегодня консервативная терапия не способна гарантированно избавить женщину от болезни. Гормональные препараты уменьшают размер узла, но после отмены лекарства опухоль постепенно возвращается к своей прежней величине;
Миома регрессирует с наступлением климакса примерно у половины женщин;
Доброкачественная опухоль нередко сочетается с эндометриозом, гиперплазией эндометрия, кистами яичников, мастопатией, заболеваниями щитовидной железы.

Большинство женщин не знают о наличии миомы – она протекает бессимптомно и не меняет качество жизни.

Все эти факторы нужно учитывать при выборе метода лечения и оценке степени риска для каждой конкретной женщины.

По данным медицинской статистики, операция по удалению детородного органа (гистерэктомия) проводится преимущественно в возрасте 40-45 лет, и в большинстве случаев показанием для хирургического вмешательства становится миома. В России каждый год выполняется до миллиона подобных операций, и это колоссальная цифра.

По современным меркам, 40 лет – это возраст активной социальной жизни, новых свершений и интересных событий. Одни женщины в это время уже нянчат внуков, другие наконец решаются на первого ребенка. И тем, и другим совсем некстати будет калечащая операция по удалению матки. Всегда ли нужна гистерэктомия или можно обойтись без радикальных мер?

Существует много способов удаления опухоли матки, не требующих гистерэктомии, среди которых ЭМА и ФУЗ-абляция.

На сегодняшний день далеко не каждая миома становится поводом для удаления матки. В последние годы были пересмотрены некоторые показания, касающиеся гистерэктомии:

Возраст женщины старше 40 лет. Считается, что в этот период пациентка приближается к климаксу, а с наступлением менопаузы увеличивается риск развития рака матки. По этой причине гинекологи предлагали убирать орган, не дожидаясь осложнений. Сегодня тактика пересмотрена, и многие врачи указывают на то, что в климаксе миома может рассосаться сама, и операция не потребуется;
Нежелание женщины иметь детей в будущем. Казалось бы, если пациентке больше не нужна матка, то зачем ее оставлять? Вот только современные женщины нередко рожают и после 40 лет, поэтому не нужно торопиться и ставить крест на своей репродуктивной функции;
Быстрый рост миомы (более 4 недель в год). И если раньше считалось, что стремительное увеличение опухоли в размерах говорит о перерождении ее в саркому, то сегодня эта тактика пересматривается. Есть данные о том, что рост лейомиомы может быть обусловлен иными причинами, и не нужно спешить удалять матку без предварительного гистологического исследования узла;
Множественная миома матки. Несколько лет назад врач просто физически не мог вылущить большое количество интерстициальных узлов без риска массивного кровотечения, и ему приходилось удалять орган. С внедрением в практику методики эмболизации маточных артерий (ЭМА) это показание ушло в прошлое;
Большие миомы матки. Применение современных гормональных средств и проведение ЭМА также помогает решить этот вопрос без радикальной операции.

ЭМА – это перекрытие специальными эмболами сосудов, питающих миоматозный узел, что позволяет остановить рост опухоли и существенно уменьшить ее.

Показания к операции определяются индивидуально для каждой пациентки с учетом ее возраста и репродуктивного статуса, анамнеза заболевания и наличия сопутствующей патологии. Принимается во внимание и техническая оснащенность отделения. Если медицинское учреждение не располагает современными методиками лечения миомы и не имеет обученных специалистов, оно может направить пациентку в другую клинику. Вот только на высокотехнологичные операции нередко выстраивается большая очередь, и не каждая пациентка с клинически выраженной миомой может долго ждать лечения. Порой у женщины не остается иных вариантов, кроме как готовиться к удалению матки или же проходить лечение в частной клинике за свой счет.

Прежде чем соглашаться на операцию, следует узнать у доктора о возможной альтернативе и оценить свои шансы на благоприятный исход при проведении органосохраняющих операций.

Правильная диагностика позволяет сделать выбор в пользу одной из малоинвазивных методик, либо подтвердить необходимость удаления опухоли вместе с маткой.

В современной гинекологии операция по удалению матки вместе с миомой проводится в таких ситуациях:

Выявление саркомы – злокачественной опухоли, имеющей схожую симптоматику с лейомиомой;
Рост миоматозного узла в постменопаузе.

В этих ситуациях оставлять матку нецелесообразно, поскольку риск для здоровья и жизни женщины значительно превышает возможные нежелательные последствия гистерэктомии.

Выделяют и относительные показания для радикальной операции при миоме:

Размеры матки более 16 недель при множественных узлах или гигантской опухоли;
Шеечное расположение миомы, когда удалить узел влагалищным доступом технически невозможно;
Обильные и частые кровотечения, не поддающиеся коррекции иными методами.
Рецидив миомы матки с быстрым ростом узла;
Сочетание миомы с другой патологией в запущенной стадии (гиперпластический процесс эндометрия, аденомиоз);
Нарушение питания узла с развитием некроза и поражением здоровых тканей матки;
Выраженная деформация соседних органов при больших опухолях.

Так выглядит миома матки больших размеров.

В этих случаях решение принимается индивидуально, исходя из запросов пациентки и возможностей клиники. Если можно убрать миому, сохранив матку, врач предложит такой вариант и будет готовить пациентку к консервативной операции.

Гистерэктомия не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и в случае обострения хронической патологии. Оперативное вмешательство откладывается до выздоровления.

Если было принято решение о проведении гистерэктомии, пациентке нужно пройти полное обследование:

Общий и биохимический анализы крови, тест на свертываемость, определение резус-фактора и группы крови;
Общий анализ мочи;
Мазок на флору и цитологию;
Тесты на инфекции: сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ;
УЗИ матки и придатков с оценкой миоматозных узлов;
Консультация терапевта и ЭКГ.

Перед операцией проводится полное обследование организма для выявления сопутствующих заболеваний и оценки состояния миоматозных узлов.

По показаниям список анализов может быть расширен.

Непосредственно перед операцией рекомендуется:

Отказаться от пищи, вызывающей газообразование, за 3 дня до процедуры;
Не есть и не пить перед операцией: последний прием пищи должен быть за 12-14 часов до хирургического вмешательства;
Сделать очистительную клизму накануне вечером;
Принять седативный препарат (по назначению врача) для хорошего сна и спокойствия перед хирургическим вмешательством;
Надеть компрессионное белье (чулки) в день операции с утра.

Госпитализация в стационар проводится заблаговременно. Накануне операции пациентку осматривает анестезиолог и подбирает подходящий вид обезболивания. Операция обычно проводится под эндотрахеальным наркозом. Возможно применение спинальной анестезии.

Многие болезни сердца, легких, печени и почек являются относительным противопоказанием для некоторых вариантов наркоза, однако это не значит, что операция не будет проведена. Если матку нужно обязательно удалить, гинеколог это сделает, а анестезиолог подберет подходящий препарат с учетом хронических заболеваний пациентки.

Выбор анестезии основывается на индивидуальных особенностях организма и обсуждается с анестезиологом накануне операции

Гистерэктомия выполняется в нескольких вариантах:

Надвлагалищная ампутация – удаление только тела органа, шейка остается;
Экстирпация – удаление всего органа вместе с шейкой.

Последний способ показан при низком расположении узла, а также при тяжелой сопутствующей патологии шейки матки. Частичное удаление органа (ампутация) возможно в том случае, если миома находится только в теле и дне матки.

Лапаротомия (полостная операция) – удаление органа проводится через разрез брюшной полости. Показана при больших размерах матки, шеечном расположении узлов, выраженном спаечном процессе;
Лапароскопия – удаление через проколы в брюшной стенке с помощью эндоскопического оборудования. Рекомендована при увеличении матки до 16 недель;
Влагалищная гистерэктомия показана при размерах органа до 12 недель. Целесообразно удалять матку через влагалище при ее опущении.

При неизмененных яичниках и маточных трубах их не трогают, убирая только матку. При сопутствующей патологии придатков, а также в случае метастазирования саркомы проводится их удаление.

На картинке схематично показаны варианты проведения операции.

При сохранении яичников наступление искусственного климакса отодвигается, поэтому при возможности гинекологи стараются не удалять придатки матки.

В зависимости от типа доступа хирург делает проколы в брюшной стенке и вводит туда инструмент или же разрезает послойно кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, фасции и брюшину;
Связки матки пересекаются;
Проводится гемостаз (остановка кровотечения) в сосудах, питающих матку;
Выполняется мобилизация придатков (пересечение и перевязка маточных труб, связок, удерживающих яичники);
Проводится отсечение тела матки от шейки;
Тело матки извлекается из брюшной полости;
На культю шейки матки накладываются швы.

Схематичное изображение хода операции ампутации матки без придатков.

В редких случаях в оставшейся шейке матки со временем формируются новые миоматозные узлы. Такое случается, если матка была ампутирована в довольно молодом возрасте, когда яичники еще работают в полную силу и происходит выработка гормонов. При рецидиве миомы показано ее удаление.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки. После пересечения связок и мобилизации придатков проводится вскрытие свода влагалища. Матку постепенно отсоединяют от сводов влагалища. Проводят гемостаз в ране, ушивают или коагулируют сосуды. Удаленную матку извлекают из брюшной полости.

Техника влагалищной гистерэктомии схожа с абдоминальной. Все манипуляции проводятся под обязательным лапароскопическим контролем. Удаленная матка извлекается через влагалище.

Методика проведения влагалищной гистерэктомии.

Выбор доступа при проведении гистерэктомии будет зависеть от многих факторов: размера миоматозно измененной матки, наличия швов после предшествующих операций, состояния органов брюшной полости и таза. Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы:

Пациентка может выбрать удобный и приемлемый для себя способ проведения операции после консультации с врачом.

При наличии технической возможности приоритет отдается лапароскопическому и влагалищному доступу. Полостная операция в современных условиях проводится редко;
Длительность операции зависит от выбранного доступа, мастерства хирурга, состояния органов брюшной полости и объема операции. Наличие спаек, необходимость удаления матки вместе с придатками, развитие осложнений (например, кровотечения) увеличивают время операции;
По полису ОМС гарантируется бесплатная полостная операция в любом гинекологическом отделении страны, где есть оперирующие врачи. Эндоскопические операции требуют дополнительного оборудования и обучения персонала, поэтому проводятся не в каждой бюджетной клинике.

На фото ниже представлена матка с множественными миомами в просвете операционной раны. Проводится удаление матки вместе с опухолью.

Операция по удалению матки с множественной миомой больших размеров.

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие таких состояний:

Кровотечение: внутреннее или из половых путей. Такой симптом говорит о недостаточном гемостазе и может потребовать повторной операции;
Воспаление послеоперационного шва. Сопровождается покраснением и отеком кожи, появлением гнойного отделяемого, лихорадкой. Требуется обработка шва антисептиками, прием антибиотиков;
Нарушение мочеиспускания, связанное с повреждением тканей мочевыводящих путей. Сопровождается болью и резью при опорожнении мочевого пузыря. Показано применение антисептиков;
Перитонит – опасное осложнение, возникающее в результате инфицирования брюшины. Сопровождается повышением температуры тела, появлением болей. Грозит развитием сепсиса. Показано назначение антибиотиков, в тяжелых случаях проводится повторная операция с промыванием брюшной полости антисептиками и установкой дренажа;
Тромбоэмболия легочной артерии – состояние, при котором оторвавшийся тромб перекрывает просвет сосуда. Грозит гибелью женщины. Применение компрессионного белья во время операции является основной мерой профилактики подобных осложнений.

В позднем послеоперационном периоде самым грозным осложнением становится развитие постгистерэктомического синдрома.

Для коррекции постгистерэктомического синдрома требуется применение гормон-заместительной терапии.

Постгистерэктомический синдром – это комплекс симптомов, возникающих после удаления матки. По данным профессора д. м. н. Подзолковой Н. М., заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Российской медицинской академии постдипломного образования, это состояние возникает у 75 % женщин, перенесших гистерэктомию. По мнению многих практикующих врачей, постгистерэктомический синдром является достаточным поводом для того, чтобы избегать радикальных решений в лечении миомы и стараться сохранить матку в любом возрасте.

Постгистерэктомический синдром возникает в течение нескольких лет после операции. Развитие этого осложнения связывают с возникшей эстрогенной недостаточностью. Даже при сохранении яичников их работоспособность ухудшается, синтез гормонов уменьшается, и возникает целый комплекс неприятных последствий:

Удаление матки в возрасте до 40 лет чревато развитием раннего климакса с появлением характерных симптомов этого состояния (приливы, повышенная потливость, перепады настроения и т. п.);
Снижение концентрации эстрогенов опасно для функционирования сердечно-сосудистой системы. В 2010 году в European Heart Journal было опубликовано исследование, согласно которому у женщин старше 50 лет с удаленной маткой значительно повышается риск развития инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности. У 50 % женщин регистрируется артериальная гипертензия в течение 3-5 лет после операции;
Гистерэктомия, по данным многолетних исследований, увеличивает риск развития рака молочной железы и почек;
При отсутствии матки у женщин нарушается работа щитовидной железы и повышается вероятность возникновения злокачественных опухолей;
Дефицит эстрогенов приводит к нарушению обмена кальция, что грозит развитием остеопороза – повышенной хрупкости костей. Это состояние закономерно приводит к тяжелым переломам;
Сексуальная жизнь после удаления матки значительно страдает. Многие женщины указывают на то, что у них пропадает половое влечение, исчезает возможность получения вагинального оргазма. По отзывам, большой проблемой становится сухость во влагалище, что также затрудняет интимную близость и приводит к болезненным ощущениям во время секса;
Опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки – еще одна серьезная проблема, возникающая после гистерэктомии. Пролапс тазовых органов приводит к недержанию мочи и кала;
По данным многочисленных исследований, у половины женщин после гистерэктомии нарушается биоценоз влагалища. Согласно отзывам, зуд, жжение и выделения с неприятным запахом являются частыми последствиями удаления матки;
Многие лишившиеся матки женщины отмечают увеличение веса. Так проявляется метаболический синдром – последствие гормонального дисбаланса. В перспективе это состояние грозит развитием сахарного диабета.

После удаления матки часто наблюдается увеличение веса из-за гормональных нарушений.

Исходя из всего перечисленного, становится понятным, что матка – это совсем не лишний орган, и даже в возрасте после 45 лет не надо удалять ее бездумно. Перенесенная гистерэктомия подрывает здоровье женщины, и ее последствия касаются всех органов и систем. Страдают сердце, почки, щитовидная железа и другие структуры организма. Возникают проблемы в психологической сфере, ведь многие женщины после удаления матки чувствуют себя неполноценными. Все это говорит о том, что радикальная операция должна проводиться только по строгим показаниям и в тех ситуациях, когда иные методы решения проблемы невозможны.

Особого внимания заслуживает утрата детородной функции. После удаления матки женщина не может иметь детей. И если после 45 лет это не так критично (многие женщины даже отмечают, что их сексуальная жизнь становится ярче, ведь пропадает страх незапланированной беременности), то в молодом возрасте удаление матки может стать серьезной проблемой. Выходом из сложившейся ситуации становится суррогатное материнство.

В раннем послеоперационном периоде пациентка находится в стационаре под круглосуточным наблюдением врачей. Длительность этого этапа различна и составляет около 3-7 дней в случае лапароскопической операции и до 10-14 суток при полостном вмешательстве.

В раннем послеоперационном периоде требуется контроль состояния пациентки во избежание развития осложнений.

Первые сутки после удаления миомы вместе с маткой женщина находится в палате интенсивной терапии. В этот период она ощущает довольно сильные боли внизу живота. Для снятия болевого синдрома используются анальгетики. Боли сохраняются до 7-10 дней, однако постепенно уменьшаются. Как правило, к моменту выписки обезболивание уже не требуется.

Рекомендации в послеоперационном периоде:

В первые часы после лапароскопии практикуется ранее вставание с постели. После полостной операции вставать разрешается через сутки. Двигательная активность стимулирует работу кишечника и является профилактикой тромбоэмболических осложнений;
Для предупреждения тромбофлебита рекомендуется не снимать компрессионное белье в течение первых суток после операции;
В первые дни после хирургического вмешательства назначается щадящая диета: жидкие супы и протертая пища. Рекомендуется пить морсы, некрепкий чай, негазированную воду. Такая диета стимулирует активность кишечника и предупреждает развитие запоров. После появления самостоятельного стула пациентка переводится на обычную пищу (с ограничением жареного, соленого, острого, газообразующих продуктов).

После операции не следует сразу нагружать желудок тяжелой пищей — необходимо соблюдать диету.

Медикаментозное лечение после удаления матки включает:

Антибактериальную терапию. Применяются препараты широкого спектра действия на 5-7 дней, что позволяет избежать инфекционных осложнений после операции;
Средства, разжижающие кровь и препятствующие появлению тромбов (антикоагулянты). Они назначаются в течение первых трех суток после гистерэктомии;
Инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови, которая проводится в течение первых суток после операции и далее – по показаниям. Это обязательная процедура, так как удаление матки всегда сопровождается кровопотерей (около 500 мл).

Жизнь женщины после удаления матки меняется. Определенные ограничения накладываются на ближайшие 1,5-2 месяца. В течение всего реабилитационного периода нельзя:

Вести половую жизнь;
Поднимать тяжести более 3 кг;
Выполнять тяжелую физическую работу;
Заниматься спортом со значительной нагрузкой;
Посещать сауну, баню, бассейн;
Пользоваться тампонами.

Тяжелые физические нагрузки в течении реабилитационного периода могут навредить здоровью.

Носить бандаж. Главное условие – бандаж должен быть подобран по размеру и перекрывать рубец на коже на 1 см сверху и снизу (если была проведена полостная операция);
Заниматься йогой, пилатесом без интенсивных нагрузок на область живота;
Гулять на свежем воздухе не менее часа в день при хорошем самочувствии;
Соблюдать диету. Рекомендуется пить больше жидкости, употреблять свежие овощи и фрукты, продукты, богатые клетчаткой. Следует отказаться от жирной, жареной пищи, фастфуда.

После гистерэктомии месячные прекращаются – это естественный исход операции. В редких случаях отмечается появление мажущих выделений в обычные дни менструации. Такие симптомы возникают после ампутации матки с сохранением яичников, когда остается культя органа. Пугаться этого не стоит, в этом случае нужно пользоваться впитывающими или ежедневными прокладками. Такие выделения всегда скудные, безболезненные, не причиняющие особого дискомфорта. Если объем выделений увеличивается, следует обратиться к врачу.

По материалам mioma911.ru

Опубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал »» N 5-6 / 2001 Акушерство и гинекология Пиддубный М.И., Хасханова Л.Х., Духин А.О., Арсанукаев М.А.
Кафедра акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов; консультативно-диагностическая поликлиника N121 ЮЗАО, Москва

Цель исследования: изучение влияния овариэктомии на состояние молочных желез.

Материал исследования: 250 женщин в возрасте от 34 до 53 лет, которые были прооперированы по поводу миомы матки; Проведен ретроспективный анализ историй болезни этих женщин.

Методы исследования: полное клинико-лабораторное обследование пациенток, для уточнения состояния молочных желез — пальпация их, ультразвуковое сканирование, маммография (по показаниям), пункционная биопсия и цитологическое исследование пунктата и отделяемого из сосков при узловых образованиях или кистах молочных желез).

Результаты исследования: у 136 (90,7%) женщин после гистерэктомии без придатков (первая группа) были выявлены различные патологические изменения в молочных железах, из них в 12 (8%) случаях — рак молочной железы. Патологические изменения в молочных железах у больных с удалением яичников (вторая группа) выявлены значительно реже — 8 (8%), то есть в 11 раз реже, чем в группе без удаления яичников.

При обследовании больных первой группы после операции выявлены патологические изменения в яичниках и шейке матки. Фоновые заболевания шейки матки — 12 (8%), дисплазия 1-2 степени — 6 (4%) и рак шейки матки — 9 (6%). Рак яичника обнаружен у 3 (2%), серозные и муцинозные кистомы пограничного типа у 7 (4,7%) больных. В 5 (5%) случаях обнаружены ретенционные кисты яичников. У больных второй группы ни одного из описанных выше заболеваний не выявление.

Заключение: женщины, оперированные по поводу миомы матки без удаления яичников и шейки матки, относятся к группе риска по развитию онкологической патологии органов репродуктивной системы.

Наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с придатками или без по поводу миомы матки. В последнее время все чаще миома матки, требующая оперативного вмешательства, выявляется у женщин более молодого возраста [5]. В связи с этим, актуальным является вопрос относительно объема операции. Остается дискуссионной необходимость сохранения или же удаления яичников у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста в связи с возможностью возникновения в оставленных придатках и в молочных железах (как органах-мишенях) разнообразных доброкачественных и злокачественных изменений. По данным разных авторов [2, 6], частота возникновения рака в оставшихся органах у оперированных женщин не превышает таковую в общей популяции в тех же возрастных группах. Авторы [5] утверждают, что оставленные придатки матки обеспечивают длительное сохранение гормональных влияний в организме и являются своеобразной гарантией более благоприятного течения переходного периода, предотвращая возникновение срывов в ближайшие и отдаленные сроки послеоперативного лечения. Поэтому считается оправданным оставлять их, независимо от возраста [1, 10]. Другие же считают, что оставлять яичники или их часть следует только до 50 лет [9].

Несмотря на достаточное количество работ о влиянии овариэктомии на органы и системы, влияние ее на молочные железы изучено недостаточно. Высокий процент сочетания патологии молочных желез и различных гинекологических заболеваний, особенно миомы матки, по данным литературы [4, 7], указывает на необходимость более тщательного изучения этого вопроса, особенно о влиянии яичников на молочные железы после операции по поводу миомы матки. Это и составило цель данного исследования.

Материалы и методы

Обследовано 250 женщин, которые ранее (1-12 лет назад) были прооперированы по поводу миомы матки; проведен ретроспективный анализ их историй болезни.

Показаниями к оперативному лечению служили: большие размеры миоматозно-измененной матки — 52 (20,8%), субмукозное расположение или центрипетальный рост миоматозного узла — 78 (31,2%), выраженные вторичные изменения в узлах — 77 (30,8%), наличие быстрого роста миомы — 43 (17,2%).

Перед операцией по поводу миомы матки всем больным проводили полное клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.

Для уточнения состояния молочных желез перед операцией всем больным проводили пальпаторное обследование, 13 (5,2%) женщинам — ультразвуковое сканирование, 8 (3,2%) — маммографию.

Все больные были разделены на две группы. Первую составили 150 (60%) женщин, которым во время оперативного вмешательства (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) яичники не удаляли. Объем операции в первой группе зависел от состояния яичников: у 85 (56,7%) больных оба яичника оставили, так как они не были изменены. У остальных — 30 (20%) произведена резекция одного или обоих яичников. Односторонняя овариэктомия у 21 (14%) произведена в связи с наличием ретенционных и эндометриоидных кист, кистозного изменения яичников, а также серозной цистаденомы — 14 (9,3%). Во вторую группу вошли — 100 (40%) женщин. В этой группе — 48 (48%) при удалении матки была произведена двухсторонняя овариэктомия в связи с наличием серозных и муцинозных кистом, а также ретенционных и эндометриоидных кист — 52 (52%).

Всем женщинам произведено полное клинико-лабораторное обследование, включая ультразвуковое исследование органов малого таза (трансабдоминальное и трансвагинальное) и молочных желез. По показаниям ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гистероскопия, лапароскопия, ирригоскопия, колоноскопия, цистоскопия, эозиногастродуоденоскопия, магнитно-резонансная томография, рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, органов грудной клетки, ретроградная урография). Расширенная кольпоскопия, цервикоскопия, при необходимости ножевая биопсия, а также морфологическое исследование препаратов после операции и определение онкоантигенов в сыворотке крови.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось контактным методом с использованием датчика линейного сканирования частотой 7,5 Мгц на аппаратах «Domier AL-5200», «Aloka 1400».

По показаниям (при выявлении узловых форм мастопатии, кист, фиброаденом, в сомнительных случаях, при жировой инволюции ткани) проводили маммографию и пункционную биопсию молочных желез под ультразвуковым контролем. Проводилось цитологическое исследование биоптата, а также выделяемого из соска.

Больные первой группы в основной группе были в возрасте от 38 до 53 лет (средний возраст 45+/-1,3 года), а второй группы — от 34 до 52 лет (средний возраст 48+/-0,8 лет). Большинство больных из первой группы были в возрасте 41-50 лет — 93 (62,%). В то же время, почти половина больных второй группы — 44 (44%) была в возрасте 46-50 лет.

Отягощенную наследственность репродуктивной системы имели 53 (21,2%) пациентки.

В детском и пубертатном возрасте большинство 195 (78%) пациенток перенесли различные инфекционные заболевания. 35 (14%) пациенткам была выполнена тонзиллэктомия.

У большинства обследуемых имели место сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Обменно-эндокринные заболевания выявлены у 37 (14,8%) больных, в том числе ожирение различной степени тяжести — у 21 (8,4%), сахарный диабет — у 6 (2,4%), заболевания щитовидной железы — у 10 (4%). Заболевания органов дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, ларингит, тонзиллит, хронический гайморит) отмечены у 11 (4,4%). Заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса (хронический дуоденит, панкреатит, холецистит, колит, желчекаменная болезнь) у 65 (26%) пациенток и заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) у 10 (4%) больных. У 39 (15,6%) пациенток установлена гипертоническая болезнь 2-3 степени, у 30 (12%) женщин — ишемическая болезнь сердца, у 36 (14,4% ) пациенток — варикозное расширение вен нижних конечностей, у 19 — (7,6%) ревматизм.

Средний возраст наступления менархе составил 13,5+/-0,08 года, у 27 (10,8%) пациенток менархе наступило до 12 лет, у 31 (12,4%) в 15 лет и старше. У 230 (92%) женщин менструальная функция установилась сразу, у 20 (8%) через 1 год и более.

До возникновения миомы матки у 235 (94%) больных основной группы менструации были ритмичные, у 185 (74%) — умеренные, у 65 (26%) женщин — обильные менструации с менархе.

С возникновением опухоли характер менструальной функции изменился у 145 (58%) пациенток. При этом у 60 (24%) — меноррагии, у 27 (10,8%) — гиперполименорея, у 38 (15,2%) — метроррагии, у 16 (6,4%) — менометроррагия и у 4 (1,6%) — гипоменорея. Кровопотеря во время менструации была достаточно большой, о чем свидетельствует наличие вторичной постгеморрагической анемии у 98 (39,2%) пациенток.

Три беременности и более были у 102 (40,8%) пациенток, однако, они закончились родами только у 10 (4%) женщин. У 92 (36,8%) женщин было выполнено 3 искусственных аборта и более. Бесплодием страдали 66 (26,4%), из них первичным — 37 (14,8%), вторичным — 29 (11,6%).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у 79 (31,6%) пациенток были хронические воспалительные процессы матки и придатков. У 47 (18,8%) больных диагностированы: цервицит, псевдоэрозия, полип цервикального канала. Частота фоновых заболеваний шейки матки составила 89 (35,6%) случаев. У 38 (15,2%) больных ранее были зафиксированы гиперпластические процессы эндометрия.

У 125 (50%) женщин не наблюдалось каких бы то ни было изменений в сексуальном поведении; 64 (25,6%) пациентки указали на заметное снижение сексуального желания вплоть до его полного отсутствия после оперативного лечения. У 28 (11,2%) женщин наблюдались явления дискомфорта во время полового акта, в связи с чем они избегали половой акт.

У 9 (3,6%) больных выявлены в анамнезе травмы молочных желез за последние три года. 59 (23,6%) пациенток не лактировали. У 18 (7,2%) женщин были в анамнезе лактационые маститы: серозный — у 13 (5,2%), гнойный — у 5 (2%).

В первой группе у 73 (48,7%) больных перед операцией имели место различные изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия — у 49 (32,7%) женщин, кисты — у 14 (9,3%) пациенток и фиброаденомы — у 10 (6,7%) больных. У пациенток второй группы патологические изменения отмечены в 67 (67%) случаях, из них диффузная фиброзно-кистозная мастопатия — в 48 (48%), кисты — в 10(10%) и фиброаденомы — в 9 (9%) случаях.

У 38 (38%) больных развился посткастрационный синдром различной степени тяжести: легкой — у 19 (19%), средней — у 11 (11%), тяжелой — у 8 (8%). Посткастрационный синдром развился в различные сроки после операции. 35 (35%) больным была назначена заместительная гормональная терапия.

Через 1-12 лет после оперативного вмешательства все женщины первой и второй группы были нами обследованы. До этого больные находились под наблюдением врачей женских консультаций.

При обследовании больных первой группы после операции нами выявлены патологические изменения в яичниках — у 15 (10%) и шейки матки — у 27 (18%). Все указанные больные были повторно оперированы на органах гениталий: удаления придатков матки — 19 (7,6%), резекция большого сальника — 3 (2%), удаление яичников — 5 (2%), экстирпация культи шейки матки — 9 (3,6%).

Опущение стенок влагалища бьшо диагностировано у 7 (2,8%) пациенток, которые были повторно оперированы; им проведена передняя кольпография.

Гормональный статус больных

Для более объективной характеристики изменений гормональных параметров были проанализированы содержание белковых и стероидных гормонов в зависимости от характера и объема операции.

Определяли показатели содержания гормонов у больных с надвлагалищной ампутацией и экстирпацией матки без придатков (25 больных) до оперативного лечения и после оперативного лечения через 12 месяцев и у 20 больных с экстирпацией матки с придатками.

В группе с надвлагалищной ампутацией и экстирпацией матки без придатков у 9 (36%) пациенток до операции не зафиксировано отклонение уровня белковых и стероидных гормонов от нормы. У 7 (28%) больных выявлена функциональная гиперпролактинемия — 769+/-23,4 МЕ/л/л. У 8 (32%) пациенток зафиксирована гипоэстрогения (уровень эстрадиола был меньше 100 пмоль/л). У 2 (8%) больных уровень эстрадиола в пределах нормальных цифр — 192+/-16,5 пмоль/л, а у 6 (24%) пациенток зафиксирована гиперэстрогенемия — 365+/-24,9 пмоль/л. У 1 (4%) больной уровень прогестерона был снижен — 0,3+/-0,34 пмоль/л. Уровень тестостерона и кортизола у обследованных больных был в пределах, нормы — 16+/-0,06 нмоль/л, и 435+/-14,6 нмоль/л, соответственно.

После надвлагалищной ампутации и экстирпации матки без придатков у 8 (32%) женщин репродуктивного возраста через 12 месяцев после операции, имевших до операции нормальные показатели гормонов в сыворотке крови, гормональный статус не изменился. У 6 (24%) пациенток с гипоэстрогенией уровень эстрадиола и, следовательно, функция яичников нормализовались — 178+/-21,3 пмоль/л. У 9 (36%) в перименопаузе концентрация гонадотропных гормонов повысилась (уровень ЛГ — 56,8+/-23,1 МЕ/л, уровень ФСГ — 64,3+/-15,4 МЕ/л), а содержание эстрадиола через 1 год после операции снизилось у 6 (24%) больных, при достижении ими возраста естественной менопаузы — 41+/-24,5 пмоль/л. Уровень пролактина снизился у 6 (24%) пациенток до нормативных показателей — 267 +/-23,4 и лишь у 1 (4%) снизился незначительно — 335+/-12,6 МЕ/л/л.

У женщин после экстирпации матки с придатками (20 больных) изменения гормонального статуса, обусловленные удалением гормонально-секретирующих желез-яичников, оказались выраженными (данные через 12 месяцев после операции). Удаление яичников, естественно, приводило к снижению концентрации эстродиола (46 пмоль/л) и, как следствие, к нарушению обратной связи и постепенному увеличению концентрации гонадотропинов. Концентрация ЛГ и ФСГ возросла (89,6+/-0,13 МЕ/л, и 97,3+/-24,1 МЕ/л, соответственно). Уровень остальных гормонов у пациенток этой группы достоверно не изменился в течение 6 месяцев после экстирпации матки с придатками.

Уровень кортизола и тестостерона в обследованных группах в пределах возрастной нормы — соответственно, 324+/-12,5 нмоль/л, 1,2+/-0,21 нмоль/л.

Таким образом, на основании анализа гормонального статуса пациенток с экстирпацией и надвлагалищной ампутацией матки без придатков, можно констатировать, что операция не оказала влияние на эндокринную функцию репродуктивной системы пациенток репродуктивного возраста. Снижение содержания после операции пролактина — одного из показателей стрессового состояния — у всех женщин с его повышенным уровнем до операции свидетельствует о снятии стрессовой ситуации ожидания операции. Нормализация уровня эстрадиола в крови у большинства пациенток указывает на улучшение состояния гипофизарно-яичниковой системы вследствие удаления патологического очага.

По-другому обстоит дело с больными, у которых объем оперативного лечения был расширен и удалена не только матка, но и патологически измененные яичники с двух сторон. Удаление яичников, естественно, привело к снижению концентрации эстрадиола, и, как следствие этого, к нарушению обратной связи и постепенному увеличению концентрации гонадотропинов.

Состояние молочных желез у обследованных больных представлено в таблице 1.

Таблица 1. Состояние молочных желез у больных, оперированных по поводу миомы матки

Обследованные 250 пациенток разделены на две группы: первая группа — 150 (60%) женщин, у которых во время операции (надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки) яичники не были удалены, вторая группа — 100 (40%) больных, яичники у которых по разным причинам, были удалены.

При обследовании всех женщин патологические изменения в молочных железах выявлены у 144 (57,6%) женщин. Патологические изменения были неоднородны и представлены в виде диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии — у 87 (34,8%), фиброаденом — у 19 (7,6%), кист — у 26(10,4%), рака — у 12 (4,8%). Распределение по формам диффузной фиброзно-кистозной мастопа-ии было следующим: с преобладанием фиброзного компонента — 39 (44,8%), с преобладанием железистого компонента — 10 (11%), с преобладанием кистозного компонента — 10(11%), со смешанной формой — 28 (3,1%).

Изучая состояние молочных желез у 150 (60%) больных первой группы (через 1-12 лет), мы выявили патологические изменения в 136 (90,7%)

случаях. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии обнаружена у 81-й (54%) женщины, узловые формы — у 55 (36,7%) пациенток, кисты — у 25 (16,7%), фиброаденомы — у 18 (12%), рак молочной железы — у 12 (8%). Диагноз рака молочной железы вирифицирован в специализированных учреждениях, куда больные направлялись, и где им проводилось адекватное лечение.

Из 150 женщин у 53 (35,3%) из первой группы до операции диагностировали различные изменения в молочных железах: диффузную форму фиброзно-кистозной мастопатии — у 39 (26%), у 9 (6%) — кисты и у 5 (3,3%) — фиброаденомы молочной железы.

Обследуя молочные железы у женщин второй группы (с удаленными яичниками — 100 (40%) больных), патологические изменения в молочных железах мы обнаружили лишь у 8 (8%) женщин. У 47 (47%) женщин до операции отмечалось наличие патологических изменений в молочных железах: у 41 (41%) — диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии, у 4 (4%) — кисты, у 2 (2%) — фиброаденомы в молочных железах.

До оперативного вмешательства дисгормональные патологические изменения в молочных железах у больных второй группы встречались чаще — 47%, чем у больных первой группы — 35,3%. После операции нами установлено, что патологические изменения у больных второй группы выявлены значительно реже — 8 (8%), то есть в 11 раз реже, чем в первой группе.

При обследовании больных первой группы после операции нами выявлены патологические изменения в яичниках и шейке матки. Так, фоновые заболевания шейки матки выявлены у 12 (8%), дисплазия 1-2 степени — у 6 (4%) и рак шейки матки — у 9 (6%) больных. Рак яичника обнаружен у 3 (2%), серозные и муцинозные кистомы пограничного типа — у 7 (4,7%) больных. В 5 (5%) случаях обнаружены ретенционные кисты яичников. Все указанные больные 1-й группы подверглись повторному оперативному лечению.

Время, прошедшее после операции до обнаружения патологии, составило от 3 до 8 лет. Так, кистомы возникали — через 1-4 года, рак шейки матки — через 6-8 лет, рак яичников — через 3-6 лет. Ни одного из описанных выше заболеваний нами не выявлено у больных второй группы (на фоне овариэктомии).

На состояние молочных желез выполненные операции — надвлагалищная ампутация и экстирпация матки — существенных различий не оказали.

Таким образом, патология в молочных железах развивается в 11 раз чаще, у больных первой группы, в сравнении с женщинами второй группы (на фоне овариэктомии). Онкологические заболевания различных локализаций диагностированы у 24 (16%) пациенток первой группы: рак молочной железы — у 12 (8%), рак яичника — у 3 (2%), рак шейки матки — у 9 (6%). Предраковые заболевания шейки матки — у 6 (4%), пограничные опухоли яичников — у 7 (4,7%). Ни одного из описанных выше заболеваний не выявлено у больных второй группы (на фоне овариэктомии).

По нашим данным, в случае проведения сохраняющих яичники операций, при миоме матки, частота возникновения гормонально-зависимой патологии в оставшихся органах-мишенях значительно превышает таковую в группе, в которой одновременно удаляли яичники, что также отражено в работах ряда авторов [9]. Однако эти данные не согласуются с данными других авторов [2, 5, 6], полученными в результате ретроспективного анализа повторных операций по поводу опухолевых образований придатков матки, шейки матки и молочных желез.

Как известно, андрогены (андростендион и тестостерон) оба являются С-19 стероидами, которые могут превращаться в периферических тканях в С-18 стероиды и синтезироваться в строме яичников даже в постфертильный период. В связи с этим, оставление яичников обеспечивает длительное сохранение гормональных влияний в организме оперированных больных [5].

По нашим данным, патология в молочных железах развивалась, в основном, через 7-9 лет. Ряд авторов утверждает [3], что удаление гормонпотребляющей избыточной массы миометрия снимает «феномен стимуляции потребления». Однако, другие органы-мишени — молочные железы — также испытывают непрерывное гормональное воздействие, а имеющиеся изменения в молочной железе (узловые формы, фиброаденомы, кисты), по всей видимости, являются избыточной гормонопотребляющей массой, которая продолжает в дальнейшем подвергаться еще большему воздействию оставленных во время операции яичников. Данное воздействие ведет к усугублению патологических изменений в молочных железах и при неблагоприятных условиях — к развитию рака молочной железы. Этим, по-видимому, можно объяснить значительно большую частоту патологии молочных желез, яичников и шейки матки у больных первой группы.

Указанные факты свидетельствуют о том, что укорочение продолжительности репродуктивного возраста путем овариэктомии, снижает риск возникновения рака молочной железы у обследованных женщин, что согласуется с данными других авторов [9].

Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что у больных в возрасте 43 и более лет, при сочетании миомы матки с патологией молочных желез, особенно узловых форм, фиброаденом, кист, при операции удаления матки, по всей видимости, целесообразно ставить вопрос о тотальной или субтотальной овариэктомии.

При нормальном состоянии молочных желез, по нашему мнению, во время гистерэктомии необходимо проведение биопсии яичников с цитодиагностикой. При отсутствии патологии яичники должны быть сохранены во избежание развития «посткастрационного синдрома», учитывая, что оставленные яичники обеспечивают длительное сохранение гормональных влияний в организме больных и являются своеобразной гарантией более благоприятного течения переходного периода, предотвращая возникновение срывов в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения [5].

В случае оставления яичников показано тщательное динамическое наблюдение за состоянием молочных желез, а также проведение реабилитационных мероприятий, включая обязательную гормональную коррекцию дисгормональной дискоординаций. По нашему мнению, при проведении корригирующей гормональной терапии основного заболевания идет определенное восстановление структуры молочных желез при достаточно стабильном восстановлении функций яичников.

По нашему мнению, всем больным миомой матки, независимо от возраста, необходимо производить ультразвуковое сканирование молочных желез.

Женщины, оперированные по поводу миомы матки без удаления яичников и шейки матки, относятся к группе риска по развитию онкологической патологии органов репродуктивной системы. Полученные данные подтверждают теоретическую концепцию о синхронном полиорганном дисгормональном поражении органов репродуктивной системы, о существовании «гормонального удара» (гонадотропных и стероидных гормонов) на гормонозависимые рецепторы молочных желез, шейки и цервикального канала при удалении матки.

Список литературы:

1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -М., 1990.
2 Бохман Я.В., Ткелашвили В.Т., Вишневский А.С. и др. Миома матки в пре- и постменопаузе, как маркер онкологической патологии // Акуш. и гин.-1987. N-7. -C. 12-16.
3. Гладун Е.В., Дюг В.М., Корчмару В.И., Попович М.И. Особенности гормональных соотношений после оперативного лечения больных миомой матки // Акуш. и гин. 1988. М-5. -С.17-19.
4. Дуда И.В., Герасимова Л.Н. Сочетанные гормонально-зависимые заболевания матки и молочных желез // Клиническая медицина. 1996. N12. C3-4.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина. 1999.
6. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина 1990. С-464.
7. Пиддубный М.И. Сочетание миомы матки с дисгормональной патологией молочных желез. Дисс. канд. мед. наук. -М. 1994.
8. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. -Л.: 1991.
9. Сидорова И.С., Пидоубный М.И., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л. Состояние органов репродуктивной системы после удаления матки с сохранением яичников // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Сборник научных статей и тезисов докладов, посвященных 50-летнему юбилею республиканского гематологического центра. Ереван. -1998. С-343-356.
10. Ciatto S. Diagnosi dell neoplasi non palpabili della mammeila // Acta chir. ital. -1991. -vol. 47. -P.257-761.

По материалам medi.ru

О том, что такое миома матки и каковы причины развития заболевания — читайте в нашей отдельной работе, доступной по ссылке. В данной работе мы подробнее расскажем о том, какие методы удаления используют врачи для избавления женщин от миоматозных уплотнений.

Не все узлы активно растут в период детородного возраста. Часть выростов может увеличиться, а затем расти очень медленно или вообще перестать увеличиваться. В том случае, если у пациентки не наблюдается болей, обильных месячных, деформации полости матки и других осложнений или клинических проявлений, достаточно наблюдения за поведением миомы в динамике. Очень часто в менопаузе, когда снижается гормональная активность, миомы начинают обратное развитие и исчезают.

Но иногда пациентка самостоятельно не способна определиться с выраженностью симптомов и понять, что частые позывы на мочеиспускание и боли внизу живота связаны с давлением миомы на мочевой пузырь. Поэтому гинекологический осмотр, периодическое прохождение УЗИ и анализов крови на гемоглобин необходим, чтобы не пропустить развитие осложнений.

Опытные специалисты не рекомендуют соглашаться на удаление миомы матки или выскабливание ее полости при отсутствии неприятных симптомов.

Стратегия лечения миомы матки выбирается после диагностического обследования и зависит от следующих факторов:

причина появления, размер и активность роста миоматозных узлов;
выраженность клинических проявлений;
точное местонахождение;
возраст пациентки и будущее планирование зачатия;
дополнительные заболевания.

В современной гинекологии разработано несколько базовых видов лечения патологии:

медикаментозное (терапевтическое);
хирургические методы;
ФУЗ-абляция;
эмболизация миомы матки (маточных артерий).

Консервативное лечение посредством медикаментов проводят только при малых размерах узлов, если же образование разрастается до размера матки на 11 – 12 недели беременности, то этот способ будет малоэффективным. Терапевтический метод применяют и при лечении пациенток старшего возраста с целью затормозить рост опухоли до периода менопаузы, когда высока вероятность ее самостоятельного рассасывания.

Основу терапии представляет назначение гормональных средств и противозачаточных таблеток, причем строго индивидуально с учетом концентрации половых гормонов (эстрогенов) в крови женщины.

Медикаментозное лечение обычно продолжается около полугода и предусматривает использование:

оральных комбинированных контрацептивов типа Ярины, Жанина, Регулона, Диане 35, Джес, которые считаются результативными средствами, уменьшающими маленькие опухоли;
препаратов с андрогеном, уменьшающих активность эстрогенов (Даназол, Гестринон);
средств с гестагенами (Дюфастон, Норколут, Утрожестан);
агонисты гонадолиберина, которые вводят инъекционно раз в месяц.

Любой из этих препаратов при крупных размерах опухоли без учета гормонального состояния организма может привести только к активизации развития миомы матки.

В гинекологии ведется активный спор по поводу назначения пациенткам производных прогестерона (включая Дюфастон). Ранее считалось, что эти медикаменты нормализуют работу яичников и тормозят рост миомы. Действительно, Дюфастон способен помочь нормализовать состояние органа при эндометриозе, но многие врачи настаивают, что препарат противопоказан при миоме, поскольку гормон прогестерон не подавляется, что стимулирует рост узлов.

Эсмия (улипристал) – новое средство с лечебным эффектом, отличным от механизма действия Дюфастона. Это блокатор рецепторов прогестерона, подавляющий рост узлов. Но терапевтический эффект от Эсмии временный, поскольку долговременное применение лекарства запрещено. Кроме того, в последнее время ведутся активные проверки Эсмии, поскольку у женщин, которых лечили этим средством, были диагностированы тяжелые болезни печени. Поэтому принимать любые гормоны при подозрении на опухоль в матке следует только после консультации с опытным и грамотным специалистом.

Когда решается вопрос о виде и объеме оперативного вмешательства всегда учитывают возраст женщины, ее желание в будущем иметь детей, сопутствующие болезни и уровень вероятного риска. Если раньше, нередко вместе с миомой удаляли саму матку, то сегодня хирурги нацелены на сохранение органа, сохранение репродуктивной функции и максимально щадящие способы воздействия на аномальные ткани. Особенно это касается нерожавших пациенток, планирующих зачатие.

Операция по удалению миомы матки может потребоваться при наличии следующих факторов:

образование, разросшееся до размера 12 недель гестации. Показаниями к проведению операции считаются размеры миомы матки, превышающие 60 — 70 миллиметров;
активное увеличение узлов;
обильные месячные выделения и промежуточные кровотечения, которые провоцирует субмукозная миома;
тяжелая анемия на фоне кровотечений;
перекручивание ножки опухоли, сопровождаемое болями и риском омертвения тканей (некрозом);
боли, плохо поддающиеся воздействию анальгетиков;
сочетание миомы с эндометриозом, кистой яичника или опухолью;
нарушение нормальной работы мочевого пузыря и кишечника при их сдавливании субсерозной миомой;
неспособность к зачатию (если других причин не обнаружено);
подозрение на раковое перерождение клеток миоматозного узла.

Выбор метода, посредством которого проводят удаление миомы матки, определяется многими факторами, включая данные диагностического обследования. Врачам необходимо получить следующую информацию: вид образования и его точная локализация, размер и количество узлов, наличие эндометриоза, степень анемии у пациентки (если она выявлена), возраст и риск раковых трансформаций клеток.

При подготовке к оперативному вмешательству проводят:

Лабораторные исследования за 7 – 10 дней до проведения процедуры.
УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, кольпоскопию для выявления скрытых или хронически текущих аномальных процессов, включая эндометриоз, аднексит.
Лекарственную терапию. Курс гормональных препаратов необходим для уменьшения размера узлов. Антибиотики необходимы для подавления инфекционного процесса.

Многие специалисты за 7 – 10 дней до гистерорезектоскопии назначают применение вагинальных суппозиториев для обеззараживания слизистой и подавления бактериальной и грибковой инфекции.

Хирургическое удаление миомы матки проводится несколькими способами, которые отличаются показаниями и видом оперативного доступа.

Техника миомэктомии направлена на хирургическое вылущивание разросшихся миом с сохранением матки и здоровой мышечно-слизистой ткани органа. В будущем это обеспечивает женщине нормальное функционирование органа и сохранение менструальной и детородной функции.

Преимуществом данной процедуры является сохранение органа, отрицательным моментом – вероятность неполного удаления очага измененных тканей, что ведет к риску повторного разрастания миомы.

Миомэктомия проводится двумя способами – с помощью полостной операции (открытой), при которой хирург делает классический разрез скальпелем, и лапароскопическим методом.

Это открытая полостная операция по удалению миоматозного узла, при которой хирург делает разрез скальпелем или электроножом на животе и накладывает швы.

Лапаротомию применяют в следующих случаях:

при множественных миомах больших размеров, когда матка увеличена до 12 – 15 недель гестации и более;
при миомах, локализованных на участках матки, труднодоступных для других техник;
при выраженной деформации стенок органа;
если отмечается агрессивный рост больших узлов.

Преимуществом такой операции по удалению миомы является возможность полного обзора слизистой матки и иссечение всех аномальных очагов, что сводит к минимуму вероятность повторных разрастаний из зачатков узлов.

кровоточивость, болезненность, повреждение больших объемов тканей;
глубокий общий наркоз;
продолжительная реабилитация;
частые осложнения: воспаление брюшины, спаечные процессы, стягивающие рубцы в мышечном и слизистом слое матки;
случайное повреждение смежных органов.

Лапароскопия миомы матки рассматривается, как результативный и щадящий способ избавления пациентки от аномального выроста.

Удаление опухоли проводится хирургом через мини-проколы (не более 2 см) в передней брюшной стенке с помощью лапароскопа, оснащенного видеокамерой, и микроинструментов.

Лапароскопическое удаление миомы можно выполнять:

при наличии субсерозных узлов на ножке или узком основании, не проникающих глубоко в толщу мышечного слоя;
если на поверхности матки выявлено не больше трех узлов размером до 50 мм, а сам орган не превышает размера, соответствующего 12 – 15 недели беременности.

малокровность, низкий уровень повреждения тканей брюшины и матки;
небольшие дозы лекарств для анестезии (легкий наркоз);
небольшая продолжительность вмешательства (от 30 до 60 минут);
после операции пациентке разрешено вставать;
сокращенный реабилитационный период благодаря минимальному повреждению тканей. В среднем восстановление после лапароскопии миомы матки занимает от 3 – 4 до 7 – 10 суток, что определяется количеством, локализацией и размерами узлов;
низкая вероятность спаечного процесса;

К недостаткам лапароскопии миомы матки относят:

частое формирование рубцов, стягивающих мышечные волокна стенок органа, что может привести к непредсказуемым результатам при последующей беременности, когда матка начнет расти;
невозможность удалить множественные образования;
вероятность неполного иссечения аномальных тканей (30 – 40%) и последующего рецидива.

Гистерорезектоскопия миомы матки считается среди специалистов наиболее щадящей техникой, поскольку обладает значительными преимуществами:

манипуляции выполняются без хирургических разрезов на животе, так как микроинструменты находятся в просвете гистероскопа, который вводят в полость матки через канал шейки;
точность манипуляций в оперативном поле благодаря видеоконтролю;
низкие дозы лекарственной анестезии.

Недостатки процедуры заключаются в том, что можно удалить:

только субмукозные миомы, которые находятся в слизистом слое матки и растут внутрь ее полости;
удаляются только те миоматозные узлы, которые просматриваются через видеокамеру гистероскопа.

Гистерорезектоскопию не делают:

при разрастании узлов более 50 мм, поскольку их сложно выводить наружу через просвет маточной шейки.
при наличии грубых рубцовых изменений на стенке органа, спаечного процесса и эндометриоза 2 – 3 степени.

Способы иссечения аномальных тканей могут быть разными, и вместо классического скальпеля все чаще применяют лазерный луч и радиоволновой «нож».

Удаление миомы матки лазером имеет множество достоинств:

минимальное повреждение окружающих миоматозный узел тканей;
отсутствие кровотечения благодаря мгновенной коагуляции сосудов;
одновременное обеззараживание всего участка обработки и низкая вероятность осложнений;
отсутствие рубцовых изменений в матке и сохранение возможности зачатия и полноценного донашивания плода;
кратковременная реабилитация и быстрое восстановление менструальной функции.

Лазерное и ультразвуковое иссечение аномальных тканей показано:

при выраженной анемии на фоне обильных маточных кровотечений, когда при других методах существует угроза падения гемоглобина до критического уровня;
после недавнего перенесения любой операции с кровопотерей.

Такое оперативное лечение считается радикальным и предполагает удаление миомы вместе с маткой, поэтому проводится крайне редко. Даже у женщин в период менопаузы опытный врач постарается сохранить орган.

отсутствуют возможности провести другие виды вмешательств;
обнаружено множество крупных узлов, при котором матка достигает размера 15 недель гестации на фоне прогрессирующего эндометриоза;
подозрение на рост очагов с раковыми изменениями клеток.

Даже при климаксе удаление матки негативно влияет на работу всего организма.

К серьезным последствиям гистерэктомии относят:

высокий процент осложнений, типичных для серьезной открытой операции;
значительная кровопотеря;
вероятность тяжелых нарушений в области эндокринной системы, фиброзные изменения молочных желез (читайте подробнее о том, чем опасна фиброзно-кистозная мастопатия);
нарушение обменных процессов;
снижение регенерационных способностей тканей.

Сегодня врачи применяют альтернативные низкотравматичные и «не операционные» способы избавления пациентки от миомы. При множественных и субсерозных узлах на ножке подобные техники нередко сочетают с лапароскопической миомэктомией.

При процедуре аномальные узлы любого типа не иссекаются. Метод предусматривает прекращение кровоснабжения новообразования, путем приостановки кровотока по сосудам, подпитывающим миому. Выполняют эмболизацию эндоваскулярные хирурги под контролем рентгена. Врач вводит в артерию через маленький кожный прокол катетер, через который поступает специальный эмболизирующий раствор. Он перекрывает просвет сосуда, опухоль усыхает и превращается в обычную соединительную ткань.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки имеет значительные преимущества:

выполняется под местным обезболиванием;
исключает кровотечение, травму слизистого и мышечного слоя органа;
позволяет сохранить матку, зачать и нормально выносить младенца;
риск рецидива сводится к нулю;
не требуется дополнительное назначение гормональных медпрепаратов.

После ЭМА усыхание тканей миомы происходит постепенно, что зависит от первичного размера и уровня кровоснабжения уплотнения. Даже крупные узлы за 4 – 6 месяцев теряют почти половину своего объема, а за год – до 60 – 80%. Небольшие миомы исчезают полностью.

Сама процедура эмболизации маточных артерий при миоме продолжается в среднем около 40 минут. В послеоперационном периоде специального лечения или восстановления не требуется. Спустя 1 – 2 суток пациентка возвращается к привычному образу жизни и работе.

Особенности и преимущества техники:

Максимально безопасный, бескровный метод.
Только местное обезболивание.
Обеспечивает наиболее благоприятные условия для последующего зачатия.
Результативность достигает 97 – 99%, что исключает дальнейшую терапию.
Отсутствие рецидивов.
Кратковременное пребывание в стационаре (1 – 2 дня).
Малая продолжительность процедуры (15 – 20 минут).
Минимальное количество осложнений (почти в 20 раз ниже, чем для любого вида хирургического лечения).

Это процедура узконаправленного ультразвукового выпаривания клеток патологического очага при отслеживании процесса с помощью магнитно-резонансной томографии.

при наличии тягостных симптомов у пациенток, не планирующих в последующем рождение детей и имеющих до 3 узлов;
у женщин в возрасте предменопаузы — от 45 – 46 лет до начала климактерического периода.

Процедура ФУЗ-абляции миомы проводится без разрезов и проколов, продолжается в промежутке от 1 до 5 часов, что зависит от площади и глубины очагов, обрабатывающихся ультразвуком. Болеутоление с помощью анестетиков не требуется. Как правило, в течение 1 – 2 дней женщину выписывают из стационара.

Недостатком абляции можно считать: развитие повторных миоматозных очагов у 20 женщин из 100 в течение 5 лет после абляции. Использование метода не рекомендуется:

Женщинам, планирующим рождение детей, пациенткам в менопаузе.
При затрудненном доступе к узлу в полости матки.
При миоме на ножке, размере органа более 20 недель, множественном миоматозе с размером основного узла больше 100 мм.
При активных воспалительных явлениях в органах малого таза, дермоидной кисте, эндометриозе.
После проведения эмболизации маточных артерий.
При подозрении на раковые процессы в репродуктивных органах.
При ожирении и массе тела более 110 кг.

Пациенток интересует, сколько лежать в больнице после операции по удалению миомы. Это зависит от вида вмешательства, кровопотери, объема удаленных тканей, осложнений, наличия эндометриоза, анемии. При полостной операции без осложнений женщину выписывают на 7 день после снятия швов с обязательной выдачей больничного листа для последующего восстановления в домашних условиях. После лапароскопии, ЭМА пациентка покидает стационар на 2 – 3 сутки.

В период восстановления после удаления миомы матки при любых вмешательствах пациентки жалуются на следующие проявления:

Тянущие боли в нижних отделах живота разной интенсивности в течение 7 – 10 дней, что может потребовать применения анальгетиков.
Повышение температуры до 37,5, а в случае ЭМА – до 38 градусов. Если у женщины отмечается лихорадка с подъемом температуры выше 38 градусов, это может свидетельствовать об инфицировании и воспалительном процессе.
Недомогание, слабость.
Прозрачные выделения после миомэктомии, кровянистые — после гистерорезектоскопии в течение нескольких суток. Обильные алые выделения означают кровотечение в результате разрыва внутреннего шва или кровеносного сосуда. Они часто сопровождаются сильной болью, вздутием живота, температурой, ознобом, частыми мочеиспусканиями с кровью. Такое состояние требует экстренного вызова «скорой».
После ЭМА на бедре в месте прокола артерии образуется синяк, который рассасывается в течение 10 – 14 дней.
Месячные после миомэктомии восстанавливаются при затягивания рубцов через 3 – 8 недель и могут быть болезненными на протяжении 3 – 6 месяцев.
В течение первых 2 – 3 месяцев после миомэктомии и ЭМА может отсутствовать менструация или наблюдаться нерегулярность месячных кровотечений.
В первые 3 – 4 суток после удаления узлов, особенно, если выполнялась полостная операция, возможна временная непроходимость кишечника, что требует обязательного врачебного контроля.

Чтобы результат устранения миомы был максимально выраженным, а риск осложнений сведен к минимуму, очень желательно придерживаться рекомендаций врача. И оперативное вмешательство, и альтернативное лечение накладывает некоторые ограничения в послеоперационном периоде.

Поэтому после удаления миомы матки нельзя:

физически напрягаться, поднимать тяжести;
прогревать живот и крестцово-поясничную зону, принимать горячую ванну, посещать баню, солярий, сауну, загорать;
переохлаждаться;
делать любые спринцевания и пользоваться вагинальными свечами, если только такое лечение не назначил врач;
допускать интимные контакты.

Такие ограничения соблюдаются минимум в течение 4 недель, если объем удаленных тканей был небольшим и восстановление протекает без осложнений. Однако желательно продлить запреты до 2 (а иногда и 3 месяцев), особенно после лапаротомии.

Длительность восстановления определяется видом и сложностью метода избавления пациентки от миомы, осложнений и общего состояния. Чтобы ускорить постоперационное выздоровление, назначают антибиотические, противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры.

Миомэктомия избавляет пациентку от существующих опухолей, но не предотвращает появление новых узлов, поскольку чаще всего миома связана с гормональным статусом женщины. Гормональное лечение после удаления аномальных образований в матке разрабатывается врачом отдельно для каждой пациентки.

Полное восстановление происходит к концу 4 – 6 месяца, в течение которых пациентка должна периодически приходить на осмотр. После реабилитации нужно каждый год проходить проверочные УЗИ, чтобы не пропустить вероятный рецидив.

Диета после лапароскопического удаления аналогична рациону пациентов, которые подверглись полостной операции. В первые 1 – 2 суток необходимо принимать полужидкие, пюреобразные, быстро усваиваемые блюда. К 5 – 7 дню меню быстро расширяют, доводя до «общего стола». Очень важно не допустить запоры, чтобы предотвратить активное натуживание при дефекации и возможный разрыв швов.

После лапароскопии, ЭМА, гистероскопии, ФУЗ-абляции при нормальном состоянии пациентки на вторые сутки уже можно есть блюда привычного рациона, исключив на неделю острые блюда, жиры и копчености.

При выявлении у пациентки железодефицитной анемии, рацион обязательно дополняют продуктами с обилием железа (печень трески, говяжья, куриная, свиная печень, красное мясо, тунец, почки, гречка, фасоль, чечевица, черный шоколад, изюм, кешью, арахис, грецкие орехи).

При каких условиях можно беременеть после излечения миомы? Главное – выбор способа избавления от миоматоза с сохранением матки, если в последующем женщина собирается рожать.

После органосохраняющих вмешательств, чтобы вовремя купировать начинающийся рецидив и полностью избавиться от эндометриоза (при его наличии), женщине могут назначить лечение гормонами.

Для полноценного созревания яйцеклетки, ее прикрепления к слизистой оболочке матки и нормального вынашивания плода, необходимо, чтобы все ткани полностью зажили, наладился месячный цикл, восстановилась репродуктивная функция. Поэтому беременность после удаления миомы матки при любом виде вмешательства должна планироваться не ранее, чем через 6 – 12 месяцев после прохождения диагностических обследований.

По материалам ikista.ru